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ARTICLE IN PRESSModele +CND-239; No. of Pages 7
Cahiers de nutrition et de diététique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirectwww.sciencedirect.com
PHYSIOPATHOLOGIE
Vitamine D et santé osseuse�
Vitamin D and bone health
Véronique Coxama,∗,b,c, Marie-jeanne Daviccoa,b,c,Yohann Wittranta,b,c
a Inra, UMR 1019, UNH, CRNH Auvergne, 63009 Clermont-Ferrand, Franceb Unité de nutrition humaine, Clermont université, université d’Auvergne, BP 10448, 63000Clermont-Ferrand, Francec Équipe alimentation, squelette et métabolismes, 63122 Saint-Genès-Champanelle, France
Recu le 21 juin 2014 ; accepté le 21 juillet 2014
Pour citer cet article : Coxam V, et al. Vitamine D et santé osseuse. Cahiers de nutrition et de diététique (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.007
MOTS CLÉSVitamine D ;Santé osseuse ;Risque de chute ;Risque de fracture
Résumé Le calcium est l’élément déterminant de la qualité du squelette parce qu’il luiconfère ses propriétés de rigidité. Ainsi, en raison de l’enjeu majeur de santé publique repré-senté par les atteintes de l’appareil locomoteur chez les seniors, l’optimisation du statutcalcique doit donc être assurée par la couverture des besoins définis par les apports nutri-tionnels conseillés, mais aussi par une potentialisation de sa biodisponibilité. Par conséquent,toute stratégie capable de favoriser l’absorption calcique doit être considérée. C’est pourquoi,la consommation alimentaire de calcium, ainsi que toute calcithérapie, doit être associée àla vitamine D qui, sous sa forme di-hydroxylée, intervient dans le mécanisme de transportactif du minéral à travers la paroi entérocytaire. Ce concept bénéficie d’un consensus et estsolidement établi. D’autre part, des études récentes indiquent que la 25(OH)D pourrait direc-tement moduler les cellules osseuses qui possèdent, non seulement des récepteurs spécifiques(VDR), mais aussi la 1alpha-hydroxylase nécessaire à la transformation de la molécule en sonmétabolite actif. En ce qui concerne la démonstration des effets osseux de la vitamine D, ilest évident que l’hyperparathyroïdisme secondaire qui se développe lors d’une déficience dustatut en vitaminique D est extrêmement délétère puisque qu’elle engendre une accélérationde la résorption. C’est la raison pour laquelle, en situation de carence, une supplémentationpeut améliorer le remodelage et la masse osseuse. Toutefois, l’effet reste faible. En revanche,les scientifiques s’accordent à considérer qu’une supplémentation associant calcium et vita-mine D peut réduire le risque de fracture, l’intensité dépendant notamment du seuil initialde consommation, de la dose prescrite et bien sûr de l’observance du traitement. Plusieursméta-analyses ont pu confirmer ces travaux initiaux. Cette apparente disparité entre la masseosseuse et le risque fracturaire pourrait s’expliquer par le cumul des effets de la vitaminesur le squelette avec l’impact exercé sur des cibles extra-osseuses comme, par exemple, lemuscle, puisque le risque de chute diminue lors d’une prise en charge vitaminique. En outre,selon des données récentes, la vitamine D pourrait également réduire la masse adipeuse et
� Texte paru dans la revue OCL 2014;21(3).∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (V. Coxam).
