VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU … · 3.1 Anatomija glave 3.1.1 Okostje Skelet glave (cranium) delimo v obrazno in možgansko lobanjo. Kosti možganske lobanje obdajajo

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI

PREPREČEVANJU SEKUNDARNE POŠKODBE

MOŽGANOV PRI PACIENTU S HUDO

POŠKODBO GLAVE

(Diplomsko delo)

Maribor, 2012 Nataša Despotović

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: predav. Marjeta Kokoš, viš. med. ses., univ. dipl. org.

Somentor: doc. dr. Gorazd Bunc, dr. med

I

POVZETEK

Diplomsko delo obravnava vlogo medicinske sestre pri preprečevanju sekundarne

poškodbe možganov pri pacientu s hudo poškodbo glave. Vsebinsko je delo razdeljeno na

sedem glavnih poglavij. V prvem je uvod. Drugo poglavje zajema anatomijo in fiziologija

glave. V tretjem poglavju smo predstavili poškodbe glave. Nalogo smo nadaljevali s

četrtim poglavjem, v katerem smo proučili preprečevanje sekundarne poškodbe

možganov, vlogo medicinske sestre pri preprečevanju sekundarne poškodbe možganov, pa

smo proučili v petem poglavju naloge.

Namen diplomskega dela je bilo predstaviti vlogo medicinske sestre pri preprečevanju

sekundarne poškodbe možganov pri pacientih s hudo poškodbo glave v Enoti intenzivne

terapije. Cilj v diplomskem delu je bilo prikazati pomen zdravstvene nege pri zdravljenju

pacienta s hudo poškodbo glave; prikazati širino znanja, ki je potrebno za kakovostno

zdravstveno nego pacienta s hudo poškodbo glave; prikazati pomen kontinuiranega

izobraževanja in izpopolnjevanja za zdravstveno nego pacienta s hudo poškodbo glave.

Ključne besede: poškodba možganov, pacient, medicinska sestra

II

ABSTRACT

Thesis deals with the role of nurses in the prevention of secondary brain injury in patients

with severe head trauma. Substantive work is divided into seven main chapters. The first is

an introduction. The second chapter covers the anatomy and physiology of the head. In the

third chapter we presented a head injury. We resumed the task with the fourth chapter in

which we consider to prevent secondary brain injury. The nursing role in prevention

secondary brain injury we consider the fifth chapter functions.

Purpose of this study was to present the nursing role in prevention the secondary brain

injury in patients with severe head trauma in the intensive care unit. The aim of the thesis

was to demonstrate the importance of nursing care in the treatment of patients with severe

head injury, demonstrate breadth of knowledge that is necessary for quality nursing care

for patients with severe head injury, show the importance of continuous education and

training for nursing care in patients with severe head injury.

Key words: brain injury, patient, nurse

III

KAZALO

1 UVOD ................................................................................................................ 1

2 NAMEN IN CILJI ............................................................................................ 3

2.1 Raziskovalna vprašanja ............................................................................ 3

2.2 Metodologija raziskovanja ........................................................................ 3

2.3 Omejitve raziskovanja ............................................................................... 4

3 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA GLAVE ................................................... 5

3.1 Anatomija glave ......................................................................................... 5

3.1.1 Okostje ...................................................................................................................... 5

3.1.2 Možgani .................................................................................................................... 6

3.1.3 Prekrvavitev v možganih ........................................................................................ 8

3.1.4 Možganske ovojnice ................................................................................................. 8

3.1.5 Krvno možganska pregrada ................................................................................... 9

3.2 Fiziologija glave .......................................................................................... 9

3.2.1 Delovanje centralnega živčevja ............................................................................ 10

4 POŠKODBA GLAVE .................................................................................... 13

4.1 Vrste poškodb glave ................................................................................. 14

4.1.1 Primarne poškodbe glave in možganov ............................................................... 15

4.1.2 Sekundarne poškodbe možganov ......................................................................... 16

5 PREPREČEVANJE SEKUNDARNE POŠKODBE MOŽGANOV ......... 18

5.1 Priporočene smernice za preprečevanje sekundarne poškodbe

možganov ........................................................................................................ 19

6 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU

SEKUNDARNE POŠKODBE MOŽGANOV ................................................ 21

6.1 Izvajanje terapevtskih ukrepov za preprečevanje sekundarne

poškodbe možganov ....................................................................................... 21

6.1.1 Zagotavljanje optimalne oksigenacije tkiv .......................................................... 22

6.1.2 Vzdrževanje optimalnega arterijskega krvnega tlaka ....................................... 26

6.1.3 Vzdrževanje tekočinskega, elektrolitskega in acidobaznega ravnovesja ......... 27

6.1.4 Vzdrževanje optimalne vrednosti ICP in CPP ................................................... 28

6.1.5 Nadzor nad področno oksigenacijo v možganih ................................................. 30

6.1.6 Zaščitno ohlajanje pacienta .................................................................................. 33

IV

6.1.7 Zaščita pred venskimi trombozami ..................................................................... 35

6.1.8 Zaščita pred okužbami .......................................................................................... 36

6.1.9 Zagotavljanje terapevtskega mirovanja in ustrezna lega .................................. 40

6.1.10 Optimalno prehranjevanje pacienta .................................................................. 41

6.2 Medklinični transport pacienta s hudo poškodbo glave ...................... 44

7 RAZPRAVA ................................................................................................... 47

8 SKLEP ............................................................................................................. 52

9 LITERATURA IN VIRI ................................................................................ 53

ZAHVALA ......................................................................................................... 58

V

KAZALO TABEL

Tabela 1: Glasgowska lestvica nezavesti za odraslega poškodovanca……………………14

Tabela 2: Rikerjeva sedacijsko – agitacijska lestvica……………………………………..24

Nataša Despotović: Vloga medicinske sestre pri preprečevanju sekundarne poškodbe možganov pri pacientu

s hudo poškodbo glave

1

1 UVOD

Poškodbe glave so eden največjih zdravstveno socialnih problemov v večini razvitih

zahodnih dežel. Ta tiha epidemija s svojimi hudimi posledicami ne ogroža le življenja

posameznika, temveč obremenjuje zdravstveno, materialno in moralno celotno družbo.

Napredek medicine in zdravstvene nege omogoča preživetje vedno večjemu številu

poškodovancev na vseh področjih: od pravilne in pravočasne pomoči na mestu nezgode do

ustreznega zdravljenja in učinkovitega preprečevanja sekundarnih poškodb možganov.

Kvaliteta življenja pa pogosto ostaja vprašljiva. Narašča število hudo prizadetih, trajno

odvisnih pacientov.

Poškodba glave je za poškodovanca, njegovo družino in zdravstvene delavce, ki pacienta

obravnavajo, huda preizkušnja in zahtevna naloga. Dogodek, ki povzroči poškodbo,

nastopi nenadoma, brez opozorila. Poškodbe glave so pomemben vzrok umrljivosti in

invalidnosti. Pogostost poškodb glave ocenjujejo od 100 do 300 primerov na 100 000

prebivalcev na leto. Smrtnost po poškodbi glave se giblje okoli 30 %, invalidnost pa

ocenjujejo na več kot 50 % (Vlahović, 2007, str. 158).

Prometne nesreče so vzrok za več kot 50 % vseh poškodb glave; od teh se več kot 70 %

poškodb glave konča s smrtjo ali hudo invalidnostjo. Pri otrocih več kot 90 % hudih

poškodb glave nastane v prometnih nesrečah. 40 % vseh poškodb glave, v glavnem blagih

in srednje hudih, povzročijo nezgode doma, v domačem okolju; 21 % poškodb glave v

domačem okolju je hudih. Med ostale vzroke lahko štejemo poškodbe glave na delovnem

mestu, športne poškodbe in nasilje (ibid., str.158).

Pacient s hudo poškodbo glave in možganov izgubi svojo vlogo v družbi in svojo

samostojnost, ker poškodba možganov ni enakovredna zlomu roke, ki se zaceli po nekaj

tednih mirovanja. Oseba, ki utrpi hudo poškodbo glave, pogosto izgubi vse: ne more se

več šolati, opravljati svojega poklica, se ukvarjati s hobiji. Lahko pride do razpada

partnerske zveze. Upade fizična in psihična sposobnost, nadomesti jo odvisnost od pomoči

drugih, 24 ur na dan in 365 dni v letu.

Mnoge posledice poškodbe glave je mogoče preprečiti, uspešno zdraviti ali vsaj omiliti z

ustreznimi pravočasnimi ukrepi na mestu nezgode ter nadaljnjo nepretrgano zdravstveno



2

oskrbo. Odločilne so prve minute na terenu ter ure ali dnevi, ko se pacienti zdravijo v

Enoti intenzivne terapije (EIT) in so vsi ukrepi zdravstvenega osebja usmerjeni v

preprečevanje nastanka sekundarne poškodbe možganov. Pacienti po hudi poškodbi glave

so življenjsko ogroženi zaradi nestabilnega zdravstvenega stanja, zmanjšanega in

spremenjenega delovanja možganov in nevarnosti za nastanek hudih zapletov. EIT s

specifičnimi značilnostmi, ki se nanašajo na stroko, prostore, tehnologijo, opremo in

organizacijo dela, omogoča neprekinjen nadzor vitalnih funkcij in hemodinamskih

parametrov ter ustrezno terapevtsko ukrepanje.

Sekundarna poškodba možganov, posledica primarne poškodbe, se razvije zaradi hipoksije

in / ali nezadostnega pretoka krvi skozi možgane zaradi zvišanega znotrajlobanjskega

tlaka. Znotrajlobanjski tlak zvišujejo znotrajlobanjske krvavitve in otekanje možganov.

Cilj terapevtskih ukrepov je preprečiti hipoksijo in ishemijo možganskega tkiva (Ahčan,

2006, str. 206).

Terapevtske ukrepe za preprečevanje sekundarne poškodbe možganov narekujejo

Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave,

ki jih je izdalo Slovensko združenje za intenzivno medicino. (Špec-Marn, 2008, str. 111).

Smernice za zdravljenje poškodovancev s hudo možgansko poškodbo poudarjajo

multidisciplinaren pristop. V rednih nekajletnih časovnih razmakih jih Slovensko

združenje za intenzivno medicino prenovi skladno z novimi znanji in spoznanji v

svetovnem merilu, podprtimi s kliničnimi dokazi. K ugodnemu izidu zdravljenja veliko

pripomorejo medicinske sestre s svojo samostojno, interdisciplinarno in soodvisno vlogo v

zdravstvenem timu.

Vloga in odgovornost medicinske sestre pri zdravstveni negi pacienta s hudo poškodbo

glave je poznavanje priporočenih smernic zdravljenja, izvajanje terapevtskih ukrepov po

pisnih navodilih zdravnika in izvajanje intervencij zdravstvene nege s ciljem, da bo razplet

zdravljenja pacienta s hudo kraniocerebralno poškodbo čim boljši (Kodila, 2008, str. 145).



3

2 NAMEN IN CILJI

Namen diplomskega dela je predstaviti vlogo medicinske sestre pri preprečevanju

sekundarne poškodbe možganov pri pacientih s hudo poškodbo glave v Enoti intenzivne

terapije.

Cilji diplomskega dela so:

- prikazati pomen zdravstvene nege pri zdravljenju pacienta s hudo poškodbo glave;

- prikazati širino znanja, ki je potrebno za kakovostno zdravstveno nego pacienta s

hudo poškodbo glave;

- prikazati pomen kontinuiranega izobraževanja in izpopolnjevanja za zdravstveno

nego pacienta s hudo poškodbo glave.

2.1 Raziskovalna vprašanja

Raziskovalno vprašanje št. 1:

Ali je zdravstvena nega pomembna pri preprečevanju sekundarne poškodbe možganov pri

pacientih s hudo poškodbo glave?

Raziskovalno vprašanje št. 2:

Ali je formalno pridobljena izobrazba dovolj za kakovostno in varno zdravstveno nego

pacienta s hudo poškodbo glave?

2.2 Metodologija raziskovanja

Diplomsko delo je teoretično. Metodologija raziskovanja je bila študij domače in tuje

literature, ki smo jo preučili, analizirali in sistematično uredili.

Literaturo smo iskali preko podatkovne baze COBISS v knjižnicah, v tujih raziskovalnih

bazah, kot so Medline, Cinahl, PubMed in drugih ter s pomočjo spletnega brskalnika

Google-učenjak.



4

2.3 Omejitve raziskovanja

Pri študiju literature smo se omejili na časovno obdobje v letih med 2006 in 2011. Ključne

besede, ki smo jih uporabili pri iskanju literature, so bile: travmatska poškodba glave,

huda poškodba glave, zdravstvena nega pacienta s hudo poškodbo glave, smernice za

zdravljenje pacienta s hudo poškodbo glave; v slovenskem in angleškem jeziku.

Literaturo smo pregledali in kritično analizirali. Izbrali smo najbolj relevantne vire in jih

uporabili pri pisanju diplomskega dela.



5

3 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA GLAVE

3.1 Anatomija glave

3.1.1 Okostje

Skelet glave (cranium) delimo v obrazno in možgansko lobanjo. Kosti možganske lobanje

obdajajo možgane, kosti obrazne lobanje pa obkrožajo ustno in nosno votlino ter delno

očnico. Možgansko lobanjo sestavljajo večinoma ploščate kosti, ki od zgoraj pokrivajo

možgane kot lobanjski svod (calvaria), spodaj pa tvorijo lobanjsko dno (basis cranii).

Lobanjski svod tvori spredaj čelnica (os frontale), pnevmatična kost, v kateri je čelni

sinus. Spodnji del čelnice tvori sprednji del lobanjske baze , ostrešje očnice in nosne

votline. Srednji del lobanjskega svoda tvorita temenici (os parietale), ki sta med seboj v

stiku v vzdolžnem (sagitalnem) šivu. S čelnico sta v stiku v čelnem (koronarnem) šivu, z

zatilnico pa v lamboidnem šivu. Zatilnica (os occipitale) tvori zadajšnji del lobanjskega

svoda in lobanjske baze. Na njej ležijo mali možgani. Spodaj je v njej velika zatilnična

lina (foramen occipitale magnum), skozi katero prehaja hrbtni mozeg. Ob straneh

lobanje sta senčnici (os temporale). Zagozdnica (os sphenoidale) je neparna kost,

vstavljena med čelnico, temenici, senčnici in zatilnico ter tvori lobanjsko dno. Med

zagozdnico in čelnico je sitka (os ethmoidale) (Štiblar-Martinčič, 2008, str.45).

Kosti obrazne lobanje obdajajo nosno in ustno votlino. Kosti so čvrsto raščene med seboj.

Edina pomična kost je spodnja čeljustnica (mandibula), ki ima osrednji del (telo) z

odrastki za zobe. Iz telesa izhaja na vsaki strani navpična veja, ki ima zadaj sklepni

odrastek za stik s senčnico. Zgornja čeljustnica (maxilla) je piramidaste oblike in votla,

votlina se odpira v nosno votlino. Ličnica (os zygomaticum) tvori stranski del obraza in

stransko steno očnice. Nebnica (os palatinum) je iz dveh pod pravim kotom zraslih plošč.

