MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA LIJEENJE SHIZOFRENIJE

Abdulah Kuukali Alma Dubur - Kulenovi Alma Bravo-Mehmedbai

Sarajevo, 2006.

Prof. dr sc. Abdulah KUUKALI, redovni profesor, ef Katedre za psihijatriju, neurologiju i med. psihologiju Medicinskog fakulteta u Sarajevu, ef Klinike za psihijatriju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Prim. dr Alma DUBUR-KULENOVI, spec. psihijatar, Klinike za psihijatriju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Prim. dr sc. Alma BRAVO-MEHMEDBAI, spec. psihijatar, Klinike za psihijatriju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Predgovor Uspostava dijagnostiko terapijskih vodia, u vrijeme reforme zdravstvenog sistema, kao struna literatura e doprinijeti kvalitetnijoj dijagnostici i lijeenju na svim nivoima zdravstvene zatite. Vodii treba da budu dostupni svim zdravstvenim radnicima, a naroito u procesu organizacije zdravstvene zatite kroz porodinu / obiteljsku medicinu u primarnoj zdravstvenoj zatiti. S tim u vezi, a u cilju obezbjeenja graanima zdravstvene usluge standardnog kvaliteta i jednakog sadraja, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proceduru za definiranje jedinstvenih dijagnostiko terapijskih postupaka. Primjena dijagnostiko terapijskih vodia u lijeenju odreenih bolesti je u svijetu ve ope prihvaeni doktrinarni pristup. U cilju praenja savremenih doktrinarnih stavova u svijetu, formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svaki iz svoje oblasti, dali prijedloge dijagnostiko terapijskih vodia, prilagoeni situaciji u zemlji gdje se trebaju i primjeniti. Ovi dijagnostiko terapijski Vodii e osigurati primjenu postupaka i procedura u dijagnostici i lijeenju pacijenata, a koji su komparabilni savremenim procedurama koje se primjenjuju u svijetu i bazirani su na koncenzusima medicinskih saznanja i tehnologija. Cilj dijagnosti~ko terapijskih vodia je: a) Razvijanje nacionalnih terapijskih vodia za lijenike b) Razvijanje istraivakih navika u prikupljanju novih saznanja, navika i prakse propisivaa i potroaa

c) Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih lijekova d) Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih planova e) Revizija internih edukacionih programa f) Revizija procedura za medicinski nadzor g) Interventni programi i projekti u cilju promoviranja racionalne upotrebe lijekova h) Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata i) Generiranje, identifikacija i irenje informacija o strategijama u okviru racionalne primjene dijagnostiko-terapijskih postupaka Uspostava dijagnostiko terapijskih vodia e olakati rad lijenika, a naroito lijenika porodine / obiteljske medicine u primarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podataka za izradu osnovnog paketa usluga, koji se moe finansirati kroz obavezno zdravstveno osiguranje. Skuptina Kantona Sarajevo je na sjednici odranoj 28.10.2004 je donijela Odluku (Br. 01-05-23603/04) kojom se utvruju osnovni principi dijagnostike i lijeenja a koji su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sarajevo. Dijagnostiko terapijski vodii e se obnavljati svake dvije godine sa namjerom da se aktueliziraju i inoviraju savremeni medicinski stavovi o lijeenju pojedinih oboljenja.Prof. dr. sci. Zehra Dizdarevi} Ministrica zdravstva Kantona Sarajevo www.ks.gov.ba

SADRAJ 1. 2. UVOD ..................................................................... 7 1.1 Posebni ciljevi ovog vodia .................................. 8 SHIZOFRENIJA ........................................................... 8 2.1 Simptomi, klinika slika i oblici poremeaja ............8 2.2 Poremeaj funkcionalnosti ................................... 9 2.3 Tok i prognoza .................................................... 10 2.4 Dijagnoza ........................................................... 12 2.5 Incidencija i prevalencija .................................... 15 2.6 Etiologija shizofrenije .......................................... 16 2.7 Lijeenje ............................................................. 18 2.7.1 Farmakoterapija ......................................... 19 2.7.2 Psihosocijalne intervencije ........................ 21 2.7.2.1 Psihoterapija ........................................... 21 2.7.2.2 Obiteljske intervencije ............................ 22 2.7.2.3 Psihosocijalna rehabilitacija i Trening vjetina ...................................... 22 2.7.2.4 Profesionalna rehabilitacija ..................... 22 2.8 Koritenje resursa zdravstvene zatite .............. 23 2.9 Drugi trokovi ..................................................... 23 2.10 Nivoi usluga zatite mentalnog zdravlja ................. 23 2.11 Primarna zdravstvena zatita ............................. 24 2.12 Somatsko zdravlje ............................................. 24 2.13 Procjena potreba ............................................... 25 2.14 Suradnja, suglasnost i terapijski savez (alijansa) .................................. 26

3.0 PLAN LIJEENJA ...................................................... 31 A. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA ............... 32 B. AKUTNA FAZA ....................................................... 35 C. FAZA STABILIZACIJE ............................................ 50 D. STABILNA FAZA ..................................................... 52 E. SPECIFINOSTI LIJEENJA REFRAKTERNIH OBLIKA BOLESTI ...................... 55 F. LIJEENJE NEGATIVNIH SIMPTOMA ................... 56 G. IZBOR SETTINGA LIJEENJA I PROTEKTIVNOG SMJETAJA ............................ 57 4.0 LITERATURA .............................................................. 59

1. UVOD Shizofrenija je duevna bolest sa znaajnim kratkotrajnim i dugotrajnim posljedicama za pojedince, njihove familije, sistem zdravstvenih usluga i drutvo u cjelini. Jedan ovjek od sto ljudi e iskusiti shizofreniju tokom ivota, a poremeaj se najee javlja u ranim dvadesetim godinama. Ovaj poremeaj izaziva znaajnu individualnu patnju kao i esto dugotrajnu nesposobnost, to negativno utjee na zaposlenost, a time najee i socijalni status, odnose sa drugima i ivotno zadovoljstvo uope. Lijeenje shizofrenije je dugotrajno, a ovaj poremeaj osim to predstavlja veliki teret za obitelj moe ponekad i razoriti ove veze to rezultira, (osobito na Zapadu) time da velik broj ovih bolesnika zavravaju kao beskunici. Ekonomski gledano, lijeenje shizofrenije u veini zdravstvenih sistema zauzima prvo mjesto po ukupnoj cijeni, pri emu treba imati na umu da cijenu lijeenja ne ini samo cijena lijeka, zdravstvenih usluga, bolnikog lijeenja, institucionalnog smjetaja, nego ovome valja pridodati cijenu izgubljene produktivnosti pojedinca i lanova njegove obitelji koju ovaj poremeaj uzrokuje. Od svih duevnih poremeaja, shizofrenija je povezana sa najveom stigmatizacijom i diskriminacijom. Ove pojave pronalazimo na individualnom planu, u obitelji, zajednici, ali i na nivou donoenja politike (zdravstvene i mentalno zdravstvene politike). alosna je injenica da stigmatizaciju i diskriminaciju nalazimo i unutar sistema zdravstvenih usluga to moe rezultirati time da oboljeli od shizofrenije mogu primati nie standarde psihijatrijske skrbi, kao rezultat profesionalnih predrasuda. Suvremena psihijatrija, ali i psihijatrijska sluba u Bosni i Hercegovini, raspolae velikim brojem usluga kojima se moe uspjeno pristupiti lijeenju ovog poremeaja, te se ne moe dovoljno naglasiti potreba da profesionalci, korisnici usluga i lanovi njihovih obitelji postanu svjesni dostupnosti razliitih tretmana. Nadamo se da e ovaj vodi pomoi u tom procesu.

1.1

Posebni ciljevi ovog vodia U vodiu su iznesene preporuke za farmakoloko lijeenje i upotrebu psiholokih intervencija i njihove kombinacije sa farmakolokim tretmanom u tri faze. Posebni ciljevi vodia su slijedei: - evaluacija uloge specifine farmakoterapije u tretmanu i voenju sluaja,. - evaluacija specifinih psiholokih intervencija u tretmanu i voenju sluaja - integracija, intervencija i osiguranje najboljih praktinih savjeta za lijeenje shizofrenih bolesnika kroz razliite faze bolesti - razmatranje efikasnosti, kotanja i dostupnosti usluga za ljude sa shizofrenijom. 2. SHIZOFRENIJA

Na poetku je vano naglasiti da ovaj vodi sadri smjernice za lijeenje i voenje sluaja kod shizofrenije i srodnih poremeaja. Iako se terminologija za ove poremeaje mijenjala tokom godina, vodi se odnosi na poremeaje definirane prema MKB-10 (SZO,1992) kao shizofrenija, shizoafektivni poremeaj, shizofreniformni poremeaj i sumanuti poremeaj. Vodi nije namijenjen voenju drugih psihotinih poremeaja kao bipolarnog poremeaja, manine ili depresivne psihoze. 2.1 Simptomi, klinika slika i oblici poremeaja Shizofrenija predstavlja veliki psihijatrijski poremeaj koji utjee na percepciju, miljenje, afekt i ponaanje. Simptomi shizofrenije se uobiajeno dijele na pozitivne simptome koji ukljuujui halucinacije i sumanute ideje, katatoniju; negativne simptome kao to je apatija, gubitak energije, siromatvo govora, smetnje na planu motivacije i volje, emocionalna zaravnjenost, socijalno povlaenje; afektivne simptome kao to

je potitenost, osjeaj bezizlaznosti i nerijetko suicidalnost te kognitivne simptome koji se oituju u poremeaju panje, pamenja ili npr. apstraktnog miljenja. Iz ovih simptoma rezultira poremeaj funkcioniranja u obitelji, na radnom mjestu i u zajednici. Svaki pojedini sluaj shizofrenije imat e svoju jedinstvenu kombinaciju simptoma i kliniku prezentaciju. MKB 10 u ovisnosti o skupini simptoma koji dominiraju klinikom slikom (dominiranje ne iskljuuje i postojanje drugih simptoma) razlikuje nekoliko tipova shizofrenije: n Paranoidni tip (najei) l vrlo izraene sumanute ideje (najee persekutorne) i halucinacije n Dezorganizirani ili hebefreni tip l dezorganizirano, nelogino ponaanje i miljenje n Katatoni tip (vrlo rijedak) l dominiraju motorni simptomi, poremeeno dranje tijela, izrazita motorna uznemirenost ili ukoenost koja se naziva stupor n Nediferencirani tip l o ovome tipu shizofrenije govorimo kada klinikom slikom ne dominira niti jedna grupa simptoma n Rezidualni tip l kod ovog tipa su pozitivni simptomi (sumanutosti, halucinacije, smeten govor i ponaanje) uglavnom odsutni, ali postoje trajni dokazi poremeaja kao to su negativni simptomi, bizarna uvjerenja ili neuobiajena perceptivna iskustva 2.2 Poremeaj funkcionalnosti Shizofreni simptomi djeluju stresno i posljedice shizofrene bolesti kod znaajno velikog broja oboljelih dovode do disfunkcionalnosti koja se oituje kroz nesposobnosti za rad, roditeljstvo ili samostalnu brigu o sebi. Najmanje kod dvije treine oboljelih shizofrenija dovodi do tekoa u najmanje jednoj ivotnoj aktivnosti. Polovina bolesnika sa shizofrenijom se ocjenjuje kao ne

sposobna za rad. Visoka stopa puenja kod shizofrenih bolesnika kao i esto prisutna slaba briga za sebe, isto tako doprinosi njihovom loem tjelesnom zdravlju. Nesposobnost shizofrenih bolesnika nije samo rezultat bolesti, ve i sporednih efekata lijeenja, socijalne izolacije, loeg socio.-ekonomskog statusa, nedostatka smjetaja. Sa ovim problemima se suoavaju slube zatite mentalnog zdravlja i socijalne slube, a ne treba zanemariti niti predrasude povezane sa dijagnozom shizofrenije. irom svijeta, shizofrenija je procijenjena kao jedan od 30 vodeih uzroka nesposobnosti. Smrtnost shizofrenih bolesnika je za 50% vea od smrtnosti u opoj populaciji, djelomino kao rezultat poveane stope samoubojstava (oko 10 posto bolesnika okona ivot suicidom) i iznenadne smrti, a djelomino i zbog poveanog rizika za obolijevanje od tjelesnih bolesti. 2.3 Tok i prognoza Historijski su mnogi psihijatri i drugi zdravstveni radnici imali pesimistian pogled na prognozu shizofrenije, smatrajui je tekom i esto progresivno deteriorirajuom doivotnom bolesti. Ovakav stav ne nalazi potvrde u istraivanjima i praenju varijacije, niti na osnovi istraivanja i praenja toka bolesti. Naime, jedna treina ljudi sa shizofrenijom se potpuno oporavi, a kod samo 10 posto bolesnika dolazi do progresivne deterioracije tokom ivota. Treba istai da i bolesnici koji nikada ne doive potpuni oporavak mogu imati prihvatljivu kvalitetu ivota, ako dobiju adekvatnu podrku i pomo. Oporavak kod shizofrenije moe se desiti u bilo kom periodu bolesti, ak i poslije mnogo godina. Za bolesnike koji postignu puni oporavak predlae se ukljuivanje u sveobuhvatne rehabilitacijske programe, a ne samo medikamentozno lijeenje. Nelijeeni poremeaj i odgoeno dijagnosticiranje rane shizofrenije povezano je sa sporijim i nepotpunim oporavkom te poveanim rizikom od relapsa u periodu od dvije godine.

