VÅRDEPISODERSÄTTNINGSSYSTEM Behandling av … · 2015-05-12 · 2.11 Receptregistret ..... 65 2.11.1 Inledning ... som regelbundet lämnas ut av Apotekens Service AB till landstingen

VÅRDEPISODERSÄTTNINGSSYSTEM

Behandling av personuppgifter för beräkning av individbaserad

vårdepisodersättning

En författningsanalys På uppdrag av IVBAR

Manólis Nymark

2013-03-27

IVBAR Juridik 2013-03-28

M. Nymark

1

Innehåll

I. Sammanfattning ........................................................................................... 5

II. Författningsanalysens slutsatser i punktform ................................................ 8 III. Författningsanalysens innehåll ............................................................... 17

1 Författningsanalysens bakgrund och syfte .................................................. 18 1.1 Nationell samverkan för utveckling av diagnosspecifika beskrivnings-

och ersättningssystem .................................................................................... 18 1.2 Författningsanalysen – en juridisk riskanalys ...................................... 20

1.3 Författningsanalysens uppdrag och avgränsningar .............................. 21 1.4 Författningsanalysens syfte................................................................. 23

1.5 Författningsanalysens utredningsmål .................................................. 24 1.6 Metod ................................................................................................. 25

2 Hantering av personuppgifter inom hälso- och sjukvården och

socialförsäkringens administration m.m. ............................................................ 26

2.1 Hälso- och sjukvårdslagen .................................................................. 26 2.2 Lagen om valfrihetssystem ................................................................. 27

2.3 Patientsäkerhetslagen ......................................................................... 28 2.4 Personuppgiftslagen ........................................................................... 28

2.5 Journalföring och informationshantering ............................................ 30 2.5.1 Tillåten användning av personuppgifter enligt patientdatalagen ...... 30

2.5.2 Sammanhållen journalföring ........................................................... 32 2.5.3 Socialstyrelsens föreskrifter ............................................................ 33

2.6 Bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt ..................................... 33 2.6.1 Offentlighets- och sekretesslagen .................................................... 34

2.6.2 Allmänna bestämmelser om sekretess enligt OSL ........................... 34 2.6.3 Sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården ...................... 35

2.6.4 Sekretessbrytande bestämmelser och bestämmelser om undantag från

sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården................................... 36

2.6.5 Tystnadsplikt inom den enskilda hälso- och sjukvården .................. 38 2.6.6 Sekretess inom socialförsäkringens administration ......................... 39

2.6.7 Statistiksekretess ............................................................................ 42 2.6.8 Offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) ...................... 51

2.6.9 Statistiksekretessen och EU-rätten .................................................. 51 2.6.10 Utlämnande av personuppgifter – 21 kap. 7 § OSL ..................... 52

2.7 Kvalitetsregister ................................................................................. 54 2.7.1 Innehåll och användningsområden .................................................. 54

2.7.2 Personuppgifter i kvalitetsregistren ................................................. 55 2.8 Hälsodataregister ................................................................................ 58

2.8.1 Personuppgifter i hälsodataregister ................................................. 59 2.8.2 Mer om hälsodataregisterlagens ändamål ........................................ 59

2.8.3 Samkörning .................................................................................... 61 2.9 Läkemedelsregistret............................................................................ 61

2.10 Läkemedelsförteckningen ................................................................... 64 2.11 Receptregistret ................................................................................... 65

2.11.1 Inledning .................................................................................... 65

2.11.2 Receptregisterlagens förhållande till personuppgiftslagen ........... 66


M. Nymark

2

2.11.3 Den enskildes inställning till personuppgiftsbehandling .............. 66 2.11.4 Receptregistrets ändamål ............................................................ 66

2.11.5 Personuppgiftsbehandling för andra ändamål .............................. 69 2.11.6 Registerinnehåll .......................................................................... 70

2.11.7 Sökbegrepp ................................................................................. 71 2.11.8 Utlämnande av uppgifter på medium för automatisk

databehandling ........................................................................................... 71 2.11.9 Direktåtkomst ............................................................................. 72

2.11.10 Uppgiftsskyldigheter för Apotekens Service AB ......................... 72 2.11.11 Gallring ...................................................................................... 74

2.11.12 Information ................................................................................. 74 2.11.13 Tystnadsplikt .............................................................................. 75

2.11.14 Behörighetstilldelning och åtkomstkontroll ................................. 75 2.11.15 Bemyndiganden .......................................................................... 75

2.12 Socialförsäkringsdatabasen ................................................................. 75 2.13 Lagen om den officiella statistiken ..................................................... 77

2.13.1 Inledning .................................................................................... 77 2.13.2 Regelverket på statistikområdet .................................................. 78

2.13.3 Begreppet statistik ...................................................................... 79 2.13.4 Tillämpningsområde m.m. .......................................................... 81

2.13.5 Uppgiftsskydd m.m. ................................................................... 81 2.13.6 Uppgiftsskyldighet...................................................................... 82

2.13.7 Behandling av personuppgifter ................................................... 83 2.13.8 Utlämnande av uppgifter i vissa fall ............................................ 83

2.13.9 Gallring ...................................................................................... 84 2.13.10 Tvångsmedel m.m. ..................................................................... 84

2.13.11 Förordningen (2001:100) om den officiella statistiken ................ 85 2.13.12 SCB:s föreskrifter ....................................................................... 87

3 Vårdepisodbaserade ersättningssystem m.m. .............................................. 88 3.1 Fritt vårdval........................................................................................ 88

3.2 Ersättningssystem för vårdproducenter ............................................... 88 3.3 Värdebaserad vård .............................................................................. 91

3.4 Vårdepisodersättningssystem .............................................................. 92 3.5 Vårdepisodersättningssystem i världen ............................................... 94

3.6 Utveckling av vårdepisodersättningssystem ........................................ 95 4 IVBAR:s modell för vårdepisodersättning och däri förekommande

databehandlingar ................................................................................................ 96 4.1 Inledning ............................................................................................ 96

4.2 Vårdepisodens livscykel ..................................................................... 96 4.3 Vårdepisodersättningen ...................................................................... 97

4.4 Hur ett ersättningsärende uppstår och förekommande databehandlingar

98

5 Bedömning .............................................................................................. 103 5.1 Inledning .......................................................................................... 103

5.2 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att behandla

patientuppgifter för att bestämma vårdepisodbaserad ersättning ................... 104

5.2.1 Sjukvårdshuvudmannens behandling av patientuppgifter inom den

egna förvaltningen för ekonomiadministrativa ändamål m.m. ................... 105

5.2.2 Sjukvårdshuvudmannens behandling av patientuppgifter som härrör

från andra vårdgivare för ekonomiadministrativa ändamål m.m. ............... 106


M. Nymark

3

5.2.3 Sekretess och tystnadsplikt mellan nämnder i ett landsting och mellan

vårdgivare ................................................................................................ 107

5.2.4 Valfrihet och konkurrens i hälso- och sjukvården hämmas av gällande

bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt ........................................... 111

5.3 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att med stöd av uppgifter

ur kvalitetsregister följa upp, ekonomiskt ersätta och styra offentliga och privata

vårdproducenter ........................................................................................... 113 5.3.1 Får en sjukvårdshuvudman använda uppgifter i ett regionalt eller

nationellt kvalitetsregister för att följa upp, ekonomiskt ersätta och styra

utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård med hjälp av ett

ersättningssystem? ................................................................................... 114 5.3.2 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att använda uppgifter i

ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister för att följa upp, ekonomiskt

ersätta och styra offentligt finansierad hälso- och sjukvård med hjälp av ett

ersättningssystem? ................................................................................... 115 5.3.3 Sjukvårdshuvudmannens får ha direktåtkomst till egna vårdenheters

rapporterade patientuppgifter i ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister?

117

5.3.4 En sjukvårdshuvudman får inte ha direktåtkomst till patientuppgifter

som ett privat vårdbolag rapporterat till ett kvalitetsregister? .................... 118

5.3.5 IVBAR får behandla personuppgifter i ett kvalitetsregister för en

vårdgivares räkning? ................................................................................ 119

5.3.6 Kvalitetsregisteruppgifter som har inrapporterats av privata

vårdgivare som bedriver offentligt finansierad vård kan inte användas av

sjukvårdshuvudmannen för att följa upp och stimulera kvaliteten genom

ersättningssystem ..................................................................................... 120

5.4 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att få ta del av

läkemedelsuppgifter i nationella informationskällor på läkemedelsområdet för

att följa upp, ekonomiskt ersätta och styra offentliga och privata

vårdproducenter ........................................................................................... 120

5.4.1 Inledning ...................................................................................... 120 5.4.2 Förskrivning av läkemedel och recept ........................................... 121

5.4.3 Ordination och ordinationsorsak ................................................... 124 5.4.4 En sjukvårdshuvudman varken kan eller får använda personuppgifter

i läkemedelsförteckningen och läkemedelsregistret för att följa upp,

ekonomiskt ersätta och styra utförare av offentligt finansierad hälso- och

sjukvård ................................................................................................... 125 5.4.5 En sjukvårdshuvudman får använda uppgifter i receptregistret för att

bl.a. följa upp, ekonomiskt ersätta och styra utförare av offentligt finansierad

hälso- och sjukvård .................................................................................. 127

5.5 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att få ta del av uppgift om

förmåner i socialförsäkringsdatabasen för att följa upp, ekonomiskt ersätta och

styra offentliga och privata vårdproducenter................................................. 128 5.5.1 Inledning ...................................................................................... 128

5.5.2 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att få ta del av uppgift

om förmåner i socialförsäkringsdatabasen för att följa upp, ekonomiskt

ersätta och styra offentliga och privata vårdproducenter ........................... 130 5.6 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att få ta del av

befolkningsdata från SCB för att följa upp, ekonomiskt ersätta och styra

offentliga och privata vårdproducenter ......................................................... 133


M. Nymark

4

5.6.1 Inledning ...................................................................................... 133 5.6.2 Medger statistiksekretessen att ett landsting kan begära och få

socioekonimiska uppgifter ur SCB:s befolkningsregister för att bestämma en

vårdepisodersättning? ............................................................................... 134

6 Avslutande synpunkter och slutsatser ....................................................... 136 6.1 Sjukvården måste skifta fokus från produktivitet till effektivitet ....... 136

6.2 Uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården måste ske från ett

effektivitetsperspektiv .................................................................................. 136

6.3 Dagens ersättningssystem främjar produktivitet, inte effektivitet ...... 137 6.4 Beskrivnings- och ersättningssystemen måste utvecklas parallellt ..... 138

6.5 Vårdepisodbaserade ersättningssystem ............................................. 138 6.6 Sverige har goda förutsättningar för värdebaserad vård..................... 139

6.7 Identifierade författningsbehov för vårdepisodbaserad ersättning ...... 139 6.7.1 En författningsreglerad uppgiftsskyldighet behövs för SCB .......... 140

6.7.2 En författningsreglerad uppgiftsskyldighet behövs för

Försäkringskassan .................................................................................... 140

6.7.3 En författningsreglerad uppgiftsskyldighet behövs för främst privata

vårdgivare ................................................................................................ 141

6.7.4 En sekretessbrytande bestämmelse behövs för att landstinget och

andra vårdgivare ska kunna ta del av samtliga vårdgivares registeruppgifter

kring en och samma patient i ett kvalitetsregister...................................... 142 6.7.5 Vilka uppgifter får ett landsting ta del av och använda idag för att

beräkna en vårdepisodersättning? ............................................................. 142 6.7.6 Juridiska ”fallgropar” och lösningar .............................................. 143

6.8 Integritetsskyddet i personuppgiftsbehandlingen............................... 144 6.8.1 Pseudonymisering ........................................................................ 144

6.8.2 Användare på olika nivåer ............................................................ 145


M. Nymark

5

I. Sammanfattning

I detta dokument presenteras en författningsanalys av behandling av

personuppgifter för beräkning av individbaserad vårdepisodersättning.

Författningsanalysen har genomförts på uppdrag av Institute for Value-Based

Reimbursement (IVBAR).

En författningsanalys kan beskrivas som en process för att identifiera eller

hantera risker. Behandling av personuppgifter regleras i personuppgiftslagen

(1998:204) samt i ett flertal olika registerförfattningar beroende på huvudman

eller verksamhet. Den som behandlar personuppgifter i strid med gällande rätt

riskerar skadestånd eller i vissa fall böter eller fängelse. Mot den bakgrunden är en

juridisk riskanalys nödvändig för att slå fast om en helt eller delvis automatiserad

behandling är laglig eller inte.

Analysen har bedrivits inom ramen för en förstudie om diagnosbaserade

beskrivnings- och ersättningssystem inom hälso- och sjukvården som finansieras

av Socialdepartementet. När förstudien är avslutad är avser VBAR att påbörja ett

forsknings- och utvecklingsarbete (FoU-arbete) som bl.a. ska syfta till att

identifiera minst sex diagnosområden för utveckling av nya beskrivnings- och

ersättningssystem samt stödja ett införande av dessa i medverkande landsting.

Parallellt med projektet ska IVBAR bedriva forskningsstudier om både

organisatoriska effekter av projektet samt effekter på kostnader och utfall.

Det övergripande syftet med FoU-arbetet är att underlätta för landstingen att

få bättre kontroll över hälso- och sjukvård som utförs av både egna förvaltningar

och andra vårdgivare med offentligt finansierade medel samt att skapa

ersättningssystem som stimulerar effektivitetsutvecklingen i hälso- och

sjukvården, dvs. förbättrar hälsoutfallet och minimerar resursåtgången.

De övergripande frågeställningar som författningsanalysen söker besvara är

dels vilka rättsregler som är tillämpliga på IVBAR:s modell för

vårdepisodersättningssystem, dels vilka begränsningar det finns i gällande rätt för

behandling av personuppgifter som planeras inom ramen för modellen. Analysen

ska vidare identifiera behov av nytt författningsstöd.

Författningsanalysen ger vid handen att ett landsting har stöd i gällande rätt

att på central nivå sambearbeta personuppgifter från egna förvaltningar och

nämnder för att bestämma en individbaserad vårdepisodersättning.

Personuppgiftsbehandlingen kräver inte patientens samtycke. Landstinget får även

för samma ändamål behandla sådana personuppgifter i ett kvalitetsregister som

man själv en gång har registrerat, liksom personuppgifter från kommunala

vårdbolag där landstinget har ett väsentligt inflytande. Sådan behandling får ske

utan patientens samtycke. Vidare får landstinget också behandla personuppgifter

som regelbundet lämnas ut av Apotekens Service AB till landstingen för

ändamålet medicinsk och ekonomisk uppföljning. Inte heller i detta fall krävs den

registrerades samtycke för utlämnandet.

Beträffande andra aktörer som förfogar över relevanta uppgifter för en

vårdepisodersättning har författningsanalysen identifierat ett flertal rättsliga


M. Nymark

6

begränsningar eller hinder. Rättsliga begränsningar föreligger när ett landsting

önskar att få ta del av individrelaterade uppgifter som finns hos en annan

vårdgivare, t.ex. en privat vårdutförare. Begränsningen beror på att det råder

sekretess/tystnadsplikt mellan vårdgivare, och ett utlämnande av hälsorelaterade

uppgifter kräver patientens samtycke. Begränsningar har också identifierats i

Försäkringskassans och Statistiska Centralbyråns (SCB) sekretessbestämmelser

som reglerar deras förutsättningar att lämna ut uppgifter. Dessa aktörer är mer

eller mindre förhindrade att lämna ut personuppgifter relevanta för landstingets

uppföljnings- och beräkningsbehov med anledning av vårdepisodbaserad

ersättning. Begränsningar finns även när ett landsting önskar att få ta del av

personuppgifter om en patient i ett kvalitetsregister som har registrerats av en

privat vårdgivare, trots att den vården finansieras av landstinget.

För småskaliga försök med vårdepisodbaserade ersättningssystem kan de

rättsliga begränsningar som rör sekretess/tystnadsplikt mellan landstinget och

Försäkringskassan undanröjas genom att landstinget eller en annan aktör inhämtar

patientens samtycke för att få ta del av önskvärda personuppgifter och sedan

sambearbeta dem. I förlängningen krävs dock nya författningar om

uppgiftsskyldighet och sekretessgenombrott för att kunna automatisera ett

utlämnande av efterfrågade uppgifter till landstinget.

En av de mer angelägna åtgärderna på författningsområdet är att undanröja

den sekretess/tystnadsplikt för patientuppgifter som råder mellan landstinget och

en privat vårdgivare som bedriver sjukvård på uppdrag av landstinget. Varje gång

ett landsting möjliggör för en privat vårdproducent att bedriva hälso- och sjukvård

med offentlig finansiering reses automatiskt en tystnadspliktsgräns mellan dessa

verksamheter. Tystnadspliktsgränsen skulle inte finnas om landstinget själv skulle

utföra verksamheten; en gräns som försvinner om landstinget i ett senare skede

återtar driften av verksamheten. Samma problematik föreligger när ett landsting

önskar att få ta del av patientuppgifter som registrerats i ett kvalitetsregister av en

annan vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av det landstinget. Regeringens

strävan mot allt större valfrihet och konkurrens i hälso- och sjukvården genom

bl.a. reformen om vårdvalssystem inom primärvården främjas inte alls i nuläget av

gällande bestämmelser om sekretess/tystnadsplikt .

Utredningen om rätt information i vård och omsorg (dir. 2011:111) ser för

närvarande över regelverket för informationsutbyte och personuppgiftsbehandling

inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen har ett brett

mandat och är lämplig mottagare av författningsanalysens förslag till

författningsändringar. Utredningen ska slutföra sitt uppdrag senast den 1

december 2013.

En sammanfattning i punktform av författningsanalysen och behoven av

författningsändringar redovisas nedan. Förslagen till författningsförändringar är

riktade till Socialdepartementet som ett underlag för vidare utredningsarbete inom

området.


M. Nymark

7

Analysen är skriven för jurister, personuppgiftsansvariga,

utvecklingsansvariga, chefer, beslutsfattare m.fl. med intresse av de juridiska

villkoren kring utbyte av och behandling av personuppgifter för

vårdepisodbaserad ersättning.


M. Nymark

8

II. Författningsanalysens slutsatser i punktform

Angående landstingets möjligheter att använda egna patientuppgifter samt

patientuppgifter hos kommunala vårdbolag på individnivå för att beräkna

vårdepisodbaserad ersättning och följa upp hälsoutfall

a) Ett landsting får med stöd av patientdatalagen (2008:355) maskinellt behandla

patientuppgifter på central nivå från olika verksamheter och nämnder som

bedriver hälso- och sjukvård för att kunna dels beräkna (prediktera) en

individuell och diagnosbaserad vårdepisodersättning åt en privat vårdgivare

som bedriver offentligt finansierad hälso- och sjukvård på uppdrag av

landstinget (vårdproducent), dels följa upp hälsoutfallet och vårdkostnaden

för varje patient hos vårdproducenten för att justera vårdepisodersättningen,

förutsatt att de grundläggande kraven i 9 § personuppgiftslagen är uppfyllda

vid personuppgiftsbehandlingen. Personuppgiftsbehandlingen kräver inte

patientens samtycke. Landstinget behöver inte heller vid behandlingen beakta

att vissa uppgifter i journalsystemet kan vara spärrade av patienten.

b) Enligt 25 kap. 11 § första punkten offentlighets- och sekretesslagen

(2009:400) hindrar inte sekretess att uppgifter som normalt omfattas av hälso-

och sjukvårdssekretess lämnas från en nämnd som bedriver hälso- och

sjukvård till en annan sådan nämnd i samma landsting. Med stöd av den

bestämmelsen får således en nämnd i ett landsting lämna ut patientuppgifter

till exempelvis landstingsstyrelsens beställarorganisation för att den ska

kunna bestämma en vårdepisodersättning åt en vårdproducent. Eftersom

beställarorganisationen i detta fall genom vårdepisodersättningen bl.a. styr

och kontrollerar vårdproducenternas verksamhet genom att bestämma den

individuella ersättningen per patient, får landstingsstyrelsen i dessa delar

anses bedriva hälso- och sjukvård. Även ett kommunalt bolag vari landstinget

har ett väsentligt inflytande får med stöd av den sekretessbrytande

bestämmelsen lämna ut patientuppgifter till landstingets beställarorganisation

för samma syfte.

c) Även om ingen sekretess gäller mellan hälso- och sjukvårdsnämnder i samma

landsting eller kommun, liksom patientspärrar inte hindrar ekonomisk eller

annan verksamhetsuppföljning, måste en patients uttryckliga önskemål om att

uppgifter om honom eller henne inte fritt ska lämnas till en annan nämnd

inom landstinget normalt respekteras på motsvarande sätt som gäller t.ex.

mellan olika kliniker inom en myndighet. Detta hänger samman med kravet i

hälso- och sjukvårdslagen att patientens självbestämmande och integritet ska

respekteras av en vårdgivare. Alla erbjudanden om hälso- och sjukvård,


M. Nymark

9

bortsett från tvångsvård enligt särskilt lagstöd, är frivilliga erbjudanden för

patienten.

d) Ett landsting bör av integritetsskäl i möjligaste utsträckning pseudonymisera

sina behandlade patientuppgifter på central nivå. Pseudonymisering av

personuppgifter innebär att en identifierande (”öppen”) personuppgift (namn

och personnummer) ersätts med en pseudonym, som inte kan hänföras till

personen utan tillgång till översättningsmekanismen mellan personuppgift

och pseudonym. Pseudonymisering ska inte förväxlas med avidentifiering,

som innebär alla uppgifter som direkt eller indirekt kan härledas till person

utplånas och aldrig kan återskapas. Avidentifiering är inte aktuellt för

vårdepisodbaserade ersättning eftersom det omöjliggör sambearbetning av

data från flera vårdenheter och vårdgivare.

Angående landstingets möjligheter att använda patientuppgifter på individnivå

hos privata och offentliga vårdproducenter för att beräkna vårdepisodbaserad

ersättning till dessa och följa upp hälsoutfall hos dem

e) Mellan en privat eller offentlig vårdproducent och landstinget råder

sekretess/tystnadsplikt. Här kan inte åberopas några sekretessbrytande

bestämmelser för att främja ett informationsutbyte mellan landstinget och en

privat/offentlig vårdgivare. En privat/offentlig vårdproducent som bedriver

sjukvård på uppdrag av landstinget kan således endast lämna ut

patientuppgifter till landstinget (t.ex. för vård och behandling eller för att

landstinget ska kunna följa upp hälsoutfallet hos en patient som är föremål för

vård hos en vårdproducent) med stöd av patientens samtycke. Motsvarande

gäller om en vårdproducent har anlitat landstinget som personuppgiftsbiträde.

Vårdproducentens patientuppgifter anses här i juridisk mening inte utlämnade

till landstinget, trots att landstinget behandlar dem för vårdgivarens räkning i

landstingets egna informationssystem. Vårdproducentens patientuppgifter ska

i dessa fall hållas logiskt åtskilda från landstingets motsvarande uppgifter, och

utlämnande till landstinget för bestämmande av t.ex. vårdepisodersättning

eller uppföljning av hälsoutfall hos vårdproducenten kan endast ske med stöd

av patientens samtycke.

f) Varje gång ett landsting möjliggör för en privat eller offentlig vårdproducent

att bedriva hälso- och sjukvård med offentlig finansiering reses automatiskt

en sekretess- och tystnadspliktsgräns i förhållande till den verksamheten.

Sekretessgränsen skulle inte finnas om landstinget själv skulle utföra

verksamheten; en gräns som försvinner om landstinget i ett senare skede

återtar driften av verksamheten. Regeringens strävan mot allt större valfrihet

och konkurrens i hälso- och sjukvården genom bl.a. reformen om

vårdvalssystem inom primärvården främjas inte alls av gällande


M. Nymark

10

integritetslagstiftning. Det är främst bestämmelserna om tystnadsplikt i

patientsäkerhetslagen (2010:659) och sekretess i offentlighets- och

sekretesslagen som hämmar utvecklingen av vårdepisodbaserade

ersättningssystem och innebär betydande problem för landstingets

informationsinhämtning. Problemen accentueras ju fler valfrihetssystem och

privata aktörer som etableras inom landstingets ansvarsområde. Det finns

således ett identifierat behov av en ny bestämmelse om en skyldighet för

privata och offentliga vårdgivare att lämna ut relevanta patientuppgifter till

landstinget för ändamålet kontroll och styrning (för att åstadkomma bästa

möjliga hälsoutfall med lägsta möjliga resursförbrukning) så att de politiska

initiativen kring ökad mångfald, större valfrihet för invånarna och tydligare

fokus på folkhälsa och prevention ska kunna slå igenom.

g) Ett sätt att lösa sekretesshindret är att landstinget eller vårdproducenterna vid

den första vårdkontakten med patienten inhämtar ett samtycke från patienten

som medger landstinget att ta del av de enskilda vårdproducenternas

personuppgifter om patienten och sambearbeta dessa för att bestämma en

vårdepisodbaserad ersättning till vårdproducenten. Samtycket ska föregås av

information om syftet med samtycket och dess räckvidd samt helst under

vilken period samtycket är giltigt. Lösningen motsvarar de generalfullmakter

som försäkringsbolag använder sig av för att ta del av patientjournaler vid

t.ex. vid en utredning av försäkringsfall. Samtyckeshanteringen är lämplig för

begränsade försöksverksamheter och rekommenderas inte som en allmän

modell för informationsutbyte för att fastställa en vårdepisodbaserad

ersättning.

Angående landstingets möjligheter att använda kvalitetsregisteruppgifter på

individnivå för att beräkna vårdepisodbaserad ersättning och följa upp hälsoutfall

både beträffande egna patienter och vårdproducenters patienter.

h) Bestämmelser om regionala och nationella kvalitetsregister finns i 7 kapitlet

patientdatalagen. Övervägande skäl talar för att ett landstings beräkning av

ersättning till en vårdproducent med hjälp av uppgifter ur ett regionalt eller

nationellt kvalitetsregister är ett legitimt ändamål som ryms inom det primära

ändamålet för att få behandla personuppgifter i ett sådant register

(”systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet”).

Anledningen är att ersättningen är ett styr- och kontrollinstrument för

landstinget för att åstadkomma bästa möjliga hälsoutfall med lägsta möjliga

resursförbrukning hos en vårdproducent. Det är emellertid huvudmannen för

kvalitetsregistret som självständigt beslutar om utlämnande av

kvalitetsregisteruppgifter för ett sådant ändamål. Landstingets behandling av

mottagna uppgifter har stöd i patientdatalagen, om de lämnas ut från ett

kvalitetsregister.


M. Nymark

11

i) Landstingets beställarorganisation, normalt tillhörande landstingsstyrelsen,

får enbart ha direktåtkomst till de uppgifter som egna förvaltningar/nämnder

har rapporterat till ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister. Däremot får

landstinget enligt patientdatalagen inte ha direktåtkomst till andra landstings

eller privata vårdgivares inrapporterade patientuppgifter i registret. Samma

begränsning gäller för alla vårdgivare som rapporterar uppgifter till ett

kvalitetsregister. I ett landsting där vårdcentralen eller något av sjukhusen

drivs i privat regi med offentlig finansiering saknar alltså landstinget

möjligheter till en effektiv och ändamålsenlig kvalitetssäkring, t.ex. i form av

en vårdepisodbaserade ersättning. Offentlighets- och sekretesslagen reser

tillsammans med patientdatalagen hinder för t.ex. det finansierande

landstinget att hantera patientuppgifter över vårdgivargränser för detta

ändamål. Motsvarande problem gör sig även gällande i exempelvis

rikssjukvården och i äldreomsorgen. Det finns således ett identifierat behov

av en sekretessbrytande bestämmelse som tillåter ett regionalt eller nationellt

kvalitetsregister att lämna ut relevanta patientuppgifter som registrerats av de

privata vårdproducenterna inom ett län till ett landsting så att de politiska

initiativen kring ökad mångfald, större valfrihet för invånarna och tydligare

fokus på folkhälsa och prevention ska kunna slå igenom.

j) Ett sätt att lösa sekretesshindret är att huvudmannen för kvalitetsregistret på

uppdrag av landstinget inhämtar vederbörligt samtycke från patienten som

bör innefatta ett medgivande för huvudmannen för registret att lämna ut

uppgifterna till landstinget och sambearbetas med andra vårdgivares samt

landstingets ”egna” patientuppgifter för att bestämma en

vårdepisodersättning.

k) Uppgifter i ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister får också lämnas ut

på andra sätt till ett landsting eller annan rapporterande vårdgivare, t.ex. på

papper, CD-skiva eller filöverföring via nätverk, för kvalitetsregisterändamål

(7 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen). Utlämnande i dessa former får dock ske

först efter en sedvanlig menprövning enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och

sekretesslagen, dvs. det ska stå klart att ett utlämnande till mottagaren inte

innebär men eller skada för patienten eller närstående. Risken för men eller

skada minskar givetvis om uppgifterna som efterfrågas saknar namn eller

personnummer. Utlämnande till andra än myndigheter kan göras med

sekretessförbehåll som inskränker mottagarens rätt att nyttja eller lämna

uppgifterna vidare. Uppgifter kan alltid lämnas ut med den registrerades

samtycke. Det är huvudmannen för kvalitetsregistret som beslutar

självständigt om utlämnande av kvalitetsregisteruppgifter.


M. Nymark

12

l) Mellan ett landsting och ett kommunalt vårdbolag där landstinget har ett

väsentlig inflytande råder inte sekretess enligt offentlighets- och

sekretesslagen. Landstinget får dock inte ha direktåtkomst till vårdbolagets

rapporterade uppgifter i ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister. Inget

hindrar dock att ett kommunalt vårdbolag, vilket har fått uppgifter från ett

kvalitetsregister som avser den egna verksamheten enligt ett beslut om

utlämnande av huvudmannen för registret, lämnar ut dem (utan hinder av

sekretess) till landstinget för vidare bearbetning på central nivå för

kvalitetsregisterändamål (7 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen).

Angående landstingets möjligheter att använda läkemedelsuppgifter på


m) Författningsanalysen har gett vid handen att aktuella författningar som

reglerar Socialstyrelsens läkemedelsregister och den nationella

läkemedelsförteckningen inte medger att ett landsting får ta del av och

använda uppgifterna i dessa register för att följa upp, ekonomiskt ersätta och

styra vårdproducenter som bedriver offentligt finansierad vård på uppdrag av

landstinget. Enligt 6 § punkt 5 lagen (1996:1156) om receptregister får

receptregistret emellertid användas för registrering och redovisning till

landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk uppföljning samt för

framställning av statistik. Sådana uppgifter från Apoteken Service AB får

landstinget också med stöd av patientdatalagen således lagligen behandla om

det är nödvändigt för att följa upp, ekonomiskt ersätta och styra en

vårdproducent som bedriver offentligt finansierad hälso- och sjukvård på

uppdrag av landstinget. Behandlingen får innefatta bl.a. uppgift om

förskrivningsorsak. En väsentlig förutsättning för behandlingen är enligt

lagen om receptregister att uppgifter om patientens identitet som lämnas ut till

landstinget ska vara krypterade vid utlämnandet. Krypteringen ska bestå hos

landstinget.

n) Bevarandetiden för uppgifter i receptregistret är emellertid kort. Uppgifter

som kan hänföras till enskilda personer ska tas bort ur registret under den

tredje månaden efter den under vilken de registrerades. Om uppgiften behöver

bevaras antingen som underlag för tillämpningen av bestämmelserna om

läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m. eller för registrering av

recept och blanketter som används för flera uttag, samt registrering av

dosrecept och elektroniska recept, ska uppgifterna bevaras i 15 månader och

därefter utplånas, dock under förutsättning att den enskilde samtyckt till att

dennes personuppgifter får behandlas för nu nämnda ändamål.

o) Enligt 10 § lagen om receptregister får uppgifter ur receptregistret som

lämnas ut i enlighet med registerändamålen i lagen, lämnas ut på medium för


M. Nymark

13

automatiserad databehandling. Sådant utlämnande kan avse exempelvis

utlämnande genom e-post, diskett, cd-rom eller över nätverk. Utmärkande för

sådant utlämnande är att den som gör utlämnandet vid varje

överföringstillfälle vidtar någon manuell aktivitet som kan jämställas med ett

beslut om överföring och en sekretessprövning avseende den information som

mottagaren får del av.

Angående landstingets möjligheter att använda uppgifter om förmåner enligt

sjukförsäkringen på individnivå för att beräkna vårdepisodbaserad ersättning och

följa upp hälsoutfall

p) Bestämmelser om Försäkringskassans uppgifter finns i förordningen

(2009:1174) med instruktion för Försäkringskassan. Enligt 4 § får

Försäkringskassan utföra datorbearbetningar på uppdrag av myndigheter och

enskilda samt tillhandahålla tjänster inom områdena systemutveckling,

statistik, statistiskt metodstöd och efterbehandling av postförsändelser. Detta

gäller endast uppdrag eller tjänster som får anses förenliga med myndighetens

uppgifter och verksamhetsområde.

q) Skulle ett landsting mottaga personuppgifter om förmåner enligt

socialförsäkringsbalken (2010:110) från Försäkringskassan, torde landstinget

med stöd av patientdatalagens och personuppgiftslagens (1998:204)

bestämmelser kunna behandla uppgifterna även för att beräkna en

vårdepisodbaserad ersättning åt en vårdproducent, om uppgifterna är

nödvändiga för detta ändamål. Landstingets behandling av den försäkrades

uppgifter för ett sådant ändamål torde inte anses oförenlig med det

ursprungliga ändamålet, dvs. behandling för ändamålet förmåner enligt

socialförsäkringsbalken, eftersom den allmänna hälso- och sjukvården är en

viktig aktör för att minska sjukskrivningskostnaderna i samhället. Vidare får

ett landsting behandla patientuppgifter för bl.a. ekonomiadministrativa

ändamål.

r) Författningsanalysen har inte kunnat identifiera en författningsbestämmelse

om uppgiftsskyldighet för Försäkringskassan som tillfredsställer ett

landstings eventuella behov av uppgifter om förmåner enligt

socialförsäkringsbalken för att fastställa en individbaserad

vårdepisodersättning åt en vårdproducent. Uppgifter i

socialförsäkringsdatabasen om sjukskrivning m.m. omfattas av sekretess. En

begäran om utfående av uppgifter från Försäkringskassan måste

sekretessprövas. Det finns ett visst utrymme för Försäkringskassan att med

stöd av den s.k. generalklausulen i offentlighets- och sekretesslagen (10 kap.

27 §) lämna ut en sekretessbelagd uppgift till en myndighet, t.ex. en nämnd

inom landstinget som ansvarar för sjukvård, om det är uppenbart att intresset


M. Nymark

14

av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen ska

skydda. Denna intresseavvägning kan bara Försäkringskassan göra och inte

någon annan. IVBAR rekommenderas att inleda en dialog med

Försäkringskassan för att identifiera de rättsliga förutsättningarna för ett

landsting att få uppgifter från kassan för nu nämnda ändamål. Föreligger

hinder för Försäkringskassan att lämna ut uppgifter om förmåner enligt

socialförsäkringsbalken, krävs en författningsbestämmelse om

uppgiftsskyldighet för kassan för att den lagligen ska kunna lämna ut berörda

uppgifter för nu nämnda ändamål.

s) En annan rättslig begränsning vid utlämnande av uppgifter från

socialförsäkringsdatabasen utan stöd i en bestämmelse om uppgiftsskyldighet

är bestämmelserna i 114 kap. SFB som reglerar personuppgiftsbehandling

inom socialförsäkringens administration. Eftersom Försäkringskassan inte har

en skyldighet i lag att lämna ut uppgifter om förmåner enligt sjukförsäkringen

till ett landsting, och socialförsäkringsbalkens ändamålsbestämningar inte

anger vårdepisodersättning eller andra ersättningssystem som legitima

ändamål för vilka den försäkrades uppgifter får behandlas, är kassan

förhindrad att lämna ut uppgifterna på medium för automatiserad behandling

(114 kap. 24 § socialförsäkringsbalken). Enligt uppgift från

Försäkringskassan måste kassan inför varje större IT-utvecklingsprojekt

begära ändring i förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter

på socialförsäkringens administration för att kunna bygga elektroniska

lösningar för informationsöverföring. Försäkringskassan har initierat ett

lagstiftningsärende för att undanröja begränsningen om utlämnandet på

medium för automatiserad behandling som finns i 114 kap.

socialförsäkringsbalken. Lagstiftningsärendet bör följas upp.

Angående landstingets möjligheter att använda befolkningsuppgifter på


t) Befolkningsuppgifter finns hos Statistiska centralbyrån (SCB). Uppgifterna

skyddas av statistiksekretessen i 24 kap. 8 § offentlighets- och

sekretesslagen. Föremålet för statistiksekretessen är uppgifter som avser en

enskild persons personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan

hänföras till denne. Skyddet gäller inte enbart sådana uppgifter som innehåller

identitetsbeteckningar, som namn och personnummer, på en enskild utan även

uppgifter som överhuvudtaget kan – direkt eller indirekt – hänföras till en viss

enskild. Statistiksekretessen är absolut, dvs. de uppgifter som omfattas av

bestämmelsen kan inte ens lämnas ut efter en skadeprövning. Sekretessen

motiveras av den stora mängd register som förs hos SCB och att

statistikkvaliteten kan bli dålig om inte den enskilde uppgiftslämnaren är

säker på att hans uppgifter inte lämnas ut. Generalklausulen i 10 kap. 27 §

offentlighets- och sekretesslagen är inte är tillämplig på statistiksekretessen.


M. Nymark

15

u) Uppgifter som omfattas av statistiksekretessen kan dock enligt 10 kap. 28 §

offentlighets- och sekretesslagen lämnas ut till en annan myndighet, om en

skyldighet att lämna ut uppgifterna följer av lag eller förordning.

Författningsanalysen har inte gett vid handen att det skulle finnas en

uppgiftsskyldighet för SCB att lämna ut befolkningsuppgifter på individnivå

till ett landsting för att bestämma en vårdepisodersättning till en

vårdproducent. Inte heller är undantagssituationerna i 24 kap. 8 § tillämpliga.

Ett av undantagen, utlämnande för statistikändamål, aktualiseras endast när

mottagaren själv omfattas av statistiksekretessen. För att mottagaren ska

kunna åberopa statistiksekretessen får statistikverksamheten inte vara

begränsad bara till driftstatistik eller statistik som framställs för att användas

som underlag för beslut i ett visst ärende. Ett landsting kan alltså inte, trots en

avgränsad statistikverksamhet, räkna med att SCB lämnar ut

befolkningsuppgifter om enskilda individer då ju syftet med användningen är

att använda dessa som underlag för beslut i ett visst ärende, dvs. ett beslut

om ersättning för vård och behandling avseende en patient. Anledningen till

denna begränsning vid utlämnande för statistikändamål är att i statistisk

verksamhet saknar den enskilda uppgiften intresse. Det är den samlade bilden

som ska belysas, aldrig någon enskild persons förhållanden. Om SCB:s

befolkningsuppgifter på individnivå ska kunna användas av ett landsting för

att beräkna en vårdepisodersättning per patient, krävs en ny

författningsbestämmelse om uppgiftsskyldighet för SCB för nu nämnda syfte.

Angående landstingets möjligheter att anlita ett personuppgiftsbiträde som för

landstingets räkning behandlar personuppgifter för att beräkna

vårdepisodbaserad ersättning och följa upp hälsoutfall

v) IVBAR får med stöd av ett personuppgiftsbiträdesavtal som tecknas med

landstinget eller annan vårdgivare behandla personuppgifter i samma

omfattning som uppdragsgivaren, såvida denne inte instruerar om annat. Det

är inte ovanligt att ett landsting i samband med att viss vårdverksamhet läggs

ut på entreprenad även tecknar ett personuppgiftsbiträdesavtal med

vårdproducenten. Avtalskonstruktionen utgår från att landstinget agerar

personuppgiftsbiträde åt vårdproducenten, t.ex. en privat vårdgivare. IVBAR

kan teckna ett underbiträdesavtal med landstinget och således kunna behandla

även dessa vårdgivares personuppgifter, förutsatt att de har i sitt

personuppgiftsbiträdesavtal med landstinget medgivit att landstinget får

teckna avtal i sin tur med ett underbiträde.

w) Om landstinget tecknar flera personuppgiftsbiträdesavtal med olika

vårdgivare, vilka innebär t.ex. att vårdproducenterna journalför i landstingets

centrala journalsystem, så ska vårdproducenternas journaluppgifter hållas


M. Nymark

16

logiskt avskilda från varandra samt landstingets ”egna” patientuppgifter.

Anledningen är att personuppgifterna hos varje enskild vårdproducent inte är

utlämnade i juridisk mening till landstinget, utan alltjämt i producentens

förvar. Ett personuppgiftsbiträde åt landstinget som får i uppdrag av

landstinget att beräkna vårdepisodersättningen åt de privata

vårdproducenterna får således inte använda vårdproducenternas

personuppgifter utan kan endast använda uppgifter från landstingets egna

förvaltningar och nämnder, liksom personuppgifter som finns bevarade hos

kommunala vårdbolag där landstinget har ett väsentligt inflytande, och då

först sedan det kommunala vårdbolaget har lämnat ut begärda uppgifter till

landstinget. Vårdproducenterna å sin sida är i princip förhindrade at lämna ut

sina uppgifter till landstinget/personuppgiftsbiträdet utan ett uttryckligt

samtycke från patienten.

Slut på sammanfattningen.


M. Nymark

17

III. Författningsanalysens innehåll

Avsnitt 1 i författningsanalysen innehåller en redogörelse för bakgrunden till

uppdraget samt en presentation av författningsanalysens mål och avgränsningar

samt metoden för analysen. Avsnitt 2 beskriver gällande rätt. I avsnitt 3 lämnas

en redogörelse för värdebaserade ersättningssystem, varav större delen av

avsnittet ägnas åt vårdepisodersättningssystem. I avsnitt 4 beskrivs IVBAR:s

modell för vårdepisodbaserad ersättning. Avsnitt 5 innehåller själva

författningsanalysen. Avslutande synpunkter lämnas i avsnitt 6.


M. Nymark

18

1 Författningsanalysens bakgrund och syfte

Detta kapitel omfattar en genomgång av bakgrunden till författningsanalysen och

en presentation av författningsanalysens uppdrag och avgränsningar samt metoden

för analysen.

1.1 Nationell samverkan för utveckling av diagnosspecifika beskrivnings-

och ersättningssystem

Socialdepartementet tillsatte den 1 januari 2012 en nationell vårdvalssamordnare

med målsättningen att under perioden 2012-2014 öka landstingens frivilliga

tillämpning av vårdval inom specialistvården samt att bidra till en

vidareutveckling av det obligatoriska1 vårdvalet inom primärvården. Regeringen

har vidare avsatt 360 miljoner kronor för att stimulera vårdval i specialistvården,

den så kallade stimulanspengen.

I regeringens satsning för att påskynda utvecklingen av vårdval och för att

åstadkomma önskade positiva effekter av ett valfrihetssystem inom vården är

vidareutvecklingen av hälso- och sjukvårdens ersättningssystem central och

prioriterad. Som ett led i den övergripande satsningen på vårdval har

Socialdepartementet, genom den nationella vårdvalssamordnaren, beslutat att

under 2013-14 driva ett nationellt forsknings- och utvecklingsarbete (FoU-arbetet)

tillsammans med landstingen för att utveckla diagnosspecifika beskrivnings- och

ersättningssystem inom primär- och specialistvården (dnr S2012/2373/FS)...

Med diagnosspecifika beskrivningssystem avses system som möjliggör

longitudinell analys och jämförelse mellan vårdgivare och landsting av

effektivitet, dvs. graden av måluppfyllelse i relation till resursanvändning. Med

diagnosspecifika ersättningssystem menas värdebaserade ersättningssystem, s.k.

vårdepisodersättningssystem. Det är ersättningssystem som är anpassade för en

viss diagnos och individbaserade. De är jämförelsevis mer avancerade än många

andra ersättningssystem. Systemen består ofta av olika komponenter som

tillsammans avgör den slutliga ersättningen till en vårdgivare. I huvudsak består

en vårdepisodersättning av en individanpassad, fast ersättning som ska täcka

merparten av all vård, inklusive komplikationskostnader2, för en specifik

behandling. Nivån på den fasta ersättningen justeras också i möjligaste mån till

den enskilda patientens hälsoutfall. Teorin bakom vårdepisodersättningssystem är

1 Enligt 5 § 2 stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det obligatoriskt för landsting att

införa vårdvalssystem som ger allmänheten rätt att välja privat eller offentligt driven vårdcentral,

och alla vårdgivare som uppfyller landstingens krav ska ha rätt att etablera verksamhet inom

primärvården med offentlig ersättning. Genomförande av valfrihetssystem inom primärvården ska

ske enligt bestämmelserna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). För kommuner

föreligger inget obligatorium att införa valfrihetssystem för vård-, stöd- och omsorgstjänster.

Valfrihetssystem är ett alternativ till offentlig upphandling. 2 Se t.ex. Stockholms läns landsting, Uppföljningsrapport vårdval höft- och knäprotesoperationer,

mars 2012 s. 4.


M. Nymark

19

att de stimulerar vårdgivare att reducera icke värdeskapande aktiviteter samt att

skapa en mer integrerad vårdkedja samtidigt som fokus på komplikationer och

hälsoutfall ökar.

I syfte att stimulera vårdepisodersättningssystem i den allmänna hälso- och

sjukvården har Socialdepartementet genom Regeringskansliet genomfört en

upphandling av FoU-tjänster och genomförandestöd (dnr S2012/8356/FS).

Upphandlingen avser dels utveckling av sex vårdepisodersättningssystem, dels

förberedande åtgärder.

Av Socialdepartementets förfrågningsunderlag framgår att ett flertal länder

har infört eller studerar möjligheten att införa vårdepisodersättningssystem.

Sverige har – enligt Socialdepartementet – bättre förutsättningar än många andra

länder att införa sådana ersättningssystem genom väl utbyggda IT-system och god

tillgång till patientdata. Enligt Socialdepartementet kan

vårdepisodersättningssystem tillämpas inom ramen för landstingens och

regionernas befintliga vårdstruktur inom primär- och specialiserad vård, men kan

också användas för att underlätta en övergång till vårdval inom specialistvård.

Enligt förfrågningsunderlaget ska vinnande anbudsgivare (leverantören) knyta

till sig landsting som önskar delta i projektet och involvera företrädare för

medicinska specialistföreningar och kvalitetsregister. Leverantören ska också

enligt förfrågningsunderlaget involvera dels Statistiska centralbyrån när det gäller

förutsättningarna att tillgängliggöra socioekonomisk data för individjustering av

ersättning och förväntade hälsoutfall, dels Försäkringskassan när det gäller

förutsättningarna att tillgängliggöra information om sjukskrivning för vårdgivaren

samt knyta den utfallsbaserade ersättningen till förändring i arbetsförmåga.

I förfrågningsunderlag framhålls att vårdepisodersättningssystemen med

tillhörande IT-stöd förväntas behandla känsliga personuppgifter om enskildas

hälsa, ”bl.a. på grund av sambearbetning av patientuppgifter från olika källor för

att beräkna ersättningen”. Enligt förfrågningsunderlaget ska leverantören därför

genomföra ”ett analysarbete som syftar till att undersöka hur risker för den

personliga integriteten kan minimeras”.

Upphandlingen omfattar en förstudie som syftar till att hitta lämpliga

diagnoser för diagnosspecifika beskrivnings- och ersättningssystem. Förstudien

innefattar även den juridiska analysen samt överenskommelser med intresserade

landsting, medicinska specialistföreningar och kvalitetsregister. Förstudien

bedrivs i skrivande stund och förväntas vara avslutad i mars 2013. När förstudien

är avslutad är inriktningen enligt Socialdepartementet att under perioden som

FoU-arbetet bedrivs besluta om minst sex diagnosområden för utveckling av nya

beskrivnings- och ersättningssystem samt att stödja implementering av dessa i

deltagande landsting. Dessutom ska de två beskrivnings- och ersättningssystem

som Stockholms läns landsting har utvecklat inom områdena

höft/knäproteskirurgi och ryggkirurgi utvecklas vidare. Parallellt med projektet

ska forskning bedrivas för att studera både organisatoriska effekter av projektet


M. Nymark

20

samt effekter på kostnader och utfall. Detta kommer att ske i samarbete med

Karolinska Institutet och andra intresserade svenska universitet.

Målsättningen är, anför Socialdepartementet, att inom de vårdområden där de

nya ersättningssystemen implementerats, åstadkomma mätbara och för

sjukvårdssystemet signifikanta effekter i termer av både lägre kostnader på

patientnivå och förbättrade hälsoutfall. Dessutom, fortsätter departementet, ska

gemensamma definitioner av vårdepisoder och framtagna s.k. prediktionsmodeller

(av latinet praedictio, förutsäga) skapa förutsättningar för nationella jämförelser

av hälsoutfall och resursåtgång bland landets vårdgivare som inte är möjliga idag.

. Ytterligare en målsättning enligt departementet är att sprida kunskap kring

värdebaserade ersättningssystem till deltagande landsting och regioner.

Socialdepartementet uppger att parallellt med projektet ska forskning bedrivas för

att studera både organisatoriska effekter av projektet samt effekter på kostnader

och utfall.

Det övergripande syftet med FoU-arbetet är att underlätta för landstingen att

få bättre kontroll över utförd hälso- och sjukvård samt att skapa ersättningssystem

som stimulerar effektivitetsutvecklingen i hälso- och sjukvården, dvs. förbättrar

hälsoutfallet och minimerar resursåtgången. Vinnande anbudsgivare, IVBAR (The

Institute for Valued-Based Reimbusement), har den 29 november 2012 tecknat

avtal om FoU-tjänsten med Regeringskansliet. IVBAR, som tidigare arbetat med

ersättningssystem tillsammans med Stockholms läns landsting, koordinerar

således FoU-arbetet. Bolaget kommer även att ansvara för metodik samt kvalitet

och kvantitativ analys. Åtgärder inom det första förberedande steget ska

återrapporteras till regeringen senast den 31 mars 2013.

1.2 Författningsanalysen – en juridisk riskanalys

En författningsanalys kan i flera avseenden beskrivas som en process för att

identifiera eller hantera risker. Behandling av personuppgifter regleras i

personuppgiftslagen (1998:204) samt i ett flertal olika registerförfattningar

beroende på huvudman eller verksamhet. Den som behandlar personuppgifter i

strid med gällande rätt riskerar skadestånd eller i vissa fall böter eller fängelse.

Mot den bakgrunden är en juridisk riskanalys nödvändig för att kunna undersöka

om en tjänst eller lösning som innefattar behandling av personuppgifter följer

gällande rätt eller inte.

