VODIČ KROZDIJALIZU

Diplomirani organizator zdravstvene negeNedimović Miroslav

NOVI SAD2019

3

FUNKCIJA BUBREGAMokraćni sistem čoveka se sastoji iz bubre-

ga, mokraćovoda, mokraćne bešike i mokrać-ne cevi. Bubrezi stvaraju mokraću, dok ostali delovi sistema sprovode i odvode mokraću iz organizma. Bubrezi su parni organi priljublje-ni uz zadnji trbušni zid odnosno uz mišiće leđa. Od trbušne šupljine su odvojeni trbu-šnom maramicom. Težina jednog bubrega je oko 150 grama, a veličine je stisnute pesnice odraslog čoveka.

Bubreg se sastoji od kore i srži. Osnovna funkcija bubrega jeste prečišćavanje krvi, od-nosno izbacivanje štetnih materija iz organi-zma putem mokraće. Drugim rečima, u mo-kraći se nalazi višak vode kao i sve štetne materije koje su bubrezi prečistili iz krvi. Bubrezi prečišćavaju krv 24 časa dnevno sva-ki dan, tokom čitavog našeg života.

U krvi se nalaze otpadne materije metabo-lizma (urea, kreatinin), strane hemijske sup-stance (lekovi, toksini), kiseline koje nisu is-parljive (mokraćna, sumporna, fosforna kise-lina), višak vode i elektrolita (kalijum, natrijum,

hlor, fosfor, magnezijum i drugi). Te štetne i otpadne materije mogu da oštete zdrave će-lije organizma, odnosno mogu ozbiljno da naruše zdravlje čoveka.

Da bi shvatili koliko su bubrezi bitni i zna-čajni za prečišćavanje krvi, treba uporediti

Bubrežnakarlica

Bubrežnaarterija

Bubrežnavena

Ureter

SržKora

REČ UREDNIKA

Zoran Mišković

Smisao čovekovog života je da se u borbi sa životnim pro-blemima ne predaje i da se uvek trudi da drugima pomo-gne. Sudbinu ne možemo predvideti ali ruku pomoći jedni drugima možemo pružiti. U današnje vreme informacija, topla reč, osmeh i nada u bolje sutra imaju veću vrednost od svih novčanih jedinica i svetskih berzi.

Ova mala knjižica je plod saradnje sa humanim ljudi-ma i bićemo srećni ako bilo kom našem članu, pre svega građaninu i humanom ljudskom biću, pomogne da shvati probleme onih ljudi koji nose igrom sudbine epitete Osoba sa invaliditetom.

Svaka bolest i hendikep se leče blagom rečju, prihvatanjem društva onakvog ka-kvi jeste, ravnopravno, dostojanstveno i sa poštovanjem primerenom ličnosti koje ima svoje dostojanstvo, integritet i ponos.

Ove kratke brošure treba da budu putokazi i vodiči kako da postanemo humaniji i kako da niko od nas bolesnika ne razmišlja o onome što mu tokom lečenja treba, kako će i na koji način nešto da nabavi, već da se u okviru postojećeg zdravstve-nog sistema i uz humanu lekarsku etiku zdravstvena usluga podrazumeva i da se za istu ne moli.

Zoran Mišković,Predsednik

Saveza bubrežnih invalida Vojvodine

4 5

koliko krvi protekne kroz bubrege tokom 24 sata a koliko krvi protekne kroz aparat za hemodijalizu tokom 4 sata dijalize. Kroz bu-brege, tokom 24 časa protekne između 1500 – 1800 litara krvi i stvori se oko 1,5 – 2 litre mokraće, a kroz aparat za hemodijalizu pro-tekne oko 60 – 85 litara krvi za 4 sata, koliko traje standardni tretman hemodijalize. Znači oko 300 puta celokupna krv organizma pro-

organa, a dovodi do toga da se štedi voda i natrijum (so). Takođe taj složen sistem dovo-di do skupljanja krvnih sudova što za posle-dicu ima normalizaciju krvog pritiska kako bi organizam i vitalni organi (mozak, srce, pluća) mogli normalno da funkcionišu.

Isto tako kada dođe do povišenja krvog pritiska, bubrezi aktiviraju jedan drugi sistem,

tekne kroz bubrege za 24h a kroz aparat pro-tekne samo 15 puta celokupne krvi tokom jednog tretmana od 4h.

Bubrezi takođe imaju ulogu u regulaciji krvnog pritiska. Ukoliko iz bilo kog razloga dođe do pada krvnog pritiska (iscrpljenost organizma, dehidriranost, gubitak krvi i vode iz organizma), bubrezi aktiviraju jedan složen mehanizam koji uključuje stimulaciju više

koji je takođe složen, a dovodi do širenja krv-nih sudova i na taj način dovodi do snižavanja krvnog pritiska, odnosno do njegove norma-lizacije.

Još jedna uloga bubrega jeste u stvaranju jednog hormona koji se zove eritropoetin. Taj hormon ubrzava stvaranje novih i ubrzava sazrevanje mladih crvenih krvnih zrnaca.

Kiselo

Alkalno

Eferentnaarteriola

Proksimalnikanalić

Pentubularnevenule

Pentubularnekapilare

Distalni zavijenikanalić

Uzlazni krakHenleove petlje

Sabirnacev

BovmanovačauraGlomerul

Gubitak vida- glaukom

Oštećenjekrvnih sudovamoždani udar

(šlog)

Oštećenjebubrega i tumor

nadbubrežnežlezde

Oštećenjekrvnih sudova- ateroskleroza

Srčaniudar

Nefron

6 7

Na taj način bubrezi dovode do poboljšanja krvne slike. To je složen mehanizam preko kojeg bubrezi deluju na koštanu srž, a sve u cilju poboljšanja zdravstveng stanja organi-zma.

ima da se očuva normalna i zdrava kost, a samim tim bubrezi utiču na stabilnost i po-kretljivost našeg tela.

HRONIČNA BUBREŽNA BOLEST Hronična bolest bubrega se definiše ili kao

oštećenje bubrega koje traje ≥3 meseca ili JGF manjim od 60ml/min/1,73 m2 koje traje ≥3 meseca. Oštećenje bubrega je definisano pri-stustvom patoloških abnormalnosti ili mar-kera bubrežnog oštećenja (uključujući abnor-malnosti u sastavu krvi ili urina, ili abnormal-nosti nađene dijagnostičko-radiološkim

Bubrezi takođe utiču na regulaciju kalciju-ma i fosfora u našem organizmu. To je takođe komplikovan sistem koji ima za ulogu stimu-laciju više organa, ali na taj način bubrezi utiču na ugradnju kalcijuma u kosti, što za cilj pretragama). Kod pacijenata sa HBB, stadijum

bolesti se utvrđuje na osnovu nivoa bubrežne funkcije, nezavisno od etiologije bolesti.

Uzroci hronične bubrežne bolestiŠećerna bolest i povišen krvni pritisak su

vodeći uzroci hroničnog bubrežnog oštećenja, s time što je šećerna bolest vodeći uzročnik kod oko 40% novodijagnostikovanih termi-nalnih bubrežnih bolesnika, a povišen krvni pritisak je vodeći uzrok kod oko 20% novih slučajeva.

Policistizam može biti jedan od uzroka oštećenja parenhima bubrega

Takođe razna druga mehanička oštećenja (ka-men u bubregu, hidronefroza kao i razne infek-cije) mogu da budu uzroci bubrežne bolesti.