10

Brojni socijalni i ekonomski faktori utjeu na tok shizofrenije. Na primjer, u razvijenim zemljama shizofrenija je ea u grupama sa niim socijalnim i ekonomskim statusom dok u zemljama u razvoju ovo nije sluaj. Iz ovog razloga kao i uzimajui u obzir da i u razvijenim zemljama ova disproporcija u incidenciji zapravo moe biti odraz pada na socijalnoj ljestvici uzrokovanog boleu, a ne izravnom povezanou socio-ekonomskog statusa i shizofrenije bilo bi pravedno zakljuiti da je odnos izmeu incidencije, oporavka, kulturalnih i ekonomskih faktora mnogo kompleksniji nego jednostavna socijalno-ekonomska deprivacija. Shizofreniji najee prethodi prodromalni period, karakteriziran ranim znacima deterioracije u linom funkcioniranju. Oteenja mogu ukljuivati socijalno povlaenje, udno i neuobiajeno ponaanje, poremeaj komunikacije i afekta, neobine ideje i perceptivna iskustva, zanemarivanje line higijene kao i redukciju interesa i motivacije. Za vrijeme prodromalnog perioda bolesti, shizofreni bolesnici esto osjeaju da se njihov svijet mijenja. Ove promjene utjeu na funkcionalnost bolesnika tako da oteuju sposobnost da se zadri posao, koluje ili odravaju odnose sa prijateljima i familijom. Poslije prodromalnog perioda bolesti slijedi akutna faza oznaena karakteristinim pozitivnim simptomima odnosno perceptivnim obmanama, sumanutim idejama i izraenim poremeajem ponaanja. Poslije akutne faze bolesti pozitivni simptomi se reduciraju ili nestaju kod mnogih bolesnika, ali negativni simptomi esto perzistiraju. Trea faza bolesti koja moe trajati godinama je esto prekidana akutnim egzacerbacijama, to zahtjeva dodatni tretman ili intervencije. Ove tri faze predstavljaju tipiani tok shizofrenije. Neki bolesnici mogu iskusiti simptome kratko, dok kod drugih oni traju due vremena. Velik broj shizofrenih bolesnika nikada ne doivi prodromalnu fazu nego se kod njih simptomi javljaju naglo i iznenada i esto floridnom akutnom epizodom. Neki bolesnici imaju povremene epizode bolesti sa veim ili manjim potpunim oporavkom izmeu epizoda, dok drugi imaju11

veu frekvenciju epizoda, sa manjim oporavkom izmeu epizoda. U nekim sluajevima shizofrenija e se razviti u kronini poremeaj u kojem osoba nikada nee biti slobodna od simptoma, ali i u ovom sluaju ipak teina simptoma moe varirati tokom vremena. Bez obzira na oblik bolesti, shizofreni poremeaj ima jaku tendenciju za ponavljanjem: oko polovina bolesnika lijeena standardnim uslugama e doivjeti relaps bolesti i zahtijeva ponovnu hospitalizaciju unutar prve dvije godine; ipak oko etvrtina bolesnika nee imati potrebe za ponovnom hospitalizacijom. Ponavljanje epizode ili pogoranje postojee epizode, moe biti uvjetovano obiteljskom atmosferom; pogoranje bolesti je ee kod bolesnika koji ive u stresnim odnosima, posebno sa lanovima obitelji, odnosno u obiteljima sa visokom emocionalnom ekspresijom. Na relaps bolesti utjeu i drugi ivotni stresori, kao na primjer oni koji su u vezi sa financijama i zaposlenjem. 2.4 Dijagnoza Iscrpna diskusija o dijagnozi i klasifikaciji shizofrenije prelazi okvire ovog vodia. Ipak treba imati na umu da su ova pitanja vana ne samo za istraivaki rad nego i za svakodnevnu kliniku praksu, osobito ako imamo na umu lini i drutveni znaaj koji za pojedinca ima injenica da mu je postavljena dijagnoza shizofrenije. iroke varijacije u klinikoj slici, toku i ishodu lijeenja kod shizofrenije mogu biti odraz razliitosti u etiologiji ovog poremeaja ili ak to da shizofrenija zapravo predstavlja klaster razliitih poremeaja sa razliitim tokom i ishodom. Jednako tako, ova varijacija moe biti posljedica kompleksne interakcije biolokih, socijalnih, psiholokih, kulturalnih i ekonomskih faktora. Nekoliko modela pokuava objasniti ovu heterogenost, premda niti jedan nije iroko prihvaen. Stoga je prije pojave sistema dijagnostikih kriterija kao to su DSM Amerikog psihijatrijskog udruenja i MKB Svjetske zdravstvene organizacije bilo i velikog nesklada i varijacija u prijavljenim stopama incidencije12

i prevalencije shizofrenije. Pojava ovih dijagnostikih prirunika je uvelike poboljala pouzdanost i konzistenciju dijagnoze shizofrenije, ali kontroverza vezana za pitanje da li je shizofrenija jedan ili vie psihijatrijskih poremeaja je i dalje prisutna. Nesigurnost dijagnoze i samim time njena ograniena prediktivna vrijednost predstavljaju znaajne tekoe za korisnike usluga mentalnog zdravlja. Uobiajena je pojava da lijenici kako u primarnoj tako i u sekundarnoj zdravstvenoj zatiti esto oklijevaju u postavljanju ove dijagnoze zbog ega bolesnici i njihove obitelji ne dobivaju adekvatnu pomo na vrijeme. Takoer, mnogi bolesnici odbijaju da prihvate ovu dijagnozu i mogu negirati ili odbijati objanjenje da je shizofrenija bolest koju treba i koju se moe lijeiti. Za mnoge je stigma vezana za dijagnozu shizofrenije previsoka cijena ako se uzme u obzir nesigurnost dijagnoze. Ne moe se dovoljno naglasiti vanost psihoedukacije bolesnika i njegove obitelji kao komponente lijeenja i rehabilitacije shizofrenije, a osobito njena vanost za osiguravanje suradljivosti u lijeenju koja ima neupitan i izravan utjecaj na ishod lijeenja i rehabilitacije. injenica da postoje istinske potekoe vezane za dijagnozu i klasifikaciju shizofrenije nije upitna. Ovo ne umanjuje patnju pojedinaca koji proivljavaju ovo iskustvo niti nesposobnost koju ova bolest izaziva sa ili bez dijagnoze. Zato je rad na uspostavljanju upotrebljivih dijagnostikih kriterija nuan preduvjet za istraivanje etiologije poremeaja i kreiranje usluga lijeenja i rehabilitacije koje mogu na optimalan nain osloviti potrebe ove grupe bolesnika. U svakodnevnom je radu vano voditi rauna da se izbjegavaju pretjerano simplicistike prognoze za pojedine korisnike usluga. Kako za shizofreniju ne postoje patognomonini simptomi, za praktinu upotrebu korisno je podijeliti simptome u grupe koje imaju poseban znaaj za dijagnozu i esto nastupaju zajedno: a.) nametanje ili oduzimanje misli, eho ili emitiranje misli; b.) sumanute ideje kontrole, utjecaja ili pasivnosti koje se jasno odnose na tijelo ili pokretanje udova ili specifine misli, akcije ili senzacije; deluzionalna percepcija;13

c.) slune halucinacije, glasovi koji komentiraju bolesnikovo ponaanje, ili meusobno razgovaraju o bolesniku, ili druge vrste slunih halucinacija koje potjeu iz nekog dijela tijela; d.) perzistentne druge vrste sumanutih ideja koje su kulturalno neprihvatljive ili potpuno nemogue, kao to je sumanuti religiozni ili politiki identitet, nadljudske snage ili sposobnosti (npr. sposobnost kontrole vremenskih prilika, ili komunikacija sa vanzemaljcima); e.) perzistentne halucinacije (perceptivne obmane) bilo kojeg modaliteta kada su praene prolaznim ili djelomino formiranim sumanutostima koje nemaju jasan afektivni sadraj, ili perzistentnim precijenjenim idejama, ili kada su prisutne svakodnevno tjednima ili mjesecima; f.) formalni poremeaj misaonog toka, disocirano miljenje, dezorganiziran govor, neologizmi (stvaranje novih besmislenih rijei); g.) katatono ponaanje kao to je uzbuenost, posturiranje (odravanje neprirodnog poloaja tijela), votana savitljivost (flexibilitas cerea), negativizam, mutizam i stupor; h.) negativni simptomi kao to je izraena apatija, siromatvo govora, emocionalna zaravnjenost ili nekongruentnost emocionalnih odgovora, to obino rezultira u socijalnom povlaenju i kompromitira socijalno funkcioniranje; nuno je razjasniti da ovi simptomi nisu posljedica depresije ili antipsihotine medikacije; i.) znaajna i konzistentna promjena u ukupnoj kvaliteti nekih aspekata ponaanja to se manifestira kao gubitak interesa, besciljnost, dokonost, preokupiranost samim sobom i socijalno povlaenje. Za postavljanje dijagnoze shizofrenije po MKB 10 dijagnostikim kriterijima potrebna je prisutnost minimalno jednog vrlo jasnog simptoma (ili kao to je ee, dva simptoma, ako su manje jasni) iz grupe a), b), c) ili d) ili simptomi iz dvije grupe oznaene od e) do i). Simptomi trebaju biti jasno prisutni u pe14

riodu od jednog mjeseca ili vie. Stanja koja zadovoljavaju gore navedene kriterije, ali traju manje od mjesec dana (lijeena ili ne) treba dijagnosticirati prvo kao akutni polimorfni psihotini poremeaj sa simptomima shizofrenije, a kod ponovne pojave simptoma kao shizofreniju. Kada se razmatra retrospektivno esto nam je jasno da je prodromalna faza prethodila tjednima ili mjesecima pojavi psihotinih simptoma. U ovoj fazi se primjeuju simptomi na planu ponaanja kao to je gubitak interesa za kolu ili posao, za drutvene aktivnosti i lini izgled ili higijenu, praen anksioznou i blaim simptomima depresije. Budui da je teko pouzdano odrediti poetak poremeaja, kriterij trajanja od jednog mjeseca odnosi se samo na specifine simptome navedene gore i oznaene slovima, a ne na prodromalnu, nepsihotinu fazu. Dijagnozu shizofrenije ne treba postaviti kada postoje izraeni simptomi manije ili depresije, osim u sluajevima kada je jasno da su shizofreni simptomi prethodili afektivnim simptomima. Ako se obje grupe simptoma razvijaju zajedno (shizofreni i afektivni), i njihova prisutnost je jednakomjerna i balansirana, treba postaviti dijagnozu shizoafektivnog poremeaja, ak i kada sami shizofreni simptomi kvalificiraju za shizofreniju. I konano, shizofrenija se ne moe dijagnosticirati ako postoji jasna bolest ili trauma mozga niti u stanjima intoksikacije ili apstinencije od psihoaktivnih supstanci. 2.5 Incidencija i prevalencija Shizofrenija je relativno est poremeaj i definitivno najei psihotini poremeaj. Prosjena incidencija shizofrenije u epidemiolokim studijama koje koriste srne kriterije i koja je korigirana za dob iznosi 0.11 na 1000 stanovnika (raspon od 0.07 0.17 promila). Kada se koriste iri dijagnostiki kriteriji ova se brojka udvostruava, odnosno iznosi 0.24 promila (raspon 0.07 0.52 promila), . Prosjena incidencija za muki i enski spol je podjednaka, ali je prosjena dob prvog pojavljivanja poremeaja (15 25 godina) za oko pet godina nia kod mukaraca nego kod ena. Stoga ne udi da se shizofrenija rijetko dijagnosticira15

