VÝŽIVA SONDOU NAD ANASTOMÓZU

Colours of sepsis 2018 Ostrava, 31.1.2018

Michal Gergel Chirurgická klinika UNB a SZU,

Bratislava

Všetko je vo vývoji...

...enterálna výživa je fyziologickejšia a výhodnejšia ako

parenterálna

...tráviaca rúra nie je tráviace potrubie

...zahojenie anastomózy nie je (len) vecou chirurgického

umenia

...výživa ako energia, výživa ako liek

Bezpečnosť a účinnosť včasnej výživy je všeobecne (nie

však úplne) akceptovaná a praktikovaná v kolorektálnej

chirurgii(...)

Gastroduodenum, horný GIT – možnosť PJS alebo NJS

za najnižšiu anastomózu

Tenké črevo? Ileotransverzoanastomóza?

Výživa?

Výživa nad anastomózu

sondou?

Výživa nad anastomózu?

Hojenie anastomózy:

zápalová fáza

proliferačná fáza

remodelačná fáza

Rickjen E. et al. 2016

hojenie

anastomózy

perfúzia (lokálne i systémovo)

nutrícia

imunologické faktory

(zápalový status, lokálna

imunita...)

črevný mikrobióm

mechanické faktory:

vitalita tkaniva (perfúzia)

biologické faktory:

konštrukcia anastomózy

ťah

včasná

enterálna výživa

CHIRURG

?

Biologické faktory – zápalová fáza hojenia: protizápalové cytokíny

rastové faktory

prozápalové cytokíny

proteázy

pevnosť anastomózy

Včasná enterálna výživa:

Zlepšuje perfúziu črevnej sliznice, posilňuje

črevnú slizničnú bariéru (Wan X. et al. 2015, Braga M. et al. 2001 ....)

Priaznivo moduluje črevnú aj systémovú

imunitnú odpoveď (Pierre J.F. et al. 2017, Fukatsu et al. 2011, Peng L. et al. 2016,

Jia-Kui S. et al 2013, Li B. et al. 2015, Khalili T.M. et al. 2001...)

Priaznivo moduluje črevný mikrobióm (Kato L.M. et al. 2014...)

Rickjen E. et al. 2016

Zlyhanie anastomózy (leak) Príčiny sú komplexné, nie dokonale preskúmané, ťažko predikovateľné.

Mikrobiálna teória:

•významnú úlohu hrá proteázová aktivita špecifických mikrobiálnych populácií

(pseudomonas, enterococcus, bacteroidaceae, lachnospiraceae)

•tento proces sa (zdá sa) nedá ovplyvniť antibiotickou prípravou

•van Praagh J.B., de Goffau M.C., Bakker I.S., van Goor H., Harmsen H.J.M., Olinga P., Havenga K.: Mucus Microbiome of

Anastomotic Tissue During Surgery Has Predictive Value for Colorectal Anastomotic Leakage. Ann Surg. 2018 Jan 9

•van Praagh J.B., de Goffau M.C., Bakker I.S., Harmsen H.J., Olinga P., Havenga K.: Intestinal microbiota and anastomotic leakage

of stapled colorectal anastomoses: a pilot study. Surg Endosc. 2016 Jun;30(6):2259-65

•Shogan BD, Belogortseva N, Luong PM, et al. Collagen degradation and MMP9 activation by Enterococcus faecalis contribute to

intestinal anastomotic leak. Sci Transl Med. 2015;7(286):286ra68

•Olivas AD, Shogan BD, Valuckaite V, et al. Intestinal tissues induce an SNP mutation in Pseudomonas aeruginosa that enhances its

virulence: possible role in anastomotic leak. PloS One. 2012;7(8):e44326

•Ohigashi S, Sudo K, Kobayashi D, Takahashi T, Nomoto K, Onodera H. Significant changes in the intestinal environment after

surgery in patients with colorectal cancer. J Gastrointest Surg. 2013;17(9):1657–1664

• Ferrer M, Martins dos Santos VAP, Ott SJ, Moya A. Gut microbiota disturbance during antibiotic therapy: a multi-omic approach. Gut

Microbes. 2014;5(1):64–70

•Guyton KL, Hyman NH, Alverdy JC. Prevention of Perioperative Anastomotic Healing Complications: Anastomotic Stricture and

Anastomotic Leak. Advances in surgery. 2016;50(1):129-141

Môže vysvetliť priamy vplyv výživy na anastomózu (?)

Narušenie anastomózy výživou?

•štandardná sekrécia žalúdočnej šťavy – 2000-3000ml/24h = cca

100ml/h

•štandardná iniciálna dávka EV je 10ml/h...

