PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI

VODIC ZA PREVENCIJU I LIJECENJE DEKUBITUSA

Sarajevo 2009.

DEKUBITUSI

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJ KLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA PREVENCIJU I LIJEENJE DEKUBITUSASuada vraki Safija Vukovi Emina Bajramovi Zlata Peevski

Sarajevo, 2009.

Suada vraki, profesor, VMS, asistent na predmetu Zdravstvena njega Fakultet zdravstvenih studija, glava sestra Klinikog centra Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu Safija Vukovi, VMS, glavna sestra Odjeljenja za hirurgiju ake Klinika za plastinu i rekonstruktivnu hirurgiju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Emina Bajramovi, VMS, glavna sestra Dom zdravlja Centar Sarajevo Zlata Peevski, MS, glavna sestra hirurgije Opa bolnica u Sarajevu

PREdgoVoRPrimjena promotivno preventivnih vodia u promociji i prevenciji, kao i tretiranju, odreenih bolesti i stanja ima veliki znaaj u unaprijeenju svakodnevne prakse zdravstvenih profesionalaca na svim nivoima zdravstvene zatite. U cilju obezbijeivanja standardizirane i kvalitetne zdravstvene usluge graanima, sa naglaskom na promociju i prevenciju, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je na podruju Federacije Bosne i Hercegovine pokrenulo proces pripreme i izrade navedenih vodia. Formirani su struni ekspertni timovi, iz razliitih oblasti, sa ciljem dobijanja prijedloga tema, procedura i postupaka, koji su prilagoeni situaciji i potrebama graana, a isti su komparabilni sa savremenim procedurama koje se primjenjuju svgdje u svijetu. Sadraj promotivno preventivnih vodia je zasnovan na rezultatima istraivanja multicentrinih studija kao i konsenzus dokumentima ekspertnih timova i/ili radnih grupa. Cilj promotivno preventivnih vodia je : Promocija zdravlja Prevencija bolesti Primjena procedura zdravstvene njege Primjena rehabilitacijskih procedura Usvajanje standarda za medicinski nadzor Racionalizacija trokova zdravstvene zatite Razvijanje internih edukacionih planova Razvijanje i implementacija dobre prakse zdravstvenih profesionalaca Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata

Uspostava promotivno preventivnih vodia e olakati i racionalizirati rad zdravstvenih profesionalaca svih profila, sa posebnim osvrtom na rad u primarnoj zdravstvenoj zatiti, polivalentnoj patronanoj slubi, kao i ostalim nivoima zdravstvene zatite. Promotivno preventivni vodii su in extenso dostupni i na web stranici Kantona Sarajevo, www.ks.gov.ba, kao i na web stranici Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu, www.kcus.ba. Radna grupa

www.ks.gov.ba

www.kcus.ba

SADRAJ1. UVOD................................................................................................................ 6 1.1 Definicija................................................................................................ 6 1.2 Klasifikacija............................................................................................ 8 1.3 Etiologija................................................................................................ 9 1.4 Patofiziologija........................................................................................ 12 2. DIJAGNOSTIKA I LIJEENJE......................................................................... 13 2.1 Kliniki znaci......................................................................................... 13 2.2 Sistemski tretman................................................................................. 14 2.3 Lokalni tretman..................................................................................... 14 3. KOMPLIKACIJE................................................................................................19 3.1 Ope komplikacije................................................................................. 20 3.2 Komplikacije u postoperativnom toku................................................... 20 4. PREVENTIVNE MJERE.................................................................................... 21 4.1 Okretanje i repozicija............................................................................ 21 4.2 Inspekcija i njega.................................................................................. 21 4.3 Kontrola inkontinencije.......................................................................... 22 4.4 Redukcija pritiska.................................................................................. 22 4.5 Ishrana.................................................................................................. 23 4.6 Fizikalna terapija................................................................................... 23 4.7 Edukacija.............................................................................................. 23 5. ZAKLJUAK..................................................................................................... 25 6. LITERATURA.................................................................................................... 26 7. OBJANJENJE POJMOVA.............................................................................. 28

1. UVODDosadanja iskustava su pokazala da je dekubitus komplikacija koja nastaje usljed produene hospitalizacije, i esto se pojavljuje kod osoba koje su doivjele teke traume ili oboljenja, zbog ega su prinuene na due lijeenje. Dekubitalni ulkusi nastaju na vanjskim dijelovima tijela, uglavnom na mjestima i dijelovima koji su najvie izloeni pritisku teine tijela prema podlozi na koju se tijelo oslanja, a bitan faktor u tome je hipoestezija odnosno anestezija, smanjena osjetljivost ili neosjetljivost tog dijela tijela. U tretmanu dekubitusa najvei problem je borba protiv infekcije, jer je esto kompresivni ulkus inficiran bakterijama koje izazivaju raspadanje tkiva, stvaranje purulentnog sadraja, neprijatnog mirisa koji iznova djeluje destruktivno na susjedna tkiva. Kod lijeenja ovih bolesnika posebna panja se obraa na proteinogram. Zbog transudacije tkivne tenosti iz dekubitalne rane, dolazi do gubitka velike koliine proteina iz organizma pa nastaje hipoproteinemija, to dovodi do tegoba i irenja postojeeg dekubitusa, a zarastanje je usporeno. Dekubitusi se najee javljaju u bolnicama i to kod hospitaliziranih pacijenata, obino u toku prve dvije sedmice lijeenja osnovne bolesti. Uestalost pojave varira od odjeljenja do odjeljenja, tako da ortopedska odjeljena i jedinice intenzivne njege imaju najvei procenat pacijenata sa dekubitusima. Trokovi, kao i duina bolnikog lijeenja, znaajno su vii kod pacijenata koji dobiju dekubitus tokom hospitalizacije. Dekubitusi dovode do produenja bolnikog lijeenja i trokova lijeenja, i poveavaju vrijeme koje medicinski tim provede oko ovog pacijenta. Stoga je od velike vanosti adekvatna njega, redovna promjena poloaja pacijenta i kontinuiran fizikalni tretman. Takoer, svakodnevnim razgovorom sa pacijentom, sestra pomae pacijentu da lake podnese psihike probleme, koje svakako ovi pacijenti imaju.