http://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.0070007-9960/© 2014 Société francaise de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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l’insulino-résistance qui sont aussi des facteurs de risque pour la santé osseuse. En résumé,même si tous les mécanismes cellulaires et moléculaires ne sont pas totalement élucidés, lebénéfice d’une supplémentation en vitamine D est réel chez la personne carencée (en particulierle sujet âgé). Il est donc évident qu’il faut être vigilant au respect des recommandations.De plus, une correction des déficiences éventuelles devrait précéder ou accompagner toutethérapeutique en matière de pathologies osseuses.© 2014 Société francaise de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSVitamin D;Bone health;Risk of falling;Risk of fracture
Summary Calcium is the key determinant of the quality of the skeleton because it givesit its stiffness properties. Thus, because of the major public health concern represented byimpairment of the musculoskeletal system among seniors, optimizing the calcium status mustbe ensured by covering the needs identified by the recommended dietary intake, but also bypotentiation of its bioavailability. Therefore, any strategy that can promote calcium absorptionmust be considered. This is why food source of calcium and calcitherapy must be associatedwith vitamin D, which in its di- hydroxylated form is involved in the transport of the mineral
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consumption threshold, thedisparity between bone masthe vitamin on the skeletonrisk of falling decreases whD may also reduce body fatIn summary, even if all thebenefit of vitamin D supplemis therefore obvious that wecorrection of any deficiencie© 2014 Société francaise de
Pour citer cet article : Coxam V, et al. Vitamine D et santéhttp://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.007
ntroduction
e rôle majeur exercé par la vitamine D sur le squelettest pressenti de longue date. En effet, dès 1865, danson manuel de médecine, le Dr Trousseau recommande laonsommation d’huile de foie de morue et l’exposition auoleil, principales sources de la molécule, sans toutefoisournir une explication rationnelle de l’effet santé. En fait,a réelle découverte de la vitamine D est issue des travauxe Mc Collum et Mellanby (en 1922) mettant en exergue laonservation des propriétés anti-rachitiques de l’huile deoie de morue après destruction de la vitamine A et démon-rant une protection du rachitisme par une exposition auoleil. La molécule fut ensuite isolée par Windaus (vitamine2 en 1932 et vitamine D3 en 1936), puis synthétisée paroodward en 1952, ce qui lui valut d’ailleurs l’obtention durix Nobel en 1965. Les métabolites actifs n’ont été identi-és que plus tardivement par de Luca (25(OH)D) et Kodicekt Fraser (1,25(OH)2D). Ce n’est qu’au cours des 20 der-ières années que le mode d’action et la régulation de laroduction de la vitamine D par la parathormone et le FGF23fibroblaste growth factor) ont été compris. De fait, si lesremières recherches dans ce domaine ont été exclusive-ent centrées sur la cible squelettique, ce qui explique que
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igestive tract. This concept is well established. On the otherat 25(OH)D may directly modulate bone cells that possess nott also the 1alpha-hydroxylase necessary for the transformationetabolite. Regarding the demonstration of the skeletal effectscondary hyperparathyroidism that develops in a situation of
harmful because it causes an acceleration of bone resorption., supplementation may improve bone mass and remodeling,l. However, scientists agree that supplementation combininge the risk of fracture, depending on the intensity of the initial
cribed dose and course of treatment adherence. This apparentd fracture risk could be explained by the cumulative effects ofh the impact on extra -osseous targets, eg, muscle, since theking in vitamin. In addition, according to recent data, vitamininsulin resistance, which are also risk factors for bone health.ular and molecular mechanisms are not fully understood, theation is real in case of deficiency (especially in the elderly). Itt be vigilant in respect of the recommendations. In addition, auld precede or accompany any therapy targeting bone disease.ition. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
osseuse. Cahiers de nutrition et de diététique (2014),
e dossier scientifique concernant l’impact de la vitamine Dur la santé osseuse soit relativement bien étoffé, il s’avèreue ce composé exerce un rôle plus complexe, notammentlus ubiquitaire (plus de 3 % de nos gènes peuvent êtreodulés par le 1,25(OH)2D et quasiment tous les tissus de
’organisme expriment son récepteur spécifique (VDR) ; cer-ains sont même capables de produire le 1,25(OH)2).
ffets osseux de la vitamine D (expressionlinique de l’effet de la vitamine d sur lequelette)
a vitamine D stimule l’absorption intestinale du calcium.lle joue donc un rôle fondamental dans l’homéostasiehosphocalcique et, par conséquent, dans les processus deroissance et le métabolisme osseux.
Un déficit en cette molécule risque donc d’engendrern défaut de minéralisation du squelette, à l’origine duachitisme chez l’enfant. Cette pathologie se traduit effec-ivement par des anormalités squelettiques : un « chapeletostal » qui indique la présence de nodosités osseusesilatérales et symétriques, des déformations orthopédiques
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(incurvation concave en dedans des membres inférieurs,genu varum ou valgum, coxa vara, pieds plats, cyphoseexagérée) et l’élargissement des extrémités inférieures duradius et du tibia. On constate également un retard defermeture des fontanelles, un retard de dentition, une hypo-tonie musculaire avec météorisme abdominal, une hernieombilicale, une ptôse hépatique, un délai au maintien de latête, à la position assise et à la marche, ainsi qu’un retardde croissance, voire une petite taille. Ces altérations phy-siologiques peuvent, à terme, engager le pronostic vital.
