Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre

7/24/2019 Vitalidade Fetal do primeiro ao terceiro trimestre

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Roseli Nomura

Vitalidade Fetaldo primeiro ao terceiro

trimestre


2/65

Vitalidade Fetal


3/65

Avaliao da Vitalidade Fetal

concepo

7sem

11sem

20sem

30sem

40sem

RN


4/65


concepo

7sem

11sem

20sem

30sem

40sem

RN

Primeiro trimestre

FCE/F

USG


5/65


concepo

7sem

11sem

20sem

30sem

40sem

RN

Segundo trimestre

PBF

Doppler

Umb

ACM

DV


6/65


concepo

7sem

11sem

20sem

30sem

40sem

RN

Terceiro trimestre

PBF

Doppler

Umb

ACM

ILA

CTR


7/65


Primeiro trimestreFCE (freqncia cardaca embrionria)

8 sem embrio de 15mm 130 bpm



4 sem

embrio de 2mm

75 bpm

Coulam et al., 1996


8/65


Freqncia cardaca e idade gestacional

Du Bose et al., 2000


9/65


Primeiro trimestreFCE (freqncia cardaca embrionria)6 7 sem

Doubilet & Benson, 2005

FCEN de

gestaes% de perdas

no 1 T

< 90 bpm 6,0 - 6,2 sem< 100 bpm 6,3 - 7,0 sem 310 60,6%*

Intermedirio 593 17,4%*

> 100 bpm 6,0 - 6,2 sem> 120 bpm 6,3 - 7,0 sem

2034 9,1%

* p


10/65


USG de primeiro trimestre(6 13 sem)

X

Watanabe, HCFMUSP, 2001

Casos Controles

Evoluo para Abortamento 12% 2,5%*

bito fetal 0,8% 0,7%

Prematuridade 18% 12%*

RCF 8% 4%*

* p


11/65

Sofrimento FetalAlteraes bioqumicas caractersticas dosdistrbios da oxigenao fetal

AnoxiapO2 e pCO2

pHSangue/tecidos

Hipoxemia

pO2sangue fetal

HipoxiapO2tecidos



12/65


Segundo/Terceiro trimestresIdentificao do sofrimento fetal

Agudo Intraparto

Crnico Anteparto


13/65

Causas maternas:Insuficincia placentria

Doenas metablicas (Diabetes)Dficit de perfuso

Causas fetais:Anemia fetal

Insuficincia cardaca fetal

Segundo/Terceiro trimestresEtiologia do sofrimento fetal



14/65

Insuficincia Placentria

Invaso trofoblstica

Inadequada+Tromboses e infartos

placentrios

Dficit de

nutrio

Dficit de

oxigenao

RCFHipoxemia

crnica


15/65

Resposta Fetal Hipoxemia crnica

pO2

Centralizao

Maior fluxo p/SNC, miocrdio e

supra-renais

Melhora dascondies clnicasmaterno ou fetais

Manuteno dasatividades biofsicasnormais

Pioraclnica

Reduo do fluxorenal e TGI

Alterao dasatividadesbiofsicas

Oligoidrmnio

Eliminaco de

mconio

BITO



16/65

Mtodos

- Dopplervelocimetria

- Cardiotocografia Anteparto

- Perfil Biofsico Fetal

Biofsicos

Clnicos - Contagem dos movimentos fetais



17/65

Cardiotocografia Anteparto

Fcil realizao

Obteno imediata dos resultadosNo apresenta contra-indicaes

Tradicional(anlise visual)

SistemasComputadorizados



18/65

ATIVOHIPOATIVO

INATIVO

Resultado4 e 52 e 30 e 1

PontuaoNormalSuspeitoAlterado

Interpretao

Parmetro Normal Pontuao

Linha de Base 120 a 155 bpm 1

Variabilidade 10 a 25 bpm 1

Ac. Transitrias 1 2Desaceleraes Nenhuma 1

(Zugaib e Behle, 1981)

ndice Cardiotocomtrico




19/65

Feto Ativo




20/65

Feto HipoativoCardiotocografia Anteparto



21/65

Feto InativoCardiotocografia Anteparto



22/65

Cardiotocografia EstimuladaTeste do Estmulo Snico

1. Feto Reativo: NORMAL- Ascenso: 20 bpm- Durao: 180 seg

3. Feto No Reativo: ALTERADO

- Sem respostacardaca

2. Feto Hiporreativo: SUSPEITO- Ascenso: < 20 bpm e/ou- Durao: < 180 seg

(Zugaib, 1982)



23/65

Cardiotocografia ComputadorizadaSistema Sonicaid 8002

60 minutos



24/65

Perfil Biofsico Fetal

Marcadores Agudos:CardiotocografiaMov. Respiratrios FetaisMov. Corpreos Fetais

Tnus Fetal

Marcador Crnico:

Volume do Lquido Amnitico (ILA)

Parmetrosanalisados

(Manning et al., 1980 )



