Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

PD Dr. med. Jan HöckerKlinik für Anästhesiologie und Operative IntensivmedizinKomm. Direktor: Prof. Dr. med. M. Steinfath

PostPost--ResucitationResucitationCareCare


ERCERC--GuidelinesGuidelines 20102010Revision der weltweiten Empfehlungen alle 5 JahreAktuelle Revision vom 18.10.2010Hintergrund: Studienanalyse der Jahre 2005- 2009 und Formulierung eines Consensus of Sciencewww.erc.eduwww.grc-org.dewww.cprguidelines.eu


Ergebnisse in Deutschland Ergebnisse in Deutschland -- KlinikaufnahmeKlinikaufnahme10349 Patienten behandelt in 36 Rettungsdiensten10349 Patienten behandelt in 36 Rettungsdiensten

50,9%

9,5 %


Regionale Ergebnisse vs. Deutschland im Jahr 2007Regionale Ergebnisse vs. Deutschland im Jahr 2007Ja

hr

CPC: Cerebral performance category


Während der CPR•Sauerstoff anschließen•Korrigiere reversible Ursachen•Venöser / intraossärer Zugang•Sicherung der Atemwege•Nach Atemwegsscherung asynchrone CPR

•Adrenalin alle 3-5 min•Amiodaron 300mg nach 3.erfolgloser CPR

Während Reanimation: •Hohe Qualität der Herzdruckmassage(Drucktiefe, Entlastung, Frequenz)•Sauerstoff anschließen•Maßnahmen vor Unterbrechungen planen•Korrigiere reversible Ursachen•Venöser / intraossärer Zugang•Sicherung der Atemwege und Kapnographie•Nach Atemwegsscherung asynchrone CPR•Adrenalin alle 3-5 min•Amiodaron 300mg nach 3.erfolgloser DefibrillationNach ROSC:•Patienten-Kontrolle•12-Kanal-EKG•Therapeutische Hypothermie•Auslösende Faktoren behandeln•Post-Resuscitation Care beginnen!


PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareStandardisierte Behandlung sichert das Überleben der Patienten

Anwendung von Algorithmen (präklinisch / innerklinisch)


Vermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie

KühlenFieber vermeiden

Perkutane CoronarinterventionKontrollierte Beatmungsverfahren

Hyperventilation vermeidenOxygenierung anpassen

PostPost--ResuscitationResuscitation CareCare umfasst:umfasst:


Vermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie




PostPost--ResuscitationResuscitation CareCare umfasst:umfasst:


Krämpfe oder Myoklonien bei 5-15% der erwachsenen Patienten mit ROSC

Bei komatösen Patienten in 10-40% d. F.

Krämpfe erhöhen den zerebralen Metabolismus (bis Faktor 3)Folge: Aggravation von Hirnschäden

KrampfKrampf-- / Zitterprophylaxe und Therapie/ Zitterprophylaxe und Therapie


Zur Krampftherapie geeignet:Benzodiazepine!PhenytoinValproatPropofolBarbiturate

Myoklonietherapie:Clonazepam bzw.Clonidin / Pethidin bei Shivering

KrampfKrampf-- / Zitterprophylaxe und Therapie/ Zitterprophylaxe und Therapie


KrampfKrampf-- / Zitterprophylaxe und Therapie/ Zitterprophylaxe und TherapieKrampftherapie:

Benzodiazepinen, PhenytoinValproatPropofolBarbituraten.

MyoklonietherapiePhenytoin ineffektiv. Clonazepam mit bester Wirkung

- Keine kontrollierten

Studienergebnisse zur Therapie bei

Patienten nach Reanimation

- Prophylaxe nicht empfohlen


PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareVermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie





BlutzuckereinstellungBlutzuckereinstellungStudienlage uneinheitlich*häufig Störungen des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern und nicht-Diabetikern

Nachteile bei Diabetikern bei über 240 mg/dl und bei Nicht-Diabetikern unter 70 mg/dl

*Malmberg K, Norhammar A, Ryden L: Insulin treatment post myocardial infarction: the DIGAMI study. Advances in experimental medicine and biology 2001, 498:279-284.

*Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. European heart journal 2005, 26(7):650-661.


BlutzuckereinstellungBlutzuckereinstellung1 randomisierte Studie

„Strenges“ Regime (72-108 mg/dl)„Moderates“ Regime (108-144 mg/dl)Ergebnis: Kein Vorteil in der Gruppe mit strengem Regime

NICE-Sugar-Studie zeigte Vorteile bei moderater (<180 mg/dl) im Vergleich zu strengerer (108-144 mg/dl) Einstellung

Oksanen T et al.: Strict versus moderate glucose control after resuscitation from ventricular fibrillation. Intensive CareMed. 2007, 33:2093-100.


BlutzuckereinstellungBlutzuckereinstellungEinheitliche Meinung zu oberem Blutzuckergrenzwert fehlt weiterhin

Unterer Grenzwert bei 70 mg/dl

Datenlage zu „Zeit bis Zielerreichung“und „BZ-Kontrollhäufigkeit“ unheitlich

Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, Gabrielli A, Silvers SM, Zaritsky AL, Merchant R et al: Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010, 122(18 Suppl 3):S768-786.


PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareStandardisierte Behandlung sichert das Überleben der PatientenVermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie





TemperaturmanagementTemperaturmanagement





Zielvorgabe: 32-34°C für 12-24 h

Wer?

- Patienten mit ROSC und bestehendem Koma

Patienten mit ROSC nach VF/VT sollen gekühlt werden

Bei Patienten mit ROSC nach non-VF sollte „an eine

Kühlung gedacht werden“ …(?)

Kinder sollten für bis zu 72 Stunden gekühlt werden


Kühlmethoden


Endovaskuläre Kühlung


Transnasale Kühlung

Verdunstende Kühlflüssigkeit (Perfluorcarbone) mit Applikation in die Nasenhöhle (Prinzip der Konvektion)


Transnasale Kühlung



Zielvorgabe: 32-34°C für 12-24 hZielpopulation: Patienten mit ROSC und bestehendem KomaPatienten mit ROSC nach VF/VT sollen gekühlt werdenBei Patienten mit ROSC nach non-VF sollte an eine Kühlung gedacht werdenKinder sollten für bis zu 72 Stunden gekühlt werden


Leitlinien 2010:

- keine klare Empfehlung !

so früh wie möglich?

Tierexperiment. Daten 1993

Literatur: ILCOR (Deakin) Resuscitation/Circulation 2010

Wann beginnen zu kühlen?


möglichst schnell !?!


Literatur: Bernard Circulation 2010


möglichst schnell !?!


Literatur: Bernard Circulation 2010

Derzeit verfügbare Studien am Menschen zeigen keinen Vorteil für frühzeitige Kühlinduktion


Zahlen in Deutschland:

Normothermie ohne Rekanalisierung 10 % CPC 1+2

Hypothermie ohne Rekanalisierung 23 % CPC 1+224 h: OR 7,02; 95%CI 3,7-13,7; p<0,001

CPC 1 / 2: OR 2,21; 95%CI 1,23-3,96; p<0,01

Gräsner JT, Meybohm P, Caliebe A, Böttiger BW, Wnent J, Messelken M, Jantzen T, Zeng T, Strickmann B, Bohn A, Fischer H, Scholz J, Fischer M. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.


CPC: Cerebral performance category


TemperaturmanagementTemperaturmanagementÜberschiessende Temperaturanstiege nach Wiedererwärmung häufig

Positiver Effekt der Hypothermie wird durch Fieberepisoden abgeschwächt bis aufgehoben

Fieber Vermeiden!


PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareStandardisierte Behandlung sichert das Überleben der PatientenVermeiden von Zittern/KrämpfenBlutzuckereinstellungMilde therapeutische Hypothermie





RekanalisierungsstrategieRekanalisierungsstrategie

Direkte und zeitnahe PCI ist

verbunden mit einem verbesserten

24h Überleben und neurologischen

Outcome

Gräsner JT et al. Postresuscitation care with mild therapeutic hypothermia and coronary intervention after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective registry analysis. Crit Care 2011;15(1):R61.



Normothermie ohne Rekanalisierung 10% CPC 1+2

Hypothermie ohne Rekanalisierung 23% CPC 1+2





Normothermie ohne Rekanalisierung 10% CPC 1+2

Hypothermie ohne Rekanalisierung 23% CPC 1+2

Hypothermie mit Rekanalisierung 49% CPC 1+2




KH ohne PCI-Möglichkeit

KH mit PCI-Möglichkeit P-Wert

Test Methode

Weiterverlegung 24 (9.1%) 9 (5.3%) 0.194 Fisher exact

TEE/TTE < 120 min 54 (20.5%) 80 (47.1%) p<0.001 Fisher exact

Schrittmacher < 24h 4 (1.5%) 1 (0.6%)0.653 Fisher exact

Lyse < 24h 15 (5.7%) 4 (2.4%) 0.148 Fisher exact

Koronarangiographie < 24h 11 (4.2%) 51 (30.0%) p<0.001 Fisher exact

Aktive Kühlung < 24h 15 (5.7%) 18 (10.6%) 0.066 Fisher exact

24h Überleben 93 (42.9%) 103 (66.0%) p<0.001 Fisher exact

Intensivtage 4.3+/-7.1 7.5+/-10.9 0.003 U-Test

Beatmungsstunden 49.5+/-130.2 93.2+/-144.0 p<0.001 U-Test

Sekundärkomplikationen 106 (40.2%) 96 (56.5%) 0.001 Fisher exact

Implantation eines ICD 9 (4.2%) 22 (14.4%) 0.001 Fisher exact

Lebend entlassen 35 (13.3%) 69 (40.6%) p<0.001 Fisher exact

CPC bei Entlassung- CPC 1+2 13 (40.6%) 38 (57.6%)

0.135 Fisher exact- CPC 3+4 19 (59.4%) 28 (42.4%)

1-Jahres-Überleben 15 (6.0%) 42 (28.4%) p<0.001 Fisher exact


• Reperfusionsstrategie bei Patienten mit STEMI, d.h. primäre PCI vs. (prä-) hospitaleFibrinolyse

• Umgehung nähergelegener Krankenhäuser ohne PCI-Möglichkeit plus Maßnahmen, um die Zeit bis zur Intervention zu verkürzen, wenn die PCI die gewählte Strategie ist

PCI nach ROSC – Überlegungen des Notarztes


PostPost--ResuscitationResuscitation CareCareStandardisierte Behandlung sichert das Überleben der PatientenMilde therapeutische Hypothermie





OxygenierungOxygenierungHohe Sauerstoffkonzentration können schaden*Registerauswertungen zeigten negative Korrelation zwischen hoher O2-Konzentration und Outcome+

Studienlage noch nicht ausreichendILCOR Empfehlung: Sauerstoffsättigung von 94-96% ausreichendReduktion direkt nach ROSC scheint hilfreich zu sein

+ Becker LB: New concepts in reactive oxygen species and cardiovascular reperfusion physiology. Cardiovascular research 2004, 61(3):461-470.* Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, Parrillo JE, Trzeciak S: Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality. Jama, 2011, 303(21):2165-2171.


ZusammenfassungZusammenfassung

Post-Resuscitation Care benötigt standardisierte

Ablaufprotokolle

Zeitnaher Intervention zur Behandlung der Ursache kommt

Schlüsselrolle zu

Zielkrankenhaus muss diese Therapieformen anbieten und

24/7 leisten können


Vielen Dank für

Ihre

Aufmerksamkeit

Documents

Vorles. PRC 23.11.12 - uni-kiel.de · *Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, Efendic S, Fisher M, Hamsten A, Herlitz J et al: Intense metabolic control