EPO

Koštanasrž

Bubreg

Pet faza bubrežne slabosti ili bubrežne insuficijencije

2. EPO deluje naprogenitorske ćelije

u koštanoj srži,produkcija eritrocita

Normalnibubrezi

Blagaslabost

Umerenaslabost

Teškaslabost

Potpunaslabost

1. Bubreg registrujehipoksiju, povećava se

produkcija EPO

3. Bubreg registrujepovećanu tkivnu

oksigenaciju

4. Bubreg smanjjeEPO produkciju

Bubreg GF

1. Bubrežno oštećenje uz normalnu ili povećanu GF 90mL/min/1,73m2

2. Bubrežno oštećenje uz blago smanjenu GF 60 - 89

3. Umereno smanjena GF 30 - 59

4. Ozbiljno smanjena GF 15 - 20

5. Terminalno zatajenje bubrega < 15 ili dijaliza

Normalni bubreg Povećani bubreg

Mokraćni(ureter)

Mokraćnimehur

Zapreka(opstrukcija)

Bubrežna nakapnica

8 9

Tokom ranijih stadijuma hronične bubrežne bolesti, bolesnici ne moraju imati izražene znake ili simptome koji ukazuju na oštećenje bubrega.

Ova činjenica nam ukazuje na potrebu re-dovnih kontrolnih lekarskih pregleda i redov-nog pretraživanja krvi i urina. Abnormalnosti laboratorijskih nalaza obično predhode po-javi simptoma, pa su labaratorijske pretrage jedini način ranog otkrivanja hronične bubre-žne bolesti.

Takođe, radi što tačnijeg utvrđivanja uzro-ka bubrežne bolesti, kao i radi određivanja najbolje terapije, potrebno je uraditi biopsiju bubrega.

Biopsija bubrega se sprovodi u bolničkim uslovima, gde se navodi posebna igla pod kontrolom ultrazvuka kako bi se precizno uzeo isečak bubrega. Dobijeni isečci se boje posebnim metodama, pregledaju se pod elek-tronskim mikroskopom kako bi se dobio pa-tohistološki nalaz koji nam potvrđuje dija-gnozu, i samim tim već možemo odrediti najbolji mogući tretman za pacijenta.

Lečenje hronične bubrežne slabostiU ranijim stadijumima HBB koristi se spe-

cifična terapija koja zapravo zavisi od uzroka koji je doveo do bubrežne bolesti. Širok spek-tar lekova se koristi u cilju zaustavljanja pro-gresije bolesti. Ti lekovi su npr:

• kortikosteroidi• citotoksični lekovi (ciklofosfamid, azatio-

pin, hlorambucil, preparati mikofenolične kiseline)

• terapijske izmene plazme• higijensko dijetetski režim

Međutim, ponekad ni lekovi, ni terapijske procedure ne uspevaju da zaustave bolest u nekom stadijumu, nego bolest napreduje dok ne dodje do terminalne faze bubrežne bolesti.

Simptomi hronične bubrežne bolestiU kasnijim stadijumima, simptomi hronič-

ne bubrežne bolesti postaju izraženiji, ali va-riraju od bolesnika do bolesnika. Neki od zajedničkih simptoma su:

• Simptomi kao kod gripe• Opšta slabost• Ubrzano zamaranje• Edemi ili zadržavanje tečnosti (oticanje

nogu, kolena, znojanje ruku, jastučići oko očiju, dobijanje na težini)

• Gubitak apetita• Mučnina i povraćanje• Svrbež kože• Otežana koncentracija

Parenhim bubrega nema sposobnost rege-neracije, tako da kad se osete simptomi bu-brežne bolesti, obično je već nastupilo trajno oštećenje bubrega, a u zavisnosti od stepena oštećenja i simptomi su teži i kompleksniji.

Metode zamene bubrežne funkcijeHEMODIJALIZA

• kućna• bolnička

Simptomi i znaci hronične bubrežne slabosti

Zamaranje, umor

Potkožne modricekrvarenja

Otečenost lica

Mišićna slabost

Suva koža, svrab

Otoci šaka

Mučnina, nagonna povraćanje,

neprijatan zadahUčestalo mokrenje

i često noćnomokrenje

Oštećeno stvaranjei metabolizam kostiju

(osteodistrofija)

Kontuzija, pospanost,zaboravnost, glavobolja

Bolovi u mišićimagrčevi i nemir u nogama

Bolovi u zglobovima

Otoci oko skočnihzglobova i na stopalima

Povišen krvni pritisaksrčana slabost, perikarditis

Osećanje trnjenjei bockanja

10 11

PERITONEALNA DIJALIZA• kontinuirana ambulantna (CAPD)• intermitentna bolnička (IPD)• automatska

TRANSPLANTACIJA BUBREGAHemodijalizaHemodijaliza predstavlja zamenu ekskre-

torne funkcije bubrega pomoću aparata i veštačkog bubrega koji su konstruisani radi što kvalitetnijeg obavljanja te funkcije i odr-žavanja homeostaze našeg organizma.

Tako da se pred celokupni zdravstveni si-stem stavlja veoma težak zadatak, s obzirom na ogromnu funkciju bubrega u našem orga-nizmu.

Da bi se uopšte obavljala hemodijaliza, bilo u kućnim ili bolničkim uslovima, moraju se ispuniti neki određeni uslovi kako bi se ta procedura odvijala nesmetano.

Jedan od najvažnijih uslova je klinička ob-rada pacijenta, gde se pacijentu utvrđuje stepen oštećenja bubrega, a samim tim i in-dikuje dijaliza kao zamena bubrežne funkcije (jačina glomerulske filtracije 10-25ml/min; povišen nivo kalijuma ili još neke udružene bolesti pored bubrežne bolesti).

Takođe, još jedan od bitnih obrada je i hi-rurška obrada od strane vaskularnog hirurga, kako bi se kreirao vaskularni (krvni) pristup, preko koga aparat nesmetano može da pre-čišćava krv.

Obično se kreira Arterijsko – Venska Fistu-la (AVF), koja može da se puktira kad “sazri” a to je obično posle 6 nedelja.

U prvih nekoliko dana nakon kreiranja AVF, potrebno je održavati krvni pritisak, jer usled malog krvnog pritiska, AVF može da “stane” odnosno da trombozira i da nemamo dovoljan protok krvi kroz nju. Samim tim nam postaje afunkcionalna i mora se kreirati nova AVF što dodatno otežava i komplikuje lečenje paci-jenta. Takođe je potrebno voditi računa tokom sna, da se ne spava na ruci na kojoj je AVF (ili graft), da se ne nosi ništa teško kako bi AVF bila funkcionalna.

Kako bi ubrzali maturaciju (sazrevanje fi-stule), pacijentima se preporučuje vežbanje posle zarastanja rane (obično nakon 7 dana od intervencije). Na taj način dolazi do zade-bljanja venskog dela fistule, koji se ujedno i punktira.

Ako je potrebno odmah započeti dijalizu, a pacijent nema kreiranu AVF, moguće je pla-sirati dijalizni kateter u neku od većih vena tela.

Dobar vaskularni pristup je preduslov za uspešnu dijalizu, a naravno i samo iskustvo zdravstvenog osoblja je potrebno radi njego-vog održavanja i nege.

Takođe je moguće kreirati arterijsko venski graft, gde se plasira posebna vrsta sintetskog materijala koji povezuje arteriju i venu i omo-gućava veštačku komunikaciju među njima. Graft se može koristiti odmah nakon inter-vencije jer se punktira upravo on, i nema po-trebe da maturira odnosno “sazri” za razliku od AVF.