En författningsanalys motiveras också av andra skäl. Rättsreglerna förutsätter

ofta att någon form av juridisk riskanalys genomförs. Inte minst mot bakgrund av

att författningar lätt kan halka efter samhällsutvecklingen. Rättsreglerna måste

också normalt sett också åtlydas även under en pilotdrift eller testverksamhet som

innefattar personuppgifter. Rättsreglernas auktoritativa natur innebär vidare att

juridiken i sig kan utgöra en risk i det att underlåtenhet att beakta det juridiska

regelverket i utvecklingsfasen kan medföra negativa konsekvenser vid en

kommersialisering eller bred implementering av lösningen eller innovationen.


M. Nymark

21

Genom en författningsanalys identifieras således risker, vilka kan reduceras

eller elimineras genom tekniska och funktionella ändringar i den grundläggande

modellen samt olika slag av överenskommelser och avtal mellan berörda

personuppgiftsansvariga och registrerade.

De övergripande frågeställningar som analysen söker besvara är dels vilka

rättsregler som är tillämpliga på IVBAR:s modell för

vårdepisodersättningssystem, dels vilka begränsningar för behandling av

personuppgifter som planeras inom ramen för systemet finns i gällande rätt.

Promemorian behandlar även sekretess- och tystnadsplikt vid utlämnande av

personuppgifter mellan berörda aktörer.

1.3 Författningsanalysens uppdrag och avgränsningar

Föreliggande författningsanalys utgör del av de föreberedelser som ska föregå

FoU-arbetet med att ta fram sex vårdepisodersättningssystem. Enligt avtalet ska

”ett analysarbete [genomföras] som syftar till att undersöka hur risker för den

personliga integriteten kan minimeras”.

Diagnosspecifika ersättningssystem inom ramen för en sjukvårdshuvudmans

verksamhet kommer emellertid att kräva sambearbetning av personuppgifter från

ett flertal olika personregister. Sambearbetning förväntas ske för att kunna

beräkna ett individbaserat paketpris inklusive komplikationsgaranti som erbjuds

en vårdgivare per patient och vårdepisod. Sambearbetning kommer också att

behöva göras för att efter genomförd vårdåtgärd kunna betala till vårdgivaren en

individbaserad och rörlig ersättning beroende på hur utfallet av åtgärden blev.

Relevanta data för dessa beräkningar finns i både journalsystem och andra

patientadministrativa system som innehåller uppgift om besök, vårdproduktion,

priser m.m. Även regionala och nationella kvalitetsregister är nödvändiga

kunskapskällor för beräkningarna.

Eftersom forskning3 visar att socioekonomiska förhållanden såsom

exempelvis akademisk utbildning, ålder och utlandsfödda kan ha en signifikant

påverkan på enskilda patienters vårdbehov och hälsoutfall, måste dessa faktorer

tas i beaktande vid vårdanalys och beräkning av ersättning till vårdgivare enligt ett

diagnosbaserat vårdepisodersättningssystem. Individuella faktorer såsom inkomst,

utbildning, härkomst och civilstånd kommer att innebära att priset för samma

behandling kan variera från individ till individ

Andra viktiga kostnader som sjukskrivning, sjuk- och aktivitetsersättning,

hemtjänst och anhörigvård av instanser utanför hälso- och sjukvården måste också

beaktas vid beräkning av vårdepisodersättning. Därför behöver ett landsting

3 Se t.ex. Kristina Sundquist m.fl, Neighborhood Socioeconomic Environment and Incidence of

Coronary heart Disease: A follow-up study of 25319 woman and Men in Sweden, American

Journal of Epidemiology 2004 April 1;159(7):655-62 samt Marianne Malmströms

doktorsavhandling Care Need Index, Social Deprivation and Health. Epidemiological Studies in

Swedish Health Care, Malmö universitetssjukhus, 2000, ISBN: 91-628-3864-4.


M. Nymark

22

uppgifter från personregister utanför hälso- och sjukvården. Behovet omfattar bl.a.

uppgifter från Statistiska centralbyrån (SCB) beträffande socioekonomiska

förhållanden och Försäkringskassan när det gäller information om sjukskrivning

och möjligheten att knyta den utfallsbaserade ersättningen till förändring i

arbetsförmåga.

Som framgår rör det sig om komplexa sambearbetningar av personuppgifter

ur olika personregister som förvaltas av olika aktörer, mellan vilka det råder

sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Flertalet uppgifter är

dessutom s.k. känsliga personuppgifter, t.ex. uppgift om hälsa (se 13 §

personuppgiftslagen). Privata vårdgivare omfattas dessutom av en tystnadsplikt

enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Vidare gäller särskilda registerlagar för

berörda aktörers personuppgiftsbehandlingar, vilka bl.a. reglerar formen eller

sättet för elektroniskt utlämnande till olika mottagare. Ur juridisk synvinkel är den

personuppgiftsbehandling som krävs för att stödja en vårdepisodersättningsmodell

inte helt oproblematisk, och regelverket är inte anpassat för detta ändamål.

På grund av det anförda har IVBAR genomfört en författningsanalys.

Resultatet presenteras i denna rapport.

Analysens huvudfrågeställning har varit om hälso- och

sjukvårdslagstiftningen och i förekommande fall annan lagstiftning stöder en

generisk modell för diagnosbaserade beskrivnings- och ersättningssystem för att

främja en värdebaserad hälso- och sjukvård och ökad valfrihet. I det fall analysen

visar att gällande rätt inte stöder en realisering av en sådan modell, har uppdraget

varit att föreslå alternativa lösningar, i första hand i form av förändringar i teknisk

specifikation, i andra hand förändringar i modellen, i tredje hand förslag till

författningsändringar på en övergripande nivå.

Författningsanalysen har inte som målsättning att utvärdera de

hälsoekonomiska effekterna av en övergång till ett vårdepisodbaserat

ersättningssystem i svensk hälso- och sjukvård. Som redovisas ovan ska dessa

frågor utredas i steg 2 i föreliggande FoU-arbete. Inte heller de rättspolitiska

överväganden som talar för eller emot etableringen av ett värdebaserat

ersättningssystem ur ett hälsoekonomiskt perspektiv är en fråga för denna analys.

Utgångspunkten för författningsanalysen är beställarorganisationen på ett

landsting och dess möjligheter att med stöd av gällande rätt samt med beaktande

av organisatoriska förhållanden, t.ex. privata vårdgivare som bedriver offentligt

finansierad vård på uppdrag av landstinget, kunna behandla personuppgifter inom

ramen för ett vårdersättningsepisodsystem. Det är en rimlig utgångspunkt med

hänsyn till att landstingen är huvudmän för den offentligt finansierade vården.

Förutom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården förekommer privat

finansierad hälso- och sjukvård. De främsta finansiärerna och beställarna av privat

finansierad vårdproduktion är försäkringsbolagen. Teorierna bakom

vårdepisodersättningssystem är även av intresse för privata beställare och

finansiärer av sjukvård. Föreliggande författningsanalys tar emellertid inte i


M. Nymark

23

beaktande de juridiska spörsmål som aktualiseras när privata rättssubjekt

behandlar personuppgifter inom ramen för ett vårdepisodersättningssystem.

1.4 Författningsanalysens syfte

Författningsanalysen ska resultera i en kartläggning av vad som idag är möjligt

enligt gällande rätt för en försöksverksamhet som innefattar dels ett generiskt

vårdepisodersättningssystem, dels relevanta IT-lösningar till stöd för ett sådant

system hos ett (1) landsting, varvid följande förutsättningar och utgångspunkter

har tagits i beaktande.

a) Ett unikt vårdepisodnummer för varje patient som behandlas i ett

vårdepisodersättningssystem.

b) Vid vårdhändelse en beräkning baserad på en befintlig prediktionsformel

för att skatta individens förväntade hälsoutfall, komplikationer och

resursåtgång. För att genomföra detta krävs följande data:

i. Patientinformation såsom ålder och kön från landstingets datalager

ii. Vårdkonsumtionsdata från vårdtillfället samt historisk från

landstingets datalager

iii. Information om patientens sjukdom från kvalitetsregister

iv. Information om historisk läkemedelskonsumtion

v. Socioekonomisk data från SCB.

vi. Sjukskrivningsinformation från Försäkringskassans

socialförsäkringsdatabas

c) Uppföljning av patientens faktiska hälsoutfall, komplikationer och

resursåtgång över tid. Data hämtas då från samma datakällor som ovan,

dock ej från SCB.

d) Predicerade respektive faktiska värden presenteras för vårdproducent och

beställare på aggregerad nivå – ej individdata.

e) Komplikationer som behandlas vid vårdproducent presenteras

anonymiserat eller pseudonymiserat för vårdgivaren och beställaren.

f) Ett regelverk som måste vara lätt att tillämpa för såväl huvudmannen som

brukaren.

g) Reformen om obligatoriskt valfrihetssystem inom primärvården (5 § 2

stycket hälso- och sjukvårdslagen).


M. Nymark

24

h) Kompensatoriska metoder och val av tekniska lösningar för att reducera

eller eliminera hantering av rena individuppgifter i alla led av behandling

av uppgifter inom ramen för ett vårdepisodersättningssystem.

i) Att beakta personuppgiftslagen (1998:204) och annan relevant

registerlagstiftning.

j) Beakta tidigare projekt med beröringspunkter till vårdepisodbaserade

ersättningssystem, t.ex. försöksverksamheten med episodbaserad

ersättning i vårdval för höft- och knäprotesoperationer i Stockholm

läns landsting tillsammans med Svenska höftprotesregistret.

1.5 Författningsanalysens utredningsmål

Författningsanalysen har tagit i beaktande följande utredningsmål och

frågeställningar.

a) Beskriva i vilken utsträckning en beställarorganisation i ett landsting enligt

gällande rätt kan behandla, helt eller delvis automatiserat, känsliga

personuppgifter om enskilda patienters hälsa som förekommer i egna

informationssystem för att följa upp vårdproduktion och beräkna

ersättningar.

b) Utreda om gällande rätt medger utlämnande av personuppgifter ur följande

personregister till landstingets beställarorganisation för

prediktionsberäkningar och individuell uppföljning:

1. Kvalitetsregister

2. Socialstyrelsens läkemedelsregister

3. Receptregistret

4. SCB:s folkbokföringsdatabaser

5. Socialförsäkringsdatabasen

c) Utreda i vilken utsträckning gällande rätt medger att vårdenheter under en

nämnd samt privata vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård enligt

uppdragsavtal med landstinget kan lämna ut patientuppgifter till

landstinget om hälsoutfall från enskilda behandlingar.

d) Identifiera kollisioner i lagstiftningen mellan intresset av ett

vårdepisodbaserat ersättningssystem och andra intressen i lagstiftningen.

e) Identifiera och dokumentera om föreslagna IT-lösningar inom projektet

stöds av gällande rätt


M. Nymark

25

f) Identifiera och dokumentera bestämmelser om uppgiftsskyldighet samt

sekretessrelaterade hinder beträffande personuppgifter om hälsa.

2. Identifiera och dokumentera personuppgiftsansvaret för aktuella

personuppgiftsbehandlingar.

1.6 Metod

Analysen har bedrivits med kvalitativa metoder. Dessa har i huvudsak bestått av

litteratur-, författnings- och rättsfallsstudier samt kunskaps- och

erfarenhetsutbyte med projektledningen för FoU-arbetet.


M. Nymark

26

2 Hantering av personuppgifter inom hälso- och

sjukvården och socialförsäkringens administration

m.m. I detta avsnitt redovisas gällande rätt i fråga om helt eller delvis automatiserad

behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Även

personuppgiftsbehandling inom socialförsäkringens administration samt officiell

statistik behandlas. Här redovisas också författningar som indirekt är av betydelse

för hälso- och sjukvårdens informationshantering, t.ex. hälso- och sjukvårdslag

och patientsäkerhetslagen. I avsnittet lämnas slutligen en redogörelse för aktuella

bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt.

2.1 Hälso- och sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) innehåller de grundläggande reglerna

för all hälso- och sjukvård. Den anger mål för hälso- och sjukvården och krav på

god vård samt reglerar landstingens och kommunernas ansvar för olika delar av

hälso- och sjukvården.

Enligt HSL ansvarar landsting och kommuner för den allmänna hälso- och

sjukvården. HSL är en målinriktad ramlag. Det innebär att lagen ger landsting och

kommuner viss frihet att utforma vård- och omsorgsinsatser efter regionala och

lokala behov. Landsting och kommuner får t.ex. sluta avtal med varandra eller

med privata aktörer om att utföra vissa uppgifter som annars ligger på deras

ansvar (3 § tredje stycket resp. 18 § femte stycket HSL).

Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen åtgärder för att medicinskt

förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (1 §). Begreppet hälso- och

sjukvård omfattar sålunda dels de sjukdomsförebyggande åtgärderna, dels den

egentliga sjukvården. Sjukdomsförebyggande åtgärder kan avse både

miljöinriktade och individinriktade åtgärder.

Till individinriktade förebyggande åtgärder räknas bl.a. åtgärder för att

uppspåra hälsoproblem. Som exempel nämns i förarbetena allmänna och riktade

hälsokontroller, vaccinationer, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård.

Hälso- och sjukvård omfattar bl.a. åtgärder med anledning av kroppsfel och

barnsbörd. Abort och sterilisering anses också rymmas i begreppet hälso- och

sjukvård (prop. 1981/82:97 s. 110 f.).

I lagen anges vidare att till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter

samt att ta hand om avlidna. I fråga om tandvård finns särskilda bestämmelser.

Hälso- och sjukvården ska enligt lagen bedrivas så att den uppfyller kraven på

en god vård (2 a §). Detta innebär att den ska särskilt vara av god kvalitet med god

hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och

behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens

självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och


M. Nymark

27

hälso- och sjukvårdspersonalen. Lagen föreskriver också att kvaliteten i

verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (31 §) samt att

vården ska bedrivas kostnadseffektivt (28 §).

Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras

i samråd med patienten (2 a §). Patienten ska ges individuellt anpassad

information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och

behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i

stället lämnas till en närstående till patienten (2 b §).

Lagen innehåller vidare bestämmelser om bl.a. landstingets och kommunens

ansvar för hälso- och sjukvård och om ledningen av hälso- och sjukvård.

2.2 Lagen om valfrihetssystem

Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) ger kommuner och landsting

möjlighet att överlåta valet av utförare av stöd-, vård- och omsorgstjänster till

hjälpmedelsanvändaren eller patienten. Valfrihetssystem är ett alternativ till

offentlig upphandling. Bestämmelser om offentlig upphandling finns i lagen

(2007:1091) om offentlig upphandling.

LOV bygger alltså inte på EU:s upphandlingsdirektiv på det sätt som lagen

om offentlig upphandling gör, utan är en lag som meddelats enbart på nationella

överväganden. Anledningen är att lagstiftaren bedömt att tjänstekontrakt inom

ramen för valfrihetssystem är s.k. tjänstekoncessioner och därför inte omfattas av

det klassiska upphandlingsdirektivet eller försörjningsdirektivet. Med koncession

avses situationer när en myndighet överlåter till tredje man det totala eller partiella

ansvaret för en ekonomisk verksamhet som myndigheten normalt har ansvaret för,

förutsatt att den tredje mannen tar på sig riskerna med driften.

LOV omfattar således bara tjänster (tjänstekoncessioner), inte varor. Inte

heller omfattas alla tjänster, enbart tjänster på hälso- och sjukvårdsområdet och

socialtjänstområdet, dvs. tjänster som är upptagna som B-tjänster i lagen om

offentlig upphandling (se ovan), dock med undantag för barn- och

ungdomsomsorg. Den myndighet som vill tillämpa lagen måste annonsera

löpande på en hemsida som Kammarkollegiet ansvarar för. Alla leverantörer som

uppfyller de krav som den upphandlande myndigheten ställt upp ska godkännas

och kontrakt ska sedan tecknas. Det ska också finnas ett ickevalsalternativ för

enskild som inte kan eller vill välja utförare.

Utöver bestämmelserna i LOV finns det även annan lagstiftning som påverkar

när LOV får eller ska tillämpas. T.ex. är det frivilligt för kommuner att införa

valfrihetssystem (enligt LOV) men obligatoriskt enligt 5 § 2 stycket HSL för

landsting att införa vårdvalssystem som ger allmänheten rätt att välja privat eller

offentligt driven vårdcentral, och alla vårdgivare som uppfyller landstingens krav

ska ha rätt att etablera verksamhet inom primärvården med offentlig ersättning.

Genomförande av valfrihetssystem inom primärvården ska ske enligt

bestämmelserna i LOV.


M. Nymark

28

2.3 Patientsäkerhetslagen

Patientsäkerhetslagen (2010:659) syftar till att främja hög patientsäkerhet

inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. I lagen finns bl.a.

bestämmelser om patientsäkerhetsarbete, behörighetsfrågor, skyldigheter för

hälso- och sjukvårdspersonal och tillsyn.

Enligt lagen är en vårdgivare skyldig att bedriva ett systematiskt

patientsäkerhetsarbete och ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett

sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätthålls. Vårdgivaren ska vidta

de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador och

utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en

vårdskada. Patienterna och deras närstående ska ges möjlighet att delta i

patientsäkerhetsarbetet.

Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse

med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och

omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt

som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten som ska visas

omtanke och respekt. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv

ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse

med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för hälso- och

sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det

alternativ som han eller hon föredrar.

Patientsäkerhetslagen innehåller bestämmelser om tystnadsplikt för personal

verksam inom den enskilda hälso- och sjukvården. En redogörelse för de

bestämmelserna finns i avsnitt 2.7.5.

2.4 Personuppgiftslagen

Bestämmelser om behandling av personuppgifter finns i personuppgiftslagen

(PUL). Syftet med lagen är att skydda människor mot att deras personliga

integritet kränks genom behandling av personuppgifter. Med personuppgifter

avses enligt PUL uppgifter som direkt eller indirekt kan hänföras till fysiskt

levande personer. Det innebär att även bilder, föremål eller t.o.m. krypterade

uppgifter kan utgöra personuppgifter, såvida de kan spåras eller kopplas till en

individ. Det saknar betydelse om den personuppgiftsansvarige saknar rimliga

möjligheter att bakåtidentifiera uppgifterna – kan vem som helst direkt eller

indirekt hänföra uppgifterna till en fysisk person är det enligt svensk

rättsuppfattning personuppgifter.

Utgångspunkten i PUL är att alla former av behandlingar av personuppgifter

som på något sätt är strukturerade är förbjudna. Lagen tillåter emellertid en


M. Nymark

29

juridisk eller fysisk person, en personuppgiftsansvarig, att i vissa fall få behandla

personuppgifter.

Om den registrerade lämnar sitt samtycke till någon att behandla dennes

personuppgifter rör det sig om en tillåten behandling, förutsatt att den registrerade

har fått relevant information om behandlingen, förstått informationen och lämnat

ett frivilligt samtycke. Kan den registrerade inte förstå informationen är en

behandling baserad på samtycke inte laglig, om inte en legal ställföreträdare (en

förordnad god man eller förvaltare för en vuxen person eller en vårdnadshavare

för ett barn) i stället kan informeras och lämna samtycke.

När det gäller samtycke till behandling av s.k. känsliga personuppgifter ska

samtycket dessutom vara ”uttryckligt”. Med känsliga personuppgifter avses bl.a.

uppgifter om enskildas hälsa (13 §).

Behandling av personuppgifter i ostrukturerad form, t.ex. i e-post eller på en

Facebook-sida, är också tillåten enligt PUL förutsatt att behandlingen inte är

kränkande för de personer vars personuppgifter behandlas.

Utöver samtycke och ostrukturerade personuppgifter räknar lagen upp

fallsituationer som tillåter en personuppgiftsansvarig att behandla personuppgifter,

manuellt eller maskinellt, utan den registrerades samtycke. Fallsituationerna faller

in i två kategorier, dels fallsituationer för känsliga personuppgifter, dels

fallsituationer för övriga personuppgifter. Av exempelvis 18 § PUL framgår att en

personuppgiftsansvarig får behandla känsliga personuppgifter om hälsa för hälso-

och sjukvårdsändamål utan den registrerades samtycke. Därutöver innehåller

lagen bl.a. bestämmelser om grundläggande krav på behandling av

personuppgifter (9 §) som alltid måste vara uppfyllda, oavsett om behandlingen

grundas på den registrerades samtycke eller en fallsituation.

Enligt 31 § ska den personuppgiftsansvarige också vidta lämpliga tekniska

och organisatoriska åtgärder för att skydda de personuppgifter som behandlas. När

det gäller säkerheten kan den registrerade dock inte samtycka till en undermålig

eller sämre säkerhet än vad som är lämpligt med hänsyn till förhållandena och de

uppgifter som behandlas.4

Om man behandlar personuppgifter när det inte är lagligt, är sanktionen

skadestånd till den registrerade för den kränkning av den personliga integriteten

som den olagliga behandlingen av personuppgifter har orsakat. Det är bara den

registrerade själv som har rätt till sådant så kallat allmänt eller ideellt skadestånd

och inte dennes anhöriga.

PUL är emellertid subsidiär i förhållande till annan författning, dvs. om det i

en annan lag eller i en förordning finns bestämmelser som avviker från lagen, ska

de bestämmelserna gälla (2 §). Som exempel härpå kan nämnas

uppgiftsskyldighet i lagar och förordningar och arkivlagen såvitt beträffar

myndigheter.

4 Article 29 Data Protection Working Party, Opinion 15/2011 on the definition of consent

(01197/11/EN, WP187), s. 34.


M. Nymark

30

2.5 Journalföring och informationshantering

Personuppgifter som behandlas inom hälso- och sjukvården är typiskt sett av

känslig eller mycket känslig natur. Registerförfattningar, författningar som

närmare reglerar personuppgiftsbehandlingen i verksamhetsspecifika och

datoriserade myndighetsregister, har funnits i många år. Med tiden, och genom

den tekniska utvecklingen, har frågor om människors personliga integritet kommit

alltmer i fokus. Vid början av 1990-talet intensifierades utfärdandet av

registerförfattningar till följd av en politisk debatt om integritetsriskerna med

registrering av ömtåliga personuppgifter. Regeringen och Konstitutionsutskottet

framhöll, i ett i dessa sammanhang ofta citerat uttalande, att målsättningen är att

myndighetsregister med ett stort antal registrerade och ett särskilt känsligt innehåll

ska regleras särskilt i lag.5 I samband med utskottsbehandlingen av förslaget till

personuppgiftslag uttalade Konstitutionsutskottet att det saknades anledning att

frångå denna målsättning.6

Den 1 juli 2008 trädde patientdatalagen (PDL) i kraft och ersatte

patientjournallagen och vårdregisterlagen.7 I och med patientdatalagen fick hälso-

och sjukvården, tandvården, smittskyddet samt viss annan medicinsk verksamhet

en sammanhållen och verksamhetsanpassad reglering för behandling av

personuppgifter m.m. Lagen kompletterar personuppgiftslagen, dvs. den ersätter

vissa av personuppgiftslagens bestämmelser, men hänvisar i andra delar till den.

Patientdatalagen gäller för alla vårdgivare oavsett huvudmannaskap och reglerar

bl.a. sådana frågor som skyldigheten att föra patientjournal, inre sekretess och

elektronisk åtkomst till uppgifter i en vårdgivares verksamhet samt utlämnande av

uppgifter och handlingar genom direktåtkomst8 eller på annat elektroniskt sätt.

2.5.1 Tillåten användning av personuppgifter enligt patientdatalagen

I 2 kap. 4 § PDL anges för vilka ändamål som personuppgifter får samlas in och

även i övrigt behandlas inom hälso- och sjukvården. Ändamålen är följande:

1. patientjournalföring och annan dokumentation som behövs i och för

vården av patienter,

2. annan dokumentation som behövs för administration som rör patienter och

som syftar till att bereda vård i enskilda fall eller som annars föranleds av

vård i enskilda fall,

5 Prop. 1990/91:60 s. 58 och bet. 1990/91:KU11 s. 11. 6 Bet. 1997/98:KU18 s. 43. 7 Prop. 2007/08:126 8 Direktåtkomst innebär (enligt E-delegationens definition) ’möjlighet att på egen hand söka och ta

del av uppgifter i register och databaser, som inte är allmänt tillgängliga, utan att kunna påverka

innehållet’. I patientdatalagen avses med direktåtkomst en speciell form av elektroniskt

utlämnande av personuppgifter till mottagare utanför en vårdgivares organisation (se vidare SOU

2006:82 s. 217).


M. Nymark

31

3. upprättande av annan dokumentation som följer av lag, förordning eller

annan författning,

4. systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av hälso- och

sjukvårdens kvalitet,

5. administration, planering, uppföljning, utvärdering och tillsyn av hälso-

och sjukvårdsverksamheten, eller

6. framställning av statistik rörande hälso- och sjukvård.

Dessutom får personuppgifter som behandlas för ändamål enligt punkterna 1–

6 behandlas för att fullgöra uppgiftslämnande i överensstämmelse med lag eller

förordning. I övrigt gäller den s.k. finalitetsprincipen i 9 § första stycket d och

andra stycket personuppgiftslagen för behandling av insamlade personuppgifter

för ett nytt ändamål9.

Av tradition har lagstiftaren valt att dela in ändamålsbestämningarna i

primära och sekundära ändamål. Med primära ändamål avses normalt registrering

av personuppgifter för den personuppgiftsansvariges operativa verksamheter,

medan sekundära ändamål reglerar efterföljande behandling av redan registrerade

personuppgifter för andra ändamål. Som exempel på sekundära

ändamålsbestämningar kan nämnas systematisk uppföljning, utvärdering,

arkivering och forskning. Patientdatalagen saknar en indelning i primära och

sekundära ändamål. Förklaringen är att personuppgiftsbehandlingar för primära

och sekundära ändamål äger mer eller mindre rum integrerat i varje vårdgivares

verksamhet. Regeringen anförde i förarbetena till patientdatalagen att den inte såg

en risk för ett försämrat integritetsskydd att även sådana ändamål som i dag faller

vid sidan av den individinriktade verksamheten, dvs. linjeverksamheten, får vara

primära.10

Enligt regeringen handlar det i allt väsentligt om en efterkommande

användning av uppgifter som härrör från den individinriktade verksamheten. Detta

överensstämmer med strävandena inom hälso- och sjukvården att förbättra och

effektivisera verksamheten bl.a. genom att skapa en ändamålsenlig och enhetlig

vårddokumentation som minskar det administrativa merarbetet samt höjer

kvaliteten.

En vårdgivare får således registrera patientuppgifter, därefter behandla dessa

för patientadministrativa ändamål eller systematisk uppföljning samt

”återanvända” dem i den individbaserade patientvården på nytt i den omfattning

som behövs. Denna ”crossover” av användning av patientuppgifter för olika

ändamål är fullt tillåten inom en vårdgivares verksamhet och kräver inte

patientens samtycke.

Patientdatalagen förbjuder således inte en vårdgivare att basera sin

verksamhetsuppföljning på individuppgifter. Vårdgivaren behöver inte heller

beakta eventuella spärrade journaluppgifter i sin verksamhetsuppföljning. En

9 Finalitetsprincipen innebär att personuppgifter inte får behandlas för något ändamål som är

oförenligt med det för vilket uppgifterna samlades in. Behandling av personuppgifter för

historiska, statistiska eller vetenskapliga ändamål ska inte anses som oförenlig med de ändamål för

vilka uppgifterna samlades in. 10 Prop. 2007/08:126 s. 56.


M. Nymark

32

omfattande behandling av personuppgifter för olika ändamål ökar emellertid

risken för en otillbörlig spridning av individuppgifter. En risk- och hotanalys ur

ett informationssäkerhetsperspektiv torde således ge vid handen att

kompensatoriska åtgärder bör vidtas för att reducera eller eliminera obehörigt

röjande. En sådan åtgärd som bör vidtas är att begränsa antalet användare till ett

informationsobjekt eller en informationskälla. En annan kompensatorisk

säkerhetsmekanism är att utesluta namn och fullständiga personnummer då

personuppgifter behandlas för ändamålen kvalitetssäkring eller annan

verksamhetsuppföljning, i vart fall under delar av bearbetningen.

2.5.2 Sammanhållen journalföring

I 6 kap. PDL finns bestämmelser om s.k. sammanhållen journalföring.

Regleringen innebär att vårdgivare under vissa förutsättningar kan få

direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra

personuppgifter. En väsentlig förutsättning för direktåtkomst är dock att

uppgifterna behövs för individuell vård och behandling eller utfärdande av intyg.

Direktåtkomst för andra ändamål, t.ex. systematisk uppföljning eller utvärdering,

är inte tillåtet enligt lagen.

Om vårdgivarna använder sammanhållen journalföring kan vårdgivare och

patient få en samlad bild av patientens vårddokumentation, oavsett hur många

eller vilka vårdgivare patienten har. Bestämmelserna om sammanhållen

journalföring medger vårdgivare att också skapa patientöversikter av olika slag,

som innehåller ”bara vissa grundfakta om patienter, t.ex. identitetsuppgifter om

patienten, patientens primärvårdskontakt på hemorten, provbunden diagnostik,

förskrivna läkemedel, diagnoser och remissvar från röntgen.” 11

Bestämmelserna om sammanhållen journalföring innebär inte några

inskränkningar i förhållande till de möjligheter som i övrigt finns till överföring,

elektroniskt, brevledes eller per fax, av journalhandlingar eller andra

personuppgifter mellan vårdgivare, t.ex. för vård och behandling. De krav som

uppställs för den sammanhållna journalföringen är helt knutna till att utlämnandet

sker genom direktåtkomst. För informationsutbyte på andra sätt gäller i princip

samma regler som före patientdatalagens ikraftträdande.

Patientdatalagen kräver inte att en vårdgivare ska inhämta ett uttryckligt

samtycke från patienten om att uppgifter om honom eller henne får göras

tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring. Lagen

bygger alltså på en s.k. opt out-modell eller, om man så vill, en ordning i vilket ett

förmodat samtycke gäller för att personuppgifter görs tillgängliga för andra

vårdgivare. Patienten har emellertid en rätt att motsätta sig att uppgifter om

honom eller henne görs tillgängliga i en sammanhållen journal. Därför har en

vårdgivare en skyldighet att informera patienten i ett tidigt skede om innebörden

av sammanhållen journalföring och dennes möjlighet att spärra hela eller delar av

11 Prop. 2007/08:126 s. 248; se även s. 106.


M. Nymark

33

patientjournalen för andra vårdgivare som ingår i den aktuella sammanhållna

journalföringen12

. Om det hos en annan vårdgivare blir aktuellt för hälso- och

sjukvårdspersonal att ta del av uppgifterna i den sammanhållna journalföringen,

krävs dock patientens samtycke för åtkomst (opt-in).

Bestämmelserna om sammanhållen journalföring är utformade så att de

skapar förutsättningarna för att kunna införa ett gemensamt system för en

sammanhållen elektronisk journal, men föreskriver inget tvång för vårdgivarna att

införa ett sådant system.13

Regeringen var inte beredd att gå så långt att man ville

föreslå en obligatorisk elektronisk journal, bl.a. med hänvisning till bristen på

tekniska förutsättningar samt att journal på mindre kliniker alltjämt fördes

manuellt på papper.

2.5.3 Socialstyrelsens föreskrifter

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och

journalföring i hälso- och sjukvården är de föreskrifter som är kopplade till

patientdatalagen. De kompletterar också föreskrifterna (SOSFS 2011:9) om

ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården och

föreskrifterna (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i

hälso- och sjukvården vad gäller regler för användning av informationssystem i

hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har även utarbetat en handbok till SOSFS

2008:14, informationshantering och journalföring till stöd för vårdgivare,

verksamhetschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och hälso- och

sjukvårdspersonal som ska tillämpa föreskrifterna.

2.6 Bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt

I det följande lämnas en redovisning för bestämmelser om sekretess och

tystnadsplikt inom hälso- och sjukvård samt socialförsäkringens administration.

Den s.k. statistiksekretessen berörs också. Bestämmelser om sekretess och

tystnadsplikt inom hälso- och sjukvård finns i offentlighets- och sekretesslagen

(2009:400) respektive patientsäkerhetslagen (2010:659). Motsvarande

bestämmelser på socialförsäkringens område finns i huvudsak i offentlighets- och

sekretesslagen. Bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt enligt offentlighets-

och sekretesslagen är tillämplig på myndigheter, t.ex. nämnder i ett landsting, och

patientsäkerhetslagens bestämmelser om tystnadsplikt är tillämplig på hälso- och

sjukvårdspersonal som är verksamma i enskild hälso- och sjukvård.

Statistiksekretessen regleras i offentlighets- och sekretesslagen.

12 Vårdnadshavaren till ett barn kan dock inte spärra uppgifter om barnet (6 kap. 2 § 4 stycket). 13 Prop. 2007/08:126 s. 35.


M. Nymark

34

2.6.1 Offentlighets- och sekretesslagen

Sekretesslagen (1980:100) ersattes den 30 juni 2009 av offentlighets- och

sekretesslagen14

. Skillnaden mellan lagarna är i huvudsak redaktionell. OSL utgör

en omarbetning av sekretesslagen i syfte att göra regleringen mer lättförståelig och

lättillämpad. I det följande redovisas de aspekter av OSL som är tillämpliga på

personuppgifter inom hälso- och sjukvård. Därefter följer en redogörelse för

sekretess inom socialförsäkringens administration.

2.6.2 Allmänna bestämmelser om sekretess enligt OSL

Sekretess definieras som ett förbud att röja en uppgift, vare sig det sker muntligen,

genom utlämnande av en allmän handling eller på något annat sätt (3 kap. 1 §). En

bestämmelse om sekretess medför således både tystnadsplikt för de personer som

har en skyldighet att följa bestämmelsen och handlingssekretess för de handlingar

som omfattas av bestämmelsen.

När det gäller sekretessens styrka är det normala att den bestäms med hjälp av

s.k. skaderekvisit. Man skiljer i detta avseende mellan rakt och omvänt

skaderekvisit. Vid rakt skaderekvisit är utgångspunkten att uppgifterna är

offentliga och att sekretess endast gäller om det kan antas att viss skada uppstår

om uppgifterna lämnas ut. Vid omvänt skaderekvisitet är utgångspunkten den

motsatta, dvs. att uppgifterna omfattas av sekretess. Vid omvänt skaderekvisit får

uppgifterna således bara lämnas ut om det står klart att detta kan ske utan att viss

skada uppstår. Sekretessen enligt en bestämmelse kan även vara absolut, vilket

innebär att de uppgifter som omfattas av bestämmelsen ska hemlighållas utan

någon skadeprövning.

Alla myndigheter ska iaktta ett förbud att röja eller utnyttja en uppgift som

omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen eller annan

författning som lagen hänvisar till (2 kap. 1 § första stycket). Med myndigheter

jämställs även aktiebolag, handelsbolag, ekonomiska föreningar och stiftelser där

kommuner eller landsting utövar ett rättsligt bestämmande inflytande (2 kap. 3 §).

Sekretess ska också iakttas av en person som genom det allmännas räkning deltar i

en myndighets verksamhet på grund av anställning eller uppdrag hos

myndigheten, på grund av tjänsteplikt eller på annan liknande grund (2 kap. 1 §

andra stycket).

Enligt 4 kap. 1 § OSL ska en myndighet ta hänsyn till rätten att ta del av

allmänna handlingar när den organiserar hanteringen av sådana handlingar och vid

övrig hantering av allmänna handlingar. Bestämmelsen ger uttryck för att

myndigheter ska ha en god offentlighetsstruktur, bl.a. att allmänna handlingar ska

skiljas från andra handlingar för att underlätta för den enskilde att begära ut en

allmän handling. Bestämmelsen är vidare teknikneutral och ska således beaktas av

14 Prop. 2008/09:150.


M. Nymark

35

myndigheter även när den använder sig av olika slags informationsstöd för

hantering av elektroniska allmänna handlingar.

En myndighet ska på begäran av en enskild eller av en myndighet lämna

uppgift ur en allmän handling som förvaras hos myndigheten, om inte uppgiften

är sekretessbelagd eller det skulle hindra arbetets behöriga gång (6 kap. 4 - 5 §§).

Sekretess gäller i förhållande till såväl enskilda (fysiska eller juridiska personer)

som andra myndigheter. Uppgifter som skyddas av sekretess får inte lämnas från

en myndighet till en enskild eller annan myndighet utan stöd i offentlighets- och

sekretesslagen. Enligt 8 kap. 2 § OSL gäller sekretess i vissa fall även inom en

myndighet. Enligt bestämmelsen får en sekretessbelagd uppgift inte röjas för en

annan verksamhetsgren inom samma myndighet, om verksamhetsgrenarna är att

betrakta som självständiga i förhållande till varandra.

Om en uppgift i en allmän handling inte får lämnas ut på grund av att den

omfattas av en sekretessbestämmelse, får detta markeras med en anteckning i

handlingen. I anteckningen ska tillämplig sekretessbestämmelse anges (2 kap. 16

§ TF). Närmare bestämmelser om s.k. sekretessmarkering finns i 5 kap. 5 § OSL.

Av OSL:s bestämmelser följer att om flera sekretessbestämmelser är tillämpliga

på en uppgift, ska den bestämmelse som har det starkaste sekretesskyddet

tillämpas (7 kap. 3 §).

2.6.3 Sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården

Enligt 25 kap. 1 § första stycket OSL gäller sekretess inom hälso- och sjukvården

och annan medicinsk verksamhet för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller

andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan

att den enskilde eller någon närstående till denne lider men (omvänt skaderekvisit,

se ovan). Med uttrycket ”annan medicinsk verksamhet” åsyftas verksamhet som

inte primärt har vård- eller behandlingssyfte. Som exempel nämns i bestämmelsen

verksamhet som bedrivs vid Rättsmedicinalverket. Abort, insemination,

sterilisering och åtgärder mot smittsamma sjukdomar är andra exempel på

verksamheter som omfattas av s.k. hälso- och sjukvårdssekretess.

Sekretessen gäller dock inte bl.a. beslut i ärende enligt lagstiftningen om

psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård om beslutet avser

frihetsberövande åtgärd samt beslut enligt smittskyddslagen (2004:168), om

beslutet avser frihetsberövande åtgärd (se 21 kap. 10 § för en uttömmande

beskrivning av alla undantag från sekretessen). Utanför bestämmelsen faller

vidare verksamhet vid sjukhus och andra liknande inrättningar som bedrivs av

enskilda (enskild hälso- och sjukvård). För sådan verksamhet gäller i stället

bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2009:659), som behandlas

närmare nedan. Se även avsnitt 2.3.

Enligt 25 kap. 2 § första stycket OSL gäller sekretess hos en myndighet som

bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet även för uppgift om en enskilds

personliga förhållanden som gjorts tillgänglig av en annan vårdgivare enligt


M. Nymark

36

bestämmelserna om sammanhållen journalföring i patientdatalagen (2008:355),

om förutsättningar enligt 6 kap. 3 eller 4 § samma lag för att myndigheten ska få

behandla uppgiften inte är uppfyllda.

Sekretessen enligt bl.a. 25 kap. 1 § OSL gäller också i förhållande till den

vård- eller behandlingsbehövande själv för uppgift om hans eller hennes

hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är

av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne (25 kap. 6 §).

Enligt 21 kap. 7 § OSL gäller sekretess för en personuppgift, om det kan antas

att ett utlämnande skulle medföra att uppgiften behandlas i strid med

personuppgiftslagen (1998:204)15

. Med personuppgifter förstås alla slags

information som direkt eller indirekt kan hänföras till en fysisk person som är i

livet. Skaderekvisitet är utformat så att det i princip krävs en begäran om

massuttag för att bestämmelsen ska bli tillämplig. Sekretessen gäller således med

ett rakt skaderekvisit och innebär en presumtion för att personuppgifterna är

offentliga, såvida inte annan sekretessbestämmelse är tillämplig.

Sekretessbestämmelsen berörs närmare i avsnitt 2.7.10.

I verksamhet som är begränsad till enbart teknisk bearbetning eller teknisk

lagring för någon annans räkning av personuppgifter som avses i

personuppgiftslagen gäller sekretess för uppgift om en enskilds personliga eller

ekonomiska förhållanden (40 kap. 5 §). Sekretessen aktualiseras bl.a. hos s.k.

personuppgiftsbiträden. Sekretessen är absolut, dvs. allmänhetens rätt till insyn i

sådan verksamhet är helt beskuren.

2.6.4 Sekretessbrytande bestämmelser och bestämmelser om undantag från

sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården

I offentlighets- och sekretesslagen finns särskilda undantagsbestämmelser som

innebär att en uppgift får lämnas ut trots att sekretess gäller för uppgiften. Dessa

bestämmelser berörs i det följande.

OSL innehåller undantagsbestämmelser som innebär att en uppgift får lämnas

ut trots att sekretess gäller för uppgiften. Med stöd av bestämmelserna kan

myndigheter under vissa förutsättningar utbyta hemliga uppgifter med varandra.

Dessutom kan uppgifter utbytas med stöd av bestämmelserna i brottsbalken om

nöd och skyldighet att avslöja brott, vilka bestämmelser bryter sekretessen. Någon

möjlighet att utlämna uppgifter med förbehåll mellan myndigheter föreligger inte,

däremot till enskild.

Sekretessbrytande bestämmelser till förmån för myndigheter och enskilda

finns i OSL:s 10 kapitel. Ytterligare sekretessbrytande bestämmelser och

bestämmelser om undantag från sekretess finns i anslutning till berörda

sekretessbestämmelser i avdelningarna IV–VI i lagen. Här behandlas endast

15 Bestämmelsen har i flera sammanhang utsatts för kritik, bl.a. av JO. E-offentlighetskommittén

har bedömt att det inte i nuläget är lämpligt att avskaffa sekretessbestämmelsen, men funnit

anledning att föreslå en förtydligande i lagtexten (SOU 2010:4, dir. 2008:26).


M. Nymark

37

sekretessbrytande bestämmelser som kan aktualiseras i den offentliga hälso- och

sjukvården.

Sekretess till skydd för en enskild gäller inte i förhållande till den enskilde

själv, om inte annat anges i OSL. Vidare kan en enskild helt eller delvis häva

sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i

offentlighets- och sekretesslagen (12 kap. 1 – 2 §§). Sekretess hindrar inte heller

att en enskild eller en myndighet som är part i ett mål eller ärende hos domstol

eller annan myndighet och som på grund av sin partsställning har rätt till insyn i

handläggningen, tar del av en handling eller annat material i målet eller ärendet

(10 kap. 3 §; partsinsynsrätt).

Enligt 10 kap. 2 § OSL hindrar inte sekretess att en uppgift lämnas till en

enskild eller till en annan myndighet, om det är nödvändigt för att den utlämnande

myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet.

Om en myndighet enligt lag eller förordning är skyldig att lämna uppgifter till

en annan myndighet, viker enligt 10 kap. 28 § första stycket OSL sekretesskyddet.

Sekretess kan även brytas med stöd av den s.k. generalklausulen (10 kap. 27 §).

Enligt generalklausulen får en sekretessbelagd uppgift lämnas till en myndighet,

om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det

intresse som sekretessen ska skyddas. Generalklausulen kan emellertid inte

åberopas i fråga om alla sekretessbestämmelser. T.ex. kan generalklausulen inte

åberopas beträffande sekretess enligt 25 kap. 1 §. Generalklausulen kan inte heller

åberopas om utlämnandet strider mot lag eller förordning eller föreskrift som har

meddelats med stöd av personuppgiftslagen.

Sekretessbrytande bestämmelser som är specifika för den offentliga hälso-

och sjukvården finns i 25 kap. OSL (11–14 §§) (därutöver finns särskilda

bestämmelser om uppgiftsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen i 6 kap.

15 § patientsäkerhetslagen samt för vårdgivare i exempelvis lagen [1998:543] om

hälsodataregister). Dessa sekretessbrytande bestämmelser tillåter i princip

utlämnande av uppgifter om en enskilds hälsotillstånd m.m. från en myndighet,

exempelvis en nämnd, till en annan över organisatoriska gränser utan krav på att

en prövning av frågan om utlämnande ska behöva göras i varje enskilt fall.

Därmed kan vissa rutinmässiga informationsutbyten – genom olika former av

elektronisk åtkomst – helt eller delvis automatiseras. I det följande berörs tre av

dessa sekretessbrytande bestämmelser.

De två första sekretessbrytande bestämmelserna finns i 25 kap. 11 § första och

andra punkten OSL. Enligt dessa bestämmelser hindrar inte sekretess att en

uppgift lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan

myndighet i samma kommun eller landsting. Att sekretessen enligt 25 kap. 1 §

inte hindrar att en uppgift lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården i

en kommun eller ett landsting till en annan sådan myndighet i samma kommun

eller landsting innebär att uppgifter för vilka det gäller sekretess fritt kan lämnas

mellan hälso- och sjukvårdsmyndigheter inom en kommun eller ett landsting.

Kommunala företag som avses i 2 kap. 3 § OSL, dvs. bolag, föreningar och


M. Nymark

38

stiftelser där kommuner eller landsting utövar ett rättsligt bestämmande

inflytande, är i detta sammanhang att jämställa med myndigheter. Det framgår av

den sistnämnda paragrafen i OSL. Enligt denna paragraf är det således möjligt att

utan hinder av sekretess lämna uppgifter mellan ett kommunalt bolag i vilket ett

landsting äger mer än 50 procent av aktierna och den nämnd eller de nämnder i

landstinget som fullgör landstingets uppgifter när det gäller hälso- och sjukvård.

Undantaget från sekretessen gör det möjligt för ett landsting att fritt välja sin

organisation utan hänsyn till att sekretess i princip råder mellan myndigheter.

Regeln innebär också för ett landsting att det utan hinder av sekretess kan följa

upp alla delar av sin hälso- och sjukvårdsverksamhet.16

Undantaget från sekretess

gäller däremot inte i förhållande till gemensamma nämnder inom vård- och

omsorgsområdet, jfr lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och

omsorgsområdet, eller i förhållande till kommunalförbund, som är en särskild,

offentligrättslig juridisk person för samarbete mellan kommuner.

Den tredje sekretessbrytande bestämmelsen finns i 25 kap. 11 § OSL. Enligt

den bestämmelsen hindrar inte sekretess enligt 25 kap. 1 § OSL att uppgifter

utlämnas till ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister enligt patientdatalagen

(fjärde punkten). Sekretessbrytande bestämmelser om hälsodataregister finns i

lagen om hälsodataregister, se vidare avsnitt 2.9.

2.6.5 Tystnadsplikt inom den enskilda hälso- och sjukvården

Eftersom enskilda vårdgivare inte är myndigheter, omfattas de inte av OSL:s

bestämmelser om sekretess. Lagstiftaren har i stället valt att skydda enskildas

uppgifter om hälsa som förekommer i den enskilda vården genom att särreglera

frågan på individnivå. Bestämmelser om tystnadsplikt inom enskild hälso- och

sjukvård finns i patientsäkerhetslagen. Enligt 6 kap. 12 § får den som tillhör eller

har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och

sjukvården inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta

om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt

röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet som följer av lag

eller förordning. Tystnadsplikt som gäller för en uppgift om en patients

hälsotillstånd gäller även i förhållande till patienten själv, om det med hänsyn till

ändamålet med hälso- och sjukvården är av synnerlig vikt att uppgiften inte

lämnas till patienten. Patientsäkerhetslagen innehåller även bestämmelser som

ålägger hälso- och sjukvårdspersonal, både inom offentlig och enskild

verksamhet, en skyldighet att i vissa situationer utlämna uppgift om enskilds

hälsotillstånd eller röja patients identitet och vistelse på sjukvårdsinrättning (se 6

kap. 15 §).

16 Prop. 2007/08:126 s. 270.


M. Nymark

39

2.6.6 Sekretess inom socialförsäkringens administration

Det intresse som främst ska skyddas på socialförsäkringsområdet är enskildas

(försäkrades) integritet. Uppgifter om enskilda i socialförsäkringsärenden finns i

flera olika bestämmelser, främst skyddas uppgifterna genom den så kallade

socialförsäkringssekretessen i 28 kap. 1 § OSL.

Enligt 28 kap. 1 § OSL gäller sekretess hos Försäkringskassan,

Pensionsmyndigheten och domstol för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller

andra personliga förhållanden, om det kan antas att den enskilde eller någon

närstående till denne lider men om uppgiften röjs och uppgiften förekommer i

ärende enligt lagstiftningen om

1. allmän försäkring,

2. allmän pension,

3. arbetsskadeförsäkring,

4. handikappersättning och vårdbidrag,

5. statligt tandvårdsstöd,

6. läkarvårdsersättning,

7. ersättning för sjukgymnastik,

8. jämställdhetsbonus,

9. annan ekonomisk förmån för enskild, eller

10. särskild sjukförsäkringsavgift.

Enligt andra stycket i paragrafen gäller motsvarande sekretess hos en annan

myndighet som har till uppgift att handlägga ärenden enligt den lagstiftning som

anges i första stycket. För en myndighet som anges i 14 § gäller dock

bestämmelserna där.

Av tredje stycket framgår att sekretess gäller hos Försäkringskassan och

Pensionsmyndigheten även i verksamhet som avser registrering av enskilda för

uppgift om en enskilds personliga förhållanden som myndigheten fått från

Migrationsverket, om det kan antas att den enskilde eller någon närstående till

denne lider men om uppgiften röjs.

Första och andra styckena gäller inte om annat följer av 28 kap. 3 §. För

uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

Vem skyddas av socialförsäkringssekretess?

Bestämmelsen om socialförsäkringssekretess innebär bland annat att sekretess kan

gälla hos Försäkringskassan i olika slag av ärenden om förmåner och ersättningar.

Sekretessen skyddar uppgift om någons hälsotillstånd eller andra personliga

förhållanden, om det kan antas att den som uppgiften rör eller någon som står

honom eller henne nära lider men om uppgiften lämnas ut (se nedan).

Med den enskildes närstående avses dennes man eller hustru, registrerad partner,

sambo och nära släktingar. Som nära släktingar räknas den inre familjekretsen


M. Nymark

40

såsom föräldrar, barn eller syskon. Men det kan även handla om en nära vän eller

en före detta man, hustru eller registrerad partner.

Vilka uppgifter omfattas av socialförsäkringssekretess?

Sekretessen skyddar uppgifter om någons hälsotillstånd eller andra personliga

förhållanden. I princip omfattar uttrycket personliga förhållanden alla uppgifter

som kan hänföras till den enskilde och kan gälla allt från uppgift om civilstånd

och adress till arbetsförmåga och medicinsk diagnos. Även ekonomiska

förhållanden som exempelvis sjukpenninggrundande inkomst och sjukpenning

faller under begreppet personliga förhållanden.

Vad för slags sekretess råder?

Sekretessen är rak, dvs. utgångspunkten vid en menprövning är att uppgiften är

offentlig enligt tryckfrihetsförordningens bestämmelser om handlingsoffentlighet

(se avsnitt 2.7.2 om rakt och omvänt skaderekvisit). Uppgift om namn, ålder,

personnummer, civilstånd, yrke, arbetsgivare och adress är i regel inte

sekretessbelagda enligt socialförsäkringssekretessen. Dock kan en adressuppgift

till en vårdinrättning emellertid omfattas av sekretess, se vidare nedan. Uppgift

om arbetsgivare till inkassobyrå har ansets också omfattas av sekretess, se nedan.

