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Vortrag
Thema: „Leistungen der Pflegeversicherung“
AOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg1
Thema: „Leistungen der Pflegeversicherung“
Stand 01.01.2013Referentin: Gerlinde Romer AOK Ulm-Biberach
... das Risiko, pflegebedürftig zu werden, kann jed en treffen ....
Einführung der Pflegeversicherung verpflichtend im
Soziale Pflegeversicherung
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Jahr 1995 für alle Menschen in Deutschland
Über zwei Mio. Leistungsempfänger
Entwicklung der Zahl der Pflegebedürftigen
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Situation des Pflegebedürftigen verbessern;selbstbestimmtes Leben
Pflege zu Hause, in der Familie fördern
Ziel des Gesetzes
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Unterstützung durch Pflegeberatung
Qualität der Pflege soll verbessert werden
Antragstellung (rechtzeitig)
Nur der Pflegebedürftige oder ein Bevollmächtigter kann einen Antrag stellen
Versicherungsrechtliche Voraussetzungen
Versicherung in der gesetzlichen PflegeversicherungErfüllung der Vorversicherungszeit von mindestens 2 Jahren innerhalb der
Leistungsvoraussetzungen
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Erfüllung der Vorversicherungszeit von mindestens 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre
Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlich, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und wiederkehrendenVerrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.
BegutachtungsverfahrenBegutachtungsverfahren
Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?
MDK bei einer Begutachtung in häuslicher UmgebungAusnahme: Vollstationäre Pflege und Hospiz-Aufnahme
Wie kann ich mich auf den Besuch vom MDK vorbereite n?
Es empfiehlt sich, dass Sie als Angehöriger bei der Begutachtunganwesend sind.
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anwesend sind.
Unterlagen bereit halten zum Thema-Vorerkrankungen-Klinikaufenthalte und med. Rehabilitation-Heil- und Hilfsmittel-Häusliche Krankenpflege-Behandelnde Ärzte (Facharztberichte)-Vollmacht/Betreuung u. ä.-Darstellung gegenüber dem MDK wie bereits Unterstützt erfolgt
Hilfebedarf – Verrichtungen des täglichen Lebens
Körperpflege Beweglichkeit/Mobilität
Ernähung Hauswirtschaft-liche Versorgung
� Waschen� Duschen� Baden
� Aufstehen und� Zu- Bett-Gehen
An- und
� Mundgerechte Zubereitung oder Aufnahme
� Einkaufen� Kochen� Reinigen der
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� Baden� Zahnpflege� Kämmen� Rasieren� Darm- und
Blasenent-leerung
An- und Auskleiden
� Gehen, StehenTreppensteigen
� Betreten der Wohnung
oder Aufnahmeder Nahrung
� Reinigen der Wohnung
� Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung
� Beheizen
Zeitkorridore (Beispiele)
Körperpflege
Ganzkörperwäsche 20 – 25 Minuten
Duschen 15 – 20 Minuten
Zahnpflege 5 Minuten
Ernährung
Mundgerechte Zubereitung 3 – 6 Minuten
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Mundgerechte Zubereitung 3 – 6 Minuten
Nahrungsaufnahme 15 – 20 Minuten
Mobilität
Ankleiden 8 – 10 Minuten
Entkleiden 4 – 6 Minuten
Berücksichtigte Zeitwerte können dem MDK-Gutachten entnommen werden.
Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass mit dem Bescheid das Gutachten übermitteltwird
Stufen der Pflegebedürftigkeit
Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3
Hilfebedarf aus dem Bereich Körperpflege, Mobilität, Ernährung
mehr als 45 Minuten täglich
mindestens 2 Stunden täglich
mindestens 4 Stunden täglich und nächtlicher Pflegebedarf
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Hilfebedarf aus dem Bereich hauswirtschaftl. Versorgung
mehrmals pro Woche, durchschnittlich 45 Minuten täglich
mehrmals pro Woche, durchschnittlich 1 Stunde täglich
mehrmals pro Woche, durchschnittlich 1 Stunde täglich
GESAMT mindestens 1,5 Stunden
mindestens 3 Stunden
mindestens 5 Stunden
Pflegeleistungen
Pflegegeld:Pflege wird von Privatpersonen erbracht
Pflegesachleistung:Pflegeleistungen werden von einem anerkannten Pflegedienst erbracht
Kombinationsleistung:Pflege wird teilweise vom Pflegedienst erbracht und teilweise von Privatpersonen
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Teilstationäre Pflege/Tagespflege und Nachtpflege:Pflege wird tagsüber in einer anerkannten Pflegeeinrichtung erbracht
Vollstationäre Pflege:Wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist, besteht ein Anspruchauf vollstationäre Pflege in einem zugelassenen Pflegeheim
Vollstationäre Pflege in Einrichtungen der Behinder tenhilfeKosten in Höhe von 10 % des Heimentgelts max. 256 Euro monatlich werdenübernommen
Leistungshöhe
Pflegestufen Pflegegeld Pflegesachleistung Tagespflege VollstationärePflege
Pflegestufe 1 235 € 450 € 450 € 1023 €
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Pflegestufe 2 440 € 1100 € 1100 € 1279 €
Pflegestufe 3 700 € 1550 € 1550 € 1550 €
Besonderheit bei Tagespflege
Es besteht die Möglichkeit, dass Sie den Gesamtanspruch aus Leistungenum das 1, 5–fache erhöhen, wenn Sie Leistungen der Tagespflege in Anspruch nehmen.
Kombinationsbeispiele:
Stufe Betrag AnteilHöchst-
anspruchBetrag Anteil
Höchst-anspruch
Betrag %Höchst-
anspruch
TAGESPFLEGE SACHLEISTUNG PFLEGEGELD
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Stufe Betrag Anteilanspruch
Betrag Anteilanspruch
Betrag %anspruch
I 225 € 50% 450 € 450 € 100% 450 € - - -
I 450 € 100% 450 € 225 € 50% 450 € - - -
I 315 € 70% 450 € 360 € 80% 450 € - - -
I 129 € 30% 450 € - - - 235 € 100% 235 €
II 550 € 50% 1.100 € 550 € 50% 1.100 € 220 € 50% 440 €
II 330 € 30% 1.100 € 550 € 50% 1.100 € 220 € 50% 440 €
Kosten einer Pflege
Ambulante Pflege durch den Pflegedienst (Vergütung für eine Fachkraft)
Große Toilette 23,66 €Kleine Toilette 15,79 €Transfer/An-/Auskleiden 8,54 €Hilfe beim Ausscheiden 10,50 €Mobilisation, Spezielles Lagern 5,25 €Hilfe bei der Nahrungsaufnahme 5,25 €
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Hilfe bei der Nahrungsaufnahme 5,25 €
Waschen, Bügeln, Putzen, Einkaufen 6,95 € pro angefangene ¼ StundeWegepauschale 3,40 € je Hausbesuch Sonn- und Feiertagszuschläge 2,21 € je Hausbesuch
Zu erbringende Leistungen werden in einem individue llen Pflegevertragmit dem Pflegedienst festgelegt
Zukünftig gibt es auch die Möglichkeit Zeitvolumen in Anspruch zu nehmen
Verhinderungspflege: 1550 € für längstens 4 Wochen im Kalenderjahr
Kurzzeitpflege: 1550 € für längstens 4 Wochen im Kalenderjahr
Pflegehilfsmittel 31 € pro Monat für zum Verbrauch bestimmte Hilfen,wie z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel, Krankenunterlagen etc.
Weitere Leistungen
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Wohnumfeld für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes(z. B. Badumbau) bis zu 2.557 € pro Maßnahme
Leistungen zur sozialen Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen Sicherung Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung
für Unfälle in Zusammenhang mit der Pflegetätigkeit
Pflegekurse Übernahme der Kursgebühren bei Pflegekursen und individuelle Pflegeschulung in häuslicher Umgebung
Zusätzliche BetreuungsleistungenZusätzliche Betreuungsleistungen
Berechtigter Personen:Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungenoder psychischen Erkrankungen deren Alltagskompetenz erheblich oder in höheremMaße eingeschränkt ist.