Vodoravna plošča tvori zadajšnji del trdega neba, navpična plošča pa stransko steno nosne

votline. Nosna votlina je piramidaste oblike, spodaj je širša, zgoraj ožja. Zgornjo steno

tvorita sitka in zagozdnica. S strani omejujejo nosno votlino zgornja čeljustnica, solznica,

nebnica in krilati odrastek zagozdnice. Nosno votlino pregradi nosni pretin (septum nasi)

v dve polovici. Koščeni del nosnega pretina tvori zadaj ralo (vomer), spredaj pa navpična



6

plošča sitke. Očnico (orbita) sestavljajo zgoraj čelnica in zagozdnica, s strani zagozdnica

in ličnica, spodaj zgornja čeljustnica, notranjo steno očnice tvorijo zgornja čeljustnica,

solznica in sitka (ibid., 2008, str.45).

3.1.2 Možgani

Človeški možgani tehtajo okoli 1300 - 1500 g, kar predstavlja do 2 % telesne teže.

Porabljajo 20 % celotne energije v telesu.

Možgani skupaj s hrbtenjačo spadajo k centralnemu živčevju. V embrionalnem razvoju

možgani nastanejo iz razširitve zgornjega dela nevralne cevi. Nastala razširitev se razvije v

štiri predele: v velike možgane, male možgane in možgansko deblo.

3.1.2.1 Veliki možgani

Veliki možgani (cerebrum) predstavljajo najobsežnejši del osrednjega živčevja, ki ga

tvorita telencefalon in diencefalon.

Telencefalon sestavljata dve možganski polobli (hemisferi), povezani s korpus kalozum.

Hemisfero sestavljata siva substanca (možganska skorja in bazalni gangliji) ter bela

substanca (živčno nitje). Večina živčnih celic je zbrana v možganski skorji (cortex

cerebri), ki je debela do pol cm. Skorjo številne brazde (sulci) delijo v vijuge (gyri). Ker

je močno nagubana, zavzema skupno površino do pol kvadratnega metra (Strojnik, 2010,

str. 20).

Po lobanjskih kosteh možgane razdelimo na frontalni, parietalni, temporalni in okcipitalni

reženj ter skrito inzulo. Strukturno in funkcionalno podobnost predelov, ki tvorijo

posamezni reženj, pa natančneje prikaže nevrokirurški koncept sedmih možganskih

režnjev:

- čelni (frontalni),

- osrednji (centralni),

- temenski (parietalni),

- senčni (temporalni),

- zatilni (okcipitalni),



7

- inzularni,

- limbični.

Diencefalon leži med možganskim deblom in velikimi možgani. Je predvsem iz sive

substance, ki je razporejena v številna jedra. Največji del diencefalona zajema talamus, ob

katerem so razporejeni hipotalamus, epitalamus, metatalamus in subtalamus (ibid., 2010,

str. 22).

3.1.2.2 Mali možgani

Mali možgani (cerebellum) ležijo v zadnji lobanjski kotanji. Na možgansko deblo so

vezani s pedunculi cerebellares. Med malimi možgani in možganskim deblom je 4.

prekat. Male možgane od velikih loči tentorium, duplikatura dure, ki pokriva zadnjo

kotanjo. Male možgane sestavlja srednji del – vermis in dve cerebelarni hemisferi. Skorja

malih možganov je iz sive substance in je podobno kot pri velikih možganih močno

nagubana. V sredici malih možganov je bela substanca (ibid., 2010, str. 20).

.

3.1.2.3 Možgansko deblo

Možgansko deblo delimo na podaljšano hrbtenjačo (medulo oblongato), most (pons) in

srednje možgane (mezencefalon).

Je iz bele substance, ki ima povezovalno vlogo med hrbtenjačo in ostalimi deli centralnega

živčevja, ter sive substance. V možganskem deblu so tudi jedra 12 parov možganskih

živcev (Štiblar-Martinčič, 2008, str. 48).

3.1.2.4 Možganski prekati

V notranjosti možganov so štiri votline (ventrikli): dva stranska prekata (v hemisferi

velikih možganov), tretji (med talamusoma) in četrti (pod malimi možgani). Skoznje kroži

cerebrospinalni likvor, ki ga izloča plexus choroidei okoli 0,3 ml / min, skupno 500 ml

dnevno. Likvor nastaja brez prestanka in teče iz stranskih prekatov v tretjega in naprej v

četrtega. Od tod odteka skozi tri odprtine (apertura mediana – foramen Magendie ter

parna apertura lateralis – foramen Luschkae) v subarahnoidni prostor na površino



8

možganov in ob hrbtenjači tudi v spinalni kanal. Skozi arahnoidne granulacije v sagitalnem

sinusu se resorbira nazaj v venozni obtok (Strojnik, 2010, str. 33).

Likvor je bistra tekočina brez barve in vonja. V njej so glukoza, elektroliti, kisik, ogljikov

dioksid, voda, majhna količina beljakovin ter posamezni levkociti. Znotraj lobanje je

razporejen tako, da ščiti možgane. Pri odraslem človeku je povprečni volumen 150 ml.

Glede na hitrost nastanka se izmenja trikrat dnevno (ibid., 2010, str. 33).

3.1.3 Prekrvavitev v možganih

Možganski krvni obtok porabi petino srčnega izliva. Možgane oskrbujeta s krvjo po dve

arteriji: parni notranji karotidni arteriji za sprednje cirkulatorno področje ter parni

vertebralni arteriji za zadnje cirkulatorno področje.

Na spodnjem delu možganov se arterije združijo v Willisijev krog, ki je pomemben za

nemoten pretok krvi skozi možgane, če bi se prekinil pretok v eni od nižje ležečih arterij.

Sestavljajo ga: arteria carotis interna, arteria cerebri anterior, arteria communicans anterior,

arteria communicans posterior in arteria cerebri posterior. Obojestransko simetrično obliko

arterij tega kroga najdemo le pri 18 % ljudi (ibid., 2010, str. 33).

Možganske vene imajo zelo tanke stene, so brez zaklopk in so drugače razporejene kot

arterije. Vene iz velikih možganov so povrhnje in globoke. Izlivajo se v venozne sinuse.

Glavni iztok iz znotrajlobanjskega prostora je po levi in desni notranji jugularni veni.

3.1.4 Možganske ovojnice

Možganske ovojnice (meninge) so vezivne ovojnice, ki varujejo centralno živčevje.

Trda ovojnica (dura mater) je zunanja čvrsta ovojnica živčevja in se prilega notranjosti

lobanje in hrbteničnega kanala. Ima zunanji in notranji list. Med zunanjim listom dure in

kostmi so meningealne arterije in vene, vazomotorni živci in senzibilne veje za duro. Dura

tvori nepopolne pregrade – duplikature dure, ki ločijo pasemezne dele možganov (falx



9

cerebri, falx cerebelli, tentorium cerebelli, diaphragma sellae). Notranji list dure je

večinoma tesno združen z zunanjim, na bazi duplikatur pa so med listoma venski sinusi.

Pajčevnica (arachnoidea) je iz veziva, brez žil in živcev, na obeh straneh jo odeva

endotelij. Od dure jo loči kapilarni prostor cavum subdurale, v katerem potekajo vene.

Med arachnoideo in pio je cavum subarachnoidale, izpolnjen z likvorjem in v njem

potekajo arterije in vene. Na notranji strani je arachnoidea z vezivnimi mostički povezana s

pio. Možganska arachnoidea odeva vse dele možganov, rahlo se drži površine, ne sega v

vdolbine in na spodnjem delu možganov ter okoli možganskega debla tvori cisternae

subarachnoidales, napolnjene z likvorjem. Skozi cisterne potekajo artrije za možgane. Na

zunanji strani so ponekod Pacchionijeve granulacije, ki segajo v venske sinuse ali direktno

v kosti kalvarije in so pomembne za resorbcijo likvorja v krvni obtok.

Notranja ovojnica (pia mater) se tesno prilega centralnemu živčevju in sega v vse

vdolbine. Vodi žile in jih skupaj z glio spremlja tudi v notranjost centralnega živčevja.

Endotelij možganskih kapilar in pia tvorijo bariero med krvjo in likvorjem. Pia je

oskrbljena s senzibilnim in vazomotoričnim živčnim nitjem. Udeležena je pri zgradbi

horoidnih prepletov (Strojnik, 2010, str. 37).

3.1.5 Krvno možganska pregrada

Živčne celice so zelo občutljive na spremembe v svoji okolici, še zlasti na spremembe v

koncentraciji Na in K ionov, aminokislin in glukoze. Zato je med krvjo in med celičnino

živčnega tkiva selektivno prepustna krvno možganska pregrada, ki jo gradijo stene krvnih

kapilar in med seboj tesno povezane celice astrocitov. Krvno možganska pregrada je

prepustna samo za vodo, ione, določene aminokisline, glukozo in pline (Štiblar-Martinčič,

2008, str. 50).

3.2 Fiziologija glave

Normalno delovanje možganov je odvisno od anatomskega, biokemičnega in fiziološkega

povezovanja različnih tipov celic. Ganglijska (živčna) celica – nevron je osnovna



10

strukturna in funkcionalna enota živčnega sistema. Tipična zgradba nevrona je sinapsa,

dendrit, telo celice, aksonski griček (hillock), akson in sinaptični končni del.

V živčnem sistemu je še nevroglija, vezivno tkivo, ki služi za zaščito, oporo in prehrano

živčnih celic ter tvori do 40 % celotne mase centralnega živčnega sistema. Ločimo štiri

vrste celic nevroglije:

- astrociti (za preskrbo celic s hrano in oporo ganglijskim celicam in kapilaram;

tvorijo krvno možgansko pregrado),

- ependimske celice (obdajajo notranjo steno prekatnega sistema in tvorijo horoidni

pleksus, ki izloča likvor),

- mikroglija (prisotna je večinoma v beli možganovini in služi za fagocitozo

odpadkov),

- oligodendroglija (tvori mielinske ovojnice v centralnem živčnem sistemu).

Nevroni so polarizirane celice, ki prenašajo informacijo iz ene točke na telesu celice do

druge točke. Informacija se prenaša v električnem smislu (ionsko), do živčne celice pride

na visoko specializirani strukturi – sinapsi. Iz presinaptične celice v postsinaptično celico

se informacija prenaša s pomočjo nevrotransmiterjev, med katerimi so pomembni

acetilholin, noradrenalin, adrenalin, glicin, serotonin, dopamin, aspartanska kislina

(Štiblar-Martinčič, 2008, str. 55).

3.2.1 Delovanje centralnega živčevja

Bistvo delovanja velikih možganov je v specializaciji posameznih delov skorje za

opravljanje določenih nalog. Funkcionalno je skorja razdeljena na senzorično, motorično

in asociacijsko skorjo. Prva, kamor se stekajo senzorična sporočila (npr. o dotiku, bolečini,

vročem in hladnem) iz receptorjev celotnega telesa, leži za centralnim žlebom v predelu

temenskega režnja. V njej so zastopani vsi povrhnji deli telesa – govorimo o

somatotopični organiziranosti. Zanjo je značilno, da so najpomembnejši deli telesa (obraz,

roke) zastopani z večjim delom skorje. Tako si možgani ustvarijo senzorično podobo

telesa ali t. i. senzorični homunkulus. Centri za senzorična sporočila iz specialnih



11

receptorjev so v drugih delih možganske skorje (center za vid v zatilnem režnju, center za

sluh v senčnem režnju, center za voh pa v globljih predelih senčnega režnja).

V skorji imamo tudi primarno motorično področje, ki leži pred centralnim žlebom v

čelnem režnju in je odgovorno za usklajeno gibanje skeletnih mišic.

Asociacijski in specializirani predeli skorje pa so: Brocajevo področje, kjer je center za

govor in leži v bazi precentralne vijuge ter se nahaja samo v eni polobli možganov (pri

desničarjih v levi). Center za prepoznavanje govora leži na stičišču senčnega, temenskega

in zatilnega režnja in omogoča razumevanje in povezovanje besed v smiselne

kombinacije, ne glede na to, ali so prebrane ali izgovorjene. Tudi to področje je samo v eni

hemisferi. Področje za spomin je v senčnem in čelnem režnju.

Osrednja naloga diencefalona je nadzor notranjega okolja – homeostaza. To nalogo

opravlja z neposrednim nadzorom in uravnavanjem telesne temperature, delovanja srca in

ožilja ter neposredno preko povezovalne vloge med vegetativnim, somatskim in

endokrinim sistemom. Diencefalon ima osrednjo vlogo tudi pri nadzoru vedenja, ki je

skupek hotenih in nagonskih dejavnosti osebka (Štiblar-Martinčič, 2008, str. 56).

Talamus deluje kot relejna postaja za senzorična sporočila, ki prihajajo iz perifernega

živčevja in se preko njega stekajo v senzorične predele možganske skorje. Talamus

prepoznava in ločuje ugodne občutke od neugodnih.

Hipotalamus je nadzorni center vegetativnega živčevja in glavne endokrine žleze hipofize.

Ima osrednjo vlogo pri nadzoru telesne temperature, ozmolarnosti plazme in presnove.

Poleg tega je del limbičnega sistema, ki uravnava nagonsko vedenje organizma. Nagoni so

občutki in vzorci vedenja (žeja, lakota, spolnost, odziv na bolečino), ki omogočajo

preživetje organizma.

Najpomembnejši del epitalamusa je endokrina žleza češarika (epifiza), ki izloča hormon

melatonin, pomemben za cirkadiane ritme, vključno s ciklom budnost / spanje.

Možgansko deblo ima poleg beline, ki ima povezovalno vlogo med hrbtenjačo in ostalimi

deli centralnega živčevja, tudi veliko sive substance. V njej so centri za vzdrževanje

vitalnih funkcij (delovanje srca, dihanje, vzdrževanje krvnega pritiska). Retikularna

formacija v možganskem deblu vzdržuje zavest, pozornost ter uravnava ciklus budnosti in

spanja.



12

Glavna naloga malih možganov je dopolnitev delovanja drugih motoričnih centrov in

uskladitev njihove dejavnosti, nadzor drže in mišičnega tonusa, sprotno časovno in

prostorsko popravljanje počasnih hotenih gibov in usklajevanje teh gibov z nadzornimi

centri (ibid., 2008, str. 56).



13

4 POŠKODBA GLAVE

V sodobnem svetu poškodbe glave in možganov prizadenejo letno 2 % prebivalcev.

Najpogosteje utrpijo poškodbe glave in možganov moški med 15. in 24. letom. Travmatska

poškodba glave je vodilni vzrok smrti med odraslimi, mlajšimi od 45 let in otroci (1 – 15

let) (Moppett, 2007, str. 18).

Vzroki za hudo poškodbo glave in možganov so:

- prometne nesreče (prispevajo skoraj polovico primerov),

- padci,

- poškodbe v pretepu (Strojnik, 2010, str. 54).

Poškodbe glave in možganov so najpogostejše med vikendi, v toplejšem delu leta: od

meseca aprila število poškodb narašča do vrhunca v mesecu septembru. Ker so

poškodovanci večinoma mladi ljudje, pomenijo poškodbe veliko ekonomsko breme

razvitih držav (smrtnost oz. invalidnost aktivnega prebivalstva, dolgotrajni izostanek od

dela, stroški zdravljenja in rehabilitacije). Žal pa je število žrtev zaradi poškodb že od leta

1977 vsako leto večje za 1 %. Dejavniki, ki vplivajo na pojavljanje nesreč, so zlasti

alkohol, slabši ekonomsko socialni položaj, politično in socialno nestabilno okolje,

brezposelnost. Cilj Svetovne zdravstvene organizacije za Evropo je, da se do leta 2020

zmanjša število poškodb zaradi nasilja in nesreč: v prometu za 30% ter pri drugih

nezgodah (na delu, doma in drugje) za 50 % (ibid., str. 55).