Även en normalt sett harmlös uppgift dock kan avslöja något ofördelaktigt om

den enskilde. Det kan antas medföra men om till exempel en adressuppgift lämnas

ut om det av den uppgiften framgår att han eller hon är intagen för vård på ett hem

för alkoholmissbrukare, ett psykiatriskt sjukhus, ett särskilt ungdomshem eller

någon liknande vårdinrättning. Uppgifter om den enskildes yrke och arbetsgivare

är i regel inte sekretessbelagda.

Uppgifter till exempelvis en inkassobyrå om en enskilds arbetsgivare eller

sjukpenninggrundande inkomst är oftast till men för honom eller henne själv och

får därför inte lämnas ut. Försäkringskassan får heller inte lämna ut

sammanställningar av sjukperioder till arbetsgivare som överväger att anställa en

person.

Sekretess mot den försäkrade själv

Enligt 28 kap. 2 § OSL gäller sekretessen enligt 1 § första och andra styckena i

förhållande till en vård- eller behandlingsbehövande själv för uppgift om hans

eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller

behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne.

Bestämmelsen motsvarar 25 kap. 6 § i OSL som avser sekretess mot den enskilde

själv avseende hälsorelaterade uppgifter i hälso- och sjukvården (se ovan).

Övriga sekretessbestämmelser inom socialförsäkringens administration


M. Nymark

41

Av 28 kap. 6 § OSL framgår att sekretessen enligt 28 kap. 1 § inte hindrar att

uppgift lämnas till en enskild enligt vad som föreskrivs i ”lagstiftningen om

allmän försäkring, allmän pension, handikappersättning och vårdbidrag, sjuklön,

statligt tandvårdsstöd eller särskild sjukförsäkringsavgift.”

Enligt 27 kap. 1 § OSL gäller sekretess i verksamhet som avser bestämmande

av skatt eller fastställande av underlag för bestämmande av skatt eller som avser

fastighetstaxering för uppgift om en enskilds personliga eller ekonomiska

förhållanden. Enligt andra stycket 3 punkten gäller sekretess vidare hos

Försäkringskassan för uppgift om en enskilds personliga eller ekonomiska

förhållanden som Skatteverket har lämnat i ett ärende om särskild

sjukförsäkringsavgift.

Sekretessbrytande bestämmelser och uppgiftsskyldighet

Trots att en uppgift i många fall är sekretessbelagd hos Försäkringskassan kan den

i vissa situationer ändå lämnas ut. Det beror på att det finns en rad olika

bestämmelser som bryter sekretess. Ofta grundar sig detta på att det finns en

uppgiftsskyldighet för en viss myndighet och att uppgiften behövs för ett visst

syfte. T.ex. framgår det av OSL:s bestämmelser att sekretess inte utgör hinder mot

att en uppgift lämnas ut om det är nödvändigt för att den myndighet som lämnar

uppgiften ska kunna fullgöra sin verksamhet (se avsnitt 2.7.4). Exempelvis kan

Försäkringskassan behöva lämna ut sekretessbelagda uppgifter till en utomstående

medicinsk expert för att få in ett yttrande som Försäkringskassan har begärt. Fler

uppgifter än nödvändigt får inte lämnas ut.

Om det framgår av en lag eller förordning att uppgifter ska lämnas ut till en

annan myndighet ska dessa uppgifter lämnas ut oavsett sekretess. Detta bygger

ofta på att det finns en begäran. Sådana undantag från sekretessen bestämmelser

finns till exempel i 110 kap. 39-42 §§ socialförsäkringsbalken (FSB) och

socialtjänstlagen (2001:453). I 110 kap. 31 – 38 §§ finns även uppgiftsskyldighet

för andra än parter i ärenden som handläggs enligt SFB, t.ex. banker, arbetsgivare,

myndigheter m.fl.

I förordningen (1980:995) om skyldighet för Försäkringskassan att lämna

uppgifter till andra myndigheter finns vissa myndigheter uppräknade, till exempel

socialnämnd. Dessa myndigheter har rätt att på begäran bland annat få uppgifter

om enskildas ekonomiska förhållanden om uppgifterna behövs i ärenden där.

Försäkringskassan får bland annat lämna ut uppgifter till en arbetsgivare om

denne behöver uppgifter för samordning med ersättning. Det handlar vanligtvis

om belopps- och tidsuppgifter som denne är i behov av för att kunna reglera

arbetstagarens lön eller semester. Dessutom får Försäkringskassan lämna sådana

uppgifter till exempelvis Statens tjänstepensionsverk, en arbetslöshetskassa eller

en annan försäkringsinrättning som behövs för att man där ska kunna samordna

ersättningar.


M. Nymark

42

Försäkringskassan får också lämna ut en uppgift till en arbetsgivare om vad

som framkommit vid sjukkontroll under en sjuklöneperiod enligt sjuklönelagen.

Uppgiften får endast lämnas ut om den behövs för att arbetsgivaren ska kunna ta

ställning till arbetstagarens rätt till sjuklön under sjuklöneperioden.

Enligt den s.k. generalklausulen i OSL (10 kap. 27 §, se avsnitt 2.7.4) har

Försäkringskassan möjlighet att lämna ut uppgifter till annan myndighet om det är

uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse

som sekretessen ska skydda.

Den enskilde kan alltid lämna samtycke till att sekretessbelagda uppgifter som

rör honom eller henne lämnas ut. Det gäller både utlämnande till andra

myndigheter och till enskilda. Detta kan vara aktuellt vid så kallade

avstämningsmöten inom sjukförsäkringen.

Enligt OSL krävs inget skriftligt samtycke utan det går bra med muntligt.

Ibland behövs inte något uttryckligt samtycke utan det räcker att det framgår på

annat sätt (så kallat konkludent samtycke). Det är viktigt att den enskilde är

införstådd med vad han eller hon samtyckt till och till vem samtycket ges. Ett

samtycke är frivilligt och kan tas tillbaka. Om en person med stöd av fullmakt

begär att få ut uppgifter från Försäkringskassan för någon annans räkning är det

Försäkringskassans uppgift att kontrollera att fullmakten är giltig och vad den

omfattar.

Trots sekretessen lämnas uppgifter om enskilda i stor utsträckning ut till andra

myndigheter med stöd av bestämmelser om uppgiftsskyldighet som främst

återfinns i förordningen (1980:995) om skyldighet för Försäkringskassan att

lämna uppgifter till andra myndigheter. Försäkringskassan tar också emot många

uppgifter från andra myndigheter. Avsikten med informationsutbytet är att minska

risken för felaktiga utbetalningar.

2.6.7 Statistiksekretess

Statistiksekretessen regleras i offentlighets- och sekretesslagen. Sekretessen har i

olika sammanhang uppfattats som svårtillämpad17

. I det följande lämnas en

redogörelse först för gällande rätt avseende statistiksekretess. Därefter behandlas

EU-rätten inom området.

Den s.k. statistiksekretessen regleras i 24 kap. 8 § OSL. Där anges att

sekretess gäller i sådan särskild verksamhet hos en myndighet som avser

framställning av statistik för uppgift som avser en enskilds personliga eller

ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den enskilde.

Bestämmelsens räckvidd är angiven så att sekretess gäller för uppgifterna

oavsett varifrån de härrör eller hur de har kommit till myndigheten. Det avgörande

är den verksamhet som uppgifterna förekommer i och inte ändamålet med

uppgifterna. Innebörden av detta blir att en uppgift hos en och samma myndighet

17 SOU 2012:83 s. 357.


M. Nymark

43

kan vara offentlig om den behandlas inom en handläggande avdelning, men

sekretessreglerad inom en avdelning som framställer statistik.18

Vidare anges i den

berörda paragrafen att statistiksekretessen även gäller för annan jämförbar

undersökning som utförs av Riksrevisionen eller riksdagsförvaltningen19

eller av

myndigheter under regeringen förutsatt att regeringen har föreskrivit om det.

Regeringen har med stöd av bestämmelsen meddelat föreskrifter om sekretess

i 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641). De undersökningar som

här avses kan dock många gånger sekretesskyddas även enligt 30 kap. 23 § OSL20

och 30 kap. 27 § OSL21

.

Som framgått ovan är föremålet för sekretessen uppgifter som avser en

enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan hänföras till den

enskilde. Skyddet gäller inte enbart sådana uppgifter som innehåller



enskild.22

Vad gäller sekretessens styrka gäller enligt huvudregeln att sekretessen är

absolut, dvs. de uppgifter som omfattas av bestämmelsen kan inte ens lämnas ut

efter en skadeprövning. I paragrafen anges dock några undantag från regeln om

absolut sekretess. Det handlar till att börja med om uppgifter som behövs för

forsknings- och statistikändamål och uppgifter som inte genom namn eller

liknande är direkt hänförliga till den enskilde. Vidare handlar det om uppgifter

som avser en avliden och som rör dödsorsak eller dödsdatum, om uppgiften

behövs i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister enligt patientdatalagen

(2008:355). I dessa undantagsfall gäller ett omvänt skaderekvisit, dvs.

utgångspunkten är att uppgifterna omfattas av sekretess men att de får lämnas ut

om det står klart att det kan ske utan att den enskilde eller någon närstående till

denne lider skada eller men.

I paragrafens andra stycke anges för hur lång tid sekretessen gäller. För

uppgifter i allmänna handlingar handlar det om högst 70 år, om uppgiften angår

enskildas personliga förhållanden, och annars högst 20 år. 24 kap. 8 § OSL

motsvarar 9 kap. 4 § i tidigare gällande sekretesslag (SekrL). Grunden till dagens

paragraf fanns redan vid införandet av SekrL. Därmed är motiven till denna

fortfarande av intresse och hänvisas också till i förarbetena till OSL. Där

framhölls att det i fråga om statistikuppgifter föreligger en intressekonflikt mellan

önskemålet om allmän insyn i statistiskt primärmaterial och hänsynen till den

enskildes integritet. Ett skäl för att ha en långtgående sekretess var att

offentlighetsintresset var förhållandevis svagt medan integritetsintresset var

18 Prop. 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m., Del A, s. 262. 19 24 kap. 8 § första stycket andra meningen OSL. 20 Regeringen får meddela föreskrifter om sekretess för vissa uppgifter i statlig tillsynsverksamhet

m.m. 21 Regler om sekretess i verksamhet som består i tillsyn eller stödverksamhet som annan än statlig

myndighet bedriver med avseende på näringslivet. Paragrafen är till skillnad från 23 § direkt

tillämplig och alltså inte utformad så att det för sekretess krävs föreskrifter av regeringen. 22 Prop. 1979/80:2, Del A, s. 262.


M. Nymark

44

påtagligt. Detta motiverades av den stora mängd register som fördes hos

Statistiska centralbyrån (SCB) och att statistikkvaliteten kan bli dålig om inte den

enskilde uppgiftslämnaren är säker på att hans uppgifter inte kommer ut. Många

register kan var för sig innehålla uppgifter om den enskilde som är ganska

harmlösa, men en sammanställning av sådana uppgifter kan vara

integritetskänslig. Även praktiska skäl ansågs tala för en förhållandevis

långtgående statistiksekretess. Som exempel nämndes att SCB samlar in uppgifter

dels direkt från enskilda, dels från myndigheter hos vilka uppgifterna kan vara

offentliga eller sekretessbelagda. Att i ett register där sådana uppgifter blandas

skilja mellan olika källor och sekretessregler var knappast möjligt. Mot denna

bakgrund ställdes i princip inget skaderekvisit upp när det gäller

statistiksekretessen.23

Ett register som förs hos en statistikansvarig myndighet, men med ett annat

syfte än för statistiska ändamål, faller inte under 24 kap. 8 § OSL:s

tillämpningsområde. Det ska också nämnas att generalklausulen i 10 kap. 27 §

OSL inte är tillämplig i fråga om 24 kap. 8 § OSL.24

Uppgifter som omfattas av

statistiksekretess kan dock enligt 10 kap. 28 § OSL lämnas ut till en annan

myndighet, om skyldighet att lämna uppgifterna följer av lag eller förordning.

Denna uppgiftsplikt finns vanligtvis i de författningar som styr den verksamhet

som genererar uppgiften.

Ett problem med gällande rätt anses vara svårigheten att tillämpa

statistiksekretessparagrafens begrepp, och att olika begrepp används för samma

metod att insamla och bearbeta statistik. Nedan följer en genomgång av de olika

begreppen i statistiksekretessparagrafen.

”Särskild verksamhet”

Begreppet särskild verksamhet används i paragrafen för att avgöra när uppgifter

om enskilds personliga och ekonomiska förhållanden, som kan hänföras till den

enskilde, är skyddade av statistiksekretess. För de statistikansvariga

myndigheterna säkerställs att statistiksekretessen gäller genom regleringen i 10 §

förordningen om den officiella statistiken som stadgar att verksamheten för

framställning av statistik ska vara organiserad så att den är avgränsad från

myndighetens verksamhet i övrigt.

Med särskild verksamhet åsyftas således myndigheternas egen produktion av

statistik samt uppgiftsinsamling till annan myndighets statistikproduktion.

Däremot omfattas inte statistik som framställs för att användas som underlag för

ett beslut i ett särskilt ärende hos en myndighet, utan enligt förarbetena ska det

vara fråga om en mera allmänt utredande verksamhet utan anknytning till något

23 Prop. 1979/80:2, Del A, s. 261 f. 24 I 10 kap. 27 § OSL stadgas att en sekretessbelagd uppgift får lämnas till en myndighet, om

det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som

sekretessen ska skydda. I paragrafen anges dock uttryckligen att den inte gäller i fråga om

sekretess enligt 24 kap. 8 § OSL.


M. Nymark

45

särskilt ärende. Framtagandet av officiell statistik hos de statistikansvariga

myndigheterna är en typisk sådan verksamhet. Motsvarande framställning av

statistik kan förekomma också hos andra myndigheter. Utmärkande är att

verksamheten är organiserad som en egen enhet eller liknande. Det är sådan

verksamhet som avses med uttrycket ”myndigheters särskilda verksamhet för att

framställa statistik”.25

Redan av detta uttalande framgår att det inte krävs att verksamheten är

organiserad som en egen enhet. Detta blev än tydligare i och med ett

regeringsuttalande några år senare. Problemet då var att SCB inte lämnade ut vissa

uppgifter till kommuner för framställning av statistik med argumentet att det

framstod som tveksamt att uppgifterna skyddades av statistiksekretess hos

kommunerna. Regeringen uttalade då att statistiksekretess gäller i verksamhet hos

myndighet som avser framställning av statistik och hänvisade till de ovan nämnda

förarbetena. Regeringen anförde vidare att även de kommuner som saknade egen

statistikenhet torde uppfylla förutsättningarna för att statistiksekretessen skulle

vara tillämplig om deras verksamhet med framställning av statistik ändå är

avgränsad från annan verksamhet, i första hand sådan som avser ”enskilda

ärenden”.26

Utöver de beskrivna förarbetsuttalandena saknas närmare anvisningar för hur

en sådan särskild verksamhet ska se ut eller vara organiserad. En bedömning får

därför göras i varje enskilt fall. I praktiken blir det upp till varje myndighet att

bedöma huruvida deras verksamhet är sådan särskild verksamhet som avser

framställning av statistik.

Frågan om vad som ska avses med ett ”särskilt ärende” kommenteras inte i

förarbetena. Begreppet ärende används även i annan lagstiftning. I kommentaren

till OSL27

sägs att begreppet ärende har samma innebörd i OSL som i

förvaltningslagen (1986:223). I förvaltningslagen anges i 1 § att lagen gäller

förvaltningsmyndigheternas handläggning av ärenden och domstolarnas

handläggning av förvaltningsärenden. Begreppet ärende diskuteras bl.a. i

kommentaren till förvaltningslagen28

samt i Förvaltningslagsutredningens

betänkande29

. Där konstateras att varken lagen eller förarbetena innehåller någon

definition av begreppet, men att det ligger i lagstiftarens sätt att resonera att man

med handläggning av ärenden syftat på myndigheternas beslutande verksamhet.

I kommentaren sägs att så som lagen är uppbyggd framstår det som naturligt

att till ”ärenden” hänföra främst sådana mellanhavanden med enskilda som

mynnar ut i någon form av beslut från myndighetens sida. Även lagens inriktning

25 Prop. 1979/80:2, s. 262. 26 Prop. 1981/82:186 om ändring i sekretesslagen, s. 39 f. 27 Lenberg m.fl., Offentlighets- och sekretesslagen – En kommentar (1 jan. 2011 Zeteo),

kommentaren till 3 kap. 1 §. 28 Hellners T och Malmqvist B, Förvaltningslagen – Med kommentarer, Version den 31 maj

2010 (tredje upplagan). 29 En ny förvaltningslag, SOU 2010:29.


M. Nymark

46

på att värna om den enskildes rättssäkerhet talar för ett sådant synsätt. Begreppet

ärende i 2 kap. TF har samma innebörd som i förvaltningslagen.

I Förvaltningslagsutredningens betänkande diskuteras innebörden av

begreppet ärende i relation till begreppet beslut. De två begreppen är, menade

man, nära knutna till varandra. Förenklat uttryckt gäller det att skilja fall då en

myndighet beslutar att göra något från då den bara gör något. Handläggningen av

ett ärende är alltså typiskt sett ett förstadium till vidtagande av faktiska åtgärder,

men sådana kan naturligtvis i olika sammanhang företas utan att föregås av någon

särskild ärendebehandling, som utmynnar i ett beslut.

Det finns inte någon invändningsfri definition av beslutsbegreppet. Under

beteckningen döljer sig en mängd olika företeelser. En gemensam nämnare är

emellertid att ett beslut innefattar ett uttalande, varigenom myndigheten vill

påverka andra förvaltningsorgans eller enskildas handlande. Genom detta

uttalande klargör myndigheten hur den anser att en viss fråga bör lösas.

Förvaltningslagsutredningen avstod från att lämna förslag till definition av

begreppet ärende och anförde bl.a. att begreppet svårligen lämpar sig för

omsättning i en legaldefinition. Behovet av en legaldefinition kunde också enligt

utredningen starkt ifrågasättas. Att skilja mellan faktiskt handlande och

ärendehandläggning vållar i praktiken knappast några allvarligare problem,

anförde utredningen och avslutade diskussionen genom att hävda att de påstådda

svårigheterna framstod som överdrivna.30

De statistikansvariga myndigheternas statistikverksamhet omfattas otvetydigt

av statistiksekretess. Problemen med att tillämpa paragrafen uppstår i stället när

det gäller myndigheter som inte är statistikansvariga. Här verkar den springande

punkten vara att uppgiften ska finnas i en sådan särskild verksamhet som avser

framställning av statistik, vilket inte alltid är helt klart i praktiken. Viss

vägledning kan hämtas i det som framgår av förordningen om den officiella

statistiken, dvs. att verksamheten för framställning av statistik ska vara så

organiserad att den är avgränsad från myndighetens verksamhet i övrigt. Detta

borde kunna användas som riktmärke även när det gäller andra myndigheter.

Även de förarbetsuttalanden som säger att det inte ska röra sig om ren driftstatistik

eller statistik som framställs för att användas som underlag för beslut i ett visst

ärende kan vara till hjälp.

I samband med att man stärkte skyddet för statistiksekretessen, genom att

undanta statistiksekretessen från generalklausulens tillämpningsområde, gjordes i

förarbetena vissa uttalanden som kan förklara varför man valde att låta

statistiksekretessen vara knuten till det sammanhang där uppgifterna finns i stället

för till den metod som har använts för att samla in eller bearbeta dem. De ger även

en förklaring till varför statistik som framställs för att användas som underlag i ett

enskilt ärende inte omfattas av statistiksekretessen. I förarbetena till lagändringen

framfördes att det var utomordentligt viktigt att tillgodose både uppgiftslämnarnas

30 Ib. 97 ff.


M. Nymark

47

intresse av personligt skydd och samhällets intresse av fullgod statistisk

information. Detta krävde att uppgifter som samlades in för statistiska ändamål

inte användes i administrativ verksamhet. I statistisk verksamhet saknade den

enskilda uppgiften intresse. Där var det den samlade bilden som skulle belysas,

aldrig någon enskild persons förhållanden. För att den enskilde skulle kunna

lämna uppgifter till statistiken i trygghet om att de användes bara för framställning

av statistiska tabeller, diagram och dylikt där den enskilde uppgiftslämnaren inte

kunde identifieras krävdes att de åtnjöt ett förstärkt sekretesskydd och omgärdades

av stränga säkerhetsanordningar. I den administrativa verksamheten däremot var

det just den enskilda uppgiften som var av intresse. Den skulle i regel utgöra

underlag för beslut som rörde den som uppgiften gällde.31

Annan jämförbar undersökning

Utöver för sådan särskild verksamhet hos en myndighet som avser framställning

av statistik, gäller statistiksekretessen som framgått även för ”annan jämförbar

undersökning” som utförs av Riksrevisionen eller riksdagsförvaltningen eller, i

den utsträckning regeringen meddelar föreskrifter om det, av någon annan

myndighet. Att Riksrevisionen och riksdagsförvaltningen uttryckligen anges i

lagen beror på att dessa till skillnad från flertalet andra statliga myndigheter

sorterar under riksdagen och inte under regeringen. En sådan myndighet kan inte

vara beroende av regeringsbeslut för att få sekretesskydd för uppgifter i sina

undersökningar.

Begreppet annan jämförbar undersökning verkar inkludera både statistiska

undersökningar som framställs utanför en sådan särskilt avgränsad verksamhet

som avses i första stycket och undersökningar som inte sker för statistiska

ändamål.32

I ett regeringsbeslut från år 200833

ansåg regeringen att den

undersökning som SCB hade utfört inte omfattades av statistiksekretess. Det finns

dessutom undersökningar som av regeringen getts skydd enligt 7 § OSF trots att

det inte rör sig om statistisk framställning i traditionell mening. Det tyder på

att de undersökningar som sekretessbeläggs enligt OSF kan vara av olika slag.

När det gäller regeringens rätt att meddela föreskrifter sägs att anledningen till

att man har nämnt även annan med statistik jämförbar undersökning är att sådana

inte alltid kan sägas ske för statistiska ändamål. I förarbetena nämns som exempel

undersökningar som har till syfte att belysa flygsäkerhetsrisker, trivseln i arbetet

och inställningen till överordnade eller konstruktionen av mätinstrument inom

psykologi och andra beteendevetenskaper. Även kriminologiska undersökningar

för forskningsändamål och enkäter som görs av kommittéer nämns. Även av andra

skäl ansågs det lämpligt att för sekretess i det enskilda fallet kräva regeringens

31 Prop. 1984/85:133, s. 6 f. 32 SOU 2012:83 s. 348. 33 Regeringsbeslut från Socialdepartementet, 2008-06-18, S2008/2799/RS.


M. Nymark

48

förordnande. Ett var att sekretessen genom detta bedömdes bli förhållandevis

begränsad.34

Forskningsändamål

Huvudregeln när det gäller statistiksekretessen är som nämnts tidigare att

sekretessen är absolut, dvs. de uppgifter som omfattas av bestämmelsen kan inte

ens lämnas ut efter en skadeprövning. I syfte att tillgodose forskningens behov av

mikrodata35

har dock ett undantag införts för forskningsändamål. Lämnas

uppgifter till en myndighet i dess forskningsverksamhet överförs sekretessen dit,

om uppgifterna inte där redan omfattas av en annan sekretessbestämmelse till

skydd för samma intresse.36

När undantaget för forskning tillkom betonades i förarbetena att det var

väsentligt för bl.a. forskningen om yrkessjukdomar att kunna ta del av uppgifter

som lämnats till statistiken.37

Någon mer utförlig definition av vad som avses med

forskningsändamål angavs dock inte i förarbetena. Vid införandet av undantaget

för statistikändamål, vilket beskrivs nedan, framfördes i motiven att det var avsett

att tillämpas mycket restriktivt, så som hade varit fallet med den näraliggande

bestämmelsen om forskningsändamål. Även i praxis har utlämnande för

forskningsändamål tillämpats jämförelsevis restriktivt. Här kan nämnas Högsta

förvaltningsdomstolens (f.d. Regeringsrättens) dom i RÅ 1992 not. 456 där en

utredare med uppdrag från Statens jordbruksverk hos SCB begärde att få ut en

förteckning av målnummer och respektive tingsrätt avseende brotten djurplågeri

och brott mot djurskyddslagen. SCB avslog begäran med hänvisning till

statistiksekretessen. Detta då det ändamål som uppgifterna begärdes ut för snarare

bedömdes vara att hänföra till ett bestämt utredningsuppdrag än vetenskapligt

studium och att undantag för forskningsändamål därmed inte ansågs uppfyllt.

I RÅ 2004 ref. 9 drog Högsta förvaltningsdomstolen paralleller till annan

lagstiftning när den skulle avgöra huruvida det kunde anses att vissa uppgifter

som begärdes ut var avsedda att användas för forskningsändamål. Högsta

förvaltningsdomstolen angav i skälen att då det inte har preciserats i lagtexten,

eller förarbetena, vad som avses med forskningsändamål får ledning för

fastställande av begreppets innebörd sökas på annat håll. I 2 § lagen (2003:460)

om etikprövning av forskning som avser människor ges en definition av vad som

avses med forskning enligt den lagen. I förarbetena till den bestämmelsen anförs

att avgränsningen bl.a. bygger på OECD:s riktlinjer. Även i 3 § lagen (1998:543)

om hälsodataregister, som handlar om för vilka ändamål personuppgifter får

behandlas, görs en skillnad mellan uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring

34 Prop. 1979/80:2, Del A, s. 262 f. 35 Data om enskilda objekt, t.ex. företag, individer och händelser, som ligger till grund för statistik,

och som kan aggregeras till statistik på ett flexibelt sätt. Definitionen hämtad från SOU 2012:83 s.

104. 36 Jfr 11 kap. 3 och 8 §§ OSL. Jfr också bilagan till OSL av vilken det framgår att privata

högskolor ska jämställas med myndigheter vid tillämpningen av lagen. 37 Prop. 1979/80:2, Del A, s. 264.


M. Nymark

49

av hälso- och sjukvård å ena sidan och forskning och epidemiologiska

undersökningar å den andra. Ett påpekande om att begreppet forskning inte får

förväxlas med uppföljning, utvärdering eller kvalitetssäkring görs också i

förarbetena till lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom

socialtjänsten38

. Den åtskillnad som sålunda i olika sammanhang görs mellan

forskning å ena sidan och uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring å andra

sidan bör enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening upprätthållas även vid

tillämpning av den nu aktuella bestämmelsen i sekretesslagen.

Det erinras att enligt 2 § etikprövningslagen definieras forskning, efter en

lagändring år 2008, som vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete för att

inhämta ny kunskap och utvecklingsarbete på vetenskaplig grund, dock inte

sådant arbete som utförs inom ramen för högskoleutbildning på grund- eller

avancerad nivå.

Statistikändamål

Som beskrivits ovan utgör utlämnande av uppgifter som behövs för

forskningsändamål ett undantag från huvudregeln. Ett annat undantag utgör

utlämnande av uppgift som behövs för statistikändamål. Sådan uppgift får lämnas

ut enligt samma förutsättningar som gäller för forskningsändamål. När detta

undantag infördes betonades i motiven att det främst gällde uppgifter i mindre

känsliga register och att möjligheten till utlämnande borde tillämpas mycket

restriktivt, så som hade varit fallet med den närliggande bestämmelsen om

utlämnande för forskningsändamål.

Beträffande undantaget från statistiksekretessen för statistikändamål kan

nämnas att lagrådet, i samband med att undantaget skulle införas i sekretesslagen,

påpekade att det av lagtexten borde framgå att möjligheten till

sekretessgenombrott för statistikändamål endast var avsedd att tillämpas i fråga

om utlämnande för den officiella statistiken. Regeringen ansåg dock inte att ett

förtydligande i lagtexten var lämpligt, eftersom det skulle försvåra

framställningen av statistikansvariga myndigheters s.k. övriga statistik som inte

omfattades av regleringen av den officiella statistiken. Regeringen påpekade

vidare att utlämnande i realiteten endast bör komma i fråga till myndigheter som

själva tillämpar statistiksekretess. Då blir skyddet för uppgifter som lämnats ut

lika gott som hos den utlämnande myndigheten.39

Regeringens uttalande tyder på att undantaget för statistikändamål teoretiskt

skulle kunna omfatta all slags statistik, men att det i praktiken endast blir

tillämpligt beträffande statistikansvariga myndigheters statistik. Tanken skulle då

kanske kunna vara att en skadeprövning enligt det föreskrivna omvända

skaderekvisitet leder till att uppgifter bara kan lämnas ut, om uppgifterna skyddas

38 Prop. 2000/01:80, s. 138. 39 Prop. 1994/95:200 s. 28, 38 och 57.


M. Nymark

50

av en lika stark sekretess hos mottagaren som hos utlämnaren, nämligen en

absolut sekretess med som högst motsvarande undantag.

En statistikansvarig myndighet har rätt att få de uppgifter som behövs för

framställning av officiell statistik från andra myndigheter. Detta framgår av 6 §

förordningen om den officiella statistiken. Det är den myndighet som begär att få

ut uppgifterna som bedömer behovet. När det gäller en statistikansvarig

myndighets framställning av s.k. övrig statistik omfattas denna inte av

bestämmelsen i 6 §.

Här ska också nämnas att det finns en definition av begreppet ”användning för

statistiska ändamål” i artikel 3 i EU:s statistikförordning40

. Användning för

statistiska ändamål definieras där som användning uteslutande för att utveckla och

framställa statistiska resultat och analyser.

Uppgifter som inte är direkt hänförliga till den enskilde

Från statistiksekretessens huvudregel om absolut sekretess undantas också

uppgifter, som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller därmed

jämförbart förhållande är direkt hänförliga till den enskilde. Med ”därmed

jämförbart förhållande” åsyftas bilnummer, telefonnummer, anställningsnummer,

fastighetsbeteckning osv. Däremot avses i och för sig inte uppgifter som genom

s.k. bakvägsidentifiering kan hänföras till en viss person. Begreppet enskild

omfattar också avliden. Vid massuttag av statistiska uppgifter bör skaderekvisitet

tillämpas på samma sätt som när det är fråga om massuttag av annan

sekretessbelagd information.41

I förarbetena till en ändring som rörde

anpassningen till EU:s förordning om gemenskapsstatistik diskuterade lagrådet

undantagets förenlighet med förordningen42

.

Undantaget för sådana uppgifter som inte är direkt hänförliga till den enskilde

har enligt förarbetena tillkommit med tanke på behovet av detaljerad statistik.43

Bakgrunden torde vara att det krävs ett stort antal uppgifter som inte egentligen är

hänförliga till den enskilde för att framställa detaljerad statistik, men att det vore

40 Det grundläggande EU-regelverket om statistik är förordningen nr 223/2009 om europeisk

statistik. Förordningen är bindande och direkt tillämplig i alla medlemsstater. Syftet med

förordningen är att stärka samarbetet och samordningen mellan de myndigheter som

medverkar till att utveckla, framställa och sprida europeisk statistik. Inom EU pågår för närvarande

ett arbete med att se över denna. Den 17 april 2012 antog kommissionen ett förslag till förordning

om ändring i EU:s statistikförordning, KOM (2012) 167 slutlig. Samtliga medlemsstater gavs före

slutet av maj tillfälle att lämna synpunkter på förslaget. Kommissionens förslag skickades på bred remiss i Sverige, bl.a. till samtliga statistikansvariga myndigheter. Regeringen tog efter

remissomgången fram en promemoria med Sveriges preliminära ståndpunkt (Faktapromemoria

2011/12:FPM144 Förordning om europeisk statistik. Finansdepartementet 2012-05-23). Enligt

denna stödjer regeringen inriktningen i förslaget, men bedömer att vissa delar kan behöva

modifieras eftersom de rör centrala principer för den svenska statsförvaltningen. En första

diskussion rörande kommissionens förslag skedde i slutet av juni 2012. Förslaget har under våren

och hösten 2012 behandlats i Europaparlamentet och rådet. Behandlingen var ännu inte avslutad

när denna författningsanalys slutfördes. 41 Prop. 1979/80:2 Del A, s. 263. 42 Prop. 2000/01:27, s. 99. 43 Prop. 1979/80:2 Del A, sid. 264.


M. Nymark

51

att dra statistiksekretessen för långt att låta sådana uppgifter omfattas av absolut

sekretess.

2.6.8 Offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641)

Som redovisats ovan så skyddas vissa statistiska undersökningar av sekretess först

om regeringen meddelar föreskrifter om det. Sådana föreskrifter meddelar

regeringen enligt 7 § OSF i vilken stadgas följande:

”Sekretess gäller hos följande myndigheter avseende de undersökningar som

anges nedan för uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska

förhållanden och som kan hänföras till den enskilde. Föreskrifterna i 24 kap. 8 §

första stycket tredje meningen och andra stycket offentlighets- och sekretesslagen

(2009:400) gäller, om inte en längre gående begränsning i sekretessen anges i det

följande.”

Som framgår ovan gäller statistiksekretess enligt huvudregeln i 24 kap. 8 §

OSL i sådan särskild verksamhet hos en myndighet som avser framställning av

statistik. Uppgifter i en annan jämförbar undersökning skyddas som huvudregel

först efter regeringsbeslut. Regeringen har med stöd av denna bestämmelse

meddelat föreskrifter om sekretess i OSF. Sekretess gäller alltså enligt 7 § OSF

hos de myndigheter som räknas upp i paragrafen avseende de undersökningar som

anges där, för uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska

förhållanden och som kan hänföras till den enskilde. Innebörden blir att

regeringen måste fatta beslut och ändra i 7 § OSF för varje undersökning där den

anser att sekretess ska gälla enligt denna bestämmelse. Om t.ex. en statlig

utredning önskar göra en statistisk undersökning krävs det alltså att regeringen gör

en ändring i 7 § OSF för att de uppgifter som i sådant avseende begärs in ska

skyddas av sekretess.

Det finns dock vissa myndigheter där den undersökning som anges görs

regelbundet. Det är t.o.m. så att beskrivningen kan vara hämtad från myndighetens

instruktion. Om så är fallet behöver inte denna myndighet söka hos regeringen

varje gång undersökningen ska genomföras. Här får man utgå från beskrivningen

av den angivna undersökningen och vad som kan tolkas in i denna.

Det är också viktigt att betona att sekretessen skapas inom ramen för

undersökningen. Sekretessen gäller alltså inte för något annat än det som sker

inom denna ram.

Som framgått av analysen av begreppet annan jämförbar undersökning är

denna uppdelning inte alla gånger helt klar. De undersökningar som faller under

begreppet är ibland av samma slag som sådana som skyddas enligt huvudregeln

när de framställs i en särskilt avgränsad verksamhet.

2.6.9 Statistiksekretessen och EU-rätten


M. Nymark

52

Det kan konstateras att det även inom EU råder ett starkt skydd för statistiken. Det

finns inget som tyder på att detta kommer att ändras, utan trenden är snarare att

reglerna kring statistiken stramas upp44

. Den svenska sekretessregleringen anses

vara väl i överensstämmelse med EU-rättens45

. Det fanns tidigare flera undantag

från den absoluta sekretessen. Dessa upphörde emellertid genom en lagändring

som trädde i kraft i april 2001 och som syftade till att anpassa bestämmelserna till

EU:s då gällande statistikförordning.

Enligt EU-rätten gäller att konfidentiella uppgifter bara får användas för

statistiska och vetenskapliga ändamål (artiklarna 20 och 23 i EU:s

statistikförordning). Eventuella förändringar i den svenska statistiksekretessen ska

givetvis vara förenliga med EU-regleringen.

Artikel 2 i EU:s statistikförordning anger vissa statistiska principer enligt

vilka den europeiska statistiken ska framställas och spridas. En av dessa är

statistisk konfidentialitet, som innebär att sekretesskydd ska gälla för

konfidentiella uppgifter om enskilda statistiska objekt som erhålls direkt för

statistiska ändamål eller indirekt från administrativa eller andra källor. Det ska

också finnas ett förbud mot att använda uppgifterna för annat än statistiska

ändamål och att olagligen röja dem. Även inom EU-rätten finns dock ett undantag

när det gäller utlämnande för vetenskapliga syften.

2.6.10 Utlämnande av personuppgifter – 21 kap. 7 § OSL

Denna sekretessbestämmelse har berörts i avsnitt 2.6.3. För de fortsatta

övervägandena i författningsanalysen kan även regleringen om utlämnande av

personuppgifter vara av intresse. Om uppgifter som omfattas av statistiksekretess

begärs utlämnade, och de även innefattar personuppgifter, aktualiseras förutom 24

kap. 8 § även 21 kap. 7 § OSL.

Av 21 kap. 7 § OSL följer att sekretess gäller för personuppgift, om det kan

antas att ett utlämnande skulle medföra att uppgiften behandlas i strid med

personuppgiftslagen (PUL). Paragrafen innehåller alltså ett förbud att lämna ut

personuppgifter om det kan antas att mottagaren kommer att behandla uppgifterna

i strid med PUL. Bestämmelsen är tillämplig hos sådana myndigheter som är

personuppgiftsansvariga eller som annars har tillgång till personuppgifter.

Uttrycket personuppgift har samma innebörd som i PUL. Bedömningen tar

inte sikte på om myndighetens utlämnande som sådant skulle strida mot PUL,

utan om det kan antas att uppgifterna efter utlämnandet kommer att behandlas i

strid med PUL. Risk för sådan skada som anges i bestämmelsen torde i praktiken

aktualiseras vid s.k. massuttag (dvs. begäran om att från ett register få ut uppgifter

om ett stort antal personer) eller vid uttag av selekterade uppgifter (dvs. begäran

44 SOU 2012:83 s. 355. 45 Ib.


M. Nymark

53

att få ut uppgifter om ett urval av personer med vissa karakteristika, t.ex. inkomst,

språktillhörighet eller politisk tillhörighet).

Av förarbetena till PUL står det klart att offentlighetsprincipen har ett

obetingat företräde framför den s.k. finalitetsprincipen (9 § första stycket d PUL)46

och övriga bestämmelser i PUL.47

Detta har klarlagts genom 8 § första stycket

PUL. En myndighet kan följaktligen i en situation då enskild med stöd av

tryckfrihetsförordningens bestämmelser begär allmänna handlingar inte vägra att

lämna ut personuppgifter med stöd av 21 kap. 7 § OSL därför att utlämnandet

eller den efterföljande behandlingen skulle vara oförenligt med det ändamål för

vilket uppgifterna samlades in. Vid tillämpningen av sekretessbestämmelsen ska

man alltså bortse från myndighetens ursprungliga ändamål med bestämmelsen.

Skaderekvisitet i bestämmelsen är rakt. Normalt ska då sekretessfrågan

bedömas med utgångspunkt i den uppgift som ska lämnas ut och inte vad som kan

tänkas ske i det enskilda fallet efter utlämning. Bara om det finns särskild

anledning till det får en myndighet börja efterforska syftet hos den som begär att

få ut uppgifterna.48

Det raka skaderekvisitet i 21 kap. 7 § OSL är dock speciellt i förhållande till

de flesta andra sådana rekvisit i lagen. Av de ursprungliga förarbetena till

motsvarande äldre bestämmelse sades att det naturligtvis skulle bli svårt för den

registeransvarige att avgöra om det förelåg risk för att en uppgift som begärdes

utlämnad skulle användas på ett otillbörligt sätt. Enligt förarbetena förelåg dock

anledning till försiktighet främst vid en begäran om massuttag eller selekterade

uppgifter. En sådan begäran borde, ansåg man, alltid utgöra anledning att närmare

utreda hur det var avsett att uppgifterna skulle användas och först vid en

godtagbar förklaring skulle det övervägas att lämna ut uppgifterna.49

Även i förarbetena till SekrL har det framhållits att konstruktionen med

skaderekvisit innebär att frågan om vem som begär en uppgift eller ändamålet

med begäran kan få betydelse när sekretessfrågan ska avgöras. Där framhölls att

detta bland annat kan visa sig vid massuttag. Vid dessa kan den som ska lämna ut

en uppgift inte bilda sig en uppfattning om den särskilda skaderisk som kan vara

förbunden med en enskild uppgift. Utlämnaren har emellertid i dessa situationer

enligt förarbetena alltid kännedom om beställarens identitet och oftast också om

dennes avsikt med uppgifterna. Dessa kunskaper i förening med en bedömning av

den skaderisk som typiskt sett är förbunden med uppgifter av det slag som avses

med beställningen bör, enligt förarbetena, i de allra flesta fall ge fullt tillräckligt

underlag för bedömningen av om sekretessreglerna ska anses hindra ett

utlämnande eller inte.50

46 Med finalitetsprincipen avses det som anges i 9 § första stycket d PUL, dvs. att personuppgifter

inte får behandlas för något ändamål som är oförenligt med det ändamål för vilket de samlades in. 47 Prop. 1997/98:44, s. 43–48. 48 Prop. 1979/80:2, Del A, s. 80 f. 49 Prop. 1973:33, s. 140. 50 Prop. 1979/80:2, Del A, s. 81 f.


M. Nymark

54

2.7 Kvalitetsregister

Patientdatalagens 7 kapitel reglerar de nationella och regionala kvalitetsregistren.

Ett kvalitetsregister är i grund och botten en samling av personuppgifter som ska

användas för att analysera och utvärdera hälso- och sjukvård och tandvård.

Behandlingen av relevanta uppgifter ska syfta till att utveckla, förbättra och

effektivisera vårdverksamhet. Behandlingen kan också syfta till att utjämna de

skillnader som finns avseende kvalitet och säkerhet mellan olika vårdgivare i

landet.

Registren innehåller data om enskilda patienter. Informationen kan bestå av

bakgrundsvariabler som ålder, vikt, diagnos och behandling samt av variabler som

avspeglar hur patienten upplever sitt tillstånd. Ibland bidrar patienten med data. I

dag finns det över 70 kvalitetsregister som har finansiellt stöd. Utöver dessa finns

det många nationella, regionala och lokala register som inte får finansiering från

beslutsgruppen för nationella kvalitetsregister, men som används för att följa och

utvärdera sjukvårdens resultat.

Informationen i de regionala och nationella kvalitetsregistren finns normalt

inte strukturerad någon annanstans. Elektroniska journalsystem erbjuder inte

möjligheter att följa resultat och processvariabler för en viss grupp av patienter på

det sätt som kvalitetsregister gör. Av det skälet är de nationella kvalitetsregistren

också en unik tillgång för klinisk forskning. Med kvalitetsregister kan olika

behandlingsmetoder, läkemedel och processer jämföras och utvärderas, och

förbättringsarbete kan initieras, drivas och utvärderas.

Ett signum för de nationella kvalitetsregistren är att det har varit frivilligt för

vårdgivare att rapportera till registren och använda sig av dem. Det gör att nyttan

av registren för hälso- och sjukvårdspersonalen – samt krav från ledning eller

huvudmän – i stor utsträckning styr rapporteringen. De register som har skapat

nytta för hälso- och sjukvårdspersonalen genom återrapporteringssystem för en

kontinuerlig förbättring av vården, har alltså bättre förutsättningar att lyckas

uppnå en högre täckningsgrad.

2.7.1 Innehåll och användningsområden

Användningen av kvalitetsregister är normalt inriktad på resultat och processer,

inte på kostnader. Ett kvalitetsregister kan antingen innehålla resultatvariabler –

t.ex. dödlighet – eller processvariabler – t.ex. att patienten har fått en viss

behandling. Ett kvalitetsregister kan också mäta omfattningen av vården på olika

enheter. Registret kan på så vis användas för att uppskatta hur stor andel av alla

patienter med en viss sjukdom som sjukvården har fångat upp och faktiskt

behandlat. Detta kan göras genom att uppgifterna i kvalitetsregistret jämförs med

statistik över hur stor andel av befolkningen som lider av en viss sjukdom.


M. Nymark

55

Som redovisats tidigare utvecklades de första kvalitetsregistren inom ortopedi

för knä- och höftproteser. Successivt har nya områden, vårdkedjor och

patientgrupper fått egna kvalitetsregister. Hälso- och sjukvårdspersonal använder

uppgifter i kvalitetsregister för att följa sina patienter och deras utveckling. På så

sätt kan de även jämföra sina resultat med andra enheter. På vissa områden har

återkopplingen till registrerande enheter blivit allt snabbare och registren har

t.o.m. utvecklats mot att bli verktyg i vården av enskilda patienter51

, trots att

bestämmelserna i 7 kap. PDL egentligen inte tillåter att uppgifter används för ett

sådant ändamål, se vidare nedan.

Kvalitetsregister återrapporterar inte bara resultat till vårdgivare – t.ex. en

gång per år i årsrapporter och liknande – utan uppdateras med tätare frekvens, i

vissa fall till och med i realtid. Det har också blivit vanligt att registren visar

information om klinikresultat öppet för allmänheten på registrets webbplats.

Registren skiljer sig också åt när det gäller vad som mäts. De svenska nationella

kvalitetsregistren mäter både processer och resultat för patienter, till skillnad från

register i andra länder. dvs. de redovisar vad som är slutresultatet för patientens

hälsa (resultatmått) och tar reda på vilka åtgärder som leder fram till de goda

resultaten (processmått). De senaste åren har beslutsgruppen för de nationella

kvalitetsregistren också påverkat registerorganisationerna att i större utsträckning

hämta in patienternas egna upplevelser av sin hälsa och resultatet av vården.

Detta har gjorts genom att patientrapporterade utfallsmått och hälsorelaterad

livskvalitet har inkluderats i registren, s.k. PROM (Patient-reported Outcome

Measures)

2.7.2 Personuppgifter i kvalitetsregistren

Behandling av personuppgifter i ett kvalitetsregister är baserad på principen om

självbestämmande. Enligt patientdatalagen får personuppgifter inte behandlas i ett

kvalitetsregister om den enskilde motsätter sig det. Om den enskilde motsätter sig

personuppgiftsbehandlingen sedan den påbörjats, ska personuppgifterna utplånas

ur registret så snart som möjligt.

Syftet med ett kvalitetsregister ska vara att möjliggöra jämförelse inom hälso-

och sjukvården på nationell eller regional nivå. Personuppgifter i kvalitetsregister

får därmed behandlas för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och

säkra vårdens kvalitet. Personuppgifter som behandlas för de kvalitetssäkrande

ändamålen får också behandlas för

1. framställning av statistik,

2. forskning inom hälso- och sjukvården,

3. utlämnande till den som ska använda uppgifterna för ändamål som anges

i 7 kap. 1 och 2 eller i 4 §, och

51 SKL, Guldgruvan i hälso- och sjukvården – Översyn av de nationella kvalitetsregistren. Förslag

till gemensam satsning 2011 - 2015, 2011, s. 30.


M. Nymark

56

4. fullgörande av någon annan uppgiftsskyldighet som följer av lag eller

förordning än den som anges i 6 kap. 5 § OSL.

Till detta kan läggas att det är frivilligt att föra ett kvalitetsregister enligt

patientdatalagen.

Det är alltså enligt dessa bestämmelser inte tillåtet att i ett nationellt eller

regionalt kvalitetsregister behandla uppgifter för ändamålet att upprätta

dokumentation som behövs i och för vården av en patient, eller för administration

som rör patienter och som syftar till att ge vård i ett enskilt fall eller som annars

föranleds av vård i ett enskilt fall. Datainspektionen har i ett tillsynsbeslut den 11

oktober 2010 kritiserat personuppgiftshanteringen i ett kvalitetsregister just på den

grunden att uppgifter användes i den individuella patientvården52

.

Datainspektionen uttalade i beslutet att det inte är tillåtet att ”tanka hem”

inrapporterade (identifierade) uppgifter och använda dem för beslut om enskilda

vårdåtgärder (som om kvalitetsregistret utgjorde en patientjournal). Detta är

endast möjligt om patienten lämnat sitt uttryckliga samtycke till åtgärden. Trots

att det inte är tillåtet att, utan samtycke, använda uppgifter i kvalitetsregistren i

patientvården har alltså flera kvalitetsregister utvecklat tekniska lösningar för att

kunna följa patientens tillstånd och andra resultat över tid53

. De kvalitetsregister

som i störst utsträckning har utvecklats i denna riktning är register som följer

patienter med en viss diagnos såsom patienter med kroniska sjukdomar som

diabetes och reumatism54

.

Inte heller får personuppgifter utbytas mellan kvalitetsregister med olika

huvudmän som centralt personuppgiftsansvariga. Det följer av bestämmelserna i

offentlighets- och sekretesslagen. Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom

hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra

personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den

enskilde eller någon närstående till denne lider men. Vilka uppgifter som kan

lämnas ut från en vårdgivare till en annan efter en prövning av om den enskilde

kan lida men av utlämnandet får dock bedömas i varje enskilt fall. En sådan

prövning får dock normalt anses innebära att uppgifter från ett kvalitetsregister

inte kan lämnas ut för kvalitetssäkringsändamål utan patientens inhämtade

samtycke.

Enligt 25 kap. 11 § 4 OSL hindrar inte sekretessen att en uppgift lämnas till

ett nationellt kvalitetsregister enligt patientdatalagen. Enligt förarbetena till

bestämmelsen (prop. 2007/08:126 s. 196) syftar den till att möjliggöra den

överföring av sekretessbelagda uppgifter som sker när en vårdenhet rapporterar in

uppgifter om sina patienter till ett kvalitetsregister som hanteras centralt utanför

den rapporterande myndigheten. Det är alltså en rapportering från den som utför

vården till en centralt personuppgiftsansvarig myndighet som möjliggörs.

52 Datainspektionens beslut den 11 oktober 2010 angående Styrelsen för Karolinska

universitetssjukhusets utlämnande av uppgifter till Svenska MS-registret, dnr 1605-2009. 53 SKL, Guldgruvan i hälso- och sjukvården – Översyn av de nationella kvalitetsregistren. Förslag

till gemensam satsning 2011-2015 (2011) s. 191. 54 Ib s. 190.


M. Nymark

57

Bestämmelsen kan däremot inte åberopas till stöd för överföring av uppgifter

mellan olika centralt personuppgiftsansvariga myndigheter för kvalitetsregister i

olika landsting eller kommuner.

Vid region- eller rikssjukvård, vilken bl.a. omfattar stora sjukdomsgrupper

som cancer, sker ofta utredning och eftervård hos en vårdgivare och det operativa

ingreppet hos en annan vårdgivare. Om en patient behandlas av flera olika

vårdgivare för samma åkomma kommer även uppgifter om patienten att

rapporteras in till kvalitetsregistret från flera olika vårdgivare. Eftersom

uppgifterna om en patient kan kopplas samman med hjälp av patientens

personnummer innebär detta i många fall inget problem i rapporteringen. Det blir

däremot, på grund av de begränsningar som patientdatalagen innebär, svårt för

vårdgivarna att använda kvalitetsregistret för att följa upp den egna verksamheten.