1.1

Definicija

Prema definiciji EPUAP-a (European Pressure Ulcer Advisory Panel), dekubitus (Decubitus ulcer, Pressure ulcer ili Bed sore) je lokalno oteenje koe ili potkonog tkiva nastalo zbog sile pritiska, sile smicanja ili trenja, odnosno njihovom kombinacijom. 6

Zbog lokalne ishemije na mjestima pritiska tijela na podlogu dolazi do ireverzibilnih oteenja tkiva na tim mjestima i nastanka nekrotinih promjena koje se proteu u razliite dubine, a u zavisnosti od duine trajanja pritiska na to mjesto. Ireverzibilne promjene mogu nastati ve nakon 2 sata neprekidnog pritiska. Mada se o kompresivnim ulkusima govori kao o hroninim promjenama, oni svakako prolaze kroz svoju akutnu fazu, to podrazumijeva: crvenilo usljed pritiska, te fazu otoka i pojave plikova, cijanoze i poetne nekroze tkiva. Akutna faza ne mora neminovno prei u hroninu, odnosno, nastanak klasinog kompresivnog ulkusa, ukoliko se otklone pritisak i drugi etioloki faktori. Hronini dekubitusi koji su progresivni mogu izazvati destrukcije miia, kostiju, zglobova, te izazvati infekciju i sepsu koja moe dovesti do letalnog ishoda.

Slika 1. Dekubitus na kuku (trohanteru)

7

1.2

Klasifikacija Klasifikacija dekubitusa je potrebna radi identifikacije i opisa veliine dekubitusa. Ovo je vano radi planiranja terapije i lijeenja. Dekubitusi se dijele u pet stadija ovisno o dubini oteenoga tkiva.

Stadij I Crvenilo koje ne nestaje tokom 24 asa. Iako koa izgleda cijela, postoji lokalna temperatura, otok i otvrdnue (induracija).

Stadij II Postoji prekinut povrinski dio koe (epidermis), mjehur udruen s crvenilom, lokalna temperatura i otok.

8

Stadij III Podruje tkivnog oteenja iri se u slojeve ispod koe (dermis).

Stadij IV Podruje tkivnog oteenja iri se u dublje slojeve vezivnoga tkiva i moe zahvatiti i miie.

Stadij V Kod tekih dekubitusa postoji destrukcija i infekcija kosti koja se nalazi u tom podruju. Cjelokupno tkivo izmeu koe i kostiju potpuno je uniteno (nema ga).

9

1.3

Etiologija Mnogi faktori utiu na pojavu dekubitusa, ali pritisak koji dovodi do ishemije je osnovni mehanizam. Tkiva su sposobna da izdre veliki pritisak ako traje kratko, ali produeni pritisak, neznatno iznad kapilarnog, izaziva slijed spiralnih dogaaja, koji vode ka ulceraciji. Uzroci koji dovode do nastanka dekubitusa su: egzogeni (vanjski) faktori, endogeni (unutranji) faktori. Egzogeni (vanjski) faktori: dugo leanje na tvrdom i neudobnom dueku, naborano posteljno ili lino rublje, vlaga u postelji (nastala od tjelesnih izluevina, gnoja, krvi, znoja...), nestruno postavljanje imobilizacionih sredstava (gips, zavoj, udlage). kontraktura zglobova, spasticitet muskulature na predilekcionim mjestima.

Endogeni (unutranji) faktori: hronine i terminalne bolesti, diabetes mellitus sa posljedinim, perifernim, angiopatskim promjenama, pothranjenost, hipoproteinemija i anemija poveavaju vulnerabilnost koe i produavaju vrijeme zarastanja rane, srana i bubrena oboljenja, pareze i paralize zbog neosetljivosti pojedinih dijelova tijela, u postoperativnom toku (nemogunost ili nevoljnost promjene poloaja bolesnika), bakterijska kontaminacija zbog neadekvatne njege koe (izmeu ostalog i zbog inkontinencije), iako nije direktan etioloki faktor, doprinosi razvoju i oteanom zarastanju dekubitusa. Najvaniji etioloki faktor je prekomjeran pritisak ijim djejstvom, tokom 1 do 2 sata, moe doi do promjena na isturenom mjestu. Pritisak je najvei preko kosti i postepeno opada ka periferiji. Zbog toga e najvee zone ishemije tkiva biti izmeu kosti i koe. Osim pritiska ope stanje pacijenta, infekcija, gladovanje i iznemoglost imaju bitnu ulogu u formiranju dekubitusa.

10

Dekubitus nastaje na takozvanim predilekcionim mjestima (gdje koa trpi najvei pritisak).

Predilekciona mjesta su: potiljana regija (na glavi), predio lopatica (na leima), du lenog i sakralnog dijela kimenog stuba, lokalitet zgloba lakta, kuka, koljena (vanjska i unutranja strana), pete i skonog zgloba.

Slika 2. Predilekciona mjesta - supina pozicija

Slika 2a. Predilekciona mjesta - supina bona pozicija

11

Dekubitusi se mogu pojaviti na razliitim dijelovima tijela, ali neka mjesta su uobiajena za pojavu dekubitusa. Regioni kukova i zadnjice su najea mjesta gde se dekubitusi javljaju. Prednjae krsni predio, sjedalni predio i kuk (trohanter). Donji ekstremiteti su drugi po uestalosti i to gleanj (maleolus), pete, koljena i cjevanice. Manje od 10 posto dekubitusa se javlja na bilo kom drugom regionu, gde postoji dovoljno dug pritisak. Treba pomenuti nos, bradu, elo, potiljak, grudni ko, lea, lakat. Ne postoji dio povrine tijela koji je imun na efekte pritiska. Dekubitusi su obino na kotanim dijelovima tijela, tamo gdje su kosti blizu povrine koe i gdje je koa pritisnuta na tvrdu podlogu kao to je stolica ili duek.

