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Vitamines et oligoélémentsGAY Samuel GRENOBLE
DESC Réanimation médicale
Février 2009
Introduction
• intérêt croissant autour de la nutrition en réanimation
• soins de support ===> acte thérapeutique• Concept d’ immunonutrition • Nombreuses études 1975 - 2008 ( trace
élément, ICU) : 127 papiers, 55 revues et edito 80 % ds 10 dernières années 69% parle du fer ( anémie) et sélénium
OligoélémentsDEFINITIONS
• Analytique: Présent a une teneur < 1mg/kg de poids corporel
• Ou éléments protectifs, micronutriments présent en très petite quantité dans l’organisme ( éléments trace) et indispensable au bon fonctionnement de celui-ci. On les trouve dans la ration alimentaire quotidienne.
Oligoélémentsclassification
Essentiels: Sélénium, cuivre, zinc, fer Iode, chrome, molybdène, (fluor)
Essentiels a faible risque de carence : Manganèse, silicium, vanadium, nickel, étain, cobalt
Ultra traces mais expérimentalement essentiels: bore, brome, arsenic, plomb, cadnium, lithium.
Oligoéléments Rôle
Le cobalt : entre dans la composition de la vitamine B 12. Apport journalier entre 0,05 et 1,8 mg /j
Le fer : l’organisme humain contient 3 à 4g de fer. transport de l’oxygene, Les besoins quotidiens en fer sont de l’ordre de 20mg pour un adulte. carence en fer : anemie
Le zinc : il participe à plus de 70 activite enzymatiques differents et intervient aussi dans la croissance et l’immunite. Les besoins journaliers sont d’environ 15mg/jour.
Le cuivre : il intervient dans de nombreuses activite enzymatiques ainsi que dans le fonctionnement du systeme nerveux. L’apport journalier recommande est d’environ 2mg.
Le manganese : il est necessaire a l’activation de certaines enzymes. On retrouve les concentrations les plus eleves dans le foie, le pancreas, les reins et le cerveau ; d’ailleurs le foie semble etre le premier consommateur de manganèse L’apport journalier recommande est d’environ 7mg.
Le selenium : c’est un constituant de nombreuses enzymes intracellulaire antioxydantes. Les besoins journaliers sont de l’ordre de 0,8 à 1,2mg mais qui ne semblent couverts, en moyenne, qu’à 80%.
Le chrome : intervient dans le mécanisme de l’insuline et du diabète
VitaminesDéfinition
Substance organique `sans valeur énergétique propre Indispensable à la vie Non synthétisée par l’organisme Fournie par l’alimentation
Vitamines classesA: rétinolA: rétinol
D: cholécalciférolD: cholécalciférol
E: tocophérolE: tocophérol
K: quinonesK: quinones
B1: thiamineB1: thiamine
B2: riboflavineB2: riboflavine
B5: ac pantothéniqueB5: ac pantothénique
B6: pyridoxineB6: pyridoxine
B8: biotineB8: biotine
B9: ac foliqueB9: ac folique
B12: cyanocobalamineB12: cyanocobalamine
C: ac ascorbiqueC: ac ascorbique
PP: nicotinamidePP: nicotinamide
Je n’aborderai pas
Carence :– B1: beri-beri– Vit C : scorbut– Vit PP : pelagre– Vit D : rachitisme– Vit B12 : biermer– Vit B9: anemie macrocytaire– Fer: carence martiale– Vit K
Annals of Surgery • Volume 248, Number 5, November 2008
• 104 cas 84 retenues• Gastric bypass, restrictive
procédures 95%• 6 mois post Xie 94 %• Vomissement 94 % • Glu ss B1 FdR 18 %• D° B1, IRM, EEG, EMG.• 51% retour etat de base • TTT 500mg x3/j iv si
répondeur 500/j pdt 5j de plus
LES MICRONUTRIMENTSVitamines et oligo-éléments
NADPH oxydaseXanthine oxydaseMitochondries
NO-synthase
.OH
ONOO-
NO.2
OxydationLipidesProtéinesADN
NO.