En vårdgivare får bara ha direktåtkomst till de uppgifter vårdgivaren själv har

lämnat. Inte ens om en patient samtycker till det kan vårdgivaren ha direktåtkomst

till uppgifter som en annan vårdgivare har lämnat till registret55

. Vårdgivaren får

inte ens ta reda på om patienten överhuvudtaget fått vård av en annan vårdgivare.

Detta innebär att vårdgivaren inte har någon möjlighet att utreda om t.ex.

komplikationer som uppstått hos patienter beror på något som vårdgivaren själv

gjort eller på vad som hänt hos andra vårdgivare. Endast med patientens samtycke

och ett beslut om utlämnande från den andra vårdgivaren är det möjligt att få

tillgång till uppgifterna.

I en översyn av de nationella kvalitetsregistren som genomfördes 2010

(Guldgruvan i hälso- och sjukvården – Förslag till gemensam satsning 2011–

2015, Sveriges Kommuner och Landsting) hävdas att den rättsliga regleringen av

kvalitetsregistren förhindrar att registren i vissa fall används på bästa sätt för

uppföljning och för patientvård. Rapporten visar att det inte är tillåtet att använda

kvalitetsregistren i den individuella patientvården, inte heller är det möjligt för

vårdgivare att få tillgång till uppgifter som andra vårdgivare lämnat till

kvalitetsregistren. Av rapporten framgår vidare att det saknas möjligheter att föra

över uppgifter från den centrala registernivån i ett kvalitetsregister till den centrala

registernivån i ett annat kvalitetsregister. I rapporten föreslås därför att en

utredning tillsätts som utreder möjligheterna dels att utvidga de tillåtna ändamålen

med personuppgiftshanteringen i kvalitetsregister så att registren även kan

användas i patientvården, dels att tillåta vårdgivare att ha direktåtkomst till andra

vårdgivares uppgifter om patienter som vårdgivaren har en vårdrelation till. Enligt

rapporten bör man också utreda möjligheterna att överföra personuppgifter mellan

kvalitetsregister under förutsättning att patienterna informerats och har en

möjlighet att säga nej.

55 Enligt 5 kap. 4 § PDL är ett utlämnande genom direktåtkomst tillåtet endast i den utsträckning

det anges i lag eller förordning. Det finns dock inte någon bestämmelse i lag eller förordning som

tillåter att en centralt personuppgiftsansvarig myndighet har direktåtkomst till uppgifter i ett

kvalitetsregister som någon annan myndighet är centralt personuppgiftsansvarig för. Ett

utlämnande med patientens samtycke är därför bara möjligt om det sker på annat sätt än genom

direktåtkomst.


M. Nymark

58

2.8 Hälsodataregister

Ett hälsodataregister är ett register där uppgifter om enskilda individers

hälsotillstånd registreras för uppföljningsändamål. Det som framför allt skiljer

hälsodataregister från kvalitetsregister är att deltagandet i hälsodataregistret är

obligatoriskt och reglerat i lag, för både vårdgivare och patienter. I 1998 års lag

om hälsodataregister (1998:543) medges ”centrala förvaltningsmyndigheter inom

hälso- och sjukvårdens område” att föra hälsodataregister (se lagtext). Med central

förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvårdens område avses myndighet som

enligt sin instruktion har ett ansvar för en eller flera verksamheter inom området.

Hälsodataregisterlagen är, liksom patientdatalagen, en speciallag som

kompletterar men inte ersätter personuppgiftslagen. Den som bedriver verksamhet

inom hälso- och sjukvården åläggs i lagen en skyldighet att lämna uppgifter till ett

hälsodataregister för de ändamål som registret har (6 §).

I dagsläget förvaltas existerande hälsodataregister på Socialstyrelsen,

Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet. Socialstyrelsen är

personuppgiftansvarig för alla hälsodataregister utom två. Cancerregistret

innehåller uppgifter om allvarliga cancersjukdomar som diagnostiserats i Sverige

sedan 1958. Medicinska födelseregistret innehåller uppgifter om samtliga förloss-

ningar sedan 1973. Vidare finns uppgifter om det nyfödda barnets längd och vikt,

eventuella sjukdomar, mammans rökvanor och läkemedelsförbrukning under

graviditet. Patientregistret innehåller uppgifter om alla som vårdats på sjukhus i

sluten vård samt viss öppenvård vid sjukhus, t.ex. dagkirurgi. I patientregistret

finns bl.a. uppgifter om diagnoser och operationer. Läkemedelsregistret innehåller

uppgifter om alla läkemedel och förbrukningsartiklar som expedierats med recept

på apotek från 1999. Från 2005 finns dessa med personnummer. Registret över

kommunal hälso- och sjukvård till äldre och personer med funktionsnedsättning

innehåller uppgifter sedan 2007 om kommunala hälso- och sjukvårdinsatser till

äldre och personer med funktionsnedsättning. Det utgör bland annat underlag till

officiell statistik och forskning och har en omfattning på drygt 300 000 personer.

Tandhälsoregistret följer tandhälsan i Sverige över tid. Registret innehåller

information om tandvård inom det statliga tandvårdsstödet, tandvård till personer

med vissa sjukdomar och funktionsnedsättningar samt nödvändig tandvård.

Smittskyddsinstitutet är personuppgiftsansvarig för ett hälsodataregister.

Vaccinationsregistret innehåller uppgifter om vaccinationer i nationella

vaccinationsprogram. Registret regleras inte av hälsodatalagen utan av en egen

lagstiftning, lagen (2012:453) om register över nationella vaccinationsprogram.

Regleringen motsvarar i stort den som finns i hälsodatalagen och berörs inte

närmare i den fortsatta framställningen.


M. Nymark

59

2.8.1 Personuppgifter i hälsodataregister

Enligt lagen om hälsodataregister får centrala förvaltningsmyndigheter utföra

automatiserad behandling av personuppgifter i hälsodataregister (enligt

personuppgiftslagen är förvaltningsmyndigheten personuppgiftsansvarig).

Personuppgifter i ett hälsodataregister får behandlas för följande ändamål:

1. framställning av statistik,

2. uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård

3. forskning och epidemiologiska undersökningar (3 §).

Samkörning av personuppgifter från dessa register får inte göras för några

andra ändamål. Ett hälsodataregister får endast innehålla sådana uppgifter som

krävs för att nämnda ändamål ska kunna uppfyllas.

Varje hälsodataregister regleras närmare i en regeringsförordning:

förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen, förordningen

(2001:708) om medicinskt födelseregister hos Socialstyrelsen, förordningen

(2001:709) om cancerregister hos Socialstyrelsen, förordningen (2005:363) om

läkemedelsregister hos Socialstyrelsen, förordning (2008:194) om

tandhälsoregister hos Socialstyrelsen samt förordningen (2006:94) om register hos

Socialstyrelsen över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. I dessa

specificeras ändamålen för respektive register, och föreskrivs vilka uppgifter som

registren får innehålla. Se även 4 kap. 5 § läkemedelsförordningen (2006:272).

Som ett exempel kan nämnas att personuppgifterna i läkemedelsregistret enbart

får behandlas för epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av

statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet, dvs. inte uppföljning, utvärdering

eller kvalitetssäkring av läkemedelsanvändning.

Utredningen om rätt information i vård och omsorg (dir. 2011:111) har bl.a.

fått i uppdrag av regeringen att föreslå hur ändamålen för behandling av

personuppgifter i läkemedelsregistret kan anpassas till de ändamål som gäller för

övriga hälsodataregister enligt lagen om hälsodataregister. Utredningen ska

slutföra sitt uppdrag senast den 1 december 2013.

2.8.2 Mer om hälsodataregisterlagens ändamål

Framställning av statistik har varit ett viktigt motiv för tillkomsten av nuvarande

hälsodataregister. Hälsodataregistrens statistik ligger till grund för bevakningar av

hälsoläget i landet, t.ex. olika slag av övervakning av ovanliga eller lågfrekventa

sjukdomar eller biverkningar av läkemedel. Registren är nationella eftersom det

krävs ett stort statistikunderlag för en fullständig övervakning56

.

Hälsodataregister kan även användas t.ex. vid jämförelser mellan olika delar av

landet i fråga om effektivitet och produktivitet i syfte att åstadkomma en optimal

56 Prop. 1997/98:108 s. 42.


M. Nymark

60

dimensionering av tillgängliga resurser, men även för att kunna bedöma

resursutnyttjandet och kvaliteten hos sjukvården.

Användningen av statistik från hälsodataregistren är omfattande.

Socialstyrelsen får mer än 10 000 förfrågningar om statistik per år,57

och ett flertal

interaktiva statistikdatabaser finns på Socialstyrelsens webbplats. Där redovisas

data om hälsa och sjukdomar för samtliga landsting och i vissa fall även för

kommuner. I en av dessa webbapplikationer redovisas medicinska resultat i

landstingen i form av kvalitetsindikatorer, t.ex. inom cancer-, stroke- och

hjärtinfarktsvård. Sammanfattande analyser som den regelbundet återkommande

Folkhälsorapporten används som kurslitteratur på högskolor och universitet, för

planering av verksamheten i landsting och kommuner och i den politiska debatten.

Inom området Öppna jämförelser publiceras årligen rapporter som belyser hälso-

och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

Ändamålet uppföljning avser, enligt förarbetena, att fortlöpande och

regelbundet mäta och beskriva behov, verksamheter och resursåtgång angivet i

termer av t.ex. behovstäckning, produktivitet och nyckeltal. Uppföljning syftar till

att ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och att fungera som en

signal för avvikelser som bör beaktas. Utvärdering avser analys och värdering av

kvalitet, effektivitet och resultat hos en verksamhet i förhållande till de mål som

bestämts för denna. Kvalitetssäkring är en utvärderingsprocess där man

fortlöpande och systematiskt beskriver, mäter och värderar kvaliteten i den egna

verksamheten i relation till de mål som har lagts fast.

Hälsodataregister används i mycket hög grad som underlag för olika

forskningsstudier. Begreppet forskning är definierat i lagen (2003:460) om

etikprövning av forskning som avser människor.58

Hälsodataregister får, förutom

forskning och i motsats till kvalitetsregistren, även användas för epidemiologiska

undersökningar59

. Många sådana undersökningar sker genom framtagning av

statistik och fångas därmed upp av den särskilda ändamålsbestämmelsen om

statistikproduktion. Det kan emellertid, enligt förarbetena till lagen, också finnas

andra viktiga ändamål inom området epidemiologi, som varken utgör statistik

eller forskning. Det finns alltså ett utrymme för tolkning av lagen om

hälsodataregisters ändamålsbestämningar. Epidemiologiska undersökningar som

resulterar i andra former av redovisningar än ren statistik bör i många fall kunna

täckas av ändamålet forskning. För att undvika tillämpningsproblem genom

svårigheten att dra en exakt gräns för vad som ska avses med forskning respektive

epidemiologisk undersökning, har ändamålsbestämmelsen för hälsodataregister

57 Socialstyrelsens informationsbroschyr Hälsodataregister räddar liv och förbättrar livskvalitet

2008. 58 Lagen definierar forskning som ”vetenskapligt experimentellt eller teoretiskt arbete för att

inhämta ny kunskap och utvecklingsarbete på vetenskaplig grund, dock inte sådant arbete som

utförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå”. 59 Epidemiologi är vetenskapen om hälsoförhållanden i befolkningen och de faktorer som påverkar

eller bidrar till olika typer av ohälsa.


M. Nymark

61

utformats så att det är tillåtet att behandla uppgifter för forskning och

epidemiologiska undersökningar.60

2.8.3 Samkörning

I 5 § hälsodataregisterlagen finns också bestämmelser om samkörning med andra

register, som kan vara antingen hälsodataregister eller register av annat slag. Med

samkörning mellan två personregister menas en maskinell bearbetning av

uppgifter i ett register tillsammans med uppgifter i ett annat register hos den

personuppgiftsansvarige eller hos annan personuppgiftsansvarig. Även annan

direkt överföring av uppgifter från ett personregister till ett annat räknas som

samkörning.

Regeringen konstaterade i förarbetena till lagen om hälsodataregister att

samkörning är från integritetssynpunkt känslig verksamhet, som dock är

nödvändig för att registren ska kunna användas på ett effektivt sätt. Möjligheten

till samkörning borde därför, enligt regeringen, regleras närmare i lagtexten.

Ändamålsbestämmelsen utgör därvid den grundläggande bestämmelsen för

integritetsskyddet vid behandlingen av uppgifter i ett hälsodataregister. Mot den

bakgrunden har möjligheten till samkörning kopplats till ändamålet med registret.

Den myndighet som är personuppgiftsansvarig för hälsodataregistret får därför,

för de ovan definierade ändamålen, hämta personuppgifter till registret från andra

register genom samkörning. Samkörning för andra ändamål än de

författningsreglerade är dock inte tillåten.

En publicerad studie genom samkörning av uppgifter i läkemedelsregistret

med operationskoder hämtade ur Socialstyrelsens patientregister har visat att man

kan använda opererade patienters antibiotikautköp under uppföljningstiden som

en indikator på möjlig postoperativ sårinfektion (eller onödig

antibiotikaförskrivning)61

, men det blir inte mer än just en indikation om ett

möjligt samband. Den maskinella samkörningen ger en mer passiv presentation av

statistik och möjliggör inga aktiva kopplingar mellan data.

Endast den personuppgiftsansvariga myndigheten får ha direktåtkomst till

personuppgifterna i ett hälsodataregister. Personuppgifter i ett hälsodataregister

får emellertid utlämnas på medium för automatiserad behandling (ADB-medium).

En förutsättning för att sådant utlämnande ska vara möjligt är att utlämnandet sker

för ett ändamål som anges i lagen.

2.9 Läkemedelsregistret

60 Prop. 1997/98:108 s. 48 ff. 61 Stridh, Surg. 2010;97:1722-9


M. Nymark

62

Användningen av läkemedel registreras för närvarande i läkemedelsregistret

(LMR), som skapades 2005. Läkemedelsregistret är ett s.k. nationellt

hälsodataregister och regleras i lagen (1998:543) om hälsodataregister. Samtliga

hälsodataregister som Socialstyrelsen förvaltar och utvecklar bygger på principen

att personrelaterade uppgifter får samlas in utan krav på samtycke från den

registrerade. Anledningen är att existerande hälsodataregister har av lagstiftaren

bedömts ha mycket stor samhällsnytta, varför den enskildes integritetsintressen

fått ge vika. I samband med att registren inrättades gjordes en noggrann avvägning

om samhällsnyttan övervägde nackdelarna ur ett integritetsperspektiv. Det är inte

heller alltid praktiskt och ekonomiskt möjligt att inhämta samtycke alla

sammanhang.

Å andra sidan är användningsområdet för hälsodataregister begränsat till

epidemiologiska undersökningar, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring,

forskning och framställning av statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Läkemedelsregistret har emellertid ett mer begränsat användningsområde. Till

skillnad från Socialstyrelsens övriga hälsodataregister får uppgifterna i registret

inte användas för uppföljning och kvalitetssäkring. Som redovisats har regeringen

i december 2011 uppdragit åt en statlig utredning att föreslå hur ändamålen för

behandling av personuppgifter i läkemedelsregistret kan anpassas till de ändamål

som gäller för övriga hälsodataregister enligt lagen om hälsodataregister (se

regeringens direktiv, 2011:111, Förbättrad tillgång till personuppgifter inom och

mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten m.m.).

Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig för läkemedelsregistret och för att

redovisa adekvat läkemedelsstatistik. De uppgifter som finns i hälsodataregistren

omfattas av sekretess enligt 24 kap 8 § offentlighets- och sekretesslagen

(2009:400). Enligt bestämmelsen är sekretessen absolut, vilket innebär att

uppgifterna inte får lämnas ut. Lagen medger däremot undantag från sekretessen

om uppgifterna behövs för forskning och statistikändamål. I dessa fall kan

uppgifter lämnas ut om det står klart att de kan röjas utan att individen som

uppgiften rör eller någon närstående lider skada eller men. Persondata lämnas

endast ut till forskningsprojekt med villkoret att det finns ett godkännande från

forskningsetisk nämnd och en beskrivning av syftet med projektet. Därefter gör

Socialstyrelsen en oberoende prövning enligt offentlighets- och sekretesslagens

bestämmelser.

Data till LMR skickas varje månad från Apotekens Service AB. Uppgifterna

som samlas härrör från apotekens expediering av recept, omkring 90 miljoner

recept per år. Av förordningen (2005:363) om läkemedelsregister hos

Socialstyrelsen framgår vilka uppgifter som får registreras. Uppgifter om den

individ som köpt ut läkemedlet får registreras: kön, ålder, folkbokföringsort och

personnummer. Det finns därmed möjlighet att på individnivå koppla

läkemedelsdata till annan information. Registret omfattar även uppgifter om

förskrivaren; yrke (läkare, tandläkare, etc.) och specialistutbildning, liksom vissa

egenskaper för förskrivarens arbetsplats som ägarform, vårdform och


M. Nymark

63

verksamhetsinriktning. Däremot kan varken förskrivare eller arbetsplats

identifieras. Inte heller får uppgift om ordinationsorsak/förskrivningsorsak

registreras enligt förordningen.

I registret finns även information om kostnader: totalkostnad, kostnad för

läkemedelsförmånerna och patientens egenavgift. Läkemedelsregistret innehåller

däremot ingen information om läkemedel som rekvirerats för användning på

sjukhusens vårdavdelningar eller på vissa sjukhem. Delvis saknas också uppgift

om läkemedel som administrerats inom dagvård och sjukhusansluten öppenvård.

Det finns heller inte uppgifter om alla vacciner, eller de läkemedel som säljs

receptfritt. I nuläget saknar registret vidare uppgift om ordinationsorsak.

Anledningen är bestämmelserna i förordningen (2005:363) om läkemedelsregister

hos Socialstyrelsen. Enligt förordningen får registret inte innehålla uppgift om

ordinationsorsak. Detta kan vara ett problem vid uppföljning av läkemedel som

används vid olika sjukdomstillstånd.62

De största problemen vid analys och

återkoppling av läkemedelsdata är att det inte framgår för vilken diagnos

läkemedel förskrivits i öppen vård eller ordinerats i sluten vård, inte heller vem

som gjort ordinationen i sluten vård. Det innebär att det är svårt att följa

följsamheten till behandlingsrekommendationerna och därigenom kvaliteten på

läkemedelsbehandlingen.

LRM används bl.a. i Socialstyrelsens arbete med att utveckla

kvalitetsindikatorer i hälso- och sjukvården. Exempel på dessa är de indikatorer på

kvaliteten i läkemedelsanvändningen som används i arbetet med nationella

riktlinjer för hälso- och sjukvården och i de öppna jämförelser som görs

tillsammans med SKL. Läkemedelsanvändningen i befolkningen har också

beskrivits i flera av Socialstyrelsen rapporter. LMR kan även användas att följa

upp läkemedelsförskrivningar; det är möjligt att separera nyinsättningar (incidens)

från samtidiga användare (prevalens) och att studera förekomsten av

kvalitetsbrister som dubbelförskrivning, polyfarmaci (många läkemedel samtidigt)

och interaktioner (hur läkemedel påverkar varandras omsättning eller effekter i

kroppen). Dessutom är det möjligt att studera i vilken ordning läkemedlen sätts in,

med vilken dos och hur länge patienterna fortsätter att köpa ut sina läkemedel.

Flera deskriptiva studier har redan visat att registret är användbart, exempelvis

för att studera kvaliteten i förskrivningen av antibiotika, anti-astmatika,

blodtryckssänkande medel, lipidsänkare och behandlingen av äldre. Som exempel

kan nämnas en studie av uttag av antibiotika som antogs i huvudsak vara

förskrivna mot nedre urinvägsinfektion respektive luftvägsinfektioner.63

Registerstudien omfattade män och kvinnor under 18 under ett år (2006). Studien

bekräftade vad tidigare Strama-studier visat att förskrivningen av kinoloner vid

nedre urinvägsinfektion och förskrivningen av tetracykliner vid övre

luftvägsinfektion skiljer sig märkbart åt mellan landstingen. Som ett resultat av

62 Socialstyrelsen, Fyra år med läkemedelsregistret s. 7, 2009. 63 Refererad i Läkartidningen den 9 oktober 2007 nr 41.


M. Nymark

64

studien föreslogs två nya indikatorer för att genom antibiotikaförskrivning få ett

mått på primärvårdens kvalitet.

LRM har gett nya möjligheter till säkerhetsövervakning. Det är t.ex. möjligt

att göra fördjupade undersökningar av nya misstänkta signaler om biverkningar,

som genereras från spontanrapportering. Det kan ske genom samkörning och

korsanalys av data från spontanrapporteringen av biverkningar, som registreras i

biverkningsregistret SWEDIS. Det går också att göra samkörningar med

Socialstyrelsens andra hälso- och dataregister, såsom patientregistret

(hälsodataregister) eller andra register, t.ex. Socialstyrelsens dödsorsaksregister

eller olika kvalitetsregister t.ex. RIKS-HIA och strokeregistret. Det går

exempelvis att direkt få fram antalet individer som använder ett specifikt

läkemedel. Detta är viktigt vid larmsituationer om allvarliga biverkningar av ett

läkemedel.

2.10 Läkemedelsförteckningen

Apotekens Service AB ska för de ändamål som anges i lagen (2005:258) om

läkemedelsförteckning utföra automatiserad behandling av personuppgifter i ett

särskilt register över köp av förskrivna läkemedel (läkemedelsförteckningen).

Med köp avses även förvärv av läkemedel med fullständig kostnadsreducering.

Apotekens Service AB är personuppgiftsansvarigt för läkemedelsförteckningen.

Läkemedelsförteckningens dokumentation av köp av förskrivna läkemedel får

endast användas för att åstadkomma en säker framtida förskrivning av läkemedel

för den registrerade, bereda den registrerade vård eller behandling, komplettera

den registrerades patientjournal, underlätta den kontroll som ska genomföras

innan ett läkemedel lämnas ut till den registrerade från apotek samt underlätta den

registrerades läkemedelsanvändning. Förteckningen får endast innehålla uppgifter

om inköpsdag, vara, mängd, dosering, den registrerades namn och personnummer

samt förskrivarens namn, yrke, specialitet och arbetsplats.

Läkemedelsförteckningen får således inte innehålla andra uppgifter än som

anges i lagen. Uppgift om förskrivningsorsak får således inte registreras i

förteckningen, vilket framgår av 4§ lagen om läkemedelsförteckning.

Tillgång till uppgifterna i läkemedelsförteckningen får endast med uttryckligt

samtycke från den registrerade ges till förskrivare av läkemedel, till sjuksköterska

och till farmaceut på apotek. Tillgång får ske genom direktåtkomst. Om den

registrerade inte kan lämna sitt samtycke, får uppgifterna i förteckningen lämnas

ut till förskrivare och legitimerad sjuksköterska om det är nödvändigt för att den

registrerade ska kunna få vård eller behandling som han eller hon oundgängligen

behöver, även i dessa fall genom direktåtkomst. Den registrerade har rätt att när

som helst återkalla ett lämnat samtycke.

Den registrerade får ha direktåtkomst till uppgifter om sig själv.


M. Nymark

65

Apotekens Service AB ska se till att den registrerade får information om

behandlingen i läkemedelsförteckningen. Informationen ska innehålla

upplysningar om bl.a. vem som är personuppgiftsansvarig, vilken typ av uppgifter

som ingår i förteckningen, de tystnadsplikts- och säkerhetsbestämmelser som

gäller för förteckningen samt att registreringen inte är frivillig.

I lagen ställs krav på säkerheten kring behandlingen av registrerade

personuppgifter. Apotekens Service AB ska bestämma villkor för tilldelning av

behörighet för åtkomst till helt eller delvis automatiskt behandlade uppgifter om

kunder. Behörigheten ska begränsas till vad som behövs för att den som arbetar

hos Apotekens Service AB ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter där.

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela

föreskrifter om tilldelning av behörighet för åtkomst till helt eller delvis

automatiskt behandlade uppgifter.

Apotekens Service AB ska vidare se till att åtkomst till helt eller delvis

automatiskt behandlade uppgifter om kunder, dokumenteras så att de kan

kontrolleras. Bolaget ska systematiskt och återkommande kontrollera om någon

obehörigen kommer åt sådana uppgifter. Regeringen, eller den myndighet som

regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om dokumentation och kontroll.

Uppgifter ska tas bort ur förteckningen under den femtonde månaden efter

den månad de registrerades.

Enligt förordningen (2009:626) om läkemedelsförteckning får

Datainspektionen meddela föreskrifter om dels tilldelning av behörighet för

åtkomst till uppgifter om kunder, om uppgifterna helt eller delvis behandlas

automatiskt enligt lagen om läkemedelsförteckning, dels dokumentation och

kontroll av åtkomst till uppgifter i förteckningen, om uppgifterna helt eller delvis

behandlas automatiskt enligt lagen om läkemedelsförteckning. Datainspektionen

har emellertid inte utfärdat några föreskrifter med stöd av bemyndigandet.

2.11 Receptregistret

2.11.1 Inledning

Överförandet av kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från staten till

landstingen genom läkemedelsreformen år 1997 innebar att Apoteket AB, i stället

för att som tidigare fakturera staten en gång per månad för hela kostnaden för

läkemedelsförmånen, ska fakturera samtliga landsting för de läkemedelsförmåner

som berättigade personer bosatta inom respektive område utnyttjat. För att

möjliggöra den informationsöverföring från Apoteket AB till landstingen som

därvid krävs skapades ett nytt personregister hos Apoteket AB, receptregistret.

Detta register regleras i lagen (1996:1156) om receptregister (receptregisterlagen).


M. Nymark

66

I lagens förarbeten anges att det är receptexpedieringen som är grunden för

registreringen i receptregistret (prop. 1996/97:27 s. 123).

Enligt 1 § receptregisterlagen får Apoteket AB för vissa ändamål med hjälp

av automatisk databehandling föra ett receptregister över förskrivningar av

läkemedel och andra varor som omfattas av läkemedelsförmånslagen.

Receptregisterlagen är således inte tillämplig vid Apoteket AB:s registrering av

förskrivna läkemedel och andra varor som inte omfattas av

läkemedelsförmånslagen. Apotekens Service AB är personuppgiftsansvarig för

receptregistret.

Vad som sägs om landsting i receptregisterlagen gäller också landstingsfria

kommuner (2 §). När begreppet patient används i lagen åsyftas enligt förarbetena

den för vilken läkemedel e.d. förskrivs (a.a. prop. s. 125).

2.11.2 Receptregisterlagens förhållande till personuppgiftslagen

I paragrafen anges förhållandet mellan personuppgiftslagen (1998:204) och

receptregisterlagen på så sätt att personuppgiftslagen gäller vid behandling av

personuppgifter i receptregistret, om inget annat sägs i receptregisterlagen eller i

föreskrifter som meddelats med stöd av denna lag. Receptregisterlagen innehåller

således enbart de särbestämmelser och förtydliganden som det bedömts föreligga

behov av. I övrigt ska personuppgiftslagen tillämpas. Följaktligen kan åtskilliga

bestämmelser i personuppgiftslagen bli tillämpliga vid personuppgiftsbehandling i

receptregistret. Det innebär exempelvis att de begrepp som används i

receptregisterlagen har den innebörd som framgår av definitioner i 3 §

personuppgiftslagen.

2.11.3 Den enskildes inställning till personuppgiftsbehandling

Enligt paragrafen får som huvudregel personuppgiftsbehandling, som är tillåten

enligt receptregisterlagen, utföras även om den enskilde motsätter sig den.

Bestämmelsen ska ses mot bakgrund av artikel 14 a i EU:s dataskyddsdirektiv,

som föreskriver att den enskilde åtminstone i vissa fall ska garanteras en rätt att

motsätta sig en personuppgiftsbehandling, om inte annat föreskrivs i nationell

lagstiftning. Behandling av personuppgifter som inte är tillåten enligt denna lag

får ändå utföras, om den enskilde har lämnat ett uttryckligt samtycke till

behandlingen.

2.11.4 Receptregistrets ändamål

Som framgått tillkom receptregistret för att i första hand användas som underlag

för faktureringen från Apoteket AB till landstingen för deras respektive del av


M. Nymark

67

kostnaderna för läkemedelsförmånerna. Samtidigt skulle enligt förarbetena

registret användas för att samla in och vidarebefordra information från recepten

för landstingens ekonomiska uppföljning och planering och även för

läkemedelskommittéernas, förskrivarnas, Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets

medicinska uppföljning och kvalitetssäkringsarbete (prop. 1996/97:27 s. 98). I 3 §

första stycket receptregisterlagen anges i tio punkter de ändamål för vilka

receptregistret får användas. Enligt förarbetena är regleringen uttömmande (a.a.

prop. s. 124).

Ändamålen är väsentligen att samla in uppgifter för att sedan redovisa olika

urval av uppgifter vidare till olika mottagare, som i sin tur använder uppgifterna

på olika sätt.

Receptregistret får enligt punkt 1 – som nämnts – användas för expediering av

läkemedel och andra varor som förskrivits.

Enligt punkt 2 får receptregistret användas för registrering av underlaget för

tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel

m.m. Här ges en möjlighet till registrering och löpande sammanräkning av en

patients inköpssummor, så att den enskilde inte själv behöver samla kvitton för att

kunna utnyttja högkostnadsskyddet. Registreringen ses enligt förarbetena till

receptregisterlagen som en service som apoteken erbjuder recept kunderna (a.a.

prop. s. 94). Som framgår nedan är användningen av receptregistret för detta

ändamål avsedd att komma till stånd endast beträffande dem som själva önskar

det.

Enligt punkt 3 får receptregistret användas för den debitering som ska ske till

landstingen avseende betalningen för läkemedel m.m. till den del som inte betalas

av den enskilde själv. Eftersom denna debitering ska ske till den

sjukvårdshuvudman som patienten hör till, krävs enligt förarbetena för detta

registerändamål en databehandling som sorterar läkemedelsköp efter patienternas

hemortslandsting (a.a. prop. s. 94). Som framgår nedan är redovisningen av

information för detta ändamål begränsad. Redovisningen får således innehålla

uppgifter om inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och patientens

personnummer, men inte om vilket läkemedel som hämtats ut.

Punkt 4 tillåter att receptregistret används för ekonomisk uppföljning och

framställning av statistik hos Apoteket AB. Som framgår nedan får dock inga

uppgifter som kan hänföras till en enskild person redovisas.

Enligt punkt 5 får receptregistret användas för registrering och redovisning till

landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk uppföljning samt för

framställning av statistik. Tidigare fick landstingen nöja sig med uppgifter ur

receptregistret för enbart ekonomisk uppföljning. Inga uppgifter som kunde

hänföras till någon enskild patient fick då redovisas. Enligt en lagändring som

trädde i kraft den 1 juli 2010 (se prop. 2009/10:138) får numera landstingen

använda uppgifter ur receptregistret för medicinsk uppföljning på individnivå. Vid

utlämnande av uppgifter för de ändamål som avses i punkt 5 ska uppgifter om

patientens identitet vara krypterade på ett sådant sätt att dennes identitet skyddas


M. Nymark

68

(se 14 § receptregisterlagen). Förskrivningsorsak får redovisas. I 4 kap. 6 § andra

stycket PDL finns bestämmelser om att detta skydd för patientens identitet ska

bestå hos landstingen.

Receptregistret får enligt punkt 6 användas för registrering och redovisning

till förskrivare, till verksamhetschefer enligt hälso- och sjukvårdslagen och till

läkemedelskommittéer enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer av

uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och

sjukvården. Som framgår nedan får uppgifter som kan hänföras till en enskild

förskrivare lämnas endast till samma förskrivare och till verksamhetschefen vid

den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör. Förskrivningsorsak får också

redovisas. (I läkemedelssammanhang avses med förskrivningsorsak skäl som

förskrivaren anger på receptet och i patientjournalen för förskrivning av

läkemedel till en viss patient, se Socialstyrelsens termbank.) I övrigt får inga

uppgifter som kan hänföras till en enskild person redovisas.

Ändamålsbestämmelsen innebär att förskrivare och verksamhetschefer kan få

rapporter om förskrivarens förskrivningsmönster, s.k. förskrivarprofiler. För att en

enskild förskrivares förskrivning ska kunna följas upp krävs dock att denne har

angett sin förskrivarkod på receptet. Uppgiften är numera obligatorisk vid

förskrivning av alla läkemedel.

Enligt punkt 7 får receptregistret – efter en lagändring som trädde i kraft den 1

juli 2005 – användas för registrering och redovisning till Socialstyrelsen av

uppgifter för epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av

statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet. Lagändringen – som föranleddes av

inrättandet av ett läkemedelsregister i form av ett hälsodataregister hos

Socialstyrelsen – innebär att de uppgifter som redovisas till Socialstyrelsen, till

skillnad från tidigare, inte får användas för medicinsk uppföljning, utvärdering

och kvalitetssäkring. Vidare krävs inte längre den berörda personens samtycke för

redovisning av uppgifter som kan hänföras till en enskild person. Slutligen får

förskrivningsorsak inte längre redovisas till Socialstyrelsen. Sistnämnda ändring

tillkom på grund av att det ännu inte tagits fram några koder för

förskrivningsorsak (se prop. 2004/05:70 s. 45). Uppgifterna som redovisas ur

receptregistret tas in i Socialstyrelsens läkemedelsregister. Läkemedelsregistret

innehåller även uppgifter om läkemedel och andra varor som inte omfattas av

läkemedelsförmånslagen.

Receptregistret får enligt punkt 8 – efter tidigare nämnda lagändring –

användas för registrering av dosrecept, elektroniska recept och recept för flera

uttag. Lagändringen innebär att recept för flera uttag, till skillnad från tidigare,

kan sparas elektroniskt på apoteket under receptets hela giltighetstid. Som framgår

nedan förutsätter användningen av receptregistret även för detta ändamål den

enskildes samtycke.

Enligt punkt 9 får receptregistret användas för registrering och redovisning till

Socialstyrelsen av uppgifter om enskild läkares eller tandläkares förskrivning av


M. Nymark

69

narkotiskt läkemedel, för styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal

enligt patientsäkerhetslagen.

Slutligen får receptregistret enligt punkt 10 användas för registrering och

redovisning av uppgifter för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets tillsyn

över utbyte av läkemedel enligt 21 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner

m.m.

Som framgår nedan får inga uppgifter som kan hänföras till en enskild patient

redovisas. Enligt punkt 5 ska uppgifter om patientens identitet som utlämnas till

landstingen vara krypterade vid utlämnandet. I andra till och med fjärde styckena

preciseras gränserna för registeranvändningen enligt de olika ändamålen. Enligt

förarbetena till receptregisterlagen sker detta främst med avseende på den från

integritetssynpunkt väsentliga frågan huruvida enskilda personers identitet får

registreras och/eller redovisas. Utgångspunkten är att så får ske endast i den mån

det är nödvändigt för att respektive ändamål ska kunna tillgodoses (prop.

1996/97:27 s. 124 f.). Användningen av receptregistret för registrering av

underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp

av läkemedel m.m. samt för registrering av dosrecept och recept för flera uttag

(punkt 2 och 8) förutsätter att patienten har lämnat sitt samtycke. Som exempel

kan nämnas den s.k. högkostnadsdatabasen. För att den enskilde inte själv ska

behöva samla kvitton för att kunna utnyttja högkostnadsskyddet har Apoteket AB

infört ett system med registrering och automatisk sammanräkning av en patients

inköpssummor i högkostnadsdatabasen. Registrering i databasen kräver den

enskildes samtycke. Det är Apotekens Service som ansvarar för registrering och

lagring av uppgifter i Högkostnadsdatabasen.

När det gäller redovisning av information från receptregistret gäller också

vissa begränsningar. Vid redovisningen enligt punkt 3 till landstingen för

debitering av läkemedel får uppgifter som kan hänföras till en enskild person inte

omfatta annat än inköpsdag, kostnad, kostnadsreducering och patientens

personnummer. Redovisningen får alltså inte innehålla uppgifter om det köpta

läkemedlet. Personnumret ska möjliggöra för sjukvårdshuvudmännen att

kontrollera att de patienter som omfattas av en räkning är bosatta i landstinget.

För de ändamål som anges i punkterna 4, 6 och 10 får inga uppgifter redovisas

som kan hänföras till en enskild person. Ändamålen enligt punkt 5 får inte, med

undantag för utlämnande av uppgifter enligt 14 § (krypteringskravet), omfatta

några åtgärder som innebär att uppgifter som kan hänföras till någon enskild

patient redovisas. Uppgifter som kan hänföras till en enskild förskrivare får dock

lämnas för de ändamål som anges i punkt 6 till samma förskrivare och till

verksamhetschefen vid den enhet vid vilken förskrivaren tjänstgör samt till

Socialstyrelsen för de ändamål som anges i punkt 9. Förskrivningsorsak får

redovisas endast för de ändamål som avses i punkt 5 och 6.

2.11.5 Personuppgiftsbehandling för andra ändamål


M. Nymark

70

I 7 § klargörs genom en uttrycklig hänvisning till personuppgiftslagen att den s.k.

finalitetsprincipen gäller även vid personuppgiftsbehandling enligt

receptregisterlagen. Att finalitetsprincipen är tillämplig innebär att

personuppgifter som redan finns i receptregistret får behandlas för andra ändamål

än dem för vilka de har samlats in under förutsättning att de nya ändamålen är

förenliga med de tidigare ändamålen. Genom hänvisningen klargörs vidare att

insamlade personuppgifter också får behandlas för historiska, statistiska eller

vetenskapliga ändamål. Behandling får även ske för forskningsändamål av

tidigare insamlade personuppgifter utan att det behöver anges som ett särskilt

ändamål. Även om sådan personuppgiftsbehandling är tillåten gäller dock lagen

(2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och den lagens

krav på etikprövning. Personuppgiftsbehandling inom forskningsprojekt regleras

av personuppgiftslagen.

2.11.6 Registerinnehåll

Receptregistret får enligt 8 § receptregisterlagen i den utsträckning det är

nödvändigt för registerändamålen innehålla vissa uppgifter som kan hänföras till

enskilda personer, nämligen; inköpsdag, vara, mängd, dosering, kostnad och

kostnadsreducering enligt läkemedelsförmånslagen. Patientens namn,

personnummer och folkbokföringsort samt postnumret i patientens bostadsadress

får också registreras. Vidare får uppgift om förskrivarens namn, yrke, specialitet,

arbetsplats och arbetsplatskod samt, såvitt avser läkares eller tandläkares

förskrivning av narkotiskt läkemedel, förskrivarkod föras till registret. När

patientens samtycke till registreringen har inhämtats får uppgift härom också

registreras. Dessutom får administrativa uppgifter registreras. Slutligen får

registret – om det är nödvändigt – innehålla uppgift om förskrivningsorsak. Sådan

uppgift ska anges med kod. Förskrivningsorsak får dock enligt

receptregisterlagen endast lämnas ut till landsting [i krypterad form] för

ekonomisk och medicinsk uppföljning respektive statistikframställning samt

till förskrivare, verksamhetschefer och läkemedelskommittéer för medicinsk

uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården (6 §

första stycket punkterna 5 och 6). Vidare bevaras bl.a. uppgift om

förskrivningsorsak inte någon längre tid i receptregistret. En sådan uppgift ska

tas bort ur registret under den tredje månaden efter den under vilken de

registrerades. Om uppgiften behöver bevaras antingen som underlag för

tillämpningen av bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp av

läkemedel m.m. eller för registrering av recept och blanketter som används för

flera uttag, samt registrering av dosrecept och elektroniska recept (6 § första

stycket 2 eller 8) ska uppgifterna bevaras i 15 månader och därefter utplånas,

dock under förutsättning att den enskilde samtyckt till att dennes

personuppgifter får behandlas för nu nämnda ändamål (6 § andra stycket).


M. Nymark

71

För uppgifter som inte går att hänföra till någon viss person gäller inga

särskilda restriktioner enligt receptregisterlagen.

Registrering av dosrecept och recept för flera uttag elektroniskt förutsätter

exempelvis uppgifter om antal resterande uttag, antal förpackningar per uttag,

apotekets noteringar på receptet (t.ex. om kontakt som tagits med förskrivaren)

och expeditionsintervall. Sådana uppgifter torde få registreras med stöd av

punkten 6 (administrativa uppgifter ) i 4 § receptregisterlagen.

2.11.7 Sökbegrepp

Enligt 6 § receptregisterlagen får patienters identitet användas som sökbegrepp

endast för registrering av underlaget för tillämpningen av bestämmelserna om

läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m. samt för registrering av dosrecept

och recept för flera uttag (6 § första stycket punkt 2 och 8).

Förskrivares identitet får användas som sökbegrepp endast för registrering och

redovisning till förskrivaren och dennes verksamhetschef av uppgifter för

medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården

(punkt 6 i samma lagrum) samt för registrering och redovisning till

Socialstyrelsen av uppgifter om förskrivningar av narkotiskt läkemedel för

styrelsens tillsynsverksamhet (punkt 9 i samma lagrum).

Kod för förskrivningsorsak får inte användas som sökbegrepp.

2.11.8 Utlämnande av uppgifter på medium för automatisk databehandling

Enligt 10 § receptregisterlagen får uppgifter ur receptregistret som lämnas ut i

enlighet med registerändamålen i 6 § lämnas ut på medium för automatiserad

databehandling. Paragrafen tar sikte på utlämnande på medium för automatiserad

behandling. Sådant utlämnande kan avse utlämnande genom e-post, diskett, cd-

rom eller över nätverk för att bara ta några exempel. Utmärkande för sådant

utlämnande är att den som gör utlämnandet vid varje överföringstillfälle vidtar

någon manuell aktivitet som kan jämställas med ett beslut om överföring och en

sekretessprövning avseende den information som mottagaren får del av.

Utlämnande av personuppgifter på medium för automatiserad behandling är

en form av behandling av personuppgifter enligt 3 § personuppgiftslagen som är

tillåten förutsatt att utlämnandet sker i enlighet med de ändamål som är bestämda

för personuppgiftsbehandlingen och att kraven på en god informationssäkerhet

upprätthålls. Direktåtkomst har ansetts vara en så integritetskänslig form av

elektroniskt utlämnande att det anges i lagen när det får förekomma, se 11 §.

När det gäller annat elektroniskt utlämnande på medium för automatiserad

behandling finns däremot inga begränsningar i receptregisterlagen. Av

tydlighetsskäl föreskrivs i förevarande paragraf att en personuppgift kan lämnas ut

på medium för automatiserad behandling under förutsättning att personuppgiften


M. Nymark

72

får lämnas ut. Det sistnämnda villkoret syftar på att uppgiften inte kan lämnas ut

om sekretess gäller för uppgiften. Möjligheten att lämna ut en personuppgift på

medium för automatiserad behandling innebär således inte att sekretessen bryts.

2.11.9 Direktåtkomst

I 11 § regleras vilka yrkesutövare samt för vilka ändamål dessa får ha en

direktåtkomst till uppgifter i receptregistret. Till att börja med får expedierande

personal på ett öppenvårdsapotek ha direktåtkomst till receptregistret för ett flertal

ändamål som anges i 6 §. För att över huvud taget kunna expediera läkemedel (6 §

första stycket punkt 1) får apotekspersonalen ha direktåtkomst till receptregistret.

Vidare får de direktåtkomst till registret för registrering av underlaget för


m.m. (6 § första stycket punkten 2). Slutligen får apotekspersonalen ha

direktåtkomst till dosrecept, elektroniska recept och recept för flera uttag (6 §

första stycket punkten 8).

Som framgår av 6 § andra stycket förutsätter behandling av personuppgifter

för de två sista fallen av direktåtkomst (registrering av uppgifter om

läkemedelsförmåner samt dosrecept och recept för flera uttag, dock inte

elektroniska recept) den enskildes samtycke.

Av paragrafen framgår vidare att den som har legitimation för yrke inom

hälso- och sjukvården får ha direktåtkomst till uppgifter om dosrecept. Återigen

erinras om att Apotekens Service AB får registrera och behandla sådana uppgifter

endast under förutsättning att den enskilde har samtyckt till behandlingen (se 6 §

andra stycket).

Slutligen framgår det av paragrafen att den enskilde får ha direktåtkomst till

uppgifter om sig själv.

2.11.10 Uppgiftsskyldigheter för Apotekens Service AB

I 12 – 18 §§ finns ett flertal bestämmelser som lägger en skyldighet på Apotekens

Service AB att lämna ut uppgifter från receptregistret till olika aktörer på

läkemedelsområdet.

Skyldighet att lämna uppgifter till öppenvårdsapoteken

Enligt 12 § ska Apotekens Service AB, för de ändamål som anges i 6 § första

stycket 1, 2 respektive 8 (se föregående avsnitt om direktåtkomst), till

öppenvårdsapoteken lämna ut underlag för expediering av läkemedel och andra

varor som förskrivits. Apotekens Service AB ska vidare lämna ut underlag för



M. Nymark

73

m.m. respektive uppgifter om dosrecept, recept för flera uttag och elektroniska

recept.

Skyldighet att lämna uppgifter till hälso- och sjukvårdspersonalen

Bestämmelser om direktåtkomst har inte sekretessbrytande effekt i sig utan de

måste - om andra myndigheter eller enskilda ska kunna medges direktåtkomst till

sekretessbelagda uppgifter - kombineras med särskilda sekretessbrytande regler.

Av det skälet kompletteras bestämmelser om direktåtkomst i 11 §

receptregisterlagen med bestämmelser om uppgiftsskyldighet i 13 §. Enligt

paragrafen ska Apotekens Service AB lämna ut uppgifter om dosrecept till den

som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården och som i sin

verksamhet inom vården har behov av sådana uppgifter.

Skyldighet att lämna uppgifter till landstingen

Enligt 14 § ska Apotekens Service AB, för de ändamål som avses i 6 § första

stycket punkterna 3 och 5 (debitering till landstingen respektive registrering och

redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk

uppföljning samt för framställning av statistik), till det landsting som enligt 22 §

lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. ska ersätta kostnaderna för

läkemedelsförmåner, lämna ut uppgifter om uttag av förskrivna läkemedel och

andra varor som omfattas av nämnda lag. Även uppgift om förskrivningsorsak får

utlämnas (6 § fjärde stycket). I det senare fallet, dvs. utlämnande av uppgifter till

landstingen för bl.a. medicinsk och ekonomisk uppföljning ska uppgifter om

patientens identitet vara krypterade på ett sådant sätt att dennes identitet skyddas.

För att säkerställa att krypteringen består när uppgifterna motas och registreras av

landstingen, finns en bestämmelse i PDL, 4 kap. 6 § andra stycket, som erinrar om

detta skydd för patientens identitet.

Skyldighet att lämna uppgifter till förskrivare och verksamhetschef

Enligt 15 § ska Apotekens Service AB, till den förskrivare som gjort

förskrivningen och till verksamhetschefen vid den enhet där förskrivaren

tjänstgör, lämna sådan redovisning av uppgifter som avses i 6 § första stycket

punkten 6 (uppgifter för medicinsk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring i

hälso- och sjukvården). Även uppgift om förskrivningsorsak får utlämnas (6 §

fjärde stycket).

Skyldighet att lämna uppgifter till Socialstyrelsen

Enligt 16 § ska Apotekens Service AB, för de ändamål som anges i 6 § första

stycket punkten 7 (registrering och redovisning till Socialstyrelsen av uppgifter


M. Nymark

74

för epidemiologiska undersökningar, forskning och framställning av statistik inom

hälso- och sjukvårdsområdet), lämna ut uppgifter om inköpsdag, vara, mängd,

dosering, kostnad och kostnadsreducering enligt lagen läkemedelsförmåner m.m.,

patientens personnummer och folkbokföringsort samt förskrivarens yrke,

specialitet och arbetsplatskod. Uppgift om förskrivningsorsak får inte utlämnas (6

§ fjärde stycket).

Enligt 17 § ska Apotekens Service AB ska, för de ändamål som anges i 6 §

första stycket punkten 9 (enskild läkares eller tandläkares förskrivning av

narkotiskt läkemedel eller annat särskilt läkemedel, för styrelsens tillsyn över

hälso- och sjukvårdspersonal enligt patientsäkerhetslagen), till Socialstyrelsen

lämna ut uppgifter om en enskild läkares eller tandläkares förskrivning av

narkotiskt läkemedel eller annat särskilt läkemedel.

Skyldighet att lämna uppgifter till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket

Enligt 18 § Apotekens Service AB, för det ändamål som avses i 6 § första stycket

punkten 10 (tillsyn över utbyte av läkemedel), till Tandvårds- och

läkemedelsförmånsverket lämna ut administrativa uppgifter, uppgifter om

inköpsdag, vara, mängd, kostnad och kostnadsreducering enligt lagen (2002:160)

om läkemedelsförmåner m.m. redovisade per öppenvårdsapotek.

2.11.11 Gallring

Enligt 19 § receptregisterlagen ska uppgifter som kan hänföras till enskilda

personer och som bevarats för registrering av underlaget för tillämpningen av

bestämmelserna om läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m. eller för

registrering av dosrecept, elektroniska recept och recept för flera uttag tas bort ur

registret under den femtonde månaden efter den under vilken de registrerades.

Uppgifter som kan hänföras till enskilda personer ska i övrigt tas bort ur registret

under den tredje månaden efter den under vilken de registrerades.

2.11.12 Information

I 20 § receptregisterlagen åläggs Apotekens Service AB att på lämpligt sätt lämna

patienter och förskrivare information om receptregistret. Informationen ska

redovisa ändamålen med registret och vilka uppgifter registret får innehålla samt

ge upplysning om de tystnadsplikts- och säkerhetsbestämmelser som gäller för

registret, rätten att få information och rättelse enligt personuppgiftslagen, de

bestämmelser om samtycke som gäller enligt 6 § andra stycket, och de

begränsningar i fråga om sambearbetning, sökbegrepp och bevarande av uppgifter

som gäller för registret.


M. Nymark

75

2.11.13 Tystnadsplikt

Enligt 21 § får den som arbetar eller har arbetat inom Apotekens Service AB inte

obehörigen röja eller utnyttja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om

en enskilds hälsotillstånd eller personliga förhållanden, enskilds affärs- eller

driftsförhållanden eller sådan metod för kryptering som avses i 14 § andra stycket.

Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör sådan uppgiftsskyldighet som

följer av lag eller förordning.

2.11.14 Behörighetstilldelning och åtkomstkontroll

Apotekens Service AB ska i egenskap av personuppgiftsansvarig bestämma

villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till helt eller delvis automatiskt

behandlade uppgifter om patienter. Det framgår av 22 §. Behörigheten ska

begränsas till vad som behövs för att den som arbetar hos Apotekens Service AB

ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter där.

