Vol.6 No.2 July - December 2019 · 2020. 8. 26. · journal of siriraj radiology [vol.6 no.2 july-december 2019] วารสารรังสีวิทยาศิริราช

6

Vol.6 No.2 July - December 2019

DEPARTMENT OF RADIOLOGY FACULTY OF MEDICINE SIRIRAJ HOSPITAL MAHIDOL UNIVERSITY

e-ISSN 2673-0685

JOURNAL OF SIRIRAJ RADIOLOGY [VOL.6 NO.2 JULY-DECEMBER 2019]

วารสารรงสวทยาศรราช

ขอแนะน ำส ำหรบผสงบทควำมเพอลงตพมพ วำรสำรรงสวทยำศรรำช

วตถประสงค 1. เพอด าเนนการจดท า “วารสารรงสวทยาศรราช”

ใหเปนรปธรรมและเปนอตลกษณหนงของภาควชารงสวทยา

2. เพอเปนแหลงตพมพผลงานทางวชาการในสาขารงสวทยาแกแพทย ฟสกสการแพทย รงสเทคนค นกรงสการแพทย พยาบาลรงสวทยา และบคลากรสายสนบสนน ทมคณภาพในระดบประเทศ

3. เพอใหบคลากรทางการแพทยและบคลากรสายสนบสนนมโอกาสน าเสนอผลงานตพมพเพมขน

4. เพ อสนบส นน ให บ คลากรท างานว จย เพ อความกาวหนาในวชาชพ

บทควำมทจะลงตพมพในวำรสำร - นพนธตนฉบบ (Original article) - รายงานผปวย (Case report) - บทความปรทศน (Review article) - บทความพเศษ (Special article )

กำรเตรยมตนฉบบ - ใ ช โ ป ร แ ก ร ม Microsoft Word for window

ประกอบดวยเนอเรอง ภาพประกอบ รปภาพ และตาราง - หนาแรก ประกอบดวย

ชอเรอง ชอ – สกล ของผเขยนทกทาน สถานทท างาน

- การเขยนบทความประเภท นพนธ ตนฉบบ ประกอบดวย บทคด ยอ ป ระกอบดวยห วขอ ต อ ไป น วตถประสงค (Objection) ว สดและว ธการ แบบวจย (Material and Method) ผลการศกษา (Results) และสรป (Conclusion) ค าส าคญ (Keywords) จ านวน 3-6 ค า เนอหา ประกอบดวย บทน า (Introduction) ว สดและวธการ (Material and Method) ผลการศกษา (Results) วจารณ (discussion) สรป (Conclusion) และเอกสารอางอง (Referenes) รายงานผ ปวย ประกอบดวยหวขอ บทน า (Introduction) รายงานผ ป วย (case report) วจารณ (Discussion) สรป (Conclusion) และเอกสารอางอง (Reterences) บทความปรทศน ตามแตผเขยนเหนสมควร แตสามารถใหมรปแบบคลายกบนพนธฉบบได

ค ำแนะน ำในกำรเขยนบทควำม - รปภาพและตารางรวมอยใน เนอหา โดยไม

จ าเปนตองแยกออกมา แตควรเขยนเลขทรปภาพ ตาราง และค าอธบาย (หากตองการตพมพภาพส ใหแจงตอบรรณาธการ เพอพจารณาและด าเนนการ)ใหสอดคลองกบเนอหา

- ตวเลขทใชใหเปนตวเลขอารบก หนวยทใชควรใชหนวย System International (SI)

วำรสำรรงสวทยำศรรำช [VOL.6 NO.2 JULY-DECEMBER 2019]

วารสารรงสวทยาศรราช

- ค ายอใช เฉพาะทเปนสากลเทานน และตองบอกค าเตม ไวครงแรกกอน

- เอกสารอางองใสหมายเลขเรยงล าดบทอางองในบทความ โดยพมพยกเหนอขอความทอางอง และเขยนในรปแบบแวนคเวอร (Vancouver style ) ถามคณะผรายงานมากกวา 3 ทาน ใหเขยนเฉพาะ 3 ทานแรก

- ผ รายงานห รอคณะผ รายงานบทความ เปนผรบผดชอบตอความไมถกตองในเนอหาของบทความ

- รปภาพ และ บทความ ขอใหแยกออกจากกน โดยเขยนก ากบในรปภาพเพองายตอการตพมพ

- Abstract มทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ

วธกำรเขยนบทควำมตพมพ

- เอกสารตนฉบบและ CD มายงส านกงานภาควชารงสวทยา ตก 72 ป ชนใตดน โรงพยาบาลศรราช เลขท 2 ถนนพรานนก บางกอกนอย กรงเทพฯ 10700

- สงทาง E-mail : [email protected] - สงทางชองทางเวบไซต http//si.mahidol.ac.th/

department/radiolology/SJR

JOURNAL OF SIRIRAJ RADIOLOGY [VOL.6 NO.2 JULY-DECEMBER 2019]

คณะบรรณาธการวารสารรงสวทยาศรราช

ค ำน ำ

วารสารรงสวทยาศรราช ปท 6 ฉบบท 2 ประจ าเดอน กรกฎาคม – ธนวาคม 2562 คณะบรรณาธการ ขอตอนรบทานผอานทกทาน เขาสเนอหาวชาความรทางรงสวทยาของวารสารรงสวทยาศรราชทไดรบบทความวจยททนสมยทางวชาการ ในฉบบนมเนอหาสาระทเกยวของกบบทความทางวชาการทนาสนใจ ส าหรบนกรงสการแพทยและผปฎบตงานทางรงสวทยาในการดแลผปวยทมารบการตรวจทางเวชศาสตรนวเคลยร การถายเอกซเรยเพอดการเจรญเตบโตในผปวยเดก การถายเอกซเรยทวไปในผปวยภาวะเทาแบน การเอกซเรยเขาในผปวยเขาเสอม และการก ากบกระบวนการบรการผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตนตามแนวทางการพฒนาคณภาพ ซงผนพนธไดสบคนวรรณกรรมและเรยบเรยงขอมลเปนบทความทนาสนใจ

ดงทไดเรยนทานผอานขางตนถงเนอหาทมอยในวารสารฉบบนทเนนการใหความส าคญกบผปวยทงในสวนการดแลทางการพยาบาล การบรการทางรงสทมประสทธภาพและการก ากบควบคมคณภาพของกระบวนการบรการ คณะบรรณาธการวารสารรงสวทยาศรราช หวงวาขอมลทไดจากประสบการณและงานดานวชาการรงสวทยา ในฉบบนจะท าใหทานผอานไดรบความรเพมเตมและน าไปประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทดานงานบรการของทานตอไป ซงจะน าพาสความกาวหนาในวงการแพทยของรงสวทยาตอไป

คณะบรรณาธการวารสารรงสวทยาศรราช

การพยาบาลผปวยทมารบการตรวจเพทซทสแกน (PET/CT scan) 40

กฤตยา ศรทองจกร พย.บ.

การถายภาพเอกซเรย Bone age ในผปวยเดกทโรงพยาบาลศรราช 54 เสาวลกษณ พนธเรองวงศ วท.บ.รงสเทคนค กนกอร เมองแพน วท.บ.รงสเทคนค

ภาพถายเอกซเรยทวไปในการวนจฉยโรคเทาแบน 65 บญเออ สรสงข วท.บ.รงสเทคนค สราวฒ สวสดกวาน วท.บ.รงสเทคนค ธนวทย พมพหงษ วท.ม.ฟสกสการแพทย, วท.บ.รงสเทคนค

โรคขอเขาเสอมกบการเอกซเรย 73 สรย พงผลงาม วท.บ.รงสเทคนค ชตมา เดชพนพว วท.บ.รงสเทคนค ยงยทธ ตะดก วท.บ.รงสเทคนค

การก ากบดแลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรในผปวยโรคหลอดเลอด 80 สมองอดตน

จารวรรณ เวยนขนาน วท.บ.รงสเทคนค จฬาลกษณ บญมา วท.บ.รงสเทคนค รศ.นพ.ฑตพงษ สงแสง พบ. วว.รงสวทยาฯ

CHAPTER สารบาญ

บทความปรทรรศน

ปท 6 เลมท 2 กรกฎาคม-ธนวาคม 2562 Vol.6 No.2 July-December 2019

JOURNAL OF SIRIRAJ RADIOLOGY [VOL.6 NO.2 JUNE-DECEMBER 2019]

40 | การตรวจพยาบาลผปวย PET/CT SCAN

การพยาบาลผปวยทมารบการตรวจเพทซทสแกน( PET/CT scan) Patients Nursing Care in PET / CT examination

กฤตยา ศรทองจกร พย.บ.

ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล


บทคดยอ การตรวจเพทซท เปนการตรวจดวยวธทางเวชศาสตรนวเคลยรส าหรบดการท างานระดบเมตาบอลสซมของ

เซลล ภาพจากการตรวจสามารถแสดงขอมลทงทางดานชววทยาโมเลกลและต าแหนงกายวภาคของเซลลทผดปกต ท าใหเปนประโยชนในการตรวจวนจฉยโรคมะเรง โรคทางสมอง โรคหวใจและหลอดเลอด การตรวจเพทซทจดเปนเทคโนโลยขนสง มความซบซอนและมขอจ ากดในผปวยแตละกลมแตละโรค บทความวชาการน น าเสนอการพยาบาลผปวยทมารบการตรวจเพทซทสแกนเพอใหเหนวาพยาบาลเปนผมบทบาทส าคญในการเตรยมความพรอมตงแตกอน ขณะและหลงการตรวจ เพอใหผปวยไดรบการตรวจวนจฉยทถกตอง รวดเรว และปราศจากภาวะแทรกซอนตาง ๆ โดยทพยาบาลตองไดรบความปลอดภยจากการปฏบตงานดวยเชนกน

ค าส าคญ การตรวจเพทซท; การพยาบาล; ความปลอดภยทางรงส

Abstract PET / CT scan is a nuclear medicine examination to evaluate cellular metabolism. PET / CT imaging can demonstrate both molecular biological and anatomical abnormalities of the cell, which is useful for diagnosing cancer, neurological diseases and cardiovascular diseases. PET / CT scan is an advanced technology, which is also complicated and has limitations in regard of specific patients and diseases. This article presents nursing instruction for the patients who come to perform PET / CT scan, to demonstrate the important role of nurses in patient preparation since prior to, during and after. The examination, therefore, the patients will get accurate and fast diagnosis without any complications while the nurses are still safe during perform the work.

Keywords: PET/CT examination, Nursing, Radiation safety

[VOL.6 NO.2 JUNE-DECEMBER 2019] วารสารรงสวทยาศรราช

กฤตยา ศรทองจกร 41

การพยาบาลผปวยทมารบการตรวจเพทซทสแกน ( PET/CT scan)

ก ารต รวจ เพ ท ซ ท ห รอ Positron emission tomography with computed tomography ( PET/CT) คอ การตรวจดวยวธทางเวชศาสตรนวเคลยรส าหรบดการท างานระดบเมตาบอลสซม (metabolism) ของเซลล โดยอาศยการถายภาพทางรงสเพอตรวจรงสแกมมาพลงงานสงทแผออกจากตวผปวยหลงจากไดรบสารเภสชรงสทใหอนภาคโพซตรอนเขาไปในรางกาย ท าใหสามารถประเมนขอมลทางชววทยาระดบโมเลกลขอ ง เซ ลลน น ๆ ร วม กบ ก าร ถ ายภ าพ เอกซ เรยคอมพวเตอร(CT) ซงจะแสดงขอมลทางกายวภาค ดงนนการตรวจ 18 F – FDG PET/CT แพทยหรอผตรวจจะไดรบขอมลท งดานชววทยาโมเลกลของเซลลและต าแหนงกายวภาคทแสดงความผดปกตของเซลลในคราวเดยวกน แพทยจงสามารถวางแผนการรกษาไดถกตองและแมนย าขน ส าหรบสารเภสชรงส ท ถกน ามาใชในการตรวจมาก ท สดใน ปจจบน ไดแ ก Fluorine - 1 8 fluorodeoxyglucose ( 1 8F – FDG) ซ ง มโม เลกลคลายค ลงกบน าตาลกลโคส จงใชตรวจขบวนการเมตาบอลสซม (metabolism) ของการใชน าตาลในเซลลทผดปกต โดยสวนใหญแลวเซลลมะเรงหรอเซลลทมการอกเสบจะมการใชน าตาลมากกวาเซลลปกตท าใหสามารถตรวจพบการสะสมของสารเภสชรงส18F – FDG เพมขนไดจากการถายภาพ 18 F – FDG PET /CT ในต าแหนงดงกลาว[1]

โดยปกตการตรวจ 18 F – FDG PET/CT ใชว น จฉ ยความผดปกตใน 3 ก ลมโรคหลก ไดแ ก โรคมะเรง โรคทางสมอง โรคหวใจและหลอดเลอด แตทงนพบวารอยละ 90 เปนการตรวจทางดานโรคมะเรง

เนองจากในปจจบนโรคมะเรงมอบตการณสงขนและเปนสาเหตการเสยชวตในอนดบตนๆของประเทศ การตรวจ 18 F – FDG PET/CT สามารถประเมนระยะของมะเรง(staging) ประเมนการกลบเปนซ าของมะเรง (restaging) และชวยวนจฉยแยกกอนมะเรงทยงเหลออย (residual tumor) ภายหลงรกษาสนสด อยางไรกตามถงแมการตรวจ 18 F – FDG PET/CT เพ อว น จฉยโรคมะเรงจะมประโยชนอยางมากแตยงพบขอจ ากดจากการตรวจ โดยอาจพบผลลบลวง (false negative) เชน ในรอยโรคทมขนาดเลกท าใหมการดดจบสารเภสชรงส18F – FDG ไดนอยหรอมะเรงท ม เนอตาย (necrosis) นอกจากผลลบลวงจากการตรวจทกลาวมาขางตนแลว ยงสามารถพบผลบวกลวง(false positive) จากการตรวจได เชน การสะสมของสารเภสชรงส 18F – FDG ในเนอเยอปกตทส าคญไดแก ในล าไสและในกระเพาะปสสาวะ, รอยโรคทเกดจากการอกเสบหรอตดเชอ, ต าแหนงทไดรบการฉายรงส, แผลผาตด, ทอระบายตาง ๆ catheter และ colostomy เปนตน รวมถงขอจ ากดจากภ า ว ะ ข อ ง ผ ป ว ย ไ ด แ ก ผ ป ว ย ท ก ล ว ท แ ค บ (claustrophobia ) หรอกลวอโมงคแคบ ส าหรบผปวยเบาหวานอาจเกดขอจ ากดในการตรวจในกรณทผปวยควบคมระดบน าตาลไดไมด โดยหากผปวยมระดบน าตาลในเลอดสงเมอฉดสารเภสชรงส 18 F – FDG เขาไปจะท าใหเซลลดดจบสารเภสชรงส 18F – FDG ซงมองคประกอบเปนน าตาลเชนกนไดลดลง ดงนนผลตรวจทไดอาจจะไมถกตอง[2] ส าหรบผปวยบางรายแพทยอาจพจารณาฉดสารทบรงส (contrast media) เขาทางหลอดเลอดด าในขณะทท าการถายภาพ CT เพอใหเหนพยาธสภาพของโรคชดเจนยงขน สารทบรงส (contrast media) ทใชดงกลาวอาจสงผลขางเคยงตอไตและอาจท า