Definicija travmatske poškodbe možganov ni enotna pri vseh strokah medicine. Pogosto se

termin poškodba glave uporablja kot sinonim s terminom poškodba možganov, čeprav ni

nujno, da poškodba glave pomeni tudi nevrološki primanjkljaj. Travmatska poškodba

možganov nastane zaradi delovanja zunanje mehanske sile na glavo in lahko vodi v stalno

ali začasno izgubo kognitivnih, fizičnih, psihičnih in socialnih funkcij (Dawodu, 2011).



14

4.1 Vrste poškodb glave

Poškodbe glave delimo na:

- odprte in zaprte (glede na način nastanka in sočasno prizadetost lobanje),

- primarne in sekundarne (glede patofiziološkega dogajanja v možganih po

poškodbi),

- blage, zmerne in hude (glede na stopnjo prizadetosti) (Brečko, 2009, str. 11).

Ločimo tudi zunanjo in notranjo možgansko poškodbo glede na prevladujoč patofiziološki

vzorec, ki se razvije zaradi vpliva travmatske sile.

Stopnja prizadetosti poškodovanca se ocenjuje z Glasgowsko lestvico nezavesti (Glasgow

coma scale, GCS). Ocenjuje in točkuje se odpiranje oči, besedni odgovor in motorični

odgovor poškodovanca.

Tabela 1: Glasgowska lestvica nezavesti za odraslega poškodovanca (Strojnik, 2010,

str. 56)

Odpiranje oči

spontano 4

na ukaz 3

na bolečino 2

ni prisotno 1

Besedni odgovor

orientiran 5

zmeden 4

neustrezne besede 3

nerazumljivi glasovi 2

ni prisotno 1

Motorični odgovor

uboga ukaze 6

lokalizira bolečino 5

odmik na bolečino 4

fleksija na bolečino 3

ekstenzija na bolečino 2

ni odgovora 1



15

Poškodovanec pri polni zavesti ima oceno 15, v najgloblji komi pa 3. GCS 8 ali manj

pomeni komo. Glede na oceno GCS delimo poškodbe glave in možganov na:

- blage (GCS 13-15): poškodovanci so pri zavesti in brez nevroloških izpadov, lahko

imajo težave s kratkotrajnim spominom ali koncentracijo;

- zmerne (GCS 9-12): poškodovanci so zaspani in slabše odzivni;

- hude (GCS 3-8): poškodovanci so komatozni, ne odpirajo oči in ne sledijo ukazom

(ibid., 2010, str. 57).

4.1.1 Primarne poškodbe glave in možganov

Primarna poškodba glave in možganov je lahko difuzna ali žariščna, pogosto pa je

kombinirana. Nastane zaradi sil, ki med poškodbo delujejo na glavo:

- akceleracijska poškodba nastane, kadar premikajoči se predmet udari glavo in

sproži njeno nenadno gibanje,

- deceleracijska poškodba nastane, kadar glava med premikanjem udari v trd mirujoč

predmet.

V obeh primerih ob udarcu sile na lobanjo udarijo možgani ob lobanjo znotraj v nasprotni

smeri, temu sledi sunek nazaj, možgani udarijo še ob nasprotno stran lobanje: tako

patofiziološki mehanizem povzroči obtolčenine in udarnine, raztrganine ter strižne

poškodbe možganov (Strojnik, 2010, str. 59).

Možne so še rotacijske poškodbe, ki nastanejo pri silah, ki nagnejo glavo in vrat na eno

stran, nazaj ali naprej ali sukajo glavo in vrat. Te sile povzročijo rotacijo možganov in

najhujše spremembe v možganskem deblu.

Primarne poškodbe glave so lahko zaprte ali odprte.

Zaprte poškodbe glave delimo na:

- pretres možganov (commotio cerebri) – je najblažja poškodba možganov, pri

kateri lahko pacient za krajši čas izgubi zavest; običajno je potrebna hospitalizacija

zaradi opazovanja;



16

- obtolčenine možganov (contusio cerebri) – pomenijo površinske obtolčenine in

krvavitve iz manjših žilic na možganski skorji in pod njo;

- raztrganina možganov (laceratio cerebri) – pomeni trganje možganovine.

Odprte poškodbe glave so:

- zlomi lobanje; zlom lobanje je lahko linearen, kominutiven (večje število delcev),

vdrt (impresijski) ali zapleten (skupek prej naštetih zlomov); posebej se obravnava

zlom lobanjskega dna;

- penetrantne poškodbe: vstrelne rane, usekanine, globoki impresijski zlomi s

kostnimi odlomki v možganovini, raztrganine dure.

Pri odprtih poškodbah glave so vedno prisotne možganske obtolčenine, vzpostavljen je

neposredni stik z okoljem ter s tem neposredna nevarnost za okužbe (Brečko, 2009, str.

13).

4.1.2 Sekundarne poškodbe možganov

Sekundarna poškodba možganov je posledica primarne poškodbe in se razvije zaradi

hipoksije in / ali nezadostnega pretoka krvi skozi možgane zaradi zvišanega

znotrajlobanjskega tlaka. Znotrajlobanjski tlak zvišujejo znotrajlobanjske krvavitve in

otekanje možganov (Ahčan, 2006, str. 206).

Sekundarne okvare so definirane kot fiziološki dogodki, ki se lahko pojavijo v minutah,

urah ali dneh po primarni poškodbi in lahko vodijo v nadaljnjo poškodbo živčnega tkiva,

poslabšajo nevrološke izpade in / ali vodijo v trajne nevrološke okvare. Neposredno po

hudi poškodbi glave in možganov so mnoge možganske celice funkcionalno prizadete, ne

pa tudi uničene. V ugodnih pogojih si lahko opomorejo v nekaj minutah.

Sekundarne poškodbe so lahko v bližini primarne poškodbe ali pa na oddaljenih mestih. Za

razvoj sekundarne poškodbe možganov so najbolj pomembni:

- respiratorni zapleti: hipoksija, hiperkapnija in obstrukcija dihal;

- motnje perfuzije: hitro vodijo v ishemijo možganov;



17

- znotrajlobanjske krvavitve – hematomi: lahko se razvijejo difuzne možganske

(intracerebralne) krvavitve, travmatska subarahnoidna krvavitev ter lokalizirana –

subduralna in epiduralna krvavitev;

- možganski edem: je nabrekanje možganov, ker se v njih poveča vsebnost vode,

izrazi se predvsem pri obtolčeninah in možganskih krvavitvah;

- premiki možganskih mas: zaradi krvavitev, obtolčenin in oteklin v

znotrajlobanjskem prostoru se možganovina premakne.

K sekundarnim poškodbam lahko štejemo tudi epilepsijo, okužbo in hidrocefalus (Strojnik,

2010, str. 60).

Najpomembnejši izvor sekundarne poškodbe možganov je delovanje masne lezije

(hematoma ali edema) na možganovino.



18

5 PREPREČEVANJE SEKUNDARNE POŠKODBE MOŽGANOV

Sekundarna poškodba možganov nastane zaradi dogajanj na celičnem in molekulskem

nivoju. Različni celični in molekulski mehanizmi, ki se sprožijo po primarni možganski

poškodbi, privedejo do povečanja koncentracije znotrajceličnega kalcija s posledično

aktivacijo posrednikov vnetja in prostih kisikovih radikalov, sledijo poškodbe

mitohondrijev in celična smrt. Poleg povečane koncentracije znotrajceličnega kalcija se

povečata tudi koncentracija natrija in klora v celicah, zaradi česar nastane edem. V smrt

nevronov so vpleteni še mehanizmi apoptoze z delovanjem na specifične proteaze (Špec-

Marn in sod., 2008, str. 110).

Obseg sekundarne poškodbe možganov določa uspeh zdravljenja hude poškodbe glave in

možganov. S pravočasnim in pravilno usmerjenim zdravljenjem so popravljivi arterijska

hipotenzija, hipoksija, anemija, hipertermija, hipokapnija in hiperkapnija, hiponatremija,

hipoglikemija in hiperglikemija ter acidobazno neravnovesje. S pravilnim pristopom k

poškodovancu pa je možno omiliti tudi kvarno delovanje znotrajlobanjske hipertenzije,

edema, krvavitve in hidrocefalusa. Preprečiti je možno okužbe in krče.

Pacienti s hudo poškodbo glave in možganov sodijo v EIT, kjer imajo možnost stalnega

nadzora.

Terapevtske ukrepe za preprečevanje sekundarne poškodbe možganov narekujejo

Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave

(ibid., 2008, str. 111).

Smernice se v rednih nekajletnih časovnih razmakih prenovijo skladno z novim znanjem in

spoznanji, podprtimi z dokazi. Zadnja, 3. izdaja smernic za zdravljenje poškodovancev s

hudo poškodbo možganov je izšla v posebni izdaji revije Journal of Neurotrauma leta

2007. Za slovenski prostor so smernice pripravili zdravniki pod okriljem Slovenskega

združenja za intenzivnomedicino



19

5.1 Priporočene smernice za preprečevanje sekundarne poškodbe

možganov

Smernice za preprečevanje sekundarne poškodbe možganov so del Priporočenih smernic

za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Le te vključujejo

ukrepe na mestu nesreče, transport poškodovanca, ukrepe v urgentnem bloku, nujno

nevrokirurško zdravljenje ter ukrepe za preprečevanje sekundarne poškodbe možganov.

V nujno nevrokirurško zdravljenje spadajo nujne operacije ter vstavitev elektrode za

merjenje znotrajlobanjskega tlaka (ICP – intracranial pressure) in perfuzije v možganih

(CPP – cerebral perfusion pressure) (ICP elektrode). Že v Urgentnem kirurškem bloku

jo vstavi zdravnik nevrokirurg po opravljeni računalniški tomografiji (CT) glave.

Indikacije za vstavitev ICP elektrode so:

- poškodovanci s poškodbo glave ocenjeni po GCS z 8 točkami ali manj,

- poškodovanci s poškodbo glave ocenjeni po GCS z več kot 8 točkami in imajo

a) motnje zavesti ter na izvidu CT glave iztisnjene bazalne cisterne ter premik srednje

črte

b) imajo normalen izvid CT glave in imajo ob sprejemu 2 prisotna parametra od treh

(starost več kot 40 let, enostransko ali obojestransko prisoten patološki motorični

odgovor ali dokumentirano zmanjšanje sistolnega tlaka manj od 90 mmHg) (Špec-

Marn in sod., 2008, str. 112).

Smernice za preprečevanje sekundarne poškodbe možganov narekujejo:

- spremljanje krvnega tlaka in oksigenacije za zadostno preskrbo tkiv s kisikom,

- hiperozmolarno zdravljenje za zmanjšanje ICP,

- zaščitno ohlajanje pacienta,

- zaščito pred okužbami,

- zaščito pred trombozami,

- optimalno uporabo anestetikov, analgetikov in sedativov,

- ustrezno prehrano,

- protiepileptično zaščito.



20

Zaščitna hiperventilacija ter dajanje steroidov za zmanjšanje ICP se v Priporočenih

smernicah za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave več ne

priporoča, navajajo Špec-Marn in sod. (2008, str. 112).

Pri zdravljenju pacienta s hudo poškodbo glave v EIT najbolj tesno sodelujejo zdravnik

anesteziolog, nevrokirurg in medicinske sestre. Medicinske sestre so ves čas ob pacientu,

zato se lahko hitro odzovejo na pomembne spremembe zdravstvenega stanja, hkrati pa

nosijo veliko vlogo pri izvajanju smernic za preprečevanje sekundarne poškodbe

možganov v praksi (Causer et al, 2011, str. 104).



21

6 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU

SEKUNDARNE POŠKODBE MOŽGANOV

Vloga in odgovornost medicinske sestre pri zdravstveni negi pacienta s hudo poškodbo

glave je poznavanje priporočenih smernic zdravljenja, izvajanje terapevtskih ukrepov po

pisnih navodilih zdravnika in izvajanje intervencij zdravstvene nege s ciljem, da bo razplet

zdravljenja pacienta s hudo kraniocerebralno poškodbo čim boljši (Kodila, 2008, str. 145).

Razplet zdravljenja je lahko:

- dober razplet (pacient se lahko vrne v normalno življenje in opravlja prvotne

poklicne obveznosti);

- zmerna prizadetost (pacient je neodvisen v vsakodnevnem življenju, ni pa sposoben

opravljati poklicnih obveznosti);

- huda prizadetost (pacient je po končanem zdravljenju odvisen od drugih v

vsakodnevnem življenju);

- trajajoče vegetativno stanje (budnost brez sposobnosti smiselnega odzivanja na

zunanje dražljaje, prisotne pa so funkcije za vzdrževanje življenja – dihanje, krvni

obtok; ohranjeni so refleksi možganskega debla in nekateri primitivni refleksi –

sesanje, žvečenje, požiranje)(ibid., 2008, str. 145).

6.1 Izvajanje terapevtskih ukrepov za preprečevanje sekundarne

poškodbe možganov

Terapevtski ukrepi za preprečevanje sekundarne poškodbe možganov, pri katerih

medicinske sestre lahko vplivajo na izid zdravljenja, so:

- zagotavljanje optimalne oksigenacije tkiv,

- vzdrževanje optimalnega arterijskega krvnega tlaka,

- vzdrževanje tekočinskega, elektrolitskega in acidobaznega ravnovesja,

- vzdrževanje optimalne vrednosti ICP in CPP,

- nadzor nad področno oksigenacijo v možganih,



22

- zaščitno ohlajanje pacienta,

- zaščita pred trombozami,

- zaščita pred okužbami,

- zagotavljanje terapevtskega mirovanja in ustrezna lega,

- optimalno prehranjevanje pacienta.

Terapevtski ukrepi se izvajajo v EIT, kamor je poškodovanec premeščen iz Urgentnega

kirurškega bloka.

Na patološko dogajanje v možganih pri pacientu s hudo poškodbo glave in možganov

navadno najprej, poleg spremembe vitalnih znakov in hemodinamskih parametrov,

pokažejo spremembe na zenicah pacienta.

Reakcijo zenic na direktno osvetlitev zato medicinska sestra nadzoruje najmanj vsako uro,

pri pričakovanih poslabšanjih stanja pa tudi na 5 do 15 minut. Zenice so lahko ozke (do 3

mm premera), srednje (4-6 mm) ali široke (>6 mm) in reagirajo ali ne reagirajo. Kadar ni

videti reakcije zenic ali se spremeni širina in oblika zenic (postanejo ovalne, razlite), je

potrebno takoj obvestiti zdravnika (Kodila, 2008, str. 145).

6.1.1 Zagotavljanje optimalne oksigenacije tkiv

Pacienti s hudo poškodbo glave in možganov potrebujejo terapevtsko mirovanje in

popolno dihalno podporo z ustrezno mešanico dihalnih plinov, kar je mogoče le ob

optimalni analgeziji in globoki sedaciji.

Strategija analgezije in sedacije med nadzorovanim predihavanjem je odvisna od vzroka,

ki je privedel do potrebe po dihalni podpori. Pacienti, pri katerih se zaradi narave njihove

bolezni ali poškodbe izvaja popolna dihalna podpora, potrebujejo globoko sedacijo, da se

v polni meri zagotovi njihovo prepuščanje mehanski ventilaciji. To velja tudi za

poškodovance s poškodbo možganovine.

Poškodovanec prejema analgetike in sedative po intravenski poti v obliki neprekinjene

infuzije, redkeje v bolusnih odmerkih (Cerović, 2010, str. 154).