u adolescentnoj dobi kod ena. ivotna prevalencija shizofrenije iznosi 0.4 1.4 posto. Kod interpretacije epidemiolokih istraivanja shizofrenije je vano biti oprezan i imati u vidu kompleksne interakcije etiolokih faktora kod ovog poremeaja. Na primjer, istraivanja su pronala veu incidenciju shizofrenije kod bolesnika koji ive u siromanijim dijelovima grada. Takoer je vjerojatnost postavljanja ove dijagnoze kod osoba drugih etnikih i rasnih skupina vea od oekivane. Tumaenje da siromatvo i socijalna izolacija mogu predstavljati okida za razvoj shizofrenije kod vulnerabilnih pojedinaca, treba uzeti sa rezervom. Alternativna hipoteza moe biti i ta da shizofreni bolesnici zbog socijalne disfunkcionalnosti koju uzrokuje ovaj poremeaj imaju veu vjerojatnost da skliznu u nie socio-ekonomske slojeve te da su nezaposleni ili da imaju neodgovarajui smjetaj. Vaan faktor za nastajanje ovih negativnih ishoda predstavljaju predrasude, stigma i odbacivanje bolesnika od strane ire drutvene zajednice. 2.6 Etiologija shizofrenije I premda uzrok shizofrenije jo nije nauno utvren, rezultati dosadanjih istraivanja ukazuju na interakciju genetskog habitusa i znaajnih vanjskih poremeaja za vrijeme razvoja mozga kao glavne faktore koji utjeu na razvoj shizofrenije. Takoer, ova dva smjera istraivanja se poinju preklapati; neurorazvojni poremeaj moe biti rezultat genetikih i/ili vanjskih stresora u ranoj fazi razvoja to dovodi do suptilnih promjena u mozgu. S druge strane, vanjski faktori za vrijeme razvoja mogu egzacerbirati ili meliorirati ekspresiju neurorazvojnih ili genetikih faktora. Zakljuak koji premotava ove teorije je da je shizofrenija najvjerojatnije posljedica interakcije izmeu genetikih i vanjskih utjecaja.

16

Obiteljske, blizanake i adopcijske studije podravaju ulogu genetikih faktora za razvoj shizofrenije. Unato dokazima o genetikoj vulnerabilnosti naunici jo uvijek nisu identificirali gen koji je odgovoran za ovaj poremeaj pa je sadanji konsenzus da shizofrenija predstavlja poremeaj za koji je odgovoran vei broj gena. Ipak, kod otprilike 40 posto identinih blizanaca nema konkordancije za shizofreniju to jasno ukazuje na utjecaj faktora okoline za razvoj ovog poremeaja. Brojne anomalije mozga se takoer dovode u vezu sa shizofrenijom. Najee se spominje uveanje modanih ventrikula, osobito treeg ventrikula, potom smanjena veliina mozga u usporedbi sa kontrolnim grupama, neuobiajena kortikalna lateralnost sa disfunkcijom lokaliziranom u lijevoj hemisferi. Neke od anatomskih anomalija se vie veu sa pozitivnim simptomima, a neke sa negativnim simptomima (temporalni reanj, prefrontalni reanj). Ipak, mapiranje simptoma bolesnika sa regijama mozga predstavlja vrlo kompleksan zadatak pa su i ovdje vrsti dokazi uglavnom odsutni. Kada govorimo o sistemima neurotransmitera, kod shizofrenije se ve vie godina govori o povienim koncentracijama dopamina, premda nije jasno da li je ovo stanje uzrok ili posljedica shizofrenije. Novija istraivanja ukazuju na mnogo veu kompleksnost u disregulaciji dopamina, ali i drugih transmitera. Neka od ovih istraivanja povezuju shizofreniju sa varijacijama u dopaminskim receptorima, dok se druga istraivanja fokusiraju na serotoninski sistem. Sadanja istraivanja predlau da shizofreniju uzrokuje genetika vulnerabilnost u kombinaciji sa vanjskim faktorima, to je osnova takozvanog modela stres-dijateze. Ovaj model integrira bioloka, psiholoka i socijalna istraivanja. Model predlae koncept po kojem osobe posjeduju razliite nivoe osjetljivosti na shizofreniju, to je determinirano kombinacijom biolokih, socijalnih i psiholokih faktora. Individualna osjetljivost e rezultirati razvojem poremeaja tek kada su prisutni vanjski stresori. Ako je osjetljivost velika, relativno nizak nivo vanjskih stresora e biti dovoljan1

za razvoj poremeaja. Ako je individualna osjetljivost mala, poremeaj e se razviti tek kada je prisutan visok nivo vanjskih stresora. Model stres vulnerabilnosti sadri iroke raznolikosti pretpostavljenih uzroka poremeaja, kao i razliite stope pogoranja i opserviranih recidiva bolesti kod ljudi sa shizofrenijom. 2.7 Lijeenje U posljednjih nekoliko desetljea dolo je do znaajnih napredaka u lijeenju shizofrenije. Stvorena je itava lepeza novih usluga iji je cilj umanjivanje simptoma i poboljanje kvalitete ivota kao i restauracija produktivnog ivota. Lijeenje i upotreba usluga obino se dijele po klinikim fazama bolesti, odnosno lijeenje akutne faze, faze stabilizacije, stabilne faze (faze odravanja) i faze oporavka. Optimalno lijeenje ukljuuje neki oblik farmakoterapije prije svega antipsihoticima u svim fazama poremeaja, najee u kombinaciji sa razliitim psihosocijalnim intervencijama. Ove potonje ukljuuju suportivnu psihoterapiju i obiteljske psihoedukacijske intervencije kao i profesionalnu rehabilitaciju. Bolesnici sa shizofrenijom su esti korisnici usluga mentalnog zdravlja na razliitim nivoima pruanja zatite zbog ega je od izuzetne vanosti uspostaviti komunikaciju izmeu razliitih profesionalaca na razliitim nivoima sistema zdravstvene zatite u cilju osiguranja suradljivosti i postizanja kontinuiteta usluga (npr. asertivno lijeenje u zajednici). Osim ovoga, ovoj je grupi bolesnika znaajna i pomo u rjeavanju mnogih praktinih ivotnih pitanja koja su u djelokrugu rada socijalnih radnika kao to je smjetaj, transport, osiguravanje tue njege i pomoi i somatske zdravstvene zatite. Ovdje je jo jednom vano skrenuti panju na uznemirujui procjep izmeu znanja i dostupnih usluga i svakodnevne prakse, to je vjerojatno posljedica vie puta spominjanih mnogobrojnih barijera u prijenosu informacija o lijeenju i na dokazima baziranoj praksi kliniarima, lanovima obitelji i korisnicima usluga.

1

2.7.1 Farmakoterapija Najvei broj istraivanja efikasnosti lijeenja u shizofreniji odnosi se na studije farmakoterapije ove bolesti. Za redukciju pozitivnih simptoma shizofrenije koriste se lijekovi iz grupe antipsihotika, konvencionalnih, starih ili u literaturi esto zvanih tipinih (npr. klorpromazin, haloperidol, flufenazin) i onih novijih (npr. klozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, aripiprazol). Noviji lijekovi koje se esto naziva i atipinim antipsihoticima zbog toga to imaju drugi mehanizam djelovanja od svojih prethodnika (osim djelovanja na D2 receptore djeluju i na blokadu 5HT 2A receptora), izgleda da imaju dobar uinak na redukciju negativnih simptoma. Od uvoenja ovih lijekova pojavljuje se i vie opcija lijeenja ne samo shizofrenih bolesnika nego i onih koji boluju od drugih kroninih poremeaja mentalnog zdravlja. Premda ovi novi lijekovi ija je efikasnost ira nego kod starijih poveavaju optimizam i nadu za oporavak, oni takoer rezultiraju u veoj kompleksnosti tretmana za korisnike i davaoce usluga. Konvencionalni antipsihotici su se pokazali vrlo efikasnim kako za lijeenje akutne faze bolesti tako i za dugoronu terapiju odravanja i prevenciju relapsa. U brojnim studijama je dokazana redukcija pozitivnih simptoma za otprilike 70 posto u usporedbi sa 25 posto u placebo grupi. Njihov mehanizam djelovanja sastoji se u blokadi dopaminskih D2 receptora, a terapijski uinak je posljedica D2 blokade u mezolimbikom sistemu. Najvei problem lijeenja konvencionalnim antipsihoticima osim njihovog minimalnog djelovanja na redukciju negativnih simptoma su este neprijatne, a ponekad i onesposobljavajue i opasne nuspojave. Spektar ovih nuspojava je irok, a najneugodnije nuspojave predstavlja akutna distonija, parkinsonizam i tardivna diskinezija, i akatizija. Neeljeni efekti su prisutni kod ak 40 posto bolesnika, ali tono odreivanje prevalencije je oteano zbog problema sa dijagnozom, duinom uzimanja lijeka i opservacije i varijabilnosti pojedinaca i lijekova. Rijetki neeljeni efekti kao to su epileptiki napadi, paradoksalna egza1

cerbacija psihotinih simptoma i maligni neuroleptiki sindrom su takoer dramatini i opasni. Akutna distonija, parkinsonizam, diskinezije i akatizija se lijee redukcijom doze antipsihotika ili upotrebom adjuvantne terapije antikolinergicima ili antiparkinsonicima. Na alost, ovi simptomi se esto prepoznaju kao pogoranje psihotinih simptoma to onda rezultira poveanjem doze antipsihotika. Postoje i brojne druge nuspojave kao to su tekoe sa panjom i vigilitetom, pospanost, zamagljen vid, suhoa usta, opstipacija, ali sreom ove nuspojave se smanjuju u intenzitetu nakon prvih tjedan dana upotrebe lijeka. Podaci o efikasnosti novijih antipsihotika ukazuju na to da su oni jednako uinkoviti u redukciji pozitivnih simptoma shizofrenije kao i konvencionalni antipsihotici, a da imaju mnogo manje nuspojava. Dodatna prednost ovih lijekova je u djelovanju na negativne simptome i na terapijski do sada refrakterne oblike shizofrenije. Sve vei broj shizofrenih bolesnika lijei se atipinim antipsihoticima kao to su risperidon, olanzapin i quetiapin. U mnogim sluajevima oni su zamijenili konvencionalne antipsihotike zbog toga to u terapijskim dozama uzrokuju mnogo manje nuspojava, a pritom ne zahtijevaju esti monitoring kao to je to sluaj kod klozapina. Uinak ovih lijekova na negativne simptome shizofrenije je trenutno predmetom istraivanja i djeluje obeavajui, jednako kao i njihov uinak na neke kognitivne disfunkcije. Po pitanju cijene lijeenja, analize ukazuju da su u dugoronom lijeenju novi antipsihotici u najmanju ruku jednako skupi, a u nekim sluajevima i jeftiniji u usporedbi sa cijenom lijeenja shizofrenije konvencionalnim antipsihoticima. U zakljuku moemo rei da postoje valjani dokazi da su novi antipsihotici kliniki superiorniji od konvencionalnih zbog kombinacije njihovog uinka na pozitivne i negativne simptome shizofrenije kao i uinka na pridruene simptome kao to je anksioznost i depresija i njihovog povoljnijeg profila nuspojava. Odsustvo nuspojava je od izuzetnog znaenja za poboljanje suradljivosti bolesnika to se opet izravno odraava na ishod lijeenja. Od nuspojava atipika valja izdvojiti sedaciju, porast tjelesne teine, seksualne disfunkcije i druge nepogodnosti koje su u korelaci20