Kada se lei na leima: potiljak, lopatice, laktovi, krsni predio, pete, prsti na nogama. Kada se lei na strani: uho, temporalni dijelovi lobanje, strana ramena, karlica, kuk (trohanter), koljeno, kosti glenja.

U sjedeem poloaju to su: krsni predio, zadnjica, zadnji dio pete, laktovi, lopatica. Dijelovi tjela gdje postoji dodatni pritisak opreme ili odjee: elastini zavoji i elastine arape, endotrahealni tubus, intravenske braonile, kateter, elastina odjea.

Tabela 1. Pregled dijelova tijela na kojima najee nastaje dekubitus

12

Slika 3. Dekubitus na peti

1.4

Patofiziologija Pritisak, koji teina tijela vri o podlogu, esto je vei od pritiska krvi u najmanjim krvnim sudovima kapilarima, koji iznosi oko 32 mmHg. Kod osoba sa normalnim osjeajem, pokretljiviu i mentalnim funkcijama, dekubitusi ne nastaju. Informacije koje stiu iz djelova tijela pod pritiskom, dovode do svjesne ili nesvjesne promjene poloaja tijela, to je dovoljno za prevenciju oteenja tkiva. (ema 1.) Osobe koje nisu sposobne da sprijee produeni i neprekidni pritisak, jesu pod poveanim rizikom da dobiju dekubitus. Obino se to deava kod pacijenata koji su u odmakloj ivotnoj dobi, koji imaju neuroloki problem i kod onih koji su zbog akutne bolesti primljeni u bolnicu. Tri glavna mehanizma nastajanja dekubitusa su: Pritisak: Najvaniji faktor u nastanku dekubitusa je pritisak, naroito iznad kotanih dijelova. Vanjski pritisak na tkiva izaziva kompresiju i distorziju najmanjih krvnih sudova. Ukoliko je pritisak vii od kapilarnog pritiska rezultat je okluzija krvnih sudova. Kapilari se zatvaraju ako pritisak poraste preko 32 mmHg.

13

Smicanje: Smicanje se deava ako pacijent klizi nanie u krevetu ili stolici. Sile smicanja dovode do prelamanja, istezanja ili kidanja malih krvnih sudova, to dovodi do prekida dotoka krvi i posljedine ishemije. Ako je ishemija produena, dovodi do endotelijalnog oteenja, nastaje tromboza i dolazi do smrti elija. Trenje: Trenje se opisuje kao sila koja se stvara kada dvije povrine klize jedna preko druge, u ovom sluaju koe o araf. Ovim mehanizmom nastaje povrna povreda kao to je guljenje epidermisa. Bilo kojim mehanizmom nastala, okluzija mikrocirkulacije dovodi do ishemije, ishemija do inflamacije i anoksije tkiva, a anoksija do smrti elije nekroze i ulceracije.

ema 1. Prikaz patofiziolokih zbivanja

14

2. DIJAGNOSTIKA I LIJEENJEProcjena bolesnika je jedan od prvih koraka u poetku lijeenja dekubitusa. Mnogi faktori dolaze u obzir: fiziko i psihosocijalno stanje, prethodne medikamentozne terapije, je li bolesnik pua, uzima li alkohol ili droge, stil ivota, seksualne aktivnosti, nutricijski status, eventualni prethodni dekubitusi, osjeaj boli i eventualne komplikacije. Posebno pridajemo panju mobilnosti, silama trenja i smicanja, koje treba svesti na najmanju moguu mjeru, vlanosti koe, smanjenoj pokretljivosti i osjetljivosti, problemu cirkulacije, mentalnom statusu, ishranjenosti bolesnika, laboratorijskim nalazima krvi i urina, tjelesnoj tenosti, inkontinenciji urina i stolice, te psiholokim faktorima. Prema tome, svaki medicinski radnik treba znati opaati i zabiljeiti slijedee: kako dugo bolesnik sjedi ili lei, je li inkontinentan, ima li dijabetes ili cirkulatorne probleme, prima li lijekove za sedaciju, je li ograniene pokretljivosti, je li ouvan ili smanjen senzibilitet, gdje i u kojim regijama tijela, kakav je krvni pritisak, je li izraena dehidracija bolesnika, postoje li znakovi upale, osjea li se neugodan miris iz dekubitusa, podaci o napetosti, povienoj temperaturi i crvenilu oko ulkusa, postoje li znaci psihikih smetnji ili konfuzije. 2.1 Kliniki znaci Kliniki znaci dekubitusa su: blijeda i suha koa na mjestu pritiska (zbog slabe prokrvljenosti), crvenilo i slab otok, mrlja koja se kruno iri i vezikula, vezikula pretvorena u plik, lezija koja nekad dopire i do same kosti. Makroskopske promjene vidljive su nakon nekoliko dana u vidu lakog otoka, uz crvenilo i mala krvarenja koja progrediraju u dobro ogranieno polje nekroze okrueno uskom crvenkastom zonom. Vremenom ova ograniena zona se iri u pravcu miinih niti. Bakterijski produkt i raspadnuto tkivo stvaraju zadah, curenje purulentnog sadraja, to samo po sebi destruira tkiva i ima za posljedicu proteinski deficit, anemiju, temperaturne varijacije, i pogoranje opeg stanja. Supurativni proces se moe iriti du fascije i na udaljena mjesta u burze zglobne upljine, kroz destruirane zglobne kapsule, uzrokujui septini artritis ili destrukciju zgloba. Mogu se javiti dodatne komplikacije, septikemija i smrt. 15