23

Pregloboka ali preplitva sedacija in analgezija sta zaplet, ki lahko pacientu povzroči

neposredno škodo. Pregloboka sedacija in analgezija lahko povzroči:

- nestabilnost srčno žilnega sistema, kar se odraža v nižjem sistolnem tlaku,

- spremembe v pljučnem krvnem obtoku, kar se kaže v porušenem razmerju med

predihanostjo in prekrvljenostjo,

- podaljša se trajanje nadzorovanega predihavanja in odlaganje prehoda na spontano

dihanje, kar poveča možnost nastanka pljučnice, povezane z mehansko ventilacijo,

- možne so kontrakture mišic in preležanine (Cerović, 2010, str 156).

Zdravila, ki se uporabljajo za sedacijo in analgezijo nadzorovano predihavanega pacienta,

ne zagotavljajo REM faze spanja, ki je značilna za naravni spanec. Pomanjkanje REM

faze igra pomembno vlogo pri nastanku delirija pacienta v EIT, zato je tudi delirij ob

prebujanju možen zaplet sedacije in analgezije.

Preplitvo sediran in analgeziran pacient je nemiren, slabo spi ali sploh ne spi, ujemanje z

mehanskim ventilatorjem je slabo, obremenitev srčno žilnega sistema pa je lahko tako

velika, da nastane ishemija srčne mišice.

Največja težava neustrezno sediranih in analgeziranih pacientov pa je občutek bolečine, ki

ni ustrezno nadzorovana. Pacientovo ugodje v EIT poleg posttravmatske bolečine dodatno

slabšajo postopki in posegi, ki so zanj boleči: aspiracija sapnika, uvajanje intravenskih in

drugih katetrov, hlajenje, prestiljanje.

Za ocenjevanje globine sedacije in analgezije je na voljo nekaj točkovnih lestvic, med

katerimi Smernice za analgezijo in sedacijo Svetovnega združenja za intenzivno medicino

priporočajo:

- Rikerjevo sedacijsko – agitacijsko lestvico (Riker sedation – agitation scale, RAS),

- lestvico motoričnih aktivnosti (Motor activity assessment scale, MAAS),

- Ramsayevo lestvico (Ramsay scale, RS).

RAS in MAAS imata 7 stopenj, RS pa 6 (ibid., 2010, str. 153).



24

Tabela 2: Rikerjeva sedacijsko – agitacijska lestvica (Cerović, 2010, str. 157)

TOČKE

OPIS

DEFINICIJA

7 nevarno nemiren vleče za tubus, poskuša odstraniti katetre, pleza

čez ograjice, napada osebje, mlati okrog sebe

6 zelo nemiren ne umiri se kljub številnim verbalnim opominom,

potrebuje fizično prisilo (oviranje), grize tubus

5 nemiren je zaskrbljen ali zmerno nemiren, poskuša sesti,

umiri se na verbalna opozorila

4 miren in sodelujoč je miren, lahko se ga zbudi, sledi ukazom

3 sediran ne da se ga predramiti, zbudi se na verbalno

stimulacijo ali nežno tresenje, vendar ponovno

zaspi, sledi enostavnim ukazom

2 zelo sediran predrami se na fizične dražljaje, vendar ne

komunicira in ne sledi ukazom, lahko se spontano

premika

1 ne da se ga predramiti je brez odgovora ali z minimalnim odgovorom na

močne dražljaje, ne komunicira in ne sledi

ukazom

Vloga medicinske sestre je po pisnih zdravnikovih navodilih aplikacija sedacije in

analgezije, nadzor nad globino sedacije in analgezije ter skrb za pacientovo dihalno pot, da

je zagotovljena optimalna oksigenacija tkiv z vdihano mešanico dihalnih plinov.

Mehansko ventilirani pacienti so intubirani, monitorirani in potrebujejo stalen nadzor.

Medicinska sestra izvaja:



25

1 nadzor dihanja:

- opazuje dviganje in spuščanje prsnega koša (mora biti obojestransko enakomerno),

- meri frekvenco dihanja (oziroma jo odčita z obposteljnega monitorja),

- opazuje barve vidnih sluznic in prstov udov,

- meri nasičenost periferne arterijske krvi s kisikom (pulzni oksimeter ali obposteljni

monitor),

- nadzoruje enkratni in minutni dihalni volumen (dosežene parametre glede na

nastavljene parametre mehanske ventilacije);

2 nadzor vseh ostalih vitalnih funkcij (pulz in arterijski krvni tlak);

3 neprekinjeno vzdrževanje prehodnosti in lege tubusa:

- izvaja atravmatske traheobronhialne aspiracije,

- preprečuje zaporo tubusa in izpad tubusa,

- vzdržuje optimalno napihnjenost tesnilnega mešička,

- z menjavo lege tubusa preprečuje nastanek razjede zaradi pritiska;

4 aspiracijo izločkov iz ustne votline (za preprečevanje zatekanja le teh v dihala in

razvoja pljučnice);

5 ustno nego in menjavo medzobnega tampona;

6 optimalno vlaženje dihalnih plinov, odstranjevanje kondenza in redno menjavanje

dihalnih cevi na mehanskem ventilatorju;

7 po naročilu zdravnika odvzem arterijske krvi iz zaprtega sistema za plinsko

analizo.

Nadzorovane parametre dokumentira, ob vseh odstopanjih ukrepa v okviru kompetenc

zdravstvene nege oziroma obvešča zdravnika. Zaželena nasičenost periferne arterijske krvi

s kisikom je vsaj 95 %, zaželena vrednost parcialnega tlaka kisika v plinski analizi

arterijske krvi pa nad 8 kPa.

Pri pacientih s hudo poškodbo glave in možganov se globina sedacije lahko nadzoruje z

ocenjevanjem po RAS lestvici ali drugi izbrani lestvici v EIT, pa tudi s spremljanjem in

interpretacijo bispektralnega indeksa (BIS), ki temelji na zajemanju in procesiranju

elektroencefalografskih signalov (EEG) preko elektrod, nalepljenih na pacientovo čelo.

Pacient je dovolj sediran, kadar je vrednost BIS med 40 in 60 (Copič, 2011, str. 66).



26

BIS VISTA nadzorni sistem je sistem za nadzor pacienta, ki se uporablja za nadzor

hipnotskega stanja možganov oziroma pacientove stopnje zavesti. Sistem procesira surove

EEG signale tako, da izračuna eno samo številko. Smernice BIS območja v povezavi med

vrednostjo BIS in kliničnim stanjem pacienta so:

- 100: pacient je zbujen in reagira na zvočni dražljaj,

- 80: pacient je sediran, reagira na visok zvočni dražljaj ali blag bolečinski dražljaj,

- 60: pacient je v splošni anesteziji (ne reagira na zvočni in bolečinski dražljaj),

- 40: pacient je v globokem hipnotičnem stanju,

- 0: ravna linija EEG (Kelley, 2010, str.8).

BIS VISTA sistem sestavljajo BIS VISTA monitor, BISx komponenta, BIS elektroda in

povezovalni kabli med pacientovim čelom, komponento in monitorjem. BIS elektroda je

lahko enostranska (samo na eno stran čela – quatro senzor elektroda) ali obojestranska

(bilateralna senzor elektroda). Enostranska elektroda se nalepi na tisto stran, kjer je

poškodba glave manjša ali je ni.

BIS elektroda, nalepljena na pacientovo čelo, oddaja EEG signal do BISx. BISx filtrira

podatke, analizira njihov šum, jih obdela s tehniko digitalne obdelave ter jih pošlje v

monitor za prikaz. Vloga medicinske sestre je skrb za aparaturo, namestitev in priprava

aparature za uporabo, namestitev in redno menjavanje elektrod, odčitavanje in beleženje

BIS parametra ter poročanje o odstopanjih od želene vrednosti BIS (Copič, 2011, str. 66).

6.1.2 Vzdrževanje optimalnega arterijskega krvnega tlaka

Za optimalno preskrbo tkiv s kisikom in hranili ter zadosten CPP v možganih je potreben

zadosti visok arterijski krvni tlak. Pri pacientu s hudo poškodbo glave in možganov je

želena vrednost sistolnega tlaka vsaj 120 mm Hg, preprečiti je potrebno padec sistolnega

tlaka pod 90 mm Hg. Želen srednji arterijski tlak (mean arterial pressure – MAP) je nad 90

mm Hg. Medicinska sestra vrednosti arterijskega krvnega tlaka nadzoruje na obposteljnem

monitorju, dokumentira in opozori ob odstopanjih. Potrebno terapijo za vzdrževanje

zadostnega arterijskega tlaka daje po pisnem navodilu zdravnika.



27

Vzdrževanje zadostnega arterijskega krvnega tlaka pri pacientih s hudo poškodbo glave in

možganov poteka v EIT pri zadostno hidriranih pacientih z vazoaktivnimi substancami.

Zdravnik specialist določeno zdravilo pisno predpiše: koncentracijo zdravila v infuzijski

raztopini ter začetno hitrost pretoka na perfuzorju, ciljni MAP oziroma ciljni področni

perfuzijski tlak (Inotropic infusions clinical guidelines, 2011).

Medicinska sestra odrejeno koncentracijo zdravila pripravi in aplicira: na perfuzor nastavi

začetno hitrost pretoka ter spremlja hemodinamske parametre pacienta. Če začetna

odrejena hitrost pretoka ne ustreza ciljnim vrednostim MAP oziroma področnemu

perfuzijskemu tlaku, obvesti zdravnika, ki pisno odredi spremembo hitrosti pretoka.

Zdravnika obvesti tudi ob hemodinamski nestabilnosti: vsakič, ko se MAP zniža za več

kot 20 % in to stanje traja 30 sekund ali več.

Hemodinamsko nestabilnost pacienta medicinska sestra lahko pričakuje vsakič ob menjavi

raztopine z vazoaktivno substanco, sploh pa takrat, kadar nima te možnosti, da bi le ta

tekla ločeno, na svoj krak osrednjega venskega katetra. Tudi ob postopkih in posegih

zdravstvene nege se pacient lahko destabilizira.

Ob menjavi raztopine z vazoaktivno substanco sta za čim manjšo hemodinamsko

nestabilnost pacienta uveljavljeni dve metodi, ki pa nista potrjeni z na znanstvenih

dognanjih podprto zdravstveno nego:

- aplikacija raztopine z vazoaktivno substanco preko dveh perfuzorjev: ob menjavi

se kontinuiteta pretoka obdrži tako, da se zaustavitev enega perfuzorja povzroči z

zaporo tripotnega razdelilca potem, ko je že vključeno apliciranje z drugim

perfuzorjem, šele nato se prvi perfuzor zaustavi;

- pred menjavo raztopine z vazoaktivno substanco se minimalno dvigne hitrost

pretoka: raztopino se zamenja takrat, ko začne MAP naraščati (Košir, Lukič, 2011,

str. 46).

6.1.3 Vzdrževanje tekočinskega, elektrolitskega in acidobaznega ravnovesja

Za doseganje optimalnega arterijskega krvnega tlaka mora biti pacient primerno hidriran.

Za to je potrebno vzdrževanje normovolemije, ki jo medicinska sestra nadzoruje s

spremljanjem vrednosti centralnega venskega tlaka preko obposteljnega monitorja,



28

primernosti urne diureze ter izravnane tekočinske bilance, ki se računa najmanj vsakih šest

ur. Vrednosti dokumentira in poroča o odstopanjih zdravniku.

Za vzdrževanje normovolemije se pri pacientih s hudo poškodbo glave uporablja

hipertonične ali izotonične intravenske tekočine. Hipotonične raztopine povečajo količino

edema. Hipertonične ali izotonične intravenske tekočine so:

- fiziološka raztopina,

- ringer in ringer laktat,

- albumini (Novak, 2011, str. 62).

Elektrolitsko in acidobazno stanje se nadzoruje z analizo krvnih vzorcev. Odvzem krvi in

dajanje terapije, tekočin in krvnih pripravkov za uravnovešenje stanja pacienta izvaja

medicinska sestra po pisnem navodilu zdravnika.

6.1.4 Vzdrževanje optimalne vrednosti ICP in CPP

Povišanje ICP po poškodbi glave je posledica hiperemije v prvih urah po poškodbi,

edema, prisotnosti intrakranialne mase (intrakranialni hematom, subarahnoidalna

krvavitev, impresijski zlom, tujek), hidrocefalusa, hipoksije, sistemske arterijske

hipertenzije, tromboze venskih sinusov (Repe, Škerjanec, 2006, str. 80).

Načela ICP sta že konec 19. stoletja začrtala profesorja Monroe in Kellie. Zapisala sta, da

so možgani zaprt prostor. Vsebina lobanjske votline mora ves čas ostati enaka, da ostane

ICP nespremenjen. Intrakranialni predel sestavlja približno 83 % možganovine, 11 %

cerebrospinalnega likvorja in 6 % krvi. Vsota volumnov vseh treh je okoli 1550 ml in je

konstantna. V normalnih okoliščinah so vsi trije predeli v dinamičnem ravnovesju. Če

pride do povečanja volumna v enem izmed predelov, se mora obseg drugega ali drugih

dveh zmanjšati, sicer pride do povišanja ICP. Pri poškodovanih možganih že majhno

povečanje obsega enega predela povzroči veliko povišanje ICP (Smith, 2008, str. 240).

Vrednost ICP je neodvisen kazalec izida zdravljenja. Normalne vrednosti ICP se

razlikujejo glede na starost, položaj telesa in klinično stanje pacienta. Normalna vrednost



29

ICP za odraslega človeka v ležečem položaju je 7 – 15 mm Hg. S številnimi raziskavami

so dokazali, da je vrednost ICP, kadar je višja od 20 oziroma 25 mm Hg, kazalec za slab

izid zdravljenja poškodovanih možganov (Helmy et al, 2007, str. 35).

CPP je tlak, ki omogoča pretok krvi v možganih. Izračuna se s pomočjo srednjega

arterijskega tlaka s formulo CPP = MAP – ICP. Ciljne vrednosti CPP, ki jih želimo doseči

s terapevtskimi ukrepi, so za odraslega pacienta med 60 in 75 mm Hg. Nezadovoljiv CPP,

pod 60 mm Hg, lahko pomeni zaplete: hipoksijo in ishemijo možganov. Optimalna

prekrvavitev možganov in s tem dovajanje kisika in glukoze je življenjskega pomena za

nevrone v možganih, ki dobijo potrebno energijo skoraj izključno z oksigenacijo glukoze,

ki pa se v možganih ne shranjuje (Suadoni, 2009, str 35).

Vrednost ICP se ne da predvideti in izmeriti z nobeno neinvazivno metodo in tudi ne s CT

možganov. Zanesljiva metoda je neposredno, invazivno merjenje. Obstajajo štirje

standardni načini merjenja ICP:

- intraventrikularni kateter (poznan kot zunanja ventrikularna drenaža, ZVD),

- intraparenhimska elektroda,

- subarahnoidalni vijak (se vstavi pod lobanjo v prostor med arahnoideo in

možgansko skorjo),

- epiduralni / subduralni senzor (se vstavi v epiduralni ali subduralni prostor pod

lobanjo) (Novak, 2011, str. 59).

V slovenskem prostoru se najpogosteje uporablja intraparenhimsko elektrodo, ki jo

pacientu s hudo poškodbo glave po izvidu CT možganov že v Urgentnem bloku vstavi

nevrokirurg skozi lobanjo v možgansko tkivo. Prednosti intraparenhimskega senzorja so:

lahko ga vstavijo v subduralni in subarahnoidalni prostor, v ventrikle ali direktno v

možganovino, je lahko transportibilen, potrebno je umerjanje le ob vstavitvi, je povezan z

nizko stopnjo infekcije, omogoča merjenje ICP in temperature možganov, omogoča

odčitavanje ICP tudi ob gibanju pacientove glave in menjavi položaja, omogoča povezavo

z obposteljnim monitorjem, ki iz MAP računa CPP.