Apotekens Service AB ska vidare se till att olika användares åtkomst till helt

eller delvis automatiskt behandlade uppgifter om patienter, dokumenteras så att de

kan kontrolleras i efterhand. Bolaget ska systematiskt och återkommande

kontrollera om någon obehörigen kommer åt sådana uppgifter (loggranskning).

Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela

föreskrifter om tilldelning av behörighet för åtkomst till helt eller delvis

automatiskt behandlade uppgifter samt dokumentation och kontroll beträffande

åtkomstkontroll.

2.11.15 Bemyndiganden

I 26 § receptregisterlagen finns ett bemyndigande – utöver andra bemyndiganden

insprängda i några av paragraferna i lagen – av vilken framgår att regeringen eller

den myndighet regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om koder för

förskrivningsorsak enligt 8 §. Några sådana föreskrifter har ännu inte meddelats.

2.12 Socialförsäkringsdatabasen

Inom socialförsäkringens administration hanteras stora mängder uppgifter om

nästan hela Sveriges befolkning. Uppgifter som lämnas till Försäkringskassan

behandlas i register som används för att handlägga socialförsäkringsförmåner. Det

finns ett tjugotal s.k. socialförsäkringsregister som Försäkringskassan ansvarar

för, vilka tillsammans utgör socialförsäkringsdatabasen. Många av dessa

uppgifter är s.k. känsliga personuppgifter om exempelvis hälsa. Det har därför

http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19961156.htm#P14S2


M. Nymark

76

ansetts finnas ett särskilt behov av skydd mot sådan användning av

individrelaterad information som kan utgöra otillbörliga intrång i den personliga

integriteten. För Försäkringskassans och Premiepensionsmyndighetens

verksamhet finns därför bestämmelser om personuppgiftsbehandling i 114 kap.

socialförsäkringsbalken (FSB). Bestämmelserna fanns tidigare samlade i en lag,

lagen (2003:763) om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens

administration.

Bestämmelserna i 114 kap. är en särreglering i förhållande till

personuppgiftslagen och medger att Försäkringskassan behandlar personuppgifter

även mot den enskildes vilja. Integritetsskyddskommitten kritiserade

personuppgiftsregleringen på socialförsäkringens område, bl.a. uppdelningen av

ändamålen i primära ändamål, vilka tillgodoser Försäkringskassans egna behov,

och sekundära ändamål, vilka tillgodoser andra myndigheters behov (SOU

2007:397) . Eftersom Försäkringskassans uppgiftsskyldighet är mycket vidsträckt,

ansåg kommittén att denna reglering medför att det är svårt för den enskilde att

överblicka hur uppgifterna om honom eller henne kan komma att användas.64

Kommittén konstaterar vidare att 114 kapitlet FSB saknar bestämmelser om inre

sekretess till skillnad från registerförfattningar på socialtjänstens område, liksom

inom hälso- och sjukvården. I allmänna uttalanden i förarbetena till offentlighets-

och sekretesslagen anges det visserligen att det är självklart att uppgifter som

omfattas av sekretess får lämnas mellan befattningshavare hos en myndighet i den

utsträckning som är normal och behövlig för ett ärendes handläggning eller för

verksamhetens bedrivande i övrigt och att denna möjlighet utnyttjas med omdöme

(jfr prop. 1981/82:186 s. 38). Avsaknaden av en uttrycklig reglering av frågan

lämnar emellertid – enligt kommittén – öppet för mer personligt präglade

ställningstaganden till frågan om uppgiftsutbyte kan ske. Kommittén anser att en

uttrycklig reglering av den inre sekretessen skulle bättre kunna förhindra att

uppgifter om den enskilde, utan lagstöd, sprids inom Försäkringskassan för andra

ändamål än för vilket myndigheten har erhållit uppgiften.

I förordning (1980:995) om skyldighet för Försäkringskassan och

Pensionsmyndigheten att lämna uppgifter till andra myndigheter finns ytterligare

bestämmelser om personuppgiftsbehandling i socialförsäkringens administration,

bl.a. vad för slags uppgifter som får registreras och direktåtkomst för olika

myndigheter till socialförsäkringsdatabasen. Bl.a. får ”arbetsförmåga” och

”diagnos” registreras. Det finns inga närmare kommentarer om innebörden av

dessa begrepp eftersom förordningar saknar förarbeten till vägledning för tolkning

av förordningsbestämmelserna.

Av SFB 114:6 framgår att personuppgiftslagen gäller, om inte annat framgår

av 114 kap. SFB eller föreskrifter som meddelas med stöd av det kapitlet.

Fördelarna med denna författningsteknik är att sekundära behandlingar av

personuppgifter som inte är reglerade i SFB ändå är tillåtna behandlingar, såvida

de inte är oförenliga med de ändamål som personuppgifterna registrerades för.

64 SOU 2007:397.


M. Nymark

77

I SFB 114:18 finns en bestämmelse som föreskriver att direktåtkomst till

uppgifter i ”socialförsäkringsdatabasen” är tillåten endast i den utsträckning som

anges i lag eller förordning. I förordningen (2003:766) om behandling av

personuppgifter inom socialförsäkringens administration anges i vilka situationer

direktåtkomst är tillåten. Det finns dock ingen bestämmelse i författningarna

rörande socialförsäkringen som tillåter en vårdgivare att få direktåtkomst till

Försäkringskassans uppgifter om enskild. Regeringen har emellertid

bemyndigande att besluta en sådan bestämmelse i förordningen (2003:766) om

behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens administration. En

bestämmelse om direktåtkomst är i sig inte sekretessbrytande. Därför måste även

övervägas bestämmelser som bryter socialförsäkringssekretessen enligt 28 kap. 1

§ OSL. I förordningen anges också för vilka ändamål Försäkringskassan får

behandla personuppgifter.

Som regel brukar man inte reglera känsliga personuppgifter särskilt i

registerförfattningar. Patientdatalagen är ett sådant exempel. I 114 kap. SFB har

man dock valt att särskilt reglera Försäkringskassans och Pensionsmyndighetens

behandling av känsliga personuppgifter. I SFB 114:11 framgår att

Försäkringskassan får behandla känsliga personuppgifter som rör ”hälsa” för ett

flertal olika ändamål som framgår av 7, 8 och 9 §§ i samma kapitel.

Därutöver föreskriver ibland registerförfattningar begränsningar när det gäller

utlämnande på medium för automatiserad behandling Sådana finns också i 114

kap. SFB. Enligt SFB 114:24 får personuppgifter i socialförsäkringsdatabasen

lämnas ut på medium för automatiserad behandling endast om det behövs för

något av de ändamål som anges i 8 och 9 §§. Enligt SFB 114:9 andra punkten får

Försäkringskassan behandla personuppgifter som behandlas för ändamål som

anges i 7 § för att tillhandahålla information utanför den egna myndigheten på

grund av sådant medgivande att lämna ut uppgifter som följer av särskilda

bestämmelser i lag eller förordning. Här avses samtycke enligt OSL. I

förordningen om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens

administration regleras bl.a. i vilka situationer utlämnade på medium för

automatiserad behandling till vårdgivare är tillåten. Enligt 4 a § förordningen får

för handläggning av ärenden om sjukpenning, sjukersättning och

aktivitetsersättning uppgift om namn, personnummer eller samordningsnummer,

ärendebeteckning, hälsotillstånd och arbetsförmåga i socialförsäkringsdatabasen

lämnas ut på medium för automatiserad behandling till vårdgivare.

2.13 Lagen om den officiella statistiken

2.13.1 Inledning


M. Nymark

78

I samband med den statistikreform, som trädde i kraft i mitten av 1990-talet,

fördelades ansvaret för den officiella statistiken på 25 statliga myndigheter. Den 1

juli 1994 överfördes därmed stora delar av ansvaret för den officiella statistiken

inom avgränsade sektorsområden från i huvudsak Statistiska centralbyrån (SCB)

till 24 andra statliga myndigheter. SCB fortsatte att ansvara för

sektorsövergripande statistik medan andra myndigheter fick ansvaret för den

statistik som låg inom deras verksamhetsområde. Från den 1 januari 2012 finns 27

statistikansvariga myndigheter.

Ett av huvudsyftena med statistikreformen 1994 var att öka användarnas

inflytande över statistiken. Man förväntade sig att reformen skulle leda till att

statistiken blev mer relevant för användarna, att statistiksystemet blev mer

flexibelt och att statistikproduktionen blev mer effektiv.

SCB hade redan tidigare, enligt sin instruktion, haft ansvar för samordning

och bevakning av den officiella statistiken. För att stärka samordningen och

överblicken över systemet föreslog utredningen att ett råd för Sveriges officiella

statistik skulle inrättas. Ett sådant råd för den officiella statistiken inrättades vid

SCB år 2002.

De 27 myndigheter som är ansvariga för officiell statistik i Sverige bildar

tillsammans ett nätverk. Varje myndighet publicerar sin statistik på den egna

webbplatsen. Statistiska centralbyrån (SCB) ansvarar för officiell statistik och

annan statlig statistik. Från SCB:s webbplats nås all officiell statistik på de olika

webbplatserna via länkar. Allmänheten kan också nå all officiell statistik från de

andra myndigheternas statistiksidor.

Den statliga statistiken består av officiell statistik och övrig statistik. För den

officiella statistiken finns ett särskilt regelverk. Även övrig statlig statistik kan,

under förutsättning att statistiken är framställd av staten – i dess olika skepnader –

och har ett vidare syfte än att utgöra rent intern driftstatistik, omfattas av en del av

detta regelverk.

En stor del av den statistik som framställs i dag är registerbaserad. Det finns

också ett stort antal registerförfattningar som reglerar användningen av viktiga

register inom den offentliga sektorn. Sådana registerförfattningar kan innehålla

regler som kompletterar eller t.o.m. avviker från de allmänt giltiga reglerna i

personuppgiftslagen (PUL).

SCB är, som tidigare konstaterats, den största statistikproducenten. SCB:s

uppgifter och verksamhet regleras främst i förordning (2007:762) med instruktion

för Statistiska centralbyrån

2.13.2 Regelverket på statistikområdet

Det grundläggande regelverket för den officiella statistiken är lagen (2001:99)

om den officiella statistiken. Lagen kompletteras av förordningen (2001:100) om

den officiella statistiken. Även PUL är tillämplig vid framställning av statistik i


M. Nymark

79

den mån det inte finns avvikande bestämmelser i lagen om den officiella

statistiken.

En annan viktig del av regleringen avser skyddet för uppgifter som används

vid framställning av statistik. I detta fall finns de huvudsakliga reglerna inte i

lagen om den officiella statistiken utan i offentlighets- och sekretesslagen

(2009:400), OSL. Bestämmelsen om statistiksekretess finns i 24 kap. 8 § OSL, se

avsnitt 2.7.7. Denna bestämmelse kompletteras av 7 § offentlighets- och

sekretessförordningen (2009:641), OSF, se avsnitt 2.7.7 och 2.7.8.

Statistiksekretessen är en viktig del av tillgängligheten till statistiken.

Det finns kompletterande föreskrifter som rör den officiella statistiken i

SCB:s föreskrifter och allmänna råd för offentliggörande m.m. av officiell statistik

(SCBFS 2002:16).

Lagen om den officiella statistiken trädde i kraft den 1 april 2001, varvid vissa

EU-anpassningar gjordes samt en anpassning till personuppgiftslagen.65

2.13.3 Begreppet statistik

Begreppet statistik definieras inte vare sig i lagen om den officiella statisktiken

eller förordningen om den officiella statistiken. Det finns ingen legaldefinition av

begreppet statistik heller i annan författning. I det förslag till lag om officiell

statistik som först lades fram fanns en sådan definition, nämligen en beteckning

för numeriska sammanställningar av elementära observationer som kan hänföras

till händelser, flöden eller tillstånd. Denna mötte dock kritik från lagrådet som

menade att begreppet statistik är svårdefinierbart och att det saknades behov av att

ange en definition av begreppet i lagen.66

Med statistik kan avses en viss form av

information, nämligen sifferuppgifter som beskriver en företeelse eller en

verksamhet. Statistik kan också avse metoder för att samla in, bearbeta och

analysera statistiska material.67

Därtill är statistik benämningen på en vetenskaplig

disciplin.

Statistik om olika samhällsområden är en mycket viktig informationskälla i en

demokrati och tillgången till statistik kan ses som en rättighet för alla medborgare.

Den officiella statistiken ger en övergripande bild av samhället och ökar

medborgarnas möjlighet till insyn. Statistiken används också som grund för

politiska beslut, för den allmänna debatten, för forskning, för utvärdering m.m.

Stor enighet råder om vikten av att det produceras statistik som belyser olika

aspekter av samhället och som kan användas för ovan nämnda syften.

Statistiken ska vara pålitlig, dvs. objektiv och saklig samt även i övrigt av god

kvalitet. Objektiva mått på samhällsförhållanden och deras utveckling – av det

slag som ges genom den officiella statistiken – ses av de flesta som en självklarhet

65 Prop. 2000/01:27, En ny statistiklagstiftning, s. 1. 66 Prop. 2000/01:27. Det ursprungliga lagförslaget, inklusive förslaget till definition av begreppet

statistik, lämnades i Statistikregelgruppens rapport Statistikens regler (Ds 1999:75). 67 Beskrivningen av de två betydelserna av begreppet statistik har hämtats från SCB:s hemsida.


M. Nymark

80

i en modern demokrati. Man brukar tala om statistisk information som en genuin

samhällelig nyttighet. Statistik i betydelsen sifferbaserad information kan

redovisas i form av exempelvis absoluta tal, frekvenstal, proportionerade tal,

medeltal, i tabeller med tidsserier eller med andra jämförelsetal och illustreras ofta

även i diagram eller figurer.

”Data” är ett väsentligt begrepp i statistiksammanhang. Uppbyggnaden av ett

statistiskt system kräver tre olika typer av data68

:

Makrodata: Det som kallas ”statistik” i dagligt tal, dvs. aggregerade data om

populationer och klasser av objekt, t.ex. summor, frekvenser och

medelvärden.

Mikrodata: Data om enskilda objekt, t.ex. företag, individer och händelser,

som ligger till grund för statistik, och som kan aggregeras till statistik på ett

flexibelt sätt.

Metadata: Rent språkligt betyder detta ”data om data” eller information om

data. Det handlar om data som definierar och beskriver mikrodata och

makrodata. Normalt används metadata eller metainformation för att beskriva

innehållet och/eller strukturen för en viss datasamling, t.ex. ett statistiskt

material, ur något perspektiv. Härigenom kan användaren avgöra hur

användbara de olika datamaterialen är.69

Statistik kan tas fram med olika syften. På mer övergripande nivå är det vanligt

att – med avseende på huvudfunktion – skilja på två typer av statistik:

Statistik med ett i huvudsak internt syfte för den organisation statistiken

berör. För sådan statistik är huvudfunktionen att utgöra en del av en

informationsprocess för styrning av verksamheter, innefattande planering, beslut,

uppföljning, analys och utvärdering. Den här typen av statistik kallas ofta

driftstatistik, verksamhetsstatistik, operativ statistik eller instrumentell statistik,

eftersom den främst avser att ge information av mera internt intresse för den

organisation som tar fram den och om mera snävt avgränsade verksamheter.

Statistik med ett allmäninformativt syfte. Den här typen av statistik

har till huvudfunktion att ge eller ingå som delar i en allmän beskrivning

av förhållanden, dvs. att vara mer allmäninformativ. Den officiella statistiken,

som enligt lagen om den officiella statistiken, ska finnas för ”allmän information,

utredningsverksamhet och forskning”, torde vara det tydligaste exemplet på

statistik med en allmäninformativ funktion.

68 Definitionerna har hämtats från Sundgren, B. (1999): Ökad tillgänglighet till Sveriges officiella

statistik. Appendix till SOU 1999:96. Kompletterande information har också hämtats från

Wikipedia. 69 Data och information av liknande slag som metadata kan i olika sammanhang även benämnas

t.ex. referensdata.


M. Nymark

81

2.13.4 Tillämpningsområde m.m.

Det är regeringen som beslutar inom vilka områden det ska finnas officiell

statistik och vilka myndigheter som ska ansvara för denna, s.k. statistikansvariga

myndigheter (1 § andra stycket). Vilka områden som omfattas och vilka

myndigheter som är ansvariga framgår dock först av bilagan till förordningen om

den officiella statistiken.

Föreskrifter om den officiella statistiken omfattas av regeringens s.k.

restkompetens70

och det krävs därför inte något direkt bemyndigande till

regeringen för att den ska få fatta beslut om föreskrifter inom detta område.

Lagtexten innehåller endast en erinran om att föreskrifter kan meddelas av

regeringen.

Enligt lagen ska de bestämmelser som reglerar behandling av personuppgifter

tillämpas vid all framställning av statistik hos en statistikansvarig myndighet och

inte enbart vid framställning av officiell statistik (1 § tredje stycket). Bakgrunden

till att lagen har getts en vidare tillämpning än enbart den officiella statistiken är

enligt motiven omsorg om den enskilde. Det anses betydelsefullt för den enskilde

att samma regler gäller inom samma verksamhetsområde. Enligt den aktuella

propositionen skulle det vara orimligt att uppgifter om en enskild skulle falla

under olika regler hos samma myndighet enbart på grund av att uppgifterna i det

ena fallet skulle användas för officiell statistik och i det andra för annan statistik.

För myndigheter som inte är statistikansvariga myndigheter gäller vid

personuppgiftsbehandling reglerna i PUL utan den särreglering som finns i lagen

om den officiella statistiken. PUL gäller vid framställningen av statistik så länge

det inte finns någon avvikande bestämmelse i lagen om den officiella statistiken

(2 §). Det innebär att de beteckningar och definitioner som förekommer i PUL har

motsvarande betydelse när det gäller den officiella statistiken.

I lagens 3 § anges de krav på kvalitet som gäller för den officiella statistiken.

När officiell statistik görs tillgänglig ska den enligt 4 § i lagen vara försedd

med beteckningen ”Sveriges officiella statistik” eller med symbolen för Sveriges

officiella statistik, vilken framgår av en bilaga till lagen.

2.13.5 Uppgiftsskydd m.m.

Uppgiftsskyddet regleras i 5–6 §§ i lagen. Den officiella statistiken ska framställas

och offentliggöras med beaktande av behovet av skydd för fysiska och juridiska

personers intressen (5 § första stycket). I 5 § andra och tredje stycket finns

hänvisningar till OSL och PUL. Hänvisningarna fyller en viktig

upplysningsfunktion och erinrar om att bestämmelserna om statistiksekretess finns

70 Regeringen har rätt att besluta normer som inte är speciellt reglerade i grundlag, denna

behörighet brukar kallas för restkompetensen.


M. Nymark

82

i OSL och att bestämmelserna om skydd mot kränkning av enskilds personliga

integritet genom behandling av personuppgifter finns i PUL.71

Lagen innehåller också ett förbud mot s.k. bakvägsidentifiering (6 §). Det

innebär att uppgifter i den officiella statistiken inte får sammanföras med andra

uppgifter i syfte att utröna en enskilds identitet. Förbudet mot

bakvägsidentifiering är straffsanktionerat genom 26 § i lagen där det stadgas

ansvar för olovlig identifiering.

2.13.6 Uppgiftsskyldighet

Uppgiftsskyldigheten är en viktig del av statistiklagstiftningen. Bestämmelser om

uppgiftsskyldighet finns i 7–13 §§ i lagen. Där anges vilka som enligt lagen är

uppgiftsskyldiga och för vilka uppgifter. Normalt fastläggs inte

uppgiftsskyldigheten på EU-nivå utan faller enligt den s.k. subsidiaritetsprincipen

på den nationella lagstiftningen. Uppgiftsskyldigheten i lagen gäller näringsidkare

(7–9 §§), olika organisationer, bl.a. vissa stiftelser, (10 §) samt kommuner och

landsting (11 §). Enskilda, i egenskap av privatpersoner, omfattas inte av lagens

uppgiftsskyldighet. Det finns endast ett fall på statistikområdet där privatpersoner

har ålagts uppgiftsskyldighet, nämligen då folk- och bostadsräkningar har

genomförts. Numera görs folk- och bostadsräkningar dock med registerdata som

grund.

Näringsidkare ska för den officiella statistiken lämna uppgifter om namn och

person- eller organisationsnummer för den som bedriver verksamheten,

produktion av varor och tillhandahållande av tjänster, förbrukning av varor och

anlitande av tjänster, antalet anställda, deras sysselsättning, löner och yrken samt

vakanser, lagerhållning, investeringar, beställningar, köp, försäljningar och

leveranser av varor och tjänster, priser för varor och tjänster, intäkter och

kostnader, import och export, energiåtgång, tillgångar och skulder, sparande samt

kapital-, kredit- och valutaförhållanden, omfattning av upplåtelse och nyttjanderätt

samt miljöskyddskostnader (7 §). Vissa typer av näringsidkare ska utöver

uppgifterna i 7 § även lämna vissa andra kompletterande uppgifter (8 och 9 §§).

För stiftelser, ideella föreningar och registrerade trossamfund som inte

bedriver näringsverksamhet, samt för kommuner och landsting är däremot

upplysningsplikten mindre omfattande och sker genom hänvisning till relevanta

punkter i 7 § (10 och 11 §§).

Uppräkningen av vilka uppgifter som omfattas av uppgiftsskyldighet i ovan

nämnda bestämmelser är enligt motiven uttömmande. Dock framhålls att det

ligger i sakens natur att uppgifterna i vissa fall behöver kopplas till någon

ytterligare uppgift för att vara användbara som underlag till statistiken. Ett sådant

exempel är uppgift om sysselsättning, löner och yrken där kopplingen till den

anställde är nödvändig. En annan typ av uppgifter som också måste kunna

71 Prop. 2000/01:27, En ny statistiklagstiftning, s. 68.


M. Nymark

83

efterfrågas, men som inte anges uttryckligen, är adress, telefonnummer,

faxnummer, e-postadress, osv. till den uppgiftsskyldige. Inte något av dessa fall

har ansetts behöva specificeras i lagen eftersom de är en förutsättning för att syftet

med den ska kunna uppnås.

Statliga myndigheters uppgiftslämnande regleras i förordningen om den

officiella statistiken, eftersom myndigheter under regeringen styrs av regeringen

själv.

2.13.7 Behandling av personuppgifter

Statistikansvariga myndigheter har en generell rätt, utan samtycke från de

registrerade, att behandla personuppgifter för framställning av statistik (14 §). Den

yttre gränsen för den tillåtna behandlingen är just framställande av statistik. För

sådan behandling är myndigheten personuppgiftsansvarig enligt PUL. Ansvaret

följer principen att ansvaret för elektroniskt lagrad information ska ligga hos den

myndighet som ansvarar för den statistik för vilken behandlingen utförs.

Statistikansvarig myndighets behandling av personuppgifter får enligt tredje

stycket i samma bestämmelse omfatta personnummer.

Det finns undantag från den generella rätten för en statistikansvarig

myndighet att behandla personuppgifter (15 §). Dessa undantag gäller dels för

känsliga personuppgifter (13 § PUL) och dels för uppgifter om lagöverträdelser

m.m. (21 § PUL). I motiven uttalade regeringen att det knappast låter sig göras att

inhämta samtycke från enskilda för behandling av känsliga uppgifter annat än i

speciella fall. Därför har i stället angetts att sådana uppgifter får behandlas först

om det följer av föreskrifter som regeringen har meddelat. Regeringen tar då för

varje särskilt fall ställning genom en vägning av samhällsintresset av den

statistiska behandlingen mot risken för intrång i den enskildes personliga

integritet.72

2.13.8 Utlämnande av uppgifter i vissa fall

I 16–18 §§ i lagen finns bestämmelser om utlämnande av uppgifter i vissa fall.

Dessa bestämmelser gör det möjligt för den som har tagit emot ett avidentifierat

material från en statistikansvarig myndighet att för longitudinella73

och liknande

studier kunna föra på nya uppgifter genom ett till personnumret, eller liknande,

knutet löpnummer. Detta sker genom att en statistikansvarig myndighet i samband

med utlämnandet av uppgifter, som inte direkt kan hänföras till en enskild, förser

uppgifterna med en beteckning som hos den statistikansvariga myndigheten kan

kopplas till personnummer eller liknande (16 §). Genom detta förfarande

72 Prop. 2000/01:27, s. 70. 73 Med detta avses mätning av utvecklingen över tiden av en och samma företeelse.


M. Nymark

84

möjliggörs en senare komplettering av uppgifterna. En sådan åtgärd får vidtas

endast om den som uppgifterna lämnas ut till ska använda dessa för forskning

eller statistik och har ett särskilt behov av att komplettera uppgifterna. I motiven

framhålls att myndigheten i varje enskilt fall ingående ska pröva om förfarandet

ska tillåtas med hänsyn till samtliga relevanta faktorer.

Enligt den aktuella propositionen ska metoden kunna användas vid

longitudinella och liknande studier så länge samhällets behov av studien är väl

dokumenterat. Den ska endast tillåtas under förutsättning att sekretess- och

integritetsskyddet vidmakthålls på samma nivå som hos den utlämnande

myndigheten. Om det kan ske utan påvisbara nackdelar ur kvalitativ synvinkel bör

det utlämnade materialet bestå av ett urval av personer. Regeringen betonade här

att den förutsatte att Datainspektionen skulle se som sin uppgift att följa

utvecklingen av denna typ av ärenden och vid behov föreslå erforderliga åtgärder i

syfte att stärka integritetsskyddet.

Utformningen av bestämmelserna i 16–18 §§ avser, enligt motiven, att skapa

en säker metod för att kunna komplettera material som i sig inte ska kunna

hänföras till enskilda individer eller företag. Här ska också nämnas att det i 6 § i

lagen finns ett förbud mot just olovlig identifiering. Preciseringen av ändamålet

för användningen är utformad för att säkerställa att uppgifterna blir omfattade av

den s.k. statistiksekretessen. Det ankommer på den utlämnande myndigheten att

bevaka att statistiksekretessen blir tillämplig hos mottagaren.74

2.13.9 Gallring

I 19 § i lagen finns bestämmelser om gallring. Huvudregeln är att personuppgifter

ska gallras hos de statistikansvariga myndigheterna när uppgifterna inte längre

behövs för sitt ändamål. I andra stycket anges att regeringen eller den myndighet

som regeringen bestämmer får föreskriva om undantag från denna skyldighet.

2.13.10 Tvångsmedel m.m.

Lagen innehåller i övrigt bestämmelser om tvångsmedel 20–22 §§) I 23 §

hänvisas till PUL:s bestämmelser om rättelse och skadestånd. I lagen finns också

bestämmelser om straffansvar. Det är t.ex. straffbelagt att bryta mot 6 § som gäller

s.k. bakvägsidentifiering. Den som gör det döms för olovlig identifiering till böter

eller fängelse i högst ett år (26 §). Detta gäller dock endast om gärningen inte är

belagd med straff i brottsbalken eller PUL. I ringa fall döms inte till ansvar.

Regler om förbud mot bakvägsidentifiering har funnits sedan år 1992 och

fördes över till nu gällande lag. Lagrådet hade invändningar mot att bestämmelsen

skulle föras över till lagen om den officiella statistiken och menade att det inte var

74 Prop. 2000/01:27, s. 52 och 70 f.


M. Nymark

85

givet hur bestämmelsen skulle ses i förhållande till andra lagbestämmelser. Som

exempel angavs möjligheten att utnyttja uppgifterna i den officiella statistiken för

bevisning i rättegång. Ett annat problem var, enligt lagrådet, att uppgifter i den

officiella statistiken skulle kunna avse objekt varav det egentligen endast finns ett

enda i landet, t.ex. en viss typ av industri. Den som i ett sådant fall gör en

sammankoppling kan knappast straffas för olovlig identifiering när sambandet står

klart för nästan vem som helst. Lagrådet menade, mot denna bakgrund, att

bestämmelserna inte borde överföras utan mera ingående överväganden om

kriminaliseringens räckvidd.

Regeringen anger i motiven att det för skyddet av enskildas integritet är

nödvändigt att det även i framtiden finns ett förbud mot s.k. bakvägsidentifiering.

Regeringen menar att även om det av lagrådet beskrivna problemet i princip inte

ska kunna uppkomma om skyddskraven75

iakttas tydliggör påpekandet en viktig

aspekt på frågan och visar på vikten av att kriminaliseringen inte får stå i strid mot

det allmänna rättsmedvetandet. För att en olovlig identifiering ska framstå som

straffvärd bör krävas någon form av manipulativt beteende eller andra klart

klandervärda åtgärder. Genom lagen om den officiella statistiken ändrades därför

straffbestämmelsen så att ansvar inte utdöms i ringa fall

2.13.11 Förordningen (2001:100) om den officiella statistiken

Förordningen om den officiella statistiken innehåller kompletterande föreskrifter

till lagen om den officiella statistiken (1 §) och trädde i kraft samtidigt som denna.

Området den officiella statistiken tillhör regeringens restkompetens och det krävs

därför, som nämnts, inget särskilt bemyndigade för att regeringen ska få meddela

föreskrifter om denna. I lagen om den officiella statistiken finns därför endast en

erinran om att det är regeringen som beslutar om vad som är officiell statistik och

vilka myndigheter som ansvarar för den officiella statistiken (statistikansvariga

myndigheter). Detta gör regeringen genom att i en bilaga till förordningen lista de

områden som omfattas av den officiella statistiken och vilka myndigheter som är

statistikansvariga myndigheter (2 §). Regeringen har sedan bemyndigat de

statistikansvariga myndigheterna att besluta om statistikens innehåll och

omfattning inom sitt statistikområde, om inte något annat följer av ett särskilt

beslut av regeringen (2 § andra stycket). Innebörden av detta är att den

statistikansvariga myndigheten t.ex. själv bestämmer vilka objekt och variabler

som ska ingå i statistiken, vilka statistiska mått som ska användas, osv. Sådana

beslut fattas av respektive statistikansvarig myndighet, efter samråd med viktiga

användare och mot bakgrund av de krav på statistiken som finns i EU-

lagstiftningen.

I 4–6 §§ i förordningen finns vissa bestämmelser som reglerar insamling av

uppgifter. Där sägs att uppgifter för den officiella statistiken ska samlas in på ett

75 T.ex. att det alltid finns minst tre enheter i en tabellcell.


M. Nymark

86

sådant sätt att uppgiftslämnandet blir så enkelt som möjligt (4 §). Regeringen har

också gett de statistikansvariga myndigheterna rätt att besluta om ytterligare

föreskrifter om verkställighet av uppgiftsskyldigheten i 7–11 §§ lagen om den

officiella statistiken (5 §).

Statliga myndigheter ska lämna uppgifter för den officiella statistiken. För att

tillförsäkra statistikmyndigheterna kontinuerlig tillgång till de uppgifter som

används för den officiella statistiken finns en bestämmelse om detta i

förordningen. I 6 § stadgas att en statlig myndighet ska lämna de uppgifter som

behövs för den officiella statistiken till statistikansvariga myndigheter.

Uppgifterna ska lämnas vid den tidpunkt och på det sätt som myndigheterna

kommer överens om.

I 7 § ställs krav på att en statistikansvarig myndighet ska lämna viss i

paragrafen uppräknad information när den samlar in uppgifter för den officiella

statistiken från någon annan än en statlig myndighet. Information som ska lämnas

är bl.a. ändamålet med uppgiftssamlandet, vem som samlar in och på vems

uppdrag, vilka bestämmelser om sekretess som blir gällande osv. Myndigheten

ska vidare upplysa om att uppgiftslämnandet är frivilligt om så är fallet, samt på

lämpligt sätt lämna information om eventuella påföljder som kan bli aktuella om

uppgiftsskyldighet föreligger och inte fullgörs.

I 15 § lagen om den officiella statistiken anges att vissa uppgifter endast får

behandlas för statlig statistik om det följer av föreskrifter som regeringen lämnar.

I 8 § förordningen hänvisar regeringen till bilagan till förordningen om den

officiella statistiken och uppger att det där anges när sådana personuppgifter får

behandlas. I förordningen anges också att uppgifter som behandlas för

framställning av officiell statistik även får behandlas för framställning av annan

statistik och forskning. Detta gäller dock endast om ändamålet med behandlingen

inte är oförenligt med det ändamål för vilket uppgifterna samlades in (9 §).

En statistikansvarig myndighets verksamhet för framställning av statistik ska

vara organiserad så att den är avgränsad från myndighetens verksamhet i övrigt

(10 §). Denna bestämmelse har tillkommit i syfte att säkerställa ett starkt

uppgiftsskydd. Genom bestämmelsen tillses att statistiksekretessen gäller hos

samtliga statistikansvariga myndigheter.

I 12 § regleras gallring. Innan en statistikansvarig myndighet gallrar uppgifter

enligt 19 § första stycket lagen om den officiella statistiken ska den underrätta

Riksarkivet. Bestämmelser som rör den officiella statistikens tillgänglighet finns i

13 och 14 §§. Här framgår bl.a. att statistikansvariga myndigheter ska

dokumentera, kvalitetsdeklarera och utan avgift offentliggöra den officiella

statistiken. Den ska dessutom hållas allmänt tillgänglig i elektronisk form genom

ett allmänt nätverk. SCB får meddela närmare föreskrifter, men först efter att ha

hört samtliga statistikansvariga myndigheter. Om inte särskilda skäl finns emot

det, ska individbaserad officiell statistik vara uppdelad efter kön. I bilagan till

förordningen om den officiella statistiken anges vad som är officiell statistik, vilka

myndigheter som är officiella statistikmyndigheter (för närvarande 27 stycken)


M. Nymark

87

samt när det är tillåtet att behandla känsliga personuppgifter och uppgifter om

lagöverträdelser m.m.

2.13.12 SCB:s föreskrifter

SCB har, som framgått ovan, rätt att meddela vissa föreskrifter om tillgänglighet,

även om denna rätt i praktiken har utnyttjats restriktivt. Av 13 § förordningen om

den officiella statistiken framgår att SCB får meddela närmare föreskrifter efter att

ha hört samtliga statistikansvariga myndigheter. Att SCB ska höra de andra

myndigheterna innebär inte att man måste vara överens för att SCB ska kunna

meddela föreskrifter. Det är endast SCB som har rätten att meddela föreskrifter.

Föreskrifter är bindande, det vill säga att de är rättsregler som bestämmer

enskildas och myndigheters handlande.

SCB har även lämnat vissa allmänna råd. Allmänna råd är generella

rekommendationer om tillämpningen av en författning. Rekommendationerna

anger hur de myndigheter som berörs av regleringen kan eller bör handla i ett visst

hänseende, men är inte bindande. SCB har även meddelat en del föreskrifter med

stöd av 5 § förordningen om den officiella statistiken. I denna paragraf

bemyndigas de statistikansvariga myndigheterna att meddela ytterligare

föreskrifter om verkställigheten av 7–11 §§ lagen om den officiella statistiken,

dvs. när det gäller uppgiftsskyldigheten. Dessa föreskrifter är dock av mindre

intresse för det regelverk som påverkar systemet för den officiella statistiken.

SCB har beslutat föreskrifter om offentliggörande av officiell statistik (SCB-

FS 2002:16). Dessa föreskrifter är meddelade med stöd av 13 § förordningen om

den officiella statistiken. Enligt föreskrifterna ska de statistikansvariga

myndigheterna upprätta aktuella beskrivningar av statistiken (1 §). Dessa ska

innehålla en kvalitetsdeklaration och allmänna uppgifter om statistiken och

offentliggöras samtidigt med den officiella statistiken. Här stadgas också att

officiell statistik ska dokumenteras i sådan omfattning att framtida användning av

bevarade datamaterial underlättas (2 §). I föreskrifterna anges även att det hos de

statistikansvariga myndigheterna ska finnas en årlig publiceringsplan som löpande

uppdateras (6 §). Till föreskrifterna har SCB publicerat allmänna råd.


M. Nymark

88

3 Vårdepisodbaserade ersättningssystem m.m.

I detta avsnitt lämnas en redogörelse för det fria vårdvalets betydelse för

värdebaserad vård och värdebaserade ersättningssystem, bl.a. vårdepisodbaserade

ersättningssystem. Avsnittet beskriver bakgrunden till värdebaserade

ersättningssystem samt praktiska erfarenheter.

3.1 Fritt vårdval

Privatisering och konkurrensutsättning av offentlig verksamhet har varit en

intensivt debatterad fråga den senaste tiden. En central del av debatten har

fokuserat på frågan om vinstintresse medför incitament som gör att kvaliteten blir

lidande. Debatten handlar också om huruvida konkurrensutsättning och

privatisering av offentlig verksamhet, däribland vårdsektorn, har lett till

samhälleliga vinster eller inte.76

Hälso- och sjukvården har på senare tid genomgått omfattande förändringar.

Införandet av valfrihet i primärvården (fritt vårdval) är en av de mest

betydelsefulla och största reformerna under de senaste decennierna. Som

redovisats är sjukvårdshuvudmännen enligt 5 § andra stycket HSL skyldiga att

organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget kan välja

utförare av hälso- och sjukvårdstjänster (vårdvalssystem). Landstinget får enligt

bestämmelsen inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område

inom landstinget. Enligt tredje stycket i samma paragraf ska vårdvalssystemet

utformas så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för annat.

Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den

enskildes val av utförare. Av fjärde stycket framgår att gomförande av ett

valfrihetssystem inom primärvården ska ske enligt bestämmelserna i lagen

(2008:962) om valfrihetssystem (LOV).

Landstinget Halland var först i Sverige med att introducera en vårdvalsmodell

2007 följt av Västmanlands Landsting och Landstinget Stockholm 2008. Detta

skedde före LOV:s ikraftträdande den 1 januari 2009, och sedan dess har alltså

alla landsting och regioner infört fritt vårdval inom sin öppenvårdsverksamhet.

3.2 Ersättningssystem för vårdproducenter

76 Se t.ex. Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? Anders Anell m.fl.,

SNS-förlag, 2011.


M. Nymark

89

Tanken med vårdvalet är att främja konkurrens inom vårdsektorn, och därmed

ökad kvalitet och minskade kostnader. Även om det i huvudsak är privata

vårdgivare som tillhandahåller vården inom primärvården är dock hälso- och

sjukvården alltjämt offentligt finansierad. Pengarna följer patienten, vilket betyder

att vårdproducenterna inom primärvården huvudsakligen ersätts av landstinget

eller regionen på basis av var individerna listar sig.

Det fria vårdvalet har öppnat fördämningarna till olika vårdersättningssystem.

Systemen varierar mellan de olika regionerna och landstingen och bygger på olika

principer. Syftet med de olika modellerna är att hitta ett styrmedel som kan

påverka vårdproducenternas beteende77

. Det medför både önskade och oönskade

effekter. Nedan nämns några modeller78

för ersättningssystem som används i

hälso- och sjukvården och vilka effekter de – i teorin – har på vårdproduktionen.

Det ska dock framhållas att sjukvårdshuvudmännens vårdersättningssystem i

praktiken ofta är en blandform av flera modeller.

Fee for service är en åtgärdsbaserad ersättningsform. Vårdproducenten får

ersättning i efterskott för det antal vårdåtgärder som har utförts. Modellen har

kritiserats för att den kan leda till att vårdproducenten utför så många åtgärder

som möjligt, dvs. den är ett incitament till att öka produktionen. Detta kan ske

genom att producenterna utnyttjar sitt informationsövertag gentemot

konsumenterna för att påverka deras efterfrågan av vårdkonsumtion till en

högre, onödig nivå. Ersättningssystemet anses vidare ge dålig

kostnadskontroll för finansiären beträffande kostnader per åtgärd eller för

mängden utförda åtgärder.

I förväg fastställd ersättning per åtgärd. Modellen liknar Fee for service med

den skillnaden att priset för ersättningen fastställs i förväg. Modellen anses ge

incitament till antingen hög produktivitet eller låg produktionskostnad.

Risken med modellen är emellertid att vissa behandlingar kan felberäknas

med resultat att vissa åtgärder blir mycket lönsamma medan andra blir

olönsamma och får till följd att vårdproducenten väljer ut antingen lönsamma

åtgärder eller lönsamma patienter.

Ersättning per produktgrupp innebär att man delar in vårdåtgärder i olika

produktgrupper. Tanken är att på så sätt minska skillnaden i lönsamhet mellan

olika åtgärder och dessutom öka kontrollen jämfört med i förväg fastställd

ersättning per åtgärd. Den mest kända metoden för att klassificera produkter

är DRG – diagnosrelaterade grupper. Patienter delas in i grupper som internt

ska vara så homogena som möjligt med avseende på sjukdomsdiagnoser och

resursförbrukning.

77 Jacobsson, F., Monetära ersättningsprinciper i hälso- och sjukvård. CMT Rapport 2007:2.

Linköpings Universitet 2007 s. 39. 78 Uppgifterna är hämtad från anfört arbete i föregående fotnot.


M. Nymark

90

Målrelaterad ersättning. Denna modell är till skillnad från de tidigare

kopplad till resultatet istället för till patienten eller processen. Ersättningen

utgår ofta som en i förväg fastställd bonus när förutbestämda mål har

uppnåtts. Det är då en rörlig och prospektiv ersättning. Det anses att detta

skapar incitament till hög produktion, låga produktionskostnader och

framförallt till hög vårdkvalitet inom det område som ersättningen riktas mot.

Ersättningen kan struktureras på många olika sätt och då kan incitamenten

styras mot olika områden, varav högre kvalitet är ett. Nackdelen med

målersättningsmetoden är att den ger minskade incitament till aktivitet inom

de områden som ersättningen inte riktas mot. Eftersom hälsa hos

befolkningen är svårt att mäta ersätts vårdproducenterna istället för olika

delmål som är mätbara. På grund av dessa mätproblem brukar den

resultatbaserade ersättningen bara utgöra en liten del av den totala

ersättningen.

Kapitationsbaserad ersättning innebär att vårdproducenterna ersätts per

patient. Vårdproducenten ersätts alltså inte för någon extra åtgärd om

patienterna söker mer vård. Detta för att skapa drivkrafter för arbete med

preventiva åtgärder som gör att patienterna blir mindre kostsamma. Modellen

anses också ge incitament att minimera kostnaderna för produktionen. En

annan fördel med ersättningsmodellen är att den ger god kostnadskontroll

eftersom det är en prospektiv ersättning. Finansiären vet i förväg vad

kostnaderna för vården kommer att bli. Dessutom anses modellen

lättadministrerad. En nackdel är att den skapar incitament för

vårdproducenten att försöka undvika resurskrävande individer eller att

vidareremittera kostsamma patienter och i stället locka till sig de patienter

som är minst benägna att efterfråga kostsam vård, s.k. cream-skimming.

Traditionellt anslag är en fast ersättning som baseras på organisationens

behov av resurser. Det är en blandning av prospektiv och retrospektiv

ersättning eftersom organisationens behov till stor del baseras på tidigare års

budget. Eftersom vårdproducenterna inte är beroende av sina patienter för

inkomsten leder det inte till några incitament att förbättra kvaliteten och

servicen eller till att öka produktionen. Fördelen med anslagsfinansiering är

god kostnadskontroll. Det finns inte heller någon risk för cream-skimming.

Eftersom anslaget baseras på tidigare års resultat kan det tänkas att

kostsamma patienter och åtgärder visserligen ger sämre resultat det aktuella

året, men samtidigt genererar högre anslag nästföljande år. Att dra ner på

kostnaderna genom att välja bort vissa patienter kan straffa sig genom

minskade anslag framtida år.


M. Nymark

91

3.3 Värdebaserad vård

Det fria vårdvalet är inte unikt för Sverige. Det övergripande målet för varje

nationellt sjukvårdssystem är att maximera hälsan för sin population med de

begränsade medel som finns tillgängliga. I de flesta OECD-länder ökar dock

kostnaderna för sjukvård snabbare än BNP, vilket inte är en långsiktigt hållbar

utveckling. Denna kostnadsökning kan delvis förklaras med att nya och dyrare

behandlingstekniker utvecklas samt att medelåldern och andelen äldre ökat under

de senaste decennierna. Samtidigt är variationen inom både kvalitet och kostnader

mellan olika länder, regioner och producenter större än inom de flesta andra

sektorer. Detta tyder på att det finns stor potential att öka kvaliteten och samtidigt

minska kostnaderna i sjukvården, dvs. att skapa värdebaserad vård.

Begreppet värdebaserad vård formulerades bl.a. i boken Redefining Health

Care – Creating Value-based Competition on Results.79

Författarna, Porter och

Teisberg, argumenterar att ett möjligt skäl till att sjukvården inte har samma

produktivitets- och kvalitetsutveckling som övriga sektorer är att vårdgivare enligt

tradition oftast är organiserade kring medicinska specialiteter och inte kring

sjukdomar och behandlingar, samt att ersättning och vinst för behandlingar

traditionellt varit baserat på de aktiviteter som varit inkluderade i behandlingen

och inte på behandlingsresultat. Detta har enligt Porter och Teisberg inneburit

svårigheter för vårdgivare att koordinera och kontinuerligt utveckla sina

behandlingsprocesser för att åstadkomma bästa möjliga hälsoutfall med lägsta

möjliga resursförbrukning. De benämner detta värdebaserad vård.

Porter och Teisberg förespråkar ett flertal strategier för att kontinuerligt öka

det patientvärde som produceras. Bland dessa kan nämnas

patientomhändertagande organiserat efter sjukdomstillstånd i stället för efter

specialitet eller vårdnivå; att mäta hälsoutfall i större utsträckning och organisera

vården utifrån detta; konkurrens baserad på faktiska hälsoresultat i stället för på

kostnad. Porter och Teisberg framhåller vidare som en nyckelfaktor för ökat

patientvärde stödjande IT-system där mätning av vårdens totala resultat och

kostnader över tid lätt kan åskådliggöras. Det är nödvändigt anser de för att

möjliggöra integrerad vård samt uppföljning och utvärdering av vårdcykelns totala

resultat och kostnader. Sådana system kan ge samtliga aktörer i vårdkedjan en bild

av patientens hela sjukdomscykel samt bättre förståelse för vikten av integration

och idéer om omorganisationer som skulle kunna öka patientvärdet.

Det har i debatten om värdebaserad vård hävdats att Sverige har goda

förutsättningar att välja ut relevanta delar av Porters och Teisbergs modell och

anpassa dem till svenska förhållanden.80

79 Porter ME, Teisberg EO, Redefining health care: creating valuebased competition on results.

Boston, Massachusetts: Harvard Business School Press 2006. 80 Höglund m.fl., Värdebaserad vård – strategi för effektivare svensk sjukvård, Läkartidningen nr

47, 2012.


M. Nymark

92

3.4 Vårdepisodersättningssystem

Som framgått har utformningen av ersättningssystem stor påverkan på hur vården

struktureras och utförs. De två vanligaste modellerna internationellt sett som

ligger till grund för ersättning till vårdproducenter är Fee-for-service, där

vårdgivaren får ersättning för de aktiviteter de utför, och kapitationsersättning, där

vårdgivaren får en fast ersättning per individ och tidsenhet (avsnitt 3.2). Enligt

IVBAR har båda dessa modeller svagheter. Fee-for-service, har visat sig skapa

incitament som kan leda till överkonsumtion, och kapitationsersättning har visat

sig skapa incitament som kan leda till underkonsumtion av vård. De två

modellerna kombineras vanligen för att i möjligaste mån motverka dessa effekter.

DRG-ersättning (avsnitt 3.2) är en typ av Fee-for-service som innebär att patienter

med likartad diagnos och resursförbrukning grupperas i en och samma grupp.

Ersättning kan då baseras på dessa grupper istället för alla ingående komponenter

och ersättas med ett paketpris. Detta introducerades på 80-talet i USA och

används idag i flertalet sjukvårdssystem runt om i världen och ofta med goda

resultat på resursförbrukning.

En vidareutveckling av DRG-ersättningssystemen är vårdepisodbaserade

ersättningssystem (engelska Bundled Payment81

). I Sverige har episodbaserad

ersättning använts i vårdval för höft- och knäprotesoperationer i Stockholm läns

landsting tillsammans med Svenska höftprotesregistret. En preliminär analys av

erfarenheterna från Stockholm rapporterar kostnadsbesparingar och förbättrad

kvalitet,82

dvs. bättre koordinering av vårdkedjan, lägre kostnader genom bättre

resursutnyttjande och vårdgivare som i än större utsträckning fokuserar på

hälsoutfall och att undvika komplikationer. Vidare kunde konstateras att 98 % av

patienterna var nöjda, att deras valfrihet hade ökat samt att de efter vårdvalets

införande inte längre behövde vänta på operation. Kostnaden per operation för

Stockholms läns landsting minskade också med 17%.

Vårdepisodbaserade ersättningssystem (VES) innebär att man överger dagens

ersättning för enskilda komponenter i en behandling (labbprov, besök, operation

etc.) och i stället betalar ett paketpris för all vård som ett visst sjukdomstillstånd

kräver. Kännetecknande för dessa modeller är att vårdproducenten också får betalt

för att ta ansvar för komplikationer som uppträder i samband med behandlingen

och som potentiellt hade kunnat undvikas.

Vårdepisodersättningssystem är mer avancerade än andra ersättningssystem

och ställer högre krav på beställaren av vård, men kan skapa betydligt bättre

förutsättningar än nuvarande ersättningssystem för att driva värdeutvecklingen i

sjukvårdssystem. Principen för vårdepisodersättning bygger på en eller flera av

följande komponenter:

81 Även benämnt (eng.) Episode-based payment, Episode payment, Episode-of-care payment, Case

rate, Evidence-based case rate, Global bundled payment, Global payment, Package pricing eller

Packaged Pricing. 82 Wohlin J. m.fl., Uppföljningsrapport vårdval höft- och knäprotesoperationer 2012, Stockholms

läns landsting 2012.


M. Nymark

93

Paketpris: Grundkomponenten i vårdepisodersättningen är att

vårdproducenten erhåller ett case-mix-justerat (anpassat efter

patientegenskaper och vårdbehov) paketpris för hela vårdkedjan. Detta

möjliggör för vårdproducenten att minska s.k. icke-värdeskapande aktiviteter

samt att skapa en mer integrerad vårdkedja.

Komplikationsgaranti: Genom att ge vårdproducenten finansiellt ansvar för

potentiellt undvikbara komplikationer skapas incitament för denne att

fokusera på och investera i att reducera dessa. Lägre komplikationsfrekvens

innebär bättre hälsoutfall och lägre kostnader. Vårdgivaren erhåller en case-

mix-justerad ersättning som ska täcka den förväntade

komplikationskostnaden.

Utfallsbaserad (rörlig) ersättning: Genom att basera en stor del av

ersättningen på case-mix-justerat patientrapporterat utfall (eller andra

utfallsmått utöver komplikationer) skapas incitament för vårdgivaren att

kontinuerligt investera i att förbättra hälsoutfallet.

