-
_________________________________
QUYỀN LỢI NHA KHOA
VITALITY HEALTH PLAN O F CALIFORNIA, I NC.
Vitality Plus (HMO)
Đơn vị quản trị:
Delta Dental of California
H1426_19_068_MK_VIE_C Approved
-
Chứng từ Bảo hiểm cho Delta Dental of CaliforniaQuyền lợi Nha
khoa Vitality Plus (HMO)
Mục lục
Giới
thiệu............................................................................................................................
1
Định nghĩa ................................
..........................................................................................
2
Cách sử dụng Chương trình này - Chọn Nhà cung cấp Tham
gia....................................... 3
Tiếp tục Chăm sóc
................................................
..............................................................
4
Khả năng tiếp cận Cơ sở................................
.....................................................................
4
Quyền lợi, Giới hạn và Loại trừ
..........................................................................................5
Đồng thanh toán và các khoản Phí
khác..............................................................................5
Dịch vụ Cấp cứu ...................
..............................................................................................
5
Dịch vụ Chuyên gia ...........
.................................................................................................
5
Ý kiến Thứ hai
.....................................................................................................................6
Yêu cầu Bồi hoàn ...............................
................................................................................
6
Thù lao cho Nhà cung cấp
...................................................................................................6
Chính sách Xử lý
.................................................................................................................7
Phối hợp các Quyền lợi .................
.....................................................................................
7
Thủ tục Than phiền và Khiếu nại
........................................................................................7
Gia hạn và Chấm dứt các Quyền lợi.........................
.......................................................... 8
Hủy bỏ Ghi danh .................................
...............................................................................
8
Biểu A - Mô tả các Quyền lợi và Đồng thanh toán .........
................................................... 9
Biểu B - Các giới hạn và Loại trừ Quyền lợi ............
....................................................... 18
-
GIỚI THIỆU
Chúng tôi hân hạnh chào đón quý vị đến với chương trình nha khoa
dành cho Vitality Health Plan of California, Inc. Chương trình của
quý vị do Delta Dental of California (“Delta Dental”) quản lý. Mục
tiêu của chúng tôi là cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc nha khoa
chất lượng cao và giúp quý vị duy trì sức khỏe răng miệng tốt.
Chúng tôi khuyên quý vị không nên chờ đợi cho đến khi gặp vấn đề
mới đến thăm khám nha sĩ, mà hãy đến thăm khám thường xuyên.
Chương trình này có sẵn ở các quận sau đây: Santa Clara và San
Joaquin.
Sử Dụng Chứng Từ Bảo Hiểm Này
Phụ Lục Quyền Lợi Nha Khoa (“Chương trình”) này, bao gồm Tài
liệu Gửi kèm A, Biểu các Đồng thanh toán và, Tài liệu Gửi kèm B,
các Dịch vụ, Giới hạn và Loại trừ, cho biết các điều khoản và điều
kiện bảo hiểm của quý vị và được thiết kế để giúp quý vị nhận được
nhiều lợi ích nhất từ chương trình nha khoa của mình. Nó sẽ giúp
quý vị hiểu cách Chương trình hoạt động và cách nhận chăm sóc nha
khoa. Xin vui lòng đọc hết và kỹ cuốn sách này. Xin vui lòng đọc
phần Định nghĩa, phần này sẽ giải thích mọi từ ngữ có ý nghĩa kỹ
thuật hoặc đặc biệt trong Chương trình này.
Các giải thích về quyền lợi trong cuốn sách về Chương trình này
phải tuân theo tất cả các quy định của Hợp đồng với Vitality Health
Plan of California, Inc. (“Người nắm giữ hợp đồng”) và không làm
thay đổi các điều khoản và điều kiện của hợp đồng theo bất cứ cách
nào, và quý vị cũng sẽ không tăng thêm bất cứ quyền lợi nào vì bất
cứ tuyên bố trong hoặc thiếu sót nào so với cuốn sách này.
Lưu ý: Cuốn sách về Chương trình này là bản tóm tắt chương trình
nha khoa của quý vị và quý vị cần phải xác thực tính chính xác của
nó trước khi nhận điều trị. Thông tin này không phải là sự đảm bảo
về các Quyền lợi, dịch vụ hay thanh toán được bảo hiểm.
Liên hệ với Chúng tôi
Để biết thêm thông tin, xin vui lòng t ruy c ập
www.VitalityHP.net hoặc gọi cho Trung tâm Dịch vụ Khách hàng của
Delta Dental theo số (866) 241-6833 (TTY 711). Đại diện Dịch vụ
Khách hàng có thể trả lời các câu hỏi quý vị về nhận chăm sóc nha
khoa, g iúp quý vị xác định vị trí Nhà cung cấp Tham gia Delta
Dental, giải thích các Quyền lợi, kiểm tra tình trạng yêu cầu, và
giúp quý vị gửi khiếu nạ i.
Quý vị có thể tiếp cận đường dây thông tin tự động của Delta
Dental theo số (866) 241-6833 (TTY 711) trong giờ làm việc thông
thường để nhận thông tin về Quyền lợi và hội đủ điều kiện của Hội
viên, hoặc tình trạng yêu cầu, hoặc trao đổi với Đại diện Dịch vụ
Khách hàng để được giúp đỡ. Nếu quý vị muốn gửi thư hỏi Delta
Dental, xin vui lòng gửi câu hỏi của quý vị qua đường bưu điện tới
địa chỉ sau:
Delta Dental1130 Sanctuary ParkwayAlpharetta, GA 30009
1
http:www.VitalityHP.net
-
ĐỊNH NGHĨA
Các điều khoản khi được viết hoa trong cuốn sách về Chương trình
này có ý nghĩa xác định, trong phần bên dưới hoặc toàn bộ các phần
của cuốn sách.
Khiếu nại là việc quý vị làm nếu quý vị không đồng ý với một
quyết định từ chối yêu cầu dịch vụ chăm sóc nha khoa hoặc thanh
toán cho các dịch vụ quý vị đã nhận được. Quý vị cũng có thể đưa ra
khiếu nại nếu quý vị không đồng ý với quyết định chấm dứt các dịch
vụ mà quý vị đang nhận được. Ví dụ, quý vị có thể khiếu nại lên
Vitality Health Plan of California nếu Chương trình của chúng tôi
không thanh toán cho dịch vụ mà quý vị nghĩ quý vị nên được
nhận.
Quyền lợi - dịch vụ nha khoa theo Chương trình này mà quý vị
được nhận.
Năm Lịch - 12 tháng của năm từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng
12.
Mẫu Yêu cầu - mẫu tiêu chuẩn dùng để gửi yêu cầu Ước tính Trước
Điều trị.
Hợp đồng - Thỏa thuận giữa Vitality Health Plan of California,
Inc. và Delta Dental of California về Cung cấp Dịch vụ Nha
khoa.
Người nắm giữ hợp đồng - Vitality Health Plan of California,
Inc.
Chia sẻ chi phí – số tiền có thể được tính cho Hội viên như là
khoản chia sẻ chi phí của Hội viên cho việc cung cấp dịch vụ nha
khoa. Chia sẻ chi phí theo Chương trình này bao gồm các khoản đồng
thanh toán được liệt kê trong Tài liệu Gửi kèm A.
Nhà cung cấp Tham gia Delta Dental (Nhà cung cấp Tham gia) – có
nghĩa là người được cấp giấy phép về thời gian và địa điểm thực
hành nha khoa đã ký hợp đồng với Delta Dental đồng ý tham gia vào
Chương trình này và cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm trong ngành
nha sĩ đa khoa cho các Hội viên.
Dịch vụ Cấp cứu - có nghĩa chăm sóc nha khoa cung cấp cho Hội
viên cần thiết để điều trị bệnh lý nh a khoa biểu hiện là triệu
chứng của một tình trạng đủ nghiêm trọng, gồm cả đau nặng, đến mức
mà Hội viên có t hể dự kiến m ột cách hợp l ý rằng nếu không chăm
sóc ngay có t hể dẫn đế n: (i) đặt sức khỏe răng của Hội viên vào
nguy cơ nghiêm trọng, hoặ c (ii) su y giảm chức năng răng nghiêm
trọng.
Ngày có Hiệu lực – có nghĩa là ngày gốc Chương trình bắt đầu.
Ngày này được ghi trên bìa cuốn sách và Tài liệu Gửi kèm A.
Than phiền – Than phiền là mọi khiếu nại hoặc tranh cãi thể hiện
sự không hài lòng với khía cạnh nào đó của việc thực hiện, hoạt
động, hoặc hành vi của Vitality Health Plan of California, hoặc nhà
cung cấp của Vitality Health Plan of California, chẳng hạn Delta
Dental, bất kể là có yêu cầu hành động khắc phục không.
Hội viên – người có Medicare đủ điều kiện nhận các dịch vụ được
bảo hiểm, đã ghi danh vào Chương trình và ghi danh được CMS xác
nhận.
2
-
Nhà cung cấp Không tham gia -- nha sĩ chưa ký hợp đồng với Delta
Dental để trở thành Nhà cung cấp Tham gia theo Chương trình
này.
Chương trình - chương trình nha khoa này mô tả các Quyền lợi,
giới hạn, loại trừ, điều khoản và điều kiện bảo hiểm dành cho Hội
viên đã ghi danh vào Chương trình Medicare Advantage của Người nắm
giữ hợp đồng.