ji sa dozom lijeka. Podaci o utjecaju na fertilitet, trudnou i laktaciju nisu dovoljni. Premda ne postoje jasni podaci o tome da li atipici umanjuju poremeaj funkcionalnosti koji prati shizofreniju, oni mogu poboljati kvalitetu ivota bolesnika kao i terapijski odgovor na psihosocijalne i rehabilitacijske intervencije. Efikasnost u realnom svijetu je vjerojatno nia nego ona registrirana u klinikim opitima, vjerojatno kao posljedica heterogenosti bolesnika, naina preskripcije i odsustva suradljivosti. 2.7.2 Psihosocijalne intervencije Ove intervencije predstavljaju izuzetno bitnu nadopunu farmakoterapiji pomaui bolesnicima da maksimiziraju funkcionalnost i oporavak. Preporuuje se da bolesnici osim medikamentozne terapije budu ukljueni i u suportivnu psihoterapiju, obiteljske intervencije, psihosocijalnu rehabilitaciju i trening vjetina i profesionalnu rehabilitaciju. U toku aktivne faze bolesti lijekovi olakavaju bolesnicima da bolje prihvaaju psihosocijalne intervencije, a u fazi terapije odravanja, premda se i dalje preporuuje medikamentozna terapija, psihosocijalne intervencije pomau bolesnicima da poboljaju kvalitetu ivota. Ove su intervencije osobito znaajne za bolesnike koji ne odgovaraju na farmakoterapiju ili je ne podnose, ili odbijaju uzimanje lijekova. 2.7.2.1 Psihoterapija Individualna i grupna psihoterapija koja fokusira na praktinim ivotnim problemima (npr. trening ivotnih vjetina) superiorna je psihodinamskoj psihoterapiji. Psihodinamski orijentirana psihoterapija se smatra potencijalno tetnom te se stoga ne preporuuje. Individualna, grupna i obiteljska terapija koja kombinira podrku, psihoedukaciju i bihevioralne i kognitivne vjetine i koja oslovljava specifine probleme pomoi e bolesnicima da se nose sa svojom bolesti i poboljaju kvalitetu ivljenja i stupanj socijalne reintegracije.

21

2.7.2.2 Obiteljske intervencije Postoji nekoliko profesionalno sainjenih programa obiteljskih intervencija za pomo obiteljima shizofrenih bolesnika. Randomizirane studije koje su istraivale intervencije psihoedukacije obitelji o shizofreniji, pruale podrku u krizi, i nudile trening u efikasnom rjeavanju problema i komunikaciji su jasno i konzistentno pokazale vrijednost ovih intervencija u prevenciji relapsa bolesti i poboljanja ukupnog funkcioniranja i dobrobiti bolesnika. Istraivanja takoer ukazuju da grupe sastavljene od vie obitelji izgleda pruaju bolje rezultate od grupnog rada sa samo jednom obitelji. 2.7.2.3 Psihosocijalna rehabilitacija i trening vjetina Ove usluge imaju za cilj nauiti klijente verbalnim i neverbalnim komunikacijskim vjetinama i sposobnosti da samostalno ive u zajednici. Vjetine i zadaci se dijele u male, jednostavne bihevioralne elemente koje klijenti ue, vjebaju i kombiniraju. Novije studije potvruju da je kod klijenata koji su proli dvogodinji trening ovih vjetina izraenija sposobnost samostalnog ivljenja u zajednici. 2.7.2.4 Profesionalna rehabilitacija Stope nezaposlenosti u populaciji kroninih duevnih bolesnika su vrlo visoke. Vrednovanje zaposlenosti je visoko i u iroj drutvenoj zajednici i u populaciji shizofrenih bolesnika, zbog toga to im omoguava financijsku nezavisnost, drutveni status i kontakt sa drugim ljudima, kao i strukturiranje vremena i ciljeva i priliku za lini uspjeh i doprinos drutvenoj zajednici. Ovi faktori u kombinaciji sa porastom samopouzdanja do kojeg dovode su dovoljan razlog da profesionalna rehabilitacija bude istaknuti element lijeenja kroninih duevnih bolesti. Dodatni znaaj ovim uslugama daje i injenica da se ove bolesti javljaju na poetku radne karijere bolesnika pa je onda profesionalna rehabilitacija od velike vanosti za cijeli ostatak njihovog radnog vijeka.

22

2.8 Koritenje resursa zdravstvene zatite Shizofrenija predstavlja veliki teret za pojedinca i njegovu obitelj, a takoer postavlja i znaajne zahtjeve na sistem zdravstvene i mentalno zdravstvene zatite. Tretman shizofrenih bolesnika sastoji se od bolnikog lijeenja (hospitalizacija, dnevna bolnica ili parcijalna hospitalizacija), lijeenja u zajednici (psihijatrijsko ambulantno lijeenje, usluge koje pruaju psiholozi, socijalni radnici i psihijatrijske sestre kao i lijenici obiteljske medicine), kao i mjere socijalne zatite (dnevni centri, podrka u kui, protektivni smjetaj). U svakodnevnoj podrci shizofrenim bolesnicima vanu ulogu igraju i neprofesionalni pomagai a to su najee lanovi obitelji i prijatelji. Ovim pomagaima je stoga vano pruiti podrku kako kroz psihoedukaciju tako i kroz pomo u sastavljanju planova rehabilitacije za korisnike usluga. Kumulativni trokovi lijeenja shizofrenih bolesnika predstavljaju znaajnu stavku u budetima za mentalno zdravlje. Ovi se trokovi procjenjuju na 1.6 posto ukupnog zdravstvenog budeta Velike Britanije. Procjenjuje se da je lijeenje shizofrenije u Velikoj Britaniji 1993 kotalo 2.6 milijardi GBP. Od ovoga zdravstvene i socijalne usluge zauzimaju 810 milijuna GBP, od ega samo trokovi hospitalizacije iznose 653 milijuna GBP. Cijena lijekova koritenih za ove bolesnike procjenjuje se na 38 milijuna GBP. 2.9 Drugi trokovi Osim trokova zdravstvenih i socijalnih usluga u cijenu ove bolesti treba uraunati direktne i indirektne trokove koje proizvodi injenica da su shizofreni bolesnici najee nezaposleni (neostvareni prihodi i socijalna davanja) kao i cijenu koju plaaju lanovi obitelji i drugi neprofesionalni pomagai kroz zaposlenje, slobodno vrijeme, financijski status i zdravstvene tegobe. Guest i Cookson (1999) procijenili su da 1.2 2.5 posto pomagaa naputa zaposlenje da bi se brinuli za oboljelog lana obitelji. Na koncu valja spomenuti i trokove koje shizofreni bolesnici proizvode u sistemu pravosua (gdje su neproporcionalno visoko prisutni). 2.10 Nivoi usluga zatite mentalnog zdravlja23

Uvoenje novih usluga zatite mentalnog zdravlja, prije svega timova za lijeenje u zajednici, postaje sve vaniji element lijeenja svih kroninih duevnih bolesti. Ove nove intervencije predstavljaju direktne i eksplicitne metode oslovljavanja neposrednih potreba korisnika usluga mentalnog zdravlja. Kada govorimo o nivoima usluga mentalnog zdravlja, ovo podrazumijeva koritenje usluga u zajednici (Centri za mentalno zdravlje), centara za krizna stanja, timova za kuno lijeenje, voenje sluaja, bolniko lijeenje (akutni odjel, dnevna bolnica, parcijalna hospitalizacija), profesionalnu rehabilitaciju i centre za rane intervencije kod psihotinih poremeaja. Zbog utjecaja shizofrenije na nezaposlenost, preporuuje se i razvoj usluga za profesionalnu rehabilitaciju iji je cilj poboljanje zapoljavanja i socijalnog funkcioniranja. 2.11 Primarna zdravstvena zatita Primarna zdravstvena zatita i Centri za mentalno zdravlje pruaju izuzetno vane usluge za kronine duevne bolesnike, a neki od njih zadovoljavaju sve svoje zdravstvene i mentalno zdravstvene potrebe na ovom nivou pruanja usluga. Najvei broj korisnika na ovom nivou zatite dobiva praenje, lijeenje i podrku dok drugi dio svojih potreba zadovoljavaju u sekundarnoj zatiti. Potrebe vezane za somatsko zdravlje najvei broj korisnika zadovoljava u primarnoj zatiti. 2.12 Somatsko zdravlje Povezanost izmeu shizofrenije i loeg somatskog zdravlja je dobro potvrena. Ovo ima za posljedicu vie stope mortaliteta i morbiditeta za ove bolesnike. Iz epidemiolokih studija je vidljivo da ovaj morbiditet i mortalitet ne predstavljaju posljedice dugotrajne terapije antipsihoticima nego ili zloupotrebe psihoaktivnih supstanci koja se esto povezuje sa shizofrenijom, ili rezultira iz irokog spektra genuinih somatskih poremeaja. Izvjetaji o mortalitetu shizofrenih bolesnika ukazuju na povien rizik od oboljenja cirkulacije, infekcija i endokrinolokih

24

poremeaja. Unato visokoj stopi puenja u ovoj populaciji, stopa malignih bolesti izgleda da nije poviena. Stope kardiovaskularnih poremeaja ukljuujui i infarkt miokarda vie su u ovoj grupi bolesnika nego u opoj populaciji. Ovo se djelomino moe objasniti time da u ovoj grupi bolesnika esto postoje promjene stila ivota koje pogoduju razvoju kardiovaskularnih bolesti. Ovo se prije svega odnosi na puenje, pretilost i nedostatak fizike aktivnosti. Antipsihotici mogu uzrokovati endokrinoloke poremeaje (npr. dijabetes, galaktoreju), neuroloke poremeaje (tardivna diskinezija) i kardiovaskularne nuspojave (produljenje QTc intervala). Noviji antipsihotici su manje toksini, ali je poznato da esto dovode do poveanja tjelesne teine i dijabetesa to opet utjee na kardiovaskularni rizik. injenica da ovaj povean morbiditet i mortalitet imaju irok spektar uzroka koji ukljuuju i prehrambene i bihevioralne uzroke upuuje na zakljuak da bi djelovanje na faktore stila ivota moglo reducirati ove tekoe. Na alost, postoje uvjerljivi dokazi da psihijatri i lijenici obiteljske medicine ne obraaju dovoljno panje prepoznavanju i lijeenju ovih stanja kod psihijatrijskih bolesnika. Stoga ovo treba imati na umu kod klinikog praenja. Osobitu panju treba obratiti riziku od kardiovaskularnih i metabolikih poremeaja kako kroz kliniko i laboratorijsko praenje tako i kroz promicanje promjena stila ivota i prehrane to e se nedvojbeno odraziti na bolji ishod lijeenja ukupnog zdravlja korisnika usluga mentalnog zdravlja. 2.13 Procjena potreba Cilj ovoga vodia je prije svega u poboljanju lijeenja i ishoda shizofrenije. Kada govorimo o ishodu lijeenja, to ne podrazumijeva samo redukciju simptoma nego i kvalitetu ivota, stupanj osobne autonomije, sposobnost za rad, stabilnost i kvalitetu smjetaja, stupanj i kvalitetu socijalne integracije, stupanj financijske nezavisnosti i redukciju nuspojava lijeenja.