Terapevtske intervencije za vzdrževanje optimalnih vrednosti ICP so primarne in

sekundarne. Primarne intervencije so dvig vzglavja postelje pacienta za 30 stopinj, lega

glave naravnost z ravnim vratom, odvajanje likvorja z drenažo ventriklov, vzdrževanje

parcialnega tlaka kisika v arterijski krvi nad 60 mm Hg in parcialnega tlaka ogljikovega



30

dioksida med 35 in 45 mm Hg, vzdrževanje optimalnega CPP, zadostna sedacija in

analgezija, aplikacija ozmotskih diuretikov, terapevtsko ohlajanje ter skrb za mirno,

nehrupno okolje pacienta. Sekundarni intervenciji sta vzdrževanje barbituratne kome in

hemikraniektomija. (Kay Bader, 2007, str 252).

Pomembni izvajalec primarnih intervencij je medicinska sestra, ki skrbi za pacienta.

Nekatere intervencije lahko izvaja samostojno, druge po dogovoru z zdravnikom ali po

pisnem navodilu zdravnika. Vloga medicinske sestre je tudi skrb za pripravo aparature,

priključitev na elektrodo in na obposteljni monitor ter sodelovanje pri umerjanju elektrode

ob uvajanju. Zdravstveno nego vbodnega mesta elektrode izvaja po standardu ter hkrati

zagotavlja pravilno lego in globino vstavljene elektrode s primerno fiksacijo.

Medicinska sestra stalno spremlja in beleži vrednosti ICP in CPP, o vseh pomembnih

odstopanjih obvešča zdravnika. Ob tem je nujno zavedanje, da nekatere intervencije

zdravstvene nege kratkoročno lahko vplivajo na spremembo vrednosti ICP: spuščanje

vzglavja v vodoravni položaj, aspiracija dihalnih poti, umivanje in obračanje pacienta,

ustna nega, transport pacienta. Nekateri pacienti s kratkotrajnim dvigom ICP odgovorijo

tudi na močnejše zvočne dražljaje ali aplikacijo nekaterih zdravil. Pri pacientih, ki imajo

vstavljeno ZVD, se ICP poviša ob nezadostnem praznjenju in zamašitvi ZVD.

Povišan ICP lahko spremljajo bruhanje, nevrološki izpadi ali krči ter povišan arterijski

krvni tlak in bradikardija (Smith, 2008, str. 240).

6.1.5 Nadzor nad področno oksigenacijo v možganih

Za preprečevanje sekundarne poškodbe možganov in poglobljen nadzor se poleg merjenja

ICP in CPP neposredno spremlja temperatura v možganih in področna oksigenacija.

Spremljanje vseh štirih parametrov naenkrat omogoča LICOX monitor v kombinaciji z

monitorjem za nadzor ICP in CPP. Pacientu nevrokirurg vstavi dve elektrodi: za merjenje

ICP in CPP ter za merjenje področne oksigenacije in temperature. Normalna oksigenacija

možganskega tkiva je vsaj 20 mm Hg, vrednosti pod 20 mm Hg pomenijo pomanjkanje



31

kisika v možganih, vrednosti pod 10 mm Hg pa ishemijo možganskega tkiva (Hession,

2008, str. 471).

Vloga medicinske sestre je priprava elektrod LICOX in ICP, priprava monitorjev LICOX

in ICP ter priključitev pacienta. Pri pritrditvi elektrod in kablov na pacienta je

priporočljivo le te pritrditi v treh točkah: s pomočjo stožčaste obveze elektrodo ob

pacientovo glavo, kable elektrod ob pacientovo glavo ter na pacientovo ramo, da se

prepreči izvlek zaradi teže kablov elektrod.

Medicinska sestra neprestano nadzoruje:

- ICP (mejna kritična vrednost je 20 mmHg),

- CPP (želene vrednosti so med 50 in 70 mmHg),

- temperaturo v možganih (Tbr) (vzdržuje se po pisnem navodilu zdravnika s

terapevtskim hlajenjem),

- delni tlak kisika v možganskem tkivu (pbrO2) (običajne vrednosti so med 20 in 35

mmHg),

- reakcijo zenic na neposredno osvetlitev.

Pri načrtovanju aktivnosti mora medicinska sestra upoštevati faktorje, ki lahko vplivajo na

pbrO2. Na področno dostavo kisika vplivajo:

- vrednost MAP (nizek MAP pomeni nižji pbrO2 ),

- višja vrednost CO2 zaradi povzročitve vazodilatacije dopušča večji dotok krvi v

možgane (zato višji pbrO2 ) ,

- nezadosten iztisni volumen srca in nezadosten pretok krvi skozi srce povzroči

upadanje pbrO2,

- redčenje krvi z infuzijsko tekočino znižuje, aplikacija koncentriranih eritrocitov pa

zvišuje vrednosti pbrO2,

- nepravilne pozicije glave in vratu in nepravilna pozicija tubusa ali kanile lahko

povzročijo dramatične spremembe vrednosti pbrO2.

Na porabo kisika v možganih vplivajo:

- globina sedacije in analgezije (nezadostna sedacija in analgezija pomeni večjo

porabo kisika),

- poraba kisika je znižana pri hipotermiji brez tresenja in zvišana pri febrilnih stanjih,

tresenju, infekcijah in epileptičnem statusu (Karadžić, Škerjanec Hodak, 2011, str. 74).



32

Medicinska sestra nadzoruje mesto vstavitve LICOX elektrode za izključitev znakov

infekta, krvavitve ali iztekanja likvorja. Prevezo izvaja najmanj vsakih 72 ur po pravilih

aseptiče metode. Za razkuževanje vbodnega mesta se priporoča uporaba tinkture z

dodatkom klorheksidina.

Sistem elektrod LICOX je združljiv s CT slikanjem, ni pa združljiv z magnetno resonanco

možganov. V primeru, da pacient potrebuje tovrstno diagnostiko, ga je potrebno odstraniti.

Pri LICOX meritvah mora medicinska sestra nameniti pozornost tudi faktorjem okolja: če

je priključek temperaturne elektrode izpostavljen velikim spremembam temperature okolja

(nižja temperatura od 18 ºC ali višja od 30 ºC, neposredna sončna svetloba, ledena obloga

za hlajenje), so možne nenantančne meritve temperature.

Področno oksigenacijo v možganih lahko spremljamo tudi brez uvedene elektrode, s

pomočjo INVOS aparature preko elektrod, nalepljenih na kožo čela pacienta. INVOS je

somatski oksimeter za neposredno spremljanje področne nasičenosti tkiva s kisikom

(StcO2) oziroma razmerja med porabo in dostavo kisika (ibid., 2011, str. 71)

Tehnologija aparature INVOS je infrardeča spektroskopija: s prehajanjem infrardeče

svetlobe skozi kožo in lobanjo posredujejo elektrode aparaturi natančno informacijo o

nasičenosti možganskega tkiva s kisikom. Odčitava se razmerje med oksigeniranim

hemoglobinom in skupnim hemoglobinom - oksigeniran hemoglobin vsrka več infrardeče

svetlobe kot deoksigeniran hemoglobin.

Normalna vrednost StcO2 je 60 – 80. 20 % sprememba (≤ 50) se pogosto sproži ob

različnih intervencijah, 25 % sprememba (≤ 45) je kritična vrednost. Moteči faktorji pri

merjenju področne oksigenacije možganov z INVOS aparaturo, ki ovirajo prehod

infrardeče svetlobe in zato onemogočajo meritev, so hiperbilirubinemija, področni tkivni

edem, poškodbe kože čela ali zrak med čelom in možgani.

Vloga medicinske sestre je skrb za priključitev aparature, namestitev ene ali dveh elektrod

(enostransko ali obojestransko na čelo,), redna menjava elektrod ter spremljanje vrednosti

StcO2, dokumentiranje in poročanje zdravniku o vsaki spremembi vrednosti za več od 20

%. Pri načrtovanju zdravstvene nege upošteva faktorje, ki vplivajo na oksigenacijo v

možganih.

Dunham et al (2006) so z raziskavo pokazali, da obstaja pomembna povezava med

ugodnim izidom zdravljenja pacientov s hudo poškodbo glave in vrednostmi StcO2 in BIS.



33

Dober izid zdravljenja se pričakuje pri pacientih, pri katerih je BIS večji ali enak 60 in

StcO2 večji ali enak 70.

6.1.6 Zaščitno ohlajanje pacienta

Terapevtsko hipotermijo pri zdravljenju bolnikov s travmatsko poškodbo glave so začeli

uporabljati že v zgodnjih 40. letih prejšnjega stoletja, vendar mehanizmi preprečevanja

sekundarne poškodbe možganov z ohlajanjem telesa še danes niso dokončno pojasnjeni

(Millard P L, 2006, str.3).

Dietrich in Bramlett (2010, str. 44) s pregledom objavljenih raziskav ugotavljata, da je

blaga hipotermija pri poskusnih živalih imela ugodne učinke na izid zdravljenja

poškodovanih možganov. Tudi iz klinične prakse zdravljenja pacientov po hudi poškodbi

glave poročajo o dobrih učinkih blage hipotermije.

Evropsko združenje za intenzivno medicino je aprila 2010 pričelo z raziskavo učinka

terapevtske hipotermije na paciente s hudo poškodbo glave, z namenom potrditi rezultate

hipotermije, ki se kažejo v praksi: znižanje ICP. Raziskava naj bi vključila 1800 pacientov

in bo trajala do januarja 2013 (Andrews et al, 2011).

Hipotermija (podhladitev) pomeni znižanje telesne temperature organizma, ki je

homeotermen oziroma toplokrven. Stopnje podhladitve so:

- blaga: 35 – 28 ºC,

- zmerna: 27 – 21 ºC,

- globoka: 20 – 15 ºC,

- poglobljena: pod 15 ºC (Kosmač, 2010, str 14).

Blaga podhladitev ima ugoden vpliv pri pacientih s poškodbo glave in zvečanim

znotrajlobanjskim tlakom. Varovalni učinek izhaja iz zmanjšane presnove v celicah: za 8

% za vsako stopinjo znižane telesne temperature. Med podhladitvijo pa se upočasni tudi

presnova zdravil, trajanje delovanja analgetikov, sedativov in mišičnih relaksansov se

podaljša.



34

Telesno temperaturo pacienta s hudo poškodbo glave medicinska sestra spremlja na

obposteljnem monitorju, na katerega se prenaša signal iz urinskega katetra s temperaturno

sondo. To je temperatura jedra telesa, temperaturo v možganih pa spremlja na monitorju

za prikaz ICP.

Terapevtsko hipotermijo medicinska sestra izvaja po naročilu zdravnika. Glede na odziv

pacienta na hlajenje se lahko posluži različnih metod:

- mlačnih oblog, s katerimi prekrije ude pacienta za krajši čas;

- hladino / grelnih gel blazinic ali vrečk z ledom, s katerimi prekrije velike žile (v

dimljah, aksilarno);

- hlajenja s hladilno blazino.

Hladilna blazina je z vodo napolnjena ledena podloga, ki se namesti pod pacienta.

Aparatura, s katero se blazina poveže, skrbi za kontrolo hlajenja vode ter neprestano

kroženje vode v blazini in s tem nadomeščanje segrete vode s hladno.

Najnovejša metoda ohlajanja pacienta je z neinvazivno napravo CritiCool, ki omogoča

učinkovito in celovito ohlajanje telesne površine ter vzdrževanje telesne temperature s

stalnim nadzorom telesnega jedra in površine. Sistem CritiCool sestavljajo:

- CritiCool aparat, ki ima funkcijo kontrolne enote in črpalke za dovajanje vode v

»obleko«; vanj se natoči 6 litrov vode;

- 2 temperaturni sondi; ena se priključi na urinski kateter, druga se nalepi na telo

pacienta;

- 3 cevi, po katerih teče voda v »obleko« in nazaj v aparat, s čimer je omogočena

konstantna hladnost vode v »obleki«;

- CureWrap »obleka«, v katero medicinska sestra ovije telo pacienta (Mivšek, 2011,

str 104).

Pacienti, pri katerih se izvaja terapevtska hipotermija, morajo biti ves čas nadzorovani.

Nadzorujejo se vitalne funkcije in hemodinamski parametri, posebno pozornost pa je treba

posvetiti stanju kože, da se prepreči nastanek rane zaradi pritiska zaradi hladilne blazine

ali »obleke« ter omrzlin.

Po zaključenem terapevtskem ohlajanju se pacienta ogreva pasivno. Ves čas ogrevanja

mora biti pacient dovolj sediran in analgeziran, da drgetanje telesa ne povzroči prenaglega



35

porasta telesne temperature – le ta naj v prvih 24. urah po prenehanju hlajenja ne preseže

37 ºC.

6.1.7 Zaščita pred venskimi trombozami

Pacienti s hudo poškodbo glave imajo povečano tveganje za nastanek tromboembolitičnih

zapletov, zato Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo

poškodbo glave narekujejo dosledno zaščito pred trombozami. Če je možno, se uporabljajo

fizikalne metode preprečevanja venskih tromboembolizmov: kompresijske nogavice ali

intermitentna pnevmatična kompresija (Peternel, 2008, str.219.)

Uporaba farmakoloških metod za preprečevanje nastanka venskih tromboz pri pacientih

po poškodbi glave ni zaželena zaradi tveganja za krvavitev v glavi. Poleg terapevtskega

mirovanja, ki je pri vseh pacientih po poškodbi glave možen sprožilec

tromboembolitičnega zapleta, so faktorji tveganja še:

- faktorji, povezani z zdravljenjem (daljši operativni poseg, osrednji venski kateter,

bolezni srca, politravma, infekcija)

- faktorji, povezani s pacientom (starost nad 40 let, predhodne večje operacije, krčne

žile, prekomerna telesna teža, jemanje oralnih kontraceptivov, trombofilija).

Fizikalne metode preprečevanja venskih tromboembolizmov izvaja medicinska sestra po

pisnem navodilu zdravnika. Največkrat uporabljena metoda je uporaba kompresijskih

nogavic. Kompresijske nogavice nudijo konstantno padajočo kompresijo od gležnja

(približno 18 mm Hg) do stegna (približno 8 mm Hg) in tako zagotavljajo pospeševanje

cirkulacije krvi v venah na nogah. Na spodnjem delu imajo odprtino za nadzor nad

pretokom krvi v prstih, opetnik je mehkejši, kar preprečuje nastanek razjede zaradi

pritiska. Na stegnu se zaključijo s silikonskim trakom, ki zagotavlja trajno lego nogavice.

Kapilarni material odvaja vlago stran od kože in preprečuje maceriranje.

Velikost kompresijskih nogavic se določi z merjenjem obsegov stegna in meč, dolžine cele

noge in dolžine noge od kolena do pete. Kadar so mere noge izrazito neskladne (na primer



36

je obseg meč majhen, obseg stegna pa zelo velik) se namesto nogavic namestijo

kompresijske dokolenke.

Kompresijske nogavice nosi pacient ves čas ležanja, slečejo se le v času posteljne kopeli.