Năm Chương trình -- 12 tháng bắt đầu vào Ngày có Hiệu lực và mỗi
giai đoạn 12 tháng sau đó.
Ước tính Trước Điều trị - ước tính về các Quyền lợi được phép
theo Chương trình cho các dịch vụ được đề xuất.
Mã số Thủ thuật - số Thuật ngữ Nha khoa Hiện hành - Current
Dental Terminology® (CDT) được Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ gán cho Thủ
t huật Đơn.
Hợp lý có nghĩa rằng một Hội viên thực hiện phán đoán cẩn trọng
trong việc xác định rằng có một tình huống cấp cứu nha khoa và nỗ
lực ít nhất một lần để hiên hệ với Nhà cung cấp Tham gia của mình
để nhận Dịch vụ Cấp cứu và, trong trường hợp Nhà cung cấp Tham gia
không sẵn có, nỗ lực ít nhất một lần để liên hệ với Dental Dental
để nhờ trợ giúp trước khi tìm kiếm tự chăm sóc từ một Nhà cung cấp
Tham gia khác.
Thủ thuật Đơn - một thủ thuật nha khoa được gán một Mã số Thủ
thuật riêng biệt.
Dịch vụ Chuyên gia - có nghĩa là dịch vụ được thực hiện bởi một
nha sĩ được cấp phép có chuyên môn về thực hành phẫu thuật miệng,
nội nha, nha chu hoặc nha khoa cho trẻ em, và phải được Delta
Dental ủy quyền trước bằng văn bản.
Điều trị đang Tiến hành - có nghĩa là bất cứ thủ thuật nha khoa
đơn nào, như được xác định theo Mã số Thủ thuật đã được bắt đầu
trong khi Hội viên đủ điều kiện nhận các Quyền lợi, và cần nhiều
cuộc hẹn để hoàn thành thủ thuật dù Hội viên có tiếp tục đủ điều
kiện nhận các Quyền lợi theo Chương trình hay không. Ví dụ: răng đã
được chuẩn bị để chụp mão răng, rút tủy răng nơi chiều dài công tác
đã được thiết lập, hàm răng toàn phần hoặc bán phần đã lấy
khớp.
Cách sử dụng Chương trình này - Chọn Nhà cung cấp Tham gia
Để nhận các Quyền lợi theo Chương trình này, quý vị phải chọn
một Nhà cung cấp Tham gia từ danh bạ Nhà cung cấp Tham gia. Nếu quý
vị không chọn được một Nhà cung cấp Tham gia hoặc Nhà cung cấp Tham
gia quý vị chọn không khả dụng, chúng tôi sẽ yêu cầu quý vị chọn
lại một Nhà cung cấp Tham gia khác hoặc chúng tôi sẽ chỉ định một
Nhà cung cấp Tham gia cho quý vị. Quý vị có thể thay đổi Nhà cung
cấp Tham gia đã được chỉ định bằng cách gửi một yêu cầu đến ban
Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ
8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711).
Để đảo bảo rằng Nhà cung cấp Tham gia của quý vị được thông báo và
danh sách hội đủ điều kiện của chúng tôi là chính xác, quý vị phải
yêu cầu thay đổi Nhà cung cấp Tham gia trước ngày 21 của tháng để
các thay đổi này có hiệu lực vào ngày đầu tiên của tháng tiếp
theo.
3
-
Một thời gian ngắn sau khi ghi danh, quý vị sẽ nhận được một gói
hội viên cho quý vị biết ngày có hiệu lực của Chương trình của quý
vị và địa chỉ cũng như số điện thoại của Nhà cung cấp Tham gia của
quý vị. Sau ngày có hiệu lực trong gói hội viên của quý vị, quý vị
có thể nhận các dịch vụ nha khoa theo Chương trình. Để thực hiện
buổi hẹn, quý vị chỉ cần gọi đến cơ sở của Nhà cung cấp Tham gia và
giới thiệu quý vị là Hội viên thông qua Vitality Health Plan of
California, Inc. Các câu hỏi liên quan đến tình trạng sẵn có của
các buổi hẹn và khả năng tiếp cận Nhà cung cấp Tham gia phải được
chuyển đến ban Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 (TTY users
711).
MỖI HỘI VIÊN ĐỀU PHẢI ĐẾN NHÀ CUNG CẤP THAM GIA ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
CỦA MÌNH ĐỂ NHẬN DỊCH VỤ ĐƯỢC BẢO HIỂM, NGOẠI TRỪ DỊCH VỤ CẤP CỨU
HOẶC DỊCH VỤ ĐƯỢC CUNG CẤP BỞI MỘT CHUYÊN GIA, MÀ PHẢI ĐƯỢC DELTA
DENTAL ỦY QUYỀN TRƯỚC BẰNG VĂN BẢN. MỌI ĐIỀU TRỊ KHÁC ĐỀU KHÔNG
ĐƯỢC CHƯƠNG TRÌNH NÀY BAO TRẢ.
Nếu thỏa thuận của Nhà cung cấp Tham gia được chỉ định của quý
vị với Delta Dental chấm dứt, Nhà cung c ấp Tham gia đó sẽ hoàn
thành ( a) h àm răng t oàn phần hoặ c bán phần đã lấy khớp, v à (b)
mọi công việc trên từng răng đã bắt đầu (chẳng hạn như hoàn thành
rút tủy răng đang tiến hành và chụp m ão răng khi răng đã được
chuẩn bị).
Tiếp tục Chăm sóc
Hội viên Hi ện tại:
Quý vị có thể có quyền hoàn tất chăm sóc với Nhà cung cấp Tham
gia bị chấm dứt của mình cho một số bệnh lý nha khoa cụ thể. Vui
lòng gọi cho Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến
Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY
xin gọi 711) để xem quý vị có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi này
không. Quý vị có thể yêu cầu bản sao Chính sách Tiếp tục Chăm sóc
của chúng tôi. Quý vị phải đưa ra yêu cầu cụ thể để tiếp tục được
Nhà cung cấp Tham gia bị chấm dứt của mình chăm sóc. Quý vị không
phải tiếp tục việc chăm sóc của mình với Nhà cung cấp Tham gia đó
nếu quý vị không đủ điều kiện được bảo hiểm theo Chương trình hoặc
nếu chúng tôi không thể đạt được thỏa thuận với Nhà cung cấp tham
gia bị chấm dứt của quý vị về các điều khoản liên quan đến việc
chăm sóc của quý vị.
Hội viên Mớ i:
Quý vị có thể có quyền hưởng quyền lợi hoàn tất chăm sóc với Nhà
cung cấp không Tham gia cho một số bệnh lý nha khoa cụ thể. Vui
lòng gọi cho ban Dịch vụ Khách hàng theo số (866) 241-6833 Thứ Hai
đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng
TTY xin gọi 711) để xem quý vị có thể đủ điều kiện nhận quyền lợi
này không. Quý vị có thể yêu cầu bản sao Chính sá ch T iếp tục Chăm
sóc của chúng tôi. Quý vị phải đưa ra yêu c ầu cụ t hể để tiếp t ục
được Nhà cung cấp không Tham gia hiện tại của mình chăm sóc. Chúng
tôi không phải tiếp tục việc chăm sóc của quý vị với nha sĩ đó nếu
quý vị không đủ điều kiện theo Chương trình hoặc nếu chúng tôi
không thể đạt được thỏa thuận với nha sĩ của quý vị về các điều
khoản liên quan đến việc chăm sóc của quý vị.
Khả năng tiếp cận Cơ sở
Rất nhiều cơ sở cung cấp cho Delta Dental thông tin về các đặc
điểm đặc biệt của văn phòng của họ, gồm cả thông tin về khả năng
tiếp cận cho bệnh nhân bị suy giảm khả năng vận động. Để nhận thông
tin về khả năng tiếp cận cơ sở, vui lòng liên hệ với ban Dịch vụ
Khách hàng của Delta
4
-
Dental theo số (866) 241-6833, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ
sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711).
Quyền lợi, Giới hạn và Loại trừ
Chương trình này cung cấp các Quyền lợi được mô tả trong Tài
liệu Gửi kèm A, Mô tả các Quyền lợi và Đồng thanh toán chịu các
giới hạn và loại trừ được mô tả trong Tài liệu Gửi kèm B. Các dịch
vụ do Nhà cung cấp Tham gia của quý vị thực hiện được xem là hợp
lệ. Một Nhà cung cấp Tham gia có thể cung cấp các dịch vụ với tư
cách cá nhận hoặc thông qua các nha sĩ kết hợp, các kỹ thuật viên
hoặc vệ sinh viên mà có thể thực hiện dịch vụ một cách hợp
pháp.
Đồng thanh toán và các khoản Phí khác
Quý vị phải trả mọi khoản Đồng thanh toán được liệt kê trong Tài
liệu Gửi kèm A, Mô tả các Quyền lợi và Đồng thanh toán trực tiếp
cho Nhà cung cấp Tham gia hoặc Chuyên gia cung cấp dịch vụ điều
trị. Các khoản phí cho các buổi hẹn bị hủy (trừ khi nha sĩ nhận
được thông báo trước ít nhất 24 giờ hoặc trường hợp cấp cứu đã ngăn
thông báo như vậy), và các chi phí thăm khám sau giờ thăm khám
thông thường được liệt kê trong phần Mô tả các Quyền lợi và Đồng
thanh toán.