25

2.13.1 Procjena zdravstvenih i socijalnih potreba shizofrenih bolesnika treba biti sveobuhvatna i oslovljavati medicinske, socijalne, psiholoke, radne, ekonomske, fizike i kulturne potrebe. Takoer, premda e plan lijeenja za esto mogui komorbiditet zloupotrebe alkohola i psihoaktivnih supstanci zahtijevati usluge izvan domene ovoga vodia, procjenu ovih potreba je nuno nainiti u poetku. Ovo se takoer odnosi i na procjenu forenzike historije korisnika. 2.13.2 Procjenu zdravstvenih i socijalnih potreba treba redovito ponavljati u ovisnosti od klinike potrebe, a ove teme treba prodiskutirati sa bolesnikom. 2.13.3 Svi neprofesionalni pomagai (obitelj i prijatelji) koji su ukljueni u program lijeenja trebaju imati mogunost procjene njihovih fizikih i mentalnih potekoa koje takoer treba adekvatno osloviti planom lijeenja. 2.13.4 Ako bolesnik ili njegova obitelj zatrae drugo struno miljenje po pitanju dijagnoze i plana lijeenja, ovakvu inicijativu valja podrati, osobito imajui u vidu sve konzekvence koju ova dijagnoza nosi. 2.14 Suradnja, suglasnost i terapijski savez (alijansa) Neovisno o tome koje oblike lijeenja nudimo, vano je to je prije mogue ostvariti radni savez, odnosno angairati bolesnika u odnos povjerenja, suradnje i brige. Kako shizofrenija moe utjecati na sposobnost prosuivanja, oteati i katkada onemoguiti bolesniku da shvati da je bolestan ili da valjano shvati instrukcije lijenika te da donosi informirane odluke, profesionalci ovo trebaju imati stalno na umu i tome prilagoditi svoj nain komunikacije sa korisnicima usluga. 2.14.1 Prije poetka lijeenja potrebno je poduzeti napore da osiguramo situaciju u kojoj korisnik usluga moe dati informiranu suglasnost u pravom znaenju ovoga postupka, odnosno potpunog razumijevanja prijedloga lijeenja i svoje suglasnosti za isto. Potrebno je predvidjeti dosta vremena za objanjavanje i takoer ponuditi bolesniku pisane informacije (psihoedukacij26

ski materijal). Bolesnicima je vano naglasiti da ozbiljno pristupamo rjeavanju njihovih tekoa, a kada god je to mogue, poeljno je ukljuiti i lanove obitelji to je ranije mogue u proces lijeenja (naravno, samo uz suglasnost bolesnika) 2.14.2 Ukoliko se pokae potreba za prisilnom hospitalizacijom ili lijeenjem, potrebno je poduzeti sve mjere da se osigura potovanje ljudskih prava bolesnika. Ova prava podrazumijevaju prije svega to da je u klinikoj evaluaciji i odreivanju plana lijeenja ukljuen iskljuivo lijenik specijalista. Takoer, ovi bolesnici imaju pravo na istu vrstu i kvalitetu lijeenja kao i oni koji se lijee dobrovoljno. 2.14.3 Kod mnogih ljudi koji doivljavaju iskustvo psihotinog sloma, osobito u prvim epizodama dolazi do potekoa i odlaganja traenje strune pomoi. Oni mogu biti podozrivi, iskazivati nepovjerenje prema prijateljima, obitelji ili profesionalcima, a i okolina moe reagirati na krivi nain zbog stanja ovih bolesnika oznaenog preplavljenou strahom, napetou i iritabilnosti. Mnogi bolesnici se ne slau sa okolinom koja ih uvjerava da njihova doivljavanja nisu realna. U ovakvim okolnostima, mnogi bolesnici su vulnerabilni, postoji rizik da budu eksploatirani ili zlostavljani, ne samo od okoline i drutva nego i od profesionalaca. Vanost pravovremenih strunih usluga je tim vea. 2.14.4 Usluge bolesnicima i njihovoj obiteljima vano je pruiti to je ranije mogue. U okolnostima i specifinostima rada sa shizofrenim bolesnicima vano je da profesionalci u svom radu pokau senzibilitet i potovanje, ponekad ak i u situacijama izrazito poremeenog ponaanja, da uspostave komunikaciju na razuman i povjerljiv nain. Ako nismo u stanju angairati bolesnika u radnu alijansu neemo biti u stanju pruiti specifine psiholoke i psihosocijalne oblike lijeenja. Takoer je najvjerojatnije da e modaliteti lijeenja biti manje efikasni, a bolesnici nedovoljno ili nikako suradljivi to e nedvojbeno utjecati na ishod lijeenja.

2

2.14.5 Bolesnici esto osjeaju da se njihovom iskazu ne pridaje dovoljno panje te da malo mogu doprinijeti razumijevanju svoga stanja. O tome kako ovo utjee na radnu alijansu suvino je troiti rijei. Ponekad je korisno ohrabriti bolesnike da se i pismeno izraze i objasne svoje potekoe. 2.14.6 Imajui u vidu visoku vjerojatnost recidiva shizofrenije i injenicu da e vei dio naih bolesnika koristiti usluge mentalnog zdravlja vie godina, potreba za ostvarivanjem efikasne radne alijanse postaje centralnim ciljem za svo osoblje ukljueno u lijeenju ovih bolesnika. Iz istog razloga treba poduzeti sve mjere da se osigura kontinuitet lijeenja kroz razne nivoe usluga i sa svim lanovima profesionalnog tima. 2.14.7 I jo jednom, kljuni cilj je razvijanje partnerskog odnosa baziranog na dijeljenju informacija, empatiji i ohrabrivanju sudjelovanja izmeu korisnika, profesionalaca i neprofesionalnih pomagaa na nain da se ne osujeti povjerljivost i tajnost. 2.14.8 Kada za to postoji mogunost, potrebno je ohrabriti korisnike usluga i lanove njihovih obitelji u pokuajima osnivanja grupa za podrku i samo-pomo u zajednici. 2.15 Stigma i jezik Gledano historijski, lijeenje shizofrenije je sve do nedavno bilo karakterizirano razliitim nivoima iskljuivanja oboljelih pojedinaca iz drutvene zajednice, prisilnim lijeenjem, strahom i zaziranjem zajednice od ovih bolesnika kao i sramotom u njihovim porodicama. Naini lijeenja koji su uvedeni u pedesetim i ezdesetim godinama prolog stoljea, (pojava antipsihotika), doveli su do otputanja bolesnika iz kroninih ustanova. Javnost za ovo nije bila spremna; stigma vezana za kronine duevne bolesti, strah i zaziranje baziraju se prije svega na neznanju i nedovoljnoj informiranosti, ali i neproporcionalnoj zastupljenosti u medijima traginih dogaaja koji su ponekad vezani za ovu bolest. Shizofreni bolesnici svuda u svijetu ive sa

2

stigmom koju nosi ova bolest za koju mnogi jo uvijek smatraju da bi je najbolje bilo tretirati to dalje od oiju javnosti i svakodnevnog ivota. Istraivanja nasilnog ponaanja ukazuju na injenicu da je npr. u periodu od 1957 do 1995 stopa ubojstava koja nisu vezana za psihijatrijske bolesnike u porastu dok ovaj porast nije pratila stopa ubojstava poinjenih od shizofrenih bolesnika. Dio stigmatizacije psihijatrijskih bolesnika je naalost i rezultat sistema zdravstvene zatite i profesionalaca. Izdvajanju shizofrenih bolesnika i njihovom obiljeavanju pogoduju na primjer od strane okoline lako zamjetljive ekstrapiramidne nuspojave antipsihotika, nedovoljno paljivo koritenje dijagnostikih termina kao i injenica da su korisnici usluga mentalnog zdravlja tretirani odvojenom legislativom od korisnika drugih zdravstvenih usluga. U uvodniku British Medical Journal, Norman Sartorius tvrdi; da je stigma glavna prepreka boljem ivotu stotinama i milijunima ljudi koji pate od poremeaja mentalnog zdravlja, a da ovu stigmu profesionalci nenamjerno pogoravaju. Po miljenju mnogih korisnika psihijatrijskih usluga, kliniki termini se ne koriste uvijek na nain koji je od pomoi i oni mogu doprinijeti stigmatizaciji. Na primjer nazvati nekoga shizofrenim ili psihotinim odaje dojam da je osobu u cijelosti obuzela bolest na nain da se ispod toga ne moe prepoznati niti trunke civilizirane individue. Mnogi ne- psihijatrijski zdravstveni radnici i dalje na ovaj nain pristupaju shizofrenim bolesnicima. Takoer, ljudi oboljeli od shizofrenije vie vole da ih se naziva korisnicima usluga ili ljudima sa shizofrenijom nego pacijentima. Vano je da profesionalci budu jasni i temeljiti kada koriste kliniki jezik i kada objanjavaju ove termine ne samo korisnicima usluga nego i drugim zdravstvenim radnicima. U komunikaciji sa korisnicima usluga i njihovim obiteljima upotrebu klinikog jezika treba svesti na minimum. Kada se ovi termini koriste, potrebno je ponuditi objanjenje, po mogunosti u pismenom obliku. Vano je razumijevanje i potovanje bolesnikove kulturno etnike pozadine pogotovo ako je ona

2

razliita od profesionaleve. Potrebno je osigurati pisane psihoedukacijske materijale za korisnike i lanove njihovih obitelji. Vano je pruiti jasne i razumljive informacije o shizofreniji, njenim moguim uzrocima, lijeenju i ulozi koju obitelj moe imati u oporavku i spreavanju relapsa ovog poremeaja.

30

3.0 PLAN LIJEENJAB. AKUTNA FAZA1. Evaluacija 2. Psihijatrijsko voenje sluaja 3. Upotreba antipsihotika 4. Upotreba adjunktivne terapije 5. EKT i druge somatske terapije 6. Specifinosti u tretmanu prve psihotine epizode

A. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA1. Evaluacija simptoma i postavljanje dijagnoze 2. Formuliranje i provoenje plana lijeenja 3. Razvijanje terapijske alijanse i ohrabrivanje suradljivosti u lijeenju 4. Psihoedukacija bolesnika i obitelji 5. Tretman komorbidnih stanja 6. Identifikacija bolesnikovih socijalnih potreba i funkcioniranja 7. Integracija tretmana koje prua vie kliniara 8. Dokumentiranje lijeenja

C. FAZA STABILIZACIJE D. STABILNA FAZA1. Evaluacija 2. Psihosocijalni tretman 3. Upotreba antipsihotika 4. Upotreba adjunktivne terapije 5. EKT i druge somatske terapije 6. Ohrabrivanje bolesnika i obitelji za ukljuivanje u organizacije za samopomo

E. SPECIFINOSTI LIJEENJA REFRAKTERNIH OBLIKA BOLESTI F. LIJEENJE NEGATIVNIH SIMPTOMA G. IZBOR SETTINGA LIJEENJA I PROTEKTIVNOG SMJETAJA

31

A. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA1. EVALUACIJA SIMPTOMA I POSTAVLJANJE DIJAGNOZE

Postavite preciznu dijagnozu uzimajui u obzir u diferencijalnoj dijagnozi druge psihotine poremeaje s obzirom da ovo ima velike implikacije na kratkoroni i dugoroni plan lijeenja. Ako nije mogue postaviti definitivnu dijagnozu, ali se stjee dojam da je bolesnik prodromalno simptomatian ili u stanju rizika za psihozu, obavezno esto reevaluirajte ovakve bolesnike. Reevaluirajte dijagnozu i korigirajte plan lijeenja na osnovi novih informacija koje dobivate o bolesniku i njegovim simptomima u toku lijeenja.

Odredite ciljeve u svakom tretmanu, koristite se mjerama ishoda koje slue za procjenu efekata lijeenja i odredite realistina oekivanje u vezi stupnja poboljanja koji predstavlja uspjeno lijeenje.

Razmotrite potrebu za koritenje objektivnih, kvantitativnih ocjenskih skala za praenje klinikog statusa (npr. Skala abnormalnih nevoljnih pokreta AIMS, Kratka psihijatrijska ocjenska skala BPRS, Skala pozitivnih i negativnih simptoma PANSS).