Slika 5. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

Slika 5a. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

Slika 5b. Kliniki znaci dekubitusa na raznim dijelovima tijela

16

2.2

Sistemski tretman

Pristup u tretmanu dekubitusa zavisi od dubine dekubitusa, uzroka koji je doveo do dekubitusa, popratnih povreda i prethodnih bolesti, starosti pacijenta, odnosno opeg stanja pacijenta. Pri tretmanu dekubitusa koriste se dva osnovna pristupa: sistemski tretman (opi), lokalni tretman koji moe biti konzervativni ili hirurki. Pod sistemskim (opim) tretmanom podrazumijeva se:Ishrana Tretman anemije Uklanjanje spazma Uklanjanje pritiska visokokalorina i visokoproteinska feropreparati i transfuzija fizikalna i medikamentozna terapija repozicioniranje pacijenta

Tabela 2. Pregled aktivnosti kod sistemskog tretmana

2.3

Lokalni tretman

2.3.1 Konzervativni tretman Lijeenje dekubitusa podrazumijeva multidisciplinaran pristup, koji obuhvata tim ljekara razliitih specijalnosti: hirurga, angiologa, dermatologa, interniste (kardiologa, endokrinologa), urologa, neurologa, fizijatra i medicinsku sestru. Posebno vanu ulogu ima medicinska sestra, koja uz to to bolesnika njeguje, provodi i mjere prevencije. Kod konzervativnog lijeenja treba svakako spomenuti preraspodjelu pritiska na kritinim podrujima podmetanjem jastuia, primjenu zavoja na ugroenim mjestima, upotrebu specijalnih antidekubitalnih leajeva i promjena poloaja bolesnika. Manji dekubitusi se mogu tretirati u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Hidrokoloidni i alginatni povoji i obloge se koriste pri savremenom nainu tretiranja dekubitusa. Pravilnom upotrebom omoguavaju odravanje rane vlanom, kao i zarastanje rane bez maceriranja okolne koe. 17

Prema svojoj sposobnosti stvaranja ili apsorbiranja vlage na rani; razlikujemo tri osnovna tipa obloga: sredstva koja stvaraju dodatnu vlagu - hidrogeli, sredstva koja stvaraju i apsorbiraju vlagu - hidrokoloidi, sredstva koja apsorbiraju viak vlage s rane - alginati i hidrofiberi. Na tritu su dostupna sredstva raznih proizvoaa pod marketinki zatienim imenima kao to su: Suprasorb, Kaltostat, Carboflex i slino.

Slika 6. Sterilna hidrokoloidna kompresa

Prije pristupanja odreivanju i aplikaciji vrste i tipa obloga treba napraviti: klasifikaciju rane, procjenu i staus rane, odabir obloga - za koje je nuno dobro poznavati mehanizam djelovanja, indikacije i nain primjene. Terapija svjetlom je drugi savremeni nain tretiranja dekubitusa. Hiljadama godina poznata je vanost koju svjetlo ima za normalno funkcionisanje ljudskog tijela. Danas je poznato da ljudski organizam pretvara svjetlo u elektrohemijsku energiju, koja aktivira niz biohemijskih reakcija u elijama, stimulirajui metabolizam i jaajui imunoloki odgovor cijelog organizma. Moderna tehnologija omoguila je proizvodnju medicinskih ureaja koji zrae: polariziranu, polihromatsku, nekoherentnu svjetlost, svjetlost niske energije i konstantne gustoe. Terapija svjetlom koristi se kao dio lijeenja pacijenata sa dekubitusom, i pokazalo se da ovaj nain lijeenja olakava zarastanje rana. Lijeenje 18

svjetlom daje pozitivne efekte na cijelo tijelo, iako se primjenjuju samo lokalno. Ureaji koji se koriste za ovu vrstu terapije (lampe) zrae svjetla koja su mjeavina razliitih svjetlosnih duina (400-2000nm), to obuhvata dio vidljive svjetlosti i dio infracrvenog zraenja. Prodornost zraenja je od 1 do 2 cm u dubinu. Zraenje djeluje na elijske membrane, regulie transport jona i poveava ishranu elija.

Slika 7. Aparat za terapiju svjetlom - BIOPTRON 2

Sve to rezultira ubrzavanjem regeneracije tkiva, poboljanjem trofike i metabolizma. Osim toga, ovo ima i analgetski efekat (suzbija bolove). Poto emituje i dio infracrvenog spektra, ima i blago termiko djelovanje. V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) terapija, jedna je od najvanijih inovacija u tretmanu zarastanja rane i integralni je dio lijeenja dekubitusa kao i drugih hroninih rana, te se koristi u velikom broju klinika irom svijeta. Rije je o posebnom ureaju koji stvara negativan pritisak u rani (-125 mm Hg) i preko posebnog sistema odvodi sekret iz rane. Negativni pritisak osigurava optimalnu koliinu tekueg sadraja u rani, tenziju tkiva i kapilarni protok u cilju poboljanja kapilarne perfuzije. Na taj se nain osiguravaju idealni vlani uslovi za zarastanje rane i odstranjuju devitalizirano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i spuve prekrivene su polupropusnom membranom i u cijelosti sterilno izolirane pa nema mogunosti oneienja rane iz okoline, ime se sprjeava sekundarna infekcija rane i irenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni maceracije okolne koe koju uzrokuje sekret iz rane. 19