42 การตรวจพยาบาลผปวย PET/CT SCAN

ใหเกดอาการแพได ต งแตระดบนอย(mild) ปานกลาง(moderate) จนถงระดบรนแรง(severe) ซงหากเกดการแพในระดบ รนแรงอาจสงผลใหผ ปวยเสยชวตได นอกจากนการตรวจ PET/CT ไมควรตรวจในหญงตงครรภ เนองจากทารกในครรภอาจไดรบความเสยงจากรงสทไดจากทงสารเภสชรงสและจาก CT[3] ในประเทศไทยเรมมการตรวจ 18 F – FDG PET/CT มาตงแต พ.ศ.2549 ส าหรบในโรงพยาบาลศรราช เรมมการบรการตรวจ PET/CT ครงแรกในปลายป พ.ศ.2549 สถตการตรวจ 18 F – FDG PET/CT ของโรงพยาบาลศรราชต งแตป พ.ศ.2556-2562 มผปวย จ านวนปละ 261, 252, 299, 410, 320, 370 และ 394 ราย/ป ตามล าดบ (รายงานประจ าป, สาขาวชาเวชศาสตรนวเคลยร) ซงมแนวโนมของจ านวนผมารบบรการเพมสงขนทกป การตรวจ 18 F – FDG PET/CT จดเปนเทคโนโลยขนสง มความซบซอนและมขอจ ากดในผปวยแตละกลมแตละโรค ดงนนพยาบาลผปฏบตงานจงควรมความรความเขาใจในการตรวจและสามารถใหการดแลผ ปวยไดท งกอน ขณะและหลงการตรวจ นอกจากนยงตองครอบคลมถงการดแลในดานจตใจและใหค าแนะน าในดานสทธการรกษาใหแกผปวยได

พยาบาลเปนผมบทบาทส าคญในการเตรยมความพรอมในการตรวจหากพจารณาตามแนวคด 2P safety goal ซ งประกอบไปดวย personal safety และ patient safety จะเหนไดชดวาบทบาทพยาบาลในการดแลผปวย 18 F – FDG PET/CT ตองประกอบไปดวย การดแลใหผปวยปลอดภยโดยใชองคความรเกยวกบโรค วธการตรวจรกษา และความรทางดานการพยาบาล ไดแก การประเมน การตรวจคดกรองผปวย การพทกษรกษาสทธ การเตรยมผปวยใหพรอมในการตรวจ ขณะ

ใหการพยาบาล พยาบาลจะตองแมนย าในเรองการประเมนภาวะแทรกซอนซงอาจจะเกดจากการแพสารทบรงส ซงหากพยาบาลมการคดกรองและสามารถชวยเหลอผปวยไดทนจะท าใหผปวยไมเกดอาการแพไปจนถงขนรนแรงจนเปนอนตรายตอชวตได นอกจากบทบาททจะท าใหผปวยปลอดภยแลวพยาบาลยงตองปองกนใหตวเองปลอดภยจากการไดรบรงสโดยอาศยห ลก As low as reasonably achievable (ALARA) ค อ การใชปรมาณรงสใหนอยทสดโดยไดรบผลประโยชนมากทสด มแนวทางและวธการใช การปองกนรงสทเหมาะสมกบสภาพของการปฏบตงานและควบคมการใชส าร เภส ช รงส ให อย ในระดบ ขดจ ากด เพ อลดผลกระทบจากรงสทจะเกด หลก 3 ประการ ในการปองกนอนตรายจากรงส คอ1) เวลา (time) ตองใชระยะเวลาทสนหรอนอยทสดทสามารถใหการพยาบาลผปวยไดครบถวน 2) ระยะทาง (distance ) ตองอยใหไกลหรอหางจากแหลงก าเนดรงสใหมากทสด 3) วสดก าบงรงส (shielding ) ตองใชอปกรณมาชวยในการก าบงรงส ในการใหการพยาบาล จดเปน personal safety กจกรรมการพยาบาล

การพยาบาลผปวยทมารบการตรวจ 18F – FDG PET/CT แบงออกเปน 4 ระยะ

ระยะท 1 วนทนดหมายผปวย การพยาบาลทใหในระยะนเนนการใหขอมลและความรแกผปวยรวมทงการคดกรอง ซงกจกรรมการพยาบาลมดงน

1. ซกประวตเกยวกบ ชนด, ต าแหนงของโรค, สทธการรกษา เนองจากคาตรวจ PET/CT มราคาสง(ราคา 20,000-45,000 บาทตอครง) ท า ให ผ ป ว ย จ าน วนห น งไ ม ส าม ารถ



ร บ ผ ด ช อ บ ค า ใ ช จ า ย ไ ด ป จ จ บ นกรมบญชกลางพจารณาเกณฑชวยเหลอคาใชจายการตรวจวนจฉยดวย 18F – FDG PET/CT ในกลมผปวยโรคมะเรง 6 ชนด คอ มะเรงตอมน าเหลอง มะเรงหลอดอาหาร มะเรงปากมดลก มะเรงปอด มะเรงไทรอยด และมะเรงล าไส ท งนรายละเอยดเกยวกบขอบงชทสามารถเบกจายคารกษาพยาบาลตามสทธกรมบญชกลางไดแสดงไวในภาคผนวก ก [4]

2. ซกประวตโดยเฉพาะประวตเกยวกบการรกษา ซงอาจสงผลบวกลวงหรอลบลวงในการตรวจได ไดแก การผาตด การไดรบรงสรกษา การไดรบยาเคมบ าบดและการไดรบยากระตนการท างานของไขกระดก ซงควรนดตรวจผปวยใหมระยะเวลาหางจากการรกษาครงหลงสดดงตอไปน5 2.1 หลงผาตดหรอตดชนเนอ 6 สปดาห 2.2 หลงไดรบรงสรกษา 12 สปดาห 2.3 หลงไดรบยาเคมบ าบดครงสดทาย 4-6

สปดาห หรออยางนอย 10 วน หรอใกลกบก าหนดใหยาครงตอไปใหมากทสด

2.4 หลงไดรบยากระตนการท างานของไขก ร ะ ด ก ห ร อ Granulocyte colony-stimulating factor (GCSF) และ steroid 2 สปดาห หรอ 1 สปดาหกรณ เปน short acting

3. ซกประวต การตดเชอตาง ๆ ภายในรางกาย เนองจากอาจเกดผลบวกลวง (false positive)

จากการจบของสารเภสชรงส 18F – FDG เพมขนในบรเวณเนอเยออกเสบได

4. ในหญงวยเจรญพนธอายตงแต 15 ถง 49 ปทกรายตองซกประวตเกยวกบการตงครรภ หรอวนแรกของประจ าเดอนครงสดทาย (Last Menstrual Period: LMP) เน องจากการตรวจ 18F – FDG PET/CT ไมควรตรวจในหญงต งครรภ เพราะการไดรบรงสอาจสงผลเสยถงทารกในครรภได ถาพบวาผปวยต งครรภหรอสงสยการต งครรภใหรายงานแพทยรงส เพอพจารณาสงตรวจการตงครรภ (pregnancy test) เพมเตมกอนการตรวจ 18F – FDG PET/CT และซกประวตการใหนมบตรเพราะสารเภสชรงส18F – FDG สามารถขบออกทางน านมได ดงน นกรณผปวยอยระหวางใหนมบตรใหงดการใหนมบตรกอนตรวจ 12 ชวโมงและหลงตรวจเสรจแลวอก 12 ชวโมง[5]

5. ซกประวตเกยวกบการแพยา แพสารทบรงส โ รคห อบ ห ด โ รค ภ ม แ พ โ รค ห ว ใจ โรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง ผปวยบางรายแพทยอาจพจารณาฉดสารทบรงส เขาทางหลอดเลอดด า ซ งอาจพบผลขางเคยงตอไตและอาจท าใหเกดอาการแพได โดยหากเกดในระดบรนแรงอาจท าใหผปวยถงแกชวตได

6. ซกประวตการใชยาตาง ๆ ในกรณผปวยทไดรบ ยา metformin ควรหยดยา 48 ชวโมงกอนตรวจเพอลดการจบสารเภสชรงส18F – FDG ทล าไสใหญ [6]



7. ต ร ว จ ส อ บ ผ ล ก า ร ต ร ว จ เล อ ด ท า งห อ งป ฏ บ ต ก าร ท ส าคญ ได แ ก serum creatinine, eGFR แล ะ fasting blood sugar โดยมหลกการดงน [7] 7.1 ผ ป วย ท มอายมากกว า 70 ป และม

ประวตโรคเบาหวาน โรคไต โรคหวใจ และโรคความดนโลหตสงควรมผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการลาสดไมเกน 1 เดอนจนถงวนตรวจ ผ ป วยเบาหวานควรไดรบการควบคมระดบน าตาลในเลอดใหอยในเกณฑไมเกน150 mg/dL เนองจากระดบน าตาลในเลอดสงท าใหเซลลจบสารเภสชรงส18F – FDG ไดนอยท าให ม โอกาสเก ด ผ ล ลบ ล ว งได ส ว น โรค ไต โรคหวใจ และโรคความดนโลหตสงมกจะมผลตอคาการท างานของไต ไ ด แ ก creatinine แ ล ะ eGFR ข อ งผปวยซงจะมผลตอการพจารณาการใหสารทบรงสทางหลอดเลอดด า

7.2 ผปวยอายนอยกวา 70 ป ควรมผลตรวจเลอดทางหองปฏบตการลาสดไมเกน 3 เดอน

8. ประเมนสภาพผปวย เชน ประวตกลวทแคบ (claustrophobia) ผปวยตองสามารถนอนนงบนเตยงตรวจอยางนอย 10-15 นาทได รวมทงควรซกประวตเกยวกบความสามารถในการยกแขน ขน เห นอศรษะระหวางถายภาพในกรณทตองการตรวจวนจฉยรอยโรคบรเวณทรวงอก แตกรณทรอยโรคอย

บรเวณศรษะและล าคอผปวยตองนอนหงายแขนวางราบขางตวไดตลอดการตรวจทงนหากพบวาผปวยไมสามารถนอนถายภาพไดในทาท เหมาะสมควรปรกษาแพทยเพอวางแผนปรบวธการถายภาพเปนกรณไป

9. แนะน าใหผปวยงดรบประทานอาหารและเครองดมทกชนดยกเวนน าเปลา รวมถงงดก ารให ส ารน าท างห ลอด เล อ ดด า ท มสวนประกอบของกลโคส เปนเวลาอยางนอย 4-6 ชวโมงกอนการตรวจ เพอปองกนระดบน าตาลในเลอดสงมารบกวนการจบของสารเภสชรงส 18F – FDG โดยในทางปฏบตอาจใหค าแนะน า ดงน8 9.1 ผปวยควรงดรบประทานอาหารหลง

เทยงคนและเครองดมทกชนดยกเวนน าเปลา หากท าการตรวจในวนรงขนกอนเวลา 13.00 น.

9.2 ผปวยควรงดรบประทานอาหารและเครองดมทกชนดยกเวนน าเปลาหลงเวลา 7 .00 น ห ากท าการตรวจในวน ร ง ข น ห ลง เวล า 13 .00 น โด ยสามารถรบประทานอาหารเชาแบบออนไดกอน 7.00 น

10. แนะน าใหผปวยดมน าเปลาปรมาณ 1 ลตรภายใน 2 ชวโมง (ในกรณทไมมขอหามหรอขอจ ากดในการดมน า) กอนฉดสารเภสชรงส 18F – FDG ท งนการดมน าจะชวยแยกความแตกตางระหวางอวยวะในชองทองและลดปรมาณรงสทกระเพาะปสสาวะ[8]



11. ผ ป ว ย ท ม โ ร ค ป ร ะ จ า ต ว ส าม า ร ถรบประทานยาไดตามปกต (ยกเวนยา metformin ทไดกลาวมาขางตนในขอ 6

12. แนะน าใหผ ป วยห ลก เลยงอาหารท มคารโบไฮเดรตสง เชน ขาว แปง ขนมปง คกก ถวตาง ๆ และน าตาล โดย 24 ชวโมงกอนตรวจใหเนนรบประทานอาหารทมโปรตนหรอไขมนสง เชน ไข เบคอน ไสกรอก เน อวว เน อห ม ชสห รอผก ท มโ ป ร ต น ส ง เ ช น เ ห ด บ ร อ ค โ ค ร หนอไมฝรง ดอกกะหล า บวบ ปวยเลง แทนเพอลดการสะสมของสารเภสชรงส18F – FDG ทกลามเนอหวใจ8

13. แนะน าใหผปวยงดสบบหร เครองดมทมคาเฟอน เชน ชา กาแฟ น าอดลม และเครองดมทมแอลกอฮอลเปนสวนประกอบอยางนอย 12 ชวโมงกอนตรวจ

14. แนะน าใหผปวยงดการออกก าลงกายแบบทตองใชกลามเนออยางหนก (strenuous exercise) เชน กระโดดเชอก วงจอกกง ยกน าหนก เตนแอโรบคและไมควรเคยวหมากฝรงอยางนอย 24 ชวโมงกอนตรวจเพอลดการสะสมของสารเภสชรงส 18F – FDG ทกลามเนอ8

15. ผปวยไมควรน าเดกและสตรมครรภมาในวนตรวจเพอปองกนการไดรบรงสโดยไมจ าเปน

16. หากมประวตการรกษาและผลการตรวจตาง ๆ จากโรงพยาบาลอนใหน าตดตวมาดวยมาดวยในวนตรวจ

17. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงวธการตรวจโดยสงเขป

ระยะท 2 การพยาบาลผ ปวยกอนและขณะ

ไดรบสารเภสชรงส 18F – FDG การพยาบาลทใหในระยะนเนนการคดกรอง การซกประวตเกยวกบการเตรยมตว การใหขอมลและความรแกผปวย การดแลผปวยขณะไดรบการฉดสารเภสชรงส 18F – FDG ซงกจกรรมการพยาบาลมดงน

1. เ ม อ ผ ป ว ยม า ถ งห อ งต ร ว จ พ ย าบ าลตรวจสอบชอ-นามสกล อาย เลขประจ าตวโรงพยาบาลกบใบสงตรวจและใบตอเวชระเบยนเพอปองกนการตรวจผดคน (patient identification)

2. ใหผปวยเปลยนใสชดของโรงพยาบาลและใหถอดเครองประดบหรอสงทเปนโลหะออกเพอปองกนการบดบงภาพถายรงส

3. ประเมนความพรอมของผปวยท งทางดานรางกายและจตใจ ไดแก 3.1 ประเมนสภาพผปวยตรวจสญญาณชพ

เพอคดกรองผปวยตามความเรงดวน ความดนโลหต (blood pressure) ควรอยระหวาง 90/60-159/110 มลลเมตรปรอท, อตราการเตนของหวใจ (pulse) ควรอยระหวาง 40- 130 ครงตอนาท, อตราการหายใจ (respiration) ควรอยระหวาง 12-24 ครงตอนาท, อณหภม(temperature)อณหภมรางกายควรอยระหวาง 36.5-37.2 องศาเซลเซยส , ค ว าม เขม ขน อ อก ซ เจน ใน เล อ ด



(oxygen saturation) ควรอย ระห ว าง 95% -99% หากผ ป วยสญญาณชพมากกวาเกณฑใหผปวยนอนพก 15-30 นาท วดสญญาณชพใหมอกครง หากยงไดคาเทาเดมรายงานแพทยเพอสงการรกษา[9]