Chez l’adulte, la carence en vitamine D engendre unphénomène d’ostéomalacie qui correspond à une ostéopa-thie généralisée, caractérisée par un défaut de minéralistionprimaire de la matrice osseuse, à l’origine d’une accumula-tion anormale de tissu ostéoïde et donc d’une fragilité. Surle plan clinique, le diagnostic est basé sur l’apparition dedouleurs osseuses chroniques (au niveau dorsal, thoracique,ou pelvien), un tassement de la colonne vertébrale, ainsiqu’une importante fatigue musculaire pouvant entraîner destroubles de la démarche.
Enfin, chez la personne âgée, l’insuffisance vitaminiqueD peut être à l’origine d’une ostéoporose qui résulte d’uneréduction de la masse osseuse et d’une altération de lamicro-architecture trabéculaire. La pathologie s’exprimepar des tassements vertébraux successifs asymptomatiquesévoluant en fractures, ainsi que par des fractures del’extrémité inférieure du radius et de la tête ulnaire (frac-tures de Pouteau-Colles) ou des fractures du col fémoral.
Bien que la pathologie soit souvent banalisée, seulement25 % des patients maintiennent une qualité de vie équiva-lente à celle antérieure à l’intervention chirurgicale. Lescomplications incluent des douleurs dorsales ainsi que destroubles de la posture (réduction de la taille, cyphose) quipeuvent entraîner, dans les cas extrêmes, une gêne respira-toire, une satiété précoce associée à des problèmes digestifset donc une dénutrition. Des séquelles psychologiques sontégalement décrites : perte de l’estime de soi, désocialisa-tion, anxiété, problèmes de sommeil, voire une dépression.Ceci conduit très souvent à une accélération de l’entrée endépendance, voire à une surmortalité dans 30 % des cas [1].
Pour citer cet article : Coxam V, et al. Vitamine D et santéhttp://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.007
Mécanismes d’action de la vitamine D surla cible osseuse
Aspects systémiques
Régulation du métabolisme du calciumLe calcium est l’élément déterminant de la qualité du sque-lette parce qu’il lui confère ses propriétés de rigidité.L’optimisation du statut calcique est donc fondamentale.Elle est assurée par la couverture des besoins définis parles apports nutritionnels conseillés (ANC), mais aussi parl’amélioration de sa biodisponibilité. C’est pourquoi les pro-fessionnels de santé recommandent que toute calcithérapie(qu’elle soit nutritionnelle ou médicamenteuse) soit asso-ciée à une prescription de vitamine D. Ce rôle indirect de lavitamine D sur la santé osseuse est historique.
La 1,25-dihydroxyvitamine D (1,25-(OH)2D ou calcitriol)régule l’absorption intestinale du calcium en ciblant letransport actif du minéral au niveau de la barrière enté-rocytaire. Elle contrôle l’expression du gène codant pour laCaBP en induisant la synthèse de cette protéine, potentiali-sant ainsi la migration du calcium à travers l’entérocyte. Lecalcitriol est également capable d’activer la Ca-ATPase et
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d’accroître alors la perméabilité membranaire aux ions Ca++
[2,3]. Il existe une corrélation négative entre le transportcalcique intestinal actif (absent chez le nouveau-né pendantles premières semaines de vie postnatale) et l’ingestion. Lenombre et l’activité des récepteurs intestinaux au calcitrioldiminuent au cours du vieillissement. Il en est de même pourla 1 alpha-hydroxylase rénale, qui contrôle la synthèse ducalcitriol [4]. Il faut cependant noter que quelques protéinesmembranaires ou cytosoliques vectrices du calcium ne sontpas vitamine D-dépendantes. C’est le cas de la calmodulineet de certaines protéines alimentaires telles que l’alpha-lactalbumine, dont les études in vitro ont mis en évidenceune modalité d’action identique à celle de la calmoduline[3].
La vitamine D peut également moduler indirectementle statut calcique, via une régulation de la synthèse deparathormone (PTH, celle-ci augmente lorsque le taux de25(OH)D devient inférieur à 75 nmol/L) [5]. En pratique,l’efficacité de l’absorption du calcium s’accroît en fonctiondu statut en vitamine D jusqu’à l’atteinte d’un maximum,pour des valeurs de 25(OH)D de 80 nmol/L [6].