:

Experimentálne práce:

Včasný príjem znižuje tvorbu TNF-α a urýchľuje hojenie

anastomózy a rekonvalescenciu •Khalili TM1, Navarro RA, Middleton Y, Margulies DR.: Early postoperative enteral feeding increases anastomotic strength in a

peritonitis model. Am J Surg. 2001 Dec;182(6):621-4

Včasný perorálny príjem urýchľuje hojenie anastomózy

horného GIT •Fukuzawa J, Terashima H, Ohkohchi N.: Early postoperative oral feeding accelerates upper gastrointestinal anastomotic healing in

the rat model. World J Surg. 2007 Jun;31(6):1234-9

•Tadano S, Terashima H, Fukuzawa J, Matsuo R, Ikeda O, Ohkohchi N.:Early postoperative oral intake accelerates upper

gastrointestinal anastomotic healing in the rat model. J Surg Res. 2011 Aug;169(2):202-8

Klinické štúdie:

Včasný perorálny príjem po duodenopankreatektómii

nezvyšuje riziko komplikácií a urýchľuje

rekonvalescenciu •Gerritsen A, Wennink RAW, Besselink MGH, et al. Early oral feeding after pancreatoduodenectomy enhances recovery without

increasing morbidity. HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2014;16(7):656-664.

•Hwang SE, Jung MJ, Cho BH, Yu HC. Clinical feasibility and nutritional effects of early oral feeding after pancreaticoduodenectomy.

Korean Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2014;18(3):84-89.

•Robertson N, Gallacher PJ, Peel N, et al. Implementation of an enhanced recovery programme following pancreaticoduodenectomy.

HPB : The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 2012;14(10):700-708.

•Pecorelli N, Nobile S, Partelli S, et al. Enhanced recovery pathways in pancreatic surgery: State of the art. World Journal of

Gastroenterology. 2016;22(28):6456-6468.

Včasný perorálny príjem po gastrektómii nezvyšuje

riziko zlyhania anastomózy a morbiditu, urýchľuje

rekonvalescenciu •Jeong O1, Ryu SY, Jung MR, Choi WW, Park YK: The safety and feasibility of early postoperative oral nutrition on the first

postoperative day after gastrectomy for gastric carcinoma. Gastric Cancer. 2014 Apr;17(2):324-31

•Hur H, Si Y, Kang WK, Kim W, Jeon HM: Effects of early oral feeding on surgical outcomes and recovery after curative surgery for

gastric cancer: pilot study results. World J Surg. 2009 Jul;33(7):1454-8

•Sierzega M, Choruz R, Pietruszka S, Kulig P, Kolodziejczyk P, Kulig J. Feasibility and Outcomes of Early Oral Feeding After Total

Gastrectomy for Cancer. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2015;19(3):473-479

•Liu X, Wang D, Zheng L, Mou T, Liu H, Li G. Is Early Oral Feeding after Gastric Cancer Surgery Feasible? A Systematic Review and

Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Bruns H, ed. PLoS ONE. 2014;9(11):e112062

ESPEN... ERAS...

Výživa?

Výživa nad anastomózu

sondou?

Výživa nad anastomózu?

Väčšina zdrojov porovnáva

•včasnú EV s tradičnou EV a/alebo TPEV

•perorálnu realimentáciu s nazojejunálnou sondou

(perkutánnou jejunostómiou)

Ale...

•EV anastomóze neškodí

•včasná EV je prospešná

Čiže...

Účel svätí prostriedky

•Gerritsen A. et al. 2014: 50% pacientov v intervenčnej skupine si vyžiadalo

dodatočné zavedenie sondy

•Jeong et al. 2014: u pacientov nad 75 rokov signifikantne nižšia compliance

perorálneho príjmu

Sonda (NGS, NJS):

•kontinuálne podávanie malej dávky

•nehrozí non-compliance

•monitorovanie intolerancie

•možná u všetkých pacientov (porucha

vedomia...)

•aj chirurg bude pokojnejší...

Per os:

•rešpektuje fyziológiu pacienta

•non-compliance

•horšia kontrola intolerancie

•nekontrolovaný nábeh, neskorší

začiatok

Výživa?

Výživa nad anastomózu

sondou?

Výživa nad anastomózu?

Záverom:

Včasná enterálna výživa po resekčných

výkonoch na GIT je bezpečná a prospešná

Nie je dôkaz, že výživa podaná nad

anastomózu zvyšuje riziko anastomotického

zlyhania alebo iných komplikácií

Sú (opatrné) dôkazy (teoretické,

experimentálne aj klinické), že výživa nad

anastomózu môže mať na jej hojenie priaznivý

efekt.

Výživa sondou umožňuje spoľahlivejšie

využitie benefitov včasnej enterálnej výživy

Tak prečo potom...?

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ

© KANTOREK