Intermitentna pnevmatična kompresija se uporablja redkeje. To je fizikalna metoda za

preprečevanje tromboembolizmov, pri kateri stiskanje izvaja aparatura, povezana z

manšeto, ki se namesti pacientu okoli noge. Aparatura dopušča hkratno stiskanje dveh

manšet. Manšete so različnih velikosti in dolžin: za dolžino cele noge, stegenske, stopalne

in manšete za meča. So za enkratno uporabo, potrebno jih je menjati na tri dni, ne

dopuščajo dihanja kože.

Kontraindikacije za uporabo fizikalnih metod za preprečevanje tromboembolizmov

so:

- huda arteriosklerotična obolenja,

- masivni edemi nog,

- ekstremne deformacije nog,

- hude infekcije nog (na primer dermatitis),

- maligna obolenja nog,

- velike poškodbene rane na nogah.

Vloga medicinske sestre je izvajanje fizikalne metode ter stalen nadzor nad stanjem kože

pacienta in pretokom krvi v nogah. Kadar se pri pacientu med potekom zdravljenja

spremeni obseg nog, ponovno opravi meritve in zamenja velikost kompresijskih nogavic

oziroma manšet.

6.1.8 Zaščita pred okužbami

Po hudi poškodbi glave varuje pacienta pred okužbami skrbno upoštevanje standardov

asepse pri vseh postopkih in posegih. Upoštevajo jih vsi zdravstveni delavci, ki pristopajo

k pacientu, pa tudi svojci in drugi. S tem je zagotovljeno varovanje pacienta pred okužbo,

značilno za bolnišnično okolje: bolnišnično okužbo.



37

Obvladovanje bolnišničnih okužb je eden od kazalcev kakovosti zdravstvenega procesa.

Področje je zakonsko opredeljeno v Zakonu o nalezljivih boleznih (Zakon o nalezljivih

boleznih, 2006, str. 3488).

Leta 1999 je Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije imenovalo Nacionalno komisijo

za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb. V Univerzitetnem kliničnem centru

(UKC) v Ljubljani deluje od leta 2000 Komisija za obvladovanje bolnišničnih okužb

(KOBO), ki pripravlja enotne protokole: v timskem delu se povezujejo strokovnjaki

različnih profilov – s področja mikrobiologije, infektologije, epidemiologije, zdravstvene

nege. Leta 2005 se je izoblikovala Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih

okužb (SPOBO), ki daje navodila, vodi pregled in evidenco bolnišničnih okužb, organizira

predavanja ter strokovni nadzor posameznih Kliničnih oddelkov (Spletne strani SPOBO,

2012).

Definicije bolnišničnih okužb so povzete po priporočilih Centra za obvladovanje bolezni

v Atlanti. Prevedla in oblikovala jih je Delovna skupina za pripravo programa za

preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb pri Ministrstvu za zdravje.

Definicije bolnišničnih okužb slonijo na nekaj pomembnih principih:

1. Informacija, ki jo uporabljamo za določitev prisotnosti in klasifikacijo okužbe, vsebuje

različne kombinacije kliničnih znakov, laboratorijskih in drugih diagnostičnih testov.

Klinične znake ugotovimo iz neposrednega opazovanja ali pregleda informacij iz

dokumentacije, kot so npr. temperaturni listi. Laboratorijski znaki sestojijo iz rezultatov

mikrobioloških kultur, testov na antigene in protitelesa in mikroskopskih metod. Dodatne

informacije pridobimo iz drugih diagnostičnih metod, kot so rentgenski posnetki,

ultrazvočni pregledi, računalniška tomografija (CT), magnetna resonanca, endoskopske

preiskave, biopsije in igelne aspiracije. Dodatni kriteriji so vključeni za okužbe, če so

znaki pri novorojencih in dojenčkih razlikujejo od tistih pri odraslih osebah.

2. Diagnoza zdravnika ali kirurga, ki jo postavi z neposrednim opazovanjem bolnika med

operacijo, endoskopsko preiskavo ali drugo preiskavo, ali če temelji na klinični oceni, je

zadostni kriterij za diagnozo okužbe, razen če ni dokazov o nasprotnem (npr. sum na



38

obolenje, ki ga nismo dokazali, podatki zapisani v napačno dokumentacijo). Za okužbe

na nekaterih mestih mora oceno zdravnika o sumu na okužbo spremljati še začetek

primernega antibiotičnega zdravljenja, da zadostimo kriterijem.

3. Da okužbo opredelimo kot bolnišnično, je potreben podatek, da bolnik nima okužbe ali

ni v inkubaciji za okužbo ob sprejemu v bolnišnico. Okužbo, ki je nastala ob naslednjih

posebnih pogojih, smatramo za bolnišnično:

- okužba, ki jo je bolnik pridobil v bolnišnici, pa se je pokazala po odpustu;

- okužba novorojenca, ki je posledica prehoda skozi porodni kanal.

4. Okužbe, ki nastane v naslednjih posebnih okoliščinah, ne smatramo za bolnišnično:

- okužba, ki je povezana z zapletom ali nadaljevanjem okužbe, ki je prisotna ob

sprejemu, razen, če sprememba povzročitelja ali znakov okužbe močno navaja na

novo okužbo;

- okužba dojenčka, ki je dokazano ali znano nastala transplancentarno (npr. okužba

s herpes simplex virusom, toksoplazmoza, rdečke, citomegalija in sifilis) in se je

pokazala po rojstvu.

5. Razen za nekatere primere, ki so posebej navedeni v definiciji, niso navedene natančne

časovne opredelitve za ugotavljanje ali je okužba bolnišnična ali pridobljena v populaciji.

Zato je potrebno vsako okužbo oceniti glede povezanosti z bivanjem v bolnišnici (Spletne

strani SPOBO, 2012).

Bolnišnične okužbe se lahko prenašajo z neposrednim stikom med pacienti (v EIT

praktično ni mogoče) ali s posrednim stikom: preko rok zdravstvenega osebja

(najpogosteje), preko negovalnih, diagnostičnih in terapevtskih pripomočkov in

materialov ali po zraku.

Dejavniki tveganja, navaja Kodila (2008, str. 52), za prenos okužb v EIT so:

- pogosti in tesni stiki med pacienti in zdravstvenim osebjem,



39

- preveliko število pacientov v bolniški sobi (standard zahteva 20 – 25 m2

površine

na posteljno enoto),

- endotrahealno intubirani in traheotomirani pacienti,

- pacienti z vstavljenimi žilnimi katetri,

- pacienti s trajnim urinskim katetrom,

- pogosti operativni posegi,

- pacienti s številnimi drenažami,

- pacienti s kroničnimi ranami,

- pogosti invazivni posegi,

- imunsko oslabljeni pacienti, ki so bolj dovzetni za kolonizacijo z eksogenimi in

endogenimi mikroorganizmi,

- pogosta uporaba širokospektralnih antibiotikov in pridobljena bakterijska

odpornost,

- neizkušeno in / ali nepoučeno zdravstveno osebje.

Preprečevanje prenosa bolnišničnih okužb v EIT sloni na:

- higieni: rok zdravstvenega osebja, negovalnih, diagnostičnih in terapevtskih

pripomočkov, pacienta, posteljne enote, bolniške sobe in EIT;

- razkuževanju: rok zdravstvenega osebja, negovalnih, diagnostičnih in terapevtskih

pripomočkov, pacientove kože pred invazivnimi posegi, posteljne enote, bolniške

sobe in EIT;

- sterilizaciji: materialov ter diagnostičnih in terapevtskih pripomočkov;

- uporabi rokavic in drugih zaščitnih sredstev;

- izolaciji: standardni, kontaktni, izolaciji po presaditvi organov in tkiv.

Največjo odgovornost za zaščito pred prenosom okužbe nosijo medicinske sestre, ki so

največ v stiku s pacientom. V skladu z zagovorništvom pacienta v zdravstveni negi je

njihova dolžnost ne samo profesionalno izvajanje vseh postopkov in posegov, temveč

tudi opozarjanje na potrebno zaščito pacienta: drugih zdravstvenih delavcev, svojcev in

pomembnih drugih, ki dostopajo do pacienta.



40

Pacienti po poškodbi glave so za pridobitev bolnišnične okužbe ogroženi zaradi vseh

naštetih dejavnikov, poleg njih pa še zaradi specifičnih biokemičnih procesov, ki potekajo

v poškodovanih celicah možganov. Zato zadnje smernice za zdravljenje pacientov po

poškodbi glave priporočajo še dajanje antibiotika 6 ur po intubaciji ter zgodnjo

traheotomijo z namenom preprečiti pljučnico zaradi mehanske ventilacije (Guidelines for

the management of severe traumatic brain injury; 3rd edition, 2007).

6.1.9 Zagotavljanje terapevtskega mirovanja in ustrezna lega

Obdobje terapevtskega mirovanja, ki pripomore k obnovitvi možganske funkcije

poškodovanih možganov ter deluje preventivno pred sekundarno poškodbo možganov,

traja od sprejema pacienta v EIT do kontrolnega CT možganov, ki govori o izboljšanju. V

tem času je pacient umetno uspavan. Za zagotavljanje terapevtskega mirovanja in ustrezne

lege pacienta so odgovorne in ju izvajajo medicinske sestre.

Na nezadovoljivo terapevtsko mirovanje kaže povečana vrednost ICP, srčnega utripa,

arterijskega krvnega tlaka, nemir pacienta ter nezadovoljiva možganska oksigenacija. Zelo

pomembno je zadržanje glave pacienta v ravni legi, ne obrnjene levo ali desno, dvignjeno

vzglavje postelje za 30 do 45 kotnih stopinj ter minimaliziranje potrebe po obračanju v

planu zdravstvene nege, ker vse našteto pomembno poruši ICP in možgansko oksigenacijo

(Ledwith et al, 2010, str. 280).


ne vsebujejo navodil za lego pacienta. Dvignjeno vzglavje postelje, terapevtsko mirovanje

ter minimalno obračanje glave in pacienta je najboljša izbira, pridobljena v praksi

zdravljenja in zdravstvene nege, vendar premalo podprta z raziskavami, ki bi dopuščale

zapis v Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo

glave.

Ledwith et al (2010, str. 281) so raziskovale vpliv lege pacienta na oksigenacijo možganov

in ICP. V raziskavo so vključile 33 pacientov s travmatsko poškodbo glave. Vsi so imeli

vstavljeno LICOX elektrodo in ICP elektrodo, bili so hemodinamsko stabilni,



41

normotenzivni, z normalnim srčnim ritmom in normalno nasičenostjo periferne arterijske

krvi s kisikom ter GCS manj ali enako 8. Raziskovale so 12 različnih položajev pacienta v

postelji: leže na hrbtu, leže na hrbtu s pokrčenimi koleni, leže delno na boku v levo in leže

delno na boku v desno – ter pri vsaki legi dvignjeno vzglavje za 15, 30 ali 45 kotnih

stopinj.

Pri vseh legah so s pripomočki za podlaganje preprečile zvračanje glave, fleksijo in

hiperekstenzijo vratu. Hemodinamske parametre so odčitale po 15 minutah v vsaki legi:

ICP, CPP, temperaturo v možganih ter oksigenacijo v možganih. Vitalne znake, arterijski

krvni tlak in nasičenost periferne arterijske krvi s kisikom so spremljale na obposteljnem

monitorju.

V rezultate raziskave so zajele 30 pacientov, pri treh niso dosegle vseh 12 različnih leg. Pri

vsaki spremembi lege so zaznale pomembne spremembe v vrednostih ICP in oksigenaciji

možganov, najbolj je ICP narastel pri obračanju levo ali desno ter pri dvignjenem vzglavju

za 45 kotnih stopinj, vzporedno s tem pa se je znižala oksigenacija v možganih. Najbolj

optimalna lega za pacienta po hudi poškodbi glave je hrbtna lega z dvignjenim vzglavjem

za 30 do 45 kotnih stopinj. Pokrčena ali iztegnjena kolena niso vplivala na vrednost

hemodinamskih parametrov.

Pri zagotavljanju terapevtskega mirovanja in ustrezne lege pri pacientu po hudi poškodbi

glave, ugotavljajo Ledwith et al (2010, str. 285), je za zdravstveno nego ključnega pomena

poznavanje pacienta, ki ima ustrezen hemodinamski nadzor. Tako lahko medicinska sestra

na podlagi odčitavanja hemodinamskih spremenljivk doseže najbolj optimalno lego za

vsakega posameznega pacienta.

6.1.10 Optimalno prehranjevanje pacienta


narekujejo zmanjšan vnos tekočin, kadar je prisoten edem možganovine. Ob tem pacienti

izgubijo do 15 % telesne teže na teden, zato je potrebno čim prej po sprejemu v EIT

pričeti z enteralnim hranjenjem. Pacient naj prejema 20-25 kcal/kg na dan v 40 do 50 %

mešanici ogljikovih hidratov in maščob, glukoze manj kot 5g/kg na dan, maščob 0,3 do 2



42

g/kg na dan ter beljakovin med 1,2 in 1,5g/kg na dan. Izjemno pomembno je vzdrževanje

normoglikemije (Rotovnik Kozjek, Milošević, 2008, str. 57).

Parenteralna prehrana predstavlja nefiziološko obliko hranjenja, ker izključuje prebavni

trakt in povzroči spremembe v strukturi in funkciji črevesne sluznice. Zato se pacienti

izključno parenteralno prehranjujejo le v primeru absolutnih kontraindikacij enteralnega

prehranjevanja (odpoved prebavil).

Parenteralno in enteralno hranjenje pacienta izvaja medicinska sestra po pisnih navodilih

zdravnika. Parenteralno se pacienti v EIT hranijo preko osrednjega venskega katetra

(OVK) z več svetlinami, ki ga uvede zdravnik ob asistenci medicinske sestre. Pri pacientu

z uvedenim OVK so naloge medicinske sestre v zvezi s parenteralnim prehranjevanjem

naslednje:

- nadzor lege in pritrditve OVK,

- preveze OVK po standardu zdravstvene nege,

- vzdrževanje prehodnosti OVK (neprekinjeno dajanje infuzijskih raztopin preko

posameznih krakov katetra ali prebrizgavanje posameznega kraka s fiziološko

raztopino),

- upoštevanje aseptičnega principa pri pripravi in dajanju infuzijskih raztopin,

- izvajanje parenteralnega prehranjevanja po pisnih navodilih zdravnika,

- nadzor parenteralnega prehranjevanja po pisnih navodilih zdravnika,

dokumentiranje, opozarjanje na odklone in poročanje (merjenje urne diureze,

merjenje osrednjega venskega pritiska, računanje tekočinske bilance, spremljanje

hemodinamskih parametrov, odvzem krvnih vzorcev).

Medicinska sestra preprečuje zaplete zaradi neustrezne zdravstvene nege (premaknitev,

izpad, zamašitev kraka OVK), prepozna eventualne alergične reakcije ob aplikaciji

parenteralne hrane ter presnovne zaplete ob parenteralnem prehranjevanju (na primer

hipoglikemija: tahikardija, tresenje, potenje, mrzlica). Vloga medicinske sestre je

dokumentiranje, poročanje in ustrezno reagiranje.

Pri dajanju infuzijskih raztopin po OVK mora medicinska sestra poznati vrste infuzijskih

raztopin in način dajanja, možne neželene učinke posameznih raztopin ter aplikacijo

raztopin s pomočjo črpalk in infuzorjev.



43

V sodobni klinični parenteralni prehrani zdravnik upošteva presnovne spremembe pri

posameznem pacientu, možnosti presnovne podpore z uporabo določenih intravenskih

substratov (glutamin, omega-3 maščobne kisline, strukturirani lipidi, selen) ter intenzivno

inzulinsko terapijo (vzdrževanje koncentracije krvnega sladkorja med 4,4 in 6,1 mmol/l).