32

2. FORMULIRANJE I PROVOENJE PLANA LIJEENJA

Odaberite specifian tip (tipove) lijeenja i odluite se za optimalno mjesto (setting) lijeenja. (Ovaj se proces moe esto ponavljati u toku lijeenja pojedinog bolesnika.)3. RAZVIJANJE TERAPIJSKE ALIJANSE I JAANJE SURADLJIVOSTI BOLESNIKA U LIJEENJU

Identificirajte bolesnikove ciljeve i elje i poveite ih sa mjerama ishoda da biste ojaali komplijansu i suradljivost u lijeenju. Prepoznajte i procijenite faktore koji doprinose nesuradljivosti ili nepotpunoj suradljivosti u lijeenju. Faktori koji doprinose nepotpunoj suradljivosti u lijeenju ukljuuju slijedee: n bolesnikov nedostatak uvida u vlastito stanje, uvida u to da je bolestan i da treba uzimati lijekove n bolesnikov osjeaj da mu lijeenje ne donosi olakanje i poboljanje (npr. neadekvatna redukcija simptoma) odnosno da mu oteava stanje (npr. neugodne nuspojave, stigma i diskriminacija osoba koje se psihijatrijski lijee) n kognitivni poremeaj n pucanje terapijske alijanse n praktine prepreke kao to su primjerice financijske potekoe ili otean transport do mjesta lijeenja n kulturalna vjerovanja, i n nedostatak obiteljske podrke i drugih vrsta podrke

33

Razmotrite mogunosti asertivnog odravanja kontakta (ukljuujui telefonske pozive i kune posjete) za bolesnike koji se redovito ne pojavljuju na zakazanim kontrolnim pregledima ili su na drugi nain nesuradljivi u lijeenju.4. PSIHOEDUKACIJA BOLESNIKA I OBITELJI

Radite sa bolesnikom na prepoznavanju ranih znakova relapsa u cilju spreavanja razvoja pune klinike egzacerbacije. Educirajte porodicu o prirodi poremeaja i strategijama suoavanja i prevencije relapsa i poboljanja kvalitete ivota bolesnika.5. TRETMAN KOMORBIDNIH STANJA

Depresivni poremeaj Zloupotreba psihoaktivnih supstanci PTSP

34

6. BRIGA ZA BOLESNIKOVE SOCIJALNE POTREBE I FUNKCIONIRANJE

Radite sa lanovima tima, bolesnikom i lanovima njegove obitelji kada se za tim pokae potreba.7. INTEGRIRAJTE USLUGE SVIH PROFESIONALACA UKLJUENIH U TRETMAN POJEDINOG BOLESNIKA

8. BRILIVO DOKUMENTIRAJTE TRETMAN JER POSTOJI MOGUNOST DA E SE BOLESNIK U IVOTU LIJEITI KOD VIE PROFESIONALACA

B.

AKUTNA FAZA LIJEENJACiljevi tretmana: n n n Sprijeiti tetu. Kontrolirati poremeeno ponaanje. Reducirati intenzitet produktivnih psihotinih simptoma i pridruenih simptoma (npr. agitacija, agresivnost, negativni simptomi, afektivni simptomi). Identificirati faktore koji su doveli do pojave akutne psihoze i terapijski ih otkloniti. Efikasan i brz povratak na optimalni nivo funkcioniranja. Uspostaviti terapijsku alijansu sa bolesnikom i njegovom obitelji. Formulirati kratkoroni i dugoroni plan lijeenja. Povezati bolesnika sa postojeim uslugama u zajednici.

n n n n n

35

1. EVALUACIJA U AKUTNOJ FAZI

Ciljevi evaluacije u akutnoj fazi n Procijeniti razloge za recidiv ili egzacerbaciju simptoma (npr. neadekvatna komplijansa). n Uspostaviti ili potvrditi bolesnikovu dijagnozu. n Identificirati eventualni psihijatrijski ili somatski komorbiditet ukljuujui i zlouporabu psihoaktivnih supstanci (PAS) n Evaluirati ope somatsko zdravlje. n Identificirati bolesnikove snage i slabosti. n Angairati bolesnika u terapijsku alijansu. Provesti temeljitu inicijalnu obradu, ukljuujui kompletnu psihijatrijsku i somatsku anamnezu, psihijatrijski i somatski egzamen. Uzeti heteroanamnestike podatke od lanova obitelji ili znaajnih drugih osoba koje su upoznate sa stanjem bolesnika, osim u sluajevima kada ovo bolesnik zabranjuje. U nekim urgentnim situacijama (npr. sigurnosni rizik) moe biti neophodno i doputeno uzeti podatke od drugih i bez bolesnikovog doputenja.

36

Nainiti laboratorijske pretrage ukljuujui kompletnu krvnu sliku (KKS), GUK, elektrolite, hepatogram, bubrene funkcije, tiroidne hormone, kada je to potrebno testove na lues (Wasserman, ITP), screening urina na psihoaktivne supstance, hepatitis C i HIV. Razmotriti potrebu neurodijagnostike: EEG, CT neurokranija, MRI neurokranija za bolesnike sa prvom psihotinom epizodom ili kod atipine klinike prezentacije. Neki neurodijagnostiki nalazi (npr. poveani volumen ventrikula ili redukcija kortikalnog volumena) mogu poveati sigurnost dijagnoze i dati podatke koji su relevantni za planiranje lijeenja i prognozu. Procijeniti suicidalni rizik (kao to su prethodni pokuaji, depresivno raspoloenje, suicidalne ideje, prisutnost imperativnih halucinacija, bespomonost, anksioznost, ekstrapiramidne nuspojave i zlouporaba alkohola i psihoaktivnih supstanci). Procijeniti vjerojatnost i rizik opasnog ili agresivnog ponaanja, ukljuujui i potencijalnu opasnost za druge.

3

2. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA U AKUTNOJ FAZI

Reducirati pretjerano stimulirijaue odnose, okolinu i ivotne dogaaje. Pruite bolesniku informacije o prirodi njegovog poremeaja i nainima lijeenja, (u skladu sa njegovom sposobnou razumijevanja).3. UPOTREBA ANTIPSIHOTIKA U AKUTNOJ FAZI

Zaponite antipsihotinu medikamentoznu terapiju im je to mogue. Ponekad moe biti prikladno odgoditi farmakoloku terapiju za bolesnike koji zahtijevaju ekstenzivne dijagnostike pretrage, kada oni odbijaju lijekove, kada je psihoza uzrokovana psihoaktivnim supstancama ili akutnim stresom. Sa bolesnikom razmotrite korist i tetu od farmakoloke terapije prije zapoinjanja tretmana, ako je to mogue, i odredite ciljne simptome (npr. anksioznost, nesanica, halucinacije i sumanute ideje). Takoer obavijestite bolesnika o moguim neposrednim nuspojavama (npr. ortostatska hipotenzija, vrtoglavica, distonike reakcije, nesanica ili sedacija).

3

Registrirajte bazalne vrijednosti znakova, simptoma i laboratorijskih vrijednosti: n Izmjerite vitalne znakove (puls, krvni talk, temperatura). n Izmjerite visinu, teinu, odredite indeks tjelesne mase (BMI), koji se moe izraunati iz formule: teina u kilogramima / kvadrat visine u metrima ili pomou tablice za BMI. n Procijenite ekstrapiramidne znakove i abnormalne nevoljne pokrete (AIMS tablica). n Napravite screening za dijabetes i odredite vrijednost GUK na tate. n Screening za simptome hiperprolaktinemije. n Nainite lipidogram. n Snimite EKG i odredite nivo kalija u serumu prije zapoinjanja terapije sa thioridazinom ili pimozidom, EKG prije uvoenja ziprasidona u terapiju u prisutnosti kardiolokih faktora rizika. n Razmotrite potrebu za izvoenjem urin testa na trudnou kod ena u generativnoj dobi. Minimizirajte akutne nuspojave (npr. akutna distonija) koji mogu utjecati na spremnost za prihvaanje i nastavljanje medikamentozne terapije.

3

Inicirajte promptne urgentne mjere u situacijama kada akutno psihotini bolesnik pokazuje znakove agresivnog ponaanja i opasnosti za sebe ili druge: n Pokuajte smiriti bolesnika razgovorom. n Fiziku fiksaciju bolesnika smije izvoditi samo tim koji je obuen u sigurnim mjerama fizike fiksacije. n Koristite kratkodjelujue parenteralne lijekove iz grupe antipsihotika prve ili druge generacije sa ili bez parenteralnih benzodijazepina. n Druga opcija je koritenje brzo-otapajuih oralnih preparata antipsihotika druge generacije (npr. olanzapin, risperidon) ili oralnih koncentriranih solucija (npr. risperidon, haloperidol). Vidite Tabelu 1 (str. 41), Tabelu 2 (str. 42) i Sliku 1 (str. 43) za sugestije u odreivanju farmakolokog tretmana. Odaberite lijek u ovisnosti od slijedeih faktora:n n n n

Prethodni pozitivan terapijski odgovor. Prethodno iskustvo sa nuspojavama. Profil nuspojava odreenih lijekova (vidjeti Tabelu 3. str. 44) Bolesnikova preferencija za odreeni lijek, kao i za nain administracije.

40

n

Dostupne vrste pripravaka (npr. tablete, brzo-otapajue tablete, oralni koncentrat, injekcije sa brzim ili dugim djelovanjem)

TABELA 1. ESTO KORITENI ANTIPSIHOTICI

Antipsihotik

Preporueni raspon doze mg/dan

Klorpromazin ekvivalent mg/dan

Poluvrijeme ivota sati (c)

Prva generacija Fenotijazini Klorpromazin Flufenazin Thioridazin Butirofenoni Haloperidol Druga generacija Aripiprazol Klozapin Olanzapin Quetiapin Risperidon Ziprasidon 10 30 150 600 10 30 300 800 28 120 200 75 12 33 6 24 7 5 20 2 21 300 - 1000 5 - 20 200 800 100 2 50 6 33 36

41

TABELA 2. IZBOR LIJEKOVA ZA LIJEENJE AKUTNE FAZE SHIZOFRENIJE Odaberite lijek iz grupeProfil bolesnika Grupa 1: Prva generacija Grupa 2: Risperidon, Olanzapin Quetiapin, Ziprasiodon ili Aripiprazol Prva epizoda Perzistentne suicidalne ideje Perzistentna hostilnost Da ili agresivno ponaanje haloperidol Tardivna diskinezija Da olanzapin Da svi lijekovi iz Grupe nisu jednaki po pitanju niskog ili nikakvog izazivanja tardivne diskinezije Podatak o osjetljivosti na ekstrapiramidne nuspojave Podatak o preosjetljivosti na hiperprolaktinemiju Podatak o osjetljivosti na porast tjelesne teine, hiperglikemiju ili hiperlipidemiju Tvrdokorna loa komplijansa Prethodni zadovoljavajui odgovor Nedostupnost atipika Da Da Da Da Da Da Da, osim risperdiona Ziprasidon ili Aripiprazol Risperidon Da, osim visokih doza risperidona Da Da Grupa 3: Klozapin Grupa 4: Depot i.m. antipsihotici

42

SLIKA 1. TRETMAN SHIZOFRENIJE

Akutna fazaIzaberite lijek na osnovi klinikih okolnosti (vidjeti Tabelu 3 i Tabelu 4)

Grupa 1: Prva generacija Grupa 2: Risperidon, Quetiapin. Ziprasidon Olanzapin, Aripiprazol Grupa 3: klozapin

Da

Dobar odgovor bez nepodnoljivih nuspojava?

Ne Za nepodnoljive nuspojave odaberite drugi lijek iz Grupe 1 ili Grupe 2 (Tabela 2 i 3)

Za neadekvatan terapijski odgovor: odaberite drugi lijek iz Grupe 1, 2 ili 3 (Tabela 2 i 3)

Da

Dobar odgovor bez neodnoljivih nuspojava?

Ne Za nepodnoljive nuspojave odaberite drugi lijek iz Grupe 1 ili Grupe 2 (Tabela 2 i 3) Za neadekvatan terapijski odgovor: odaberite drugi lijek iz Grupe 1, 2 ili 3.

Da

Dobar odgovor bez nepodnoljivih nuspojava?

Ne

Za perzistentne psihotine simptome, razmisliti o klozapinu. Razmislite o EKT kod bolesnika sa perzisetntnom ozbiljnom psihozom, katatonim simptomima i ili suicidalnim idejama ili ponaanjem ili ponaanjem koje nije reagiralo na prethodne lijekove ukljuujui klozapin.

Faza stabilizacije

Nastavite medikamentozni tretman iz akutne faze. Razmotrite potrebu za EKT odravanjem kod bolesnika koji su imali dobar odgovor na EKT u akutnoj fazi i ije simptome nije mogue kontrolirati samo medikamentoznom terapijom odravanja.