Feststellung trifft der Medizinische Dienst
Höhe:
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Höhe:
Grundbetrag – 100 € monatlichwenn die Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt ist
Erhöhter Betrag – 200 € monatlichwenn die Alltagskompetenz in höherem Maße eingeschränkt ist
Auch bei Pflegestufe 0 möglich
Zweckgebundener Betrag für Betreuungsleistungen
FeststellungsverfahrenFeststellungsverfahren
Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltags -kompetenz auf Dauer erheblich oder in hohem Maße eingeschränkt ist, sind folgende Schädigungen undFähigkeitsstörungen maßgebend.
1. Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weg lauftendenz)
2. Verkennen oder Verursachen gefährlicher Situat ionen
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2. Verkennen oder Verursachen gefährlicher Situat ionen
3. Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenstä nden oderpotenziell gefährlichen Substanzen
4. Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in V erkennung der Situation
5. Im situativen Kontext inadäquates Verhalten
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen undseelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapier esistenten
FeststellungsverfahrenFeststellungsverfahren
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oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapier esistentenDepression oder Angststörung
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträc htigung des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen g eführt haben
FeststellungsverfahrenFeststellungsverfahren
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu pl anen und zu strukturieren
11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquat es Reagieren inAlltagssituationen
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Alltagssituationen
12. Ausgeprägtes labiles und unkontrolliert emotio nales Verhalten
13. Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Ver zagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund eine r therapieresistenten Depression
Welche Leistungen werden übernommen ? Welche Leistungen werden übernommen ?
Zweckgebundener Betrag für folgende qualitätsgesicherteBetreuungsleistungen:
Tages- und Kurzzeitpflege
der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der
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der zugelassenen Pflegedienste, sofern es sich um besondere Angebote der Anleitung und Betreuung und nicht um Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaft-lichen Versorgung handelt
oder
der nach Landesrecht anerkannten niederschwelligen Betreuungsangebote, die gefördert oder förderungsfähig sind
BesonderheitenBesonderheiten
Kostenerstattungsverfahren
Nicht verbrauchter Betrag kann in das nächste
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Nicht verbrauchter Betrag kann in das nächste Kalenderhalbjahr übertragen werden
Neuerungen für Demenzerkrankte Neuerungen für Demenzerkrankte ab 01.01.2013ab 01.01.2013
Leistungen für Personen in der Pflegestufe 0 deren Alltagskompetenzeingeschränkt ist:
Neben den bereits gewährten Betreuungsleistungen besteht noch ein Anspruchauf ein monatliches Pflegegeld in Höhe von 120 Euro oder Pflegesachleistung In Höhe von bis zu 225 Euro.
Es besteht auch ein Anspruch auf Verhinderungspflege und Pflegehilfsmittel
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Leistungen für Personen der Pflegestufe 1 und 2 der en Alltagskompetenzeingeschränkt ist:
Pflegebedürftige in Pflegestufe I bekommen künftig 305 Euro Pflegegeld(bisher 235 Euro) oder Pflegesachleistungen bis zu 665 Euro (bisher 450 Euro).
In der Pflegestufe II werden künftig ein Pflegegeld von 525 Euro (bisher 445 Euro) oder Pflegesachleistungen bis zu 1250 Euro (bisher 1100 Euro) gezahlt.
Ersatzpflege Ersatzpflege -- VerhinderungspflegeVerhinderungspflege
Wartezeit: 6 Monate
Pflegesachleistung wird parallel zur Verhinderungspflege gezahlt
Pflegegeldanspruch reduziert sich auf 50 % des zuvor gezahlten Pflegegeldes. Für den 1. Tag der Verhinderungspflege und den
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letzten Tag wird Pflegegeld in voller Höhe gezahlt
Bei verwandten und verschwägerten Personen werden nur tatsächlich entstandene Kosten erstattet.