Principle of Peritoneal Dialysis Klasifikacija uremijskih toksina prema molekulskoj težini

Šema A-V fistule

Solutionbag

Catether

Connector

Peritoneum

Peritoneal dialysissolution

<500 Da

500-15.000 Da

Urea (60)

Phosphate (96)

Creatinine (113)

PTH (9500)

Beta 2 microglobulin (11.800)

Cystatin C (13.300)

Myoglobin (17.000)

Kappa free light chains (22.500)

Complement factor D (24.000)

Interleukin-6 (24.500)

Alpha 1 microglobulin (33.000)

YKL-40 (40.000)

Lambda free light chains (45.000)

Albumin (67.000)

>15.000 Da

Bubrežna slabost

20 25 30 35 40 45 50 5515 60

1200 Terminalna

Glomerulsko-filtracijska snaga

Normalna

krv u dijalizatorkrv iz dijalizatora

fistulna venafistulna arterijaArterio-venska fistula

12 13

U današnje vreme se susrećemo sa više vr-sta hemodijaliznih procesa u jedinicama za tretmane hronične bubrežne insuficijencije kao što su :

• Hemodijaliza(Standardna, Dnevna, Noćna)- Niskopropusna- Visokopropusna- Dijaliza visokog fluksa (Extended hemodialysis)

• Hemodijafiltracija - online• Hemofiltracija – online

Za izvođenje jednog dijaliznog tretmana, osim aparata i veštačkog bubrega – dijalizato-ra, potrebni su i materijali za jednokratnu upotrebu koji omogućavaju uspostavljanje vantelesne (ekstrakorporalne) cirkulacije, omo-gućuju proces difuzije, konvekcije, ultrafiltra-cije i adsorpcije. To su krvne linije i koncentra-ti za spravljanje dijalizne tečnosti i obezbeđi-vanje potrebnih procesa za razmenu materija. Takođe, potrebna nam je ultračista voda koja se dobija sa posebnim aparatima koji odstra-njuju sve nečistoće iz nje i omekšavaju je. Pre-čišćavanje i omekšavanje vode obavlja se pre-ko posebnog sistema za vodu – sistema za reverznu osmozu. To je veoma složen sistem, bez kojeg ne bi mogla da se radi hemodijaliza.

Idealni aparat za hemodijalizu predstavlja mašinu koja može obavljati sve vrste dijaliznih tretmana na način bezbedan po pacijenta i funk-cionalan za osoblje dijalizne klinike. Takođe postoje aparati koji su namenjeni samo za jednu vrstu dijalize. Aparati za hemodijalizu su u da-našnje vreme izuzetno bezbedni i sofisticirani.

Razvoj tehnologija nam je omogućio da danas svaki aparat ima bezbroj opcija koje nam omogućavaju olakšano praćenje tretma-na, samim tim i predikciju i prevenciju dijali-znih komplikacija. Savremeni aparati nam nude upotrebu novih koncentrata na bazi citrata koji nam omogućavaju kontrolu hipo-tenzije i bezbednu eliminaciju viška tečnosti.

Takođe svaki savremeni aparat nam omo-gućava stalno praćenje kvaliteta hemodijalize, klirensa, stanja vaskularnog pristupa, praćenje promena u cirkulišućem volumenu krvi, pro-filisanje ultrafiltracije, natrijuma, spram po-trebama pacijenta putem već prekonfiguri-sanih profila koji su dostupni na aparatima ili putem automatskog profilisanja gubitka tečnosti i natrijuma spram promena u cirku-lišućem volumenu krvi i sposobnosti organi-zma da dopunjava vaskularni kompartment vodom, mogućnost kontinuirane infuzije antikoagulansa, automatsku pripremu, kao i punjenje i ispiranje ekstrakorporalnog kola pomoću fiziološkog rastvora ili infuzata, ta-

kođe mogućnost isključenja pacijenta pomo-ću fiziološkog rastvora, infuzata ili dijalizata. Voda koju aparat koristi za produkciju dijali-zne tečnosti treba da zadovoljava AAMI stan-dard (unapređivanje sigurnosti u zdravstvenim tehnologijama), a sami aparati imaju ugrađe-ne ultrafiltere sa dvostrukom ili trostrukom dodatnom filtracijom što nam omogućava dobijanje ultračiste vode koja se može be-zbedno infundovati u krvotok pacijenta što su i preporuke koje se primenjuju kod nas i u svetu. Održavanje i dezinfekcija aparata jeste od ključne važnosti kako za prevenciju širenja intrahospitalnih infekcija tako i za funkcioni-sanje i ispravnost samih aparata.

Krvne linijeKrvne linije služe za obezbeđivanje ekstra-

korporalne cirkulacije. Optimalne krvne lini-je treba da imaju što manji volume, radi što

Merač venskog pritiska

Meračarterijskog

pritiska

Krv koja ulaziu postupak

dijalize

Pacijent

Čist dijalizat

Detektori odstranjivač vazduha

Očišćena krv

Iskorišćen dijalizat

Heparinska pumpa

Pumpa za krv

Ulazni meračkrvnog pritiska

Dijalizator

14 15

manje destrukcije ćelijskih elemenata, da ne sadže plasticizere koji štete zdravlju), mate-rijal treba da bude dovoljno čvrst da ne bi došlo do presavijanja linija i da na linijama postoje ugrađene kleme radi poboljšanja be-zbednosti tretmana.

KoncentratiDijalizni koncentrati se koriste za izradu

dijalizne tečnosti (HD) i infuzata (kod online HDF/HF) i njihov kvalitet treba da zadovolja-va standarde Evropske i Američke farmako-peje. U kombinaciji sa vodom koja se upotre-bljava i zadovoljava AAMI standarde, uz do-datnu filtraciju od strane samog aparata dobijamo ultračistu vodu što je i u skladu sa zahtevima dobre kliničke prakse (Good Dia-lysis Practice).

Dijalizna tečnost igra najvažniju ulogu pri difuzionim procesima, njen sadržaj elektroli-ta je isti kao u našoj plazmi i nije u direktnom kontaktu sa krvlju. Difuzijom uklanjamo ma-nje molekulske težine toksičnih supstanci.

Infuzat predstavlja dodatno prečišćenu dijaliznu tečnost koja je pripremljena kroz 2 ili 3 stepena filtracije, što zavisi od konstruk-cije aparata, i na taj način omogućeno je direktno infundovanje tečnosti u ekstrakor-poralnu cirkulaciju, pre ili posle dijalizatora, i obezbeđivanje konvektivnog transporta kroz dijaliznu membranu odnosno uklanjanje ve-ćih molekulskih težina toksičnih supstanci koji se nakupljaju u krvotoku.

Koncentrati, osim različitih doza elektrolita koji se indikuju prema potrebama pacijenata (Ca, K,Mg...), razlikuju se i prema sastavu osta-lih materija. Većina dijaliznih koncentrata u sebi sadrži acetat koji se u našem telu meta-boliše u bikarbonat i na taj način održava se acidobazni status. Druga vrsta koncentrata, citrat, ima pogodnosti u odnosu na rastvore na bazi acetata, ne utiče na pad krvnog priti-ska, čak sprečava hipotenziju, vrši antikoagu-laciju na samoj površini membrane pa time omogućava umanjenje doze heparina koji se

koristi kao sistemski antikoagulans i na taj način povećava biokompatibilnost, smanjuje mikroinflamaciju izazvanu kontaktom sintet-skih materijala sa krvlju i deluje pozitivno na pacijenta svojim antioksidativnim svojstvima. Citrat je dobro poznat antioksidant i antiko-agulans koji se već dugi niz godina koristi kako za regionalnu antikoagulaciju u dijalizi, tako i u drugim granama medicine.

DijalizatorMembrana dijalizatora predstavlja mesto

gde se vrši razmena toksičnih materija i viška vode i od njene konstrukcije zavisi i kvalitet i vrsta hemodijalize. U današnje vreme po pra-vilu membrane dijalizatora se prave od sin-tetskih materijala (polisulfon, poliariletersul-fon, polivinil pirolidon, Poliamid, Polimetil meta akrilat, Akrilonitril i natrijum metalil sulfonat kopolimer sa polietileniminom, itd.). Od karakteristika upotrebljenih materijala direktno zavise i performanse dijalizatora, samim tim i kvalitet i cilj hemodijaliznog po-stupka.

Razvoj tehnologije nam je omogućio da danas imamo dijalizne membrane sa moguć-nošću adsorpcije, dijalizne membrane sa vi-taminom E, ili sa membranom obloženom heparinom za obavljanje bezheparinske he-modijalize.

Niskopropusuna hemodijaliza Predstavlja vid hemodijaliznog postupka

koji se vrši pomoću dijalizatora manje propu-snosti i svrha ovog dijaliznog postupka jeste uklanjanje vode i malih molekula toksičnih materija. Bazira se na procesima ultrafiltraci-je i difuzije. Dijalizator koji se koriste pri ovom postupku je malih pora i ograničene propusne moći, takođe ovaj vid hemodijalize se naziva i Low-Flux hemodijaliza zbog upotrebe Low--Flux dijalizatorskih membrana.