I det ovan refererade verket Redefining Health Care – Creating Value-based

Competition on Results betonar författarna Porter och Teisberg konkurrens –

baserad på patientvärde – som en lösning på alla problem. Lockelsen för

vårdgivare att förbättra värdet, snarare än volymen, antas vara enligt författarna

fler intäktsgivande patienter. Genom det fria vårdvalet har Sverige skapat en god

grogrund för god tillgänglighet och värdeskapande konkurrens. Men tesen att

valfrihet i kombination med konkurrens skapar bättre vårdvärde ställer enligt

IVBAR höga krav på patientens kompetens att välja den vårdgivare som levererar

bäst hälsa. Det kräver att patienten/konsumenten kan ta del av relevant

information och mer användarvänligt presenterade gränssnitt som möjliggör

meningsfulla jämförelser och val för denne. IVBAR:s uppfattning är att detta kan

åstadkommas genom att publicera information om vårdgivarna, deras case-mix-

justerade resultat och väntetider. Då kan produktionsvolymer styras mot de

vårdgivare som har bäst hälsoutfall och mest nöjda patienter.

Vårdepisodersättningssystem förutsätter en noggrann och systematisk

uppföljning av hälsoutfall, och de komponenter som beskrivs ovan kompletterar

varandra för att säkerställa att effektivitetsvinster inte sker på bekostnad av

hälsovinster.

För närvarande pågår ett samarbete mellan Stockholms läns landsting och

IVBAR kring utveckling av ett nytt vårdepisodersättningssystem för ryggkirurgi.

Det nya systemet, som ska vara färdigutvecklat i september 2012 och tas i drift i

mars 2013, innehåller fler behandlingar än projektet Vårdval höft och

knäproteskirurgi, och kommer också att vara mer avancerat i termer av

utfallsbaserad ersättning och case-mix-justering.


M. Nymark

94

3.5 Vårdepisodersättningssystem i världen

Det finns ett stort internationellt intresse för vårdepisodersättningssystem, men få

exempel på storskaligt implementerade system. De flesta systemen finns i USA.

Det första dokumenterade vårdepisodersättningssystemet implementerades

1984 och innebar en fast ersättning för hjärtkirurgi vilket ledde till nästan en

halvering av kostnaden med bibehållna resultat.83

Mellan 1987 och 1989 ersattes

ett sjukhus i Michigan (Ingham Regional Medical Center) med fast ersättning och

två års komplikationsgaranti vilket ledde till en 40% kostnadsminskning för

beställaren och en 40% intäktsökning för vårdgivaren.84

I en större studie på

kranskärlsoperationer som Medicare85

genomförde mellan 1996-1997

konstaterades en minskad kostnad med $ 43.3 miljoner (11.5%) och att den

riskjusterade dödligheten samtidigt minskade under testperioden. De negativa

aspekterna av försöket utgjordes av svårigheter i administration av systemet.

Under 2000-talet har de två amerikanska ersättningssystemen ProvenCare

inom Geisinger Health System och Prometheus Payment, utvecklat av

organisationen HC3i (Health Care Incentives Improvement Institute86

), fått

uppmärksamhet. ProvenCare visade att 117 patienter som genomgått

kranskärlsoperation inom ramen för vårdepisodersättningen mellan 2006-2007

hade kortare vårdtid, större sannolikhet att skrivas ut till hemmet och mindre

sannolikhet att återinskrivas jämfört med de 137 patienter som ersattes

traditionellt.87

Efter 2007 har ProvenCare-programmet utvidgats till att innefatta

höftproteskirurgi, kataraktkirurgi, koronarangioplastik, obesitaskiururgi

(överviktsbehandling, t.ex. magsäcksoperation), ländryggskirurgi och perinatal

omvårdnad. HC3i har från 2007 utvecklat ett flertal vårdepisodersättningssystem

och principer för ersättning av dessa inom akut och elektiv vård (ingrepp och

kroniska sjukdomar). Dessa testas för närvarande i tre piloter.

I Holland infördes 2010 ett vårdepisodersättningssystem för diabetesvård.

Preliminär analys visar att vårdepisodersättningssystemet förbättrade hur vården

var koordinerad och organiserad samt att den ledde till bättre samarbete mellan

involverade vårdgivare och bättre följsamhet till riktlinjer.

83 Edmonds C. m.fl., "CardioVascular Care Providers. A pioneer in bundled services, shared risk,

and single payment". Texas Heart Institute Journal 22 (1): 72–6. PMC 325213. PMID 7787473,

1995. 84 Johnson LL .fl., "An alternative health-care reimbursement system -- application of arthroscopy

and financial warranty: results of a 2-year pilot study" (http:// www. arthroscopyjournal. org/

article/ S0749-8063(05)80200-2/ abstract). Arthroscopy 10 (4): 462–70; discussion 471–2.

doi:10.1016/S0749-8063(05)80200-2. PMID 7945644, 1994. 85 Medicare är en nationell sjukvårdsförsäkring i USA som administreras av en federal myndighet.

Sjukförsäkringen omfattar bl.a. personer äldre än 65 år och ungdomar med funktionshinder. 86 HC3i är en amerikansk icke vinstdrivande organisation som arbetar med kvalitetssystem och

ersättningssystem i hälso- och sjukvård, se www.hc3i.org. 87 Casale AS m.fl., "'ProvenCareSM: a provider-driven pay-for-performance program for acute

episodic cardiac surgical care" (http:/ / www. geisinger.org/ provencare/ as_pc. pdf). Ann Surg 246

(4): 613-21; discussion 621-3. doi:10.1097/SLA.0b013e318155a996. PMID 17893498, 2007.


M. Nymark

95

Som en konsekvens av de goda exemplen genomfördes i USA under 2010,

inom ramen för den större sjukvårdsreformen, en förändring i lagstiftningen för att

införa vårdepisodersättning inom ramen för Medicare. Reformen inleds med en

pilot 2013 för att därefter förmodligen expandera från 2016. Arbetet leds av

Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMS). De amerikanska

modellerna kommer med stor sannolikhet att vara mer avancerade än Vårdval höft

och knäprotesoperationer i termer av case-mix-justering. Ersättningssystemet

inom ryggkirurgi som Stockholms läns landsting och IVBAR i samarbete med

Svensk Ryggkirurgisk Förening för närvarande utvecklar kommer emellertid att

vara mer avancerat både i termer av case-mix-justering och tillämpning av

utfallsbaserad ersättning, vilket de amerikanska systemen saknar.

3.6 Utveckling av vårdepisodersättningssystem

Beställarorganisationer som framgångsrikt kan lyckas utforma, implementera och

följa upp vårdepisodbaserade ersättningssystem kommer med stor sannolikhet att

belönas med bättre hälsoutfall och lägre kostnader. Hanteringen av sådana

ersättningssystem är dock resurskrävande eftersom ett ersättningssystem behöver

utvecklas för varje behandlingsområde. Arbetet inkluderar normalt bl.a.

kartläggning, definition och analys av vårdprocesser, utfallsmått och

komplikationsrisker. Baserat på detta utvecklas case-mix-justerade

ersättningsmodeller. För att validera systemet måste simuleringsmodeller

utvecklas som tillämpas på historisk data. Därtill krävs utveckling av metoder och

strategier för utvärdering.

Att utveckla och driva vårdepisodersättningssystem sker enligt IVBAR:s

erfarenhet med fördel i en för ändamålet specialiserad multidisciplinär grupp.

Gruppen bör ha goda kunskaper om hur vårdepisodersättningssystem skall

utformas samt kunskap inom medicin, hälsoekonomi, statistik, databashantering

och sjukvårdsmanagement. Gruppen behöver också stöd inom juridik och inom de

medicinska specialistområden för vilka vårdepisodersättningssystemen utformas.


M. Nymark

96

4 IVBAR:s modell för vårdepisodersättning och däri

förekommande databehandlingar

4.1 Inledning

I det följande lämnas en beskrivning av IVBAR:s lösning för helt eller delvis

automatiserad behandling av personuppgifter och planerade databehandlingar för

att en sjukvårdshuvudman ska kunna beräkna vårdepisodbaserad ersättning till

vårdproducenter. Helt eller delvis automatiserade behandlingar av personuppgifter

behöver göras för att kunna beräkna ett individbaserat paketpris inklusive en

komplikationsgaranti som erbjuds en vårdproducent per patient och vårdepisod.

Behandlingar av personuppgifter kommer också att behöva göras för att efter

genomförd vårdåtgärd kunna betala till vårdproducenten en individbaserad och

rörlig ersättning beroende på hur utfallet av åtgärden blir. Relevanta data för dessa

beräkningar finns i både journalsystem och andra patientadministrativa system

som innehåller uppgift om besök, vårdproduktion, priser m.m. Även regionala och

nationella kvalitetsregister är nödvändiga kunskapskällor för beräkningarna samt

socioekonomiska data hos Försäkringskassan och SCB.

Sambearbetning av data för vårdepisodbaserad ersättning kommer att ske i ett

av IVBAR:s analysverktyg, vilket fortsättningsvis benämns VES-analysverktyget.

I avsnittet lämnas en beskrivning av vårdepisodersättningens livscykel, data,

behandlingar och informationskällor.

4.2 Vårdepisodens livscykel

Som redovisats tidigare består vårdepisodersättningen av flera ersättningar som

avser att täcka kostnaderna för olika skeden i en vårdprocess/vårdepisod för en (1)

enskild patient. Givetvis skiljer sig vårdprocesserna åt beroende på

sjukdomstillstånd och vårdproducent. Till stöd för den fortsatta framställningen

används därför fortsättningsvis en generisk vårdepisod för en ryggpatient i

Stockholms län. Vårdepisoden för ryggkirurgi finns beskriven i bilaga 1.

Förenklat har vårdepisoden följande steg och i nämnd ordning:

Vårdepisodens generiska steg:

1. Patientens första vårdkontakt med vårdproducenten

2. Vårdgivarens diagnos (sjukdomsorsak, t.ex. spinal stenos, diskgeneration

etc.)

3. Vårdgivarens beslut om behandling – terapibeslut, t.ex. steloperation

4. Primär operation


M. Nymark

97

5. Vårdtid på sjukhus

6. Sjukskrivning och egenvård

7. Uthämtning av förskrivna läkemedel

8. Eventuellt - en komplikation uppstår som kräver åtgärd, t.ex. sekundär

operation (recidiv diskbråck, likvorläckage etc.)

9. Återbesök

10. Uppföljning över kortare eller längre tid för det systematiska

kvalitetsarbetet (t.ex. 2 år)

Vårdepisoden innehåller tio steg. I den beskrivna vårdepisoden saknas emellertid

ett ytterligare steg som är nödvändigt för beräkning av det paketpris som

huvudmannen erbjuder vårdproducenten, nämligen patientens tidigare

vårdkonsumtion (historiska vårdkonsumtion). Det rör sig här om uppgifter om

patientens tidigare resursåtgång av vårdtjänster, komplikationer m.m. som ligger

till grund för paketpriset. Man kan säga att detta steg finns både före och efter

vårdepisoden; den sluter och påbörjar vårdepisodens livscykel. Patientens tidigare

vårdkonsumtion ligger till grund för patientens förväntade utfall och hans eller

hennes förväntade vårdkostnader.

4.3 Vårdepisodersättningen

IVBAR:s vårdepisodersättningssystem består i huvudsak av tre komponenter:

1. Paketpris för hela vårdkedjan - grundkomponenten i

vårdepisodersättningen. Anpassat efter patientegenskaper och

vårdbehov.

2. Komplikationsgaranti – täcker kostnader för erfarenhetsmässiga

komplikationer, men inte mer! Inkluderas paketpriset.

3. Hälsoutfallsbaserad ersättning – ju bättre patienten blir, desto mer i

ersättning.

Paketpriset inklusive komplikationsgaranti ska täcka vårdproducentens kostnader i

steg 1 t.o.m. 9 i den ovan beskrivna vårdepisoden för ryggkirurgi som utgör

exempel för den fortsatta framställningen. Observera dock att

komplikationsgarantin bara avser förutsebara eller förväntade komplikationer,

t.ex. en reoperation. Syftet är att vårdproducenten ska ”trimma” rutinerna därför

att denne inte kan förvänta sig att erhålla ersättningen för en andra reoperation.

Vårdproducenten har helt enkelt inte råd att göra fel vilket torde utgöra incitament

för dessa att satsa extra mycket på att förbättra sina processer. I förlängningen

leder det – enligt IVBAR - till högre patienttillfredsställelse och mer vård per

krona. Målet med vårdepisodbaserade ersättningssystem är ju att i högre

utsträckning koppla ersättningen till resultat. Det ska också tilläggas att den


M. Nymark

98

individuella ersättningen har beräknats även med beaktande av patientens

historiska vårdkonsumtion (se ovan).

Beräkningen av vårdepisodersättningen, dvs. ersättningen till

vårdproducenten, kräver ständiga justeringar allteftersom operationsmetoder, nya

komplikationer, omvårdnad, läkemedel, demografiska förhållanden och andra

parametrar förändras över tid. Dessa parametrar i form av makrodata (dvs.

”statistik” om olika företeelser på aggregerad nivå) finns i olika databaser och

register spridda på olika samhällsaktörer (se nedan). Eftersom ersättningen är

”skräddarsydd” för varje patient, krävs även mikrodata (data om enskilda objekt,

t.ex. patienter och händelser). Även dessa uppgifter finns i olika

informationskällor, hos sjukvårdshuvudmannen men också hos t.ex.

Försäkringskassan vad gäller sjukskrivningsdagar m.m. Beräkningen av

ersättningen (prispaketet + utfall) kan också struktureras på följande övergripande

sätt (se bilaga 1):

1. Prediktionsberäkningar88

av ersättningsnivå på historiska data om den

patient som är föremål för vård; ersättning betalas till vårdproducenten

2. Patientens vårdkonsumtion följs över tid under vårdepisoden; hälsoutfall

mäts och ligger till grund för den utfallsbaserade ersättningen. Detta blir

sedermera historiska data enligt 1.

3. Ny vårdepisod (ny sjukdom) varvid ersättningen grundas på 1. ovan osv.

4.4 Hur ett ersättningsärende uppstår och förekommande

databehandlingar

I det föregående har beskrivits vårdepisodersättningsmodellens livscykel och

modellens ersättningskomponenter. Av framställningen har också framgått hur

ersättningen beräknas; att den bygger i hög grad på mikrodata, alltså

personuppgifter om den behandlade patienten, både före, under och efter

vårdepisoden.

IVBAR:s verktyg för att beräkna ersättning och följa patientens

vårdkonsumtion, VES-analysverktyget, innehåller också algoritmer som är

baserade på formler framtagna i forskningssammanhang för att predicera

behandlingskostnader och predicerade komplikationskostnader m.m. Man kan i

enkla termer här tala om ”räknesnurror”, vilka sedan är avsedda att

”programmeras” med uppgifter på individnivå från hälso- och sjukvården,

socialförsäkringens administration och befolkningsdata, allt detta för att skatta

utfall och resursåtgång och därmed även beräkna en så vederhäftigt ersättning som

möjligt till vårdproducenten. Det är dessa ”räknesnurror” som indexerar (höjer

eller sänker) ersättningen med utgångspunkt patientens kön, ålder, utbildning,

88 Prediktion, prediktion (lat. praedi´ctio 'förutsägelse', 'profetia', av praedi´co 'förutsäga',

'profetera'), inom sannolikhetsteorin uppskattning av ett kommande utfall.


M. Nymark

99

medborgarskap m.m. Som redovisats finns det forskning som visar att t.ex. äldre

personer konsumerar mer vård än yngre människor. Med beaktande av sådana och

andra parametrar räknas en ersättning ut av VES-analysverktyget.

Som framgår rör det sig om komplexa sambearbetningar av personuppgifter

och andra data ur olika dataregister som förvaltas av olika aktörer. I det närmaste

följer en beskrivning av de data som IVBAR anser nödvändiga för beräkning av

vårdepisodbaserad ersättning före, under och efter en vårdepisod. Det erinras att

det är denna modell för behandlingar av data och informationskällor som är

föremål för författningsanalysen (se avsnitt 5). Den är inte satt i drift, alltså

förekommer inte nu beskrivna insamlingar av data och andra sambearbetningar.

Modellen och dess databehandlingar finns även beskriven i bilaga 1.

A. Hur ett vårdepisodersättningsärende startar?

Ett ärende för utbetalning av vårdepisodersättning börjar inte med patientens

första vårdbesök hos vårdproducenten. Inte heller initierar vårdproducentens

diagnos av patientens sjukdomstillstånd ett ersättningsärende i VES-

analysverktyget. Det är först när vårdproducenten genomför en specifik

vårdåtgärd som ett ersättningsärende skapas i VES-analysverktyget. Ett

ersättningsärende ”triggas” när VES-analysverktyget upptäcker en

förprogrammerad kombination av diagnos- och åtgärdskod (primär klassificering),

varvid ett unikt VES-nummer skapas för patienten.

Var diagnos- och åtgärdskoder dokumenteras av vårdproducenten kan variera

mellan vårdgivare. Det kan ske i journalsystemet eller i patientadministrativa

system som enkom har till ändamål att löpande ”bokföra” ekonomiadministrativa

uppgifter rörande vårdgivarens vårdkonsumtion. Som exempel på ett sådant

system kan nämnas GVR i Stockholms läns landsting. GVR (Gemensamt

vårdregister) är inte ett journalsystem i vanlig mening. GVR är beställarens, dvs.

landstingsledningens gemensamma vårdregister med verksamhets- och

prestationsinformation samt diagnoser, åtgärder och kontaktorsaker.

Informationen är individbaserad. Information från GVR används av landstinget

bl.a. annat för framtagande av underlag för utbetalning och uppföljning av vården

till vårdgivare som enligt uppdrag bedriver hälso- och sjukvård på landstingets

vägnar.

Normalt förpliktar sig en vårdproducent enligt avtal med landstinget eller

berörd sjukvårdsförvaltning att utlämna efterfrågade patientuppgifter en

filöverföring av data en gång per dygn till GVR. På Uppdragsguiden (som är

landstingets portal för vårdproducenterna) redovisas de informationsobjekt som

vårdgivaren ska rapportera till GVR för öppen vård. Vårdgivaren ska rapportera i

enlighet med de tidsintervall, de dataformat och det elektroniska

kommunikationsstöd samt med definitioner på informationsobjekten som anges på

där.


M. Nymark

100

Normalt tecknas också ett personuppgiftsbiträdesavtal mellan

vårdproducenten och landstinget beträffande de centrala lagringslösningar samt

säkerhetslösningar som landstinget ställer krav på vårdproducenten att ansluta sig

till och behandla patientuppgifter.89

Juridiskt blir landstinget

personuppgiftsbiträde åt alla vårdproducenter man tecknar avtal med. Med

personuppgiftsbiträde avses en juridisk eller fysisk person som behandlar

personuppgifter för någon annans räkning. Normalt ska den

personuppgiftsansvarige (vårdproducenten) meddela instruktioner till biträdet

(landstinget) om säkerheten för behandlingen av personuppgifter samt andra

frågor, men i detta fall är det uppenbarligen biträdet som ställer krav på den

personuppgiftsansvarige. Lösningen är dock vanlig i varje landsting och region.

Det erinras att en privat vårdgivares patientuppgifter omfattas av tystnadsplikt

enligt bestämmelser i patientsäkerhetslagen. Denna tystnadsplikt är lika sträng

som den som råder för patientuppgifter i den allmänna hälso- och sjukvården (25

kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen). Normalt kan inte en vårdgivare lämna

ut patientuppgifter till en annan vårdgivare för ändamålet

uppföljning/ekonomiadministration utan patientens uttryckliga samtycke. Hur den

stränga sekretess för patientuppgifter som råder mellan Stockholms läns landsting

och enskilda vårdgivare som bedriver vård på uppdrag av landstinget hanteras är

oklart, men är inte föremål för analys i föreliggande rättsutredning.

B. Beställaren utför prediktionsberäkningar, ersättning utgår till vårdproducenten

När ett VES-ärende har registretas i VES-analysverktyget beräknar

analysverktyget automatiskt med stöd av patientens data från olika datakällor ett

belopp för vårdersättning. Även sjukvårdshuvudmannens utbetalning av beloppet

till vårdproducenten sker automatiserat; ett belopp som ska täcka dennes

vårdkostnader för vårdepisoden, från det första besöket till ett sista återbesöket

och allt däremellan. Detta paketpris inkluderar också en komplikationsgaranti (se

ovan).

Paketpriset utgör också ett betydelsefullt underlag för framtida uppföljning,

liksom beställarens benchmarking90

av olika vårdproducenter.

Enligt uppgift måste ersättningen baseras på den enskilda, behandlade

patientens personuppgifter. I huvudsak rör det sig om historiska uppgifter för att

beräkna (predicera) bl.a. patientens

Resursåtgång (predicerad behandlingskostnad)

komplikationsrisk (predicerad komplikationskostnad) och

hälsoutfall (predicerat hälsoutfall)

Processmått (predicerade processmått)

89 Se t.ex. punkt 8.9 i SLL:s Allmänna villkor för uppdragsavtal version 1,3 2011-10-21 90 Benchmarking är en term inom framför allt företagsekonomin med betydelsen att man

utvärderar sin verksamhet kvantitativt i förhållande till dem som man uppfattar bete sig bäst inom

respektive verksamhetsområde.


M. Nymark

101

Nedan redovisas exempel på – enligt IVBAR – personuppgifter samt datakällor

som är nödvändiga för att kunna beräkna ett individuellt paketpris för en (1)

patient och vårdepisod:

1. Tidigare vård och behandling -Journalsystem

-Patientadministrativa system

-Kvalitetsregister

- Patienten själv (PROM)91

2. Tidigare medicinering Läkemedelsregistret (Socialstyrelsens hälsodataregister)

3. Tidigare sjukskrivning Socialförsäkringsdatabasen

(Försäkringskassan)

4. Socioekonomiska uppgifter - Civilstånd - Inkomstnivå - Födelseland - Utbildning - (m.fl.)

Befolkningsdatabaser (SCB)

Observera att såvitt beträffar patientuppgifter om individuell vård och behandling

ur patientjournalsystem och andra patientadministrativa system dessa kan finnas

spridda hos olika vårdgivare för en och samma patient. I Stockholms läns

landsting kan detta mycket väl vara fallet eftersom en större del av både den

öppna och slutna vården bedrivs på entreprenad, medan i Uppsala större delen av

t.ex. den slutna vården är samlad under en och samma nämnd och bedrivs av

landstinget själv. Det erinras också att viss högspecialiserad vård bedrivs enligt

beslut av Socialstyrelsen på vissa fåtal platser (rikssjukvård). Fritt vårdval samt

vårdgarantier kan i sig innebära att patienter vidareremitteras över

sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden, varvid journaldokumentationen blir

splittrad hos flera vårdgivare.

C. Patientens vårdkonsumtion och andra utfallsmått följs under och efter avslutad

behandling

Vårdepisodersättningssystemet bygger på komplexa beräkningar och kräver

”finjusteringar” över tid. Det är inte säkert att det förväntade utfallet/den

förväntade kostnaden som låg till grund för paketpriset stämmer. Av det skälet är

det enligt IVBAR nödvändigt att följa patientens faktiska vårdkonsumtion och

vårdproducentens faktiska kostnader över tid, helst under två år från tidpunkten

då VES-ärendet initierades i VES-analysverktyget. Skälet till att följa patientens

91 Patient-reported Outcome Measures. Patientens egna upplevelser av den vård de får är ett sätt att

mäta vårdkvalitet.


M. Nymark

102

faktiska vårdkonsumtion är att IVBAR:s vårdepisodbaserade ersättningssystem

innefattar också en rörlig ersättning baserad på hälsoutfallet. Denna ersättning har

påverkan på paketpriset. Om patienten blir klart förbättrad efter behandling

utfaller en ytterligare ersättning. Blir patientens tillstånd oförändrat eller t.o.m.

sämre riskerar vårdgivaren ett avdrag på det tidigare erhållna paketpriset för

vårdepisoden.

För att kunna beräkna/justera paketpriset under och efter behandling krävs

följande uppgifter från angivna datakällor:

1. Faktiskt utfall av vård och behandling

över tid

-Journalsystem


-Kvalitetsregister

- Patienten själv (PROM)92

- Socialförsäkringsdatabasen

(Försäkringskassan)

2. Vårdproduktion hos en annan

vårdgivare

-Journalsystem


3. Felaktigt utbetalad vårdproduktion -Journalsystem


92 Patient-reported Outcome Measures. Patientens egna upplevelser av den vård de får är ett sätt att

mäta vårdkvalitet.b


M. Nymark

103

5 Bedömning

5.1 Inledning

I detta avsnitt övervägs i vilken utsträckning gällande rätt medger att en

sjukvårdshuvudman, ett landsting, får behandla personuppgifter om personliga

förhållanden och hälsa med syfte att bestämma en individuell

vårdepisodersättning. Det kan röra sig om personuppgiftsbehandlingar för att

bestämma ersättningen för en vårdproducent som bedriver hälso- och sjukvård på

entreprenad åt huvudmannen med stöd av lagen om valfrihetssystem (LOV). Det

kan också handla om personuppgiftsbehandlingar för att bestämma ersättning till

huvudmannens egna vårdinrättningar och enheter enligt en beställar- och

utförarmodell. I det förstnämnda fallet måste sjukvårdshuvudmannen kunna ta del

av patientuppgifter hos en annan vårdgivare för att kunna bestämma en

vårdepisodersättning före, under och efter behandlingen. Av särskilt intresse för

detta informationsutbyte är den sjukvårdssekretess som normalt råder mellan

vårdgivare. I det andra fallet avser personuppgiftsbehandlingen patientuppgifter

inom huvudmannens verksamhet, varvid sekretess som normalt råder mellan

nämnder också är av intresse för framställningen.

Utgångspunkten är IVBARS:s analysverktyg för vårdepisodbaserad

ersättning, VES-analysverktyget. Analysverktyget spelar dock en mindre roll i

sammanhanget. Analysverktyget är ett verktyg för databehandling av

personuppgifter. Vad som är av betydelse för den fortsatta bedömningen är de

ändamål för vilka personuppgifter behandlas, vad för slags uppgifter det rör sig

om samt vem som avser att behandla personuppgifterna.

Det är också av mindre betydelse i sammanhanget att IVBAR avser göra

vederbörliga behandlingar av personuppgifter för sjukvårdshuvudmännens eller

för andra vårdgivares räkning. IVBAR agerar här som utförare av

personuppgiftsbehandlingar. Om behandlingen som IVBAR utför för landstingets

räkning enligt landstingets instruktioner saknar stöd i gällande rätt, är det

landstinget i egenskap av personuppgiftsansvarig som riskerar att drabbas av ett

förbud mot fortsatt behandling meddelat av Datainspektionen eller ett

skadeståndskrav från registrerad. Det är alltså sjukvårdshuvudmännens och

enskilda vårdgivares lagliga förutsättningar att behandla personuppgifter för

ändamålet vårdepisodbaserad ersättning som ska prövas, inte IVBAR:s

behandling åt huvudmannen eller vårdgivaren enligt uppdrag eftersom IVBAR i

detta läge faktiskt inte bestämmer över ändamålen med och medlen för

behandlingen.

Det finns anledning att inledningsvis erinra om två förhållanden som spelar en

inte obetydlig roll i sammanhanget. Det ena är att sjukvårdshuvudmännen enligt 5

§ andra stycket HSL är skyldiga att organisera primärvården så att alla som är

bosatta inom landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster


M. Nymark

104

(vårdvalssystem). Landstinget får enligt bestämmelsen inte begränsa den enskildes

val till ett visst geografiskt område inom landstinget. Enligt tredje stycket i samma

paragraf ska vårdvalssystemet utformas så att alla utförare behandlas lika, om det

inte finns skäl för annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett

vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. Av fjärde stycket framgår

att genomförande av ett valfrihetssystem inom primärvården ska ske enligt

bestämmelserna i lagen (2009:962) om valfrihetssystem. Det står landstingen fritt

att även tillämpa LOV inom den slutna hälso- och sjukvården, dvs. sjukhusbunden

hälso- och sjukvård.

Att landstinget tvingas att lägga ut hälso- och sjukvården på privata utförare

som uppfyller kriterierna för landstingets vårdvalssystem innebär att vårdgivaren

inte kan direkt styra och kontrollera vårdkvaliteten i enlighet med HSL:s och

patientsäkerhetslagens krav. Det andra väsentliga förhållandet hänger samman

med ändringar som infördes i HSL 1997 och som medförde krav på att

sjukvårdhuvudmännen och andra vårdgivare följer upp verksamheten. Bl.a.

föreskrevs att ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den

tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar

kostnadseffektivitet (28 §). Det sistnämnda kravet motiverades bl.a. med att hälso-

och sjukvården till övervägande del är finansierad med allmänna medel, vilket

medför att krav kan ställas på att medlen används på bästa möjliga sätt (prop.

1995/96:176 s. 56 f.). Vidare infördes en skyldighet för alla vårdgivare att

systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra hälso- och sjukvårdens kvalitet,

dvs. att bedriva kvalitetssäkring (31 §).

Beskrivnings- och ersättningssystemen fungerar här i stort som indirekta styr-

och kontrollinstrument för landstinget för att åstadkomma bästa möjliga

hälsoutfall med lägsta möjliga resursförbrukning hos en utförare som bedriver

hälso- och sjukvård på uppdrag av landstinget. Det är en viktig omständighet vid

en prövning av lagenligheten av behandling av personuppgifter för ändamålet


Bedömningen inleds med granskning av sjukvårdshuvudmannens rättsliga

förutsättningar att behandla patientuppgifter i egna system för ändamålet

vårdepisodbaserad ersättning för att sedan övergå till att överväga huvudmannens

möjligheter att med stöd av gällande rätt sambearbeta sådana uppgifter med

uppgifter hos andra aktörer, t.ex. SCB och Försäkringskassan. Bestämmelser om

sekretes och tystnadsplikt övervägs i anslutning till varje slag av

personuppgiftsbehandling som är föremål för bedömning.

5.2 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att behandla

patientuppgifter för att bestämma vårdepisodbaserad ersättning


M. Nymark

105

5.2.1 Sjukvårdshuvudmannens behandling av patientuppgifter inom den egna förvaltningen för ekonomiadministrativa ändamål m.m.

I det avsnitt övervägs i vilken utsträckning en sjukvårdshuvudmans äger rätt att på

central nivå maskinellt behandla patientuppgifter i den egna verksamheten som är

nödvändig för ekonomiadministrativa ändamål, t.ex. för att fastställa ersättning till

vårdenheter och följa upp deras kostnader inom ramen för en beställar- och

utförarorganisation.

På behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården är

patientdatalagen (2008:335) tillämplig. Enligt 1 kap. 1 § patientdatalagen (PDL)

är emellertid lagen bara tillämplig på vårdgivares behandling av personuppgifter

inom hälso- och sjukvården. Med vårdgivare avses enligt 1 kap. 3 § PDL statlig

myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som

myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare)

samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och

sjukvård (privat vårdgivare).

Enligt 2 kap. 4 § PDL första stycket 2 får en vårdgivare behandla

personuppgifter om det behövs för administration som rör patienter och som

syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda

fall. Av förarbetena framgår att bestämmelsen avser sådan dokumentation som

faller vid sidan av skyldigheten att föra journal, t.ex. patientrelaterad

ekonomiadministration som annan administration som behövs för eller föranleds

av vård i enskilda fall (prop. 2007/08:126 s. 57 och 228). Det rör sig således om

uppgifter som mycket väl kan förekomma i andra system än journalsystemet.

Därför avses enligt förarbetena med detta ändamål inte bara själva insamlingen

och registreringen av personuppgifterna utan även senare användning av de

registrerade uppgifterna i den omfattning som behövs i patientvården eller

patientadministrationen. Behandling av personuppgifter som är nödvändiga för att

beräkna eller följa upp kostnader hänförliga till individuell vård och behandling är

således en tillåten behandling av personuppgifter enligt patientdatalagen, förutsatt

att de grundläggande kraven i 9 § personuppgiftslagen är uppfyllda, bl.a. kravet att

bara relevanta personuppgifter i förhållande till ändamålet får behandlas.

Enligt 2 kap. 4 § första stycket 5 och 6 PDL får en vårdgivare behandla

personuppgifter om det är nödvändigt för administration, planering, uppföljning,

utvärdering och tillsyn av verksamheten eller för att framställa statistik om hälso-

och sjukvården. Det följer av 28 § HSL att ledningen av hälso- och sjukvård ska

vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i

vården samt främja kostnadseffektivitet. Genom dessa bestämmelser finns det

således ett författningsreglerat krav på vårdgivare inom hälso- och sjukvården att

fortlöpande följa upp och utvärdera verksamheten. Enligt Socialstyrelsens

föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för

systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivare ha ändamålsenliga kvalitetssystem för

bl.a. egenkontroll i sin verksamhet.


M. Nymark

106

Uppföljning, utvärdering och planering kan ske i många former och med olika

metoder. Behandling för sådana ändamål utesluter inte enligt patientdatalagen

användning av individuppgifter. Inget hindrar heller att personuppgifter som

samlats in och behandlas för det primära ändamålet vårddokumentation också

behandlas för dessa ändamål som ett slags sekundärt ändamål. Mot bakgrund av

det anförda är ett landstings behandling av personuppgifter om exempelvis

vårdåtgärder och kostnader hänförliga till sådana åtgärder, liksom budgetering av

utgifter och inkomster för hälso- och sjukvård en tillåten behandling enligt

patientdatalagen, förutsatt att personuppgiftslagens grundläggande krav i 9 § är

uppfyllda.

En vårdgivare får alltså enligt patientdatalagen registrera personuppgifter,

därefter behandla dessa för patientadministrativa ändamål eller systematisk

uppföljning samt ”återanvända” dem i den individbaserade patientvården på nytt i

den omfattning som behövs. Denna ”crossover” av användning av personuppgifter

för olika ändamål är fullt tillåten inom en (1) vårdgivares verksamhet, oavsett om

det rör sig om ett landsting eller en mindre privat klinik, och kräver inte patientens

samtycke enligt patientdatalagen. Vårdgivaren behöver inte heller beakta i t.ex.

sin verksamhetsuppföljning att vissa uppgifter i journalen kan vara spärrade av

patienten.

5.2.2 Sjukvårdshuvudmannens behandling av patientuppgifter som härrör från andra vårdgivare för ekonomiadministrativa ändamål m.m.

I föregående stycke konstateras att en sjukvårdshuvudman, ett landsting eller en

region, på central nivå, t.ex. i landstingsstaben, får maskinellt behandla

patientuppgifter som härrör från de olika förvaltningarna i organisationen för en

mängd olika sekundära ändamål, bl.a. uppföljning, utvärdering, planering,

administration och statistik. Sjukvårdshuvudmannen behöver inte patientens

samtycke för sådana personuppgiftsbehandlingar, men huvudmannen bör i så stor

utsträckning som möjligt givetvis avhålla sig från att använda individbaserade

uppgifter. Men det finns inget uttryckligt förbud i patientdatalagen att använda

uppgifter på individnivå, dvs. namn och personnummer.

Faktum är att patientdatalagen inte begränsar en vårdgivare från att behandla

”egna” patientuppgifter tillsammans med uppgifter från en annan vårdgivare för

exempelvis ändamålet ekonomiadministration, förutsatt att behandlingen är

nödvändig för vårdgivarens verksamhet samt att uppgifterna är relevanta för

ändamålet. Det är inte en ovanlig företeelse egentligen när man betänker all den

administration som följer av att patienter remitteras eller vidareremitteras mellan

olika vårdgivare. Till följd härav uppstår ekonomiska transaktioner mellan

berörda vårdgivare, vilka ekonomiadministrativa uppgifter sammanställs och

bearbetas på central nivå hos envar vårdgivare.

Sammanfattningsvis får således en sjukvårdshuvudman – på central nivå –


M. Nymark

107

med stöd av patientdatalagen behandla patientuppgifter som härrör från andra

vårdgivare för ekonomiadministrativa ändamål, t.ex. för att beräkna en

vårdepisodbaserad ersättning före, under och efter en behandling av en patient,

utan att behöva inhämta patientens samtycke. Behandlingen ska dock vara

nödvändig med utgångspunkt från krav i hälso- och sjukvårdslagstiftningen, t.ex.

kravet på en god och säker vård samt kostnadseffektivitet i hälso- och sjukvården.

Vidare får sjukvårdshuvudmannen enbart behandla relevanta uppgifter för

ändamålet.

5.2.3 Sekretess och tystnadsplikt mellan nämnder i ett landsting och mellan vårdgivare

Det råder ingen sekretess mellan nämnder i ett landsting

Enligt 3 kap. 3 § kommunallagen (1991:900) ska fullmäktige tillsätta de nämnder

som utöver styrelsen behövs för att fullgöra kommunens eller landstingets

uppgifter enligt särskilda författningar och för verksamheten i övrigt. En nämnd är

enligt regeringsformen en förvaltningsmyndighet.

Enligt 8 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen (OSL) gäller sekretess

mellan olika verksamhetsgrenar inom en myndighet när de är att betrakta som

självständiga i förhållande till varandra. Ur sekretessynpunkt utgör

verksamhetsuppföljning, planering m.m. inom en myndighet dock inte egna

verksamhetsgrenar som är självständiga i förhållande till linjeverksamheten inom

samma myndighet på det sätt som avses i 8 kap. 2 § OSL. Denna tolkning

tydliggörs i förarbetena till lagen (2005:787) om behandling av personuppgifter i

Tullverkets brottsbekämpande verksamhet, där regeringen framhöll att planering,

uppföljning och utvärdering av verksamheten i fråga måste anses vara en så

integrerad del av själva verksamheten att de inte kan ses som en fristående

aktiviteter. Att personuppgifter, som får behandlas för vissa angivna ändamål i

den föreslagna regleringen för Tullverkets behandling av personuppgifter i

brottsbekämpande verksamhet, även får behandlas för planering m.m. är – enligt

regeringen – så självklart att det inte behöver anges som eget ändamål.93

Däremot finns det enligt huvudregeln i 8 kap. 1 § OSL en sekretessgräns

mellan olika nämnder i ett landsting eller i en kommun eftersom de ju är att

betrakta som olika myndigheter. Vidare kan viss hälso- och sjukvård ha

bolagiserats i sådana kommunala företag som avses i 2 kap. 3 § OSL. Enligt

huvudregeln gäller sekretess inte bara mellan olika nämnders vårdinrättningar

utan även mellan nämndernas och kommunala företags vårdinrättningar. De kan

alltså inte utbyta uppgifter utan en föregående sekretessprövning. Utrymmet för

utlämnande av patientuppgifter mot bakgrunden av att den starka hälso- och

93 Prop. 2004/05:164 s. 66.


M. Nymark

108

sjukvårdssekretessen (25 kap. 1 § OSL) innebär emellertid att utlämnande kan ske

enbart med patientens medgivande.

Numera utgör dock sekretessgränsen mellan nämnder inget hinder för

verksamhetsuppföljning på central nivå genom gemensam behandling av

personuppgifter som härrör från olika nämnder och kommunala företags

verksamheter hos ett och samma landsting. Enligt 25 kap. 11 § första och andra

punkten OSL hindrar inte sekretess att uppgifter som normalt omfattas av hälso-

och sjukvårdssekretess lämnas från en myndighet som bedriver hälso- och

sjukvårdsverksamhet till en annan sådan myndighet i samma landsting eller

kommun. Dessa sekretessbrytande bestämmelser föreslogs ursprungligen av

Patientdatautredningen (SOU 2006:82) med anledning av att den frihet landsting

och kommuner har att organisera sin verksamhet hade inneburit komplexa

organisationer som skapat ”hårda” sekretessgränser mellan förvaltningarna som

förhindrade informationsutbyte, vilket inte var syftet med denna frihet enligt

kommunallagens bestämmelser.

Det råder inte heller sekretess mellan en nämnd i ett landsting och ett kommunalt

vårdbolag

Av 2 kap. 3 § OSL följer även att kommunala företag, dvs. bolag, föreningar och

stiftelser där kommuner eller landsting utövar ett rättsligt bestämmande

inflytande, är att jämställa med myndigheter.94

Med stöd av den sekretessbrytande

bestämmelsen i 25 kap. 11 § första punkten OSL är det således bl.a. möjligt att

utan hinder av sekretess lämna ut uppgifter från ett kommunalt bolag i vilket ett

landsting äger mer än 50 procent av aktierna till den nämnd eller de nämnder i

landstinget som fullgör landstingets uppgifter när det gäller hälso- och sjukvård.

Exempelvis kan olika journal- och patientadministrativa system som finns

utspridda i landstinget samköras även om något system hör till ett

landstingskommunalt företag så länge syftet är verksamhetsuppföljning. Det

sagda förutsätter förstås att patientdatalagens och personuppgiftslagens övriga

bestämmelser följs, t.ex. att uppgifter som kan härledas till en patient bara får

användas om det verkligen behövs för att göra uppföljningen ändamålsenlig (se

ovan). Det torde sakna betydelse om det närmare syftet med att följa upp

verksamheten tar sikte på t.ex. den medicinska kvaliteten i vården eller på

verksamhetens kostnadseffektivitet.95

Undantaget från sekretess enligt 25 kap. 11 § första och andra punkten OSL

gäller däremot inte i förhållande till gemensamma nämnder inom vård- och

omsorgsområdet, jfr lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och

omsorgsområdet, eller i förhållande till kommunalförbund, som är en särskild,

offentligrättslig juridisk person för samarbete mellan kommuner.

94 Se prop. 2007/08:126 s. 270. 96 Jfr prop. 1981/82:186 s. 38, prop. 1988/89:67 s. 11, prop. 1990/91:14 s. 85 och prop.

1990/91:111 s. 24.


M. Nymark

109

Gällande rätt tillåter inte i dagsläget att en privat vårdgivare (där landstinget

inte har aktiemajoritet) lämnar ut patientuppgifter till ett landsting. Ett utlämnande

av hälsorelaterade personuppgifter kräver patientens samtycke. Detta krav gäller

även om den privata vårdgivaren bedriver vård på uppdrag av landstinget. Även

det omvända gäller, dvs. en vårdenhet inom landstinget får inte lämna ut

hälsorelaterade personuppgifter till en privat vårdgivare. Det följer av

ordalydelsen i 25 kap. 11 § första och andra punkten OSL samt bestämmelserna

om tystnadsplikt i 6 kap. 12 – 14 §§ patientsäkerhetslagen.

Inre sekretess i form av patientspärrar enligt patientdatalagen begränsar inte

utbyte av uppgifter inom en vårdgivare för central verksamhetsuppföljning

Utöver sekretessgränsen mellan självständiga verksamhetsgrenar finns det i dag

inte någon regel i sekretesslagen som hindrar att uppgifter utbyts inom en

myndighet. I allmänhet har det ansetts vara självklart att uppgifter som omfattas

av sekretess får lämnas mellan befattningshavare hos en myndighet i den

utsträckning som är normal och behövlig för ett ärendes handläggning eller för

verksamhetens bedrivande i övrigt. Därutöver har det ansetts närmast vara en etisk

fråga i vilken utsträckning hemliga uppgifter kan röjas inom en myndighet eller en

verksamhetsgren. Det har förutsatts att möjligheten att utbyta uppgifter inom en

myndighet eller verksamhetsgren utnyttjas med omdöme.96

Det är denna form av

begränsning som brukar betecknas som den inre sekretessen. Den inre sekretessen

är inte reglerad i OSL. Däremot regleras den normalt i registerförfattningar, bl.a.

när det gäller direktåtkomst. Det är brukligt att ange kretsen av personer som får

använda direktåtkomst och under vilka förutsättningar. Se 4 kapitlet i

patientdatalagen som har rubriken Grundläggande bestämmelser om inre sekretess

[…].

Det bör för tydlighetens skull framhållas igen att patienten inte har rätt att

begränsa en (1) vårdgivares användning av uppgifter om honom eller henne själv

för verksamhetsuppföljning som motsvarar den rätt som patienten enligt

patientdatalagen har att kunna spärra uppgifter från åtkomlighet för en större krets

av hälso- och sjukvårdpersonal för ändamålet vård och behandling. I detta fall

anser lagstiftaren att det allmännas intresse väger tyngre än den enskildes intresse

av största möjliga integritetsskydd. Av patientdatalagens bestämmelser om

patientens möjlighet att begränsa elektronisk åtkomst (spärra) framgår klart att

begränsningen enbart får avse individuell vård och behandling (4 kap. 4 §). Inte

nyttjande av elektronisk åtkomst för t.ex. ändamålet verksamhetsuppföljning eller

kvalitetssäkring.

Patientens önskemål om utlämnande av journaluppgifter ska respekteras

96 Jfr prop. 1981/82:186 s. 38, prop. 1988/89:67 s. 11, prop. 1990/91:14 s. 85 och prop.

1990/91:111 s. 24.


M. Nymark

110

Även om ingen sekretess gäller mellan hälso- och sjukvårdsmyndigheter i samma

landsting eller kommun, liksom spärrar inte hindrar verksamhetsuppföljning

genom elektronisk åtkomst, måste en patients uttryckliga önskemål om att

uppgifter om honom eller henne inte fritt ska lämnas till en annan myndighet inom

kommunen eller landstinget normalt respekteras på motsvarande sätt som gäller

t.ex. mellan olika kliniker inom en myndighet.97

Detta hänger samman med kravet

i HSL att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras av en

vårdgivare. Alla erbjudanden om hälso- och sjukvård, bortsett från tvångsvård

enligt särskilt lagstöd, är frivilliga erbjudanden för patienten.

Patientuppgifter i förvar hos en privat vårdgivare anses inte utlämnade till ett

landsting när landstinget behandlar dem för vårdgivarens räkning

Det förekommer att landstinget behandlar med stöd av ett

personuppgiftsbiträdesavtal patientuppgifter för privata vårdgivares räkning.

Parterna kan träffa överenskommelser, t.ex. inom ramen för landstingens och

regionernas valfrihetssystem, att vårdentreprenören får nyttja landstingets journal-

och patientadministrativa system för att förenkla exempelvis distribution mellan

landstinget och den privata vårdutföraren av elektroniska remisser eller annan

elektronisk kommunikation. Frågan är om den privata vårdgivaren i dessa fall i

juridisk mening har lämnat ut patientuppgifter till landstinget, och därmed brutit

mot den starka hälso- och sjukvårdssekretess som normalt råder för uppgifterna.

Handlingar hos myndigheter omfattas av tryckfrihetsförordningens (förkortad

TF) bestämmelser om bl.a. handlingsoffentlighet. Handlingsoffentligheten syftar

till att främja insyn i den offentliga förvaltningen samt ett fritt meningsutbyte. En

handling hos en myndighet är offentlig, dvs. allmän, om den är förvarad hos

myndigheten och är att anse som inkommen till eller upprättad hos myndigheten.

Bestämmelser om allmänna handlingar finns i 2 kap. TF. Med handling enligt TF

förstås framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas

eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel. Enligt 2 kap. 7 § TF

är bl.a. diarium eller journal som förs löpande hos en myndighet en allmän

handling.

En kommunal nämnd är en förvaltningsmyndighet. Som regel blir alla

handlingar som inkommer till nämnden allmänna handlingar enligt TF. Det gäller

även elektroniska handlingar som inkommer till myndigheten. Frågan är om de

handlingar som privata vårdgivare inom ramen för ett nyttjande av landstingets

journalsystem med automatik blir det allmännas ”egendom” enligt TF och kan

begäras utlämnade av vem som helst.

Av tryckfrihetsförordningen följer emellertid att handlingar som kommer in

till eller finns hos en myndighet endast för teknisk bearbetning eller teknisk

lagring för någon annans räkning är inte allmänna handlingar hos den

myndigheten (2 kap 6 § 3 stycket och 2 kap 10 § 1 stycket TF). De privata

97 Se prop. 2007/08:126 s. 166.


M. Nymark

111

vårdgivarnas patientuppgifter blir således inte enligt nämnda

undantagsbestämmelser i TF allmänna handlingar genom ett

personuppgiftsbiträdesavtal, trots att de lämnas ut till nämnden. Det innebär att

nämnden inte behöver beakta arkivlagens bestämmelser för uppgifterna. Inte

heller behöver nämnden pröva en begäran från enskild om att få ta del av

uppgifterna med stöd av TF eftersom de inte anses förvarade hos myndigheten,

utan anses alltjämt förvarade hos de privata vårdgivarna. Uppgifterna har så att

säga i rättslig mening egentligen aldrig lämnats ut till nämnden. I motsvarande

mån varken kan eller får nämnden använda de privata vårdgivarnas

patientuppgifter. För att det alls ska vara möjligt krävs att de privata vårdgivarna

lämnar ut uppgifterna. Som regel krävs patientens samtycke, såvida det rör sig om

individbaserade hälsorelaterade uppgifter. Harmlösa, administrativa uppgifter

däremot som saknar hälsouppgifter torde kunna lämnas ut efter en menprövning.

5.2.4 Valfrihet och konkurrens i hälso- och sjukvården hämmas av gällande

bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt

De verksamheter som bedriver sjukvård behöver alla ha tillgång till rätt

information om invånarna, för att kunna ge bästa möjliga vård i varje situation.

Sjukvårdshuvudmannen som har ansvar för befolkningen i området och

finansierar verksamheterna, oavsett om de drivs i offentlig eller i privat regi,

behöver ha tillgång till rätt uppgifter för att kunna kartlägga befolkningens hälsa

och behov av insatser men även för att kvalitetssäkra verksamheten och dess olika

processer alldeles oavsett om individens vårdprocess har passerat offentliga och

privata aktörer.

Dagens regelverk utgår ifrån organisatoriska gränser. Varje gång ett landsting

eller en kommun möjliggör för en privat aktör att bedriva hälso- och sjukvård med

offentlig finansiering reses automatiskt en sekretessgräns i förhållande till den

verksamheten; en gräns som inte finns om huvudmannen själv skulle utföra

verksamheten; en gräns som försvinner om huvudmannen i ett senare skede återtar

driften av verksamheten. Sjukvårdshuvudmannens anlitande av privata aktörer

medför även att olika regler för informationshantering ska tillämpas i förhållande

till den privata verksamheten och den verksamhet som huvudmannen själv utför.

Det finns ett antal negativa konsekvenser av detta, både för individinriktad

verksamhet och för kvalitetsutveckling. För individen blir bilden även

svårförståelig och på sikt kan det även ifrågasättas om patienten kan använda sin

rätt att välja vård och vara garanterad en säker sådan.

Problembilden kompliceras av att sjukvårdshuvudmännen har en skyldighet

enligt 5 § HSL en att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom

landstinget kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till

och välja en fast läkarkontakt. Dylika vårdvalssystem eller patientvalssystem kan

även tillämpas inom andra verksamheter än primärvården med stöd av lagen om

valfrihetssystem. Sett till landet som helhet kan nämnas att antalet vårdcentraler


M. Nymark

112

som drivs av privata utförare har mer än fördubblats efter vårdvalsreformen 2009.

Det har skett dels genom att nya vårdcentraler har etablerats men framför allt

genom att vårdcentraler som tidigare drivits i offentlig regi numera drivs i privat

regi. Av det totala antalet vårdcentraler drivs nästan hälften av privata utförare.