Enteralno sondno prehranjevanje ima že več kot dvajset let prednost pred parenteralnim

prehranjevanjem, ker je dokazano, da dolgotrajna parenteralna prehrana lahko povzroči

večorgansko odpoved: če se ne dovaja hrana v prebavni trakt, črevesna sluznica atrofira,

skozi črevesno steno prehajajo bakterije in toksini, preidejo v krvni obtok ter povzročajo

sepso. Zato velja pravilo, da se prične z enteralno prehrano takoj po sprejemu v EIT

oziroma takoj, ko bolezensko stanje pacienta dopušča. Enteralna prehrana predstavlja

prednostno obliko zdravljenja (Kodila, 2008, str. 239).

Enteralna prehrana ima trofični učinek na sluznico črevesa, saj se enterociti hranijo

retrogradno, v debelem črevesu pa prebavni encimi črevesne flore razgradijo neprebavljene

sladkorje in celulozne polisaharide v maščobne kisline s kratkimi verigami. Ti anioni imajo

v debelem črevesu pomembno vlogo: butirat je prednostno hranilo za črevesno sluznico,

acetat poveča pretok krvi v debelem črevesu in gibljivost ileuma, vsi pa imajo neposreden

trofični učinek na debelo črevo, na rast in diferenciacijo celic v sluznici. Trofični učinek

ima tudi sama hrana v črevesnem lumnu: spodbudi izločanje gastrointestinalnih hormonov,

od katerih zlasti gastrin in enteroglukagon trofično delujeta na tanko in debelo črevo

(Rotovnik Kozjek, Milošević, 2008, str. 63).

Popolna enteralna prehrana mora vsebovati beljakovine, ogljikove hidrate in maščobe v

ustreznem razmerju ter balastne snovi. Potrebni so tudi dodatki glutamina, arginina,

omega-3 maščobnih kislin in antioksidantov. Zdravnik jo prilagodi individualnim

pacientovim potrebam.

Za enteralno sondno prehranjevanje se uporabljajo različni farmacevstski pripravki (za

paciente z akutno ledvično odpovedjo, pljučnimi obolenji, sladkorno boleznijo in druge).

Pacienti se največkrat enteralno hranijo po želodčni sondi, uvedeni nazalno ali oralno,

lahko pa tudi po duodenalni ali jejunalni sondi, preko gastrostome ali jejunostome.

Vloga medicinske sestre pri hranjenju pacienta po želodčni sondi v EIT so:



44

uvajanje želodčne sonde (hranilne, razbremenilne) po zdravnikovem pisnem navodilu, po

aseptičnem principu,

kontrola lege želodčne sonde,

- ugotavljanje količine zastojne vsebine v želodcu,

- priprava in dajanje sondne hrane po aseptičnem principu, s pomočjo hranilne

črpalke,

- neprekinjen nadzor pacienta med hranjenjem,

- nadzor nad odvajanjem,

- dokumentiranje, poročanje ob zapletih (bruhanje, zastajanje zraka v črevesju) in

ukrepanje po navodilih zdravnika (Kodila, 2008, str. 239).

Dolgotrajno vstavljena želodčna sonda lahko povzroči zaplete: draženje sluznice nosne

votline in požiralnika (posebno na prehodu požiralnika v želodec) in razvoj razjed zaradi

pritiska; zaradi prizadetosti sfinktra požiralnika obstaja povečana nevarnost refluksa in

aspiracije želodčne vsebine v dihala. Na tovrstne zaplete vplivata tudi struktura in premer

sonde.

Pri pacientih s hudo poškodbo glave zgodnja, agresivna enteralna prehrana lahko izboljša

potek zdravljenja. Za optimalni učinek enteralnega hranjenja na črevesno sluznico

zadostuje minimalen vnos: bolus šestkrat dnevno po 50 ml ali neprekinjen vnos 10 do 15

ml/h standardne prehrane z vlakninami ali brez njih, v želodec ali tanko črevo (Rotovnik

Kozjek, Milošević, 2008, str. 63).

6.2 Medklinični transport pacienta s hudo poškodbo glave

Eden najbolj kritičnih trenutkov pri zdravljenju pacienta s hudo poškodbo glave je

medklinični transport, potreben v diagnostične in terapevtske namene: za posnetek

zdravstvenega stanja pacienta s CT, magnetno resonanco, angiografijo, scintigrafijo

oziroma zdravljenje z operativnim posegom. Poleg možne povečane hemodinamske

nestabilnosti pacienta je medklinični transport intervencija, pri kateri so pacienti še bolj

izpostavljeni možnim škodljivim dogodkom, kot je na primer izpad OVK, ICP elektrode in

drugih elektrod, različnih drenažnih cevk, prenehanje delovanja transportnega monitorja in



45

/ ali ventilatorja. K varnosti pacienta med medkliničnim transportom v največji meri

prispeva izkušenost in primerna izobraženost zdravstvenih delavcev in uporaba brezhibne

medicinsko tehnične opreme, ugotavljajo Fanara et al (2010, str. 14).

Za zagotavljanje varnosti pacienta s hudo poškodbo glave med medkliničnim transportom

so v uporabi smernice za medklinični transport mehansko ventiliranega pacienta. Vsebina

teh smernic je:

- mehansko ventiliranega pacienta spremljata vsaj ena medicinska sestra, zdravnik,

ki je vešč intubacije pacienta in postopkov oživljanja ter eden do dva bolničarja-

spremljevalca;

- pacientu morajo biti med transportom in preiskavo / operacijo zagotovljeni enaki

pogoji, kot jih ima v EIT (neprekinjen nadzor vitalnih funkcij in parametrov

hemodinamike, enaka oblika mehanske ventilacije, neprekinjeno dajanje potrebnih

zdravil in infuzijskih raztopin, neprestano spremljanje sprememb zdravstvenega

stanja pacienta);

- na transport se vzame transportni reanimacijski voziček z defibrilatorjem, ročni

dihalni balon s kisikovim rezervoarjem in obrazno masko ter stetoskop;

- pred transportom se sodelujoči dobro uskladijo: koordinacija med člani

transportnega tima, točno določen čas prihoda na preiskovalni oddelek oziroma

predaja pacienta osebju (npr. v operacijski dvorani), usklajevanje v EIT za

nadomeščanje odsotne medicinske sestre;

- potrebno je zagotoviti, da bodo aparature in medicinsko tehnični pripomočki

brezhibno delovali ves čas trajanja transporta ( pregled napolnjenosti baterij in

kisikovih jeklenk, pravilno sestavljene aparature, z zvočnim in svetlobnim alarmom

nastavljene meje posameznih parametrov na monitorjih);

- upoštevajo se standardi zdravstvene nege (ob aplikaciji zdravil in infuzijskih

raztopin, aspiraciji) in smernice za preprečevanje prenosa okužbe (Košir in sod.,

2008, str. 58).

Medklinični transport pomeni za pacienta s hudo poškodbo glave spremembo lege,

gibanje, ki je povezano z vsaj minimalnim tresenjem, gibanje ob prelaganju na



46

preiskovalno mizo ali operacijsko mizo, ravno lego brez dvignjenega vzglavja krajši ali

daljši čas. Da bo medklinični transport potekal varno, mora medicinska sestra:

- poznati pacienta: njegove medicinske diagnoze, specifične terapevtske ukrepe,

negovalne probleme, trenutno zdravstveno stanje in razloge za izvedbo določene

preiskave ali terapevtskega postopka;

- poznati delovanje aparatur in pripomočkov, ki zagotavljajo varen medklinični

transport;

- poznati reanimacijska zdravila in aparature ter postopke oživljanja;

- nadzorovati pacienta med transportom in preiskavo skupaj z zdravnikom.

Varnost pacienta med medkliničnim transportom zagotavlja:

- brezhibno delovanje aparatur,

- upoštevanje specifike terena, po katerem se transportira (pacienta s hudo poškodbo

glave transportiramo na vzpenjajočem terenu z glavo naprej),

- varno prelaganje pacienta (varovanje endotrahealnega tubusa / kanile, elektrod,

katetrov in drenov pred izpadom, varovanje glave pred nihanjem),

- zagotovitev optimalnega predihovanja pacienta med preiskavo,

- zagotovitev neprekinjenega dotoka infuzijskih raztopin in zdravil,

- izvajanje neprekinjenega nadzora (neoviran pregled nad monitorji, transportnim

mehanskim ventilatorjem in pacientom),

- upoštevanje možnosti nastanka zapletov glede na vrsto preiskave (alergične

reakcije ali anafilaktični šok zaradi kontrastnega sredstva ali radioaktivnega

izotopa) (Kodila, 2008, str. 280).

Vloga medicinske sestre je organizacija medkliničnega transporta, sodelovanje, poročanje

in ukrepanje po navodilih zdravnika ter dokumentiranje.



47

7 RAZPRAVA

Hude poškodbe glave in možganov so tako v svetu kot tudi pri nas eden vodilnih vzrokov

prezgodnje smrti in trajne invalidnosti. Najhujše poškodbe glave utrpijo poškodovanci v

prometnih nesrečah, pri padcih z višine, v delovnih nesrečah, v zadnjem času pa se zdi, kot

da je vse več poškodb glave tudi zaradi različnih nasilnih dejanj in poskusov samomora.

Možgani so pred različnimi poškodbami zaščiteni s kostmi, možganskimi ovojnicami in

likvorjem. Vendar, kadar je sila, ki deluje na glavo, prevelika, je ta naravna zaščita

možganov žal premalo. Pride do pokanja, lomljenja in drobljenja kosti ter poškodovanja

možganskih celic. Primarni poškodbi možganov lahko sledi sekundarna poškodba, katere

učinke se s sodobnimi pristopi medicine in zdravstvene nege skuša omiliti oziroma

preprečiti.

Pacienti s hudo poškodbo glave in možganov se zdravijo v EIT, ki jim s specifično

opremo, kadrom in organizacijo dela omogoča najboljše izide. Vsi pacienti s hudo

poškodbo glave in možganov, ki potrebujejo nevrokirurško zdravljenje in so sposobni za

transport, so prepeljani v Univerzitetni klinični center (UKC) v Ljubljani, kjer je 24 ur na

dan na voljo usposobljen nevrokirurg.

Zdravljenje pacienta s hudo poškodbo glave in možganov v EIT je usmerjeno v

preprečevanje nastanka sekundarne poškodbe možganov: v preprečevanje oziroma

omilitev nastanka edema možganov, v vzdrževanje optimalnih vitalnih funkcij in

hemodinamskih parametrov ter v vzdrževanje elektrolitskega, acidobaznega in kaloričnega

ravnovesja. Medicinske sestre v EIT imajo pri preprečevanju nastanka sekundarne

poškodbe možganov zelo pomembno vlogo, nekateri tuji avtorji navajajo celo, da imajo

ključno vlogo – ker so ob pacientu v EIT prisotne ves čas in zato lahko pravočasno

zaznajo vse pomembne spremembe v njegovem zdravstvenem stanju.

Medicinska sestra ves čas, ko skrbi za pacienta, spremlja, beleži in poroča vse pomembne

vitalne znake in hemodinamske parametre, izvaja intervencije zdravstvene nege

samostojno ali po pisnem navodilu zdravnika ter sodeluje pri postopkih in posegih. Pri

pacientu s hudo poškodbo glave je potrebno najmanj vsako uro preveriti in beležiti:

- velikost in obliko zenic ter njihovo odzivnost na direktno osvetlitev,



48

- arterijski krvni tlak,

- MAP,

- ritem srca preko elektrokardiograma,

- vrednost BIS in RAS,

- vrednost ICP in CPP,

- temperaturo telesa in temperaturo v možganih,

- lego tubusa / kanile in parametre mehanske ventilacije,

- periferno nasičenost arterijske krvi s kisikom,

- urno diurezo,

- izgled prstov na rokah in nogah.

Vsi pacienti s hudo poškodbo glave in možganov imajo vstavljeno ICP elektrodo. V UKC

v Ljubljani se uporabljajo ICP elektrode, ki preko ICP monitorja in obposteljnega

monitorja posredujejo vrednost ICP, CPP in temperature v možganih. Nekateri pacienti

imajo vstavljeno LICOX elektrodo, nekateri imajo poleg BIS elektrode še INVOS

elektrodo. Mnogi imajo razširjen hemodinamski nadzor z LiDCO ali PiCCO

monitoringom: za nadzor nad iztisnim delom srca in delovanjem pljuč. Pri teh pacientih je

potrebno spremljati in beležiti vsako uro še:

- vrednost področne oksigenacije v možganih (preko LICOX ali INVOS),

- vrednost minutnega iztisa srca,

- vrednost prekrvljenosti pljuč.

Intervencije zdravstvene nege so poleg jemanja krvnih vzorcev in mikrobiloških vzorcev

ter dajanja terapije po zdravnikovih navodilih naslednje:

1. Namestitev pacienta v ustrezno lego: dvignjeno vzglavje za 30 kotnih stopinj, glava in

vrat naj bosta naravnost, telo pa v relaksacijskem položaju. Medicinska sestra uporabi

blazine in posteljo s kvalitetnim ležiščem, da prepreči nastanek razjed zaradi pritiska. Ob

porastu ICP, ki ni posledica intervencije zdravstvene nege (na primer aspiracije) takoj

opozori zdravnika, da razmisli, če bi vzglavje lahko bilo dvignjeno do 45 kotnih stopinj.

2. Ob spremembi velikosti zenic, oblike ali odzivnosti na direktno osvetlitev takoj opozori

zdravnika. Kadar se le ta odloči za urgentni CT glave, je medicinska sestra odgovorna za



49

organizacijo transporta, za pripravo pacienta, aparatur in pripomočkov ter za izvedbo

transporta in nadzor pacienta (skupaj z zdravnikom) med transportom in preiskavo.

3. Padec ali porast MAP in arterijskega krvnega tlaka se odraža na padcu CPP, kar pomeni

zmanjšano perfuzijo v možganih – možganske celice zato dobijo manj kisika in hranil. Pri

pacientih z LICOX ali INVOS se to odraža tudi na vrednosti področne oksigenacije. Kadar

padec ni kratkotrajen oziroma posledica intervencije zdravstvene nege, medicinska sestra

takoj opozori zdravnika. V območju 20 % nihanja MAP pri pacientih, ki so zadosti

hidrirani in imajo primerno urno diurezo ter prejemajo infuzijo vazoaktivnih substanc za

vzdrževanje zadostnega MAP, medicinska sestra lahko prilagodi hitrost infundiranja

vazoaktivne substance brez predhodnega pisnega navodila zdravnika.

4. Delovanje srca medicinska sestra nadzoruje s spremljanjem EKG, lahko pa tudi s

spremljanjem iztisnega volumna srca v minuti pri pacientih z LiDCO ali PiCCO

hemodinamskim nadzorom. Bradikardija je pričakovana pri podhlajenih pacientih in pri

pacientih, ki prejemajo infuzijo vazoaktivnih substanc. Iztisni volumen srca v minuti

navadno ni povezan s poškodbo glave, temveč z zdravstvenim stanjem pacienta, starostjo,

boleznimi srca, pljuč. Normalen iztisni volumen srca je 4 do 8 l/min. O bradikardiji,

tahikardiji ali odstopanjih vrednosti iztisnega volumna srca v minuti od normale

medicinska sestra takoj obvesti zdravnika.

5. Na vrednost BIS in RAS lahko vplivajo intervencije zdravstvene nege, lahko pa zvišane

vrednosti pomenijo, da je pacient nezadostno sediran in analgeziran. Medicinska sestra, ki

pacienta pozna, zato lahko tudi zdravniku predstavi svoje mnenje o zadostnosti sedacije in

analgezije.