3.2 ซกประวตการงดอาหารและเครองดมทมน าตาลอยางนอย 4-6 ชวโมงกอนการตรวจ

3.3 การตรวจ 18F – FDG PET/CT อาจมการฉดสารทบรงส (contrast media) รวมในการตรวจดวย จงจ าเปนตองซกประวตการแพยา, แพสารทบรงส, ซกป ระวต โรคหอบ ห ด ,โรคภ ม แพ , โรคหวใจ, โรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง และในกรณทมประวตความเสยงตอการแพสารทบรงสมากอนในระดบปานกลางหรอรนแรง เชน เคยมประวตผนคนทตองฉดยาแกแพหลงฉดสารทบรงส , มอาการหดเกรงของหลอดลม, ความดนโลหตต า, ชก , หวใจลมเหลว ใหรายงานรงสแพทยเพอพจารณางดฉดสารทบรงส หรออาจใหยาแกแพกอนฉดสารทบรงสอยางนอย 30 นาท เชน dexametha-sone และ chlorpheniramine

3.4 ป ร ะ เ ม น ผ ล ก า ร ต ร ว จ ท า งห อ ง ป ฏ บ ต ก า ร ไ ด แ ก serum creatinine, eGFR แ ล ะ fasting blood sugar และรายงานแพทย

3.5 ซกประวตการขบถายปสสาวะ กรณผปวยมปญหาเรองการกลนปสสาวะควรแนะน าใหใสผาออมส าเรจรป หรอรายงานรงสแพทยพจารณาใสสายสวนปสสาวะกอนฉดสารเภสชรงส18F – FDG เพ อ ปองการเปรอะเปอน รงส เนองจากสารเภสชรงส 18 F – FDG ขบออกจากรางกายทางปสสาวะเปนหลก โดยการทงผาออมส าเรจรปทผปวยใชทมการเปรอะเปอนรงสน นตองทงในถงขยะตดเชอแลวเกบโดยการแยกพกไวในบอขยะรงสเปนเวลา 24 ชวโมงจากนนจงน าไปทงแบบขยะตดเชอ (ไมมรงส) ตามปกตไดเลย

4. อธบายใหผปวยและญาตเขาใจวธการตรวจโดยสงเขป การใชสารทบรงส รวมถงอาการทไมพงประสงคทอาจเกดขน ในระหวางการตรวจ ภายหลงการตรวจ และการลดปรมาณรงสภายหลงการตรวจเสรจสน ทงนเพอใหผปวยใหความรวมมอในการตรวจและคลายความวตกกงวล

5. เปดโอกาสใหผ ปวยและญาตซกถามขอสงสยตาง ๆ

6. ใหผปวยและญาตลงนามในใบยนยอมรบการตรวจ (consent form) กรณผ ปวยไมสามารถลงนามไดตองใหผปกครองหรอผทมสทธถกตองตามกฎหมายลงนามแทน

7. ตรวจวดระดบน าตาลในเลอดของผปวยจากการเจาะเลอดปลายนวกอนฉดสารเภสชรงส 18 F – FDG ถาภาวะน าตาลในเลอดสงกวา



150 mg/dL ให ร ายงาน รง ส แพท ยเพ อปองกนระดบน าตาลในเลอดสงมารบกวนการจบของสารเภสชรงส 18F – FDG หากมการใหอนซลนจะตองเวนระยะเวลาในการฉดสารเภสชรงส 18F – FDG หลงใหอนซลน 1-2 ชวโมง[5]

8. ดแลผปวยใหไดรบการเปดเสนหลอดเลอดด าโดยใชเขมขนาด 20G - 22G และควรเลอกหลอดเลอดด าทมขนาดใหญ ไดแก บ ร เวณดานในของขอศอก (antecubital vein) ห รอบรเวณแขนดานหนา (basilic vein) และทดสอบปลายสายวาอยในหลอดเลอดด าห รอไมดวย 0.9% normal saline (NSS) ปรมาตร 10-20 มลลลตร

9. ขนตอนการฉดสารเภสชรงส 9.1 จดใหผปวยพกบนเกาอหรอเตยงตรวจ

โดยปรบเกาอใหผปวยไดนอนพกในทาทสบาย

9.2 รงสแพทยท าการฉดสารเภสชรงส เขาทางหลอดเลอดด า หลงจากน นรอประมาณ 1 ชวโมง จงจะเรมท าการถายภาพ ในระหวางนแนะน าไมใหผ ป วยพดคยห รอมการเค ลอนไหวรางกายตลอดชวงการจบของสารเภสชร ง ส 18F – FDG (uptake phase) เพ อปองกนไมใหสารเภสชรงส 18 F – FDG ไป จบ บ ร เวณ ก ล าม เน อ ท ม ก ารเคลอนไหว10 (ดงแสดงในรปท1)

รปท 1 การฉดสารเภสชรงส (18-F-FDG) (ทมา: ภาพถายจากหอง PET/CT scan โรงพยาบาลศรราช)

9.3 ควรปรบอณหภมหองพกผปวยหลง

ไดรบสารเภสชรงส 18 F – FDG ไมใหต ากวา 24 องศาเซลเซยสและตองหมผาใหผปวยเพอใหรางกายอบอนตลอดชวงการจบของสารเภสชรงส 18F – FDG เพ อ ป อ งกน ไ ม ให เก ด ก ารกระตนการท างานของเซลลไขมน (brown fat) ซงจะเกดขนเมออณหภมในรางกายต าท าใหสารเภสชรงส 18F – FDG ไปจบกลามเนอบรเวณคอ ไหลและหลง ท าใหรบกวนการแปลผลของแพทย[8]

9.4 แนะน าใหผปวยดมน าเปลาประมาณ 0.5 ลตรในชวงรอ 1 ชวโมง (ในกรณทไมมขอหามหรอขอจ ากดในการดมน า) เพอชวยแยกความแตกตางระหวางอวยวะในชองทองและลดปรมาณรงสทกระเพาะปสสาวะ[8]

9.5 แนะน าใหผปวยปสสาวะบอย ๆ และให ผ ป วยปสสาวะกอน เรมท าการ



ถายภาพและหลงถายภาพสนสดเพอลดปรมาณรงสในกระเพาะปสสาวะ[8]

ระยะท 3 การพยาบาลผปวยระหวางการตรวจดวยเครอง PET/CT การพยาบาลทใหในระยะน เนนการดแลผปวยขณะนอนถายภาพ การดแลผปวยทไดรบการฉดสารทบรงส (contras media) ตลอดจนการเฝาระวงภาวะแทรกซอนตาง ๆ ทอาจเกดขน ซงกจกรรมการพยาบาลมดงน

1. ดแลผ ปวยเขาหองตรวจและชวยนกรงสการแพทยในการจดทาของผปวยบนเตยงตรวจตามแผนการตรวจ ใหผปวยนอนตรวจในทานอนหงาย ศรษะอยทาตรงในชองอปกรณตรวจ (block) ยกแขนทงสองขางขนวางบนหมอนเหนอศรษะหรอราบขางล าตวตามแผนการตรวจและแนะน าใหผปวยนอนนงๆ (ดงแสดงในรปท 2)

รปท 2 ผปวยนอนหงายราบและยกแขนเหนอศรษะทงสองขาง (ทมา: ภาพถายจากหอง PET/CT scan โรงพยาบาลศรราช)

2. ขนตอนปฏบตส าหรบผปวยทไดรบการฉดสารทบรงส 2.1 พยาบาลเตรยมสารทบรงสดวยเทคนค

ปราศจากเชอตามค าส งแพทย การพจารณาเลอกใชชนดของสารทบรงสของรงสแพทยขนอยกบคา eGFR ในก ร ณ ผ ป ว ย ม ค า eGFR 3 0 -4 4 ml/min/1.73m2 รงสแพทยจะพจารณาเลอกใช low หรอ iso-osmolar contrast media และลดปรมาณโดยไมกระทบตอการว น จฉย ในกรณ ผ ป วยม ค า eGFR น อ ยก ว า 3 0 ml/min/1 .73m2 แสดงใหเหนวาผปวยมภาวะการท างานของไตทไมดรงสแพทยจะพจารณาตรวจโดยไมใชสารทบรงส

2.2 ทดสอบต าแหนงของปลายเขมโดยการฉด 0.9%normal saline (NSS) ปรมาตร10-20 มลลลตรผาน extension with T เขาหลอดเลอดด าภายใน 40 วนาทส าหรบการตรวจอวยวะในชองอกและ 80 วนาทส าหรบการตรวจอวยวะในชองทองเพอใหมนใจวาปลายเขมอยในหลอดเลอดด า หลงจากนนน าสาย extension with T ตอเขากบเครองฉดสารทบรงสเพอเตรยมฉดสารทบรงสใหกบผปวย

2.3 ดแลใหผปวยไดรบการฉดสารทบรงสเขาทางหลอดเลอดด า แนะน าผปวยวาอาจมค ว าม ร ส ก ร อน วบ ว าบ ต าม ร างก ายประมาณ 1-2 นาทหลงฉดสารทบรงส ซงอาการนจะหายไปไดเองไมตองวตกกงวล



2.4 แจงผปวยวาหากรสกปวด รอนต าแหนงทมการแทงเขมใหแจงพยาบาลทนท และพยาบาลตองหมนสงเกตบรเวณทแทงเขม หากเกดการรวซมของสารทบรงสควรหยดฉดสารทบรงสทนท รายงานรงสแพทยเพอประเมนระดบความรนแรงของภาวะสารทบรงสรวซมออกนอกหลอดเลอดด า

3. ในรายทรงสแพทยใหท าการตรวจตอโดยใชสารทบรงสพยาบาลตองเปดหลอดเลอดด าใหมในต าแหนงทเหมาะสม เฝาระวงอาการไมพงประสงคจากสารทบรงสทางหลอดเลอดด า โดยแบงเปน 3 ระดบ คอ [11] 3.1 ระดบ น อ ย (mild or minor reaction)

หมายถง มอาการเลกนอยและอาการคงอยไมนาน ไดแก รสก รอนวบวาบ คลนไสอาเจยน ไอ จาม มผนขน หนาแดง คอแดง รายงานรงสแพทยและอาจไมตองใหการรกษาใด ๆ นอกจากค าแนะน า พดคยใหก าลงใจและเฝาระวงอาการอยางใกลชด

3.2 ร ะ ด บ ป า น ก ล า ง (moderate or intermediate reaction) หมายถง อาการเปนมากขน ไดแก ผนลมพษ คลนไส อาเจยนมาก ตาบวม หนาบวม หรอมอาการหลายอยางรวมกน ใหรบรายงานรงสแพทยเพอพจารณาใหยาแกแพ เชน chlorpheniramine ปรมาณ 10 mg เขาทางหลอดเลอดด าหรอ dexamethasoneปรมาณ 5 mg เขาทางหลอดเลอดด าและเฝาระวงอาการอยางใกลชด

3.3 ร ะ ด บ ร น แ ร ง ( severe or major reaction) หมายถง อาการทเปนรนแรงมากจนอาจถงแกชวต จ าเปนตองใหการรกษาโดยรบ ดวน ท สด ไดแ ก หายใจชด เสยงแหบ หายใจมเสยง wheeze เหนอยหอบ ชก หมดสต และอาจมอาการในหลายระบบรวมกน ไดแก ระบบทางเดนหายใจ มหลอดลมหดเกรง หอบเหนอย เสยงแหบ และมอาการทางระบบหวใจและหลอดเลอด มความดนโลหตต า และระบบผวหนง ม ล ม พ ษ ห น า บ ว ม ป า ก บ ว ม (angioedema) จน เก ดภ าวะ ช อคได เรยกวา ปฏก รยา anaphylactoid เมอพบวาผปวยมอาการดงกลาว ใหหยดการใหสารทบรงส รายงานรงสแพทย ดแลใหการพยาบาลชวยเห ลอตามอาการ ท ง นพยาบาลตองเตรยมรถฉกเฉนและอปกรณชวยชวตใหพรอมใชตลอดเวลา

4. เ ม อ ผ ป ว ย ได ร บ ก ารต รวจ 1 8F – FDG PET/CT ครบตามแผนการตรวจ ดแลใหผปวยลงจากเตยงตรวจและใหผปวยรอพกในหองรอดอาการเพอตดตามอาการหลงตรวจ

ระยะท 4 การพยาบาลผปวยหลงการตรวจเสรจสน

การพยาบาลผปวยระยะนจะเนนการเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากสารทบรงส ซงกจกรรมการพยาบาลมดงน



1. ตรวจวดและบนทกสญญาณชพ 2. ตดตามและเฝาระวงอาการไมพงประสงค

จากสารทบรงสทางหลอดเลอดด าและภาวะแทรกซอนจากการตรวจอยางนอย 30 นาท เพอระวงอาการแพทอาจเกดขนตามมาได

3. หากผปวยมภาวะรวซมของสารทบรงสออกนอกหลอดเลอดด า (extravasation) ควรปฏบต ดงตอไปน[12] 3.1 ยกแขนหรออวยวะทมการรวซมออก

นอกหลอดเลอดด าของสารทบรงสใหสงกวาระดบหวใจเพอลดอาการบวมและเพมการไหลเวยนของเลอดกลบสหวใจไดดขน

3.2 ดแลประคบดวยความเยนเปนเวลา 15-60 นาท เมอผปวยกลบบานแนะน าใหผปวยประคบเยนวนละ 3 ครง เปนเวลา 15-60 นาท ประมาณ 1-3 วน ห รอประคบจนกวาอาการบวมจะหายไป ห รอในบางรายแพทยพ จารณาให silver sulfadiazine ทาบรเวณ ท มการรวซมของสารทบรงสเพอปองกนการตดเชอและ/หรอ corticosteroids ชนดทาเพอลดการอกเสบ

3.3 ใหส งเกตอาการนานประมาณ 2 -4 ชวโมงโดยดวามการบวมหรอปวดมากขนหรอไม มการเป ลยนแปลงของเน อ เยอ (tissue sensation) ห รอ ม ตมพอง (blistering) ห รอไม ซ งห าก มอาการเหลานใหรายงานรงสแพทย

3.4 ภายหลงจ าหนายออกจากโรงพยาบาล พยาบาลโทรตดตามอาการของผปวยทางโทรศพท อยางนอยทกวนจนกวาผปวยจะมอาการดขน หากผปวยอาการไมดขนแนะน าใหมาพบแพทยเพอสงยาหรอสงการรกษา

3.5 พยาบาลเขยนบนทกทางการพยาบาลโดยละเอยดลงในแฟมประวต พรอมท งใหค าแนะน าแกผ ป วยและญาตทราบ ในรายทมอาการแพยา/สารทบรงส ควรสงตอศนยแพยา (ADR) เพอประเมนการแพและออกบตรแพยาใหแกผปวยและแนะน าผปวยใหน าบตรแพยามาดวยทกครงทมาตดตอโรงพยาบาล

4. เมอผ ปวยปลอดภยจากการตรวจ ไมเกดอาการไมพงประสงคจากสารทบรงส สารเ ภ ส ช ร ง ส 1 8 F – FDG แ ล ะ ไ ม มภาวะแทรกซอนจากการตรวจ ดแลถอดเขมและกดหามเลอดประมาณ 2-5 นาท[13]

5. ใหค าแนะผปวยและญาตเกยวการปฏบตตวเมอกบบาน ดงตอไปน[14] 5.1 ผปวยสามารถท ากจวตรประจ าวนและ