O2 H2O2
allopurinol
SODMng, Cu, Zn Chélateurs du
Fer, Cu
ScavengersVitamines
CatalaseGPX
Selenium
Heyland DK et al, ICM 2005;31:327-37
Stress oxydatif « a disturbance in the prooxidant-antioxidant balance in favor of the former resulting in cell
damage and disease »Sies 1985
• ROS, RNOS -> cytokine, cascade inflammatoire, adhesion molecule -> accumulation cellule inflammatoire ds tissues-> lesions tissulaires
• system defense : Superoxide dismutase,catalase,gluthation peroxidase et cofacteurs Se, Zn, Manganese, fer, donneur groupe sulfhydryl at vitamine ( vit E,C,B-carotene)
Rationnel a une supplémentation
• Trauma, sepsis augmentation stress oxydatif• Diminution capacité Aox à detoxifié
l’organisme ==> DMV• Relation entre intensité du stress oxydatif et
morbimortalité
• Diminution taux d’Aox par redistribution tissulaire, dilution par remplissage, augmentation perte urinaire, dialyse
The american journal of clinical nutrition 2004
• 2 grpes Bic/lact randomisé , crossover 2 periodes consecutives de 24 h
• Mesures plasma, soluté, effluent pdt periode de 8 h . Balance entrée/sortie
• 19 session chez 11 pts
Solution remplacement: pas de cuivre, 0,01 uM/l Se ,1,42 uM/L ( bic) et 0,85 ( lac) de Zn
Resultat: pas de difference entre bic et lac
Balanc 24h : - pour Se ( -0,97 uM soit 2x AJR)
- pour Cu ( - 6,54 uM soit 0,3x AJR)
- B1 ( -4,12mg soit 1,5 x AJR
legermt + pour Zn ( 20,7 uMol soit 0,2x AJR)
CCl Surtout Se et B1 risque important de carence si EER prolongé, apports de base non suffisants
B1 -4mg/j dose reco 1mg/j ,B1total 30mg=> perte stock 1 s
Perte des autres vitamines hydrosoluble identique ?
Apport recommande en nutrition Besoins de base (ANC) en micronutriments (vitamines et
oligoéléments): 2000ml/j des mélanges industriels en NE [F] SRLF 2002-2003
Une supplémentation est nécessaire en cas de dénutrition ou agression sévère ( = sepsis)
Apport IV préférable dans les premiers jours Berger MM et al, Nutrition artificielle de l’adulte, 2002
NP apport parenterale systematique des AJR en oligoelement et vitamine necessaire
Oligoéléments
10
0,10
Ampoules inj mg/10ml
-1,47cobalt
20 g25 gmolybdène
6,5 mg10 mgzinc
30 g70 gsélénium
0,27 g0, 2 mgmanganèse
127 g152 giode
0,95 g1,45 gfluor
1,1 mg1 mgfer
1,3 mg0,48 mgcuivre
10 g15 gChrome
TRACITRANS®
10ml
DECAN ®
40 ml
Vitamines
0,15 mg---Vitamine K1
200 UI-1000 UI220 UIVitamine D
10 UI-2,2 UI11,2 UIVitamine E
3300 UI-5000 UI3500 UIVitamine A
-5 g-6gCyanocobolamine (B12)
-0,4 mg-0,4 mgAc folique (B9)
-60g-69gBiotine (B8)
-100 mg50 mg125 mgAc ascorbique (C)
-15 mg4 mg17,2 mgAc pantothénique (B5)
-4 mg2 mg4,5 mgPyridoxine (B6)
-40 mg10 mg46 mgNicotinamide (PP, B3)
-3,6 mg1,5 mg4,1 mgRiboflavine B2
-2,5 mg2 mg3,5 mgThiamine B1
VITALIPIDE ®SOLUVIT ®HPV ®CERNEVIT®
Sélénium
Déficit peut entraîner des carences létales avec cardiopathie myopathie periph Cancer Rayman, Lancet 2000
• Europe : carence
Relation entre taux Se bas et devenir
Zone carencé et développement de cancer
Van den brandt, Cancer res 1993
Patient présentant sepsis ou sirs
Forceville CCM 1998
D. Salvan
Se bas dans trauma Berger MM.; J. Trauma 1996
• Se bas dans sepsis ( >40%) Forceville X.; CCM 1998
• Se bas chez trauma, HSA, Chir cardiaqueBerger MM, CC 2008