Transportni princip difuzije se odvija zahva-ljujući razlici koncentracija toksina između krv-nog i vodenog dela dijalizatora i ograničen je veličinom pora dijalizatora što je ujedno i ne-dostatak ovog vida hemodijaliznog postupka

Visokopropusna hemodijalizaPredstavlja najčešći vid hemodijaliznog po-

stupka (70% hemodijaliza kod nas jesu viso-kopropusne hemodijalize) koji se još naziva i high- flux dijaliza zbog upotrebe dijalizatora veće propusnosti (high-flux membrana). Di-jalizatori koji se koriste kod ovih hemodijali-znih tretmana su većih pora i samim tim omogućavaju uklanjanje toksina većih mole-kulskih težina.

Transportni principi kod ovog vida hemo-dijalize jesu isti kao kod niskopropusne hemo-dijalize, ali zbog veće propusnosti i većih pora, proces difuzije se odvija i između većih mole-kulskih masa. Takođe pozitivna karakteristika za poboljšanje klirenasa kod nekih materijala membrane jeste i mogućnost adsorpcije na površinu membrane, tako da visokopropusna hemodijaliza nam obezbeđuje uklanjanje tok-sina šireg opsega molekulskih težina za razliku od niskopropusne dijalize što je i njena pred-nost u odnosu na niskopropusnu hemodija-lizu i može se porediti po kvalitetu sa HDF procedurom sa nižim volumenom infuzata.

Dijaliza visokog fluksa(Extended hemodialysis, HDx)

Razvojem tehnologija izrade dijaliznih membrana dolazi do konstantnih inovacija i poboljšanja kvaliteta dijalize, tako i ova vrsta hemodijaliznog procesa svojim razvojem nam je omogućila hemodijalizu koja je identična hemodijafiltraciji, ali bez supstitucione teč-nosti, a karakteriše je visoki koeficijenti pro-sejanja. Zahvaljujući ovakvom dizajnu mem-brane, sa malim unutrašnjim dijametrom i povećanom dužinom kapilara i zajedno sa velikim koeficijentom prosejanja omogućava nam uklanjanje i većih molekulskih masa kao kod hemodijafiltracije.

Prednost ove vrste hemodijalize jeste upra-vo to da pri manjem protoku krvi nam pruža mogućnost veoma kvalitetne dijalize kao i kod hemodijafiltracije. Ograničavajući faktor za kvalitetnu hemodijafiltraciju jeste nemo-gućnost postizanja većih protoka krvi zbog lošijeg vaskularnog pristupa ili drugih kom-plikacija vezanih za vaskularni pristup, a mo-ramo da uzmemo u obzir da i ne može svaki pacijent da istrpi protke veće od 300 ml/min. Ovakav vid hemodijalize nam omogućava da vršimo efikasnu i kvalitetnu hemodijalizu i pacijentima koji nisu u mogućnosti iz nekog razloga da prime terapiju hemodijafiltracije što je u našoj državi 80% pacijenata.

Delovi jednog dijalizatora

16 17

HemodijafiltracijaHDF tretman predstavlja kombinaciju he-

modijalize i hemofiltracije. Transportni me-hanizmi koji se koriste kod ovih terapija jesu ultrafiltracija, difuzija, konvekcija, adsorpcija (kod pojedinih materijala membrane). Dija-lizatori koji se koriste su visokog protoka (high-flux) sa visoko permeabilnim sintetskim membranama.

Karakteristike ovih membrana jesu veliki unutrašnji dijametar kapilare kao i relativno kratko vlakno kapilare, radi obezbeđivanja stabilnog, konstantnog transmembranskog pritiska duž cele kapilare i minimizujući efekat povratne filtracije. Radi obezbeđivanja kon-vektivnog transporta koristi se infuziona teč-nost pripremljena od strane aparata koja se infunduje u ekstrakorporalni krvotok pre ili posle dijalizatora. Efikasnost konvektivnog transporta u HDF tretmanima se definiše ukupnim ultrafiltracionim volumenom i ko-eficijentom prosejanja dijalizne membrane.

Prema mestu infundovanja infuzione teč-nosti postoje predilucioni i postilucioni he-modijafiltracijski tretman. Prednosti hemo-dijafiltracije se ogledaju u tome da nam omo-gućava uklanjanje širokog spektra uremijskih toksina različitih molekulskih težina i prema tome se približava funkciji prirodnog bubre-ga. Difuzija malih uremijskih toksina kod HDF terapija je za 5-15% veća nego kod standard-ne hemodijalize, ali konvektivni transport je značajno uvećan za razliku od standardne hemodijalize. Adsorpcija direktno zavisi od adsorptilnih sposobnosti materijala od kojeg je napravljena membrana, ali smatra se da 10-17% od ukupnog klirensa Beta 2 Mikro-globulina tokom konvektivnih procedura se uklanja pomoću mehanizma adsorpcije.

HemofiltracijaPredstavlja vid hemodijaliznog postupka

koji se bazira na transportnim principima ultrafiltracije, kovektivnog protoka. Zahvalju-jući pozitivnom pritisku u krvnom delu dija-

lizatora koji je rezultat rada krvne pumpe i otpora protoka krvi kroz dijalizator, i negativ-nom pritisku sa druge strane membrane, koji je rezultat pumpe u hidraulici aparata, trans-membranski pritisak „gura“ vodu i sve čestice zajedno sa vodom iz krvnog dela dijalizatora kroz membranu i to se zove ultrafiltrat. Tako da na kvalitet hemofiltracijske terapije direkt-no utiče volumen upotrebljenog infuzata i veličina pora membrane.

Prema mestu infundovanja može biti post-dilucijska i predilucijska, s tim da postdilucij-ska metoda hemofiltracije se ne koristi jer su klirensi manji, dok predilucijska metoda se pokazala kao mnogo bolja metoda za elimi-naciju toksičnih materija. Zbog dilucije je umanjena pojava hemokoncentracija u dija-lizatoru, ali i povećan klirens. Što je veća ko-ličina infuzione tečnosti to će biti i veći kli-rensi. Za pacijenta od 70 kg telesne težine potrebno je oko 90 litara infuzione tečnosti u toku jedne terapije hemofiltracije (volumen infuzione tečnosti tokom jedne procedure treba da bude za 25% veći od suve telesne težine bolesnika). Klirensi malih uremijskih toksina su identični kao kod standardne he-modijalize, ali zbog velikog konvektivnog protoka kroz membranu postoji uvećanje uklanjanja molekula srednjih i većih molekul-skih masa.

Peritonealna dijaliza

Peritonealna dijaliza (PD) je jedna od me-toda lečenja pacijenata sa hroničnom bubre-žnom insuficijencijom. Kod ovog vida dijali-ze  trbušna maramica (peritoneum) služi kao filter preko kojeg se procesima  osmo-ze  i  difuzije  iz organizma uklanjaju štetne materije. Dijalizna tečnost se ubacuje kroz ka-teter unutar stomaka, tu ostaje određeno vreme i potom se izliva napolje. Ovo se oba-vlja tokom noći, dok pacijent spava, ili tokom dana. PD je alternativa hemodijalizi, mada se u nekim zemljama, kao što su Sjedinjene Ame-ričke Države, koristi znatno ređe. U odnosu

na hemodijalizu, ona je znatno jeftinija i ne zahteva obaveznu posetu zdravstvenoj usta-novi. Kao komplikacija se najčešće javlja in-fekcija, zbog stalnog prisustva katetera u stomaku.

Pre otpočinjanja terapije, pacijentu se ob-jašnjava čitav postupak i on se obučava kako da se brine o kateteru. Neophodno je stalno praćenje procesa dijalize, kako bi se izbegle eventualne komplikacije.

Iako zvuči jednostavno, sama priprema pa-cijenta je dosta komplikovana i zahteva kom-pletnu somatsku nefrološku obradu, psihičku obradu pacijenta, hiruršku obradu (postavlja-nje katetera u trbušnu duplju), zatim obuku pacijenta o samoj tehnici dijalize, kao i soci-jalnu obradu jer se ova vrsta dijalize obavlja u većoj meri u kućnim uslovima, pa je potreb-na i obuka porodice.