Slika 8. Aparat za V.A.C. terapiju s pripadajuom dodatnom opremom

V.A.C. terapija poboljava perfuziju tkiva (perfuzija u rani poveana za 30%, a u okolnom tkivu za 15%), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza poveana etiri puta), stimulira stvaranje granulacijskog tkiva, smanjuje edem, znatno smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), odstranjuje viak eksudata (zajedno s upalnim citokininima, slobodnim radikalima, tkivnim iritatorima, toksinima i elijskim detritusom), te dovodi do kontrakcije rane. Pokriva nastao zarastanjem konzervativno tretiranog ulkusa u pravilu je slabijeg kvaliteta, bez lojnih i znojnih lijezda, sa slabo razvijenim dermalnim i subdermalnim slojevima, te ga je neophodno dugotrajno tretirati neutralnim kremama. Konzervativni dio tretmana moe se posmatrati kao odvojen postupak kojim se mogu sanirati manji ulkusi ili kao priprema u svrhu dobijanja hirurki iste rane spremne za operativni tretman. 2.3.2 Hirurki tretman Hirurki tretman zavisi od etiri determinirajua faktora i to: stanja koe, stanja mekih tkiva, stanja kosti, opeg stanja pacijenta. Hiruki tretman se sastoji od preoperativne pripreme pacijenta, hirurkog zahvata i postoperativnog tretmana hirurke rane.

20

U preoperativnom tretmanu se radi na poboljanju opeg stanja pacijenta uz redovnu njegu i previjanje dekubitalnih rana. Da bi se dobio uvid u ope stanje pacijenta vre se klinika ispitivanja i uzima krv za analize. Posebna panja se obraa na proteinogram, jer zbog transudacije tkivne tenosti iz dekubitalne rane dolazi do gubitka proteina iz organizma. Pacijent je hipoproteinemian to dovodi do tegoba i irenja postojeeg dekubitusa a zarastanje je minimalno. Od primarne vanosti je ishrana pacijenta, koja mora biti visokoproteinska, visokokalorina i bogata vitaminima. Dnevni unos proteina je oko 135 gr u vidu mesa, mlijeka i mlijenih proizvoda. Biljni proteini su dobri ali se preporuuju animalni. Prednost se daje oralnoj ishrani, ako je to mogue, a ako ne, plasira se nazo-gastrina sonda uz koritenje proteinske koncentrisane hrane. Ukoliko je plasirana sonda veoma vano je voditi rauna o higijeni iste. Preoperativni tretman podrazumijava ienje rane, uklanjanje nekroze i to ee previjanja. Da bi se adekvatno tretirala rana nastala od dekubitusa uzima se bris rane, jer je esto kompresivni ulkus inficiran bakterijama koje izazivaju raspadanje tkiva, stvaranje purulentnog sadraja, neprijatnog mirisa koji iznova djeluje destruktivno na susjedna tkiva. Najee bakterije koje izazivaju infekciju rane su: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Actinobacter i Proteus mirabilis. U posljednje vrijeme veliki problem predstavlja prisustvo Meticilin rezistentnog Staphylococcus aureusa (MRSA) u dekubitalnim ranama. Glavni nain prijenosa MRSA u bolnicama je od bolesnika do bolesnika preko ruku zdravstvenog osoblja, te se mikroorganizmi prenose nakon direktnog kontakta s bolesnikom ili nakon kontakta sa kontaminiranim materijalom. U tom sluaju moraju se razviti i primjeniti specifine i lokalno primjenljive mjere za suzbijanje infekcije. U veini sluajeva tea kontaminacija se moe izbjei estim previjanjem, pa se ve poslije 2 do 3 sata javlja razreenje broja bakterija na jednoj povrini, pri emu se postavlja ravnotea izmeu normalnih reparativnih fagocitinih mehanizama (obnova tkiva). Previjanje rane vri se 3% hidrogenom, fiziolokom otopinom i rastvorom povidona uz iroku dezinfekciju okoline rane, da bi se smanjio izvor sekundarne kontaminacije. 21

Ukoliko je tkivo nekrotiziralo vano ga je odstraniti pa ak i dio kosti (nekrektomija). Nastala oteenja rekonstruisati sa okolnim miinim i miino-konim renjevima. Nekrotine areale tkiva treba odstraniti iz vie razloga. Pod nekrotinim tkivom dolazi do razvoja patogenih bakterija, ne moe se utvrditi stepen dubine promjene tkiva zahvaene nekrozom, te rana ne moe poeti proces zarastanja. U pravilu odstranjenje nekrotinog tkiva vri se u hirurkoj ustanovi zbog mogunosti krvarenja i potrebe njegovog zaustavljanja. U zdravstvenim ustanovama i kunim njegama koristi se metoda debridmana. Rana se tretira bakteriostatskom kremom, silversulfadijazinom (Dermazin) koji slui kao enzimski debridman i prevenira mikrobnu invaziju za due razdoblje, jer moe penetrirati duboko u ranu. Ako nema nekroze, onda takvu ranu previjamo sa rastvorom rivanola ili lokalno antibiotik prema antibiogramu. Prije operativnog zahvata mora se planirati i pripremiti pacijent za leanje u odgovarajuem poloaju, najee da lei na trbuhu. Rekonstruktivna metoda se nee primjeniti dok se ne stabilizira ope stanje pacijenta i dok ulceracija ne pokae slijedee znake poboljanja: nema nekrotinog tkiva, pojava zdravog granulacionog tkiva, opadanje veliine ulkusa i napredovanje rubne epitelizacije. Postoperativna njega zapoinje odmah po izlasku pacijenta iz operacione sale postavljanjem u odgovarajui poloaj, kontrolom vitalnih parametara, sukcione drenae i diureze. Pacijent mora leati u suhoj zategnutoj posteljini na antidekubitalnom dueku uz promjene poloaja. U prve tri sedmice pacijent ne smije leati na operisanoj strani, a tokom etvrte sedmice moe da lei deset minuta na operisanoj strani. Taj se period postepeno produava po pet do deset minuta svakog narednog dana, uz kontrolu operisanog dekubitusa.