Höchstanspruch pro Kalenderjahr ist 1550 € für vier Wochen
Verhinderungspflege
Besonderheiten:
Stundenweise Verhinderungspflege ist möglich
Bei nicht verwandten Personen ist eine Kosten-
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Bei nicht verwandten Personen ist eine Kosten-erstattung möglich ( Sätze für die Haushaltshilfewerden angesetzt)
Während des Urlaubs der Pflegeperson werden die Rentenversicherungsbeiträge weitergezahlt
Ersatzpflege- Kurzzeitpflege
Voraussetzungen:
Weder häusliche noch teilstationäre Pflege ist möglich
Keine Wartezeit erforderlich
Im Anschluss an eine stationäre Krankenhausbehandlung
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Für Zeiten der Krankheit, des Urlaubs oder einersonstigen Verhinderung der Pflegeperson
Höchstanspruch:
1550 pro Kalenderjahr für den pflegerischen Aufwand
Rentenversicherungspflicht
Voraussetzungen:
� Pflege eines Pflegebedürftigen� Keine erwerbsmäßige Pflege� Pflege in häuslicher Umgebung� Keine Beschäftigung von mehr als 30 Stunden pro Woche
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� Keine Beschäftigung von mehr als 30 Stunden pro Woche neben der Pflegetätigkeit
� Keine Rente wegen Alters� Pflegetätigkeit von mindestens 14 Stunden
pro Woche je Pflegebedürftigen
( Ab 01.01.2013 werden mehrere Pflegetätigkeiten unter14 Stunden addiert)
Rentenversicherung
Pflegestufe Stunden Entgelt/Euro Beitrag/Euro Beitragssatz 18,9 %
I 14 718,67 135,82
IIII
1421
958,221437,33
181,10271,66
Ab 01.01.2013
AOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttembergAOK BadenAOK Baden--WürttembergWürttemberg26
II 21 1437,33 271,66
IIIIIIIII
142128
1078,001617,002156,00
203,74305,62407,48
Einführung einer PflegezeitEinführung einer Pflegezeit
Berufstätige Angehörige werden auf Antrag vorübergehend für die Pflege vom Arbeitgeber freigestellt
Gesetz über PflegezeitSechs Monate unbezahlte Freistellung zur Pflege von nahen Angehörigen (sog. "Pflegezeit" - in Betrieben mit mehr als 15
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Angehörigen (sog. "Pflegezeit" - in Betrieben mit mehr als 15 Beschäftigten)
Kurzfristiger unbezahlter Freistellungsanspruch von bis zu 10 Tagen bei akut auftretender Pflegesituation
PV zahlt Zuschüsse zum KV- und Pflegeversicherungsbeitrag und Beiträge zur Arbeitslosenversicherung
PflegeberatungPflegeberatung
Ausführliche Beratung durch die Pflegekassen muss bereits schon bei der Erstantragstellung erfolgen mit dem Hinweis zur qualifizierten Pflegeberatung
Anspruch besteht schon bei der Erstantragstellung
Individualanspruch auf Pflegeberatung
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Individuelles Beratungs-, Unterstützungs- und Begleitangebot durch Pflegekassen
Auskunft und Beratung zu den Rechten und Pflichten und zur Auswahl der HilfsangeboteKoordinierung aller in Betracht kommenden Hilfs- und UnterstützungsangeboteBereitstellung und Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote
Weitere Änderungen mit Einführung des PNGWeitere Änderungen mit Einführung des PNG
Einführung von einem Strafzoll bei verspäteter Leistungs-bewilligung:
Die Frist beträgt 5 Wochen nach Eingang des Antragsbzw. verkürzte Bewilligungsfristen von 1 Woche (z. B. bei KZP oder wenn eine Pflegezeit beantragt wird)
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Strafzahlung bei verspäteter Leistungsbewilligung
-70 Euro pro angefangener Woche
-Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat
- Es ist kein extra Antrag notwendig
Weitere Änderungen mit Einführung des PNGWeitere Änderungen mit Einführung des PNG
Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen
Pflegebedürftige haben Anspruch auf einen pauschalenZuschlag in Höhe von 200 Euro monatlich, wenn sie
in ambulant betreuten Wohngruppen in gemeinsamen Wohnungenmit häuslicher pflegerischer Versorgung leben.
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sie Pflegegeld oder Pflegesachleistung oder Kombinationsleistungbeziehen
in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Pflegefachkraft tätig ist fürdie Organisation/Verwaltung/Pflege.
Gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens 3 Personen
Maßgebend sind die heimrechtlichen Vorschriften
Antragsverfahren
Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung immer bei der jeweiligen Krankenkasse/Pflegekasse des Pflegebedürftigen stellen
Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt durch denMedizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)
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Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)
Für Fragen stehen Ihnen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in allen AOK-KundenCentern und des CompetenceCenters Pflege sehr gerne zur Verfügung
Vielen Dank
für Ihre
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Aufmerksamkeit