Dịch vụ Cấp cứu
Khi cần Dịch vụ Cấp cứu, quý vị phải liên hệ với Nhà cung cấp
Tham gia của mình mỗi khi có thể. Nếu quý vị là Hội viên mới cần
Dịch vụ Cấp cứu, nhưng vẫn chưa có Nhà cung cấp Tham gia được chỉ
định, vui lòng liên hệ với ban Dịch vụ Khách hàng của Delta Dental
theo số (866) 241-6833, Thứ Hai đến Chủ Nhật, từ 8 giờ sáng đến 8
giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711) để được giúp xác
định vị trí của Nhà cung cấp Tham gia. Các quyền lợi cho Dịch vụ
Cấp cứu do Nhà cung cấp không Tham gia cung cấp bị giới hạn ở chăm
sóc cần thiết để ổn định tình trạng của quý vị và/hoặc cung cấp
giảm nhẹ khi quý vị:
1) đã cố gắng một cách Hợp lý để liên hệ với Nhà cung cấp Tham
gia và Nhà cung cấp Tham gia không khả dụng hoặc quý vị không thể
được chăm sóc trong vòng 24 giờ kể từ khi liên hệ; hoặc
2) đã cố gắng một cách Hợp lý để liên hệ với Delta Dental trước
khi nhận Dịch vụ Cấp cứu, hoặc sẽ là Hợp lý nếu quý vị tiếp cận
Dịch vụ Cấp cứu mà không phải liên hệ trước với Delta Dental;
hoặc
3) tin tưởng một cách hợp lý rằng với bệnh trạng của quý vị mà
quý vị phải đến Nhà cung cấp Tham gia để nhận Dịch vụ Cấp cứu là
điều không phù hợp về mặt y tế/nha khoa.
Phúc lợi Dịch vụ Cấp cứu không do Nhà cung cấp Tham gia cung cấp
sẽ chỉ được tối đa $100.00 cho mỗi lần cấp cứu trừ đi Tiền đồng trả
được áp dụng. Nếu vượt quá số tiền tối đa, hoặc không đáp ứng được
các điều kiện nói trên, quý vị sẽ phải trả mọi chi phí cho dịch vụ
của nha sĩ không phải Nhà cung cấp Tham gia của quý vị.
Dịch vụ Chuyên gia
Dịch vụ Chuyên gia phải được giới thiệu bởi Nhà cung cấp Tham
gia được chỉ định và được Delta Dental ủy quyền trước bằng văn bản.
Chúng tôi sẽ thanh toán tất cả các Dịch vụ Chuyên gia được ủy quyền
trước trừ đi mọi khoản Đồng thanh toán áp dụng.
5
-
Ý kiến Thứ hai
Quý vị có thể yêu cầu ý kiến thứ hai nếu quý vị không đồng ý với
hoặc có thắc mắc về chẩn đoán và/hoặc việc xác định kế hoạch điều
trị của Nhà cung cấp Tham gia của quý vị. Delta Dental có thể cũng
yêu cầu quý vị xin ý kiến thứ hai để xác thực tính cần thiết và sự
phù hợp của điều trị nha khoa hoặc áp dụng các Quyền lợi.
Nha sĩ được cấp phép sẽ đưa ra ý kiến thứ hai đúng lúc, phù hợp
với bản chất bệnh lý của quý vị. Những yêu cầu liên quan đến các
trường hợp đe dọa sức khỏe nghiêm trọng và sắp xảy ra sẽ được đẩy
nha nh hơn (cho phép hay k hông được đưa ra trong vòng 72 giờ sau
khi nhận được yêu cầu, bất cứ khi nào có thể). Để được giúp đỡ hoặc
biết thêm thông tin về thủ tục và khung thời gian cho phép ý kiến
thứ hai, vui lòng liên hệ với ban Dịch vụ Khách hàng của Delta
Dental theo số (866) 241-6833, Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng
đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin g ọi 711) hoặc gửi
thư cho De lta Dental.
Ý kiến thứ hai sẽ được cung cấp tại cơ sở của Nhà cung cấp Tham
gia khác, trừ khi được Delta Dental cho phép khác đi. Delta Dental
sẽ cho phép Nhà cung cấp Không tham gia đưa ra ý kiến thứ hai nếu
Nhà cung cấp Tham gia có chuyên môn phù hợp không khả dụng. Delta
Dental sẽ chỉ thanh toán cho ý kiến thứ hai mà Delta Dental đã phê
duyệt hoặc cho phép. Quý vị sẽ được gửi một thông báo bằng văn bản
nếu Delta Dental quyết định không cho phép ý kiến thứ hai. Nếu quý
vị không đồng ý với quyết định này, quý vị có thể nộp Khiếu nại lên
Vitality Health Plan of California, Inc. Vui lòng tham khảo một
phần của cuốn sách này, có tên “Thủ tục Than phiền và Khiếu nại” ở
bên dưới để xem giải thích về cách nộp đơn Khiếu nại
Yêu cầu Bồi hoàn
Quý vị phải gửi Yêu cầu Dịch vụ Khẩn cấp hoặc Dịch vụ Chuyên gia
được ủy quyền trước đến Detal Dental trong vòng 90 ngày sau khi kết
thúc điều trị. Các yêu cầu hợp lệ nhận được sau khoảng thời gian 90
ngày sẽ chỉ được xem xét nếu quý vị chứng minh được một cách hợp lý
rằng không thể gửi yêu cầu trong khoảng thời gian đó. Địa chỉ gửi
yêu cầu là Claims Department, P. O. Box 1810, Al pharetta, GA
30023.
Thù lao cho Nhà cung cấp
Nhà cung cấp Tham gia được Delta Dental trả thù lao thông qua
thuế thân hàng tháng (một khoản tiền dựa trên số lượng các Hội viên
được chỉ định cho Nhà cung cấp Tham gia), và được các Hội viên trả
thù lao thông qua Chia sẻ Chi phí bắt buộc cho điều trị nhận được.
Chuyên gia được Delta Denta trả thù lao thông qua số tiền thỏa
thuận cho từng thủ thuật được bảo hiểm, trừ đi khoản Đồng thanh
toán áp dụng mà Hội viên chi trả. Trong bất cứ trường hợp nào Delta
Dental cũng không thanh toán cho Nhà cung cấp Tham gia hoặc Chuyên
gia bất cứ khoản tiền khuyến khích nào làm khoản dẫn dụ để từ chối,
giảm, giới hạn hoặc trì hoãn bất cứ liệu pháp điều trị phù hợp
nào.
Trong trường hợp chúng tôi không thanh toán cho Nhà cung cấp
Tham gia, quý vị sẽ không phải chịu trách nhiệm đối với Nhà cung
cấp Tham gia đó cho bất cứ số tiền nào mà chúng tôi nợ họ. Hợp đồng
của Nhà cung cấp Tham gia với Delta Dental có điều khoản cấm Nhà
cung cấp Tham gia tính tiền của Hội viên cho số tiền Delta Dental
nợ. Ngoại trừ các điều khoản trong Dịch vụ Cấp cứu, nếu quý vị
không nhận được Sự cho phép trước để điều trị tại Nhà cung cấp hoặc
Chuyên gia Không tham gia, và chúng tôi không thanh toán cho nha sĩ
đó, quý vị có thể phải chịu trách nhiệm đối với nha sĩ đó cho chi
phí của dịch vụ.
6
-
Quý vị có thể nhận thêm thông tin về thù lao bằng cách gọi cho
Delta Dental theo số điện thoại miễn cước có trong cuốn sách
này.
Chính sách Xử lý
Các hướng dẫn chăm sóc nha khoa cho Chương trình giải thích cho
Nhà cung cấp Tham gia dịch vụ nào được bảo hiểm theo Hợp đồng nha
khoa. Nhà cung cấp Tham gia sẽ dựa trên đánh giá chuyên môn của
mình để xác định dịch vụ nào phù hợp cho Hội viên. Các dịch vụ do
Nhà cung cấp Tham gia thực hiện mà nằm trong phạm vi các Quyền lợi
của Chương trình nha khoa sẽ được cung cấp chịu mọi khoản Đồng
thanh toán. Nếu Nhà cung cấp Tham gia tin rằng Hội viên phải được
Chuyên gia điều trị, Nhà cung cấp Tham gia sẽ liên hệ với Delta
Dental để xác định xem liệu pháp điều trị đề xuất đó có phải là
quyền lợi được bảo hiểm không. Delta Dental cũng sẽ xác định liệu
pháp điều trị đề xuất đó có bắt buộc phải do Chuyên gia thực hiện
không. Hội viên có thể liên hệ với ban Dịch vụ Khách hàng của Delta
Dental theo số (866) 241-6833 Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng
đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần (người dùng TTY xin gọi 711) để biết
thông tin liên quan đến các hướng dẫn chăm sóc nha khoa cho Chương
trình.
Phối hợp các Quyền lợi
Chương trình này cung cấp các Quyền lợi mà không quan tâm đến
bảo hiểm theo bất cứ hợp đồng bảo hiểm theo nhóm khác nào hoặc bất
cứ Chương trình quyền lợi y tế theo nhóm khác nào nếu Chương trình
hoặc hợp đồng đó bao trả cho các dịch vụ hoặc chi phí bên cạnh chi
phí chăm sóc nha khoa. Nếu không, các Quyền lợi được các Chuyên gia
hoặc Nhà cung cấp Không tham gia cung cấp theo Chương trình này sẽ
được phối hợp với hợp đồng bảo hiểm nha khoa theo nhóm khác đó hoặc
bất cứ Chương trình quyền lợi nha khoa theo nhóm nào. Việc xác định
hợp đồng hay Chương trình nào là chính sẽ được điều chỉnh bởi các
quy định trong Hợp đồng.
