Kuročka M., Beňo P., Rusňák M., Rusňák F.

KCCH ÚVN SNP Ružomberok - FN

VČASNÁ KAROTICKÁ ENDARTEREKTÓMIA –

NAŠE SKÚSENOSTI

ISCHEMICKÁ CMP

• Náhla porucha cirkulácie krvi v mozgu, vyvolávajúca nekrózu mozgového tkaniva

s korešpondujúcim klinickým neurologickým deficitom

• 80 % z celkového počtu CMP

• 3. najčastejšia príčina smrti vo vyspelých krajinách

• Ročné riziko pri asymptomatických stenózach ACI – 3-5%

• Ročné riziko pri symptomatických stenózach ACI – 20-25%

Kováčik, M. Význam karotickej endarterektómie v neurológii. Kapitoly modernej neurológie. 2013, 1-39

ETIOLÓGIA

• Makroangiopatia /postihnutie veľkých tepien/ - 20%

- aterosklerotické - 80-90%

- neaterosklerotické /disekcia, fibromuskulárna dysplázia/

Mikroangiopathia

• Embolizácia zo srdca /mitrálna stenóza, fibrilácia predsieni/ - 20-30%

• CMP z nezistenej príčiny

Kanát, D. et al. Karotická endarterektómia v súbore našich pacientov s karotickou stenózou. Neurológia 2008. 3/3:161-164

KLINICKÁ KLASIFIKÁCIA

• I. štádium - asymptomatická stenóza - skríning

• II. štádium - TIA - epizóda prechodnej neurologickej dysfunkcie spôsobenej

fokálnou ischémiou, bez akútneho infarktu mozgového tkaniva, trvajúca niekoľko

sekúnd, menej ako 1 hodinu

- crescendo TIA - dve a viac epizód v priebehu 24 hod., s úplnou

úpravou neurologického stavu po každej epizóde

• III. štádium - stroke in evolution - progresia neurologického deficitu, ktorý nastal

po dobu najmenej 24 hod.

• IV. štádium - LIM - pretrvávajúci neurologicky deficit v priebehu 5 dní

Tsivgoulis G. et al. Safety of early endarterectomy in patients with symptomatic carotid artery stenosis: an international multicenter

study. Eur J Neurol. 2014, 21/10/:1251-7

KAROTICKÁ STENÓZA

• Za 20%-30% všetkých ischemických CMP zodpovedá extrakraniálna karotická

stenóza

• Diagnostika /stupeň stenózy, charakter plátu/

- USG

- CT-AG

- MR-AG

- DSA

KAROTICKÁ STENÓZA

• Charakter ATS plátu

- výskyt mozgového infarktu z echoulcentných plátov 36%, z hyperechogénych

plátov 6%

KAROTICKÁ ENDARTEREKTÓMIA /CEA/

• Ošetrenie aterosklerotickej stenózy extrakraniálneho úseku karotickej tepny

• Najčastejšia tepenná operácia

• 1906 - Chiari, 1914 - Hunt - význam vyšetrenia krčných tepien pri pitve u pacientov s mozgovým infarktom

• 1951 - Miller Fisher - oklúzia ACI príčinou mozgového infarktu

• 1951 – Carrey, Molins, Murphy, 1954 Eastcott, Pickering, Robb - resekcia čiastočne strombotizovaného úseku ACI a rekonštrukcia priamou anastomózou

• 7.8.1953 - DeBakey - CEA /1965/

• 1956 - Cooley, Al-Naaman,Carton - prvá publikácia

• Začiatok 80-tych rokov - Kasprzak, Raithel /Nemecko/, Kieny /Strasbourg/ - modifikácia DeBakey-ho techniky

James, T. Robertson. A Saga of Clinical Science, Perosnalities and Evolving Technology. Stroke 1998, 29:2435-2444