Outre cet effet au niveau du tube digestif, la vitamine Dest également active sur les reins puisqu’elle est capable destimuler la réabsorption du calcium dans le tubule contournédistal et le tubule connecteur. Plus précisément, elle induitl’expression des protéines de transport du calcium (lescalbindines — D28K), ainsi que celle du récepteur TRPV5(transient receptor potential cation channel, subfamily V,member 5), elle-même potentialisée par l’induction de laproduction de la protéine Klotho [7].
Impact sur d’autres tissus ciblesLa vitamine D peut moduler l’activité pancréatique. Laprésence d’une 1�hydroxylase dans les cellules � sug-gère effectivement un possible contrôle de la productiond’insuline par la vitamine D. D’ailleurs, dans ces cellules,la vitamine D régule les calbindines impliquées dans lesflux claciques [8]. Ceci explique qu’en cas de déficit en1,25(OH)2D une résistance à l’insuline peut s’installer. C’estpourquoi des formes plus sévères de diabète sont décrites
osseuse. Cahiers de nutrition et de diététique (2014),
chez les patients souffrant d’hypovitaminose D [9].Ainsi, la vitamine D est susceptible de mettre en
jeu des boucles de régulation complexes pouvant ultime-ment impacter la santé osseuse. En effet, les recherchesrécentes de physiologie intégrative ont permis d’identifierune interdépendance entre le métabolisme du glucose, lemétabolisme énergétique et le métabolisme osseux [10—12](Fig. 1).
Effets directs sur le tissu osseux
Il semblerait que la principale mission physiologique de lavitamine D soit le maintien de l’homéostasie calcique. Ceciexplique le rôle ambigu exercé par cette molécule car elleinhibe directement le processus de minéralisation au niveaude l’os en augmentant les concentrations locales en pyro-phosphate (pour maintenir la calcémie) [13]. Ceci expliqueque des traitements vitaminiques à forte dose puissent êtredélétères en termes de masse osseuse, voire de risque frac-turaire [14].
Quoi qu’il en soit, les effets directs de la vitamine D surles cellules osseuses sont bien décrits. La réponse biologiqueest initiée par la liaison du 1,25(OH)2D sur son récepteur,le VDR, qui appartient à la super famille des récepteursnucléaires. Ceci déclenche une hétérodimérisation avec le
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4 V. Coxam et al.
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igure 1. Effets indirects de la vitamine D sur le métabolisme os
XR (retinoid X receptor). Des travaux récents ont permise révéler que le complexe VDR et RXR forme une architec-ure ouverte avec le domaine de liaison de la vitamine D,rientée presque perpendiculairement au domaine de liai-on à l’ADN. Cette structure suggère une coopération entrees deux domaines, qui agiraient ensemble pour induire uneégulation très fine de l’expression des gènes cibles [15],
Pour citer cet article : Coxam V, et al. Vitamine D et santéhttp://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.007
près recrutement de co-activateurs ou co-répresseurs. Deombreuses protéines de la matrice osseuse, telles queotamment l’ostéocalcine, l’ostéopontine, ou encore le col-agène de type 1, possèdent des éléments de réponse au VDRt constituent donc des cibles de régulation pour la vitamine.
Toutefois, bien que le paradigme de la régulation duétabolisme osseux par la vitamine D concerne principa-
ement la 1,25(OH)2D, considérée comme le métabolitectif de la molécule, des données récentes ont permis’identifier d’autres modalités d’effet biologique [16]. Laise en évidence d’une forte relation entre la densité miné-
ale osseuse et les taux sériques en 25(OH)D, alors qu’il’existe aucune corrélation avec les concentrations plasma-iques en 1,25(OH)2D, ainsi que la constation qu’une baisseodérée des taux circulants de 25(OH)D soit associée à
ne incidence accrue d’ostéoporose, même si la productione 1,25(OH)2D et l’absorption intestinale calcique restentormales, sont à l’origine de ce nouveau concept. En fait,a 25(OH)D pourrait directement intervenir sur les cellulessseuses (via sa fixation au VDR), puisque celles-ci disposente l’équipement enzymatique permettant l’hydroxylationocale du 25(OH)D [17]. Ainsi, cette production in situ duétabolite actif constituerait probablement la principale
oie de régulation du remodelage osseux.