รบประทานอาหารไดตามปกต 5.2 แนะน าใหผปวยดมน ามาก ๆ อยางนอย

1-2 ลตร ภายใน 24 ชวโมง (ในกรณทไมมขอหามหรอขอจ ากดในการดมน า) เพอชวยขบสารเภสชรงส 18F – FDG และสารทบรงสออกทางปสสาวะ



5.3 แนะน าใหผปวยปสสาวะลงชกโครกกดน า 2-3 ครง อยาปสสาวะลงพนเพอปองกนการเปรอะเปอนรงส

5.4 หลกเลยงการอยใกลชดเดกและสตรมครรภภายใน 24 ชวโมงหลงตรวจเสรจ

5.5 สงเกตอาการผดปกตทตองมาพบแพทยทนท ไดแก บวมแดงต าแหนงทแทงเขมหรอบรเวณหลอดเลอดทฉดสารทบรงส มไขสง มผนลมพษ คนตามรางกาย แนนหนาอก หายใจล าบาก ปสสาวะออกนอยกวาปกต ปสสาวะล าบาก

6. การรบผลการตรวจ กรณพบแพทยภายในโรงพยาบาล ใหไปพบแพทยผสงตรวจตามนดไมตองมารบผลตรวจ ทห องตรวจ เนองจากผลการตรวจจะถกรายงานเขาสระบบคอมพวเตอรของโรงพยาบาล ซงแพทยสามารถเรยกดผลการตรวจไดทหองตรวจ กรณทผปวยน าผลไปตางโรงพยาบาลใหผ ปวยหรอญาตมารบผลภายหลงการตรวจประมาณ 2 วนท าการ

สรป พยาบาลเปนผมบทบาทส าคญในการเตรยมความพรอมในการตรวจ18F – FDG PET/CT ตงแตกอนตรวจ ขณะและภายหลงการตรวจ เพอใหผปวยไดรบการตรวจวนจฉยทถกตอง รวดเรว และปราศจากภาวะแทรกซอนตาง ๆ โดยพจารณาตามแนวคด 2P safety goal ซ งประกอบไปดวย personal safety และ patient safety บทบาทพยาบาลในการดแลใหผปวยทมา

รบการตรวจ 18F – FDG PET/CT ปลอดภย (patient safety) ประกอบไปดวย การเตรยมความพรอมกอนตรวจลวงหนาท งทางดานรางกายและจตใจ การใหขอมลเกยวกบการตรวจ การซกประวตเกยวกบการรกษาท ได รบ กอนการสงตรวจ 18F – FDG PET/CT การตรวจสอบผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการ การใหค าแนะน าการปฏบตตวทเหมาะสมแกผปวยเพอใหสามารถเขารบการตรวจไดอยางถกตอง ตลอดจนพทกษรกษาสทธของผ ปวย ในวนทผ ปวยมารบการตรวจพยาบาลจะตองซกประวตเกยวกบการเตรยมตวตาง ๆ คดกรองผปวยตามความเรงดวน อธบายใหผปวยและญาตเขาใจวธการตรวจ การฉดสารทบรงส รวมถงอาการทไมพงประสงคทอาจเกดขน ในระหวางและ ภายหลงการตรวจ เพอใหผปวยคลายความวตกกงวลและใหความรวมมอ ในขณะท าการตรวจพยาบาลตองเฝาระวงประเมนอาการและการเปลยนแปลงทอาจเกดขน เพอใหการพยาบาลไดรวดเรว ซงจะท าใหผปวยปลอดภยจากภาวะแทรกซอน รวมทงการเตรยมยาและอปกรณในการชวยชวตใหครบและพรอมใช เปนตน นอกจากนแลวพยาบาลยงตองปองกนใหตวเองปลอดภยจากการไดรบรงสโดยใชอาศยหลก As low as reasonably achievable (ALARA) คอการใชปรมาณรงสใหนอยทสดโดยไดรบผลประโยชนมากทสด มแนวทางวธการใชการปองกนรงสทเหมาะสมกบสภาพของการปฏบตงานและควบคมการใชสารเภสชรงสใหอยในระดบขดจ ากดเพอลดผลกระทบจากรงส โดยใชหลก3ประการ ในการปองกนอนตรายจากรงส ไดแก เวลา (time) ระยะทาง (distance ) และวสดก าบงรงส (shielding )ในการใหการพยาบาล จดเปน personal safety เพอใหไดรบความปลอดภยในการปฏบตงานดวย



เอกสารอางอง 1. ชนสา โชตพานช, เจษฏาพร พรอมเทยงตรง, อญ

ชสา คณาวฒ, ดรส ธระกลพศทธ. การประเมนขอ บ ง ช ท างค ล น ก แ ล ะค ว าม ค ม ค าท างเศรษฐศาสตรของการตรวจดวยเครองเพทซท. รายการการวจย. นนทบร: กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข; 2559.

2. ธญญลกษณ เธยรธญญกจ. การตรวจเพทซทสแกนในมะเรงล าไสใหญ. วารสารรงสวทยาศรราช 2557;1:117-28.

3. Cancer. net [ Internet] . Alexandria: Positron emission tomography and computed tomography ( PET-CT) scans; c2 0 0 5 -2 0 [updated 2019 July 25 ; cited 2019 July 29]. Available from: https: / /cancer.net/navigating-cancer-care/ diagnosing-cancer/ tests-and-procedures/positron-emission-tomography-and-computed-tomography-pet-ct-scans

4. กระทรวงการคลง. กรมบญชกลาง. ประกาศกรมบญชกลาง (ฉบบท กค 0416.2/ว 376) พ.ศ. 2562 เรอง อตราคาบรการสาธารณสขเพอใชส าห รบ ก าร เบ ก จ าย ค า รกษ าพ ยาบ าล ในสถานพยาบาลของทางราชการ หมวดท 8 คาตรวจวนจฉยและรกษาทางรงสวทยา (ลงวนท 7 สงหาคม 2562).

5. คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. ภาควชารงสวทยา. สาขาวชาเวชศาสตรนวเคลยร. Procedure manual no. PM-2 7 . PET/ CT imaging in oncology. ก รง เทพฯ: สาขาวช าเวชศาสต รนวเคลยร; 2558.

6. Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJ, Giammarile F, Tatsch K, Eschner W, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: version 2 .0 . Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015; 42: 328–54.

7. คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล. ภาควชารงสวทยา. ภาควชาอายรศาสตร. สาขาวชาวกกะว ท ย า . Guideline for prevention of CIN and NSF. ก รงเทพฯ: คณะแพทยศาสตรศ รราชพยาบาล; 2561.

8. Surasi DS, Bhambhvani P, Baldwin JA, Almodovar SE, O’Malley JP. 1 8 F-FDG PET and PET/CT patient preparation: a review of the literature. J Nucl Med Technol 2014;42:5-13.

9. Royal Prince Alfred Hospital. Patient observation (vital signs) policy-adult [Internet]. Camperdown, NSW: Sydney Local Health District; 2020 [cited 2020 July 24]. Available from: https: / / safetyandquality. gov. au/ sites/ default/ files/ migrated/ RPA-observations-policy-directive.pdf

10. ชนสา โชตพานช, บรรณาธการ. การตรวจเพทในภาวะสมองเสอม (PET imaging in dementia).กรงเทพฯ: ศนยไซโคลตรอนและเพทสแกนแห งชาต โรงพยาบ าล จฬ าภรณ วท ยาลยวทยาศาสตรการแพทยเจาฟาจฬาภรณ ราชวทยาลยจฬาภรณ; 2561.

11. บณฑต เจาปฐมกล. Contrast media ในการตรวจว น จฉยดวยภาพ . ใน : บณ ฑต เจาปฐมกล ,



บรรณาธการ. คมอค าแนะน าการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต สารชวยการวนจฉยโรคดานรงสวทยาวนจฉย. นนทบร: กลมนโยบายแหงชาตดานยา ส านกยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา; 2560:1-21.

12. ธารทพย สวฒนานนทกจ. ภาวะรวซมออกนอกหลอดเลอดของสารทบรงส : การปองกน และการพยาบาล. วารสารรงสวทยาศรราช 2558; 2: 64-70.

13. Taylor JS, Keller L, Maybody M. PET/ CT-guided interventions in oncology patients: a nursing perspective. J Radiol Nurse 2017 ; 36: 99-103.

14. โรงพยาบาลศรนครนทร งานบรการพยาบาล. PET CT Scan [อนเทอรเนต]. ขอนแกน: งานบรการพยาบาล; 2559 [เขาถงเมอ 24 ตลาคม 2562]. เขาถงไดจาก: https:// nurse.kku.ac.th /index.php/2014-12-30-03-04-30/2016-01-08-09 -19 -15/2016 -01 -08 -09-21 -44/327 -auto-generate-from-title


54 | การถายภาพเอกซเรย Bone age

การถายภาพเอกซเรย Bone age ในผปวยเดกไทยทโรงพยาบาลศรราช Bone age X-ray in Thai Children at Siriraj Hospital

เสาวลกษณ พนธเรองวงศ วท.บ.รงสเทคนค กนกอร เมองแพน วท.บ.รงสเทคนค



บทคดยอ การเอกซเรยกระดก Bone age มประโยชนชวยในการวนจฉยดอายกระดกเทยบกบอายจรง ซงจะชวยประเมน

การเจรญเตบโตในเดกได โดยสาขาวชารงสวนจฉย ภาควชารงสวทยาจะถายภาพ Bone age 3 รป ไดแก Lt. Hand include wrist PA, Lt. Elbow AP และ Lt. Elbow lateral โดยการถายภาพเอกซเรยจะตองใหไดภาพทมคณภาพและยงตองค านงถงหลกการปองกนอนตรายจากรงสใหแกผปวยเดกทมารบบรการดวย

ค าส าคญ Bone age , อายกระดก , การประเมนการเจรญเตบโตในเดก

Abstract Bone age X- rays are useful in diagnosing bone age versus actual age. This will help assess the growth in children. The division of Diagnostic Radiology, The Department of Radiology will protocol to take three Bone age images: Lt. Hand include wrist PA, Lt. Elbow AP, and Lt. Elbow lateral, and must also take into account the principle of radiation protection for the pediatrics patient who is served with bone age imaging.

Keywords: Bone age, bone age, pediatric growth assessment.


เสาวลกษณ พนธเรองวงศ และคณะ 55

บทน า ความผดปกตในการ เจ รญ เ ตบโตใน เดก

หมายถง เดกทมความสงต าหรอสงกวาคาเฉลยของเดกทเพศและอายเดยวกนมากกวา 2 คาเบยงเบนมาตรฐาน (Standard deviation ; SD) (1) ซงสามารถทราบไดโดยดจากกราฟแสดงการเจรญเตบโต (Growth chart) รวมกบการวนจฉยจากการเอกซเรยกระดก (Bone age)

ส าหรบการเอกซเรยกระดก จะท าโดยเอกซเรยมอ ขอมอ และขอศอก เพอใชในการวนจฉยดอายกระดกวาอายกระดกใกลเคยงกบอายจรงหรอไม อาจเจรญชากวาหรอเรวกวาอายจรงกได ซงจะชวยประเมนการเจรญเตบโตในเดกได โดยการเจรญเตบโตในเดกแตละวยแตกตางกน สามารถจ าแนกออกเปน 3 ชวงอายคอ

- วยทารก (Infancy) หมายถงอายต งแตแรกเกดถงอาย 2 ป

- วยเดก (Childhood) หมายถงอาย 2 ถง 8 ปในเดกหญงและอาย 2 ถง 10 ปในเดกชาย

- วยรน (Puberty) หมายถงอายมากกวา 8 ปในเดกหญงและอายมากกวา 10 ปในเดกชาย (2) การประเมนการเจรญเตบโตและพฒนาการในเดก

ในการประเมนการเจรญเตบโตและพฒนาการตรวจหาความผดปกตหรอความบกพรองเพอจะไดใหการวนจฉยและการแกไขปญหาแตเนนๆในรายทเตบโตชาหรอมพฒนาการชา สวนในกรณทมการเจรญเตบโตและพฒนาการปกตหรอเรว ท าใหบดามารดาของเดกทราบและแนะน าวธทปฏบตท เหมาะสมตอไป โดยเกณฑการประเมนการเจรญเตบโตและพฒนาการ ไดแก น าหนก ความสง และเสนรอบวงของศรษะ

จากการส ารวจภาวะสขภาพ พฒนาการ และการเจรญเตบโตของเดกไทยใน พ.ศ. 2562 โดยส านกสง เสรมสขภาพ กรมอนามย พบวา เดกปฐมวยมพฒนาการรวมปกตทกดานรอยละ 92.19 และสงสยพฒนาการลาชารอยละ 7.81(3) การตรวจวนจฉยโรค

เ มอมผ ปวยมาพบแพทยและสงสยวาจะมโครงสรางของกระดกผดปกต การซกประวต ตรวจรางกายอยางละเอยดและภาพถายรงส มความส าคญอยางยงตอการทจะไดมาซงการวนจฉยโรค แมวาการตรวจสอบทางชวเคม (Biochemical test) และอณพนธศาสตร (Molecular test) จะใชในการยนยนการวนจฉย แตกมขอจ ากดทไมสามารถตรวจไดทกท ในทางปฎบตนนขอมลจากลกษณะทางคลนกและภาพถายรงส มกจะเพยงพอทจะชวยชแนะในการใหการวนจฉยแยกโรคได สวนการตรวจเพมเตมทางอณพนธศาสตร (Molecular test) นนจะชวยกรณทไมแนใจหรอใชเพอเปนการยนยนการวนจฉยเทานน (4)

ภาพถายทางรงสทไดจะตองมรายละเอยดของกระดกทครบถวน เพอใหเพยงพอตอการวนจฉยของแพทย โดยภาพเอกซเรยทไดนนรงสแพทยจะอานผลอา ง อ งจ ากหนง สอ Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist การถายภาพเอกซเรยทวไป

การถายภาพเอกซเรยกระดกส าหรบผปวยทมโครงสรางของกระดกผดปกตน เปนการถายภาพทางรงสของมอ ขอมอ และขอศอกดานซาย หรอดานทไมถนด เพอบอกอายพฒนาการกระดก สามารถน ามาใช


56 การถายภาพเอกซเรย Bone age

รปท 1 ภาพแสดงสวนสงตามเกณฑอายของเพศหญงส าหรบพอแมใชตดตามความสงลก ทมา http://nutrition.anamai.moph.go.th/ewtadmin/ewt/nutrition/images/file/ความยาว_สวนสง_หญง.pdf

รปท 2 ภาพแสดงสวนสงตามเกณฑอายของเพศชายส าหรบพอแมใชตดตามความสงของลก ทมา http://nutrition.anamai.moph.go.th/ewtadmin/ewt/nutrition/images/file/ความยาว_สวนสง_ชาย.pdf



ตารางท 1 แสดงเกณฑการประเมนการเจรญเตบโตและพฒนาการในเดกตงแตแรกเกดจนถงอาย 10 ป

อาย น าหนก ความสง เสนรอบวงศรษะ

แรกเกด 3 50 35

4 เดอน 6

(2 เทาของแรกเกด) 60

(2.5 ซม./เดอน) 40

(1.5ซม./เดอน) 1 ป 9-10

(3 เทาของแรกเกด)

75

(1.5 ซม./เดอน) 45

(0.5 ซม./เดอน)

2 ป 12

(4 เทาของแรกเกด) 88

(13 ซม./ป) 47

(2 ซม./ป) 4 ป 15-16

(5 เทาของแรกเกด) 103-105

(6 ซม./ป)