Pacijent mora da ima u kući prostoriju u kojoj će obavljati izmene tečnosti, prostorija mora da bude takva da se lako i jednostavno održava njena higijena, da ima osnovne uslove (električnu instalaciju) kako bi mogao rastvor da se ugreje (posebni grejači tečnosti podeše-

ni da je ugreju na temperaturu tela), stalak za tečnost, i da se obezbedi komfor pacijenta tokom ulivanja i izlivanja tečnosti (stolica ili ležaj). Pacijenti se sami previjaju i vode računa o dezinfekciji mesta katetera, o dezinfekciji ruku kao i o raspremanju materijala i odlaganju drenažne tečnosti. Sama procedura je jedno-stavna, u trbušnu šupljinu se uliva određena količina tečnosti (količinu određuje lekar u odnosu na konstituciju pacijenta), a zatim na-kon nekoliko časova vrši se izlivanje dijalizata i uliva se novi dijalizat. Potrebno je da pacijent uvek posmatra količinu izlivene tečnosti, nje-

FUN

KC

IJA

BU

BR

EGA

Low

Flu

x

Hig

h F

lux

HD

F

HD

x Principle of Peritoneal Dialysis

Solutionbag

Catether

Connector

Peritoneum

Peritoneal dialysissolution

18 19

nu boju, zamućenost, postojanje fibrina, krvi ili bilo čega što može otežati izmenu tečnosti i narušiti njegovo zdravlje. Potrebno je pratiti i mesto insercije katetera jer postoji mogućnost infekcije mesta, kao i tunel infekcije trbušnog zida. Takođe, moguće je i zapaljenje trbušne maramice koje se smatra veoma ozbljnom komplikacijom. Tada se daju antibiotici po posebnom protokolu intraperitonealno, a ne-kad je nažalost potrebno i izvaditi kateter ukoliko dođe do pogoršanja stanja pacijenta. Pacijenti vode poseban protokol dijalize u koji upisuju vreme izmene, količinu koja se izlila, kao i sam izgled tečnosti.

Značaj mesečnih nalaza krvii nefrološki izveštaj kao smernice

za pacijenta i porodicuLabaratorijske analize možemo podeliti na

redovne i na vanredne laboratorijske analize. Redovne laboratorijske analize možemo po-deliti na mesečne, tromesečne, šestomesečne i godišnje analize. Vanredne laboratorijske analize se uvek rade kod nekih hitnih stanja ili komplikacija, odnosno kada postoji neka vanredna situacija, a rade se s ciljem dobijanja hitne dijagnostike, kako bi se razumelo to hitno stanje i kako bi bila obezbeđena odgo-varajuća terapija u toj nekoj vanrednoj situ-aciji. Vanredna stanja mogu biti razna, a naj-češće su to krvarenja, visoka febrilnost i sum-nja na infekciju, zatajenje vaskularnog pristu-pa, dijarealni sindrom, hiperkalijemija – hi-pokalijemija, kao i razna druga stanja pacijen-ta koja ugrožavaju njegovo zdravlje i redovnu dijalizu.

Redovnim analizama se uvek dobija uvid u efikasnost dijalize, jer se krv kontroliše pre dijalize i odmah nakon završetka dijalize, a u zavisnosti od obima mesečnih, tromesečnih,

šestomesečnih i godišnjih analiza dobijamo uvid i u funkciju drugih sistema kao što su funkcija jetre, masnoće u krvi, rezerve gvožđa u organizmu, neki nespecifični parametri za-paljenja, vrednosti proteina u organizmu, vrednosti nekih hormona u organizmu, neki virusni markeri (hepatitis B, hepatitis C, virus HIV, antitela na B hepatitis) i naravno vred-nosti kompletne krvne slike i vrednosti šeće-ra u krvi.

Pored redovnih labaratorijskih analiza koje se inače rade stabilnim pacijentima na hemo-dijalizi, vanredno se mogu uraditi bilo koje analize koje su potrebne kako bi se uradila kompletna dijagnostika pacijenta i odre-dila prava terapija

Od svih dobijenih parametara zavisi sama dijaliza (dužina dijalize, brzina pumpe, vrsta dijalize, rastvori koji se koriste u dijaliznom tretmanu), terapija koju pacijent dobija na hemodijalizi, kao i terapija koju dobija per os. Sama dijaliza je podložna promenama, jer je nekad potrebno produžiti vreme trajanja pro-cedure kao i mnoge druge parametre dijalize kako bi se dobila efikasna dijaliza. Takođe ni terapija nije stalna. Uvek postoji mogućnost korekcije terapije (bilo da je terapija koju pa-cijent dobija na dijalizi ili per os terapija) i korekcija terapije upravo zavisi od dobijenih labaratorijskih analiza kao i od drugih dija-gnostičkih pregleda. Zato je potrebno redov-no kontrolisati nalaze, kako bi obezbedili stabilnost pacijenta, kako bi obezbedili sta-bilnost dijalize, očuvali funkcije drugih organa, a samim tim obezbedili duži i kvalitetniji život pacijenata na hemodijalizi.

Međutim, pored kontrolisanja labaratorij-skih nalaza krvi i korekcije terapije, ono što je još jako bitno jeste da i pacijenti budu upo-znati sa svojim stanjem, odnosno sa dobijenim nalazima. Pored davanja redovnog mesečnog izveštaja lekara specijaliste, uvek je potrebno sa pacijentom prodiskutovati dobijene nala-ze, upoznati ih sa promenom terapije, a ono što je još potrebno jeste da se diskusija nave-

de u komentaru u lekarskom izveštaju, da se navedu sve promene kao i dijagnostičke ili terapijske procedure koje su značajne za po-boljšanje zdravlja pacijenta.

Samim upoznavanjem pacijenta sa njego-vim nalazima, sa promenom dijalize ili sa promenom terapije, stvara se poverenje iz-među osoblja i pacijenta, gradi se jedan pravi odnos na relaciji zdravstveni radnik – pacijent, a na taj način se i sam pacijent uključuje u svoje sopstveno lečenje. Takođe je potrebno razgovarati i sa porodicom, jer je porodica neophodna za očuvanje zdravlja pacijenata na dijalizi, a samim tim pacijent dobija kvali-tetniji život. Ponekad pacijenti teško prihva-taju to da im se produži vreme trajanja dija-lize, odnosno da je potrebno da se dijaliziraju duže od 4h po dijaliznom tretmanu. Ali ako im se objasni razlog zašto je to potrebno, ako im se objasni da ćemo na taj način produžiti njihoh život, da ćemo poboljšati njihovo zdravstveno stanje, onda pacijenti to prihva-taju bez ikakvih problema i prekida se barije-ra otpora prema hemodijalizi, što je veoma značajno u njihovom kompleksnom lečenju.

Transplantacija bubregaTransplantacija ili presađivanje bubrega se

smatra jednom od najboljih metoda zamene bubrežne funkcije. Donor je osoba koja daje organ, a recipijent ili primalac je osoba koja prima organ. Donor može biti živi donor, obič-no neko iz porodice, ili donor sa moždanom smrću - kadeverična transplantacija. Dijalizom

Preparatieritroproteina

Svi pacijenti čiji je hemoglobin ispod90g/l dobijaju eritroprotein do postizanjai održavanja ciljnih vrednosti hemoglobina110g/l i hematokrit 33-36%

Preparatigvožđa

Potrebe za gvožđem (potrebanpreparat gvožđa je intravensko gvožđe, ali je dopušteno i peroralno gvožđe) - prosečna terapija prema uputstvu leka

IntravenskiBeviplex

Potrebe za Beviplex amp su 3 kom nedeljno, odnosno 1 amp po dijalizi

Odnos Kt/V 1.2 ili veći

2.2 Laboratorijske analize kod stabilnih bolesnika

a) Mesečno:

- krvna slika- urea, kreatin, kalijum (K), natrijum (Na), kalcijum (Ca), fosfor (P), glukoza- mokraćna kiselina u plazmi (urati)- proteini, albumi- Hepatogrami (alkalna fosfataza (ALP), transaminaze: aspartat, aminotransferaza (AST) i alanil aminotransferaza (ALT)- Kt/V

b) Na tri meseca:

- gvožđe (Fe)- TIBC i feritin- Lipidogram (holesterol, triglicerid)- C reaktivni protein (CRP)- Prokalcitonin samo ukoliko je CRP povišen- Sedimentacija

c) Na šest meseci:

- Parathormon (PTH)*- HBs Ag, anti-HCV, HIV- Vitamin D3**

* Parathormon se u određenim slučajevima po indikaciji lekara na hemodijalizi može raditi i 3-4 puta godišnje** Vitamin D3 u slučaju indikacije

Preporuke i smernice za terapijui laboratorijske analize.