Za nepodnoljive nuspojave: odaberite drugi lijek iz Grupe 1 ili 2 (Tabela 2 i 3) ili prikladnu adjuvantnu terapiju.

Za rezidualne ili interkurentne pozitivne, negativne, kognitivne ili afektivne simptome razmotrite drugi lijek iz Grupe 2 ili 3 ili prikladnu adjuvantnu terapiju

U sluaju odsustva ili neadekvatne komplijanse, uzmite u obzir lijekove iz Grupe 4.

43

TABELA 3. ODABRANE NUSPOJAVE ESTO KORITENIH ANTIPSIHOTIKAEkstrapiramidne nuspojave / Tardivna Lijek diskinezija Elevacija prolaktina Porast Poremeaj Poremeaj TT GUK lipida QTc produenje Sedacia Antikolinergike Hipotenzija nuspojave

Thioridazin

+

++ ++ +++ 0 +++ 0 0 + 0

+ + + +++ ++ +++ ++ 0 0

+? +? 0 +++ ++ +++ ++ 0 0

+? +? 0 +++ ++ +++ ++ 0 0

+++ 0 0 0 + 0 0 ++ 0

++ + ++ +++ + + ++ 0 0

++ + 0 +++ + + ++ 0 +

++ 0 0 +++ + ++ 0 0 0

Perphenazin ++ Haloperidol Klozapin Risperidon Olanzapin +++ 0 (b) + 0 (b)

Quetiapin 0 (b) Ziprasidon 0 (b)

Aripiprazol (d) 0 (b)

0 = nema rizika ili rijetko izaziva nuspojave u terapisjkoj dozi. + = Blage ili povremene nuspojave u terapijskoj dozi. ++ = Ponekad izaziva nuspojave u terapijskoj dozi. +++ = esto izaziva nuspojave u terapijskoj dozi. ? = Podaci su previe ogranieni da bi se pouzdano moglo odrediti. Takoer izaziva agranulocitozu, epileptine napade i miokarditis. b. Mogue izuzimanje akatizije. Takoer nosi upozorenje za potencijalni razvoj katarakte. d. Takoer izaziva muninu i glavobolju. Izvor: Tabela adaptirana iz Tandon R: Antipsychotic Agents u Current Psychotherapeutic Drugs. Second Edition, Edited by Quitkin FM, Adams DC, Bowden CL, et al. Philadelphia, PA, Current Medicine, 1998, pp 120-154.

44

3. UPOTREBA ANTIPSIHOTIKA U AKUTNOJ FAZI (nastavak)

Uzmite u obzir antipsihotike druge generacije kao lijekove prve linije zbog njihovog smanjenog rizika za razvoj ekstrapiramidnih nuspojava i tardivne diskinezije. n Za bolesnike koji su u prethodnim epizodama uspjeno lijeeni antipsihoticima prve generacije ili za bolesnike koji preferiraju ove lijekove, antipsihotici prve generacije mogu biti korisni i za specifine bolesnike mogu predstavljati lijekove prve linije. n Svi antipsihotici su jednako efikasni u lijeenju pozitivnih simptoma (sa moguim izuzetkom klozapina za bolesnike sa simptomima refrakternima na lijeenje. n Antipsihotici druge generacije bi mogli biti efikasniji u lijeenju ukupne psihopatologije kao i kognitivnih, negativnih i afektivnih simptoma.

Dugo-djelujui antipsihotici, parenteralni depot preparati trebaju se koristiti kod bolesnika sa estim relapsima koji su posljedica parcijalne ili potpune nekomplijanse. Peroralni oblik istih lijekova (npr. flufenazin, haloperidol, risperidon), predstavlja logini odabir za inicijalno (hospitalno) lijeenje ovih bolesnika.

45

Titrirajte dozu toliko brzo koliko to doputa podnoljivost (do pune terapijske doze. Sedacija, ortostatska hipotenzija i tahikardija su openito najee nuspojave koje ograniavaju tempo podizanja inicijalne doze. Kontrolirajte kliniki status barem 2 4 tjedna.n

n

Optimalna doza antipsihotika prve generacije za veinu osoba predstavlja dozu pri kojoj fizikalnim pregledom registrira minimalan rigiditet (prag ekstrapiramidnih nuspojava) skala AIM Za antipsihotike druge generacije ciljna doza je obino terapijska doza koja je specificirana od proizvoaa.

Ako kliniki oporavak izostaje potrebno je razjasniti da li je ovo posljedica nedostatka komplijanse, brzog metaboliziranja lijeka ili slabe apsorpcije lijeka. Tamo gdje za to postoji mogunost preporuuje se odrediti koncentraciju lijeka u plazmi kod lijekova kod kojih je efikasnost proporcionalna koncentraciji u plazmi (npr. haloperidol, risperidon). Ako bolesnik surauje u lijeenju i ima adekvatnu koncentraciju lijeka u plazmi, a terapijski odgovor izostaje, razmotrite opciju povisivanja doze lijeka na odreeno vrijeme ili prelazak na drugi antipsihotik.

46

4. DODATNA TERAPIJA U AKUTNOJ FAZI Adjuvantna terapija koristi se za tretman komorbidnih stanja (npr. depresivna epizoda, opsesivnokompulsivni poremeaj), pridruenih simptoma (npr. agitacija, agresija, afektivni simptomi), za olakavanje poremeaja spavanja kao i za tretman nuspojava antipsihotika (npr. ekstrapiramidnih nuspojava). Imajte na umu da neki antidepresivi (osobito oni koji inhibiraju ponovni povrat kateholamina) mogu potencijalno podravati psihotine simptome ili ak dovesti do njihove egzacerbacije.

Benzodijazepini mogu biti od velike pomoi za tretman anksioznosti i agitacije u toku akutne faze poremeaja. Stabilizatori raspoloenja i beta-blokatori mogu biti efikasni u redukciji intenziteta povremene hostilnosti ili agresije. Kada razmiljate o profilaktikoj upotrebi adjuvantne terapije ekstrapiramidnih simptoma uzmite u obzir slijedee: n Sklonost odreenog antipsihotika za izazivanje ekstrapiramidnih nuspojava (Tablica 3 str. 45)n n n n

Bolesnikova preferencija Podatak o prethodnim ekstrapiramidnim nuspojavama Drugi faktori rizika za ekstrapiramidne simptome (osobito faktori rizika za distoniju) Faktori rizika i potencijalne posljedice antikolinergikih nuspojava.

4

Druge mogue strategije za tretman ekstrapiramidnih nuspojava ukljuuju snienje doze antipsihotika ili prijelaz na drugi antipsihotik.5. UPOTREBA EKT-A I DRUGIH SOMATSKIH TERAPIJA U AKUTNOJ FAZI

Razmotrite potrebu dodavanja EKT-a antipsihotiku kod osoba sa shizofrenijom ili shizoafektivnim poremeajem koji imaju perzistentne izraene psihotine i/ili suicidalne ideje ili ponaanje i kod kojih je izostao uinak u prethodnim terapijskim pokuajima ukljuujui klozapin. Takoer EKT predstavlja terapijsku opciju kod bolesnika sa prominentnim katatonim simptomima kod bolesnika kod kojih pokuaj lijeenja lorazepamom (npr. 1 2 mg i.m. ili 2 4 mg per os ponavljano po potrebi u toku 48 do 72 sata) nije dao efekta. Za bolesnike sa shizofrenijom i komorbidnim depresivnim poremeajem EKT takoer moe biti koristan ako su simptomi depresije refrakterni na lijeenje ili ako je prisutna pothranjenost ili suicidalne ideje ili ponaanje koji zahtijevaju brzi terapijski odgovor.

4

6. SPECIFINOSTI TRETMANA PRVE PSIHOTINE EPIZODE

Temeljito opservirajte simptome i znakove u toku lijeenja jer prva psihotina epizoda moe biti polimorfna po klinikoj prezentaciji i evoluirati u razne specifine poremeaje (npr. shizofreniformni poremeaj, bipolarni poremeaj, shizoafektivni poremeaj). Vie od 70% bolesnika postie punu remisiju simptoma i znakova prve psihotine epizode nakon 3 4 mjeseca, a vie od 80% postie stabilnu remisiju nakon godinu dana. Prediktori loeg terapijskog odgovora ukljuuju slijedee.n n n n n n n n

muki spol, prenatalna ili perinatalna ozljeda mozga, izraene halucinacije i sumanute ideje, poremeaj panje, premorbidni poremeaj funkcionalnosti, due trajanje netretirane psihoze, razvoj ekstrapiramidnih nuspojava i emocionalno stresno okruenje (npr. hostilno, kritizirajue i/ ili hiperprotektivno ponaanje drugih osoba u bolesnikovom neposrednom okruenju ili visoka ekspresija emocija u okruenju).

Trudite se da minimizirate rizik relapsa kod bolesnika koji je postigao remisiju zbog posljedica koje relaps ima na planu klinike slike, socijalnog i profesionalnog funkcioniranja (naime, rekurentne epizode su povezane sa povienim rizikom za kronine rezidualne simptome i znaajne neuroanatomske promjene).

4

Trudite se da eliminirate ekspoziciju kanabinoidima i psihostimulansima, poduite vjetine suoavanja sa stresom i ukljuite antipsihotinu terapiju odravanja. Otvoreno razgovarajte sa bolesnikom i lanovima obitelji o visokom riziku relapsa i faktorima koji mogu umanjiti i minimizirati rizik relapsa. Valjane terapijske opcije ukljuuju: 1.) neogranieni tretman antipsihoticima i 2.) diskontinuiranje (postupno smanjivanje doze i ukidanje) terapije antipsihoticima uz esto praenje i plan za ponovno uvoenje terapije u sluaju pojave simptoma psihotinog poremeaja. Klasini pristup produenoj antipsihotinoj terapiji je i dalje valjana opcija: 1. epizoda: 12 mjeseci; 2. epizoda; 2 3 godine i 3. epizoda: vremenski neograniena antispsihotina terapija.

C.

FAZA STABILIZACIJE Ciljevi lijeenja:n

n n

Svedite na najmanju moguu mjeru stres u okolini bolesnika i pruite terapijsku podrku da minimizirate rizik relapsa. Osnaite bolesnika u adaptaciji na ivot u zajednici. Omoguite kontinuiranu redukciju simptoma i konsolidaciju remisije; potiite proces oporavka.

50

Kada bolesnik postigne adekvatan terapijski odgovor sa minimalno izraenim nuspojavama, pratite odgovor na identian reim terapije narednih 6 mjeseci. Evaluirajte nepoeljne nuspojave kontinuirano nakon akutne faze, i sukladno s time prilagodite farmakoterapiju u cilju minimiziranja ovih nuspojava.

Nastavite sa suportivnim psihoterapijskim intervencijama. Da bi se osigurao kontinuitet u povezivanju usluga, osigurajte povezivanje izmeu bolnice i usluga u zajednici prije otpusta bolesnika iz bolnice. Takoer, za hospitalizirane bolesnike je vrlo korisno uspostaviti kontakt sa ambulantnim psihijatrom prije otpusta iz bolnice, a za bolesnike koji e biti smjeteni u nekom obliku kontinuiranog kolektivnog smjetaja korisno je organizirati posjetu ovoj instituciji u cilju smanjivanja stresa koji potjee iz anticipacije nepoznatog. Nakon otpusta iz bolnice, podrite bolesnike u adaptaciji na ivot u zajednici kroz postavljanje realistinih ciljeva i izbjegavajui nepotrebni pritisak da funkcioniraju na najviem socijalno i profesionalnom stupnju funkcioniranja.

51

D.

STABILNA FAZA Ciljevi lijeenja:n n n n

Osigurati kontrolu i odravanje remisije. Odravati ili poboljavati bolesnikovu funkcionalnost i kvalitetu ivota. Efikasno tretirati pogoranja simptoma i relapse. Nastaviti pratiti nepoeljne nuspojave.