Den största utvecklingen har skett efter 2009. Siffror från Myndigheten för

tillväxtpolitiska utvärderingar och analyser visar att antalet vårdcentraler innan

vårdvalet infördes var 1022 och av dem drevs 288 i privat regi. År 2011 finns det

1213 vårdcentraler i landet och av dem drivs nu 602 i privat regi. Privatiseringen

av primärvården har därmed gått i en väldig takt mellan 2009 och 2011.

Statsmaktens strävan mot allt större valfrihet och konkurrens i hälso- och

sjukvården genom bl.a. reformen med vårdvalssystem inom primärvården främjas

dock inte av gällande sekretessbestämmelser när det gäller

sjukvårdshuvudmannens möjligheter att styra och kontrollera vårdproducentens

drift av offentligt finansierad vård.

Det rådande regelverk för således med sig att möjligheterna till en effektiv

och säker informationshantering är mycket beroende av hur hälso- och sjukvården

har organiserat sig. Ett landsting eller en kommun med få privata aktörer har idag

väsentligt bättre förutsättningar till en ändamålsenlig informationshantering än

landsting och kommuner med många privata aktörer i den offentligt finansierade

verksamheten. Som exempel kan nämnas Linköpings kommun där hälso- och

sjukvården till stor del utförs i privat regi, t.ex. 70 % i äldreomsorgen och 50 %

inom psykiatrin. På den kommunala sidan har mångfalden även ökat i takt med

växlingar av hemsjukvården och införande av valfrihetssystem. Det bidrar till att

hindra utvecklingen mot en jämlik vård.

De huvudsakliga begränsningarna finns i både offentlighets- och

sekretesslagens och patientsäkerhetslagens bestämmelser. Dessa bestämmelser

ligger alltså inte i linje med de politiska initiativen kring ökad mångfald, större

valfrihet för invånarna och tydligare fokus på folkhälsa och prevention. Men

begränsningarna finns även i patientdatalagens bestämmelser om kvalitetsregister

som behandlas i avsnitt 5.3. Även om det inte utvecklas här, kan kort nämnas att

dagens regelverk medför konsekvenser för sjukvårdshuvudmännens möjligheter

att skapa bättre resultat för patienter i vårdprocesser över vårdgivargränser genom

användning av regionala och nationella kvalitetsregister. För ett landsting som

t.ex. Norrbotten, där patientens resa börjar på vårdcentralen i Kiruna och fortsätter

till länsdelssjukhuset i Gällivare för att sedan avslutas på länssjukhuset i

Sunderbyn, finns möjligheter att i ett kvalitetsregister följa och kvalitetssäkra

patientens väg genom vårdsystemet. Detta eftersom såväl vårdcentralen som

sjukhusen drivs av landstinget. För ett landsting där vårdcentralen eller något av

sjukhusen drivs i privat regi med offentlig finansiering saknas dock landstinget

möjligheter till en effektiv och ändamålsenlig kvalitetssäkring, t.ex. i form av en

vårdepisodbaserade ersättning. Offentlighets- och sekretesslagstiftningen och

patientsäkerhetslagen reser tillsammans med patientdatalagen hinder för t.ex. det

finansierade landstinget att hantera patientuppgifter över vårdgivargränser för


M. Nymark

113

detta ändamål. Motsvarande problem gör sig även gällande i exempelvis

rikssjukvården och i äldreomsorgen.

Under 2011 presenterade Riksrevisionen sin rapport Rätt information vid rätt

tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan?(RiR 2011:19). I

rapporten granskas de statliga insatserna som gjorts för att vårdpersonal ska ha

tillgång till all relevant patientinformation vid rätt tillfälle. Riksrevisionen anför i

granskningen att vårdens organisering har kommit att bli avgörande för

informationsutbytet. Bl.a. följande framförs.

”Regeringen har som ambition att öka andelen privata aktörer inom vård och

omsorg. Med flera aktörer blir det allt viktigare att säkerställa ett effektivt utbyte av

information över organisationsgränserna. Det har i granskningen framkommit att

organiseringen får konsekvenser för hanteringen av patientinformation. Granskningen

visar att det i ett landsting med få vårdgivare är enklare att få tillgång till

patientinformation då patientdatalagen ställer hårdare krav vid informationsutbyte mellan

olika vårdgivare än inom en vårdgivare.”

Mot den bakgrunden rekommenderade Riksrevisionen regeringen att analysera de

konsekvenser som det ökade antalet privata vårdgivare får för målet att behörig

personal ska ha rätt information vid rätt tillfälle och överväga om det behövs

någon ytterligare författningsreglering.

På grund av det anförda och vid en sammantagen bedömning konstateras att

offentlighets- och sekretesslagens bestämmelser hämmar utvecklingen av

vårdepisodbaserade ersättningssystem och innebär betydande problem för

sjukvårdshuvudmannen att kunna bestämma en ersättning med hjälp av

vårdproducenters patientadministrativa uppgifter. Problemen accentueras ju fler

valfrihetssystem och privata aktörer som etableras inom sjukvårdshuvudmannens

ansvarsområde. Statsmaktens främjande och stimulering av valfrihet och

ersättningssystem går inte i takt med gällande sekretessbestämmelser. Det finns

således ett identifierat behov av en reformerad sekretesslagstiftning på hälso- och

sjukvårdens område som går i takt med nämnda reformer.

Utredningen om rätt information i vård och omsorg bör snarast underrättas om

identifierade problem eftersom utredningens direktiv rymmer ett mandat att

adressera och föreslå ändringar på aktuellt sekretessområde (dir 2011:111).

5.3 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att med stöd av

uppgifter ur kvalitetsregister följa upp, ekonomiskt ersätta och styra

offentliga och privata vårdproducenter

Nationella kvalitetsregister bygger på att personuppgifter om patienter samlas in

från flera vårdgivare och möjliggör jämförelser inom hälso- och sjukvården på

nationell nivå. Registreringen är frivillig för både vårdgivare och patienter.


M. Nymark

114

Kvalitetsregister regleras av patientdatalagen (2008:355), som bland annat

innehåller bestämmelser om information till patienter, vad uppgifter får användas

till, vem som ansvarar för uppgifterna, hur länge uppgifter får sparas och vilken

tillgång vårdgivare får ha till sina egna uppgifter. I dagsläget finns omkring 70-80

nationella kvalitetsregister.

Regionala och nationella kvalitetsregister är nödvändiga kunskapskällor för

beräkning av ett vårdepisodbaserat paketpris. Kvalitetsregister behövs för att en

sjukvårdshuvudman ska kunna med hjälp av IVBARS:s analysverktyg för

vårdepisodersättning, VES-analysverktyget, beräkna bl.a. resursåtgång,

komplikationsrisk, hälsoutfall och processmått för varje enskild patient. Patientens

egen rapportering av hälsoutfallet, liksom vårdgivarens rapportering om

resultatmått, behövs också för att justera den hälsoutfallsbaserade ersättningen

som utbetalas efter genomförd vårdåtgärd.

Frågan är om en huvudman för ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister

får lämna ut personuppgifter till en sjukvårdshuvudman för beräkning av en

individbaserad vårdepisodersättning till en vårdproducent, t.ex. en privat

vårdgivare, som utför offentligt finansierad hälso- och sjukvård på huvudmannens

vägnar?

I detta avsnitt granskas frågan om utlämnande av uppgifter ur kvalitetsregister

för att bestämma vårdepisodersättning med utgångspunkt från gällande rätt. I

framställningen övervägs inledningsvis i vilken utsträckning personuppgifter i ett

regionalt eller nationellt kvalitetsregister får behandlas helt eller delvis

automatiserat för individbaserade vårdepisodersättningar. Därefter analyseras

utlämnande av personuppgifter från ett kvalitetsregister till en sjukvårdshuvudman

med beaktande av gällande bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt.

5.3.1 Får en sjukvårdshuvudman använda uppgifter i ett regionalt eller

nationellt kvalitetsregister för att följa upp, ekonomiskt ersätta och styra

utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård med hjälp av ett ersättningssystem?

Som förklarats tidigare i framställningen innebär vårdepisodbaserad ersättning att

landstingets beställarorganisation behöver beräkna ett paketpris för en

vårdproducent inom ramen för exempelvis ett patientvalssystem. Ersättningen till

vårdproducenten är anpassad till patienten ifråga. Det finns även en rörlig del i

paketpriset som justeras beroende på hälsoutfallet efter en behandlingsåtgärd, t.ex.

en operation. Både när det gäller att fastställa paketpriset och att justera priset i

efterhand beroende på hälsoutfall, behöver sjukvårdshuvudmannen uppgifter om

patienten. Sjukdomshistorik finns normalt i landstingets journalsystem eller

patientadministrativa system. Som framgått av föregående avsnitt kan sådana

uppgifter lämnas ut mellan de olika förvaltningarna inom ett landsting utan hinder

av sekretess förr ekonomiadministrativa ändamål i enlighet med patientdatalagen.


M. Nymark

115

Patientuppgifter kan också utväxlas mellan en landstingsnämnd och ett

kommunalt bolag som bedriver vård om landstinget har ett väsentligt inflytande i

bolagets verksamhet.

När det dock gäller de privata vårdgivare som etablerar sig inom ramen för ett

vårdvalssystem, får dessa inte lämna patientuppgifter till sjukvårdshuvudmannen

utan patientens medgivande (se avsnitt 5.2.4). Det saknar betydelse att de bedriver

vård på uppdrag av landstinget.

5.3.2 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att använda uppgifter i ett

regionalt eller nationellt kvalitetsregister för att följa upp, ekonomiskt

ersätta och styra offentligt finansierad hälso- och sjukvård med hjälp av

ett ersättningssystem?

Enligt patientdatalagen får personuppgifter i kvalitetsregister behandlas för det

primära ändamålet att ”systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens

kvalitet”. Det primära syftet med regionala och nationella kvalitetsregister är

således att följa upp medicinsk och annan kvalitet i själva vårdinsatserna. Med

vård avses enligt förarbetena individinriktad patientverksamhet, dvs. vård,

undersökning och behandling inom hälso- och sjukvården.

Begreppet kvalitet förekommer i flertalet författningar inom hälso- och

sjukvården. Kvalitetsarbete, kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring är exempel

på några vanligt förekommande uttryck. Begreppen förekommer även i

registerförfattningar. Förutom patientdatalagen kan nämnas lagen (1998:543) om

hälsodataregister. Enligt 3 § får personuppgifter i ett hälsodataregister behandlas

för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård.

Av 2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:11)

om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete framgår att med kvalitet menas

i författningen ”att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för

verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård,

socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har

meddelats med stöd av sådana föreskrifter.” I förarbetena till hälsodatalagen anges

att kvalitetssäkring är en utvärderingsprocess i vilken man fortlöpande och

systematiskt beskriver, mäter och värderar kvaliteten i den egna verksamheten i

relation till de mål som har lagts fast (prop. 1997/98:108 s. 50). Kvalitetssäkring

eller kvalitetsutveckling innefattar alltså alltid någon form av uppföljning eller

utvärdering samt en metod och kvalitetsmått. Det finns inga tydliga

gränsdragningar mellan exempelvis kvalitetsarbete och verksamhetsuppföljning.

Dessa är överlappande (prop. 2007/08:126 s. 58).

Fråga är om beräkning av vårdepisodbaserad ersättning till en vårdproducent

ryms inom det primära ändamålet för kvalitetsregister, dvs. om personuppgifter i

ett kvalitetsregister får lagenligt lämnas ut av huvudmannen för ett

kvalitetsregister till ett landsting för beräkning av sådan ersättning.


M. Nymark

116

Verksamhetsuppföljning i olika former har bedrivits av

sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och kommunerna, och andra vårdgivare

sedan länge, såväl på övergripande ledningsnivå som på verksamhetsnivå. År

1997 infördes emellertid ändringar i HSL som medförde krav på att

sjukvårdhuvudmännen och andra vårdgivare följer upp verksamheten. Bl.a.

föreskrevs att ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den

tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar

kostnadseffektivitet (28 §). Det sistnämnda kravet motiverades bl.a. med att hälso-

och sjukvården till övervägande del är finansierad med allmänna medel, vilket

medför att krav kan ställas på att medlen används på bästa möjliga sätt (prop.

1995/96:176 s. 56 f.). Vidare infördes en skyldighet för alla vårdgivare att

systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra hälso- och sjukvårdens kvalitet,

dvs. att bedriva kvalitetssäkring (31 §).

I SKL:s översyn av kvalitetsregister förespråkas en ökad användning av

nationella kvalitetsregister för politiska beslut, stimulering till förbättringsarbete

och ökad transparensen av vården för medborgarna (Guldgruvan i hälso- och

sjukvården – Förslag till gemensam satsning 2011–2015, Sveriges Kommuner

och Landsting, 2010, s. 26). Enligt SKL är ett av användningsområdena för

nationella kvalitetsregister bl.a. ersättningssystem (a.a. s. 260).

Som redovisats i avsnitt 1 är ersättningssystemen inom hälso- och sjukvården

ett styr- och kontrollverktyg för en beställare av hälso- och sjukvård i en situation

då hälso- och sjukvården produceras av någon annan, t.ex. en privat vårdgivare.

Syftet med vårdepisodbaserade ersättningssystem är att förmå vårdproducenten att

koordinera och kontinuerligt utveckla sina behandlingsprocesser för att

åstadkomma bästa möjliga hälsoutfall med lägsta möjliga resursförbrukning.

Inom primärvården har sjukvårdshuvudmännen enligt 5 § HSL en skyldighet att

främja konkurrens genom ett vårdvalssystem. Landstinget ska utforma

vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för

något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska

följa den enskildes val av utförare.

På grund av det anförda talar övervägande skäl för att användning av

kvalitetsregister för att beräkna en ersättning inom ramen för ett ersättningssystem

i hälso- och sjukvården generellt ryms inom det primära ändamålet för behandling

av personuppgifter i ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister. Den

gemensamma nämnaren för sjukvårdshuvudmännens olika ersättningssystem är

att de ska gynna en hög kvalitet i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården

till en så låg kostnad som möjligt. Enligt förarbetena till patientdatalagen finns

inget hinder mot att uppgifter om vårdens kostnadseffektivitet i form av

kostnader, nyckeltal och liknande behandlas parallellt med uppgifter om

behandlingsresultat m.m. i ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister (prop.

2007/08:126 s. 185). Det framstår som rimligt mot bakgrund av kravet i 28 § HSL

att sjukvårdshuvudmännen måste ha ekonomiska styrmodeller för

vårdentreprenörerna som säkerställer de krav i lagstiftningen som ställs på dem


M. Nymark

117

själva. Hade de själva utfört vården inom t.ex. primärvården i egenregi skulle de

utan tvekan få använda kvalitetsregisteruppgifter för att följa upp och säkra

kvaliteten i den individuella vården i verksamheten.

5.3.3 Sjukvårdshuvudmannens får ha direktåtkomst till egna vårdenheters

rapporterade patientuppgifter i ett regionalt eller nationellt

kvalitetsregister?

För uppgifterna i ett kvalitetsregister gäller samma sekretessbestämmelser som

hos en vårdgivare, dvs. sekretess enligt 25 kap. 1 § OSL (se avsnitt 5.2).

(Bestämmelserna om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen blir aldrig tillämpliga

då enbart myndigheter får vara huvudman för ett regionalt eller nationellt

kvalitetsregister.) I sammanhanget kan nämnas att det i förarbetena till den

upphävda vårdregisterlagen anges att sekretessen enligt 25 kap. 1 § OSL gäller

inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården oavsett om uppgifterna finns i

ett vårdregister eller behandlas för bl.a. kvalitetssäkring (prop. 1997/98:108 s. 78).

Förhållandet åberopades därvid som stöd för att tillåta elektroniskt utlämnande av

uppgifter från vårdregister till bl.a. en mottagare som skulle använda uppgifterna

för kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård.

Av 7 kap. 9 § patientdatalagen framgår att en ”vårdgivare får ha direktåtkomst

enbart till de uppgifter som vårdgivaren lämnat till ett nationellt eller regionalt

kvalitetsregister.” Med direktåtkomst menas vanligtvis att någon har direkt

tillgång till någons databaser eller register och på egen hand kan söka efter

information, dock utan att kunna påverka innehållet i databasen eller registret.

Begreppet brukar också anses innefatta att den som är ansvarig för databasen eller

registret inte har någon kontroll över vilka uppgifter som mottagaren vid ett visst

tillfälle tar del av (prop. 2004/05:164 s. 83).98

Bestämmelsen i paragrafen innebär således att en nämnd i ett landsting som

ansvarar för hälso- och sjukvård får enbart har direktåtkomst till de uppgifter som

nämnden har rapporterat. Motsvarande gäller för beställarorganisationen i ett

landsting eller en region. Enligt 25 kap. 11 § första stycket 1 och 2 OSL hindrar

inte hälso- och sjukvårdssekretessen (enligt 25 kap. 1 § OSL) att en uppgift

lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan sådan

myndighet i samma kommun eller landsting. Det innebär att

beställarorganisationen, som ju är företrädare för ”vårdgivaren”, normalt en

förvaltning under landstingsstyrelsen som är en kommunal nämnd, får ha

direktåtkomst till alla i förvaltningen inrapporterade patientuppgifter i ett regionalt

98 Från integritetssynpunkt har det ansetts angeläget att frågor om tillgång till uppgifter genom

direktåtkomst särskilt regleras i registerlagstiftningen (prop. 2000/01:129 s. 74, prop. 2001/02:144

s. 35 f. och prop. 2005/06:52 s. 8). Direktåtkomst och andra former av elektroniskt utlämnande av

uppgifter är föremål för översyn av Utredningen om integritet, effektivitet och öppenhet i en

modern statsförvaltning (dir. 2011:86).


M. Nymark

118

eller nationellt kvalitetsregister, t.ex. landstingskommunala nämnder inom

landstinget som ansvarar för hälso- och sjukvård.

Förutom direktåtkomst kan personuppgifter i ett regionalt eller nationellt

kvalitetsregister alltid lämnas ut på andra sätt, t.ex. via pappersutskrifter från dator

som postas eller sänds per telefax. Utlämnande kan också göras i elektronisk

form, dvs. på medium för automatiserad behandling. Den elektroniska formen

inrymmer i sig ett stort antal variationer, t.ex. användning av e-post, lagring på

diskett eller cd-rom, överföring från ett datorsystem till ett annat via tele-nätet

eller annat nätverk. Inget hindrar således att huvudmannen för kvalitetsregistret

lämnar ut patientuppgifter i kvalitetsregistret till en rapporterande vårdgivare, t.ex.

en landstingsnämnd eller landstingets beställarorganisation, i en annan form än

direktåtkomst. Det får dock ske först efter en sedvanlig menprövning enligt 25

kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen, dvs. det ska stå klart att ett utlämnande

inte innebär med eller skada för patienten eller närstående. (Vidare får utlämnande

endast ske för kvalitetsregisterändamålen i 7 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen.)

Risken för men eller skada minskar givetvis om uppgifterna som efterfrågas

saknar namn eller personnummer. Utlämnande till andra än myndigheter kan

göras med sekretessförbehåll som inskränker mottagarens rätt att nyttja eller

lämna uppgifterna vidare. Utlämnande av kan alltid ske med den registrerades

samtycke.

5.3.4 En sjukvårdshuvudman får inte ha direktåtkomst till patientuppgifter som ett privat vårdbolag rapporterat till ett kvalitetsregister?

Mellan vårdgivare, oavsett om de är offentliga eller privata, råder

sekretess/tystnadsplikt. Utbyte av patientuppgifter mellan vårdgivare förutsätter

normalt samtycke av patienten. En sjukvårdshuvudman får därför inte ha

direktåtkomst till patientuppgifter som rapporterats av en annan vårdgivare, t.ex.

utförare av offentlig finansierad sjukvård med vilka landstinget har tecknat

uppdragsavtal. Inte heller får huvudmannen för ett kvalitetsregister lämna ut

patientuppgifter i registret på annat sätt utan en menprövning, oavsett om

uppgifterna begärs av den vårdgivare som har rapporterat uppgifterna eller av

annan vårdgivare.

En särskild fråga är om en sjukvårdshuvudman, ett landsting, får ha

direktåtkomst till uppgifter i ett kvalitetsregister som ett kommunalt vårdbolag har

rapporterat till registret. Som redovisats tidigare råder inte sekretess mellan en

kommunal nämnd och ett kommunalt bolag vari landstinget eller kommunen har

ett väsentligt inflytande, t.ex. aktiemajoritet. Trots att det inte råder sekretess

mellan två sådana entiteter enligt OSL, får emellertid sjukvårdshuvudmannen inte

ta del av ett sådant vårdbolags inrapporterade patientuppgifter till ett

kvalitetsregister genom direktåtkomst. Det följer av ordalydelsen i 7 kap. 9 §

patientdatalagen, nämligen att ”en vårdgivare får ha direktåtkomst enbart till de


M. Nymark

119

uppgifter som vårdgivaren lämnat till ett nationellt eller regionalt

kvalitetsregister” (se avsnitt 4.2).

Inget hindrar dock att ett kommunalt vårdbolag, vilket har fått uppgifter från

ett kvalitetsregister som avser den egna verksamheten enligt ett beslut om

utlämnande av huvudmannen för registret, lämnar ut dem utan hinder av sekretess

till landstinget för vidare bearbetning på central nivå för kvalitetsregisterändamål

(ändamålen finns angivna i 7 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen).

5.3.5 IVBAR får behandla personuppgifter i ett kvalitetsregister för en

vårdgivares räkning?

IVBAR saknar lagstöd för att självständigt behandla patientuppgifter för

ändamålet vårdepisodbaserat ersättning. En vårdgivare äger däremot behandla

patientuppgifter för sådana ändamål med stöd av patientdatalagen (se 2 kap. 4 §

första stycket 4 och 5). För att IVBAR ska kunna behandla patientuppgifter inom

ramen för patientdatalagens legitima ändamål för en vårdgivares räkning, en

privat vårdgivare eller en nämnd inom ett landsting, måste IVBAR teckna ett

personuppgiftsbiträdesavtal med vårdgivaren eller nämnden i fråga. Bestämmelser

härom finns i 30 § PUL. I det avtalet ska det särskilt föreskrivas att

personuppgiftsbiträdet får behandla personuppgifterna bara i enlighet med

instruktioner från den personuppgiftsansvarige och att personuppgiftsbiträdet är

skyldigt att vidta de åtgärder som avses i 31 § första stycket PUL. Den paragrafen

innehåller bestämmelser om säkerheten vid behandling av personuppgifter.

Genom ett sådant avtal agerar IVBAR personuppgiftsbiträde åt vårdgivaren.

IVBAR behöver inte nödvändigtvis behandla vårdgivarens personuppgifter i

dennes system utan kan göra det i egna system.

Med stöd av ett personuppgiftsbiträdesavtal kan således IVBAR t.ex. erhålla

direktåtkomst till ett kvalitetsregister och i övrigt behandla personuppgifter för

vårdgivarens räkning med stöd av patientdatalagens bestämmelser. IVBAR får

således behandla personuppgifter för de ändamål som en vårdgivare får behandla

uppgifterna enligt patientdatalagen, t.ex. kvalitetssäkring, administration, statistik

eller beräkning av vårdepisodbaserad ersättning. Behandlingen får ske på central

nivå hos vårdgivaren. Tecknas sådant avtal med en privat vårdgivare bör

vårdgivaren teckna en tystnadspliktförbindelse med IVBAR och dess

medarbetare.

IVBAR kan teckna personuppgiftsbiträdesavtal med flera vårdgivare, men ska

då hålla varje vårdgivares personuppgifter logiskt åtskilda från varandra i nätverk,

servrar och andra lagringsmedier. Inte heller får IVBAR sambearbeta

personuppgifterna från olika vårdgivare som man är personuppgiftsbiträde åt.

Anledning är, som framhållits, att det råder sekretess mellan vårdgivare, och att

det normalt krävs ett samtycke från patienten att samköra flera vårdgivares

patientuppgifter. Undantaget är kommunala vårdbolag, vilkas personuppgifter kan


M. Nymark

120

få sambearbetas med en nämnds personuppgifter såvida berört landsting har ett

väsentligt inflytande i bolaget.

5.3.6 Kvalitetsregisteruppgifter som har inrapporterats av privata vårdgivare

som bedriver offentligt finansierad vård kan inte användas av

sjukvårdshuvudmannen för att följa upp och stimulera kvaliteten genom ersättningssystem

På grund av det anförda och vid en sammantagen bedömning saknar ett landsting

rättslig möjlighet till en effektiv och ändamålsenlig uppföljning och styrning av

privata vårdgivare med hjälp av kvalitetsregisteruppgifter, trots att vårdgivarna

bedriver vård som är offentligt finansierad. Det är offentlighets- och

sekretesslagstiftningen som tillsammans med patientdatalagen reser hinder för

t.ex. det finansierande landstinget att hantera patientuppgifter över

vårdgivargränser för detta ändamål. Kvalitetsregisteruppgifter innehåller bl.a.

uppgifter om patientens hälsoutfall som är av värde för sjukvårdshuvudmannen

för att justera – efter en behandlingsåtgärd – en vårdepisodbaserad ersättning.

Bestämmelserna i detta fall om informationsutbyte och sekretess främjat inte en

utvidgad användning av vårdepisodbaserade ersättningssystem.

Utredningen om rätt information i vård och omsorg bör snarast underrättas om

identifierade problem eftersom utredningens direktiv rymmer ett mandat att

adressera och föreslå ändringar på aktuellt rättsområde (dir 2011:111).


läkemedelsuppgifter i nationella informationskällor på

läkemedelsområdet för att följa upp, ekonomiskt ersätta och styra

offentliga och privata vårdproducenter

5.4.1 Inledning

Enligt IVBAR är läkemedelsuppgifter nödvändiga för att bestämma ett

vårdepisodbaserat prispaket till en vårdproducent. Läkemedelsuppgifter är också

relevanta för den justering av prispaketet som kan komma att ske i efterhand.

Vårdepisodbaserade ersättningssystem behandlas närmare i avsnitt 3.

Läkemedelsuppgifterna måste vara individbaserade, dvs. avse en specifik patient.

Som exempel kan nämnas uppgift huruvida patienten har ordinerats antidepressiva

läkemedel, en omständighet som påverkar prispaketet till en vårdproducent som

ska behandla patienten. Läkemedelsuppgifter är också nödvändiga på grund av att

vårdgivare inom den öppna hälso- och sjukvården enligt IVBAR ordinerar

läkemedel utan stöd i en diagnos. Genom slutledning kan en uppgift om ett


M. Nymark

121

förskrivet läkemedel ge en fingervisning om patientens sjukdomshistoria, vilken

ligger till grund för bestämning av en vårdepisodbaserad ersättning.

Läkemedelsrelaterade patientuppgifter förfogar sjukvårdshuvudmannen

givetvis över i den patientjournal som förvaltas av huvudmannen själv. I vilken

utsträckning huvudmannen kan behandla sådana personuppgifter har berörts i

avsnitt 5.2. Beträffande e-dosrecept (se avsnitt 5.4.2) dokumenterar många

vårdgivare idag sina förskrivningar enbart i den Nationella ordinationsdatabasen

(NOD) där sjukvårdshuvudmannen och andra vårdgivare förfogar över en egen

logisk lagringsyta som utgör en journalhandling. Apotekens Service AB behandlar

personuppgifterna med stöd av ett personuppgiftsbiträdesavtal som tecknats med

ansluten vårdgivare.

I det följande övervägs i vilken utsträckning en sjukvårdshuvudman äger utfå

och behandla läkemedelsrelaterade personuppgifter ur nationella kunskapskällor

på området: läkemedelsförteckningen, läkemedelsregistret och receptregistret.

Registren har beskrivits tidigare i framställningen. Det erinras att uppgifter om

läkemedel kan utgöra känsliga personuppgifter eftersom de indirekt kan hänföras

till sjukdomar hos enskilda.

Avsnittet inleds med en redogörelse för förskrivning, recept och

ordinationsbegreppet. Därefter övervägs en sjukvårdshuvudmans rättsliga

möjligheter att erhålla uppgifter från registren och behandla dessa för att

bestämma en individuell vårdepisodbaserad ersättning.

5.4.2 Förskrivning av läkemedel och recept

Med förskrivning avses enligt Socialstyrelsens termbank utfärdande av recept,

livsmedelsanvisning, hjälpmedelskort eller dosrecept. Bestämmelser om

förskrivningsrätt avseende läkemedel finns i Läkemedelsverkets föreskrifter

(LVFS 2009:13; ändrad genom LVFS 2010:16 och 2011:14) om förordnande och

utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, de s.k. receptföreskrifterna. Av 2 kap.

3 § i dessa receptföreskrifter framgår att läkare som har legitimation för yrket eller

som har ett särskilt förordnande att utöva yrket är behörig att förordna läkemedel

för behandling av människa. Bestämmelser om legitimation och andra

behörighetsfrågor finns i patientsäkerhetslagen (2010:659) och

patientsäkerhetsförordningen (2010:1369).

Av tradition har legitimerade läkare i Sverige i huvudsak en fri

förskrivningsrätt av läkemedel. Förskrivningen måste dock ske med iakttagande

av bestämmelserna i 6 kap. patientsäkerhetslagen. Bland dessa kan nämnas att den

som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överens

stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av

patientsäkerhetsförordningen framgår vidare att den som tillhör hälso- och

sjukvårdspersonalen ska på ett betryggande sätt förvara, hantera och i

förekommande fall dela ut läkemedel som han eller hon har hand om (7 kap. 1 §).


M. Nymark

122

Enligt Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 2009:13) avses med ett

recept en förskrivning av läkemedel eller teknisk sprit för enskild användare. Av

Socialstyrelsens termbank framgår att med recept menas en handling, utfärdad av

en förskrivare, som innebär auktorisation för apotek att expediera en viss

läkemedelsprodukt, en extemporeberedning99

eller teknisk sprit till en viss person.

Det finns olika former av recept. Alla formerna berörs i Läkemedelsverkets

receptföreskrifter. E-recept är en anvisning från en förskrivare till ett apotek som

utlämnas i elektronisk form enligt ett fastställt och strukturerat format som

regleras närmare i Läkemedelsverkets receptföreskrifter. Itererat recept är ett

recept som är avsett att expedieras mer än en gång. Dosrecept är enligt

Läkemedelsverkets receptföreskrifter ett recept som används vid förskrivning av

läkemedel till patient som får dosdispenserade läkemedel (1 kap. 3 §), dvs. uttag

av läkemedel ur tillverkarens originalförpackning som fördelas av

apotekspersonal i doser enligt förskrivares anvisningar för att användas vid varje

doseringstillfälle av en enskild patient.

Frågan om huruvida det krävs recept för utlämnande av ett visst läkemedel,

dvs. om läkemedlet är receptbelagt eller receptfritt, avgörs av Läkemedelsverket,

bl.a. i samband med att godkännande för försäljning av läkemedlet beslutas (se 8 g

§ läkemedelslagen [1992:859]). Även sådana läkemedel för vilka det inte krävs

recept för utlämnande kan i och för sig förskrivas på recept. Även andra varor än

läkemedel kan förskrivas, t.ex. vissa förbrukningsartiklar och vissa livsmedel för

särskilda näringsändamål till barn, s.k. prisnedsatta livsmedel (se 6 – 8 §§ lagen

[2002:687] om läkemedelsförmåner m.m. [läkemedelsförmånsförordningen]).

Förbrukningsartiklar för stomiopererade och förbrukningsartiklar som behövs för

att tillföra kroppen ett läkemedel eller för egenkontroll av medicinering (t.ex.

injektionssprutor, kanyler och teststickor) förskrivs på hjälpmedelskort.

Prisnedsatta livsmedel till barn under 16 år förskrivs på livsmedelsanvisningar.

Enligt 3 kap. 9 § receptföreskrifterna ska förskrivare, med undantag för

veterinärer, ange en förskrivarkod för att receptet ska kunna expedieras. Sedan

den 1 oktober 2010 krävs en förskrivarkod för alla recept.

Alla som har en arbetsplats och är behöriga att förskriva läkemedel har

därutöver rätt att få en arbetsplatskod (4 § läkemedelsförmånsförordningen), dvs.

en kod som identifierar den arbetsplats som förskrivaren tjänstgör vid. Det är

landstinget som beslutar om utformning och fördelning av arbetsplatskod för den

som har sin arbetsplats inom landstingets område.

Vid utfärdande av ett recept ska en förskrivare enligt receptföreskrifterna

iaktta vissa skyldigheter. En förskrivare ska vid utlämnande av läkemedel lämna

de anvisningar som är nödvändiga för att patienten respektive djurägaren ska

kunna använda läkemedlet på rätt sätt (2 kap. 15 §). Vidare ska förskrivare vid

förskrivning och utlämnande av läkemedel som kan påverka reaktionsförmågan

99 Läkemedel som tillverkas på apotek för tillfället för viss patient, se 1 kap. 3 §

Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 2009:13).


M. Nymark

123

och därmed förmågan att uppträda som trafikant eller utföra riskfyllt eller

precisionskrävande arbete, upplysa patienten särskilt om detta.

Av Läkemedelsverkets receptföreskrifter framgår vilka uppgifter som ska

finnas i ett recept. Vissa uppgifter är obligatoriska, andra frivilliga. Patientens

personnummer och patientens namn ska anges. Avsaknad av personnummer är

inget hinder för ett apotek att expediera ett läkemedel, men personnummer behövs

för att läkemedelskostnaden, utöver patientens egenavgift, ska kunna debiteras rätt

landsting. Vid avsaknad av personnummer ska födelsedatum anges. Ett recept

måste därutöver innehålla uppgift om läkemedlets namn, läkemedelsform (till

exempel tabletter eller orala droppar), läkemedlets styrka (anges ofta i milligram)

samt mängd och dosering.

Enligt 3 kap. 3 § receptföreskrifterna ska uppgift om användning, ändamål

och behandlingstid lämnas på receptet. Uppgift om ändamål syftar till att

underlätta för apotekspersonal att kontrolla och minska risken för förväxlingar av

läkemedel.100

Vidare får patienter med flera läkemedel lättare att avgöra vad

läkemedlet ska användas mot. Med användning menas sådana anvisningar som

behövs för att patienten ska kunna använda sitt läkemedel på rätt sätt.

Föreskrifterna i denna del är meddelade av Läkemedelsverket med stöd av

bemyndigande i 10 kap. 4 a § och 5 § läkemedelsförordningen (”vad som ska

gälla vid förordnande och utlämnande av ett läkemedel eller teknisk sprit”

respektive ” meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för att skydda

människors eller djurs hälsa eller miljön”).

På receptet ska också anges hur många gånger receptet får användas och

ibland anges även hur lång tid det måste vara mellan uttagen. Receptet ska

undertecknas egenhändigt av förskrivaren och utfärdandedatum ska anges.

Namnteckningen kan inte kompletteras per telefon. Förskrivaren ansvarar med sin

namnteckning personligen för att receptet är riktigt. I recepthuvudet finns en

förtryckt rad där frivilliga upplysningar kan lämnas, t ex om språk eller

startförpackning.

Receptet kan utfärdas elektroniskt, skriftligt, per telefon eller fax. Ett recept

kan gälla högst ett år. Elektroniska recept, s.k. e-recept, skickas direkt från

receptutfärdaren till apoteket. Dessa recept har samma giltighet, som recept

utfärdade på blankett och kan sparas på apoteket under hela dess giltighet. Av de

recept som idag expedieras på apotek görs över 90% utifrån ett elektroniskt

underlag. Det finns också möjlighet att omvandla ett pappersrecept till

elektroniskt recept som då sparas på apoteket. Telefonrecept är recept som

receptutfärdaren ringer in till apoteket. Sådana recept gäller endast för ett

expeditionstillfälle inom 1 månad. Telefaxrecept är recept som receptutfärdaren

faxar in till apoteket. Även telefaxrecepten gäller för ett expeditionstillfälle inom

1 månad.

100 Läkemedelsverkets läkemedelshandbok 2011-2012 s. 1425.


M. Nymark

124

För recept på s.k. särskilda läkemedel (narkotiska läkemedel, anabola

steroider, tillväxthormon och vissa andra läkemedel som Läkemedelsverket

bestämt) gäller särskilda regler, och en särskild receptblankett måste användas.

Dosreceptet är ett recept som upptar patientens alla ordinerade läkemedel och

ersätter alla andra recept. Bestämmelser om dosrecept finns i Läkemedelsverkets

receptföreskrifter (LVFS 2009:13). En dospatient är en patient som har träffat en

överenskommelse med ett apotek och en förskrivare att få läkemedel

dosdispenserade. Alla personer med förskrivningsrätt har möjlighet att förskriva

dosrecept till sina patienter. Dosrecept innebär att patientens läkemedel förpackas

av apotekspersonal i dospåsar. Enligt lagen 6 § andra stycket första meningen

(1996:1156) lagen om receptregister kräver en registrering av dosrecept i

receptregistret patientens samtycke. Sedan några år tillbaka är apoteksmarknaden

avreglerad. För att alla apotek, på lika villkor, ska kunna expediera samt för att

möjliggöra att produktionen av dosförpackade läkemedel konkurrensutsätts,

utvecklas ett nationellt dosregister av Apotekens Service AB, ett statligt bolag

med uppgift att svara för centrala informationskällor på läkemedelsområdet. Alla

dosrecept som idag finns i register kopplade till respektive dosapotek ska flyttas

över till det nationella dosregistret. Med dosrecept på plats i ett nationellt

dosregistret är plattformen också lagd för utvecklingen av en nationell

ordinationsdatabas (NOD) som ska innehålla alla läkemedelsordinationer i

öppenvården. Här kommer uppgifter att finnas om alla patienters

läkemedelsanvändning, inklusive dospatienterna. Regeringen har givit CeHis

(Centrum för e-hälsa i samhället) uppdraget att utveckla NOD.

5.4.3 Ordination och ordinationsorsak

Ett recept är ett utflöde av en s.k. ordination. I Socialstyrelsens termbank förklaras

att en ordination är ett ”beslut av behörig hälso- och sjukvårdspersonal att patient

ska bli föremål för hälso- och sjukvårdsåtgärd.” Som exempel på ordinationer

nämner Socialstyrelsen förutom behandling med läkemedel även andra typer av

behandlingar såsom diet och fysisk aktivitet. Ordination är ett begrepp med nära

koppling till läkemedelsområdet (jfr begreppet ”läkemedelsordination”), men

faktum är att det är ett betydligt vidare begrepp än så. En ordination, dvs. ett

beslut om en individinriktad hälso- och sjukvårdsbehandling, sker av en orsak, en

ordinationsorsak. Begreppet är föremål för ett termarbete på Socialstyrelsen.

Styrelsen föreslår att en ordinationsorsak är ett skäl till en ordination som en

ordinatör anger. Ordinationsorsak ska inte förväxlas med indikation. T.ex. sätts

läkemedel in på indikationen astma medan ordinationsorsaken är att lösa segt

slem.

Recept förekommer normalt inte inom den öppna och slutna hälso- och

sjukvården, alltså primärvården respektive den sjukhusbundna hälso- och

sjukvården. Här förekommer enbart ordination av läkemedel. Det framgår bl.a. av

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om


M. Nymark

125

läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Enligt 1 kap. 1 § ska föreskrifterna

inte tillämpas på sådan läkemedelshantering som omfattas av läkemedelslagen

(1992:859) och lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. Inte heller är

föreskrifterna tillämpliga på en patient som själv har ansvaret för att hantera sina

läkemedel. Detta gäller även om patienten behöver viss praktisk hjälp (1 kap. 1 §

fjärde stycket).

Socialstyrelsen föreskriver att läkemedel som huvudregel ska ordineras

skriftligt. I undantagsfall får en ordination lämnas muntligt, t.ex. i situationer där

en patient behöver omedelbar vård. Vid sådana tillfällen ska ordinationen

dokumenteras i efterhand och signeras av förskrivaren. Vidare föreskriver

Socialstyrelsen bl.a. att inom sluten vård ska läkemedelsordinationerna föras in i

en särskild ordinationshandling. Den som ordinerar läkemedel ska med sitt

signum i ordinationshandlingen bekräfta varje ordination och ändring av tidigare

införda ordinationer. Inom annan hälso- och sjukvård än sluten vård ska den

sjuksköterska eller läkare som ansvarar för vården av en patient svara för att

aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på ett ordinationskort eller på en

annan ordinationshandling. Kortet eller handlingen ska signeras och det ska

framgå vem som ordinerat respektive läkemedel. En läkemedelsordination ska

enligt Socialstyrelsens föreskrifter innehålla uppgifter om läkemedlets namn,

läkemedelsform, styrka, dosering, administrationssätt och tidpunkterna för

administrering.

Av föregående stycke framgår att en patients läkemedelsordinationer kan vara

splittrad på flera vårdgivare. Det är ett problem med många dimensioner vid både

individuell vård och behandling samt vid uppföljning. Den splittrade

dokumentationen ska jämföras med hanteringen av receptuppgifter, vilka finns

samlade i ett centralt personregister, det s.k. receptregistret (se avsnitt 2.11).

Målsättningen är därför inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin att en

patients alla ordinerade läkemedel, även ordinationer som inte resulterar i ett

recept inom t.ex. den sjukhusbundna vården, ska finnas samlade i den Nationella

Ordinationsdatabasen (NOD), ett förskrivar- och expeditionsstöd om patients

ordinationer. Med tillgång till den samlade informationen om vilka läkemedel

som patienten använder och senaste rönen om produkterna kan en säkrare och

effektivare erbjudas. NOD berörs i avsnitt 5.4.2.

5.4.4 En sjukvårdshuvudman varken kan eller får använda personuppgifter i

läkemedelsförteckningen och läkemedelsregistret för att följa upp,

ekonomiskt ersätta och styra utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård

Läkemedelsregistret och läkemedelsförteckningen finns beskrivna i avsnitt 2.9

och 2.10. Rättsutredningen ger vid handen att en sjukvårdshuvudman, dvs. ett

landsting, varken kan eller får behandla personuppgifter i dessa register för att

följa upp, ekonomiskt ersätta och styra utförare av offentligt finansierad vård.


M. Nymark

126

Beträffande först läkemedelsregistret så är det ett hälsodataregister med

begränsat användningsområde. Enligt förordningen (2005:363) om

läkemedelsregister hos Socialstyrelsen får registret enbart användas för

epidemiologiska undersökningar, utvärdering, forskning och framställning av

statistik inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det har därmed ett snävare

användningsområde än andra hälsodataregister. Det är Socialstyrelsen – inte

landstingen – som får använda läkemedelsregistret för nu nämnda ändamål. Som

redovisats har regeringen i december 2011 uppdragit åt en statlig utredning att

föreslå hur ändamålen för behandling av personuppgifter i läkemedelsregistret kan

anpassas till de ändamål som gäller för övriga hälsodataregister enligt lagen om

hälsodataregister (se regeringens direktiv, 2011:111, Förbättrad tillgång till

personuppgifter inom och mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten m.m.).

Socialstyrelsen är personuppgiftsansvarig för läkemedelsregistret. Uppgifter

som finns i detta och andra hälsodataregister omfattas av sekretess enligt 24 kap 8

§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Enligt bestämmelsen är

sekretessen absolut, vilket innebär att uppgifterna som regel inte får lämnas ut.

Lagen medger undantag från sekretessen, men bara om uppgifterna behövs för

forskning och statistikändamål. Ett ytterligare krav för utlämnande är att

uppgifterna kan lämnas ut om det står klart att de kan röjas utan att individen som

uppgiften rör eller någon närstående lider skada eller men. Persondata lämnas

endast ut till forskningsprojekt med villkoret att det finns ett godkännande från

forskningsetisk nämnd och en beskrivning av syftet med projektet. Därefter gör

Socialstyrelsen en oberoende prövning enligt offentlighets- och sekretesslagens

bestämmelser. Då vårdepisodbaserad ersättning förutsätter behandling av

individuppgifter för att beräkna en ersättning till en vårdproducent, och då det inte

rör sig om forskning, är utsikterna att Socialstyrelsen skulle lämna ut uppgifterna i

läkemedelsregistret så gott som obefintliga.

Apotekens Service AB ska för de ändamål som anges i lagen (2005:258) om

läkemedelsförteckning utföra automatiserad behandling av personuppgifter i ett

särskilt register över köp av förskrivna läkemedel (läkemedelsförteckningen).

Läkemedelsförteckningens dokumentation av köp av förskrivna läkemedel får

endast användas för att åstadkomma en säker framtida förskrivning av läkemedel

för den registrerade, bereda den registrerade vård eller behandling, komplettera

den registrerades patientjournal, underlätta den kontroll som ska genomföras

innan ett läkemedel lämnas ut till den registrerade från apotek samt underlätta den

registrerades läkemedelsanvändning. Det framgår klart av lagen om

läkemedelsförteckningen att läkemedelsförteckningen enbart får användas för

individuell vård och behandling, inte för t.ex. ekonomisk uppföljning,

kvalitetssäkring, statistik eller för att fastställa en vårdepisodbaserad ersättning.


M. Nymark

127

5.4.5 En sjukvårdshuvudman får använda uppgifter i receptregistret för att bl.a.

följa upp, ekonomiskt ersätta och styra utförare av offentligt finansierad

hälso- och sjukvård

Enligt 6 § punkt 5 receptregisterlagen får receptregistret användas för registrering

och redovisning till landstingen av uppgifter för ekonomisk och medicinsk

uppföljning samt för framställning av statistik (se prop. 2009/10:138). Vid

utlämnande av uppgifter för de ändamål som avses i punkt 5 ska uppgifter om

patientens identitet vara krypterade på ett sådant sätt att dennes identitet skyddas

(se 14 § receptregisterlagen). Förskrivningsorsak får redovisas. I 4 kap. 6 § andra

stycket patientdatalagen finns bestämmelser om att detta skydd för patientens

identitet ska bestå hos landstingen.

I 7 § receptregisterlagen klargörs genom en uttrycklig hänvisning till

personuppgiftslagen att den s.k. finalitetsprincipen gäller även vid

personuppgiftsbehandling enligt receptregisterlagen. Att finalitetsprincipen är

tillämplig innebär att personuppgifter som redan finns i receptregistret får

behandlas för andra ändamål än dem för vilka de har samlats in under

förutsättning att de nya ändamålen är förenliga med de tidigare ändamålen.

Genom hänvisningen klargörs vidare att insamlade personuppgifter också får

behandlas för historiska, statistiska eller vetenskapliga ändamål. Behandling får

även ske för forskningsändamål

På grund av det anförda får således en sjukvårdshuvudman behandla

läkemedelsrelaterade uppgifter ur receptregistret, vilka lämnas ut av Apoteken

Service AB, om det är nödvändigt för att följa upp, ekonomiskt ersätta och styra

utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Behandlingen får innefatta

bl.a. uppgift om förskrivningsorsak. En väsentlig förutsättning för behandlingen är

att uppgifter om patientens identitet som utlämnas till landstinget ska vara

krypterade vid utlämnandet. Krypteringen ska bestå hos landstinget.

I princip får alla förekommande uppgifter som finns i receptregistret lämnas

ut till landstinget för nu nämnda ändamål. Det rör sig om inköpsdag, vara, mängd,

dosering, kostnad och kostnadsreducering enligt läkemedelsförmånslagen.

patientens namn, personnummer och folkbokföringsort samt postnumret. Vidare

får uppgift om förskrivarens namn, yrke, specialitet, arbetsplats och

arbetsplatskod samt förskrivarkod lämnas ut. Även ordinationsorsak får lämnas ut.

Bevarandetiden för uppgifter i receptregistret är emellertid kort. Uppgifter

som kan hänföras till enskilda personer ska tas bort ur registret under den tredje

månaden efter den under vilken de registrerades (19 §). Om uppgiften behöver

bevaras antingen som underlag för tillämpningen av bestämmelserna om

läkemedelsförmåner vid köp av läkemedel m.m. eller för registrering av recept

och blanketter som används för flera uttag, samt registrering av dosrecept och

elektroniska recept (6 § första stycket 2 eller 8) ska uppgifterna bevaras i 15

månader och därefter utplånas, dock under förutsättning att den enskilde

samtyckt till att dennes personuppgifter får behandlas för nu nämnda ändamål

(6 § andra stycket).,


M. Nymark

128

Enligt 10 § receptregisterlagen får uppgifter ur receptregistret som lämnas ut i

enlighet med registerändamålen i 6 § lämnas ut på medium för automatiserad

databehandling. Paragrafen tar sikte på utlämnande på medium för automatiserad

behandling. Sådant utlämnande kan avse utlämnande genom e-post, diskett, cd-

rom eller över nätverk för att bara ta några exempel. Utmärkande för sådant

utlämnande är att den som gör utlämnandet vid varje överföringstillfälle vidtar

någon manuell aktivitet som kan jämställas med ett beslut om överföring och en

sekretessprövning avseende den information som mottagaren får del av.

Mot bakgrund av det anföra får givetvis IVBAR med stöd av ett

personuppgiftsbiträdesavtal med en sjukvårdshuvudman behandla mottagna

krypterade uppgifter från Apotekens Service AB för huvudmannens räkning.

5.5 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att få ta del av uppgift

om förmåner i socialförsäkringsdatabasen för att följa upp, ekonomiskt

ersätta och styra offentliga och privata vårdproducenter

5.5.1 Inledning

Socialförsäkringen är en viktig del av det svenska trygghetssystemet. Den svenska

socialförsäkringen gäller i stort sett alla som bor eller arbetar i Sverige. Den ger

ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning

samt vid sjukdom, arbetsskada och ålderdom. Genom Sveriges medlemskap i EU

kan svenska medborgare även ha rätt till socialförsäkringsförmåner i andra EU-

länder.

Socialförsäkringen administreras av Försäkringskassan och

Pensionsmyndigheten samt av Skatteverket. Försäkringskassans uppgift är att ta

hand om bidrag och ersättningar till barnfamiljer, sjuka och personer med

funktionsnedsättning. Pensionsmyndigheten har hand om pensioner och andra

stöd till äldre och efterlevande. Skatteverket ansvarar för finansieringen av

socialförsäkringen. Försäkringen finansieras i huvudsak av sociala avgifter

(arbetsgivaravgifter resp. egenavgifter) med stöd av socialavgiftslagen

(1980:980). Socialförsäkringen finansieras också med medel från statsbudgeten

samt genom särskilda betalningar från kommuner och enskilda.

Socialförsäkringen består av ett flertal delar som tillsammans utgör det

allmänna trygghetssystemet. Som exempel på de olika delarna kan nämnas

sjukförsäkringen, föräldraförsäkringen, arbetsskadeförsäkringen och

ålderspensionen. Barnbidrag, underhållsstöd och bostadsbidrag är exempel på

andra förmåner som finns inom socialförsäkringen.