Sepsis Se bas corrélé diminution activité de GSHPx, si supplémente augmentation du Se de l’activité enzymatique et meilleur devenir
Angstwurm Mwa; CCM 1999
Antioxidant nutrients : a systemic review of trace elements and vitamins in ICU
patients
Sélénium IVEffet sur la mortalité hospitalière
Heyland DK et al, ICM 2005, 31:327-337
Forceville, Angstwurm 2007, Mishra et Crimi
728 vs 732 pts RR à,72 ( 0,62- O,85) Heyland JPEN 2008
Doses
Dernière étude Forceville CC 2007 htes dose : négative
Effet pro oxydants peut être bénéfique au début mais en fait augmentation stress oxydatif avec cette stratégie
Sûrement dose 500 et 800 ug/j pour durée 1-3 semaines
Zinc: Heylan JEPN 2008Zinc supplementation in critically ill
patients : a key pharmaconutriment Fonction: immunitaire, Aox , homeostasie
glucose, cicatrisation. Cofacteurs pour de nombreuses enzymes,
facteurs de transcriptions et de réplications 3% génome encode protéines avec zone
affinité pour le Zn : Copper zing superoxide dismutase
Seulement 4 études diminution mortalité non significative RR 0,63 ( 0,25-1,59) , tendance diminue durée de séjour
Avnt recommandé évaluer posologie maximum effet
carence
• 10% pop américaine carencée responsable 4,4% mortalité infectieuse ds pays devlpes.
• Chronique: perte cheveux, plus infection, acrodermatie enteropathica
• Sévère: pustulose, diarrhée , déficit mental
Etude en pédiatrie:- mortalité ds ss groupe enfant plus de 12 mois
supplémenté Diminution Zn SIRS par redistribution
tissulaire, perte urinaire Dose optimale entre 5 et 20 mg / j Voie IV meilleur biodisponibilité
Vitamine C Biesalski CCM 2007
Antioxident therapy in critical care : is the microcirculation the primary target
Endothélium sensible au stress Oxydatif explique nbrses pathologie cardiovasculaire:– Diabete/fume/arthrose=> tx ascorbate bas– SIRS comme sepsis, SDRA, pancréatite aigue=>
tx également bas
Restauration de biodisponibilité du NO requiere concentration milimolaire d’ascorbate non possible PO et nécessitant hte dose iv ( physiologie 70- 100 uM)
études
Long trauma/sepsi dose 3g :j pdt 2j restaure tx plasmatique nx chez certain pts.
Nathens Ann Surg 2002: 3g/j + 2000 ui a tocopherol diminue risque morbidité pulmonaire et de DMV ansi que durée de ventilation
brûlé
Hte dose de vit c atténue choc et diminue DMV chez cochon, diminue remplissage ded 75 % Fujimoto
Tanaka Arch Surg 200 brulé >30% vit C 66mg/kg/h pdt 24 h ( 110g pour 70 kg). 37 pts ,2grpes randomiséremplissage pour avoir 0,5 et 1 ml/kg/h. CCl volume 24h 3 vs 5,5 L p<0,001Prise de poids était de 9,2% vs 17,8 %P/F a 18, 24, 36, 48 et 72 meilleur ds grpe vit C
Reserves
Mais attention hte dose peut avoir action prooxydante
Mais Tanaka déjà hte dose sans effet secondaire
Attente d’études meilleur design
A,C,EEnteral feeding with a solution enriched with antioxidants
vitamins A,A,E enhance the resistance to oxidative streessPreiser CCM 2000
Prospectif, randomisé 51 pts , durée attendue> 7 j NE 37 finissent l'études A ( 67 ug/dl), C ( 13,3mg/dl),E( 4,94 mg / dl) Ccl pas de différence de mortalité, durée de
séjour Mais test in vitro montre effet antioxydants
Conclusion
étude association d’antioxydants Se pierre angulaire Équilibre du système fait que essai d’un seul
Aox = échec Balance REDOX Ça coûte pas cher et ça peut rapporter gros B1: prévention