Nếu chương trình này là thứ cấp, nó sẽ thanh toán phần nhỏ hơn
của:
- số tiền mà nó đáng ra phải thanh toán khi không có bất cứ bảo
hiểm quyền lợi nha khoa khác nào, hoặc
- tổng chi phí tiền túi của người ghi danh phải trả theo chương
trình quyền lợi nha khoa chính.
Hội viên phải cung cấp cho Delta Dental và Delta Dental có thể
tiết lộ cho hoặc nhận từ bất cứ công ty bảo hiểm nào hoặc tổ chức
khác mọi thông tin về Hội viên cần thiết để quản lý việc phối hợp
các quyền lợi. Delta Dental sẽ, theo quyết định của mình, xác định
xem mọi khoản bồi hoàn cho công ty bảo hiểm hay tổ chức khác có
được đảm bảo theo các điều khoản phối hợp quyền lợi này hay không,
và mọi khoản bồi hoàn đã được thanh toán đó có được coi là các
Quyền lợi theo Chương trình này hay không. Delta Dental sẽ có quyền
thu hồi từ Nha sĩ, Hội viên, công ty bảo hiểm hoặc tổ chức khác, mà
Delta Dental lựa chọn, số tiền của mọi Quyền lợi đã được Delta
Dental thanh toán vượt quá nghĩa vụ của Delta Dental theo những
điều khoản phối hợp quyền lợi này.
Thủ tục Than phiền và Khiếu nại
Cam kết của chúng tôi với quý vị là đảm bảo không chỉ chất lượng
chăm sóc mà còn chất lượng trong thủ tục điều trị. Chất lượng điều
trị này trải dài từ các dịch vụ chuyên môn do những Nhà cung cấp
Tham gia cung cấp đến phong cách lịch sự của đại diện qua điện
thoại của chúng tôi dành cho quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc
khiếu nại gì liên quan đến khả năng hội đủ tiêu
7
-
chuẩn, từ chối dịch vụ nha khoa hoặc khiếu nại, các chính sách,
thủ thuật hoặc hoạt động của Delta Dental hoặc chất lượng dịch vụ
nha khoa do Nhà cung cấp Tham gia cung cấp, quý vị có quyền gửi
than phiền hoặc khiếu nại đến Vitality Health Plan of California,
Inc. Xem cuốn Chứng từ Bảo hiểm của Vitality Health Plan of
California, Inc. để biết thông tin về quy trình than phiền hoặc
liên hệ với Vitality Health Plan of California theo số
1-866-333-3530 từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, 7 ngày/tuần từ ngày 1
tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, và 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai
đến Thứ Sáu, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.
Gia hạn và Chấm dứt các Quyền lợi
Chương trình này gia hạn vào kỳ hạn hợp đồng trừ khi chúng tôi
thông báo về thay đổi phí bảo hiểm hoặc các Quyền lợi và Vitality
Health Plan of California, Inc. không chấp nhận thay đổi đó. Mọi
Quyền lợi chấm dứt đối với bất cứ Hội viên nào kể từ ngày Chương
trình này chấm dứt, người đó ngừng hội đủ điều kiện theo các điều
khoản của Chương trình này, hoặc ghi danh của người đó bị hủy bỏ
theo các điều khoản của Chương trình này. Chúng tôi không có nghĩa
vụ tiếp tục cung cấp các Quyền lợi cho bất cứ người nào như vậy
trong trường hợp như vậy, trừ khi hoàn tất các Thủ thuật Đơn đã bắt
đầu trong thời gian Chương trình này có hiệu lực.
Hủy bỏ Ghi danh
Để đủ điều kiện hưởng các Quyền lợi theo Chương trình này, quý
vị phải được ghi danh vào một trong số nhiều chương trình sức khỏe
Medicare Advantage hoặc các sản phẩm do Vitality Health Plan of
California cung cấp. Nếu quý vị mất tư cách đủ điều kiện hoặc quý
vị chấm dứt ghi danh vào Vitality Health Plan of California, Inc.
quý vị sẽ không đủ điều kiện nhận các Quyền lợi theo Chương trình
này. Xem cuốn Chứng từ Bảo hiểm Vitality Health Plan of California,
Inc. để biết các điều khoản và điều kiện ghi danh.
8
-
..............................................................
...........................................................
..................................................................................
.........................................................
........................................................................................................
..................
................................................................
.........................................................
...........
..............................................................
.....................................................................................
..............................................................................................
.......................................
..............................................................................
....................................................
...........................................................................................
........................
BẢNG A
Mô tả các Quyền lợi và Tiền đồng trả
CAC18
Các Quyền lợi nêu dưới đây nếu Nha sĩ có Hợp đồng chăm sóc cho
là phù hợp thì khi được thực hiện sẽ phải tuân theo các giới hạn và
mục không được hưởng quyền lợi của chương trình. Vui lòng tham khảo
Bảng B để biết rõ thêm về các Quyền lợi. Người ghi danh cần nói về
tất cả các lựa chọn điều trị của họ với Nha sĩ có Hợp đồng của họ
trước khi thực hiện các dịch vụ.
Các cụm từ được in nghiêng dưới đây có mục đích cụ thể là để
giải thích rõ việc cung cấp Quyền lợi theo Chương trình DHMO và
không nên hiểu là các mã số thủ thuật, ký hiệu mô tả hoặc danh pháp
Current Dental Terminology ("CDT"), CDT-2018 mà thuộc bản quyền của
Hiệp hội Nha khoa Hoa kỳ (“ADA”). ADA có thể định kỳ thay đổi các
mã số hoặc định nghĩa CDT. Các mã số, ký hiệu mô tả và danh pháp
cập nhật đó có thể sẽ được dùng để mô tả các thủ thuật được bảo
hiểm sau đây theo pháp luật của liên bang.
MÃ SỐ MÔ TẢ
NGƯỜI GHI DANH T RẢ
D0100-D0999 I. CHẨN ĐOÁN
D0120 Đánh giá miệng định kỳ - bệnh nhân đã biết rõ Không phí
D0140 Đánh giá miệng có giới hạn - tập trung vào bệnh Không phí
D0150 Đánh giá miệng toàn diện - bệnh nhân mới hoặc đã biết rõ
...........................................Không phí D0160 Đánh giá
miệng chi tiết và trong phạm vi rộng - tập trung vào bệnh, theo báo
cáo .......Không phí D0170 Đánh giá lại - giới hạn, tập trung vào
vấn đề (bệnh nhân đã biết rõ;
không phải thăm khám hậu phẫu) Không Phí D0171 Đánh giá lại -
thăm khám tại văn phòng sau phẫu thuật $5.00 D0180 Đánh giá nha chu
toàn diện - bệnh nhân mới hoặc đã biết
rõ.........................................Không phí D0190 Tầm soát
bệnh nhân
........................................................................................................Không
phí D0191 Đánh giá bệnh nhân Không phí D0210 Trong miệng - loạt ảnh
x-quang đầy đủ - giới hạn 1 loạt ảnh mỗi 24 tháng Không phí D0220
Trong miệng - ảnh x-quang đầu tiên bao đỉnh Không phí D0230 Trong
miệng - mỗi ảnh x-quang bổ sung bao đỉnh Không phí D0240 Trong
miệng - ảnh x-quang mặt cắn
...............................................................................Không
phí D0250 Ngoài miệng - ảnh x-quang chiếu 2D, nguồn quang tuyến
tĩnh, và bộ phát hiện Không phí D0251 Hình ảnh chụp x-quang răng
hàm ngoài miệng Không phí D0270 Hai hàm - ảnh x-quang duy nhất
Không phí D0272 Hai hàm - hai ảnh x-quang Không phí D0273 Hai hàm -
ba ảnh
x-quang...............................................................................................Không
phí D0274 Hai hàm - bốn ảnh x-quang - giới hạn 1 loạt ảnh mỗi 6
tháng Không phí D0277 Hai hàm đứng - 7 đến 8 ảnh x-quang Không phí
D0330 Ảnh x-quang toàn cảnh
...................................................................................................Không
phí D0415 Thu thập vi sinh vật để nuôi cấy và xác định độ nhạy
Không phí D0425 Thử khả năng dễ bị sâu răng Không phí D0460 Kiểm
tra độ sống của tủy
................................................................................................Không
phí D0470 Khuôn đúc chẩn
đoán......................................................................................................Không
phí D0472 Tiếp cận mô, khảo sát tổng quát, soạn thảo và chuyển báo
cáo văn bản Không phí D0473 Tiếp cận mô, khảo sát tổng quát và dưới
kính hiển vi,
soạn thảo và chuyển báo cáo văn bản
.............................................................................Không
phí
9
-
.......
......................................................................................................................
..................................................................
.......................
.........................................................................
..............................................................
.....................................................................................