22

Postavljena sukciona drenaa odrava se najmanje 7-10 dana, a koni avovi ukoliko nema znakova lokalne iritacije ostavljaju se dvije sedmice. Uloga medicinske sestre u postoperativnom tretmanu je od velikog znaaja, kako u pruanju adekvatne njege tako i pruanju psihike pomoi pacijentu. Operisano podruje trebat e posebnu panju tokom cijeloga ivota. Za vrijeme obavljanja svakodnevne njege, potrebno je educirati pacijenta o svim preventivnim mjerama koje treba poduzeti da ne bi dolo do pojave novog dekubitusa.

3. KOMPLIKACIJEKomplikacije kod dekubitalnih ulceracija su veoma este i mnogobrojne. Duina, irina i dubina dekubitusa moe se poveati. Kod dubokih rana mogu se javiti tuneli imeu slojeva miia, masti i kostiju. To se naziva tracking. Veinu vremena u spreavajnju poveavanja dekubitusa treba potroiti na brzo rjeavanje dekubitusa. Katkada to nije mogue i hirurka terapija je jedino to preostaje.

Slika 9. Komplikacije dekubitalne rane

23

3.1

Ope komplikacije

Infekcija Infekcija koe i rane esto se javlja kod dekubitusa. Kod dubokih rana javlja se i infekcija kosti. Katkada se ta infekcija iri i krvnim sistemom. To se moe sprijeiti odravajui dekubituse istima. Anemija (slabokrvnost) Anemija se moe javiti kod velikih i dubokih dekubitusa kod kojih postoji obilna sekrecija. To usporava proces zarastanja. Oiljci Stvaranje oiljaka esta je pojava nakon to dekubitus zaraste. Ovo se oiljno tkivo lake oteuje nego koa bez oiljka jer mu je krvna opskrba slaba. Oiljno tkivo je i manje elastino nego koa i moe znaajno smanjiti obim kretnji. Jedini nain spreavanja oiljaka je spreavanje nastanka dekubitusa. 3.2 Komplikacije u postoperativnom toku Komplikacije koje nastupaju u postoperativnom toku su: infekcija rane gdje je potrebno uraditi bakteriogram, ispiranje rane i terapija prema antibigramu, serom, zbog neadekvatnog debridmana ili postojanja mrtvog prostora, dehiscencija rane kod izrazito podhranjenih i hipoproteineminih pacijenata, parcijalna nekroza renja, hematom, rekurenca-ponovni nastanak kompresivnog ulkusa. U ostale komplikacije spadaju: depresija, uroinfekcije, flebotromboza, pluna embolija, jaki spazmi i autoimuna hiperrefleksija.

24

4. PREVENTIVNE MJEREDekubitus zahtijeva skupo i dugotrajno lijeenje i zbog toga treba dati prednost prevenciji u odnosu na lijeenje dekubitusa. Osnovni uslov efikasne prevencije je da svi uesnici u timu budu odgovarajue educirani. Poznate su metode koje omoguuju smanjenje pritiska ili njegovu maksimalnu redukciju, kao niz pomonih metoda (prehrana, njega koe i sl.) kojima se postie znatna redukcija faktora rizika. Od jednake je vanosti razvijanje linog kontakta bolesnika i medicinskog osoblja. U prevenciji dekubitalnog ulkusa treba potovati sljedea pravila: 1. redukcija pritiska, 2. skraivanje vremena pritiska na kritinu zonu, 3. poveanje tolerancije na ishemiju. 4.1 Okretanje i repozicija

Okretanje pacijenta je jedna od najvanijih mjera prevencije i lijeenja dekubitusa. Zanimljivo je da i zdrav ovjek pri spavanju, tokom noi, promjeni poloaj do 40 puta. Okretanje ne smije biti po krutom vremenskom rasporedu, ve se mora prilagoditi svakom pacijentu i to na osnovu opeg stanja pacijenta i rezultata inspekcije koe. Ne postoji optimalni vremenski interval za okretanje pacijenta. Uobiajeno se smatra da je vrijeme izmeu dva okretanja 2 asa, ali ono moe biti krae ili due od tog perioda. Pri okretanju pacijenta treba procjeniti mogunost samog pacijenta da uestvuje preostalim svojim sposobnostima. esto se potcjenjuje ova sposobnost pacijenta da sam pomogne pri okretanju. Osobe koje imaju hemiparezu (slabost jedne polovine tjela), mogu se same ili uz minimalnu tuu pomo okrenuti na jednu stranu. Pomo takvim pacijentima treba da bude najmanja mogua, ali koja je dovoljna da se izvri korektno okretanje. Postavljanje pacijenta na antidekubitalni duek ne smanjuje frekvenciju okretanja.

25

4.2

Inspekcija i njega

Redovnim pregledom najosjetljivijih dijelova tijela vri se rano otkrivanje poetnih oteenja koe. Inspekciju koe treba raditi redovno i to najmanje jednom dnevno, tako da pregled obuhvati to vie predilekcionih mjesta. Pacijente koji su sposobni i voljni, treba ohrabrivati da sami pregledaju svoju kou. Kod inspekcije koe potrebno je znati sve promjene koje predstavljaju poetne posljedice produenog pritiska. Te promjene su: trajno crvenilo, bule (plik), promjene boje koe (obezbojavanje), lokalna toplota, lokalizovan edem i otvrdnue (induracija). Neophodno je smanjiti pritisak na rizina mjesta, na tijelu, i svakodnevno njegovati kou (pranje i kupanje). U njezi koe ne preporuuje se upotreba podraajnih sredstava za pranje, primjena pasta i pudera, primjena masnih materija koje zatvaraju pore koe, alergozirajue mjeavine, pretjesne odjee i odjee koja se pridrava vrpcama ili pojasevima. 4.3 Kontrola inkontinencije