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via le tissu adipeux et le pancréas.
ntérêts thérapeutiques de la vitamine Dans le domaine de la santé osseuse
ffets sur le remodelage
es patients ayant des concentrations plasmatiques en5(OH)D inférieures à 50 nmol/L présentent un hyperpa-
osseuse. Cahiers de nutrition et de diététique (2014),
athyroïdisme secondaire, un remodelage accéléré, deshénomènes d’ostéopénie, voire des déficits de minérali-ation. À l’inverse, diverses études ont mis en évidence uneépercussion favorable d’une amélioration du statut vitami-ique sur l’orientation métabolique du tissu osseux.
En effet, les travaux de Prestwood et al. [18] ont permise mettre en évidence une réduction de 50 % de l’excrétionrinaire de NTX, un indicateur de la résorption osseuse,insi que de 2 marqueurs de l’activité ostéoblastique (baissee 20 % de l’ostéocalcine et de 10 % de la phosphataselcaline, respectivement) après une supplémentation enitamine D (1000 UI/j) et calcium (1500 mg/j). L’arrêt dea consommation se traduit par une augmentation de cesomposés à des niveaux identiques à ceux mesurés enébut de l’étude. Ces données sont conformes aux résul-ats publiés par Kamel et al. [19] mettant en exergue,hez la femme âgée, un ralentissement du catabolismechute du CTX urinaire de 50 %) après 6 mois d’un traitementombinant vitamine D (800 UI/j) et calcium (1000 mg/j).e même, dans l’étude conduite par Kuchuk et al. [20]hez des femmes ménopausées, une augmentation des tauxériques de 25(OH)D de < 25 à > 75 nmol/L est associée àne réduction de l’ostéocalcinémie (marqueur d’accrétion,0,8 vs 34,1 ng/mL ; p < 0,01) et des concentrations de CTXreflétant l’activité de résorption ostéoclastique, 0,52 vs
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ARTICLEModele +CND-239; No. of Pages 7Vitamine D et santé osseuse
0,56 ng/mL ; p < 0,01). Dans l’étude de Lasa, une norma-lisation des taux d’ostéoclacine et de DPD (reflétant larésorption) est obtenue lorsque la concentration plasma-tique en 25(OH)D est stabilisée à la valeur de 40 nmol/L [21].Dans l’essai clinique conduit par von Hurst et al. [22], unecorrection du CTX est obtenue après la prise de vitamine D(4000 IU) chez les femmes de plus de 49 ans. Enfin, la méta-analyse de Tang et al. [23], portant sur plus de 4000 femmeset hommes âgés de plus de 50, démontre une réductionsignificative du remodelage osseux.
Optimisation de la masse osseuse
De nombreuses investigations cliniques ont ciblé l’impact dela vitamine D (en majorité en association avec le calcium)sur la masse osseuse. Ainsi, dans l’étude populationnelleNHANES (portant sur 13 432 volontaires), une relation posi-tive est démontrée entre les concentrations plasmatiques envitamine D et la densité minérale osseuse, dans la plage devaleurs plasmatiques de 25(OH)D de 22,5 à 94 nmol/L [24].La méta-analyse portant sur 24 essais publiée en 2007 parTang et al. [23] met aussi en évidence l’efficacité d’une sup-plémentation calcique ou associant calcium et vitamine Dpour la prévention de l’ostéopénie au niveau de la hancheet de la colonne (déminéralisation diminuée de 0,54 % et1,19 %, respectivement).
En outre, dans une méta-analyse très récente baséesur 23 études de supplémentation (retenues après sélec-tion), dont la durée moyenne est de 23,5 mois, impliquant4082 participants (92 % étant des femmes, l’âge moyen étantde 59 ans), Reid et al. [25] ont identifié 6 essais cliniquespositifs, 2 rapportaient des effets délétères et les autresétudes étaient non significatives. Ils font cependant remar-quer que dans 10 de ces études, les doses quotidiennesétaient inférieures à 800 UI. Ils concluent à un bénéficemodéré sur la densité minérale osseuse au niveau du colfémoral, mais pas sur la hanche totale. Selon Grimnes et al.[26], une dose de 6500 UI/j n’est pas plus efficace qu’unedose de 800 UI/j.
En résumé, l’impact d’une supplémentation en vitamineD sur la densité minérale osseuse est avéré mais modeste.