20 21

se iz organizma uklanja svega 10 - 20% toksi-na (urea, kreatinin) koje izlučuju zdravi bu-brezi iznatno manja količina toksina veće molekulske težine (beta-2mikroglobulin i dr).

Pacijenti sa transplantiranim bubregom efikasnije izlučuju toksine iz organizma (urea, kreatinin i dr.), izbegavaju hronične kompli-kacije terminalne bubrežne bolesti i kompli-kacije dijalize, kod njih se povećava životna energija i dolazi do poboljšanja opšteg stanja bolesnika, smanjuju se ograničenja u pogledu unosa tečnosti i dijete, smanjuje se oštećenja koštanog sistema i zglobova, smanjuje se ane-mija, polineuropatija, arterioskleroza, sma-njuje se ograničenja načina života, veća je mogućnost putovanja, bavljenje sportom, uspostavlja se poboljšanje seksualne i repro-duktivne fukcije, ponovo se uspostavlja radna sposobnost, a kod žena se normalizuje hor-monski status i ponovo uspostavlja menstru-alni ciklus i drugo.

Međutim, transplantacija ima određene nedostatke kao što su rizik od operativnog zahvata, strah pacijenta od operacije, strah za funkciju presađenog bubrega, za zdravlje davaoca bubrega, potreba za stalnim uzima-njem lekova, dugoročne komplikacije imu-nosupresivnih lekova, maligne bolesti, razne infekcije, odbacivanje organa koje može biti hiperakutno, ubrzano, akutno i hronično.

I sa svim komplikacijama i opasnostima, transplantacija ostaje još uvek najbolje rešenje za zamenu bubrežne funkcije.

Transplantirani pacijenti dobijaju sasvim novi život, koji je neuporedivo kvalitetniji, a njihova mentalna i socijalna dimenzija bolesti je manja.

Sociopsihološki problem pacijenata na hemodijalizi

Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) zdravlje se definiše kao stanje potpunog psihičkog, fizičkog i mentalnog blagostanja a ne samo odsustvo bolesti i oronulosti. Jedno-stavna definicija koja nam govori da uvek gledamo čoveka kao celinu i da na taj način i pristupamo njegovom lečenju. Kada posma-tramo pacijenta na dijalizi, pored biološke dimenzije bolesti, on ima i mentalnu i soci-jalnu dimenziju bolesti. Kod nas, a i u svetu, zdravstveni radnici se više fokusiraju na bio-lošku dimenziju bolesti zanemarujući men-talnu i socijalnu dimenziju. To se dešava upra-vo zato što je biološka dimenzija bolesti i najobimnija, ali da bi proces lečenja bio kom-pletan, ne sme se zanemarivati ni mentalna ni socijalna dimenzija bolesti. Razlog zašto se ne sme zanemarivati jeste upravo taj što po-remećaji mentalnog i socijalnog zdravlja bit-no utiču na fizičko zdravlje i obrnuto, pore-mećaji fizičkog zdravlja bitno utiču na men-talno i socijalno zdravlje. Ukoliko se zanema-ri mentalna i socijalna higijena to dovodi do loše prognoze i ishoda lečenja pacijenta, a cilj svih nas je da produžimo i da poboljšamo kvalitet života dijaliznih i transplantiranih pacijenata. Zato se još 80-tih godina prošlog veka, znači pre skoro 40 godina, uvodi jedan terin u nefrologiji, a to je psihonefrologija koja se bavi mentalnim i socijalnim problemima dijaliznih i transplantiranih pacijenata. Psiho-nefrologija kreće od osnovnog problema koji narušava mentalno i socijalno zdravlje a to je stres. Postoje razne definicije stresa, ali naj-jednostavnija definicija jeste da je stres odgo-vor organizma na neke činioce (stresore) koji žele da poremete njegovu ravnotežu (home-ostazu). Ti činioci se nazivaju stresori, i oni

mogu biti biološke, psihološke i socijalne prirode. Stresori su ozbiljna pretnja fizičkom, mentalnom i socijalnom integritetu individue. Ono što je takođe jako bitno je da ne reaguje svako na isti način na stres, a samim tim i odgovor organizma na stres nije isti odnosno različit je. Psihonefrologija definiše 3 faze kroz koje prolazi svaki dijalizni i transplantirani pacijent.

• I faza ili faza samoadaptacije traje otprilike oko 90 dana, odnosno 3 meseca. U SAD se naziva još i faza medenog meseca, a razlog za takav naziv je što pacijent u toj fazi ima osećaj da su se rešili svi njegovi problemi. Pacijent u ovoj fazi prolazi kroz kompletnu nefrološku obradu, kroz kompletnu hirur-šku obradu, kao kroz niz socijalnih i psiho-loških priprema kao i priprema njegove porodice. Nefrološka obrada podrazume-va kompletnu laboratorijsku, radiološku i druge potrebne obrade, a pored toga odre-đuje se tip zamene bubrešne funkcije (pe-ritonealna dijaliza, hemodijaliza ili program transplantacije bubrega). Hirurška obrada zavisi od izbora zamene bubrežne funkcije, a ona se bavi plasiranjem peritonealnog katetera, kreiranjem arterijsko – venske fistule, arterijsko – venskog grafta, plasira-njem privremenog ili trajnog katetera za hemodijalizu, ili hirurške obrade u sklopu programa transplantacije bubrega. Psiho-loška obrada se ogleda u tome da se paci-jentu temeljno objasni sam proces dijalize, važnost pravilne ishrane, obilazak dijaliznog centra da pacijent vidi gde i na koji način će se dijalizirati, upoznavanje pacijenta sa svojim mogućnostima i ograničenjima, sa mogućim komplikacijama na dijalizi, kao i upoznavanje porodice sa promenama u životu koje će njihov član imati, kao i va-žnost porodične podrške i pomoći koja je bitna u procesu lečenja pacijenta na dija-lizi. Ako se pacijentu zamenjuje bubrežna funkcija transplantacijom, tu pacijent pro-

lazi kroz program pripreme za transplan-taciju, i upoznaje se sa mogućim kompli-kacijama, sa raznom terapijom koju će koristiti i režimom života koji će voditi nakon transplantacije. Zbog svega toga pacijent ima osećaj da su njegovi svi pro-blemi rešeni i zbog toga ovu fazu nazivaju fazom „medenog meseca“. Međutim, upra-vo u ovoj fazi su razni kritični momenti koji već tad mogu ozbiljno narušiti mentalno i socijalno zdravlje pacijenta. Ti kritični mo-menti su sama spoznaja o bolesti, sama spoznaja o invalidnosti, o nastavku lečenja dijalizom ili transplantacijom, saznanja o raznim ograničenjima, pa ako tu još posto-je problemi oko kreiranja vaskularnog pri-stupa, pa se kreiraju više puta zbog nefunk-cionalnosi, to sve može da dovede do ozbiljnog narušavanja mentalnog i socijal-nog zdravlja.