D0474 Tiếp cận mô, khảo sát tổng quát và dưới kính hiển vi, gồm
cả đánh giá đánh giá bờ phẫu thuật để tìm sự hiện diện của bệnh,
soạn thảo và chuyển báo cáo văn
bản...................................................................................................Không
phí
D0601 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập hồ sơ, có kết quả nguy
cơ thấp - 3 năm 1 lần Không phí D0602 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng
và lập hồ sơ , c ó kết quả nguy cơ trung bình -
3 năm 1 lần Không phí D0603 Đánh giá nguy cơ bị sâu răng và lập
hồ sơ, có kết quả nguy cơ cao
- 3 năm 1
lần....................................................................................................................Không
phí D0999 Thủ thuật chẩn đoán chưa xác định, theo báo cáo - bao gồm
thăm khám tại văn phòng,
mỗi lần thăm khám (ngoài các dịch vụ khác) Không phí
D1000-D1999 II. PHÒNG NGỪA
D1110 Vệ sinh phòng bệnh - người lớn - 1 D1110 hoặc D4346 mỗi kỳ
6 tháng Không phí D1110 Vệ sinh phòng bệnh bổ s ung - người lớn (t
rong kỳ 6 t háng)
................................................$45.00
D2000-D2999 III. PHỤC HÌNH
- Bao gồm đánh bóng, tất cả các chất kết dính và chất gắn, chụp
tủy răng gián tiếp, chất nền, chất lót trong răng và các thủ thuật
khắc a-xít.
- Khi phải dùng hơn sáu mão răng trong cùng một chương trình
điều trị, Người ghi danh có thể phải trả thêm $100.00 cho mỗi mão
răng sau cái thứ 6.
- Việc thay thế mão răng, miếng trám trong đỉnh múi răng (inlay)
và miếng trám trùm đỉnh múi răng (onlay) đòi hỏi bộ phận phục hình
hiện tại phải đã được sử dụng trên 5 năm.
D2140 Amalgam - một bề mặt, sơ bộ hoặc vĩnh viễn
................................................................Không
phíD2150 Amalgam - hai bề mặt, s ơ bộ hoặ c vĩnh vi
ễn..................................................................Không
phí D2160 Amalgam - ba bề mặt, sơ bộ hoặ c vĩnh vi ễn
...................................................................Không
phí D2161 Amalgam - bốn bề mặt trở lên, sơ bộ hoặc vĩnh viễn
.....................................................Không phíD2330
Composite gốc nhựa - một bề mặt, phí a trước
................................................................Không
phí D2331 Composite gốc nhựa - hai bề mặt, phía trước
.................................................................Không
phíD2332 Composite gốc nhựa - ba bề mặt, phí a trước
..................................................................Không
phí D2335 Composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên hoặc có liên quan
đến góc răng cửa ...................$45.00D2390 Mão ră ng composite
gốc nhựa, phía trước
............................................................................$55.00
D2391 Composite gốc nhựa - một bề mặt, phía sau $45.00 D2392
Composite gốc nhựa - hai bề mặt, phí a sau
..........................................................................$55.00
D2393 Composite gốc nhựa - ba bề mặt, phía sau
...........................................................................$65.00D2394
Composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên, phía sau $75.00 D2510
Inlay - kim loại - một bề mặt
..............................................................................................$145.00
D2520 Inlay - kim loại - hai bề mặt
................................................................................................$155.00
D2530 Inlay - kim loại - ba bề mặt trở lên $165.00 D2542 Onlay -
kim loại - hai bề mặt
..............................................................................................$160.00
D2543 Onlay - kim loại - ba bề mặt
...............................................................................................$170.00D2544
Onlay - kim loại - bốn bề mặt trở lên
..................................................................................$190.00
D2610 Inlay - sứ/gốm - một bề
mặt................................................................................................$270.00D2620
Inlay - sứ/gốm - hai bề mặt
.................................................................................................$305.00
D2630 Inlay - sứ/gốm - ba bề mặt trở
lên.......................................................................................$325.00D2642
Onlay - sứ/gốm - hai bề mặt
...............................................................................................$300.00
D2643 Onlay - sứ/gốm - ba bề
mặt.................................................................................................$335.00D2644
Onlay - sứ/gốm - bốn bề mặt trở lên
...................................................................................$355.00
D2650 Inlay - composite gốc nhựa - một bề mặt
...........................................................................$170.00
10
-
.........
................................................................................
.....................................................
..............................................................................................................
D2651 Inlay - composite gốc nhựa - hai bề mặt
.............................................................................$195.00D2652
Inlay - composite gốc nhựa - ba bề mặt trở lên
..................................................................
$230.00D2662 Onlay - composite gốc nhựa - hai bề mặt
...........................................................................$225.00D2663
Onlay - composite gốc nhựa - ba bề mặt
............................................................................$250.00D2664
Onlay - composite gốc nhựa - bốn bề mặt trở lên
...............................................................$295.00D2710
Mão ră ng - composite gốc nhựa (gián t iếp)
........................................................................$145.00D2712
Mão ră ng - ¾ composite gốc nhựa (gián t iếp)
....................................................................$145.00D2720
Mão ră ng - nhựa gắn kim loại rất quý
.................................................................................$295.00D2721
Mão ră ng - nhựa gắn kim loại thường là chính
...................................................................$195.00D2722
Mão ră ng - nhựa gắn kim loại quý
......................................................................................$235.00D2740
Mão ră ng - sứ/gốm $355.00D2750 Mão ră ng - sứ gắn ki m loại rất
quý
.....................................................................................$355.00D2751
Mão ră ng - sứ gắn ki m loại thường là chính
.......................................................................$255.00D2752
Mão ră ng - sứ gắn ki m loại quý
..........................................................................................$295.00D2780
Mão ră ng - đúc ¾ ki m loại rất
quý......................................................................................$355.00D2781
Mão ră ng - đúc ¾ ki m loại thường là chính
........................................................................$255.00D2782
Mão ră ng - đúc ¾ ki m loại quý
...........................................................................................$295.00D2783
Mão ră ng - ¾ sứ /gốm
..........................................................................................................$355.00D2790
Mão ră ng - đúc toàn bộ k im loại rất quý
.............................................................................$355.00D2791
Mão ră ng - đúc toàn bộ k im loại thường là chính
...............................................................$255.00D2792
Mão ră ng - đúc toàn bộ k im loại quý
..................................................................................$295.00D2794
Mão ră ng- titan
....................................................................................................................$355.00D2910
Hàn x i măng hoặc gắn l ại miếng trám inlay, m iếng trám onlay,
lớp dá n (ve neer) hay bộ phận phục hình ba o phủ một phần
.................................................$10.00D2915 Hàn x
i măng hay gắn l ại chốt và lõi được chế tạo gián t iếp ho ặc chế
tạo sẵ n ......................$10.00D2920 Hàn x i măng hay gắn l
ại mão ră ng
.......................................................................................$10.00D2921
Gắn l ại mảnh răng vỡ, gờ cắn hoặc múi răng (răng cửa) $45.00D2931
Mão t hép khôn g g ỉ chế tạo sẵ n - răng vĩnh vi ễn
...................................................................$50.00D2940
Phục hình bả o vệ
.............................................................................................................Không
phí D2949 Nền phục hình c ho phụ c hình g ián t iếp
................................................................................$50.00D2950
Đắp l õi răng, kể cả mọi chốt cắm nếu cần
............................................................................$50.00D2951
Gắn và o chốt - mỗi răng, không kể phần phục hình
.......................................................Không
phíD2952 Chốt và lõi không kể mão răng, chế tạo gián tiếp - kể cả
chuẩn bị ống tủy .........................$95.00
D2953 Mỗi chốt chế tạo gián t iếp bổ sung - cùng răng - kể cả c
huẩn bị ống t ủy ............................$70.00D2954 Chốt và
lõi chế tạo sẵ n không kể mão ră ng - chốt kim l oại thường;
kể cả chuẩn bị ống t ủy
...........................................................................................................$80.00D2957
Mỗi chốt chế tạo sẵ n bổ s ung - cùng răng - chốt kim loại
thường;
kể cả chuẩn bị ống t ủy
...........................................................................................................$60.00D2971
Các thủ t huật bổ sung để làm mão ră ng mới theo khung
hàm răng g iả bán phần hi ện tại
..............................................................................................$50.00D2980
Sửa mão răng do hỏn g vật liệu phục hình
.............................................................................$20.00D2981
Sửa miếng trám inlay do hỏng vật liệu phụ c hình
................................................................$20.00D2982
Sửa miếng trám onlay do hỏng vật liệu phụ c hình
...............................................................$20.00D2983
Sửa lớp dá n do hỏng v ật liệu phục hình $20.00
D3000-D3999 IV. NỘI NHA
D3110 Chụp t ủy - trực tiếp (k hông kể phục hình hoà n t ất)
........................................................Không phí
D3120 Chụp t ủy - gián t iếp (khô ng kể phục hình hoà n c
hỉnh)................................................... Không phí
D3221 Làm sạch ốn g tủy, ră ng s ữa và răng vĩnh vi ễn
.............................................................
........$30.00 D3310 Rút tủy răng - liệu phá p nội nha, răng trước
(không bao gồm phục hình hoà n c hỉnh) $95.00
11
-
.................................................................................................
………………………………………………………………………
..................................................................................................
..............................................................................
………………………………………………………………
……......................................
............................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
................................................
....................................................................................
..................................................................
.........................................................
....................................................................................................
...........................................................
.....................................................
..............................................
......................................................