50

(1 ซม./ป)

9-10 ป 30-32

(10 เทาของแรกเกด)

135

(5 ซม./ป) 55

(0.5 ซม./ป)

ประเมนการเจรญเตบโตในเดกไดโดยเปรยบเทยบกบอายจ ร งของ เดก ท ม ปญหาดานการ เจ รญเ ตบโต ความสมพนธของอายกระดกและอายจรงสามารถน ามาพจารณาเพ อว นจฉย ปญหาดานการเจ รญเ ตบโต นอกจากนอายกระดกยงสามารถน ามาใชตดตามการรกษาหลงไดรบฮอรโมนส าหรบภาวะการเจรญเตบโตทผดปกต

ส าหรบสาขาวชารงสวนจฉย ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลน นไดก าหนดการถายภาพเอกซเรย Bone age เอาไว 2 ต าแหนง 3 รป ไดแก Left hand include wrist PA ( Postero- anterior) , left elbow AP (Antero-posterior) , และ left elbow lateral การปองกนอนตรายจากรงสแกผปวยเดกทมารบบรการ

รงสเอกซ หรอ X-ray คอรงสชนดหนงทอยในรปของคลนแมเหลกไฟฟา (Electromagnetic radiation) โดยจดเปนรงสประเภททท าใหเกดการแตกตว (Ionizing radiation) โดยผลของรงสมผลตอมนษย โดยเฉพาะอยางยงในเดกจะมความอนตรายมากกวาผใหญเพราะวาเดกมเนอเยอบางชนดจะมความไวมากกวาผใหญ อกทงยงมชวงชวตทเหลออกยาวนาน จงตองค านงถงหลกการปองกนอนตรายทางรงส โดยการใชรงสทกครงจะตองค านงทงประโยชนและอนตรายจากรงส โดยตองมนใจวาตองไดรบประโยชนมากกวาโทษ และตองใชปรมาณรงสทนอยทสดเทาทสมควรจะไดรบโดยทคณภาพของภาพยงสามารถใชในการวนจฉยได โดยมแนวทางปฏบตดงน



รปท 3 ภาพเอกซเรยของกระดกมอและขอมอทา PA (Posrtero-anterior)

รปท 4 ภาพเอกซเรยของกระดกขอศอก (A) ทา AP (Antero-posterior) , (B) ทา Lateral

A B



ตารางท 2 แสดงตวอยางคา Exposure estimation chart ของ Bone age ทใชประจ าหองถายภาพอกซเรยทวไปใน หนวยงานรงสวนจฉย ตกผปวยนอก โรงพยาบาลศรราช

Examination Position Age

(year)

Exposure chart

SID

(inches) Exposure technique Grid

kV mA mAS No Yes

Lt. Hand include wrist

PA

0-2 45 100 2 40

2-10 45 100 2.2 40

มากกวา 10 50 125 4.5 40

Lt. Elbow AP

0-2 45 100 2.5 40

2-10 45 100 2.5 40

มากกวา 10

52 140 5.6 40

Lt. Elbow Lateral

0-2 45 100 25 40

2-10 45 100 2.5 40

มากกวา 10

52 140 5.6 40



ตารางท 3 แสดงความถกตองของการจดทา (Position) และ Central ray

ภาพ การจดทา (Position) Central ray

Lt. Hand include wrist PA

ผปวยนงเกาอปลายเตยง งอศอก 90

องศา คว ามอวางแขนและมอบนกลางฟลมใหชดฟลม จดทาใหนวเหยยดตรงและกางนวออกพอประมาณ

Third metacarpophalangeal joint

Lt. Elbow AP

ผปวยนงบนเกาอปลายเตยง เหยยดขอศอก หงายมอวางบนกลางฟลม ใหหวไหล ตนแขนและขอศอกอยในระนาบเดยวกนใหแนวยาวของแขนขนานกบแนวยาวของฟลม

Elbow joint between epicondyles

Lt. Elbow lateral

ผปวยนงบนเกาอปลายเตยง งอศอก 90

องศา วางบนกลางฟลมและตงมอขน กดหวไหลและแขนลงใหอยระนาบเดยวกบฟลม จดทาใหเปน True lateral

Mid elbow joint

รปท 5 ภาพการจดทา Lt. Hand include wrist PA



รปท 6 ภาพการจดทา Lt. Elbow AP

รปท 7 ภาพการจดทา Lt. Elbow lateral



1. กอนท าการตรวจเอกซเรย ตอง เตรยมเครองเอกซเรยใหพรอม เพอหลกเลยงการใชรงสทไมแนนอนหรอการตรวจทลมเหลวท าใหตองตรวจซ า

2. ใหเดกสวมเสอตะกวกนรงส (Lead apron) และแผนตะกวกนรงสบรเวณไทรอยด (Thyroid shield) ถา เ ปน เดก เลกห รอไมสามารถสอสารใหเดกอยในทาทตองการหรอนงได ตองใหพอแมหรอผปกครองทมากบเดกชวยจบ ซงตองปองกนอนตรายจากรงสโดยใสเสอตะกวกนรงส (Lead apron) และแผนตะกวกนรงสบรเวณไทรอยด (Thyroid shield) เชนกน

3. จดทาเดกใหถกตองและรวดเรว อกท งยงต อ ง ก า ห น ด ข อ บ เ ข ต ข อ ง ล า ร ง ส (Collimator) ใหพอดเหมาะสมกบอวยวะทท าการตรวจ เพอชวยลดปรมาณรงสทผปวยจะไดรบและชวยลดรงสกระเจง (Scatter ray) ท าใหคณภาพของภาพดยงขน

4. ใชเทคนคใหเหมาะสม โดยใชปรมาณรงสทเ หม า ะสม ต ามต า ร า ง ท 2 พ ร อมกบตรวจสอบคณภาพของภาพทได

สรป การถายภาพเอกซเรย Bone age เปนการถายภาพกระดกมอ ขอมอ และขอศอกดานซายหรอดานทไมถนด เพอประเมนการเจรญเตบโตในเดก เปนการตรวจทมประสทธภาพ การจดทาไมยงยาก กระบวนการไดภาพเอกซเรยมความรวดเรวทนตอการวนฉย วางแผนการรกษา และตดตามการรกษาได

รปท 8 ภาพการใสเสอตะกวกนรงส (Lead apron) และแผนตะกวกนรงสบรเวณไทรอยด (Thyroid shield)

อย างไรกตามภาพเอกซเรย ท ได จะตอง

ประกอบดวยคณสมบตตามมาตรฐาน คอภาพมคณภาพและใหรายละเอยดของกระดกไดจรง ดงน นนกรงสการแพทยจะตองมความรในกระบวนการจดทาและการถายภาพเอกซเรยทครบถวน สามารถพจารณาคณภาพของภาพทได รวมถงตองพจารณาตงคาปรมาณรงสทเหมาะสมและการปองกนอนตรายจากรงสใหแกผปวยเดก ซงสมรรถนะทางวชา ชพน เ ปน สง ทนก รง สการแพทยตองฝกฝนและทบทวนการปฏบตอยางสม าเสมอ เพอคณภาพในการบรการทางรงสวทยาทวไป



เอกสารอางอง 1. นภาภทร วศวชยพนธ. สาเหตและการรกษา

ภาวะเดกเตย [อนเตอรเนต]. กรงเทพฯ: ศนยกมารเวช โรงพยาบาลบ ารงราษฎร ; 2557 [เขาถงเมอ 28 มกราคม 2563]. เขาถงไดจาก: https:// bumrungrad.com/th/health-blog/septem ber-2014/short-stature

2. สมจตร จารรตนศรกล. การเจรญเตบโตในเดกวยตางๆ [อนเตอรเนต]. สงขลา: ภาควชากมารเ ว ช ศ า ส ต ร ค ณ ะ แ พ ท ย ศ า ส ต ร มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2560 [เขาถงเมอ 1 6 ม ก ร า ค ม 2 5 6 3 ] . เ ข า ถ ง ไ ด จ า ก : https://meded.psu.ac.th/binla/class05/388_551/Short_stature/index1.html

3. พมพดวงใจ ชยชนะ. แบบรายงานการตรวจราชการระดบเขตสขภาพ ประจ าปงบประมาณ พ.ศ.2562 [อนเตอรเนต]. กรงเทพ: กระทรวงสาธารณสข ; 2562 [เขาถงเมอ 16 มกราคม 2563]. เขาถงไดจาก: http://bie.moph.go.th/e-insreport/file_report/2019-08-13-02-37-40-11.pdf

4. ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย. Guideline in Child Health Supervision [ อน เตอ ร เ นต] . กรงเทพฯ: ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย สมาคมกมารแพทยแหงประเทศไทย; 2557 [เขาถงเมอ 16 มกราคม 2563]. เขาถงไดจาก: http://thaipediatrics.org/file_upload/files/Guideline_in_Child_Health_Supervision_Part_1.pdf

5. อภฉตร มาศเมธาทพย. การประเมนอายกระดกของเดกไทยทโรงพยาบาลสวรรคประชารกษโดยวธของ Greulich and Ryle. สวรรคประชารกษเวชสาร [อนเตอรเนต]. 2561 [เขาถงเมอ 15 มกราคม 2563] ; 15:40-47. เขาถงไดจาก: https://digitaljournals.moph.go.th/tdj/index.php/SMJ/article/download/3424/3673

6. Radtechonduty. HAND X-RAY [อนเตอรเนต]. Radtechoduty; 2558 [เขาถงเมอ 16 มกราคม 2563] . เขา ถงไดจาก: http: / / . radtechoduty. com/2011/12/pa-projection-hand.html

7. นตยา คชภกด. การประเมนการเจรญเตบโตและพฒนาการของ เด ก [ อน เตอ ร เ นต ] . กรงเทพฯ: บรษท เอซ คอน (ไทยแลนด) จ ากด; 2560 [เขาถงเมอ 16 มกราคม 2563]. เขาถงไดจาก: https://.babybbb.com/article_detail.php? nid=273

8. มหาว ท ย าลย ม หดล . Radiation Protection [อนเตอรเนต]. กรงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยมหดล ; 2561 [ เขา ถง เ มอ 28 ม ก ร า ค ม 2 5 6 3 ] . เ ข า ถ ง ไ ด จ า ก : https://med.mahidol.ac.th/radiology/sites/default/files/public/training/Protection2018.pdf

9. International Atomic Energy Agency ( IAEA) . Radiation Protection [อนเตอรเนต]. New York: International Atomic Energy Agency ( IAEA) ; [เขาถงเมอ 28 มกราคม 2563]. เขาถงไดจาก: https:// iaea.org/sites/default/files/documents/ rpop/ 1 0 _pearls_children_interventional_Thai.pdf



10. ส านกโภชนาการ กรมอนามย. กราฟแสดงความยาว/สวนสงตามเกณฑอายเพศหญง ส าหรบพอแมใชในการตดตามสวนสงของลก [อนเตอรเนต]. กรงเทพฯ: ส านกโภชนาการ กรมอนามย ; 2558 [เขาถงเมอ 28 มกราคม 2 5 6 3 ] . เ ข า ถ ง ไ ด จ า ก : http: / / nutrition. anamai.moph.go.th/ewtadmin/ewt/nutrition/images/file/ความยาว_สวนสง_หญง.pdf

11. ส านกโภชนาการ กรมอนามย. กราฟแสดงความยาว/สวนสงตามเกณฑอาย เพศชาย ส าหรบพอแมใชในการตดตามสวนสงของลก [อนเตอรเนต]. กรงเทพฯ: ส านกโภชนาการ กรมอนามย ; 2558 [เขาถงเมอ 28 มกราคม 2563]. เขาถงไดจาก: http://nutrition.anamai. moph.go.th/ewtadmin/ewt/nutrition/images/file/ความยาว_สวนสง_ชาย.pdf

12. Greulich W, Pyle S. Radiographic Atlas of Skeletal Development of the Hand and Wrist. 2nd ed. California: Stanford University Press; 1959.


บญเออ สรสงข และคณะ 65

ภาพถายเอกซเรยทวไปในการวนจฉยโรคเทาแบน General X-ray for Flat Foot Diagnosis

บญเออ สรสงข วท.บ.รงสเทคนค สราวฒ สวสดกวาน วท.บ.รงสเทคนค

ธนวทย พมพหงษ วท.ม.ฟสกสการแพทย, วท.บ.รงสเทคนค



บทคดยอ ผปวยโรคเทาแบนจะมเทาลกษณะแบนราบ ไมมแนวโคงขอเทา สนเทาแบะออกดานขาง มอาการปวดเทาเวลา

เดน การถายภาพเอกซเรยเปนวธเบองตนทสะดวกและงาย และยงไดภาพทเหนความผดปกตไดชดเจน โดยถายในทา AP wedge bearing, Lateral wedge bearing, Long axial view และ Oblique view ภาพทไดแพทยว ด มมตาง ๆ เ ชน

Talonavicular coverage angle, Talar-1st metatarsal angle, Calcaneus Pitch angle เปนตน เพอประกอบการวนจฉย การถายภาพรงสทมคณภาพท าใหเปนประโยชนตอการวนจฉย และการรกษาใหกบผปวย

ค าส าคญ โรคเทาแบน, เอกซเรยทวไป, เทา

Abstract Flatfoot disease patients will not have a medial arch of the foot. The heel is cut out on the side. Have foot pain when walking. General x- ray is a convenient and easy for show abnormalities by x- ray in position ap wedge bearing, lateral wedge bearing, long axial view and oblique. The images are measured by doctor such as talonavicular coverage

angle, talar-1st metatarsal angle and calcaneus pitch angle. Good x- ray imaging is useful for diagnosis and treatment for patient.