ESVS GUIDELINES – INDIKÁCIE CEA

• CEA u symptomatických pacientov so stenózou viac ako 50%/70% pri

komplikáciách <6%, do 2 týždňov od neurologickej symptomatológie [A]

• CEA u asymptomatických mužov <75rokov s 70-99% stenózou ACI pri

komplikáciách <3%[A]

• Benefit CEA u asymptomatických žien je signifikatne menší ako u mužov[A]

• CAS u symptomatických pacientov vysoko rizikových pre CEA, vo veľkých

centrách, s nízkym % komplikácií[A]

Liapis, C.D. et al. ESVS Guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009, 37,

S1-S19

ESVS GUIDELINES – INDIKÁCIE CAS

• NYHA III a IV

• Nestabilná angina pectoris št. III a IV

• V skorom období po IM

• So závažným respiračným ochorením

• Symptomatické restenózy po CEA

• Kontralaterálna porucha n. laryngeus reccurens, n.vagus, n. hypoglossus

• Hostile neck

• Vysoké vetvenie karotickej bifurkácie a pridružené intrakraniálne lézie alebo

anomálie vo Willisovom okruhu

Liapis, C.D. et al. ESVS Guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc

Endovasc Surg 2009, 37, S1-S19

ESVS GUIDELINES UPDATE 2012

• CEA je lepšia voľba ako CAS pri symptomatických pacientoch [A]

• BMT u asymptomatických vysoko rizikových pacientov [C]

• CEA u pacientov s vekom 80 rokov nezvyšuje riziko embolizácie, s

akceptovateľným % neurologických a kardiálnych komplikácií [C]

• CAS je spojená s vysokým rizikom embolizácie u týchto pacientov [C]

Kakisis, J.D. et al. The European Society fo Vascular Surgery Guidelines for Carotid Intervention:An updated independent assessment

and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012, 44, 238-243

AHA/ASA GUIDELINE

GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF STROKE

IN PATIENTS WITH STROKE AND TIA 2014

• CEA je doporučená u pacientov s TIA a CMP v priebehu posledných 6 mesiacov, so stenózou ACI 70-99%, pri <6% komplikáciách [Class I, Level of evidence A]

• BMT – protidoštičková terapia, statíny, zníženie rizikových faktorov u pacientov s karotickou stenózou, TIA a CMP [Class I, Level of evidence A]

• CEA je doporučená u pacientov s 50-69% stenózou ACI po TIA/CMP s ohľadom na vek, pohlavie a komorbidity, pri <6% komplikáciách [Class I, Level of evidence B]

• Ak je revaskularizácia indikovaná u pacientov s TIA, minor stroke, CEA do 2 týždňov, ak nie sú kontraindikácie ku skorej revaskularizácií [Class IIa, Level of evidence B]

• CAS je indikovaná ako alternatíva CEA u symptomatických pacientov [Class IIa, Level of evidence B]

• U pacientov <70 rokov je CAS ekvivalentná ku CEA [Class IIa, Level of evidence B]

• CEA a CAS vykonávaná na pracoviskách s komplikáciami <6% [Class I, Level of evidence B]

Walter, N.Kernan et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient oschemic attack,AHA/ASA guideline.

Stroke 2014, 45, 2160-2236

RIZIKO CMP V HYPERAKÚTNOM OBDOBÍ PO TIA

U PACIENTOV S 50-99% STENÓZOU ACI

48h 72h 7d 14d 5r

ESCT+NASCET+VA

(BMT)

21%

Fairhead et al.

(2005)

20%

Purroy et al. (2007) 10%

Ois et al. (2009) 17% 22% 25%

Bonifati et al. (2011) 8%

Johansson et al.

(2013)

5% 8% 11%

Merwick et al. (2013) 8%

Marname et al.