D3320 Rút tủy răng - liệu phá p nội nha, răng tiền hà m (không
bao gồm phục hình hoà n chỉnh)
..............................................................................$185.00
D3330 Rút tủy răng - liệu pháp nội nha, răng hàm (không bao gồm
phục hình hoàn chỉnh) ........$335.00D3331 Điều trị tắc ống tủy,
tiếp cận không phẫu thuật
....................................................................$70.00D3332
Liệu ph áp nội nha không hoà n tất, ră ng không thể phẫu t huật,
không thể phục hồi
hoặc bị nứt
.............................................................................................................................$70.00D3333
Sửa chữa trong chân răng cho các lỗ thủng
..........................................................................$70.00D3346
Điều t rị lại liệu phá p rút tủy răng trước đây - răng c ửa
$125.00D3347 Điều t rị lại liệu phá p rút tủy răng trước đây - răng
tiền hà m $215.00D3348 Điều t rị lại liệu phá p rút tủy răng trước
đây - răng hà m $365.00D3351 Đóng c hóp/canxi hóa lại - thăm khám
lần đầ u (đóng chóp răng/sửa bằng cách canxi hóa
các lỗ thủng của răng, chân răng bị ăn m òn, v.v.)
.................................................................
$70.00
D3352 Đóng c hóp/canxi hóa lại - thay thuốc tạm thời (đóng c hóp
ră ng/sửa bằng cách canxi hóa các lỗ t hủng của răng, chân răng bị
ăn mòn, khử trùng vùng tủy răng v.v...) $45.00
D3353 Đóng c hóp/canxi hóa lại - thăm khám lần c uối (kể cả liệu
phá p rút tủy răng hoàn t ất - đóng chóp răng/sửa bằng cách c anxi
hóa các lỗ t hủng c ủa răng, chân răng bị ăn mòn v.v...) $45.00
D3410 Cắt chóp chân răng - răng cửa
............................................................................................$115.00D3421
Cắt chóp chân răng - răng trước hàm (chân đầ u t iên) $125.00D3425
Cắt chóp chân răng - răng hàm (chân đ ầu t iên) $135.00D3426 Cắt
chóp chân răng (mỗi chân t hêm) $80.00D3427 Phẫu thuật quanh c hân
răng mà không c ắt chóp chân răng $115.00D3430 Trám ngược - mỗi
chân r ăng $60.00D3450 Cắt cụt chân r ăng - mỗi chân ră ng
$70.00D3920 Thủ t huật cắt đôi răng (bao g ồm bất kỳ loại bỏ c hân
răng nào), khôn g bao gồm
liệu phá p rút tủy ră ng
...........................................................................................................$60.00
D4000-D4999 V. NHA CHU
- Bao gồm đánh giá tiền phẫu và hậu phẫu và điều trị có gây tê
tại chỗ.
D4210 Cắt nướu hoặ c chỉnh hì nh nư ớu - răng liền kề từ bốn c
hiếc trở lên hoặc các khoảng bao qua nh ră ng cho m ỗi cung phần tư
hàm .............................................$130.00
D4211 Cắt nướu hoặ c chỉnh hì nh nư ớu - răng liền kề từ một đến
ba chiếc hoặc các khoảng bao qua nh ră ng cho m ỗi cung phần tư hàm
...............................................$80.00
D4212 Cắt nướu hoặ c chỉnh hì nh nư ớu để tạo đường tiếp cận cho
t hủ t huật phục hình, cho m ỗi răng $80.00
D4240 Thủ t huật vạt nướu, ba o gồm cả cạo vôi chân r ăng - răng
l iền kề từ bốn chiếc trở lênhoặc các khoảng bao qua nh ră ng cho m
ỗi cung phần tư hàm
$135.00
D4241 Thủ t huật vạt nướu, ba o gồm cả cạo vôi chân r ăng - răng
l iền kề từ một đến ba chiếchoặc các khoảng bao qua nh ră ng cho m
ỗi cung phần tư hàm
$80.00
D4245 Vạt di chuyển về phía chóp $135.00 D4249 Làm dài thân ră
ng lâm sàng - mô cứng $125.00 D4260 Phẫu thuật xương (bao gồm mở và
đóng vạt nướu toàn phần)
- răng liền kề từ bốn chiếc trở lên hoặ c các khoảng ba o quanh
ră ng cho m ỗi cung phần t ư hàm $300.00
D4261 Phẫu thuật xương (bao gồm mở và đóng vạt nướu toàn phần) -
răng liền kề từ một đến ba chiếc hoặc các khoảng ba o qua nh ră ng
cho m ỗi cung phần t ư hàm $240.00
D4263 Ghép thay xương - răng tự nhiên được niềng - chỗ đầu tiên
ở cung phần tư hàm
12
$215.00
-
......................................................................
..................................................................
..................................................................
...................................................................................
....................................................................
...................................................)
D4264 Ghép t hay xương - răng tự nhiên đư ợc niềng - mỗi chỗ t
hêm ở cung phần t ư
.................................................................................................................$65.00
D4270 Thủ t huật ghép m ô m ềm cho vạ t khuyết $215.00D4274 Thủ
t huật chêm ở giữa/xa, ră ng đơn (k hi không được thực hiện kè
m
thủ t huật phẫu t huật ở cùng vùng g iải phẫu)
...................................................................
$70.00D4277 Thủ t huật ghép m ô m ềm tự do (b ao gồm cả các chỗ
phẫ u thuật
của người nhận và người hiến) vị trí răng đầu t iên, chỗ c ấy
ghép, hoặ c vị trí không có răng ở chỗ g hép
.....................................................................................................................$215.00
D4278 Thủ t huật ghép m ô m ềm tự do (b ao gồm cả các chỗ phẫ u
thuật của người nhận và người hiến) m ỗi vị trí không có răng bổ
sun g, c hỗ c ấy ghép, hoặc vị trí không c ó răng ở cùng c hỗ ghép
...................................................................$215.00
D4341 Nạo t úi nha chu và cạo vôi chân ră ng - từ bốn ră ng t rở
lên c ho m ỗi cung phần tư hàm - giới hạn 4 c ung phần t ư hàm t
rong 12 t háng l iên t iếp bất kỳ
.........................................$50.00
D4342 Nạo t úi nha chu và cạo vôi chân ră ng - từ một đến ba
răng cho mỗi cung phần t ư hàm - giới hạn 4 c ung phần t ư hàm t
rong 12 t háng l iên t iếp bất kỳ
.........................................$40.00
D4346 Cạo c ao r ăng khi bị viêm nướu t rong khoảng rộng t ừ vừa
phải đến n ặng - toàn m iệng, s au đá nh giá miệng - 1 D1110 hoặc
D4346 mỗ i kỳ 6 t háng
.......................................................................................Không
phí
D4355 Nạo vôi toàn bộ ră ng để tiến hành đá nh giá và chẩn đoá n
t oàn di ện vào l ần thăm khám sau - giới hạn 1 l ần đi ều t rị
trong 12 t háng l iên t iếp bất kỳ
..................................................................................................$50.00
D4910 Chăm sóc giữ gìn nha chu - giới hạn 1 l ần đi ều t rị cho
mỗ i kỳ 6 t háng
...........................................................................................................$35.00
D4910 Chăm sóc giữ gìn nha c hu bổ sung ( trong k ỳ 6 t háng
$55.00D4921 Bơm rửa nướu - mỗi cung phần t ư hàm Không phí
D5000-D5899 VI. RĂNG GIẢ (tháo được)
- Với tất cả các hàm răng giả và hàm răng giả bán phần được liệt
kê, Tiền đồng trả bao gồm việc điều chỉnh sau khi làm răng và theo
dõi tình trạng mô, nếu cần, cho sáu tháng đầu tiên sau khi đeo
răng. Người ghi danh phải tiếp tục đủ tiêu chuẩn, và dịch vụ phải
được thực hiện tại cơ sở của Nha sĩ có Hợp đồng là nơi mà hàm răng
giả được cung cấp vào lúc đầu.
- Thay đế, đệm đế, và theo dõi tình trạng mô được giới hạn cho 1
hàm răng giả trong 12 tháng liên tiếp bất kỳ.
- Việc thay thế hàm răng giả hoặc hàm răng giả bán phần đòi hỏi
hàm răng giả hiện tại phải đã được dùng trên 5 năm.
D5110 Hàm răng g iả toàn ph ần - hàm trên ..$285.00D5120 Hàm
răng giả toàn phần - hàm dưới
...................................................................................$285.00D5130
Hàm răng giả lắp liền - hàm trên
........................................................................................$305.00D5140
Hàm răng giả lắp liền - hàm dưới
.......................................................................................$305.00D5211
Hàm trên giả bán phần - đế nhựa (bao gồm
các loại móc, tựa và răng t hông thường bất kỳ) $245.00 D5212
Hàm dưới giả bán phầ n - đế nhựa (bao gồm
các loại móc, tựa và răng t hông thường bất kỳ) $245.00 D5213
Hàm trên giả bán phần - khung kim loại đúc với đế nhựa hàm răng g
iả
(bao gồm các loại móc, tựa và răng thông thường bấ t kỳ)
....................................................$315.0D5214 Hàm
dưới giả bán phầ n - khung kim loại đúc với
đế nhựa hàm răng g iả (bao gồm các loại móc, tựa và răng thông
thường bất kỳ) ................$315.0 D5221 Hàm trên giả bán phần
gắn nga y - đế nhựa (bao gồm
các loại móc, tựa và răng t hông thường bất kỳ)
..................................................................$245.00
13
-
..............
..............