Keywords: Flat foot, Pes planus, General x-ray, Foot


66 การถายภาพเอกซเรยทวไปในการวนจฉยโรคเทาแบน

บทน า โดยปกตเทาของคนเราจะไมสมผสพนเตมทง

ฝาเทา จะมสวนทสมผสพนแคบรเวณฝาเทาดานนอกเทาเทาน น เนองจากองเทาของเรามความโคงอย(arch of foot) ส าหรบผทมภาวะเทาแบน(flat foot, pes planus) เทาจะสมผสพนทงฝาเทา ซงเกดจากทขางเทาดานในสญเสยแนวโคงไป และมอาการสนเทาแบะออกทางดานขาง (hindfoot valgus) อาการเหลานท าใหผปวยมอาการปวดเทาเวลาเดน ท าใหสมดลในการเดนผดปกต การสงเกตอาการโดยงายเราอาจจะใชการดลายพมพเทาเพอดวามภาวะเทาแบนหรอไม หรอการสงเกตการวางแนวของสนเทาและขาวาอยในลกษณะใด

รปท 1 แสดงลกษณะเทาแบบปกต และผดปกต ทมา http://brooklinfootclinic.com/foot-conditions/

สาเหตของภาวะเทาแบน ภาวะเทาแบนเกดไดจากหลายสาเหต ไดแก 1. Posterior tibial tendon injury เกดจากการท

เสนเอน posterior tibial ทยดกบกระดกเพอชวยพยงใหเทายกตวขนเกดความผดปกต ซงเกดไดจากหลายสาเหต เชน เกดจากอบต เหตจนท าให เสนเอนฉกขาด ,การบ า ด เ จ บ จ า ก ก า ร เ ล น ก ฬ า ห ร อ ก า รเสอมสภาพตามอาย เปนตน การบาดเจบของเสนเอนท าใหกระดกเทาทยกตวเปนแนวโคงของเทามการหยอนตวลง และท าให เทาแบะออกทางดานขาง ( forefoot abduction) การวนจฉยการบาดเจบของเสนเอนจะตองใชการตรวจดวยเครองตรวจคลนแมเหลกไฟฟาเพอวนจฉยความผดปกตของเสนเอน

2. Tarsal coalition เกดจากการเชอมตดกนของกระดกเทามากกวา 2 ชน โดยสวนใหญเกดระหวาง talus กบ calcaneus หรอ กระดก talus กบ navicular ( รป ท 2 ) อาการ นจะเกดขนเมอผ ปวยมอายมากขน จนท าใหเนอเยอทเชอมระหวางกระดก แขงและเกาะตวกนจนท าใหเกดอาการเทาแขงขน (Rigid of foot) อาการนสามารถวนจฉยเบองตนไดดวยการเอกซเรยทวไปจะเหนรอยตอของกระดกทมาผสานกนซงโดยปกตแลวจะมชองวางอย

3. Charcot joint degeneration ในผ ป ว ยโรค เบาหวานมกจะมอาการอกเสบทบรเวณเทาและขอเทา เมอนานไปสงผลใหมการเสอม



ของกระดก ขอตอตาง ๆ จนท าใหกระดกแตกหรอหกไดและหากไมไดรบการรกษาทเหมาะสมกระดกจะเชอมตดกนในลกษณะทผดปกตได

4. Calcaneus fracture การแตกของกระดกสนเทาโดยสวนใหญเกดจากการตกจากทสง ท าใหน าหนกตวทงหมดมาลงทสนเทา กระดกสนเทาทแตกจะท าใหความสงของเทาลดลง และถากระดกกลบมาผสานกนในต าแหนงทไมเหมาะสม กจะท าใหสญเสยแนวโคงของเทาได

5. Rheumatoid arthritis โรคขออก เสบ รมาตอยดเปนขอขออกเสบชนดหนงทผปวยจะเปนพรอมกนหลายๆขอ เมอเปนเวลานานขอตอ และเสนเอนจะถกท าลาย ชองวางระหวางขอตอจะนอยลงท าใหกระดกถกกดเซาะและเคลอนออกจากต าแหนงเดมจนเกดภาวะเทาแบนขนรวมดวย

การถายภาพเอกซเรยทวไป การเอกซเรยทวไปถกน ามาใชชวยในการ

วนจฉยผ ปวยภาวะเทาแบนนอกจากการตรวจทางกายภาพ เพอดแนวโคงของเทา การวางแนวของเทา และความผดปกตอน ๆ ทเกดขน ส าหรบทาทใชในการถายเอกซเรยไดแ ก ทา Lateral wedge bearing View , ทา Long axial view, ท า AP wedge bearing view และทา Oblique view สงเกตไดวาทาทใชถายมกจะเปนทาทจะตองลงน าหนกทเทา เพราะวาโดยปกตเทาของคนเราจะถกใชงานและมอาการผดปกตทเหนไดชดจากการยนหรอเดน

รปท 2 ภาพเอกซเรยกระดกเทาในทา oblique แสดงใหเหนกระดก calcaneus เ ชอมตดกบกระดก navicular และ ภาพเอกซเรยกระดกเทาในทา lateral แสดงใหเหนกระดก calcaneus เชอมตดกบกระดก talus มลกษณะเปนเสนตอกนเรยกวา C-sign

รปท 3 ภาพแสดงกระดก Calcaneus ทหก และผสานกนในต าแหนงทไมเหมาะสม จนท าใหเกดอาการเทาแบน ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช

รปท 4 ภาพเอกซเรยเทาผปวยทเปนโรคขออกเสบรมาตอยด ทมา https://researchgate.net/publication/317720509_Conven tional_Radiology_in_Rheumatoid_Arthritis



การจดทาส าหรบการถายเอกซเรย 1. ทา AP wedge bearing ใหผปวยยนบนแผน

รบภาพ เทาขางทตองการอยกลางล ารงส ปลาย เทา ชตรงตามแนวของ เทา แสงเอกซเรยเอยงไปทางปลายสนเทา 10-15

อ ง ศ า จ ด ก ง ก ล า ง ร ง ส ล ง ต ร ง ท 3 rd tarsometatarsal joint ร ะ ย ะ SID 1 0 0 เซนตเมตร ถาตองการถายเอกซเรยพรอมกนทง 2 ขาง ใหเทาทงสองขางขนานกนปลายเทาชตรงไปในทางเดยวกน ภาพทไดจะตองเหนกระดกเทา ขอตอของกระดกเทา และ

นวเทาทงหมด, proximal head of 1st และ 2nd metatarsal bone ไมซอนทบกน, กระดกขาตองไมมาบงกระดกเทา

ในทา AP wedge bearing view เราสามารถวดมมระหวางแนวแกนของกระดก talus กบ navicular (Talonavicular coverage angle) (รปท 6) เพอประเมนภาวะเทาแบนได โดยวดแนว articular surface ของ talus head เทยบกบ แนว articular surface ของ navicular โดยเทาทปกตแนวทงสองจะตองท ามมระหวางกนนอยกวา 7 องศา

2. ทา Lateral wedge bearing ใหผ ปวยยนบนพนแขงทยกสงพอประมาณ ใหขางเทาดานนอกชดกบแผนรบภาพ โดยใหขอบแผนดานลางอยต ากวาระดบทเทาวางอย ขอเทาต งฉากกบพ น แสงเอกซเรยยงในแนวระนาบกบพนต งฉากกบแผนรบภาพ จด

กงกลางรงสลงทเหนอ 3rd tarsometatarsal joint ระยะ SID 100 เซนต เมตรโดยเ ปดขอบเขตรงสใหคลมขอเทา และฝาเทา ภาพ

ทไดเหนกระดกเทาในทายนลงน าหนก สามารถมองเหนแนวโคงของเทาได

ใ น ท า lateral wedge bearing เ ร า จ ะ วด ม ม

ระหวางแนวแกนของกระดก 1st metatarsal กบ แนวแกน

ของกระดก talus (talar-1st metatarsal angle หรอ Meary's angle) ในเทาปกตมมนจะนอยกวา 4 องศา และวดมมระหวางเสนท inferior border of calcaneocuboid joint ถง inferior border of the calcaneus กบ แนว calcaneus

to the inferior surface of the 5 th metatarsal head (Calcaneus Pitch) โดยมมปกตอยในชวง 17-30 องศา (รปท 8)

3. ทา long axial view ใหผปวยยนบนแผนรบภาพ หรอ บนเตยง ใหปลายเทาชขนานไปในทางเดยวกน แสงเอกซเรยยงเขาทางดานสนเทาท ามม 45 องศาไปทางปลายเทา ระยะ SID 100 เซนตเมตร เปดขอบเขตรงสใหคลมเทาหมด และคลมขาขนไปประมาณครงขา ภาพทไดจะเหนเงาของกระดกเทาและขาซอนทบกนเปนแนวเดยวกน

ในทา long axial view สามารถด foot alignment ไดวาเทามการแบะออกจากปกตหรอไมโดยวดมมระหวาง แนวแกนของกระดกขา(tibia) เทยบกบกระดก แนวแกนของกระดกสนเทา(calcaneus) โดยมมปกตอยจะอยในชวง ± 5 องศา (รปท 9)

4. ทา oblique view ใหผปวยวางเทาบนแผนรบภาพ เอยงขางเทาดานนอกขนประมาณ 45 องศา ล าแสงเอกซเรยลงตรง proximal head

of 3rd metatarsal bone ต งฉากกบแผน รบภาพ ระยะ SID 100 เซนตเมตร ภาพทได

proximal head of 1st และ 2nd Metatarsal



รปท 5 การจดทาเอกซเรยเทาในทา AP wedge bearing(ซาย, กลาง) และภาพเอกซเรยทได(ขวา) ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช

รปท 6 การวดมม Talonavicular coverage angle ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช



รปท 7 การจดทาเอกซเรยเทาในทา Lateral wedge bearing(ซาย, กลาง) และภาพเอกซเรยทได (ขวา) ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช

รปท 8 การวดมม talar-1st metatarsal angle (ซาย) และ มม Calcaneus Pitch angle (ขวา) ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช

รปท 9 การจดทาเอกซเรยเทาในทา Long axial view (ซาย) ภาพเอกซเรยทได (กลาง) และการวดมมระหวาง แนวแกนกระดก Tibia กบ

Calcaneus (ขวา) ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช



รปท 10 การจดทาเอกซเรยเทาในทา Oblique (ซาย, กลาง) และภาพเอกซเรยทได (ขวา) ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช

bone จะซอนทบกน สวน proximal head of 3rd – 5th จะไมไมซอนกน, เหนขอตอระหวางกระดก Cuboid กบ Calcaneus, Cuboid กบ Lateral Cuneiform, Talus กบ Navicular ชดเจน สรป

ในผปวยทมภาวะเทาแบนนอกจากการตรวจทางกายภาพ การตรวจทางรงสวนจฉยดวยการเอกซเรยทวไปยงสามารถชวยใหแพทยวนจฉยโรคและพยาธสภาพของโรคไดดขน การทนกรงสการแพทยมความรและเขาใจถงจดประสงคของการเอกซเรยในทาตาง ๆ ท าใหภาพเอกซเรยทไดมคณภาพและเปนประโยชนตอการวนจฉยของแพทยเพอชวยในการรกษาผปวยตอไป เอกสารอางอง

1. Ballinger PW, Frank ED. Radiographic position and radiologic procedures. 1 0 th Ed. Philadelphia: Mosby; 2003.

2. Berlet GC. Pes planus (flatfoot) [internet]. 2019 [ cite: 2 0 2 0 January 1 ] . Available from: https://emedicine.medscape.com/article/123665 2 - overview#showall. 2 nd ed. California: Stanford University Press; 1959.

3. Christman RA. Foot and ankle radiology. 2nd Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014.

4. Crim JR, Kjeldsberg KM. Radiographic diagnosis of tarsal coalition. American journal of roentgenology [ internet] . 2004 [cite 2020 February 1] ;182(2) :323 -8 . Available from: https:// ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.182. 2.1820323.

5. Donetelli RA. The biomechanics of the foot and ankle. 2nd Ed. Philadelphia: F.A. Davis; 1996. p.355-60.

6. Escobedo EM, Pinney SJ, Hunter JC, Sangeorzan BJ. Evaluation of adult foot



alignment [internet]. 2016 [cite 2020 January 2 0 ] . Available from: http: / / uwmsk. org/ footalignment/doku.php?id=home.

7. Knipe H, Weerakkody Y. Pes planus [internet]. [ cite 2 0 2 0 January 2 0 ] . Available from: https://radiopaedia.org/articles/pes-planus.

8. Lowth M. Pes planus flat feet [internet]. 2016 [ cite 2 0 2 0 January 3 1 ] . Available from: https: / / patient. info/ doctor/ pes- planus- flat-feet#nav-3.

9. Raj MA, DeCastro A, Kiel J. Pes planus [ internet] . 2 0 1 9 [ cite 2 0 2 0 January 1 4 ] . Available from: https: / / ncbi. nlm. nih. gov/ books/NBK430802/.

10. สท ธ เ ตชะกมพช . ภ าวะ อง ฝ า เทาแบน. กรงเทพมหานคร: สทธโชคการพมพ; 2528.


สรย พงผลงาม และคณะ 73

โรคขอเขาเสอมกบการเอกซเรย Knee Osteoarthritis and X-ray Examination

สรย พงผลงาม วท.บ.รงสเทคนค ชตมา เดชพนพว วท.บ.รงสเทคนค ยงยทธ ตะดก วท.บ.รงสเทคนค



บทคดยอ ผปวยโรคขอเขาเสอมทสามารถตรวจพบไดในระยะแรกเพอเพมทางเลอกในการรกษา และสามารถตรวจ

ตดตามอาการไดดวยการถายเอกซเรยเขาชนดลงน าหนกและภาพเอกซเรยขอเขาเพมเตมเพอใชในการประเมนความกวางของชองวางระหวางขอตอในทา AP wedge bearing, Lateral wedge bearing, และ skyline view ภาพทไดเพอประกอบการวนจฉยตองพจารณาความถกตองของกายวภาค และพารามเตอรในการตรวจทเหมาะสม และการดแลผปวยเพอใหรวมมอในการถายเอกซเรยไดโดยไมใหเกดความกลวหรอมอาการเจบปวยเพมขน

ค าส าคญ ขอเขาเสอม, เอกซเรยทวไป, การลงน าหนก

Abstract Knee osteoarthritis patient could be determining at early state as doubtful OA at the purpose of treatment and could follow up after treatment with the knee X- ray with wedge bearing or standing view and special technique to evaluate the joint space width. Common as AP wedge bearing, Lateral wedge bearing and skyline view will be considering for the qualified images for diagnosis according to the radio-anatomical position and radiation parameter. The patient care with the purpose of cooperation and less panic to the pain of positioning is necessary.

Keywords: knee osteoarthritis, X-ray, wedge bearing


74 โรคขอเขาเสอมกบการเอกซเรย

บทน า โรคขอเขาเสอม (knee osteoarthritis) ถอเปน

โรคทพบบอยและสรางปญหาใหกบผสงวยในการใชชวตประจ าวน โดยเฉพาะสตรสงวย โดยมความสมพนธกบอายทเพมขน ผสงอายตงแตอาย 75 ป ชนไป พบขอเขาเสอมถงรอยละ 80 คาใชจายในการรกษาดวยการผาตดขอเขา 1 ครง ประมาณ 78,533-79,316 บาท และใชเวลานอนในโรงพยาบาล 7-8 วน [1] โดยโรคขอเสอมพบในต าแหนงของขอทรบน าหนกมากคอ ขอเขา

สาเหตของโรคขอเขาเสอมแบงไดเปน 2 กลม ดงน

1. ปฐมภม เกดขนตามวย หรอใชงานมาก ใชผดวธ เชน ลกนง ขนลงบนไดบอยๆ

2. ท ตยภ ม เ กดโดยสาเหต อนน ามา เ ชน อบตเหตหรอโรคขอเสอมบางชนด

อาการในระยะแรก คอ ปวดขอเขา มเสยงกรอบแกรบ (crepitation) อาจมการขดหรอฝดในขอเปนครงคราว หากมการอยนงเปนเวลานาน บางรายอาจมขอเขาขนาดใหญขนโดยไมมอาการอกเสบบวมรอน บางรายอาจมการเจบปวดรวมอยดวย ซงการเจบปวดบรเวณขอเหลานอาจสมพนธกบการท ากจกรรม เชน การขนลงบนได การออกก าลงกายหกโหม นงยองหรอนงแบบผดสขลกษณะ หากมการอกเสบรวมดวยอาจจะมการบวมแดง บรเวณขอเขา

การเอกซเรยเขาจะชวยใหพบการสกกรอนของกระดกออนขอเขาไดต งแตระยะเรมตน คอ ระดบ doubtful OA (narrowing of joint space) [2] โดยแยกระหวางภาวะขอเขาเสอมกบการเสอมตามอาย จงเพมทางเลอกในการรกษา ในรายทขอเขายงไมมการสกกรอนกสามารถท าการรกษาไดดวยการปรบพฤตกรรม