Försäkringskassan (FK) är en statlig förvaltningsmyndighet som lyder direkt

under regeringen. FK är ansvarig myndighet för alla förmåner enligt

socialförsäkringen utom pensioner och andra stöd till äldre och efterlevande.


M. Nymark

129

Beträffande myndigheter som lyder under regeringen, brukar regeringen meddela

förordningsinstruktioner av vilka framgår myndighetens uppgifter och ansvar.

Bestämmelser om FK:s närmare uppgifter finns i förordningen (2009:1174) med

instruktion för Försäkringskassan. Av 1 § framgår att FK:s huvudsakliga uppgift

är att besluta och betala ut sådana förmåner och ersättningar som myndigheten

ansvarar för. Denna uppgift framgår närmare av lag eller förordning.

I 2 § förordningen med instruktion för FK preciserar regeringen närmare

kassans uppgifter. Den ska bl.a. se till att myndighetens föreskrifter och andra

styrande dokument och rutiner är kostnadseffektiva och enkla att följa och förstå

för enskilda och företag; den ska säkerställa att felaktiga utbetalningar inte görs

och motverka bidragsbrott; den ska följa, analysera och förmedla

socialförsäkringssystemets utveckling och effekter för enskilda och samhälle inom

sitt verksamhetsområde. FK ska också ansvara för att en kvalificerad

kunskapsuppbyggnad inom sitt ansvarsområde samt stödja forskning inom

socialförsäkringsområdet. FK ska vidare vara central myndighet enligt rådets

förordning (EG) nr 4/2009 av den 18 december 2008 om domstols behörighet,

tillämplig lag, erkännande och verkställighet av domar samt samarbete i fråga om

underhållsskyldighet, och fullgöra de uppgifter som åligger den enligt

förordningen.

Enligt 4 § får FK utföra datorbearbetningar på uppdrag av myndigheter och

enskilda samt tillhandahålla tjänster inom områdena systemutveckling, statistik,

statistiskt metodstöd och efterbehandling av postförsändelser. Detta gäller endast

uppdrag eller tjänster som får anses förenliga med myndighetens uppgifter och

verksamhetsområde.

Enligt 5 § ska FK samverka med berörda myndigheter, kommuner och

landsting samt andra berörda parter för att bedriva en effektiv och rättssäker

verksamhet samt därvid särskilt verka för att felaktiga utbetalningar inte görs. FK

ska vidare samverka Arbetsförmedlingen, Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen i

syfte att uppnå en effektiv användning av tillgängliga resurser inom

rehabiliteringsområdet.

Inom FK handläggs enskilda ärenden på lokala och nationella

försäkringscenter. Även på kundcenter (telefonkundtjänst) sker handläggning av

enskilda ärenden. För det personliga kundmötet finns ett hundratal

myndighetsgemensamma servicekontor och ett mindre antal lokala kontor.

Servicekontoren drivs i samverkan med Skatteverket och medarbetarna utför

tjänster relaterade till såväl FK:s som Skatteverkets och Pensionsmyndighetens

verksamhet. Som komplement till servicekontoren har serviceplatser skapats där

Arbetsförmedlingen eller kommunen ger service av informativ karaktär om bland

annat FK:s tjänster.

På FK:s hemsida (www.forsakringskassan.se) finns möjligheterna till

självbetjäning av information och tjänster.

Socialförsäkringen består bl.a. av sjukförsäkringen. Till sjukförsäkringen hör

frågor om rehabilitering. Reglerna om sjukpenning och rehabilitering finns från

och med 2011 i socialförsäkringsbalken (2010:110). Balken ersätter ett trettiotal


M. Nymark

130

av tidigare gällande socialförsäkringsförfattningar. Tillämpningsområdet omfattar

i princip samtliga socialförsäkringsförmåner som administreras av FK,

Pensionsmyndigheten och Skattemyndigheten. Bestämmelser om sjuklön regleras

dock i lagen (1991:1047) om sjuklön. Därutöver finns bestämmelser om

ersättning vid sjukdom i kollektivavtal. Som exempel på kollektivavtal kan

nämnas löne- och förmånsavtalen (ALFA och ALFA-T) som reglerar

kollektivavtalad lön under sjukfrånvaro för statligt anställd.

Bestämmelser om förmåner vid sjukdom och rehabilitering finns i 23 – 37

kap. socialförsäkringsbalken (2010:110).

5.5.2 Sjukvårdshuvudmannens rättsliga möjligheter att få ta del av uppgift om

förmåner i socialförsäkringsdatabasen för att följa upp, ekonomiskt

ersätta och styra offentliga och privata vårdproducenter

Bestämmelser om behandling av personuppgifter inom socialförsäkringens

administration finns i 114 kapitlet socialförsäkringsbalken (SFB). Kompletterande

bestämmelser finns i förordningen (2003:766) om behandling av personuppgifter

på socialförsäkringens administration och förordningen (1980:995) om skyldighet

för Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten att lämna uppgifter till andra

myndigheter (utlämnandeförordningen).

Av intresse är om Försäkringskassan har en skyldighet att lämna ut uppgifter

om förmåner enligt socialförsäkringsbalken till ett landsting samt för vilka

ändamål i sådant fall. Av 114 kap. 9 § SFB framgår nämligen att

Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten bl.a. får behandla personuppgifter

på grund av sådan bestämmelse om skyldighet att lämna ut uppgifter till andra

myndigheter, dvs. uppgiftsskyldighet enligt lag eller förordning. Frågan är således

om det finns en bestämmelse i författning som lägger en skyldighet på

Försäkringskassan att lämna ut uppgifter om förmåner enligt

socialförsäkringsbalken till ett landsting. Finns det en sådan uppgiftsskyldighet är

det av intresse för vilka syften uppgiftsskyldigheten gäller. Även om

uppgiftsskyldigheten avser andra ändamål än att låta landstinget fastställa en

vårdepisodersättning, kan landstinget med stöd av 2 kap. 5 § patientdatalagen

behandla mottagna uppgifter, t.ex. uppgifter som mottagits från

Försäkringskassan, för andra sekundära ändamål med stöd av 9 § första stycket d

och andra stycket personuppgiftslagen. Bestämmelsen i 9 § första stycket d ger

uttryck för den s.k. finalitetsprincipen. Den innebär att personuppgifter får

behandlas för andra ändamål än de ursprungliga, såvida de senare ändamålen inte

är oförenliga med de ursprungliga. Oförenlighetsrekvisitet är här den begränsande

faktorn.

Författningsanalysen har identifierat två relevanta bestämmelser om

uppgiftsskyldighet. Enligt 4 a § i förordningen om behandling av personuppgifter

på socialförsäkringens administration får Försäkringskassan, för handläggning av

ärenden om sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning, lämna ut uppgift

http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19980204.htm#P9S1

http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/


M. Nymark

131

om namn, personnummer eller samordningsnummer, ärendebeteckning,

hälsotillstånd och arbetsförmåga i socialförsäkringsdatabasen till vårdgivare på

medium för automatiserad behandling (filöverföring på t.ex. CD-skiva eller via

nätverk). Vidare framgår det av 3 § 10 punkten utlämnandeförordningen att bl.a.

Försäkringskassan ska på begäran lämna uppgifter om enskildas adress, deras

arbetsgivares namn och adress samt enskildas ekonomiska förhållanden och den

tidsperiod en utgiven ersättning avser till bl.a. offentlig sjukvårdshuvudman när

det gäller ärenden om avgift för vård på enskild sjukvårdsinrättning, om

uppgifterna behövs i ärenden där.

Beträffande först 4 a § i förordningen om behandling av personuppgifter på

socialförsäkringens administration så är den bestämmelsen avsedd för själva

handläggningen av socialförsäkringsförmåner. Försäkringskassan får inte lämna ut

uppgifterna för andra ändamål till en vårdgivare. Som legitima

utlämnandeändamål skulle således räknas utlämnande av uppgifter till en

vårdgivare för t.ex. kartläggning av patientens arbetsförmåga,

rehabiliteringsinsatser och utfärdande av nytt läkarintyg. Att bestämma en

vårdepisodbaserad ersättning är sannolikt inte ett sådant legitimt ändamål som

avses i 4 a §. Försäkringskassan får således inte lämna ut uppgifter till ett

landsting enkom av det skälet.

Ett landsting torde dock med stöd av patientdatalagens och

personuppgiftslagens bestämmelser kunna behandla uppgifter om förmåner enligt

socialförsäkringsbalken från Försäkringskassan för att beräkna en

vårdepisodbaserad ersättning, om uppgiften är nödvändig för detta ändamål, t.ex.

en kostnadseffektiv hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. En

vårdgivares behandling av den försäkrades uppgifter för ett sådant ändamål torde

inte anses oförenlig med det ursprungliga ändamålet, dvs. behandling för

ändamålet förmåner enligt socialförsäkringsbalken. Som redovisats får landsting

och andra vårdgivare behandla patientuppgifter för bl.a. ekonomiadministrativa

ändamål. Problemet är att Försäkringskassans utlämnande av uppgifter om den

försäkrade till t.ex. landstinget ska vara motiverad för handläggning av ett ärende

enligt sjukförsäkringen., t.ex. rehabiliteringsutredning eller kartläggning av den

försäkrades arbetsförmåga. Ett sådant behov kanske inte aktualiseras för alla

patienter/försäkrade.

Beträffande sedan bestämmelsen i 3 § utlämnandeförordningen är det oklart

vad utlämnandeskyldigheten av uppgifter avser. Vid kontakt med

Försäkringskassan har kassan förklarat att utlämnande med stöd av den

bestämmelsen är sällan förekommande. Försäkringskassan har inte kunnat

förklara vad för slags situation bestämmelsen egentligen reglerar. Det finns inte

heller några förarbeten till förordningen som kan ge vägledning om när

uppgiftsskyldigheten aktualiseras. Det sannolika syftet med uppgiftsskyldigheten

är att låta ett landsting kunna kontrollera att en privat vårdentreprenör som

bedriver hälso- och sjukvård på det allmännas vägnar och som begär ersättning för

vårdavgifter i ett enskilt fall har t.ex. genomfört rehabiliterande insatser för en


M. Nymark

132

patient på uppdrag av Försäkringskassan. Uppgifterna lämnas endast ut på

begäran av landstinget, och begäran får endast avse det nu (sannolika) ändamålet,

inte för att bestämma en vårdepisodbaserad ersättning. Liksom med bestämmelsen

i 4 a § förordningen om behandling av personuppgifter på socialförsäkringens

administration (se föregående stycke) har bestämmelsen om uppgiftsskyldighet i 3

§ utlämnandeförordningen ett begränsat användningsområde för att fastställa en


En uppgiftsskyldighet i lag eller förordning innebär att den myndighet som

ska fullgöra skyldigheten inte behöver göra en sekretessprövning. Vidare är en

utlämnandebehandling som bygger på en uppgiftsskyldighet utan undantag alltid

en tillåten behandling enligt gällande registerförfattningar. Det finns alltså

betydande fördelar med bestämmelser om uppgiftsskyldighet.

Som konstaterats finns det inte en ändamålsenlig uppgiftsskyldighet för

Försäkringskassan som tillfredsställer sjukvårdshuvudmännens eventuella behov

av uppgifter om förmåner enligt socialförsäkringsbalken för att fastställa en

individbaserad vårdepisodersättning enligt IVBAR:s modell. Uppgifter i

socialförsäkringsdatabasen om sjukskrivning etc. omfattas av sekretess. En

begäran om utfående av uppgifter från Försäkringskassan måste sekretessprövas.

Det finns ett visst utrymme för Försäkringskassan att med stöd av den s.k.

generalklausulen i offentlighets- och sekretesslagen (10 kap. 27 §) lämna ut en

sekretessbelagd uppgift till en myndighet (t.ex. en landstingsnämnd som ansvarar

för sjukvård), om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har

företräde framför det intresse som sekretessen ska skydda. Denna

intresseavvägning ankommer på Försäkringskassan att göra och inte någon annan.

En annan begränsning vid utlämnande av uppgifter från

socialförsäkringsdatabasen utan stöd i en bestämmelse om uppgiftsskyldighet är

bestämmelserna i 114 kap. SFB som reglerar personuppgiftsbehandling inom

socialförsäkringens administration. Det saknas nämligen i dessa situationer ett

uttryckligt stöd i SFB att lämna ut uppgifterna på medium för automatiserad

behandling. Enligt uppgift från Försäkringskassan tvingas kassan inför varje större

IT-utvecklingsprojekt begära ändring i förordningen om behandling av

personuppgifter på socialförsäkringens administration för att kunna bygga

elektroniska lösningar för informationsöverföring. Ett sådant exempel är 4 a §

som berörs ovan. Det finns enligt Försäkringskassan ett initierat

lagstiftningsärende för att undanröja begränsningen om utlämnandet på medium

för automatiserad behandling som finns i 114 kap. 24 § SFB.

Som konstaterats i det föregående får IVBAR med stöd av ett

personuppgiftsbiträdesavtal behandla uppgifter som ett landsting mottar från

Försäkringskassan.


M. Nymark

133


befolkningsdata från SCB för att följa upp, ekonomiskt ersätta och

styra offentliga och privata vårdproducenter

5.6.1 Inledning

Registrering av uppgifter om folkmängden och dess förändringar har förekommit

sedan 1720-talet. I huvudsak svarade kyrkan för bokföringen i form av

församlingsböcker, vigselbevis, födelsebevis och dödsböcker, vilka sedermera

ersattes av mantalsskrivningen. Regelbunden befolkningsstatistisk har förts sedan

1749 då det s.k. Svenska tabellverket trädde i funktion. Denna organisation för

befolkningsstatistik ersattes 1858 av Statistiska centralbyrån (SCB). Statistik över

födelser, vigslar och dödsfall grundades på de av pastorsämbetena till

länsstyrelserna aviserade uppgifterna som efter behandling på länsstyrelsen

översändes till SCB. Befolkningsstatistiken idag baseras på de uppgifter om

folkbokförda personer som Skatteverket lämnar till SCB. Statistiken redovisas

varje månad, kvartal och helår och innehåller uppgifter om folkmängd och

befolkningsförändringar, till exempel födda, döda och in- och utflyttade.

Uppgifterna redovisas bland annat efter län, kommun, kön, ålder, civilstånd,

födelseland och medborgarskapsland.

I samband med statistikreformen vid mitten av 1990-talet fördelades ansvaret

för den officiella statistiken på flera statliga myndigheter. SCB fortsätter att

ansvara för sektorsövergripande statistik medan andra myndigheter har ansvaret

för den statistik som ligger inom deras verksamhetsområde. Från den 1 januari

2012 finns 27 statistikansvariga myndigheter.

Med statistik avses en viss form av information i form av t.ex. sifferuppgifter

som beskriver en företeelse eller en verksamhet. Statistik kan tas fram med olika

syften. För den fortsatta framställningen är det relevant att skilja på två typer av

statistik: statistik med ett i huvudsak internt syfte för den organisation statistiken

berör och statistik med ett allmäninformativt syfte. Den förstnämnda statistikens

huvudfunktion är att utgöra en del av en informationsprocess för styrning av

verksamheter, innefattande planering, beslut, uppföljning, analys och utvärdering.

Den här typen av statistik kallas ofta driftstatistik, verksamhetsstatistik, operativ

statistik eller instrumentell statistik eftersom den främst avser att ge information

av mera internt intresse för den organisation som tar fram den och om mera snävt

avgränsade verksamheter. Statistik med ett allmäninformativt syfte har däremot

till huvudfunktion att ge eller ingå som delar i en allmän beskrivning av

förhållanden, dvs. att vara mer allmäninformativ. Den officiella statistiken, som

enligt lagen om den officiella statistiken, ska finnas för ”allmän information,

utredningsverksamhet och forskning”, torde vara det tydligaste exemplet på

statistik med en allmäninformativ funktion.


M. Nymark

134

Enligt IVBAR krävs befolkningsdata vid prediktionsberäkningar av det

paketpris som ska utges till en vårdproducent vid en initierad vårdepisod. Det rör

sig om socioekonomiska personuppgifter såsom civilstånd, inkomstnivå,

födelseland och utbildning. Det är uppgifter som är nödvändiga för IVBAR:s

matematiska modell för prediktionsberäkningar, vilka påverkar prisbilden för

varje enskild patient, se vidare avsnitt 4. För vilket syfte behövs SCB:s uppgifter?

Härvidlag kan man dra paralleller till beskrivningen i föregående stycke av olika

slag av statistik. Socioekonomiska uppgifter om t.ex. civilstånd, ålder, utbildning,

inkomstnivå m.fl. är nödvändiga för att bestämma en vårdepisodbaserad ersättning

för en viss patient. Som redovisats i det föregående syftar

vårdepisodersättningssystem och andra ersättningssystem inom ramen för

valfrihetsmodeller till att styra och kontrollera vårdproducentens vårdproduktion;

att säkerställa högsta kvalitet i vården till lägsta möjliga kostnad inom länet. Mot

den bakgrunden får landstingens behov av befolkningsdata på individnivå

betraktas som internt. Det är inte fråga om en verksamhet med ett allmänt,

utåtriktat syfte.

5.6.2 Medger statistiksekretessen att ett landsting kan begära och få

socioekonimiska uppgifter ur SCB:s befolkningsregister för att bestämma en vårdepisodersättning?

För den officiella statistiken finns ett särskilt regelverk. En viktig del av

regleringen avser skyddet för uppgifter som används vid framställning av statistik.

I detta fall finns de huvudsakliga reglerna inte i lagen om den officiella statistiken

utan i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Bestämmelsen om

statistiksekretess finns i 24 kap. 8 § OSL. Statistiksekretessen behandlas utförligt i

avsnitt 2.7.6. Denna bestämmelse kompletteras av 7 § offentlighets- och

sekretessförordningen (2009:641), OSF.

Som framgått ovan är föremålet för statistiksekretessen uppgifter som avser

en enskild persons personliga eller ekonomiska förhållanden och som kan

hänföras till denne. Skyddet gäller inte enbart sådana uppgifter som innehåller



enskild.

Vad gäller sekretessens styrka så är den enligt huvudregeln absolut, dvs. de

uppgifter som omfattas av bestämmelsen kan inte ens lämnas ut efter en

skadeprövning. Sekretessen motiveras av den stora mängd register som förs hos

SCB och att statistikkvaliteten kan bli dålig om inte den enskilde

uppgiftslämnaren är säker på att hans uppgifter inte lämnas ut. Det ska också

nämnas att generalklausulen i 10 kap. 27 § OSL inte är tillämplig på

statistiksekretessen. Uppgifter som omfattas av statistiksekretess kan dock enligt

10 kap. 28 § OSL lämnas ut till en annan myndighet, om skyldighet att lämna

uppgifterna följer av lag eller förordning. Någon uppgiftsskyldighet för SCB att


M. Nymark

135

beträffande befolkningsdata lämna ut dessa till ett landsting för att bestämma

ersättning till vårdutförare inom ramen för valfrihetssystem har inte identifierats.

Av bestämmelsen om statistiksekretess framgår några undantagssituationer

från huvudregeln som medger utlämnande av befolkningsuppgifter från SCB till

en extern mottagare. Ett undantag utgör utlämnande av uppgifter som behövs för

forskningsändamål. Ett annat undantag utgör utlämnande av uppgift som behövs

för statistikändamål. Den förstnämnda situationen, utlämnande för

forskningsändamål, kan inte åberopas av ett landsting för att löpande begära

befolkningsdata från SCB för att beräkna en vårdepisodersättning eftersom det i

detta fall inte rör sig om forskning. I den andra situationen, utlämnande för

statistikändamål, kan utlämnande endast aktualiseras när mottagaren själv

omfattas av statistiksekretessen (se avsnitt 2.6.7). En väsentlig förutsättning är att

mottagaren bedriver verksamhet för framställning av statistik och att den ska vara

så organiserad att den är avgränsad från myndighetens verksamhet i övrigt. En

ytterligare väsentlig förutsättning är att statistikverksamheten hos mottagaren inte

får avse bara driftstatistik eller statistik som framställs för att användas som

underlag för beslut i ett visst ärende. Ett landsting kan alltså, trots en avgränsad

statistikverksamhet, inte räkna med att SCB lämnar ut befolkningsuppgifter om

enskilda individer då ju syftet med användningen är att använda dessa som

underlag för beslut i ett visst ärende, dvs. ett beslut om ersättning för vård och

behandling avseende en patient. Statistik som framställs för att användas som

underlag i ett enskilt ärende anses nämligen inte omfattas av statistiksekretessen.

Anledningen till denna begränsning vid utlämnande för statistikändamål är att

i statistisk verksamhet saknar den enskilda uppgiften intresse. Det är den samlade

bilden som skulle belysas, aldrig någon enskild persons förhållanden. För att den

enskilde skulle kunna lämna uppgifter till en producent för den officiella

statistiken i trygghet om att de används bara för framställning av statistiska

tabeller, diagram och dylikt där den enskilde uppgiftslämnaren inte kan

identifieras, krävs att de åtnjuter ett förstärkt sekretesskydd och omgärdades av

stränga säkerhetsanordningar. I administrativ verksamheten däremot är det just

den enskilda uppgiften som är av intresse, t.ex. landstingets administration för att

bestämma en vårdepisodbaserad ersättning för en enskild patient. Det är i regel

den uppgiften (tillsammans med andra) som utgör underlag för beslutet om

ersättning.


M. Nymark

136

6 Avslutande synpunkter och slutsatser

6.1 Sjukvården måste skifta fokus från produktivitet till effektivitet

Hälso- och sjukvården har genomgått en utveckling de senaste decennierna vilken

lett till längre livslängd och förbättrad livskvalitet hos befolkningen. Men i takt

med att nya behandlingsmetoder införts och att medelåldern ökat har också hälso-

och sjukvårdskostnaderna ökat. För att klara kostnadsökningen har landstingen

sedan 90-talet framgångsrikt genomfört reformer för att öka produktiviteten, dvs.

att åstadkomma så mycket sjukvård som möjligt för varje tillgänglig krona.

System för uppföljning av produktivitet och tillgänglighet har utvecklats.

Produktivitet är viktigt, men enbart hög produktivitet är ingen garanti för god

hälsa. Patienten är nämligen inte hjälpt av att få mycket vård utan bara av att få

rätt värd. Och när produktivitetskraven fortsätter att öka i takt med att kraven på

tillgänglighet ökar är risken att produktivitetsökningen sker på bekostnad av

kvalitet. Det finns därför goda anledningar att skifta fokus från produktivitet till

effektivitet.

6.2 Uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården måste ske från

ett effektivitetsperspektiv

Effektivitet innefattar både produktivitet och kvalitet. Effektivitet definieras som

graden av måluppfyllelse i relation till resursanvändning. I sjukvården är det ett

mått på hur friska patienterna blir i förhållande till de samlade resurser som

samhället sätter in för att åstadkomma hälsoförbättringen. En effektiv vård är vad

som skapar ett värde för medborgarna. Utan möjligheter att kontinuerligt

analysera hälsoutfall och resursåtgång för olika patientgrupper kan varken

vårdgivare och centrala aktörer på hälso- och sjukvårdens område dra slutsatser

om hur vården kan effektiviseras. Besparingskraven riskerar då att hamna istället

på enskilda kliniker som var och en för sig bara ansvarar för delar av patientens

behandling och själva bara har begränsad eller ingen möjlighet att själva påverka

effektiviteten i systemet. Konsekvensen kan bli nedskärningar eller

anställningsstopp.

Effektiviseringen av svensk sjukvård handlar alltså inte om att enskilda

individer eller enskilda vårdenheter ska utföra sina dagliga sysslor fortare.

Effektiviseringen ligger på ett annat plan, bl.a. i form av ny teknik, nya

behandlingsmetoder och framförallt att bättre koordination av individuell vård och

behandling. För att åstadkomma detta behöver den allmänna hälso- och

sjukvården förändra hur vården ska följas upp, hur den ska ersättas och i slutändan

hur den ska organiseras. För närvarande utvecklas intressanta metoder för hur

prestationer och resultat kan mätas inom hälso- och sjukvården. Parallellt med


M. Nymark

137

detta sker uppföljning av patienternas hälsoutfall i de svenska nationella

kvalitetsregistren. Det finns dock än så länge inga etablerade system för att

kontinuerligt mäta och följa upp effektiviteten i svensk sjukvård. Landstingens

systematiska uppföljning är idag främst inriktad på resursåtgång och

tillgänglighet. Uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården måste ske

från ett effektivitetsperspektiv.

6.3 Dagens ersättningssystem främjar produktivitet, inte effektivitet

Det är numera ingen kontroversiell fråga att ersättningen för utförd hälso- och

sjukvård påverkar hur vården bedrivs. Hälso- och sjukvården styrs inte enbart av

medicinska behov eller patientsäkerhetsaspekter. Det gäller oavsett om vården

bedrivs i offentlig eller privat regi. Det går alltså inte att ekonomiskt ersätta hälso-

och sjukvård utan att samtidigt direkt eller indirekt styra den. Debatten idag

handlar snarare om hur ersättningssystem ska utformas. Ersättningssystemen är

komplexa till sin natur, och varje landsting står inför unika utmaningar som

kommer att kräva unika lösningar.

Problemet med dagens ersättningssystem är att de är utformade på ett sätt som

direkt motverkar vårdgivarnas möjligheter till att effektivisera vården.

Ersättningssystemen är utformade att säkerställa en ökad aktivitet hos en

vårdgivare, dvs. vårdgivaren ersätts enligt detaljerade prislistor för de aktiviteter

de utför utan koppling till vad de åstadkommer för resultat. De vårdgivare som

gör ett dåligt arbete och får oväntat mycket komplikationer får dessutom extra

ersättning för att behandla dessa. De vårdgivare som gör ett bra arbete, investerar i

nya tekniker och nya metoder för att minska resursförbrukningen, erhåller oftast

ingen ersättning alls för detta utan riskerar i stället att drabbas negativt

ekonomiskt genom minskade intäkter.

Vårdgivarna är vidare inte organiserade utifrån patientens behov. Vården är

av tradition organiserad utifrån medicinska discipliner. Men för många

patientgrupper krävs det att en mängd discipliner samverkar för att kunna

genomföra en behandling. Inte sällan befinner sig vårdaktörerna i olika

organisationer, på olika vårdnivåer och ibland ges vården för en och samma

patient av flera sjukvårdshuvudmän. Detta medför svårigheter i att kommunicera

effektivt och att säkerställa att insatta resurserna är väl koordinerade. I många fall

leder detta till ineffektivitet och förseningar. I värsta fall till felaktiga beslut med

utebliven eller felaktig behandling. Man måste alltså skapa förutsättningar för

vårdgivarna att i större omfattning kunna organisera sig i multidisciplinära team

utifrån våra olika patientgruppers specifika behov och att på ett effektivt sätt

kunna koordinera vården och dela information om patienten.


M. Nymark

138

6.4 Beskrivnings- och ersättningssystemen måste utvecklas parallellt

För att klara av framtidens hälso- och sjukvård måste utvecklingsarbetet med

beskrivnings- och ersättningssystem bedrivas kombinerat och för att skapa en

incitamentsstruktur som gynnar resultat (till exempel i form av hälsovinster för

patienten) – i stället för som idag enbart prestationer (till exempel i form av

medicinska ingrepp). Här finns ett stort utrymme för att förbättra systemen och

skapa en välfungerande helhet som både åstadkommer goda resultat och hushåller

med de tillgängliga resurserna. Ersättningssystemen bör ge vårdgivarna stora

frihetsgrader för att möjliggöra innovation och införande av nya tekniker och

metoder som kan leda till minskade kostnader och förbättrade medicinska resultat.

Till detta bör även socialförsäkringssystemen knytas för att säkerställa ett effektivt

stöd till återgång i arbete.

Att mäta och följa upp hälsoutfall och kostnader i vården är inte okomplicerat.

Men genom den svenska medicinska professionens försorg finns idag väl

etablerade medicinska kvalitetsregister som samlar in medicinsk resultatdata.

Landstingen, SKL och Socialstyrelsen har arbetat målinriktat med digitalisering,

standardisering och konsolidering av vårddata under många år. Därtill har

regeringen tillsatt en utredning, Utredningen om rätt information i vård och

omsorg (dir 2011:111), för att utreda och lämna förslag till en mer sammanhållen

och ändamålsenlig informationshantering inom och mellan hälso- och sjukvården

och socialtjänsten.

6.5 Vårdepisodbaserade ersättningssystem

Detta systemskifte har redan påbörjats. I Stockholms läns landsting (SLL) har nya

typer av diagnosspecifika ersättningssystem utvecklats av typen

vårdepisodbaserad ersättning. Vårdepisodbaserade ersättningssystem innebär att

man överger dagens ersättning för enskilda komponenter i en behandling

(labbprov, besök, operation etc.) och i stället betalar ett paketpris för all vård som

ett visst sjukdomstillstånd kräver. Principen för vårdepisodersättning beskrivs

närmare i avsnitt 3.2. Kännetecknande för dessa modeller är att vårdproducenten

också får betalt för att ta ansvar för komplikationer som uppträder i samband med

behandlingen och som potentiellt hade kunnat undvikas.

Vårdepisodersättningssystem är mer avancerade än andra ersättningssystem

och ställer högre krav på beställaren av vård, men kan skapa betydligt bättre

förutsättningar än nuvarande ersättningssystem för att driva värdeutvecklingen i

sjukvårdssystem.

En studie på ett vårdepisodbaserat ersättningssystem för höft- och

knäprotesoperationer bedrivs för närvarande av Karolinska Institutet i samarbete

med Harvard Business School och Svenska höftprotesregistret. Preliminära

opublicerade resultat visar att landstinget har kunnat sänka sina priser med ca 17%


M. Nymark

139

per operation. Därtill har konstateras att 98% av patienterna rapporterar att är

nöjda eller mycket nöjda med hur vården bedrevs.

Socialdepartementet, Karolinska Institutet, SLL och Region Skåne har också

inlett en samverkan för att tillsammans med de nationella specialistföreningarna

och patientföreningar påbörja en gemensam utveckling av diagnosspecifika

uppföljnings- och ersättningssystem. Ytterligare ett antal landsting förväntas

ansluta till denna samverkan under våren.

6.6 Sverige har goda förutsättningar för värdebaserad vård

En utveckling mot en mer värdebaserad hälso- och sjukvård förutsätter dels

diagnosbaserade beskrivningssystem som kan kontinuerligt mäta, analysera och

jämföra effektiviteten hos vårdgivare, dvs. graden av måluppfyllelse i relation till

resursanvändning, dels diagnosbaserade ersättningssystem motsvarande

vårdepisodersättningssystem. Dessa ”komponenter” kompletterar varandra för att

säkerställa att effektivitetsvinster inte sker på bekostnad av hälsovinster.

I den allmänna debatten har framhållits att Sverige har unika förutsättningar

att genomföra dessa förändringar mot en värdebaserad hälso- och sjukvård genom

de olika nationella och regionala kunskapskällor som finns i form av

kvalitetsregister, hälsodataregister, receptregister, befolkningsregister och

socialförsäkringsregister. Dessa kunskapskällor är av värde för att både utveckla

diagnosbaserade beskrivnings- och ersättningssystem och för att på individnivå

beräkna ett paketpris till en vårdutförare för en vårdepisod.

I det tidigare refererade verket Redefining Health Care – Creating Value-

based Competition on Results (avsnitt 3.3) betonar författarna Porter och Teisberg

betydelsen av konkurrens för att främja värdebaserad vård. Genom lagen om

valfrihetssystem och de olika valfrihetsreformer som genomförts bland

landstingen inom både den öppna och slutna hälso- och sjukvården har Sverige

skapat en god grogrund för god tillgänglighet och värdeskapande konkurrens.

Men för att konkurrensen ska kunna utnyttjas för att skapa bättre vårdvärde så

behöver patienten veta vilken vårdgivare som levererar bäst hälsa. Det kräver att

patienten/konsumenten kan ta del av relevant och enkel information som gör det

möjligt för denne att göra meningsfulla jämförelser och val. Det kan åstadkommas

genom att publicera information om vårdgivarna, deras resultat och väntetider. Då

kan produktionsvolymer styras mot de vårdgivare som har bäst hälsoutfall och

mest nöjda patienter.

6.7 Identifierade författningsbehov för vårdepisodbaserad ersättning

Att Sverige har en mångfald av strukturerade och välorganiserade nationella och

regionala personregister inom hälso- och sjukvården, socialförsäkringens


M. Nymark

140

administration och samhällslivet i övrigt har tagits till intäkt att landet ligger väl

framme för att kunna utveckla vårdepisodbaserade ersättningssystem. Det

förhåller sig emellertid så att dessa register skapats för vissa specifika ändamål

och aldrig varit avsedda att samköras utom vid forskning av olika slag.

Majoriteten av dessa nationella datalager är vidare författningsreglerade genom

s.k. registerlagar, vars syfte är att slå fast för vilka ändamål personuppgifter får

samlas in till registren och hur de sedan får användas. Registerlagarnas syfte är att

värna de registrerades integritet. Statsmakterna är väl medvetna om att

allmänhetens förtroende för de centrala datalagren är avhängigt av att de regleras

noga så att den enskilde kan kontrollera genom t.ex. registerutdrag att de används

för avsett ändamål. En användning av data i registren för andra ändamål än

avsedda, s.k. ändamålsglidning, riskerar att urholka allmänhetens förtroende till

registren och försvåra datainsamlingen.

6.7.1 En författningsreglerad uppgiftsskyldighet behövs för SCB

Det är alltså inte så enkelt att betrakta de regionala och nationella datalagren i

Sverige som ”guldgruvor” som kan ”finansiera” alla slag av registerkörningar och

sambearbetningar, bara intentionerna är goda. Det är oftast riksdagen genom sin

lagstiftningsmakt som slutligen avgör för vilka ändamål datalagren får användas.

Författningsanalysen ger vid handen att den absoluta sekretess enligt 24 kap. 8 §

offentlighets- och sekretesslagen (OSL) som råder för uppgifter i SCB:s

befolkningsregister samt Socialstyrelsens hälsodataregister idag inte medger

utlämnande av personuppgifter ur registren till ett landsting för att där användas

på individnivå för att beräkna vårdepisodbaserad ersättning och följa upp

hälsoutfall. Generalklausulen i 10 kap. 27 § OSL är inte är tillämplig på

statistiksekretessen. Socioekonomiska uppgifter om t.ex. civilstånd, ålder,

utbildning, inkomstnivå m.fl. är nödvändiga för att bestämma en

vårdepisodbaserad ersättning för en viss patient. Om SCB:s befolkningsuppgifter

på individnivå ska kunna användas av ett landsting för att beräkna en

vårdepissodersättning per patient, krävs en ny författningsbestämmelse om

uppgiftsskyldighet för SCB. Det bör givetvis övervägas närmare vilka uppgifter

som av betydelse för att beräkna en ersättning så noggrant som möjligt.

6.7.2 En författningsreglerad uppgiftsskyldighet behövs för Försäkringskassan

Socialförsäkringsdatabasen innehåller uppgifter om förmåner enligt

socialförsäkringsbalken, t.ex. sjukpenning och sjukskrivningsdagar, samt

hälsorelaterade uppgifter om försäkrade. Även dessa uppgifter är av värde för att

bestämma en så exakt ersättning som möjligt till en vårdgivare för en vårdepisod.

Personuppgifterna i socialförsäkringsdatabasen omfattas av sekretess, vilken dock

inte är lika ”stark” som sjukvårdssekretessen. Av författningsanalysen framgår att


M. Nymark

141

Försäkringskassan inte har en skyldighet att lämna ut personuppgifter till ett

landsting för ändamålet beräkning av vårdepisodersättning. Det återstår att se om

Försäkringskassan kan lämna ut efterfrågade individuppgifter genom en

menprövning vid en begäran från ett landsting för nu nämnda ändamål. Frågan är

inte prövad. Men för att kunna automatisera ett utlämnande av nödvändiga

individuppgifter ur socialförsäkringsdatabasen till landets sjukvårdshuvudmän

krävs en tydlig författningsbestämmelse om uppgiftsskyldighet.

Ett annat alternativ är givetvis att inhämta patientens samtycke för ett

utlämnande. Det är en framkomlig väg för mindre försöksverksamheter för att

definiera ersättningsmodeller för olika diagnosgrupper, men inte en särskilt

kostnadseffektiv metod i förlängningen. Problemet med samtyckeshantering som

grund för informationsutbyte är att den kräver omfattande och kostnadsdrivande

administration. Eftersom en konsekvens av vårdepisodersättningssystemen torde

bli att patienter kan gå tillbaka till arbetslivet snabbare, minskar bördan på

socialförsäkringssystemet. Det torde därför ligga i både den enskildes och

samhällets intresse att Försäkringskassan ska lämna ut relevanta personuppgifter

till en sjukvårdshuvudman, och att intresset av att skydda den personliga

integriteten här får ge vika för det större.

6.7.3 En författningsreglerad uppgiftsskyldighet behövs för främst privata vårdgivare

Författningsanalysen visar att varje gång ett landsting möjliggör för en privat

vårdproducent att bedriva hälso- och sjukvård med offentlig finansiering reses

automatiskt en tystnadspliktsgräns i förhållande till den verksamheten.

Sekretessgränsen skulle inte finnas om landstinget själv skulle utföra

verksamheten; en gräns som försvinner om landstinget i ett senare skede återtar

driften av verksamheten. Regeringens strävan mot allt större valfrihet och

konkurrens i hälso- och sjukvården genom bl.a. reformen om vårdvalssystem

inom primärvården främjas inte alls av gällande integritetslagstiftning. Det är

främst bestämmelserna om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659) som

hämmar utvecklingen av vårdepisodbaserade ersättningssystem och innebär

betydande problem för landstingets informationsinhämtning. Problemen

accentueras ju fler valfrihetssystem och privata aktörer som etableras inom

landstingets ansvarsområde. Det finns således ett identifierat behov av en ny

bestämmelse om en skyldighet för privata vårdgivare att lämna ut relevanta

patientuppgifter till landstinget för ändamålet kontroll och styrning (för att

åstadkomma bästa möjliga hälsoutfall med lägsta möjliga resursförbrukning) så

att de politiska initiativen kring ökad mångfald, större valfrihet för invånarna och

tydligare fokus på folkhälsa och prevention ska kunna slå igenom.


M. Nymark

142

6.7.4 En sekretessbrytande bestämmelse behövs för att landstinget och andra

vårdgivare ska kunna ta del av samtliga vårdgivares registeruppgifter

kring en och samma patient i ett kvalitetsregister

Landstingets beställarorganisation, normalt tillhörande landstingsstyrelsen, får

enbart ha direktåtkomst till de uppgifter som egna förvaltningar/nämnder har

rapporterat till ett regionalt eller nationellt kvalitetsregister. Däremot får

landstinget enligt patientdatalagen inte ha direktåtkomst till andra landstings eller

privata vårdgivares inrapporterade patientuppgifter i registret. Samma

begränsning gäller för alla vårdgivare som rapporterar uppgifter till ett

kvalitetsregister. För ett landsting där vårdcentralen eller något av sjukhusen drivs

i privat regi med offentlig finansiering saknar alltså landstinget möjligheter till en

effektiv och ändamålsenlig kvalitetssäkring, t.ex. i form av en vårdepisodbaserade

ersättning. OSL reser tillsammans med patientdatalagen hinder för t.ex. det

finansierande landstinget att hantera patientuppgifter över vårdgivargränser för

detta ändamål. Motsvarande problem gör sig även gällande i exempelvis

rikssjukvården och i äldreomsorgen. Det finns således ett identifierat behov av en

sekretessbrytande bestämmelse som tillåter ett regionalt eller nationellt

kvalitetsregister att lämna ut relevanta patientuppgifter om en och samma patient

som registrerats av de privata vårdproducenterna inom ett län till ett landsting så

att de politiska initiativen kring ökad mångfald, större valfrihet för invånarna och

tydligare fokus på folkhälsa och prevention ska kunna slå igenom.

Denna och andra författningsbehov omhändertas lämpligen av Utredningen

om rätt information i vård och omsorg (dir. 2011:111). Utredningen ser för

närvarande över regelverket för informationsutbyte och personuppgiftsbehandling

inom och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen har ett brett

mandat och är lämplig mottagare av författningsanalysens förslag till

författningsändringar. Utredningen ska slutföra sitt uppdrag senast den 1

december 2013.

6.7.5 Vilka uppgifter får ett landsting ta del av och använda idag för att beräkna en vårdepisodersättning?

I övrigt ger författningsanalysen vid handen att sjukvårdshuvudmännen äger en

rätt enligt patientdatalagen att på central nivå disponera redan registrerade

personuppgifter som finns t.ex. i journalsystem inom de olika nämnderna och

förvaltningarna som bedriver hälso- och sjukvård för att kunna dels beräkna

(prediktera) en individuell och diagnosbaserad vårdepisodersättning åt en privat

vårdgivare som bedriver offentligt finansierad hälso- och sjukvård på uppdrag av

landstinget (vårdproducent), dels följa upp hälsoutfallet och vårdkostnaden för

varje patient hos vårdproducenten för att justera vårdepisodersättningen, förutsatt

att de grundläggande kraven i 9 § personuppgiftslagen är uppfyllda vid

personuppgiftsbehandlingen. Personuppgiftsbehandlingen kräver inte patientens


M. Nymark

143

samtycke. Inte heller krävs patientens samtycke enligt OSL. Landstinget behöver

vidare inte vid behandlingen beakta att vissa uppgifter i journalsystemet kan vara

spärrade av patienten. Landstinget kan också sambearbeta personuppgifter

vårdbolag där landstinget har ett väsentligt inflytande. Det råder ingen sekretess

mellan det kommunala vårdbolaget och landstinget, och uppgifterna kan lämnas ut

utan föregående menprövning. Landstinget kan vidare sambearbeta nyss nämnda

uppgifter med de läkemedelsrelaterade individuppgifter som Apotekens Service

AB lämnar ut regelbundet till sjukvårdshuvudmännen från receptregistret. De

enda begränsningarna som måste beaktas i detta fall är att landstinget enbart får

behandla de läkemedelsrelaterade uppgifterna krypterat samt att de får bevaras i

receptregistret högst 15 månader och ska därefter utplånas.

6.7.6 Juridiska ”fallgropar” och lösningar

I det följande uppmärksammas juridiska ”fallgropar” och lösningar för att undvika

att ett personuppgiftsbiträde, t.ex. IVBAR, gör sig skyldig till otillåtna

personuppgiftsbehandlingar alternativt sekretessbrott. Lösningarna är i första hand

avsedda för att främja småskalig försöksverksamhet med diagnosbaserade

ersättningssystem.

Det är inte ovanligt att ett landsting i samband med att viss vårdverksamhet

läggs ut på entreprenad även tecknar ett personuppgiftsbiträdesavtal med

vårdproducenten. Avtalskonstruktionen utgår från att landstinget agerar

personuppgiftsbiträde åt vårdproducenten, t.ex. en privat vårdgivare. Om

landstinget tecknar flera sådana personuppgiftsbiträdesavtal med olika vårdgivare,

vilka innebär t.ex. att vårdproducenterna journalför i landstingets centrala

journalsystem, så ska vårdproducenternas journaluppgifter hållas logiskt avskilda

från varandra samt landstingets ”egna” patientuppgifter. Anledningen är att

personuppgifterna hos varje enskild vårdproducent inte är utlämnade i juridisk

mening till landstinget, utan alltjämt i producentens förvar.

Ett personuppgiftsbiträde åt landstinget som får i uppdrag av landstinget att

beräkna vårdepisodersättningen åt de privata vårdproducenterna får således inte

använda vårdproducenternas personuppgifter utan kan endast använda uppgifter

från landstingets egna förvaltningar och nämnder, liksom personuppgifter som

finns bevarade hos kommunala vårdbolag där landstinget har ett väsentligt

inflytande, och då först sedan det kommunala vårdbolaget har lämnat ut begärda

uppgifter till landstinget. Vårdproducenterna å sin sida är i princip förhindrade att

lämna ut sina uppgifter till landstinget/personuppgiftsbiträdet utan ett uttryckligt

samtycke från patienten. Ett sätt att lösa problematiken är att landstinget eller

vårdproducenterna vid den första vårdkontakten med patienten inhämtar ett

samtycke från patienten som medger landstinget att ta del av de enskilda

vårdproducenternas personuppgifter om patienten och sambearbeta dessa för att

bestämma en vårdepisodbaserad ersättning till vårdproducenten. Samtycket ska

föregås av information om syftet med samtycket och dess räckvidd samt helst


M. Nymark

144

under vilken period samtycket är giltigt. Lösningen motsvarar de

generalfullmakter som försäkringsbolag använder sig av för att ta del av

patientjournaler vid t.ex. vid en utredning av försäkringsfall.

Samtyckeshanteringen är lämplig för begränsade försöksverksamheter och

rekommenderas inte som en allmän modell för informationsutbyte för att fastställa

en vårdepisodbaserad ersättning.

En motsvarande samtyckeslösning skulle kunna användas när landstinget

önskar få ta del av patientuppgifter som registrerats av en annan vårdgivare i ett

kvalitetsregister. Här skulle huvudmannen på uppdrag av landstinget kunna

inhämta vederbörligt samtycke från patienten som bör innefatta ett medgivande

för huvudmannen för registret att lämna ut uppgifterna till landstinget och

sambearbetas med andra vårdgivares samt landstingets ”egna” patientuppgifter för

att bestämma en vårdepisodersättning.

6.8 Integritetsskyddet i personuppgiftsbehandlingen

I föregående avsnitt beskrivs det identifierade behovet av nya

författningsbestämmelser för att säkerställa sjukvårdshuvudmännens försörjning

av nödvändiga personuppgifter för att kunna beräkna en vårdepisodbaserad

ersättning till vårdutförare som bedriver offentligt finansierad hälso- och sjukvård

på uppdrag av huvudmännen. Eftersom uppgifter om hälsa utgör känsliga

personuppgifter måste efterfrågade författningslösningar kompletteras med

bestämmelser om informationssäkerhet samt kontrollmekanismer och en

besvärsgång som kan åberopas av den enskilde. Detta kommer i stora delar till

uttryck i patientdatalagen.

Sjukvårdshuvudmannens hantering av personuppgifterna bör utgå från

grundläggande etiska principer för patientmötet. En undersökning av en patient i

syfte att ställa en diagnos kan ofta kräva att patienten måste klä av sig. Men för

det första ska patienten aldrig behöva klä av sig inför andra patienter. För det

andra ska han eller hon inte behöva ta av fler plagg än nödvändigt för att man ska

kunna ställa diagnos. I bildligt tal ska registrerades personuppgifter i

Infektionsverktyget behandlas på samma sätt – hälso- och sjukvården ska så långt

som möjligt låta patienten ”behålla kläderna på”. I informatisk mening skulle det i

landstingets fall innebära krav på bl.a. pseudonymiserade personuppgifter samt

reglerad åtkomst på olika nivåer.

I det följande diskuteras dessa säkerhetsmekanismer.

6.8.1 Pseudonymisering

Pseudonymisering av personuppgifter innebär att en identifierande (”öppen”)

personuppgift (namn och personnummer) ersätts med en pseudonym, som inte


M. Nymark

145

kan hänföras till personen utan tillgång till översättningsmekanismen mellan

personuppgift och pseudonym. Pseudonymisering ska inte förväxlas med

avidentifiering, som innebär alla uppgifter som direkt eller indirekt kan härledas

till person utplånas och aldrig kan återskapas. Avidentifiering är inte aktuellt för

de uppgifter som behandlas i ett informationssystem för vårdepisodersättning

eftersom det omöjliggör sambearbetning av data från flera vårdgivare.

Pseudonymisering kan innebära en sådan enkel åtgärd som att ersätta namn

och personnummer med en annan sifferserie. Ett mer avancerat särfall av

pseudonymisering är kryptering, som innebär att omvandlingen från ”öppna” data

till pseudonymiserade data görs via en algoritm. Kryptering kan också vara

avidentifierande, om man använder sig av icke-reversibla krypteringsmetoder (se

prop. 2009/10:138 om ökad kvalitet vid läkemedelsförskrivning). Ett exempel på

lagreglerad kryptering är att Apotekens Service AB enligt 14 § lagen om

receptregister vid utlämnande av uppgifter från receptregistret till landstingen för

ändamålet medicinsk uppföljning av läkemedelsanvändning ska kryptera

patientens uppgifter på ett sådant sätt att dennes identitet skyddas.

Som en tumregel bör personnummer och namn bara behandlas i ”öppen” form

om det är klart motiverat med hänsyn till vikten av en säker identifiering, jämför

22 § b personuppgiftslagen. Om identiteten inte är av betydelse för mottagaren av

en uppgift eller om en identitet kan hanteras säkert med andra medel än

personnummer och namn, bör pseudonymisering eller annan metod för att dölja

personuppgifterna övervägas.

En lösning är att bevara personuppgifter både i ”öppen” och pseudonymiserad

form i en databas. De pseudonymiserade uppgifterna exporteras till en annan

databas, som används för sambearbetningen av data, och det är den databasen som

används för sambearbetning av olika uppgifter. Databasen är också lämplig för

uttag av olika rapporter och statistik eftersom data presenteras i aggregerad (och

därmed för användaren avidentifierad) form.

Denna författningsanalys fördjupar sig inte vidare i de tekniska lösningarna

för pseudonymisering eller andra metoder för att dölja personuppgifter, utan nöjer

sig med att konstatera att de bör diskuteras vidare.

6.8.2 Användare på olika nivåer

Användare på olika nivåer ska få åtkomst till personuppgifterna i olika form, och

deras åtkomst ska regleras på olika sätt. Behörighetstilldelning till det system som

används för att bestämma vårdepisodersättning ska utgå från en behovs- och

riskanalys. Viss ”superanvändare” behöver generösare behörigheter, bl.a. få

tillgång till ”öppna” personuppgifter. För att en superanvändare ska få ta del av

individdata förutsätts förutom tvåfaktorsautentisering även logiska spärrar.

Forcering av sådana spärrar ska alltid leda till loggranskning. Andra tänkbara

säkerhetsmekanismer kan vara tvåanvändarautentisering (två personers matchande


M. Nymark

146

användaruppgifter) eller att ett SMS automatiskt skickas till patienten när någon

inom vården tagit del av dennes uppgifter.

6.8.2.1 Logguppföljning

Loggning anses som en väsentlig del av styrningen av användares åtkomst till

personuppgifter. Bestämmelser om loggning finns patientdatalagen och

Socialstyrelsens föreskrifter till lagen (SOSFS 2008:14). Systematisk och

återkommande logguppföljning är en viktig del av integritetsskyddet för

patientuppgifter i hälso- och sjukvården.

På uppdrag av IVBAR

Manólis Nymark


M. Nymark

147

Bilaga 1

Documents

VÅRDEPISODERSÄTTNINGSSYSTEM Behandling av … · 2015-05-12 · 2.11 Receptregistret ..... 65 2.11.1 Inledning ... som regelbundet lämnas ut av Apotekens Service AB till landstingen