....................................................................
......................................................................
.....................................................................
.................................................................
.....................................................................................
.................................................................................
g......................................................................................................
i....................................................................................
..................................................................
............................. ............................
............................................................................................
...........................................................................................
.............................................................................................
............................................................................................
.................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................
....
..................................................
...............................................................
....................................................................................
..................................................................
.....................................................................
D5222 Hàm dưới giả bán phầ n gắ n nga y - đế nhựa (bao gồm các
loại móc, tựa và răng t hông thường bất kỳ)
..................................................................
$245.00
D5223 Hàm trên giả bán phần gắn nga y - khung kim loại đúc với
đế nhựa hàm răng g iả (bao gồm các loại móc, tựa và răng thông
thường bất kỳ) $315.00
D5224 Hàm dưới giả bán phầ n gắ n nga y - khung kim loại đúc với
đế nhựa hàm răng g iả (bao gồm các loại móc, tựa và răng thông
thường bất kỳ) $315.00
D5225 Hàm trên giả bán phần - đế dẻo (ba o g ồm các loại móc,tựa
và răng thông thường bấ t kỳ)
........................................................................................
$365.00
D5226 Hàm dưới giả bán phầ n - đế dẻo (ba o gồm các loại móc,
tựa và răng thông thường bấ t kỳ)
........................................................................................$365.00
D5410 Điều c hỉnh hà m răng g iả toàn phầ n - hàm trên
$10.00
D5411 Điều c hỉnh hà m răng g iả toàn phầ n - hàm dưới
$10.00
D5421 Điều c hỉnh hà m răng g iả bán phần - hàm trên $10.00
D5422 Điều c hỉnh hà m răng g iả bán phần - hàm dướiD5511 Sửa đế
hàm răng g iả toàn phầ n bị gẫy, hà m dưới $40.00 D5512 Sửa đế hàm
răng giả toàn phần bị gẫy, hàm trên $40.00
$10.00
D5520 Thay răng bị mất hoặc gẫy - hàm răng g iả toàn phầ n (c ho
m ỗi răng) ..................................$20.00 D5611 Sửa đế
nhựa hàm răng g iả, hà m dưới
..................................................................................$40.00
D5612 Sửa đế nhựa hàm răng g iả, hà m trên $40.00 D5621 Sửa khung
đú c bán phầ n, hàm dưới $40.00 D5622 Sửa khung đú c bán phầ n, hàm
trên
......................................................................................$40.00
D5630 Sửa hoặc thay thế móc gẫy - từng răng $40.00 D5640 Thay răng
gẫ y - mỗi răn $30.00 D5650 Thêm răng vào h àm răng g iả hiện t ạ
$30.00 D5660 Thêm móc vào hàm răng g iả hiện t ại- từng răng $40.00
D5670 Thay thế tất cả các răng và acrylic trên khun g đúc kim loại
(hàm trên) $165.00 D5671 Thay thế tất cả các răng và acrylic trên
khun g đúc kim loại (hàm dưới) $165.00 D5710 Thay đế hàm trên giả
toàn phầ n $95.00 D5711 Thay đế hàm dưới giả toàn phầ n $95.00
D5720 Thay đế hàm trên giả bán phầ n $95.00 D5721 Thay đế hàm dưới
giả bán phầ n $95.00 D5730 Đệm đế cho h àm trên gi ả toàn phầ n
(làm tại chỗ)
................................................................$50.00
D5731 Đệm đế cho h àm dưới giả toàn phần (l àm tại chỗ) $50.00D5740
Đệm đế cho h àm trên gi ả bán phầ n (làm tại chỗ)
.................................................................
$50.00D5741 Đệm đế cho h àm dưới giả bán phần (l àm tại chỗ)
................................................................$50.00D5750
Đệm đế cho h àm trên gi ả toàn phầ n (tại phòng thí
nghiệm).................................................$85.00D5751
Đệm đế cho h àm dưới giả toàn phần (t ại phòng thí nghiệm)
...............................................$85.00D5760 Đệm đế
cho h àm trên gi ả bán phầ n (tại phòng thí nghiệm) $85.00D5761 Đệm
đế cho h àm dưới giả bán phần (t ại phòng thí nghiệm) $85.00D5820
Hàm răng g iả bán phầ n tạm thời (hàm trên) - giới hạn 1 c ho 12 t
háng l iên t iếp bất kỳ .....$105.00D5821 Hàm răng g iả bán phầ n
tạm thời (hàm dưới) - giới hạn 1 cho 12 t háng liên t iếp bấ t kỳ
$105.00D5850 Làm dịu m ô, hà m trên $25.00D5851 Làm dịu m ô, hà m
dưới $25.00
D5900-D5999 VII. PHỤC HÌNH HÀM MẶT - Không được bảo hiểm
D6000-D6199 VIII. DỊCH VỤ CẤY GHÉP - Không được bảo hiểm
D6200-D6999 IX. PHỤC HÌNH RĂNG, cố định (mỗi mão gắn và mỗi răng
thay thế đều là một chiếc trong một hàm răng giả bán phần cố định
[cầu răng])
- Khi số mão và/hoặc răng thay thế vượt quá 6 chiếc trong cùng
một chương trình điều trị, Người ghi danh có thể phải trả thêm
$100.00 cho mỗi chiếc, sau chiếc thứ 6.
14
-
...................................................
...................................................
.................................................................
..............................................................................................
............................................................
..........................................................................
...........................................................
..................................................................................................
.......................................................
.....................................................................
...........................................
................... ..................................
.....................................
....................................................................
...........................................
.....................................................
..................................
......................................
................................................
..........................................................
....................................................................
..........................................................................
.......................................................................................................
...................................................................................
.....................................................................
- Việc thay thế mão răng, răng thay thế, miếng trám trong đỉnh
múi răng (inlay) và miếng trám trùm đỉnh múi răng (onlay) hoặc
miếng giảm chấn đòi hỏi cầu hiện tại phải đã được sử dụng trên 5
năm.
D6210 Răng thay thế - đúc kim loại rất
quý...................................................................................$355.00D6211
Răng thay thế - đúc kim loại thường là chính $225.00D6212 Răng thay
thế - đúc kim loại
quý........................................................................................$295.00D6240
Răng thay thế - sứ gắn kim loại rất quý
..............................................................................$355.00D6241
Răng thay thế - sứ gắn kim loại thường là chính
................................................................$255.00D6242
Răng thay thế - sứ gắn kim loại quý $295.00D6245 Răng thay thế -
sứ/gốm $355.00D6250 Răng thay thế - nhựa gắn kim loại rất quý
$295.00D6251 Răng thay thế - nhựa gắn kim loại thường là
chính............................................................$195.00D6252
Răng thay thế - nhựa gắn kim loại quý
...............................................................................$235.00D6600
Trám trong bộ phậ n giữ - sứ/gốm, ha i bề mặt $305.00D6601 Trám
trong bộ phậ n giữ - sứ/gốm, ba bề mặt trở lên $325.00D6602 Trám
trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại rất quý, h ai bề mặt $255.00D6603
Trám trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại rất quý, b a bề mặt trở lên
$265.00D6604 Trám trong bộ phậ n giữ - đúc kim loại thường là
chính, ha i bề mặt $155.00D6605 Mão bộ phậ n giữ - đúc kim loại
thường là chính, t ừ ba bề mặt trở lên
..............................$165.00D6606 Trám trong bộ phậ n giữ
- đúc kim loại quý, ha i bề mặt $185.00D6607 Trám trong bộ phậ n
giữ - đúc kim loại quý, ba bề mặt trở lên $195.00D6608 Trám ngoài
bộ phậ n gi ữ - sứ/gốm, ha i bề mặt $300.00D6609 Trám ngoài bộ phậ
n gi ữ - sứ/gốm, ba bề mặt trở
lên..........................................................$335.00D6610
Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại rất quý, h ai bề
mặt................................................$260.00D6611
Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại rất quý, b a bề mặt trở lên
$270.00D6612 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại thường là
chính, ha i bề mặt $160.00D6613 Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim
loại thường là chính, t ừ ba bề mặt trở lên $170.00D6614 Trám ngoài
bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại quý, ha i bề
mặt.....................................................$190.00D6615
Trám ngoài bộ phậ n gi ữ - đúc kim loại quý, ba bề mặt trở lên
$200.00D6720 Mão bộ phậ n giữ - nhựa gắn ki m loại rất quý
$295.00D6721 Mão bộ phậ n giữ - nhựa gắn ki m loại thường là chính
$195.00D6722 Mão bộ phậ n giữ - nhựa gắn ki m loại quý
..........................................................................$235.00D6740
Mão bộ phậ n giữ - sứ/gốm $355.00D6750 Mão bộ phậ n giữ - sứ gắn ki
m loại rất quý
.........................................................................$355.00D6751
Mão bộ phậ n giữ - sứ gắn ki m loại thường là chính $255.00D6752
Mão bộ phậ n giữ - sứ gắn ki m loại quý
..............................................................................$295.00D6780
Mão bộ phậ n giữ - đúc ¾ kim loại rất quý $355.00D6781 Mão bộ phậ n
giữ - đúc ¾ kim loại thường là chính $255.00D6782 Mão bộ phậ n giữ
- đúc ¾ kim loại
quý...............................................................................$295.00D6783
Mão bộ phậ n giữ - ¾ sứ/gốm $355.00D6790 Mão bộ phậ n giữ - đúc
toàn bộ ki m loại rất quý $355.00D6791 Mão bộ phậ n giữ - đúc toàn
bộ ki m loại thường là chính $255.00D6792 Mão bộ phậ n giữ - đúc
toàn bộ ki m loại
quý......................................................................$295.00D6930
Hàn x i măng hoặc gắn l ại hàm răng giả bán phần cố đị nh
$15.00D6940 Miếng g iảm
chấn...................................................................................................................$25.00D6980
Sửa hàm răng g iả bán ph ần cố đị nh do hỏn g vật liệu phục hình
..........................................$55.00
D7000-D7999 X. PHẪU THUẬT MIỆNG VÀ HÀM MẶT
- Bao gồm đánh giá tiền phẫu và hậu phẫu và điều trị có gây tê
tại chỗ.