Pour citer cet article : Coxam V, et al. Vitamine D et santéhttp://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.007
Il ne permet d’expliquer totalement la prévention du risquefracturaire.
Réduction du risque fracturaire
De facon générale, le risque de fracture de la hanche estinversement corrélé aux taux sériques de 25(OH)D. Tel estle cas notamment dans la Women’s Health Initiative study,des valeurs supérieures à 30 ng/mL étant considérées pro-tectrices [27].
D’autre part, plusieurs études de supplémentationciblant le risque fracturaire ont été publiées. Les premierstravaux sont francais. En effet, Chapuy et al. [28,29] ontdémontré l’efficacité d’une dose vitaminique journalièrede 800 UI (additionnée de 1,2 g de calcium) sur la nor-malisation de la parathormonémie, ainsi que sur le tauxfractuaire des personnes institutionnalisées (réduction de23 % des fractures du col du fémur après 3 ans). De même,dans l’étude finlandaise de [30] portant sur une popula-tion de 1186 femmes et hommes, d’un âge moyen 82,8 anset vivant de facon indépendante ou étant institutionalisés,une réduction de 25 % de l’incidence d’épisodes fracturairesa été obtenue avec une injection annuelle de 150 000 à300 000 UI (pendant 4 ans). En revanche, chez 2578 sujetshollandais, dont 25 % étaient des hommes, ingérant
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quotidiennement 868 mg de Ca, l’injection de 400 UI/j n’aeu aucun impact sur l’incidence des fractures de la hancheou des membres [31]. La supplémentation en vitamine D (enassociation avec le calcium) réduit le risque relatif de frac-ture non vertébrale chez les personnes de plus de 65 ans,pour des doses supérieures à 800 UI/j [32]. Une récenteméta-analyse conduite sur plus de 30 000 personnes a permisde mettre en exergue qu’une supplémentation en vitamineD (supérieure à 790 UI :j) permet de réduire le risque de frac-ture (de 30 % au niveau de la hanche et de 14 % toutes lesfractures non vertébrales) [33].
En résumé, la cible pour laquelle la supplémentationexerce un effet avéré concerne les personnes âgées etdéficientes en calcium et vitamine D, en particulier lespersonnes institutionalisées. La plupart des méta-analysesrecommandent des doses de 700 à 800 UI/j de vitamine D,en combinaison avec 1000 à 1200 mg de calcium ; l’objectifétant d’atteindre des taux circulants de 25(OH)D de l’ordrede 20—30 ng/mL (50—75 nmol/L).
Réduction du risque de chute
L’importance de la vitamine D dans la gestion de la fonc-tionnalité musculaire est admise [34,35]. En effet, unedéficience est associée à des douleurs musculaires diffuses,ainsi qu’à une faiblesse musculaire et donc une réductiondes performances motrices [36]. Il semblerait qu’une atro-phie des fibres de type II soit en cause. À l’inverse, la forcemusculaire, ainsi que l’équilibre postural et dynamique sontaméliorés en cas de supplémentation [34]. Ainsi, dans uneétude conduite chez des seniors (> 65 ans), il ressort queles personnes dans le plus faible quartile de concentra-tions plasmatiques en 25(OH)D (< 36 nmol/L) présentent unemobilité fonctionnelle réduite, ainsi qu’un déclin cognitif[37]. Ceci explique qu’une méta-analyse portant sur 8 essaisrandomisés (soit 2426 personnes) ait montré que le risquede chute soit réduit de 19 % et 23 %, respectivement, encas de supplémentation vitaminique D de 700—1000 UI/j,ou lorsque les taux sériques de 25(OH)D sont supérieurs à24 ng/mL. Aucun bénéfice n’est décrit pour des doses plusfaibles [38]. De même l’étude Cochrane de Avenell et al.
osseuse. Cahiers de nutrition et de diététique (2014),
[39] indique que les personnes institutionalisées peuventbénéficier d’une supplémentation en calcium et vitamineD. Ces données ont été corroborées par une autre méta-analyse publiée en 2010 par Kalyani et al. [40] qui montrequ’une vitaminothérapie (200—1000 UI) réduit le risque dechute de 14 %, comparativement à un placebo ou un trai-tement calcique, chez des personnes âgées de plus de80 ans vivant en communauté. Plus récemment, une revuesystématique/méta-analyse menée par Murad et al. [41] sur26 études éligibles (45 782 sujets) conclut également à uneprotection vis-à-vis de la chute. Toutefois, une supplémen-tation calcique simultanée est indispensable.