• II faza je faza fluktuacije raspoloženja, gde pacijent shvata da većina njegovih proble-ma nije rešena i sam pokušava da reši te probleme. Tu raspoloženje fluktuiše od nervoze, besa, agresije do straha i pacijenti pokušavaju da sami reše svoje probleme i raspoloženje. Vrlo često se pitaju zašto se to njima dešava, da li mogu da izbegnu dijalizu i da li mogu na neki drugi način da povrate svoje zdravlje.

• III faza je faza hronične dijalize, gde pacijent zapravo shvata da je dijaliza jedini način njegovog lečenja i da bez dijalize ne može ne može da živi. Da je dijaliza zapravo nje-gov život.

Osnovni uzročnik svih psihičkih problema pacijenata na dijalizi jeste TANATOFOBIJA, odnosno strah od smrti. Razna istrazivanja su pokazala da svi pacijenti na dijalizi imaju strah od smrti. Čak neka istraživanja su po-kazala da je strah od smrti izražen najviše u prvom i u poslednjem satu dijalize. Od sa-mog momenta punktiranja fistule, ili priklju-čenja pacijenta na aparat za hemodijalizu

22 23

preko katetera pacijentu se rapidno pove-ćava strah od smrti, a to isto važi u posled-njem satu odnosno na isključenju pacijenta sa aparata za hemodijalizu. Taj patološki strah može napraviti razne psihičke proble-me, a neki od njih su anksioznost, depeso-nalizacija, depresija i opsesivno – kompul-sivni poremećaji.

Anksioznost je zapravo nervoza, uplaše-nost, nerealan strah koji osećaju pacijenti. Vrlo često u sklopu anksioznosti pacijenti razvija-ju i hipohondriju – umisle da imaju još neku bolest mimo bubrežne insuficijencije. Kada anksioznost dugo traje, vrlo često se ispoljava i kao telesna anksioznost. Taj nerealni i pa-tološki strah može da se manifestuje kroz telesne poremećaje kao što su gastrointesti-nalni (mučnina, povraćanje, dijarealni sindrom a koji nisu uzrkovani uremijom ili neadekvat-nom dijalizom), kardiovaskularni (hiperten-zija, hipotenzija, kolaps, tahikardija a nisu uzrokovani neadekvatno određenom suvom težinom ili brzinom krvne pumpe), kožni po-remećaji (neki pacijenti usled nerealnog stra-ha mogu da razviju urtikariju, crvenilo, svrab kože a nije uzrokovano visokim fosforom ili alergijom na polisulfone ili neke lekove), uro-genitalne poremećaje (bolno mokrenje a uzrok nije infekcija urinarnog trakta), respi-ratorne poremećaje (hiperventilacija), pore-mećaji vegetativnog nervnog sistema, pore-mećaji sna, sindrom nemirnih nogu, glavobo-lje, razne polineuropatije, vaskulopatije i druge poremećaje.

Depersonalizacija je zapravo gubitak lič-nog identiteta, osećaj otuđenja, pacijent je svestan sebe i svog tela ali ne može da prihva-ti da mu se takve promene dešavaju. Veoma često, sa jednom rečenicom, oni opisuju svo-je stanje i tad znamo da se kod pacijenta razvila depesonalizacija. Ta rečenica je „ TO NISAM JA“. Prethodno opisani poremećaji moguda dovedu do depresije.

Komponente depresije su anoreksija, umor, seksualni poremećaji i poremećaji sna, a to su ujedno i jedni od simptoma uremijskog sindroma. Zato je jako bitno dijagnostikova-ti depresiju i ne zamenjivati je sa uremijskim sindromom kako ne bi došlo do suicida. De-presija je veoma česta kod pacijenata na di-jalizi (od 20% do 60%). Suicida ima jako mali procenat, ali čak i jedan izgubljen život je puno, zato što zadatak svih nas je da sačuva-mo život i da ga unapredimo. Opsesivno-kom-pulsivni poremećaji se takođe mogu pojaviti usled nerealnog straha od smrti. Opsesija se manifestuje ponavljanjem jedne radnje, a kompulsivnost kod pacijenta može da dove-de do izostanka sa dijalize. Opsesivnost vrlo često može da dovede do kompulsivnosti, jer pacijenti obično imaju neke svoje „rituale“. Oni se veoma često vežu za „svoj“ aparat, za „svoju“ smenu, za „svoju“ medicinsku sestu ili tehničara, i ako se na neki način to poremeti, mogu da reaguju burno. Na primer, ako im se zameni aparat oni umisle da nisu dobro dija-lizirani na tom drugom aparati, da im je loše od te dijalize.

Stresori koji remete mentalno i socijalno zdravlje, a samim ti i ugrožavaju fizičko zdra-vlje mogu biti razni, počev od same bolesti, porodičnog okruženja, ograničenog unosa tečnosti i hrane, ograničenje vremena, funk-cionalna ograničenja, finansijska ograničenja, gubitak posla (neko ko je bio radno aktivan sada postaje vezan za dijalizu), odnosi sa oso-bljem, izmenjena socijalna uloga, seksualni poremećaji, neželjeni efekti lekova, a glavi i najveći stresor je svest o smrti. Svi ti stresori bitno utiču na pacijenta narušavajući njegovu mentalnu i socijalnu higijenu, stvarajući niz psihičkih i socijalnih poremećaja.

Postoje razne skale, odnosno upitnici, za procenu depresije kod pacijenata kao što su BDI (Beck Depression Invetory ili SF – 36 – The Short Form (36) Health Suvery). Ukoliko je skrining negativan, to ne znači da ne treba dalje ništa raditi, nego je potrebno uraditi

reskrining za 6 do 12 neseci. Ukoliko je skrining pozitivan, potrebno je utvrditi da li kod paci-jenta postoji tuga i anhedonija. Anhedonija je odsutnost osećaja zadovoljstva, kao na pri-mer pacijenti nemaju osećaj zadovoljstva dok

jedu svoju omiljenu hranu, ili nemaju osećaj zadovoljstva u socijalnim i seksualnim inter-akcijama. Ako su prisutni tuga i anhedonija, potrebno je odlučiti se za farmakološki tret-man (antidepresivi, lečenje anksioznosti) ili za

Bolest

Porodičnookruženje

Ograničen unostečnosti i hrane

Ograničavanjevremena

Pacijent

Funkcionalnaograničenja

Finansijskaograničenja

Gubitak posla

Odnosi sa osobljem

Izmenjenasocijalna uloga

Seksualniporemećaji

Neželjeniefekti lekova

Svest o smrti

Stresori

Kultura

Ličnost

Psihološkofunkcionisanje

Podrška

Instrumentsamoprocene

Tuga i anhedonijaprisutni

Farmakološkitretman:• antidepresivi• lečenje anksioznosti

seksualne disfunkcije,hroničnih bolnih stanja...

Nefarmakološkitretman:• kognitivno

bihevioralna terapija• izmena dijaliznog

režima• fizička aktivnost

Razmotriti ostalemoguće uzroke:• uremija• malnutricija• neadekvatna dijaliza• kognitivna disfunkcija• komorbiditeti• inflamacija

Tuga i anhedonijaodsutni

Skriningpozitivan

Skriningnegativan

Reskriningza 6-12meseci

24 25

nefarmakološki tretman lečenja. A ako su odsutni tuga i anhedonija, potrebno je raz-motriti ostale moguće uzroke pozitivnog skrininga kao što su uremija, malnutricija, inflamacija, neadekvatna dijaliza ili drugo. Obično sa 2 pitanja možemo da ustanovimo da li kod pacijenta postoji depresija ili ne. Ta pitanja su iz upitnika SF – 36 i glase: Koliko vremena ste se osećali tako utučeno da ništa nije moglo da vas razveseli? I koliko vremena ste se osećali potišteno i depresivno? Ako dobijemo pozitivne odgovore na ova dva pi-tanja, vrlo verovatno je da se radi o depresiji.