25/65

CardiotocografiaMov. Respiratrios Fetais

Mov. Corpreos Fetais

Tnus Fetal

Teoria daHipoxia

Gradual

pO2

(Vintzleos et al., 1987)




26/65

Escore 2 (Normal) 0 (anormal)

FCF 2 AT em 40 min < 2AT em 40 min

MRF 1 epis. de 30 seg < 1 epis. de 30 segMCF 1 mov. rpido e amplo

ou 3 mov. lentos

Ausncia de MCF

Tnus MCF presente

Mov. de mos

Ausncia de MCF

Vol LA ILA > 5,0 cm ILA 5,0 cm




27/65

PBFN de fetosanalisados Mort. Perinatal

8 ou 10 4066 1,0

6 64 31,3

4, 2 ou 0 35 200,0

5034 gestantes de alto risco

PBF - CTG, MRF, MCF, TF e LA (bolso < 1cm)

Taxa de falso negativo 0,7/1000 nascidos vivos

5034 gestantes de alto risco

PBF - CTG, MRF, MCF, TF e LA (bolso < 1cm)

Taxa de falso negativo 0,7/1000 nascidos vivos

Baskett et al. 1987




28/65

Escore Interpretao Mort. Perinatal10/10, 8/10 (LA nl),

8/8 (s/ CTG)Risco de asfixia

extremamente baixo


29/65

Regulao do volume de LA Volume de LA

Aumento progressivo durante a gravidez

Mximo ao redor da 34a semanaQueenan et al., 1972; Brace; Wolf, 1989


A li d Vit lid d F t l


30/65

Avaliao do Volume de LA

Modalidades ultra-sonogrficasCritrio subjetivoPhilipson et al, 1983

Dimetro vertical do maior bolsoManning et al., 1981

Dois dimetros (vertical x horizontal) do maior bolso

Magann et al., 1992

ndice do lquido amnitico (ILA)Phelan et al., 1987

Avaliao tridimensional do volume de LA

Mann et al., 2000




31/65

Modalidades ultra-sonogrficas

Dimetro vertical do maior bolsoManning et al., 1981

Dois dimetros (vertical x horizontal)do maior bolso

Magaan et al., 1992





32/65

Classificao:ILA 5,0 cm: Oligoidrmnio

ILA de 5,1 a 8,0 cm: vLA reduzido

ILA de 8,1 a 18,0 cm: vLA normal

ILA de 18,1 a 24,9 cm: vLA aumentado

ILA 25,0 cm: Polidrmnio

ndice do Lquido Amnitico (ILA)Tcnica dos 4 quadrantes

(Phelan et al., 1987; Rutherford et al., 1987;

Phelan et al., 1990)





33/65

Causas fetais: RCF,anomalias congnitas

Causas maternasSndromes Hipertensivas

Colagenoses/Sndrome antifosfolpideDiabetes com vasculopatiaDesidrataoDrogas (inibidores da enzima de converso)

Causas placentrias: DPP, STTRotura prematura de MembranasPs-datismo

Idioptica

Peipert; Donnenfeld, 1991

Oligoidrmnio

Condies Associadas




34/65

Significado Clnico do Oligoidrmnio

Maior risco para compresso de cordo e

alteraes na cardiotocografia intrapartoClement et al., 1987

Associa-se eliminao de mecnio no LALeveno et al., 1984

OligoidrmnioAvaliao da Vitalidade Fetal



35/65

Aspetos Clnicos

Sinais e sintomasCrescimento fetal inadequado

altura uterinaultra-sonografia

Palpao evidenciando diminuio do LAReduo na movimentao fetal

Comprometimento da vitalidade fetalPerda de lquido




36/65

Anlise de 6.423 pacientesILA 5cm (2,3%)

Cardiotocografia alterada 48% (vs 39% p


37/65

Conduta resolutiva

Induo do trabalho de parto, quando o LA claro,sempre com monitorizao contnua da FCF

Mecnio anteparto: resoluo pela cesrea

Conduta expectante

Na ausncia de maturidade pulmonar: internao,

repouso e controle dirio da vitalidade fetal Sempre ponderar os riscos da prematuridade e da

ocorrncia do sofrimento fetal agudo




38/65

Dopplervelocimetria Obsttrica




39/65

Vasos Estudados Artrias Umbilicais

Artrias Uterinas

Avaliao da funo placentria

Dopplervelocimetria Obsttrica



40/65

Funo placentria normal:

BAIXA RESISTNCIA PLACENTRIA

Artrias Uterinas

Artrias Umbilicais



41/65

Insuficincia placentria

RESISTNCIA PLACENTRIA ELEVADA

Artrias Uterinas

Artrias Umbilicais

Doppler alterado

Distole ZeroDistole Reversa



42/65

Perfil hemodinmico

fetal

AVALIAO DA CIRCULAO FETAL

Vasos Estudados

Artria Aorta

Artria Cerebral Mdia

Ducto Venoso



43/65

RESPOSTA FETAL HIPOXIA

Feto normal

FLUXO DIASTLICOAorta

Ducto VenosoCONTRAO ATRIAL

Cerebral MdiaFLUXO DIASTLICO



44/65


Fase inicial - centralizao






45/65


Fase final - descentralizao





46/65

Avaliao intraparto

da Vitalidade Fetal



47/65

Insuficincia uteroplacentria agudaSofrimento Fetal Intraparto

Fluxo sangneono espaointerviloso

trocas materno-fetais

Hiperatividadeuterina Hipotensomaterna Insuficinciaplacentria

Hon, 1977



48/65

Insuficincia fetoplacentria aguda

Compresso do cordo umbilical:

Circulares

Prolapsos

ProcidnciasNs

Sofrimento Fetal Intraparto



49/65

Cardiotocografia

pHmetria de sangue

Ausculta intermitente dos BCFPesquisa de Mecnio no LA

Eletrocardiografia

Oximetria de pulso fetal

Monitorizao Fetal Intraparto

Dosagem do lactato



50/65

Pesquisa de Mecnio no LAAmnioscopia

Amniotomia

Ausculta intermitente dos BCFAvaliao da Vitalidade Fetal


51/65

Fase de latncia- a cada 30 min

Fase ativa

- a cada 15 minSegundo estgio(perodo expulsivo)- a cada 5 min

Ausculta intermitente dos BCF

(para gestantes de baixo risco)

Recomenda-se umaenfermeira/mdico por

parturiente

(Kripke, 1999; Penning e Garite, 1999)

(ACOG, 1995; SOGC, 1995)

TcnicaAusculta dos BCF por 60 segundos, durantee aps a contrao

(Vintzileos et al., 1993; Garcia et al., 1985)

Ausculta intermitente dos BCFAvaliao da Vitalidade Fetal


52/65

Normal - FCF entre 110 e 160 bpm

- Ausncia de flutuaes

Suspeito - FCF < 110 bpm ou > 160 bpm

- Queda da FCF aps a contrao- Irregularidade no ritmo

Interpretao

(Parer, 2000; SOGC, 1995)

Ausculta intermitente dos BCF

(para gestantes de baixo risco)



53/65

Cardiotocografia Intraparto

Tcnica externa Tcnica interna



54/65

Modelo fisiolgico da FCFLinha de base entre110 e 160 bpm

Variabilidadeoscilatria entre10 e 25 bpm

Ausncia dedesaceleraes




55/65

Bradicardia Fetal (FCF < 110 bpm)

40 semcesrea

2820g (PIG)Apgar 5/8/9

pH=6,86BE=-20,3

Causas: anoxia fetal, uso de drogas, arritmias, constitucional




56/65

Reduo da variabilidade

42 sem Cesreapor bradicardiafetalApgar 2/6/9

pH 7,05




57/65

Desaceleraes precoces - DIP I

41 semAsmaParto Frcipe3920 gApgar 8/9/9pH = 7,24




58/65

Desaceleraes tardias - DIP II

34 semCesrea2450 gApgar 2/8/9

pH = 7,11




59/65

Desaceleraes variveis - DIP U

32 semParto NormalRPMO2100 g

Apgar 6/6/7pH=7,16




60/65

SUSPEITO

- Bradicardia ou taquicardia- Reduo persistente da

variabilidade

- Desacelerao varivel graveou de mau prognstico

- Desaceleraes tardias com

variabilidade preservada- Padro sinusoidal

CONDUTA

Investigar sofrimento fetal:- pHmetria de couro cabeludo

Medidas adicionais:

- Mudana de decbito- Expanso de volume

- Mscara de O2

PREPARAR EQUIPE PARA PARTO

DE EMERGNCIA

Interpretao e Conduta



61/65

PADROTERMINAL

- Variabilidade ausente- Bradicardia ou taquicardia grave com

reduo de variabilidade

- Desaceleraes repetitivas com reduo devariabilidade

- Padro sinusoidal persistente


= PARTO IMEDIATO



62/65

Anlise do pH Fetal em

Microamostras de Sangue

- puno por inciso

- microamostra de sangue coletada daapresentao fetal

- geralmente requer repetio do exame em 15 a30 minutos



63/65

Normal - pH acima de 7,25Pr-acidose - pH entre 7,20 e 7,24

(repetio em 15 minutos)

Acidose - pH abaixo de 7,20

Acidose Grave - pH abaixo de 7,00


Anlise do pH Fetal emMicroamostras de Sangue

(Low, 1988; Van Geijn, 1991; ACOG, 1995)



64/65

Eletrocardiografia Fetal

Relao T/QRS

Relao T/QRS:identifica a hipoxia miocrdica

Depresso do segmento ST:miocrdio no responsivo hipoxia

(Greene et al., 1982; Widmark et al., 1991)


65/65

Obrigada!

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