1. EVALUACIJA U STABILNOJ FAZI

Nastavak praenja i evaluacije vani su zbog mogunosti odreivanja potrebnih promjena u terapiji koje bi mogle biti korisne za bolesnika. Kod svakog kontrolnog pregleda izvedite kliniku evaluaciju ekstrapiramidnih simptoma kod bolesnika koji su na terapiji antipsihoticima (AIM skala).

Svakih 6 mjeseci izvrite kliniku procjenu abnormalnih nevoljnih pokreta kod bolesnika koji su na terapiji antipsihoticima prve generacije, a kod bolesnika koji su na terapiji antipsihoticima druge generacije izvrite ovu evaluaciju svakih 12 mjeseci. Kod bolesnika sa veim rizikom za ove nuspojave (npr. stariji bolesnici) ovu procjenu treba vriti svaka 3 mjeseca ili svakih 6 mjeseci kod terapije antipsihoticima prve i druge generacije.

52

Pratite tjelesnu teinu i BMI bolesnika kod svakog kontrolnog pregleda prvih 6 mjeseci, a potom svaka 3 mjeseca. Kod bolesnika sa povienim BMI (25. do 29.9) ili kod gojaznosti (BMI vei od 30), rutinski pratite i zdravstvene probleme povezane sa debljinom (npr. krvni tlak, lipidogram, kliniki simptomi dijabetesa). Pratite GUK na tate i hemoglobin A1c svaka 4 mjeseca, a potom jedanput godinje, kao i druge laboratorijske nalaze (npr. elektroliti, bubrene funkcije, hepatogram, tiroidnu funkciju jedanput godinje ili kako nalae klinika slika. U ovisnosti od specifinih medikamenata koje uzima bolesnika, razmotrite potrebu za praenjem i drugih parametara ukljuujui vitalne znakove, KKS, diferencijalnu krvnu sliku, EKG, nivo prolaktina i oftalmoloki pregled. Ukoliko se bolesnik sa time slae, odravajte redovne kontakte sa osobama iz njegove okoline za koje se moe vjerovati da e prve primijetiti ponovnu pojavu simptoma ili ivotne stresore i dogaaje koji mogu biti tetni za bolesnika.2. PSIHOSOCIJALNI TRETMAN U STABILNOJ FAZI

Odaberite prikladne psihosocijalne intervencije na osnovi individualnih bolesnikovih potreba i njegovog socijalnog konteksta.

53

Psihosocijalne intervencije koje imaju dokazanu efikasnost ukljuuju:n n n n n

obiteljske intervencije (sa ciljem sniavanja emocionalne ekspresije) zatieno zapoljavanje asertivno lijeenje u zajednici trening socijalnih vjetina kognitivno-bihevioralno orijentirana terapija

3. TERAPIJA ANTIPSIHOTICIMA U STABILNOJ FAZI

Terapija antipsihoticima u stabilnoj fazi moe reducirati rizik relapsa na 30% godinje. Za veinu bolesnika koji su na terapiji antipsihoticima prve generacije, lijenik treba propisati dozu lijeka koja je blizu praga ekstrapiramidnih nuspojava, (npr. dozu koja e inducirati ekstrapiramidne nuspojave sa minimalnom rigidnou koja se moe detektirati kod fizikalnog pregleda). Antipsihotici druge generacije se openito mogu propisivati u terapijskim dozama koje nee izazvati ekstrapiramidne nuspojave. Odvagnite prednost reduciranja doze antipsihotika na minimalnu efikasnu dozu nasuprot neto povienom riziku relapsa i egzacerbacija shizofrenih simptoma pri toj minimalnoj dozi.

54

Procijenite da li su prisutni negativni simptomi zapravo posljedica jatrogenog parkinsonizma ili nelijeenih depresivnih simptoma i na osnovi te procjene odredite terapiju.4. ADJUVANTNA TERAPIJA U STABILNOJ FAZI

Dodajte adjuvantnu psihotropnu terapiju u stabilnoj fazi za tretman komorbidnih stanje, agresivnosti, anksioznosti i drugih afektivnih simptoma; za pojaavanje (augmentiranje) uinka primarnog antipsihotika; kao i za lijeenje nuspojava.5. UPOTREBA EKT U STABILNOJ FAZI

EKT terapija odravanja moe biti korisna za one bolesnike koji su imali dobar terapijski odgovor na inicijalno lijeenje EKT-om, za kojima farmakoloka profilaksa nedovoljno dobro regulira simptome ili je izraena nepodnoljivost za ovu terapiju.6. OHRABRITE BOLESNIKA I LANOVE OBITELJI DA SE UKLJUE U RAD GRUPA ZA SAMOPOMO

E. SPECIFINOSTI LIJEENJA REFRAKTERNIH OBLIKA BOLESTI Temeljito evaluirajte plan lijeenja i odredite da li je bolesniku propisan lijek u adekvatnoj dozi i adekvatnom vremenu te da li je bolesnik uzimao terapiju kako je propisana.

55

Razmotrite terapiju klozapinom kod bolesnika koji su imali kliniki neadekvatna odgovor na dva antipsihotika (od kojih je najmanje jedan bio antipsihotik druge generacije) kao i za bolesnike sa perzistentnim suicidalnim idejama ili ponaanjem koji nisu pokazali terapijski odgovor na druge oblike terapije. U ovisnosti o vrsti rezidualnih simptoma (npr. pozitivni, negativni, kognitivni ili afektivni simptomi), strategije augmentacije ukljuuju dodavanje drugog antipsihotika, antikonvulziva ili benzodijazepina. U ovisnosti o vrsti rezidualnih simptoma (npr. pozitivEKT se pokazao korisnim za bolesnike sa simptomima refrakternima na lijeenje. Tehnike kognitivno bihevioralme terapije mogu imati vrijednosti za korekciju pozitivnih simptoma sa niskim rizikom nuspojava.

F. LIJEENJE NEGATIVNIH SIMPTOMA

Izvrite evaluaciju faktora koji mogu doprinijeti da bolesnik razvije sekundarne negativne simptome.

Ako su negativni simptomi sekundarni, tretirajte njihov uzrok (npr. antipsihotici za pozitivne simptome, antidepresivi za depresivne simptome, anksiolitici za anksiozne simptome, antiparkinsonici ili snienje doze antipsihotika za ekstrapiramidne nuspojave).56

Ukoliko negativni simptomi perzistiraju, onda ih se moe smatrati primarnim negativnim simptomima ili stanjem deficita; premda ne postoje specifini tretmani sa dokazanom efikasnou, razmotrite uvoenje klozapina ili antipsihotika druge generacije u terapiju. G. IZBOR MJESTA (SETTINGA) LIJEENJA I PROTEKTIVNOG SMJETAJA Indikacije za hospitalizaciju obino podrazumijevaju da bolesnik predstavlja ozbiljnu prijetnju sigurnosti sebe ili drugih ili da se zbog bolesti nije u stanju brinuti sam za sebe ili mu je potrebna konstantan nadzor i podrka. Druge mogue indikacije za hospitalizaciju ukljuuju somatske ili komorbidne psihijatrijske potekoe za koje je ambulantno lijeenje nesigurno ili neefikasno. Ukoliko bolesnik odbija hospitalizaciju, a hospitalizacija je jasno indicirana, potrebno je poduzeti mjere koje su zakonom propisane za realizaciju prisilne hospitalizacije. Alternativni setting za lijeenje moe biti dnevna ili parcijalna hospitalizacija, kuna njega, centar za krizna stanja (sa mogunou kratke hospitalizacije), asertivno lijeenje u zajednici za bolesnike kojima nije potrebna formalna hospitalizacija za akutne epizode nego trebaju intenzivnije usluge nego to ih je za oekivati u uobiajenom ambulantnom tretmanu. Bolesnik se moe pomicati iz jedne vrste njege u drugu na osnovi faktora opisanih u Tabeli 4

5

TABELA 4. Faktori koji utjeu na izbor mjesta lijeenja ili protektivnog smjetaja- Dostupnost odreenih settinga i protektivnog smjetaja - Kliniko stanje bolesnika Potreba da se bolesnik zatiti od potencijalne opasnosti za sebe ili druge Potreba za vanjskom podrkom i strukturom Sposobnost suraivanja u lijeenju - Preferencija bolesnika i njegove obitelji - Zahtjevi plana lijeenja Potreba za odreenim tretmanom ili odreenim intenzitetom tretmana koji se moe pruiti samo u odreenom settingu Potreba za specifinim tretmanom komorbidnih psihijatrijskih ili somatskih poremeaja - Karakteristike settinga (mjesta pruanja usluga) Stupanj podrke, strukture i nadzora Sposobnost da zatiti bolesnika od opasnosti po sebe ili druge Dostupnost odreenih terapijskih kapaciteta, ukljuujui i somatsku njegu i usluge rehabilitacije Dostupnost psihosocijalne podrke koja e olakati bolesniku da primi usluge i dati vane informacije psihijatru o bolesnikovom stanju i reakciji na terapiju Mogunost njege za izraeno agitirane i izraeno psihotine bolesnike Radno vrijeme Ukupni okoli i filozofija lijeenja. - Bolesnikovo sadanje boravite i okolnosti Funkcionalnost obitelji Dostupna socijalna podrka

Napomena: Iskljuivo iz razloga jezine jednostavnosti, u tekstu se na bolesnika referira sa 'on, odnosno u mukom rodu.

5

4.0 LITERATURA1. Andersson, C., Chakos, M., Mailman, R., & Lieberman, J. (1998). Emerging roles for novel antipsychotic medications in the treatment of schizophrenia. Psychiatric Clinics of North America, 21, 151179 Ballus, C. (1997). Effects of antipsychotics on the clinical and psychosocial behavior of patients with schizophrenia. Schizophrenia Research, 28, 247255. Buckley, P. F. (1997). New dimensions in the pharmacological treatment of schizophrenia and related psychoses. Journal of Clinical Pharmacology, 37, 363378. Guest, J. F. & Cookson, R. F. (1999) Cost of schizophrenia to UK society. An incidence-based cost-of-illness model for the first 5 years following diagnosis. Pharmacoeconomics, 15, 597-610. Harris, E. C. & Barraclough, B. (1998). Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173, 11-53. Knapp, M. (1997). Costs of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 171, 509-518. Mason, J. (1999). Challenges to the economic evaluation of new biotechnological interventions in healthcare. Pharmacoeconomics, 16, 119-125. Olie, J. P., & Bayle, F. J. (1997). [New chemotherapy approaches to psychoses]. Encephale, 23, 29. Penn, D. L., & Mueser, K. T. (1996). Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 153, 607617. Phelan, N., Stradins, L.& Morrison, S.(2001). Physical health of people with severe mental illness. BMJ, 322, 442444. Sartorius, N. (2002) Iatrogenic stigma of mental illness. BMJ, 324, 1470-1471. Scott, J., & Dixon, L. (1995). Psychological interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 621630.

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

5

13.

14. 15. 16.

17.

Serretti, A., Macciardi, F., Cusin, C., Lattuada, E., Lilli, R., & Smeraldi, E. (1998). Dopamine receptor D4 gene is associated with delusional symptomatology in mood disorders. Psychiatry Research, 80, 129136. Shore, D. (1998). Recent developments in atypical antipsychotic medications. Schizophrenia Bulletin, 24, 33. Taylor, P. J. & Gunn, J. (1999) Homicides by people with mental illness: myth and reality. British Journal of Psychiatry, 174, 9-14. Van Os, J., Wright, P., & Murray, R. M. (1997). Follow-up studies of schizophrenia. I: Natural history and non-psychopathological predictors of outcome. European Psychiatry, 12, 327S341S. World Health Organization (1992) International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Geneva: WHO.

60

61

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODI ZA LIJEENJE SHIZOFRENIJE Autori: Prof. dr sc. Abdulah Kuukali Prim. dr Alma Dubur - Kulenovi Prim. dr sc. Alma Bravo-Mehmedbai Recenzenti: Prof. dr sc. Ismet Ceri Doc. dr sc. Lilijana Oru Prof. dr sc. Zehra Dizdarevi Mr ph Edina Stevi Lektor: Biljana Jandri Izdava: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Za izdavaa: Prof dr Zehra Dizdarevi tampa:

Za {tampariju: Graf ing Muhamed Hrlovi} Tira`: 1 000 primjeraka

CIP

62