การใชชวตใหเหมาะสม แตหากขอเขามการสกกรอนไปแ ล ว ค อ เ ข า เ ส อ ม ร ะ ดบ moderate OA (multiple osteophytes, sclerosis) ผปวยสงวยทปวดขอเขามกจะถกเคลอนยายมาดวยรถนง เนองจากผปวยสงวยมอาการเจบปวดบรเวณขอเขามากไมสามารถเดนลงน าหนกดวยตวเองเปนเวลานานๆ การรกษาโรคขอเขาจะเนนทการบรรเทาอาการเจบปวดและปองกนการอกเสบ ควบคม ให เ กดการอก เสบนอยลงไปให สงผลกระทบในชวตประจ าวนของผปวย ในการรกษาเนนเปนการท ากายภาพบ าบด ควบคไปกบการใชยาบรรเทาอาการปวดและยาตานอกเสบทไมใชสเตยรอยด ซงยงคงน าไปสภาวะเสยงและอนตรายจากการใชยา เชน เลอดออกในกระเพาะอาหาร กระเพาะอาหารทะล เปนตน

ในกรณทมอาการเสอมของขอเขาอยางรนแรง คอระดบ severe OA หากไมรบท าการรกษา รางกายจะรบรไดโดยอตโนมต และหลกเลยงการใชงานขอเขาทบาดเจบ ท าใหขอเขาอกขางตองรบภาระมากเกนความจ าเปน ซงนนกจะสงผลใหขอเขาทปกตเกดการเสอมตามไปดวย สดทายขอเขากจะเสยหายจนไมสามารถฟนฟไดทง 2 ขาง ตองรบการรกษาดวยการผาตด ซงการรกษาดวยการผาตดเปลยนขอเขาน นสามารถท าไดหรอไมขนอยกบการวนจฉยของแพทย โดยแพทยจะสงผปวยมาเอกซเรยบรเวณขอเขากอน โดยเปนเอกซเรยทวไปจ านวน 3 ทาหลกคอ knee AP standing view, knee lateral standing view และ Skyline view โดยแพทยจะระบขอเขาขางทตองการวนจฉยมาในใบสงตรวจ

การถายภาพเอกซเรย ขอเขาในผปวยสงวยทมความเจบปวดอยแลว นกรงสการแพทยตองมความรความช านาญในเรองลกษณะทางกายวภาคของกระดก



ขอเขา ลกษณะทางคลนค การจดทา การใหปรมาณรงสทเหมาะสม ภาพทางรงสทถกตองและเขาใจการท างานของเครองเอกซเรยในระบบ ดจทลทใชส าหรบการเอกซเรยผปวย ทงนจะตองอธบายผปวยใหเขาใจกระบวนการตรวจและการถายภาพทางรงสเพอให ผปวยใหความรวมมอในการจดทาและเจาหนาทชวยชวยเหลอในการจดทาหรอประคองผปวยใหระมดระวงไมท าใหผ ปวยเกดความกลวหรอมอาการเจบปวดเพมขน เทคนคการเอกซเรยขอเขาในผปวยสงวย

โดยทวไปการสงตรวจเอกซเรยจะมภาพรงสท

ตองการไดแก ภาพเอกซเรยเขาชนดลงน าหนก (standard

wedge bearing imaging) และภาพเอกซเรยขอเขาเพมเตม

เพอใชในการประเมนความกวางของชองวางระหวางขอ

ตอ (joint space width) ในการจดทาการถายเอกซเรยจง

ตองใหผปวยยนลงน าหลก โดยเทคนคในการเอกซเรย

จะม 3 ทา ในแตละทายอมจะมโปรโตคอลทแตกตางกน

[3] ขนอยกบ radio-anatomical position, ระดบการงอได

ของขอเขา (joint flexion), การบดหมนของเขา (medio-

lateral rotation), แนวล ารงส, ระยะหางระหวางขอเขา

กบตวรบภาพ และระดบการขยายของภาพ (radiographic

magnification) ซงสงผลตอคณภาพของภาพ [4]

ทาเอกซเรย ไดแก

1. ทา Knee AP wedge bearing (standing view) ใหผปวยยนบนพน ดานหลงของเขาชดแผน

รบภาพ เทาทงสองขางชดกน ทงน าหนกลงบนเทาทง 2 ขางเทากน แสงเอกซเรยมจดกงกลางรงสลงตรงกลางระหวางเขา 2 ขาง ในต าแหนงต ากวา patella ระยะ SID 100 เซนตเมตร

ภาพ knee AP ทไดนนจะตองครอบคลมเขาทง 2 ขาง กระดก femoral และ กระดก tibia ควรอยในแนวเดยวกน บรเวณสวนหวของกระดก fibula จะถกซอนทบเลกนอย บรเวณดานขางcondyle ของกระดก fibula สวนของกระดก patella วางอยทางดานบนของภาพซอนทบอยทบรเวณสวนปลายของกระดก femur ซงเปนขอบเขตเดยวกนกบการถายภาพ Knee AP supine view หากแตการถายเอกซเรยเขาในทายน กเพอทจะไดเหนชองวางของขอเขาทแคบลงในระดบมลลเมตรเนองจากมการลงน าหนกตวกดไปทขอเขาเพมขน

ขอควรระวงในการถายภาพ คอ เขาจะตองไมบดไปทางใดทางหนง ใหอยในทาตรงเสมอ สามารถแสดงใหเหนเขาทงสองขางไดในฟลมเดยวกน บรเวณ knee joint space อยบร เวณกงกลางฟลม ใหตรงกบ center ray

ในกรณทผปวยผอมมาก อาจจะใชการเอยง tube x ray ไปทางเทาเลกนอย เพอชวยใหเหนบรเวณ joint space ไดดขน ในกรณทผปวยอวนมาก จะใชการเอยง tube ไปทางทางหว ประมาณ 5-8 องศา

การถายเอกซเรยเขาในทายน ส าหรบขาขางเดยว จะแนะน าใหผปวยลงน าหนกในขาขางทตองการตรวจ และเหยยดปลายนวเทาออกไปใหสด



รปท 1 การจดทาเอกซเรยเขาในทา Knee AP wedge bearing(ซาย) และภาพเอกซเรยทได(ขวา) ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช

รปท 2 การจดทาเอกซเรยเขาในทา Knee Lateral standing view (ซาย) และภาพเอกซเรยทได (ขวา) ทมา หนวยรงสวนจฉย โรงพยาบาลศรราช



รปท 9 การจดทาเอกซเรยเขาในทา Knee skyline view (บน) ภาพเอกซเรยทได (ลาง) ทมา https://radiopaedia.org/articles/knee-skyline-merchant-view

2. ทา knee lateral standing view โดยใหผปวย

ตะแคงตวไปทางดานทตองการจะด เชนดานซาย หรอ ดานขวา โดยใหผปวยยนตะแคงตวใหเขาขางทตองการดอยชดกบแผนdetector หมนปลายเทาใหตรง ล าตวตรงไมหมนสะโพกไปมา ลงน าหนกทเขาขางทตองการ อาจใชอปกรณชวยในการจด

ทา เชนทรองเทาส าหรบขนเตยง หรอ ไมเทาสขา ทชวยพยงตวผปวย โดยยกขาขางทไมตองการขนเหยยบบนอปกรณทจดไวให โดยระมดระวงไมใหมการหมนเขา และชวยพยงไมใหผปวยลมขณะยนดวยขาขางเดยว Center ray ลงบรเวณกงกลางpatella ถงขอเขา ประมาณ 1.5-2 ซ.ม. ดานบนคลม สวน



distal femur ดาน ลางคลมสวน proximal tibia /fibula ดานขางในและขางนอกใหเหนบรเวณขอบของผวหนงภาพทไดมการซ อ น ทบ ก น ข อ ง medial แ ล ะ lateral condyles ข อ ง distal femur บ ร เ ว ณ patellofemoral joint space เปด และบรเวณสวนhead ของ fibular ซอนทบกบ tibia เลกนอย

ขอควรระวง ในการถายภาพใหไดภาพ true lateral ตองจดทาให condyles ซอนทบกน ในผปวยบางราย ลกษณะขอเขามความผดปกต หรอ ผดรปไปแบบเดม อาจมการใหผปวยหมนปลายเทาเขาหาตว หรอหมนปลายเทาออกจากตวเพอบดให condyles ซอนทบกน

3. ทา Skyline view เปนการถายภาพรงสของกระดกpatella อกว ธหนง ทใชดกระดก patella ในทา axial view การจดทานเหมาะส าหรบผปวยทไมสามารถนอนคว าได การจดทาตองใหผปวยนอนหงาย บนเตยงโดยใหปลายเทาชดบรเวณขอบเตยง งอเขาท ามม 45 องศา วางแผนรบภาพ ไวบรเวณใกลกบบรเวณขอเทาของผปวย เอยง X-ray tube ไปทางปลายเทา Center ray เอยง tubeท ามม 160 องศาในแนวต ง ( หรอ30 องศา ในแนวนอน ) ถายภาพไปทาง superior-inferior ลงบรเวณ base ของ patella การเปดแสง ดานขางคลมถงบรเวณผวหนงของขอเขา ด าน ล า ง ให เ หน ถ ง femoropatellar joint space ดานบนใหเหนถงผวหนงภาพทได กระ ดก patella ปราศจากการซอนทบ

ท งหมด สามารถเหน พน ทรอยตอของ patellofemoral ไดอยางชดเจน

ขอควรระวงในการถายภาพ ควรตงคา exposure ใหมากกวาการถายภาพขอเขาในทาปกต เนองจากมการเอยง tube ในการถายภาพ และจาก FFD ทใหญกวา ในกรณทผ ปวยไมสามารถงอเขาไดตามทก าหนด อาจมการปรบมมของ X-ray tube ใหเหมาะสม เพอใหไดภาพทตองการ การดแลระหวางการเอกซเรย ผ ปวยสงอาย ท มอาการขอเ ขา เ สอมยอมมความรสกไวตอความเจบปวดเขา และคนชนกบการไมลงน าหนกขาขางทเจบ นกรงสการแพทยจะตองสรางความเปนมตร ใหบรการทางรงสดวยน าใจบรการ พดคยกบผปวยเพอใหเกดความสบายใจ ชวยประคองผปวยไปยงต าแหนงจอรบภาพ พรอมท งอธบายและขอความรวมมอกบผปวยในการถายเอกซเรย การลงน าหนกขาขางทตองการถายเอกซเรย ท ง น จะตองจดทาใหเรยบรอย และใหผปวยทงน าหนกในชวงเวลาทใหรงสซงมระยะเวลาในระดบวนาท เพอใหผปวยเกดความรสกเจบนอยทสด ทงน การกระบวนการถายภาพจะตองไมเรงเราผปวยใหขยบตวเรว หรอฝนจดทาทท าใหผปวยเจบปวด ซงยอมจะท าใหผปวยกลวการเอกซเรยได การดแลหลงการเอกซเรย หลงจากท าการเอกซเรยแลว ผปวยรอฟงผลจะไดรบการตรวจกบแพทยเจาของไข โดยภาพเอกซเรยจะถกสงผานระบบออนไลน (PACS via medical imaging system: MIS) เมอแพทยเหนผลการเอกซเรยแลวกอาจมการสงตรวจอน ๆ เพมเตมเพอใชในการวนจฉยรวม เชน



การตรวจสนามแมเหลกไฟฟาหวเขา แลววางแผนในการรกษาตอไป

ส าหรบอนตรายจากการแพรกระจายของรงสทใชในการเอกซเรยถอวาต ามากหรอแทบไมมเลย คอ ราว 0.001 mSv [5] ตอภาพ เนองจากปรมาณรงสทใชในการเอกซเรยอยในปรมาณทต า

สรป

การเอกซเรยเขาในผปวยสงวยเปนมาตรฐานในการวนจฉยความรนแรงของภาวะขอเขาเสอม ใชตรวจตดตามผลของการรกษา และเพอระวงภาวะแทรกซอนจากความผดปกตหรอการรกษา [4] ผปวยจงมกตองมาเอกซเรยเขาอยบอยครง นกรงสการแพทยจ าเปนตองมความระมดระวงเปนอยางมากในการจดทาเพอเอกซเรยผปวย จะตองเคลอนไหวผปวยใหนอยทสด เพอไมใหผปวยเกดอาการเจบปวดบรเวณกระดกขอเขาจนเกดความกลวการมาเอกซเรยหรอเกดปฏกรยาขดขนโดยอตโนมตในระหวางการจดทาเนองจากความกลวเจบ ความหวาดกลว ความกงวลในระหวางการถายเอกซเรย ท งน ความรวมมอของผ ปวยเพอใหไดภาพรงสทมคณภาพน น เปนปจจยส าคญทจะเพมคณภาพในการบรการทางรงสอยางแทจรง เอกสารอางอง

1. รงสยา นารนทร, วลาวณย เตอนราษฎร, วราภรณ บญเชยง. การพฒนาโปรแกรมดแลผสงอายขอเขาเสอมโดยการมสวนรวมของชมชน. พยาบาลสาร 2558; 42(3): 170-181.

2. Gornale SS, Patravali PU, Manza RR. Detection of osteoarthritis using knee X- ray image analyses: A machine vision based approach. International J computer application 2016; 145(1): 20-26.

3. Ballinger PW, Frank ED. Radiographic position and radiologic procedures. 1 0 th Ed. Philadelphia: Mosby; 2003.

4. Wright CB. Which radiographic techniques should we use for research and clinical practice? Best practice & research clinical rheumatology 2006; 20(1): 39-55.

5. Radiation dose in X- ray and CT exams. [ internet] . 2019 [ cite 2019 November 5] . Available from: http://radiologyinfo.org.


80 | การก ากบดแล stroke fast track care map

การก ากบดแลการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรในผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตน CT Stroke fast track care map regulation

จารวรรณ เวยนขนาน วท.บ.รงสเทคนค จฬาลกษณ บญมา วท.บ.รงสเทคนค รศ.นพ.ฑตพงษ สงแสง พบ. วว.รงสวทยาฯ



บทคดยอ โรคหลอดเลอดสมองมความเสยงสงและจ าเปนตองไดรบการวนจฉยทางรงสทเหมาะสม โปรโตคอลการตรวจ

ถกตอง รวดเรว รวมกบการดแลผปวยอยางเปนระบบ และสงตอผปวยไปสกระบวนการรกษาไดอยางเหมาะสม จงเปนภาระหนาทของระบบการดแลทจะตองบรหารจดการรวมกนเปนทมระหวางรงสแพทย นกรงสการแพทย พยาบาลรงสและบคลากรสนบสนนตางๆ รวมกน การตดตามผลการด าเนนการอยางตอเนองและน าขอมลมาวางแผนการพฒนาตอไปเปนแนวทางส าคญของการก ากบดแลเชงระบบทด

ค าส าคญ โรคหลอดเลอดสมองอดตน , เอกซเรยคอมพวเตอร , แนวทางการดแลผปวย

Abstract Stroke is the high risk disease and need to diagnose with appropriate examination, right and fast protocols

combined with the systematic patient care, and then transfer to the right treatment. So it is the responsibilities of the surveillance system to look for the administration based service among radiologist, medical radiologic technologist, radiation nurse and support personnel. Result and feedback for continuous improvement are keys of system regulations.