6. Vrednost ICP in CPP sta parametra, ki sta poleg področne oksigenacije in temperature v

možganih najpomembnejša pri ocenjevanju, kako uspešni smo pri preprečevanju

sekundarne poškodbe možganov. Na vrednost ICP in CPP lahko vpliva premalo dvignjeno

vzglavje postelje, intervencije zdravstvene nege, prenizka doza sedacije in analgezije,

previsoka telesna temperatura, aplikacija vazoaktivnih substanc ter nekaterih drugih

zdravil, pa tudi hrup, uvajanje katetrov, transport, celo prisotnost svojcev. Medicinska

sestra v sklopu zdravstvene nege načrtuje postopke in posege tako, da so nihanja ICP in

CPP čim manjša, poskrbi za ustrezno lego in ustrezno okolje; kadar pa intervencije, ki jih

lahko naredi sama, ne zadostujejo, obvesti zdravnika.



50

7. Prehodnost in pravilna lega tubusa/kanile sta predpogoj, da pacient dobi s parametri

mehanske ventilacije odrejeno količino dihalnih plinov. Nezadostna količina vdihanega

kisika je slabo izhodišče za zadostno oksigenacijo v možganih. Poleg redne toalete

dihalnih poti in spremljanja parametrov mehanske ventilacije medicinska sestra nadzoruje

nasičenost periferne arterijske krvi z oksimetrom. Kadar pade vrednost kljub adekvatni

zdravstveni negi pod 95 %, nemudoma obvesti zdravnika. Njena vloga je tudi opozarjanje

na odstopanja od normalnih vrednosti v izvidu naročene plinske analize arterijske krvi.

8. Urna diureza in tekočinska bilanca, ki jo medicinska sestra računa vsaj vsakih 6 ur, sta

pokazatelj zadostne hidriranosti pacienta. Kadar je pacient anuričen, medicinska sestra

prebrizga stalni urinski kateter, da se prepriča o njegovi prehodnosti, šele nato obvesti

zdravnika.

9. Izgled prstov na okončinah lahko pomeni prenizko periferno perfuzijo, na kar je

potrebno nemudoma opozoriti zdravnika, neustrezna prekrvljenost prstov na nogah pa je

lahko tudi zaradi izbire pretesnih antitrombotičnih nogavic. V tem primeru mora

medicinska sestra ponoviti meritve in izbrati drugo, ustrezno številko antitrombotičnih

nogavic.

Spremljanje, beleženje, opozarjanje in intervencije se prepletajo, dogajajo se ves čas,

medicinska sestra mora imeti ves čas celostni pregled nad pacientom. Vsak trenutek mora

vedeti, kakšno je stanje zenic, kolikšne so vrednosti arterijskega krvnega tlaka, pulza,

kakšna je oksigenacija možganov in tkiv, ter vrednosti vseh drugih spremljanih

parametrov. Natančno mora vedeti, s kolikšno hitrostjo tečejo posamezna zdravila na

črpalkah in infuzorjih, kdaj bo dosežen limit pretoka in kako pacient reagira na menjavo

vazoaktivne substance, uspavala, analgetika, kako na aplikacijo posameznega zdravila.

Poznati mora reakcije pacienta na obračanje, prestiljanje, aspiracijo ter vse druge postopke

in posege. Vedeti mora, katere reakcije pacienta ter spremembe spremljanih parametrov so

posledica zdravstvene nege in bodo izzvenele v zelo kratkem času ter katere so tiste

spremembe, ki zahtevajo takojšnjo pozornost, pravilno reakcijo in obveščanje zdravnika.

Natančno se mora zavedati in upoštevati okvire kompetenc v zdravstveni negi, sama lahko

reagira le v okviru kompetenc. Zato v EIT v slovenskem prostoru zagovarjamo prilagojen

timski model dela v zdravstveni negi: ena medicinska sestra skrbi za enega, največ za dva

pacienta; tako ju lahko dobro pozna in hitro oceni, kaj pomenijo spremembe



51

hemodinamskih parametrov in vitalnih funkcij. Tim v zdravstveni negi predstavljata

skupaj z nadzorno medicinsko sestro, vodjo tima zdravstvene nege.

Vloga zdravstvene nege v EIT pri pacientu s hudo poškodbo glave in možganov je ves čas

skrbeti za to, da se prepreči sekundarna poškodba možganov. Medicinske sestre to

dosegajo z ustreznim formalnim izobraževanjem, izpopolnjevanjem na delovnem mestu,

vseživljenjskim učenjem ter z ustrezno hitrostjo, rahločutnostjo, pozornostjo, reagiranjem

ob pravem času ter z medsebojno pomočjo v timu zdravstvene nege.



52

8 SKLEP

Pacienti s hudo poškodbo glave in možganov sodijo v EIT, kjer imajo največ možnosti, da

se prepreči ali omili sekundarna poškodba možganov. Medicinske sestre, ki so ves čas ob

pacientu, imajo pri preprečevanju nastanka sekundarne poškodbe možganov zelo veliko

vlogo.

Prvo raziskovalno vprašanje je bilo: Ali je zdravstvena nega pomembna pri preprečevanju

nastanka sekundarne poškodbe možganov pri pacientu s hudo poškodbo glave? Na podlagi

osebnih izkušenj avtorice diplomskega dela ter navedene strokovne literature lahko na prvo

raziskovalno vprašanje odgovorimo pozitivno, kar pomeni, da je zdravstvena nega zelo

pomembna pri preprečevanju nastanka sekundarne poškodbe možganov.

Drugo raziskovalno vprašanje, ki smo si ga zastavili pri pisanju diplomskega dela, pa je

bilo: Ali je formalno pridobljena izobrazba dovolj za kakovostno in varno zdravstveno

nego pacienta s hudo poškodbo glave? Na to vprašanje lahko odgovorimo pritrdilno, le do

tiste mere, ko gre za standardno izvajanje zdravstvene nege. Za vse ostale intervencije pa je

po mnenju avtorice diplomskega dela potrebno pridobiti dodatna znanja.

V zdravstveni negi je za to, da sledimo tehnološkemu razvoju, razvoju medicine in razvoju

zdravstvene nege ter da opravičimo pričakovanja uporabnikov zdravstvenih storitev,

potrebno vseživljenjsko učenje.

Medicinska sestra nikoli ne ve vsega: vsak dan prihajajo na tržišče in v uporabo nove

aparature, pripomočki, potrebna so nova znanja in novi pristopi. Poleg tega je vsak pacient

unikat in če želimo pristopati holistično, je potrebno vsakega pacienta obravnavati malo

drugače, potrebno je prilagoditi malenkosti: postopke in pristope na takšen način, da se

držimo smernic in standardov.

Medicinske sestre nosijo veliko odgovornost: za natančnost, hitro reagiranje, poznavanje

normalnih vrednosti spremljanih vitalnih znakov in hemodinamskih parametrov, pravilno

tolmačenje odstopanj od normalnih vrednosti ter pripravljenost njih samih na nenehno

učenje. Študij in izobraževanje se za potrebe profesije ne konča nikoli.



53

9 LITERATURA IN VIRI

Ahčan, U. Prva pomoč – Priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije,

2006: 203-224.

Andrews et al. European society of intensive care medicine study of therapeutic

hypothermia (32-35 oC) for intracranial pressure reduction after traumatic brain injury (the

Eurotherm3235Trial). Trials, 2011, 12 (8).

Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3027122/ (6. 9. 2011)

Brečko B. Zdravstvena nega pacienta s poškodbo glave. Diplomsko delo. Univerza v

Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2009.

Causer T, Zipf J, Tickerhoof-George N. Protecting the penumbra: the first line of defense

in preventing secondary brain injury is the critical care bedside nurse. Journal of Trauma

Nursing, 2011: 18 (2): 104-114.

Cerović O. Sedacija v Enoti za intenzivno zdravljenje. V: Paver-Eržen V. Kontinuirano

podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije (CME), 18. tečaj FEEA, Ljubljana,

Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, Slovensko zdravniško

društvo, 2010: 152-158.

Copič R. Nadzor globine anestezije z uporabo bispektralnega indeksa BIS. V: Nunar Perko

A, Stjepanović Vračar A. Nadzor in vrednotenje življenjskih funkcij – zbornik predavanj z

recenzijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev

medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in

zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, 2011: 65-70.

Dawodu S T. Traumatic brain injury (TBI) – definition, epidemiology, pathophysiology.

Medscape, 2011.

Dostopno na: http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview; 2. 12. 2011



54

Dietrich W D, Bramlett H M. The evidence for hypothermia as a neuroprotectant in

traumatic brain injury. Neurotherapeutics, 2010, 7 (1): 43-55.

Dunham C M, Ransom K J, McAuley C E, Gruber B S, Mangalat D, Flowers L. Severe

brain injury ICU outcomes are associated with cranial-arterial pressure index and

noninvasive bispectral index and transcranial oxygen saturation: a prospective, preliminary

study. Critical Care, 2006:10.

Dostopno na: http://ccforum.com/content/10/6/R159; 6. 9. 2011

Fanara B, Manzon C, Barbot A, Desmettre T, Capellier G. Recommendations for the intra-

hospital transport of critically ill patients. Critical Care, 2010, 14 (3): 87-96.

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury; 3rd edition, 2007

Dostopno na:

https://www.braintrauma.org/pdf/protected/Guidelines_Management_2007w_bookmarks.p

df ; 6. 9. 2011.

Helmy A, Vizcaychipi M, Gupta A K. Traumatic brain injury: intensive care management.

British Journal of Anaesthesia, 2007, 99 (1): 33-42.

Hession D. Management of traumatic brain injury: nursing practice guidelines for cerebral

perfussion and brain tissue oxygenation (PbtO2) systems. Pediatric nursing, 2008, 34 (6):

470-472.

Inotropic infusions (intravenous): method for save changeover. Clinical guidelines, NHS

trust, 2011.

Dostopno na:

http://www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cpg_gideline_00252; 5.5.

2012



55

Karadžić D, Škerjanec Hodak A. Nadzor nad področno oksigenacijo v možganih z uporabo

aparature INVOS. V: Nunar Perko A, Stjepanović Vračar A. Nadzor in vrednotenje

življenjskih funkcij – zbornik predavanj z recenzijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in

babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov

Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni

terapiji in transfuziologiji, 2011: 71-75.

Kay Bader M. Gizmos and gadgets for the neuroscience intensive care unit. J Neurosci

Nurs, 2006, 38 (4): 248-260.

Kelley S C. Monitoring consciousness: using the bispectral index during anesthesia. A

pocket guide for clinicians, second edition. USA, Coviden; 2010: 1-40.

Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja: priročnik za

medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, Kirurška

klinika, 2008.

Kosmač N. Uravnavanje telesne temperature. V: Paver-Eržen V. Kontinuirano

podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije (CME), 18. tečaj FEEA, Ljubljana,

Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, Slovensko zdravniško

društvo, 2010: 11-17.

Košir S, Lukič L. Vazoaktivne substance – problemi zdravstvene nege. V: Voga G. 20.

simpozij intenzivne medicine in 17. seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in

zdravstvene tehnike. Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2011: 43-6.

Košir S, Svilar V, Lukič L. Ali se zavedamo pomena varne izvedbe medkliničnega

transporta kritično bolnega? V: Nunar Perko A, Kardoš Z. Varnost pacientov pred, med in

po anesteziji. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev

medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in

zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, 2008: 58-64.



56

Ledwith M B, Bloom S, Maloney-Wilensky E, Coyle B, Polomano R. Effect of body

position on cerebral oxygenation and physiologic parameters in patients with acute

neurological conditions. J Neurosci Nurs, 2010, 42 (5): 280-287.

Millard P L. Treating head injured patients with induced hypothermia: rewiew of the

literature and the recommendations for current practice. Australasian Journal of

Neuroscience, 2006, 17 (2): 3-8.

Mivšek N. Nadzor telesne temperature s poudarkom na načinih merjenja in vzdrževanju.

V: Nunar Perko A, Stjepanović Vračar A. Nadzor in vrednotenje življenjskih funkcij –

zbornik predavanj z recenzijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije –

Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in

transfuziologiji, 2011: 100-106.

Moppett I K. Traumatic brain injury: assessment, resuscitation and early management.

British Journal of Anaesthesia, 2007, 99 (1): 18-31.

Novak G. Nadzor intrakranialnega pritiska. V: Nunar Perko A, Stjepanović Vračar A.

Nadzor in vrednotenje življenjskih funkcij – zbornik predavanj z recenzijo. Ljubljana:

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic

in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v

anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, 2011: 56-64.

Peternel P. Preprečevanje in zdravljenje venskih trombembolizmov pri kirurških bolnikih.

V: Paver-Eržen V. Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije (CME), 16.

tečaj FEEA, Ljubljana, Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino,

Slovensko zdravniško društvo, 2008: 218-226.

Repe I, Škerjanec A. Zdravstvena nega bolnika z vstavljeno elektrodo za merjenje

znotrajlobanjskega tlaka. V: Nunar Perko A, Buček Hajdarević I. Postopki in pripomočki

za nadzor življenjskih funkcij. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije –

Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija



57

medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in

transfuziologiji, 2006: 79-85.

Smith M. Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury. Anest Analg, 2008;

106 (1): 240-8.

Spletne strani SPOBO, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2012.

Dostopno na: http://www.kclj.si/spobo/index.htm; 2. 5. 2012

Strojnik T. Izbrana poglavja iz nevrokirurgije. Maribor, Univerza v Mariboru, Medicinska

fakulteta, 2010.

Suadoni M T. Raised intracranial pressure: nursing observations and interventions. Nursing

standard, 2009; 23 (43): 35-40.

Špec-Marn A, Štern S, Gradišek P, Kremžar B. Novosti pri zdravljenju bolnikov s hudo

poškodbo možganov. V: Paver-Eržen V. Kontinuirano podiplomsko izobraževanje iz

anesteziologije (CME), 16. tečaj FEEA, Ljubljana, Slovensko združenje za anesteziologijo

in intenzivno medicino, Slovensko zdravniško društvo, 2008: 110-116.

Štiblar-Martinčič D. Anatomija, histologija, fiziologija. Ljubljana, Univerza v Ljubljani,

Medicinska fakulteta: 2008.

Vlahović D. Oskrba poškodovanca s hudo poškodbo glave na Oddelku za urgentno

medicino. V: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina – izbrana poglavja. Ljubljana:

Slovensko združenje za urgentno medicino, 2007: 158-162.

Zakon o nalezljivih boleznih – ZNB (uradno prečiščeno besedilo) (ZNB-UPB1). Uradni

list Republike Slovenije, št. 33/2006 z dne 30. 6. 2006, stran 3488.

Dostopno na: http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?urlid=200633&stevilka=1348; 2. 5.

2012.



58

ZAHVALA

Iskreno se zahvaljujem mentorici predav. Marjeti Kokoš, viš. med. ses., univ. dipl. org. in

somentorju doc. dr. Gorazdu Buncu, dr. med. za spodbude in nasvete pri izdelavi

diplomskega dela.

Zahvaljujem se tudi svoji družini, ki me je vseskozi spodbujala in mi bila v pomoč

v času študija.

Documents

VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI PREPREČEVANJU … · 3.1 Anatomija glave 3.1.1 Okostje Skelet glave (cranium) delimo v obrazno in možgansko lobanjo. Kosti možganske lobanje obdajajo