Rana dijagnostika, izbegavanje kritičnih momenata, razlikovanje simptoma depresije i uremije može znatno da poboljša kvalitet života pacijenata na dijalizi. Neki kritični mo-menti se ne mogu izbeći, kao što su sama spoznaja o bolesti, o invalidnosti, o započi-njanju dijalize, o kreiranju vaskularnog pristupa, ali se mogu ublažiti kako bi efekte stresa na pacijente smanjili. Me-đutim, postoje kritični momenti koje možemo i moramo izbeći, a to je afunkcija vaskularnog pristupa, kreiranje vaskularnih pristupa iznova i iznova koji su nefunk-cionali, sam odnos sa oso-bljem na dijalizi i dugo. Sve to dovodi do produženja života pacijenata na dijalizi, a samim tim i do poboljšanja kva-liteta njihovog života.

IshranaPacijentima na hemodijalizi je potrebno

obezbediti dovoljan unos energije, dovoljan unos visoko vrednih namirnica i dovoljan unos vitamina. Dovoljan unos energije pod-razumeva onu energiju koja održava zadovo-ljavajuću telesnu težinu. Ona zavisi od godina života i telesne težine bolesnika. Glavni izvo-ri energije za organizam su šećer, masti i be-lančevine. Šećer (ugljeni hidrati) treba da čine 55% ukupnog dnevnog energetskog unosa. Prednost imaju složeni šećeri (ima ih najviše u krompiru i integralnim žitaricama). Masti treba da čine 30-35% ukupnog dnevnog uno-sa. Prednost imaju nezasićene masti. Belan-čevine treba da čine oko 10-15 % ukupnog dnevnog unosa ili 1-2 g/kg telesne težine. Oko

50% belančevina mora biti životinjskog porekla kao što su meso, mleko, mlečni

proizvodi, riba, jaja, a belančevine su prisutne i u namirnicama biljnog po-

rekla kao što su hleb, pasulj, krompir, grašak i dr. Za izgradnju i obnovu

sopstvenog tkiva potrebne su belančevine, odnosno njihove

komponente – aminokiseline. Belančevine životinjskog

porekla sadrže upravo one aminokiseline koje su

neophodne našim će-lijama da se obnavlja-

ju. Kod pacijenata na dijalizi, unos

b elančevina mora biti op-

timalan (ni preveliki ni nedovoljan). Unos belančevina može uticati na vrednosti uree u krvi, kao i na nivo fosfata i drugih minerala. U nekim situacijama se može promeniti ova preporuka tj. unos proteina može biti ili znat-nije smanjen ili povećan. O ovome odlučuje lekar na osnovu različitih činilaca. Pacijenti na dijalizi treba da unose više vitamina iz dva razloga: dijetalna ishrana i druga ograničenja smanjuju unos vitamina, neki vitamini se to-kom dijalize gube pa ih je potrebno nadok-naditi. Neophodno je uzimanje većih količina vitamina B-kompleksa. Neophodno je i uzi-manje folne kiseline u vidu tableta. Preporu-čuje se primena vitamina C kao ampuliranog leka koji se daje na kraju dijalize. Pacijenti na hemodijalizi imaju nekoliko veoma važnih ogrančenja u ishrani. Neophodno je da se shvate razlozi ovih ograničenja i opasnosti koje nastaju ukoliko se ona ne poštuju, a to su ograničen unos vode i soli, ograničen unos kalijuma i ograničen unos fosfora. Kod bole-snika sa ozbiljnim oštećenjem bubrežnne funkcije i kod onih koji su na dijalizi, ravno-teža tečnosti u organizmu je ozbiljno pore-mećena. Najčešći je poremećaj kada bolesnik uzima vodu preko dozvoljene količine, a kao posledica se javljaju povišen krvni pritisak, otoci i porast u telesnoj težini. Kada bubrezi ne funkcionišu, sva količina tečnosti se mora odstraniti dijalizom. Kalijum je mineral koji se u organizmu nalazi uglavnom u ćelijama, a jedna manja količina u krvi. Koncentracija kalijuma u krvi je od izuzetne važnosti, po-sebno za normalan rad srca. Normalne kon-centracije kalijuma u krvi su od 3,5 do 5,5 mmol/l. Porast kalijuma pravi smetnje u sr-čanom radu, a manifestuje se srčanim zasto-jem. Međutim i smanjenje kalijuma može da napravi ozbiljan problem u srčanom radu. To

se obično javlja kod proliva i povraćanja tako da je potrebno biti oprezan kod unosa kali-juma. Kalijum je lako rastvorljiv u vodi.  Dosta se gubi ispiranjem i kuvanjem namirnica, ako se baca voda kojom su namirnice ispirane i u kojoj su kuvane. Smanjenje unosa fosfata je neophodno još u fazi izraženog smanjenja rada bubrega, pre započinjanja dijalize. Porast fosfata u krvi, zbog njegovog smanjenog izlu-čivanja preko bubrega, podstiče pojavu pada kalcijuma u krvi, a posledica je porast funk-cije paratiroidnih žlezda. Ovi poremećaji se razvijaju sporo, ali se pre ili kasnije ispoljava-ju u vidu ozbiljnih promena na kostima, pra-ćenih bolovima, lakom lomljivosti kostiju i nizom drugih neprijatnosti.

Problemi vezani za kosti, fosfat, kalcijum i vitamin D su veoma kompleksni i moraju se rešavati samo u kontekstu stalnih kontrola i dogovora sa lekarima. Ono što pacijent mora da zna je da mora da vodi računa o unosu fosfata, odnosno da  smanji unos onih namir-nica koje ga imaju mnogo.

Potrebno je mnogo rada, truda, shvatanja i prihvatanja bolesti kako bi se uticalo na le-čenje i na kvalitet života. Pacijeti na dijalizi i transplantirani pacijenti nemaju samo biolo-šku dimenziju bolesti, nego imaju i mentalnu i socijalnu dimenziju bolesti. Potrebno je uvek gledati pacijenta kao celinu, a samim tim i odrediti način lečenja. Lečenje je svakodnev-no, kontinuirano i u njemu učestvuje čitav tim zdravstvenih radnika (lekari, medicinske sestre, psiholozi, inženjeri, elektroničari i dr.), učestvuje porodica obolelog, ali centar tog tima je uvek pacijent. Zato je potrebno aktiv-no učestvovanje pacijenta u lečenju svoje bolesti. Rad je težak, ali cilj je produženje i poboljšanje života bolesnika sa bubrežnom bolešću.

26

BiografijaMiroslav Nedimović rođen je 03.10.1985. godine u Sremskoj Mitrovici. 2000.

godine je završio osnovnu školu „Filip Višnjić – Višnjićevo“ u Višnjićevu, a srednju medicinsku školu „ Draginja Nikšić“ u Sremskoj Mitrovici završio je sa Vukovom diplomom i kao đak generacije.

Od 2004 - 2014. godine je bio zaposlen na Klinici za nefrologiju i kliničku imu-nologiju, Kliničkog centra Vojvodine, potom u “NS” Specijalnoj bolnici za hemo-dijalizu u Novom Sadu. Osnovne akademske studije zdravstvene nege na Medi-cinskom fakultetu u Novom Sadu upisao je 2012.godine i završio sa visokim prosekom. Master studije zdravstvene nege uspešno upisuje 2016.godine. Učesnik je kongresa nefrolških sestara Srbije od 2010. – 2018.godine kao predavač, gde je i nagrađen za najbolju usmenu prezentaciju 2016.godine. Stalni je saradnik Saveza bubrežnih invalida Vojvodine i udruženja bubrežnih invalida grada Novog Sada od 2015. godine, gde je nagrađen za volonterski rad sa pacijentima.

Da bi smo radili svoj posao uspešno, i ostavili trag u životima drugih, potreb-na je samo ljubav.

28

S AV E Z B U B R E Ž N I H I N VA L I DA VO J VO D I N E21000 Novi Sad, Bulevar oslobođenja 6 - 8, tel: 069/712 547

tel/fax: 021/6333 866; www.nefro.org.rs, ns.nefro@gmail.comU D RU Ž E N J E B U B R E Ž N I H I N VA L I DA - S U B OT I C A

Blaška Rajića 27/36; P.J. Izvorska 3Mob: 069/712-547, dijaliza.su@gmail.com

Produži život