Keywords: stroke, CT scan, care map


จารวรรณ เวยนขนาน และคณะ 81

บทน า โรคหลอดเลอดสมองอดตน (stroke) เปนโรคท

มความเสยงสงและมการรกษาทเฉพาะดาน โดยโรคหลอดเลอดสมองอดตนเปนสาเหตการตายอนดบสามในประชากรไทย และเปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 3 ในเพศชาย [1] นอกจากนยงเปนโรคทตองรบไวรกษาในโรงพยาบาล มอตราการตายและอตราการเกดความพการสง เปนภาระตอผปวยและครอบครวในระยะยาว ในอนาคตเมอเขาสสงคมผสงอาย มกลมผสงอายมากขน โรคหลอดเลอดสมองอดตนจะเปนโรคทเปนภาระของประเทศและคณภาพชวตของประชาชนมากขน เปนโรคทท าใหเกดความพการ แขนขาออนแรงหรอเสยความรคด ความเขาใจภาษา อาจมปญหาเรองการมองเหนหรอการไดยน ท าใหผปวยพรองในการดแลตนเอง เปนปญหาแกญาตในการดแล ซงอาการจะมากหรอนอยขนกบพยาธสภาพของผปวยแตละราย

อยางไรกตามโรคหลอดเลอดสมองอดตนเปนโรคทปองกนได โดยการลดปจจยเสยงตางๆ และเมอเปนแลวการวนจฉยอยางรวดเรว และการรกษาทถกตองอยางทนทวงท สามารถลดอตราการตายและการเกดภาวะแทรกซอนลงไดมาก ทงน ม Golden period เพอเพ มอตราการรอด ชว ต ดงน น ก ารแพทยจ ง ใหความส าคญกบการวนจฉยทถกตองและสงตอไปท าการรกษาดวยยา rt-PA, การผาตดสมอง , หรอหตถการ intracranial thrombectomy ไดอยางรวดเรวทนเวลา จงเปนเรองส าคญ จากสถตผปวย Stroke รพ.ศรราช ป 2550-2553 จ านวน 1,045 ราย พบวาผปวยท Onset time ≤ 3 ชวโมง คดเปน 40.2% หากพจารณาจากเกณฑ 6

ชม. จะมาถงราว 59.4% เทาน น [2] ซงท าใหจ าเปนเรงดวนทจะตองไดรบการวนจฉยทางรงสอยางรวดเรว ความจ าเปนในการสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง การเอกซเรยคอมพวเตอรสมองชนดไมฉดสารทบรงส (Non-contrast CT: NCCT) มรายงานวามความไวต า แตมความจ าเพาะสงในการวนจฉยภาวะหลอดเลอดสมองอดตนจากภาวะเนอสมองขาดเลอด ดงนน จงถอวาเปนมาตรฐานในการสงตรวจเพอคดกรองภาวะโรคหลอดเลอดสมองอดตนและถกก าหนดเปนแนวทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน [1] เพอเพมความไวในการตรวจภาวะเนอสมองขาดเลอดซงจะชวยเพมประสทธภาพในการรกษา จงแนะน า เอกซเรยคอมพว เตอรหลอดเ ลอดสมอง (computer tomography angiography: CTA) อยางไรกตาม ย งมขอจ ากดในรอยโรคขนาดเลกหรออยในต าแหนง posterior fossa [3]

ส าหรบการเอกซเรยคอมพวเตอรเพอดการท าหนา ทของสมอง (Computer tomography perfusion: CTP) จะชวยพยากรณต าแหนงทสมองขาดเลอด ขนาดรอยโรคและพจารณาจากคาปรมาณเลอด (cerebral blood volume) และการหายไปของหลอดเลอดยอยในสมอง (cerebral collaterals) เพอเพมความไวในการตรวจพบรอยโรค [4]

CT stroke fast track care map

จากการทบทวนประเดนส าคญโดยศนย stroke center รพ.ศรราช พบประเดนในกระบวนการการคดกรองและประเมนจากหนวยตรวจโรคฉกเฉน/หอผปวย การสงตรวจเพอการวนจฉยและตดสนใจเลอกวธการรกษาทเหมาะสม การฟนฟและการจ าหนาย และการ


82 การก ากบดแล stroke fast track care map

ดแลรกษาตอเนอง จงมการจดท า stroke process flow chart ท ง น ศนยภาพวนจฉย สาขาวชารงสว นจฉย ภาควชารงสวทยา รวมกบหนวยตรวจพเศษทางรงส ตกผปวยนอกชนพนดน งานการพยาบาลรงสวทยา ไดเหนความส าคญในการพฒนากระบวนการดแลดงกลาว จงด าเนนการจดท า Care map เ รอง CT stroke fast track เพอใหเกดมตคณภาพในการดแลผปวยกลมโรคน

กระบวนการพฒนา Care map: CT stroke fast track โดยทมรงสแพทย แพทยประจ าบานตอยอด แพทยประจ าบาน หนวยภาพวนจฉยระบบประสาทฯ (Neuro Imaging) และนกรงสการแพทย เจาหนาทของศนยภาพวนจฉย สาขาวชารงสวนจฉย ประชมรวมกบ พยาบาลรงสหนวยตรวจพเศษทางรงส ตกผปวยนอกชนพนดน งานการพยาบาลรงสวทยา (รปท 1) เพอใหเกดมตคณภาพในการดแลผปวยและมการตดตามกระบวนการตาม stroke process flow chart (รปท 2) ในสวนงานหลก B ( activate stroke fast track) - C ( Neurological assessment & investigation) –D (diagnosis) ดง น 1 ) counseling & CT consent โดยรงสแพทยรบปรกษา แลวแจงนกรงสการแพทยและพยาบาลรงสเพอเตรยมหองตรวจใหพรอมรบผปวย , 2) CT brain screening นกรงสการแพทยและพยาบาลรงสท าการตรวจผปวย รงสแพทยวนจฉยภาพเอกซเรยคอมพวเตอรเบองตนรวมกบประสาทอายรแพทย, 3) CTA/CTP considering โดยรงสแพทยท าการก าหนดโปรโตคอลของการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรเพมเตม นกรงสการแพทยและพยาบาลรงสรวมท าการตรวจผปวยและการสรางภาพรงสขนสงเพอการวนจฉย รงสแพทยแปลผลภาพรงสและรายงานผล โดยในการดแลผปวยน รวมไปถงการแกไขปญหาเชง

กระบวนการทงในระดบเปนทางการและไมเปนทางการ การใหความรและทบทวนความรรวมกนอยางตอเนอง

ตวชวด การพฒนา คณภาพกระบวนการบ รก ารจ าเปนตองก าหนดตวชวดท งในเชงปรมาณ คณภาพ เวลา และความส าเรจของกระบวนการ โดยมงเนนการบรหารจดการอยางเหมาะสม ไดแก ตวชวดหลก

1. จ านวนการบรการเอกซเรยคอมพวเตอรสมองในผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตน

2. เวลาในการบรการเอกซเรยคอมพวเตอรสมองในผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตน

ตวชวดรอง 3. อตราการแพสารทบรงส

การก ากบดแล

การก ากบดแลใชแนวทาง LeTCI: Level, Trend, Comparison, Integration) หรอ control chart อยางนอย 3 ปตอเนองจนถงปจจบน เพอใหเหนแนวโนม และใช benchmark KPI ระดบนานาชาตโดยเทยบกบงานวจยของ Smith ในป 2003 ซงไดผลการวจยวา เวลาเฉลยในการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรโดยรวม เทากบ 27 นาท [5] โดยนบตงแตน าผปวยเขาหองเอกซเรยคอมพวเตอร การก าหนดโปรโตคอล การตด สนใจตรวจ เพ ม (CTA/CTP) จนกระทงน าผ ปวยออกจากหองตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร โดยน ามาเปนเกณฑก าหนดใหม CT scan time นอยกวา 30 นาท เพอใหเกดการบรการทรวดเรว และสงตอผปวยไปท าการรกษาตอไดรวดเรวอกดวย



รปท 1 Siriraj CT stroke fast track Care map



รปท 2 Siriraj Stroke Center: Process flow chart ตารางท 1 สถตจ านวนการบรการเอกซเรยคอมพวเตอรในผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตน พ.ศ. 2559-61

สถตการบรการ จ านวนผปวย

2559 2560 2561 จ ำนวนผปวยทงหมด(รำย) 697 858 873 จ ำนวนผปวยในเวลำรำชกำร 221 243 264 จ ำนวนผปวยนอกเวลำรำชกำร 476 615 607

Brain NC protocol 445 539 603 CTA multiphase protocol 174 232 207 CTP protocol 78 87 63

ตารางท 2 สถตตวชวดการบรการเอกซเรยคอมพวเตอรในผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตน พ.ศ. 2559-61

ตวชวดผลลพธ criterion and benchmark อตราส าเรจ

2559 2560 2561 NCCT brain imaging time <30 min (Smith, 2003) 97 97 98 Brain CTA multiphase imaging time <30 min (Smith, 2003) 64 55 85

Brain CTP imaging time <30 min (Smith, 2003) 40 90 3



รปท 3 จ านวนผปวยจ าแนกตามประเภทการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

รปท 4 จ านวนผปวยจ าแนกตามชวงเวลาในบรการทางรงส



จากการก ากบดแลระหวางป พ.ศ.2559-2561 พบวา ผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตนทสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมองมจ านวนสงขนทกป 697 ราย, 858 ราย และ 873 ราย ตามล าดบ เฉลยวนละ 2-3 ราย โดยอตราระหวางการบรการในเวลาราชการและนอกเวลาราชการเปน 1:2 และเพมเปน 1:3 นนคอ ภาระงานจะเพมขนในชวงนอกเวลาราชการซงบคลากรมจ ากดกวาในเวลาราชการ จงจ า เ ปนตองก ากบดแลตามแผนการดแลผปวย ไมใหเกดขอผดพลาดหรอเกดความลาชาในการตรวจวนจฉยได ท งน เมอพจารณาจาก imaging time พบวา หนวยงานสามารถบรหารจดการผ ป วยไดภายใน 30 นาท ในการตรวจ เอกซเรยคอมพวเตอรสมองชนดไมฉดสารทบรงส อยางไรกตาม ในการตรวจเพมเตมทางรงส ส าหรบ CTA multiphase นน สามารถใหบรการไดในเวลา 30 นาท เพยง 60-70% และเพมเปน 85% ในปพ.ศ. 2561 ในขณะทการตรวจ CTP บรหารจดการเวลาไดดในป พ.ศ.2560 แตกลบต าลงนอยกวา 10% ในปพ.ศ. 2561 จงน าไปสการทบทวนการก ากบดแลเชงระบบตอไป การวางแนวทางพฒนาตอเนอง

1. การทบทวนกจกรรมของกระบวนการดแลผปวย CT stroke fast track ของทมรงสแพทย นกรงสการแพทย และพยาบาลรงส รวมกบทมสนบสนนของสาขาวชารงสวนจฉย

2. การตดสนใจในการตรวจวนจฉยทางรงสเพมเตม (add up CT examination) ลาชา ท าใหผปวยตองอยบนเตยงตรวจของเครองเอกซเรยคอมพวเตอรนานขน จงมการปรบกระบวนการ

ในการดแลรวมกนระหวางทมรงสแพทยและทมศนยโรคหลอดเลอดสมอง

3. การตดสนใจระหวางแพทยเจาของไขและแพทยรงสรวมรกษา เพอด าเนนการรกษาหลงการท า CTA/ CTP ท าใหผปวยตองอยบนเตยงตรวจนานขน จงมการประชมทม stroke center เพอปรบกระบวนการใหรวดเรวขนเพอรกษา golden period

4. ผปวยทตองฉดสารทบรงสเพอท า CTA / CTP ตองเปดเสนขนาดเขมใหญ no.18 มผปวยหลายรายทไมมเสน หรอหาเสนยาก จงมกระบวนการทบทวนทกษะการเปดเสนเลอดของพยาบาลรงสฯ แบบกลมยอย

5. ผปวยไม stable ขณะท าการตรวจ มการขยบ ตองให sedation กอนการท า CTA/ CTP ตองมตดสนใจทรวดเรว จงมกระบวนการทบทวนแนวทางการใหยา sedative drug

6. การซกถามประวต จากญาตตองไดขอมลครบถวนและชดเจน รวดเรว หรอการขอความยนยอมจากญาต หรอผปวย ในเคสทมการใหยา rt-PA ในขณะทอยในระหวางการท า CTA / CTP

7. การตรวจ เอกซ เ รยคอมพ ว เ ตอ ร CTP มความจ าเพาะในการแปลผล จงมการพฒนา guideline ใหใช CTA multiphase เปนตวเลอกหลกในการวจยเพอใหการตรวจมความรวดเรว

8. การทบทวนโปรโตคอลและภาพการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรของทมรงสแพทยรวมกบทมนกรงสการแพทย



9. การเรยนรรวมกนเปนทมเพอก ากบดแล ตดตามการปฏบตตามแนวทางของกระบวนการรกษาผปวย โดยศนยโรคหลอดเลอดสมอง รวมกบหนวยตรวจฉกเฉน ศนยภาพวนจฉยศรราช และหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

สรป แนวทางการดแลผปวยเอกซเรยคอมพวเตอรสมองในผปวยโรคหลอดเลอดสมองอดตนมความส าคญในการบงชประสทธภาพในการใหบรการผปวยวกฤตทตองการการบรหารจดการทรวดเรว ชนดการตรวจและการวนจฉยทางรงสทเหมาะสม จงจ าเปนทจะตองก ากบดแลผานการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง โดยความรวมมอระหวางทมรงสแพทย ทมนกรงสการแพทย ทมพยาบาลรงสและบคลากรสนบสนนฝายตางๆ เพอใหการพฒนาเปนไปอยางเปนระบบ และมการวเคราะหตวชวดเพอน ากลบมาเปนขอมลปอนกลบแกหนวยงานเพอการวางแผนการพฒนาในดานตางๆ รวมไปถงการเรยนรรวมกนเปนทม

เอกสารอางอง

1. ทศนย ตนตฤทธศกด, ธน ธระวรวงศ. แนว

ทางการรกษาโรคหลอดเลอดสมองตบหรออด

ตนส าหรบแพทย. สถาบนประสาทวทยา. 2562.

2. Wannarong T, Chotik- anuchit S, Nilanint Y. Factors associated with hospital arrival time in acute stroke. J med assoc Thai 2019; 102-7.

3. Wintermark M, Sanelli P, Albers GW, Bello J, Derdeyn C, Hetts SW, et al. Imaging

recommendations for acute stroke and transient ischemic attack patients: A joint statement by the American society of neuroradiology, the American college of radiology and the society of neurointerventional surgery. Am J Neuroradiol 2013; 34: E117-E127.

4. Songsaeng D, Kaeowirun T, Sakarunchai I, Cheunsuchon P, Weankhanan J, Suwanbundit A, Krings T. Efficacy of thrombus density on noninvasive computed tomography neuroimaging for predicting thrombus pathology and patient outcome after mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Asian J Neurosurg 2019; 14(3) : 795-800.

5. Smith WS, Roberts HC, Chuang NA, Ong KC, Lee TJ, Johnson SC, Dillon WP. Safety and feasibility of a CT protocol for acute stroke: combined CT, CT angiography, and CT perfusion imaging in 53 consecutive patients. Am J Neuroradiol 2003; 24: 688-690.

6. Lucas EM, Sanchez E, Gutierrez A, Mandly G, Ruiz E, Florez F, et al. CT protocol for acute stroke: Tips and tricks for general radiologists. Radiographics 2008; 28: 1673-1687.

Documents

Vol.6 No.2 July - December 2019 · 2020. 8. 26. · journal of siriraj radiology [vol.6 no.2 july-december 2019] วารสารรังสีวิทยาศิริราช