En résumé, l’effet protecteur de la vitamine D sur lerisque fracturaire est avéré. Toutefois, il implique des dosesquotidiennes supérieures à 700 UI et une association avecune calcithérapie. Cette action de la vitamine D sur lafonctionnalité musculaire, et donc sur le risque de chute,contribue très fortement à la prévention du risque de frac-ture car l’impact d’une supplémentation vitaminique sur lamasse osseuse reste modeste.
Impact sur la mortalité
Outre ces répercussions physiopathologiques de lacarence en vitamine D, une augmentation générale de la
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orbi-mortalité est observée [42]. Il semblerait effecti-ement que la consommation de vitamine D soit corrélée
la mortalité totale [43]. D’ailleurs, une revue systé-atique publiée par ce même groupe démontre qu’une
upplémentation en vitamine D (20 �g/j) permet de réduireensiblement le risque de mortalité (toutes causes confon-ues) chez la personne âgée, alors qu’aucun effet n’estémontré sur des populations plus jeunes [44].
n pratique
a vitamine D suscite actuellement un regain d’intérêt enaison du panel de tissus cibles qu’elle est susceptible deoduler de par son rôle ubiquitaire dans l’organisme.En ce qui concerne la cible osseuse, une augmentation
es apports alimentaires en calcium et en vitamine D est sus-eptible d’exercer un effet avéré sur le risque fracturaire,’est pourquoi la correction d’un déficit vitamino-calciquest un préalable indispensable à la prescription d’un traite-ent de fond de l’ostéoporose. De fait, les biphosphonateserdent en efficacité lorsqu’ils sont administrés à desatients dont le statut en vitamine D est déficient [32].a contribution d’une supplémentation en vitamine D est’autant plus importante que la personne est carencée.ors, bien que les taux circulants en 25(OH)D varient en
onction du lieu géographique, de la culture et de la législa-ion en vigueur dans le pays considéré (réglementation sur’enrichissement alimentaire), une déficience est très lar-ement répandue, que ce soit au niveau national [45] ouondial [46]. En outre la problématique du statut vitami-
ique D devient plus drastique au cours du vieillissementt il est évident que l’hyperparathyroïdisme secondaire quie développe au cours de la sénescence est, en partie,ié à une déficience du statut en vitamine D. En effet,vec l’âge, l’efficacité de l’absorption intestinale du cal-ium s’atténue, en raison d’une diminution des apportslimentaires, et d’une insuffisance du statut vitaminique Drésultant simultanément d’une carence alimentaire, d’unenhélie, d’une raréfaction des récepteurs à la vitamine D).n hyperparathyroïdisme compensatoire (pour éviter une
’hypocalcémie) se développe et engendre une ostéopénie.
Pour citer cet article : Coxam V, et al. Vitamine D et santéhttp://dx.doi.org/10.1016/j.cnd.2014.07.007
Sur cette base, en France, le GRIO (groupe de recherchet d’information sur l’ostéoporose) recommande la valeure 30 ng/mL (75 nmol/L), comme concentration sériqueinimale de 25(OH)D pour que la vitamine D puisse exer-
er des effets squelettiques. Pour atteindre ce seuil, ilaut savoir que 40 UI de vitamine D3 permettent d’accroîtree paramètre de 0,5 ng/mL (1,2 nmol/L), si le taux ini-ial est de 28 ng/mL (70 nmol/L). Si la concentrationasale est supérieure, alors l’augmentation n’est quee 0,7 nmol/L (0,3 ng/mL). Au niveau européen, l’ESCEOEuroepan Society for Clinical and Economic Aspects ofsteoporosis and Osteoarthritis) recommande des taux sys-émiques de 25(OH)D supérieurs à 20 ng/mL (50 nmol/L)our une santé osseuse optimale. En dessous de cetteimite, une supplémentation quotidienne est recommandée,
hauteur de 800-1000 UI, de facon à atteindre des concen-rations plasmatiques en 25(OH)D supérieures à 30 ng/mL75 nmol/L) pour une prévention efficace des fractures ; laimite de sécurité étant de 10 000 UI/j [42].
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
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