Inkontinencija viestruko poveava rizik za razvoj dekubitusa. Kljuni faktor za nastanak dekubitusa je vlaenje koe. Vlaenje koe poveava rizik od maceracije i povreivanja. Preporuka je da se pranje koe vri toplim, blagim rastvorom neutralnog tenog sapuna, da se ne bi izazvalo pretjerano suenje koe, a tamo gdje je koa suha primjenjuju se sredstva za vlaenje. Kontrola inkontinencije, pored toga to olakava njegu koe, ima i fundamentalni znaaj za odravanje samopotovanja i komfora pacijenta. Postavljanje Folijevog katetera kontrolie inkontinenciju, ali predstavlja i dodatni rizik za pojavu dekubitusa, te i o tome treba voditi rauna.

26

4.4

Redukcija pritiska

Redukciju pritiska postiemo primjenom pjenaste gume, primjenom jastuka punjenih zrakom, primjenom antidekubitalnih dueka s promjenjivim pritiscima na pojedinim takama, primjenom vodenih kreveta . Od svih navedenih elemenata najvei praktini znaaj za prevenciju razvoja dekubitusa ima koritenje antidekubitalnih dueka. Najbolji je duek sa naizmjeninim vazdunim pritiskom. To je duek visoke tehnologije sa sistemom za redistribuciju pritiska. Ve je reeno, ali zbog znaaja treba ponoviti, okretanje pacijenta ne moe biti zamjenjeno smjetanjem pacijeta na antidekubitalni duek, ve se obje preventivne metode provode zajedno.

Slika 10. Duek sa naizmjeninim vazdunim pritiskom

4.5

Ishrana

Ishrana bolesnika s hroninim dekubitusima je nerijetko i razlog to sve terapijske mjere zakazuju. Pacijente treba ohrabrivati da uzimaju hranu i to vie tenosti. Nutritivni status utie na integritet koe i potkonih struktura. Nedostatak vitamina i oligoelemenata moe da dovede do poveanja rizika za razvoj dekubitusa. Vitamin C je vaan za sintezu kolagena, a vitamin A je potreban za stvaranje novih elija i krvnih ila. Pretjerano mrave i pretjerano gojazne osobe su pod poveanim rizikom od dobijanja dekubitusa. 27

Nadgledanje nutritivnog statusa pacijenta, u sklopu sveobuhvatnog pristupa je dobra praksa u prevenciji dekubitusa. 4.6 Fizikalna terapija

Aktivne i pasivne vjebe odravaju tonus muskulature, elasticitet zglobova kao i tonus krvnih sudova tako da cirkulacija na taj nain bude stimulirana to oslobaa tkivo od ishemije. Vjebama se preveniraju kontrakture zglobova, reducira spasticitet muskulature, te izbjegavaju sve druge komplikacije prolongirane imobilizacije. Vano je istaknuti ukljuenje pacijenta u rani, rehabilitacioni tretman koji se provodi pod nadzorom fizijatra. U sastavu rahabilitacionog plana, pored fizijatra je i fizioterapeut, te medicinska sestra. U okviru tretmana, ukoliko za to postoji indikacija i mogunosti, moe se primjeniti i lijeenje svjetlom (UV, polarizaciono svjetlo, laser), te eventualno magneto-terapija. Unutar 3 do 4 sedmice, moe se koristiti manuelna masaa u cilju omekavanja postoperativnih oiljaka to dovodi do breg povlaenja edema. Na zglobovima, u blizini operisanog podruja, mogu se izvoditi lagane vjebe. 4.7 Edukacija

Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata mora da bude integralni dio svake preventivne strategije protiv razvijanja dekubitusa. Krajni cilj edukacije jeste smanjenje pojave dekubitusa. Pacijenti koji su sposobni i voljni, trebaju biti obavjeteni i edukovani u vezi prevencije razvoja dekubitusa. U ovu strategiju treba ukljuiti i osobe koje brinu o pacijentu. Pisana obavjetenja svakako dopunjuju usmeno objanjenje. Edukativni proces treba biti dvosmjeran, tako da i iskusva pacijenata i njihove sugestije treba uvaavati. U lijeenju dekubitusa potrebno je dobro i permanentno obrazovanje medicinskog osoblja i okoline koja njeguje bolesnika. Zbog toga je potrebno provoditi edukacijske programe za medicinsko osoblje. Edukacijski programi moraju sadravati: 28 poznavanje etiologije i patologije dekubitusa, faktore rizika, specifinu klasifikaciju, opu strategiju lijeenja,

poznavanje naina zarastanja dekubitusa, osnove lijeenja dekubitusa, osnove kontrole dekubitusa, osnove suzbijanja infekcije, osnove postoperativne njege, osnove prehrane bolesnika s povienim kalorijskim potrebama, individualni program njege koe na predilekcijskim mjestima, principe prevencije recidiva dekubitalnih ulceracija, uticaje tjelesnih i mehanikih faktora na razvoj novih dekubitusa, nain dokumentiranja i evaluiranja rezultata lijeenja ukljuujui i naknadne intervencije.

Pacijenti i njihova rodbina treba da znaju sljedee: riziko-faktore koji doprinose razvoju dekubitusa, mjesta na kojima se najee razvijaju dekubitusi, kako da pregledaju kou i prepoznaju poetne promjene, kako da brinu o koi, kome da se obrate ukoliko primjete promjene na koi.