(2014)

5% 9% 9% 16%

Naylor, A.R. Carotid endarterectomy is safer than stenting in hyperacute period after onset of symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015,

49, 623-633

• 1991 – ECST a NASCET – CEA u pacientov s 50-99% stenózou ACI

do 6 mesiacov od CMP znižuje 5-ročné riziko CMP v porovnaní s BMT

• Riziko CMP v skorom období po neurologickej symptomatológií je

väčšie ako sa predpokladalo – 8-17% v priebehu 72 hodín (zriedka

alebo vôbec nezaradení v ECST/NASCET)

• NASCET, ECST, VA – CEA do 14 dní s 10% procedurálnym rizikom

zabráni v priebehu 5 rokov väčšiemu množstvu CMP ako pri čakaní 4

týždne s 0% rizikom

Naylor, A.R. et al., Clinical and Imaging features associated with an increased risk of early and late stroke in patients with symptomatic

carotid disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015, 49, 513-523

30 DŇOVÉ RIZIKO CMP/SMRTI PO CEA V

ZÁVISLOTI OD ČASU

0-48h 3-7d 8-14d >14d

Stromberg et al.

(2012)

11,5% 3,6% 4,0% 5,4%

Sharpe et al.

(2013)

2,4% 1,8% 0,8% 0,7%

Rantner et al.

(2015)

4,4% 1,8% 4,4% 2,5%

Naylor, A.R. Carotid endarterectomy is safer than stenting in hyperacute period after onset of symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015,

49, 623-633

CEA > CAS

• ICSS /International carotid stenting study/ - 8,7% procedurálne riziko do 14 dní

• US Cordis Carotid Stent Collaborative – 8,8% procedurálne riziko do 14 dní

• EVA-3S – 10,5% do 14 dní

• NASCET, ECST, VA – 8-9% procedurálne riziko do 14 dní

• CEA je bezpečnejšia ako CAS v hyperakútnej fáze /do 48 hod./ po neurologickej symptomatológii

Naylor, A.R. Carotid endarterectomy is safer than stenting in hyperacute period after onset of symptoms. Eur J

Vasc Endovasc Surg 2015, 49, 623-633

KLINICKÝ MATERIÁL

• Január 2011 – december 2015 - 360 CEA

- 41 včasných CEA / do 16 dní/

Základná charakteristika súboru včasných CEA

Priemerný vek,rok 74

Muži,% 53,7

Ženy,% 46,3

TIA,% 63,4

CMP,% 31,7

Amaurosis fugax,% 4,9

Stupeň stenózy 70-90%,% 39,0

Stupeň stenózy 90% a viac,% 61,0

Medián doby od posledných

príznakov.dni

11

KLINICKÝ MATERIÁL

CT mozgu

Bez čerstvého ischemické ložiska mozgu 51,1%

Čerstvé ischemické ložisko mozgu do 2,5cm 35,9%

Staré ischemické zmeny 13,0%

Typ komplikácií Počet (%)

30 dňová mortalita 0

FiP 2,4

CMP 4,8

Hematóm v rane 2,4

KLINICKÝ MATERIÁL

• V priebehu follow-up /1-24 mesiacov/ bola primárna aj sekundárna priechodnosť

rekonštrukcií 100%

• Pri USG kontrolách bola preukázaná jedna restenóza

• Neboli zaznamenané recidívy CMP

• Infekčné komplikácie sa nevyskytli

ZÁVER

• Včasná CEA pre symptomatickú stenózu ACI predstavuje metódu s dobrými

výsledkami a akceptovateľným rizikom komplikácií

• Sekundárna prevencia CMP / u 20-30% prítomná karotická stenóza/

• Správny manažment /čím skôr, tým lepšie/

• Spolupráca neurológ – cievny chirurg

• Korelácia medzi nálezom hypodenzity na CT mozgu a CEA v závisloti na čase

nie je jednoznačne potvrdená – čím väčšie ischemické ložisko, tým väčšie

pravdepodobnejšia hemoragická transformácia

• SPREAD-STACI trial – randomizovaná - 2 skupiny – do 48 hodín, 48 hodín – 14

dní

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