D7140 Nhổ ră ng nhú hoặ c răng c hồi (mở vạt nướu và /hoặc nhổ
bằ ng kềm forceps) ........................$5.00 D7210 Nhổ ră ng, r
ăng nhú c ần loại bỏ x ương và/hoặc cắt răng,
15
-
..............
........................................
.....................................
.................... ...........................
..........................................................................
.............................................................
...........................................................................
........................................................................
.....................................................................................................
.......................................................................................
g...............................................................
...................................................................................................
................................................................................................
................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
....................................................................
..........................................................................................................
...............................................................
...........
..........................................................................
...........................................................................
............................................................................................
...................................................................và
kể cả mở vạt màng xương nếu đ ược chỉ định $45.00
D7220 Nhổ ră ng mọc ngầm - mô m ềm $55.00 D7230 Nhổ ră ng mọc
ngầm - kẹt xương bán phầ n $75.00 D7240 Nhổ ră ng mọc ngầm - kẹt
xương toàn phần $95.00 D7241 Nhổ ră ng mọc ngầm - kẹt xương toàn
phần, c ó bi ến c hứng phẫu t huật bất thường $115.00 D7250 Lấy c
hân răng thừa bằng phẫ u t huật (thủ t huật
cắt)..............................................................$35.00
D7251 Cắt thân ră ng - cắt bỏ ră ng bán ph ần c ó c hủ đị nh
$115.00 D7270 Cấy ghép lại răng và/hoặc ổn đị nh ră ng vô ý bị nhổ
ha y bị lệch c hỗ .................................$110.00 D7280
Làm hở răng chưa nhú $85.00 D7282 Di chuyển ră ng nhú hoặ c răng
mọc sai vị trí để hỗ trợ
nhú..................................................$85.00 D7283
Đặt dụng c ụ hỗ t rợ răng m ọc ngầm nhú l ên Không phí D7286 Sinh t
hiết mô m iệng - mềm - không bao gồm các thủ t huật xét nghiệm bệnh
học $25.00 D7310 Tạo hì nh ổ ră ng kèm nhổ răng - từ bốn r ăng
hoặc các khoảng bao qua nh ră ng cho m ỗi cung phần tư hàm
$50.00 D7311 Tạo hì nh ổ ră ng kèm nhổ răng - từ một đến ba
răng
hoặc các khoảng bao qua nh ră ng cho m ỗi cung phần tư hàm
$50.00 D7320 Tạo hì nh ổ ră ng không k èm nhổ ră ng - từ bốn
răng
hoặc các khoảng bao qua nh ră ng cho m ỗi cung phần tư hàm
$70.00 D7321 Tạo hì nh ổ ră ng không k èm nhổ ră ng - từ một đến ba
răng
hoặc các khoảng bao qua nh ră ng cho m ỗi cung phần tư hàm
$70.00 D7450 Cắt bỏ na ng hoặc u r ăng l ành t ính - tổn t hương có
đường kính t ối đa 1,25 c m..............Không phí D7451 Cắt bỏ na
ng hoặc u r ăng l ành t ính - tổn t hương có đường kính t rên 1,25
cm Không phí D7471 Cắt bỏ c hồi xương bên (hàm trên hoặ c hàm dưới)
...............................................................$50.00
D7472 Cắt bỏ l ồi xương vòm miệng $50.00 D7473 Cắt bỏ l ồi xương
hàm dưới $50.00 D7510 Rạch và dẫn l ưu áp-xe - mô m ềm trong miện
Không phí D7960 Cắt hãm - cũng được gọi là thủ t huật cắt bỏ hã m
hoặc cắt loại hãm
- thủ t huật riêng biệt không liên qua n đ ến thủ t huật khác
...............................................Không phí D7970 Cắt
bỏ m ô t ăng sản - cho mỗi vòm $70.00 D7971 Cắt nướu qua nh thân ră
ng $70.00
D8000-D8999 XI. CHỈNH HÌNH RĂNG - Không được Bao trả
D9000-D9999 XII. CÁC DỊCH VỤ TỔNG QUÁT PHỤ THÊM
D9110 Điều t rị giảm đau (khẩ n c ấp) - thủ t huật nhỏ
$10.00D9211 Gây tê phong bế khu vự c
................................................................................................Không
phíD9212 Gây tê phong bế dây thần ki nh si nh ba Không phíD9215 Gây
tê cục bộ đi liền vớ i thủ t huật mổ hoặc phẫu t
huật..................................................Không
phíD9219 Đánh giá để thực hiện a n t hần sâu hoặ c gây mê Không
phíD9222 An t hần sâ u/gây mê - 15 phút đầu tiên
.................................................................................$80.00D9223
An t hần sâ u/gây mê - mỗi 15 phút bổ sung $80.00D9239 An t
hần/giảm đau (c òn t ỉnh) trung bình qu a tĩnh m ạch - 15 phút đầu
tiên $80.00D9243 An t hần/giảm đau (c òn t ỉnh) trung bình qu a
tĩnh m ạch - mỗi 15 phút bổ sung $80.00D9310 Dịch vụ t ư vấn - chẩn
đo án do nha sĩ hoặc bác sĩ cung cấp
không phải là nha sĩ hoặc bác sĩ yêu c ầu
...............................................................................$10.00
D9311 Tư vấn vớ i chuyên gi a chăm sóc sức khỏe y tế
..............................................................Không
phí D9430 Thăm khám tại văn phòn g để theo dõi (trong g iờ làm việc
thông thường)
- không c ó dị ch vụ nà o k hác được thực hiện
...........................................................................
$5.00D9440 Thăm khám tại văn phòn g - sau giờ làm việc thông
thường ................................................$20.00D9450
Trình bà y về ca bệnh, l ập kế hoạch đi ều t rị chi tiết và mở rộng
Không phíD9932 Vệ sinh và kiểm tra toàn bộ ră ng gi ả tháo rời
được, hà m trên Không phí
16
-
....................................
.......................................................
......................................................................
.......................................................................
............................................................................................
.........................................................................................
....................................................................................................
......................................................
..................................
D9933 Vệ sinh và kiểm tra toàn bộ răng giả tháo rời được, hàm
dưới.......................................Không phí D9934 Vệ sinh
và kiểm tra một phần răng g iả tháo rời được, hà m trên Không phí
D9935 Vệ sinh và kiểm tra một phần răng g iả tháo rời được, hà m
dưới Không phí D9940 Bảo vệ mặt cắn, t heo báo c áo - giới hạn t ừ
1 đế n 3 năm $95.00 D9943 Điều c hỉnh bả o vệ mặt cắn $10.00 D9951
Điều c hỉnh khớ p c ắn, có g iới hạn $45.00 D9952 Điều c hỉnh khớ p
c ắn, t oàn phầ n $95.00 D9975 Tẩy trắng ngoài để sử dụng tại nhà,
c ho m ỗi cung ră ng; bao g ồm
vật liệu và việc chế tạo k hay riêng - giới hạn 1 khay tẩy và g
el cho hai tuần t ự điều t rị
...............................................................................$125.00
D9986 Bỏ lỡ buổi hẹn - không thông báo trước 24
..........................................................................$10.00
D9987 Hủy bỏ buổi hẹn - không thông báo t rước 24 $10.00 D9991 Quản
l ý ca nha khoa - xử lý
rào cản t uân t hủ buổi hẹn
................................................................................................Không
phí D9992 Quản l ý ca nha khoa - phối hợp c hăm sóc Không phí D9995
Nha khoa từ xa - đồng bộ, g ặp t rong t hời gian t hực Không phí
D9996 Nha khoa từ xa - không đồng bộ; thông tin được lưu t rữ và
chuyển t iếp đ ến
nha sĩ để xem xét tiếp t heo
..............................................................................................Không
phí
Nếu các dịch vụ cho một thủ thuật được liệt kê là do Nha sĩ có
Hợp đồng được chỉ định thực hiện, Người ghi danh trả tiền đồng trả
theo quy định. Những thủ thuật được liệt kê đòi hỏi Nha sĩ phải
cung cấp các Dịch vụ của Chuyên gia, và được Nha sĩ có Hợp đồng
giới thiệu đến, phải được Chương trình cho phép. Người ghi danh trả
tiền đồng trả theo quy định cho các dịch vụ đó.
17
-
BẢNG B
Các Giới hạn về Quyền lợi
1. Tần suất của một số Quyền lợi sẽ chỉ có giới hạn. Tất cả các
giới hạn về tần suất được liệt kê trong Bảng A, Mô tả các Quyền lợi
và Tiền đồng trả.
2. Nếu Người ghi danh chấp nhận thực