5. ZAKLJUAKCilj ovog Vodia je da se podigne nivo znanja, prvo kod medicinskog osoblja, a preko njih i kod pacijenata o uzrocima nastanka dekubitusa. Da se preventivno djeluje na spreavanju nastanka, jer je lijeenje ve nastalih dekubitusa sloen, dugotrajan i skup proces. Posebnu panju treba obratiti na lijeenje nepokretnih ili teko pokretnih pacijenata u prvim danima lijeenja. Prilikom slanja pacijenata na kuno lijeenje, neophodno je educirati pacijente i porodicu da bi se ovi problemi preduprijedili ili minimizirali. Postojanje dekubitusa istodobno je veliki zdravstveni i ekonomski problem: bolesnika, ustanove u kojoj se nalazi, njegove okoline i ire drutvene zajednice. Podaci zdravstvenih ustanova pokazuju da je pojava dekubitusa u znatnom porastu. To ujedno postaje imperativ zdravstvenih slubi da osmisle, omogue i prilagode brojne preventivne mjere kako bi se to sprijeilo. Intenziviranje njege, edukacija osoblja, redukcija rizinih faktora, implementacija pravilnih preventivnih postupaka, te ispravna terapija mogle bi u znaajnoj mjeri sprijeiti nastanak dekubitusa. 29

6. LITERATURA1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hanevi J. Kronina rana. Medicinski fakultet Osijek. Katedra za kirurgiju. 2003. Konjhodi F. Njega bolesnika. Svjetlost. Sarajevo. 1990. Vlaji E. Dekubitus: procena, spreavanje i leenje. http://www.zcza.org.yu/dek000.htm, 2008. Gradinac M. Dekubitus se moe izbjei. Vae zdravlje 2007; 55, (7/8) Triller C. Dekubitus - klasifikacije, ljestvice, problemi. Acta medica Croatica, 2008; Vol. 62 Gmaji R. Kronina rana u primarnoj zatiti. Medix 2003; No.51. Huljev D. V.A.C. terapija - inovacija u lijeenju kronine rane. Vae zdravlje 2006. No.50:10. Dili M. Dijabetine angiopatije. U: Helji B. i sar. Diabetes Mellitus. Sarajevo. Je. 2002.

30

7. OBJANJENJE POJMOVAAnestezija Angiopatija Anoksija Etiologija Hipestezija Inkontinencija Ishemija Letalan Maceracija Nekroza Okluzija Predilekciono mjesto Prominencija Purulentni sadraj Spazam Transudacija Ulkus Ulceracija Vezikula - neosjetljivost na dodir - opi naziv za sve bolesti sistema krvnih sudova - nedostatak kisika u tkivima - nauka o uzrocima bolesti - smanjenje osjetljivosti na dodir - nemogunost da se zadri mokraa - nedovoljan dotok kisika u tkivo - smrtan, koji izaziva smrt - dui uticaj neke tenosti, raskvaavanje - odumiranje tkiva, nepovratne promjene u eliji - zaepljenja u mikrocirkulaciji - mjesto koje je najpodlonije povredi - ispupenje - gnojni, koji se sastoji od gnoja - iznenadna, nevoljna kontrakcija miia - izlaenje tkivne tenosti filtracijom - rana, razjedenost - mekotkivni defekt - mjehuri iznad koe ispunjen bistrom tenou

31

PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI ZA PREVENCIJU I LIJEENJE DEKUBITUSA Autori: Suada vraki, prof., VMS Safija Vukovi, VMS Emina Bajramovi, VMS Zlata Peevski, MS Recenzenti: Doc. dr. Faruk Alendar Dr. Svjetlana ozi Amra ustovi-Hadimuratovi, dipl. fizioterapeut Mediha Avdi, dipl. MS Lektor: Biljana Jandri Izdava: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu Za izdavaa: Prim. dr. Mustafa Cuplov tampa:

Za tampariju: Graf. ing. Muhamed Hrlovi Tira: 1 000 primjerakaCIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo 616-002.46-07/-08 (036) VODI za prevenciju i lijeenje dekubitusa / Suada vraki ... [et al.] . - Sarajevo : Ministarstvo zdravstva Kantona : Institut za naunoistraivaki rad i razvoj Klinikog centra Univerziteta, 2009. - 31 str. : ilustr. ; 21cm Bibliografija: str. 30 ISBN 978-9958-631-56-6 1. vraki, Suada COBISS.BH-ID 17366022

Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo Institut za nau~noistra`iva~ki rad i razvoj Klini~kog centra Univerziteta u Sarajevu Ljekarska / lije~ni~ka komora Kantona Sarajevo Komora med. sestara i tehni~ara Kantona Sarajevo

LIJE^NI^KA-LJEKARSKA KOMORA KANTONA SARAJEVO

JU Opa bolnica Prim.dr.Abdulah Naka SarajevoJU Dom zdravlja Kantona Sarajevo JU Zavod za javno zdravstvo Kantona Sarajevo Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona SarajevoPredsjednik Radne grupe: Ureivaki savjet:

Mustafa Cuplov

Mustafa Cuplov Mirza Dili Ismet Gavrankapetanovi

lanovi Radne grupe:Damir Aganovi Mediha Avdi Hajro Bai Marina Bera Marko Buka Zehra Dizdarevi Amra ustovi ukrija ozi Mahmut apo Ismet Gavrankapetanovi Faris Gavrankapetanovi Vjekoslav Gerc Mehmed Gribajevi Jasmina Guti Midhat Harai Read Hasanagi Beir Helji Zuvdija Kandi Adnan Kapidi Jasmina Krehi Milan Mandilovi Davorka Matkovi Bakir Mehi Alija Mulaomerovi Bakir Naka Zoran Rianovi Habiba Salihovi Edina Stevi Suada vraki Slobodan Trnini Hasan uti

Sekretarijat:

Amra ustovi, Suada vraki, Marijana Jovi

PROMOTIVNO PREVENTIVNI VODI

www.ks.gov.ba www.kcus.ba

print by:

9 789958 631566

DEKUBITUSI