w . d e CME Zertifizierte Fortbildungmens mit oraler Gastrografingabe kann die Ausprägung der Pathologie mit Reten-tionen und Peritonitis abbilden. Bisweilen kann es auch noch mehrere

86

CMEZertifizierte Fortbildung

Notfälle nach bariatrischer Chirurgie

P. PANHOFER, F. LANGER und G. PRAGER

internist. prax. 56/1, 87–99 (2016)

CME-Board

Auer J, BraunauBeuers U, AmsterdamBorkhardt A, DüsseldorfDiener HC, EssenMöhrle W, GräfelfingPankow W, BerlinPfeifer M, Bad PyrmontRitter MM, Berlin (Schriftleiter)Römer W von, MünchenSchäfer H, VölklingenSchmeling-Kludas C, RosengartenWahrburg U, MünsterWesiack W, HamburgZachoval R, München

Zertifizierung und Teilnahmebedingungen

CME

ww

w.cme .mgo-fach ver

lag e

.de

Diese Fortbildungseinheit wird von derBayerischen Landesärztekammer für diezertifizierte Fortbildung in der Kategorie I(Tutoriell unterstützte Online-Fortbildungs-maßnahme) anerkannt. Bei richtiger Beant-wortung von mindestens 70% der Fragenerhalten Sie bis zu 4 Fortbildungspunkte.CME-Punkte werden im Rahmen vonÄquivalenzregelungen auch von den ande-ren Landesärztekammern und der Öster -rei chi schen Ärztekammer anerkannt.

CME-Online-Teilnahme

Für die Teilnahme an den CME-Fortbil-dungseinheiten müssen Sie sich einmaligim CME-Online-Portal der MediengruppeOberfranken Fachverlage registrieren:

www.cme.mgo-fachverlage.de

Nach Freischaltung können Sie auf dieseFortbildungseinheit sowie auf alle anderenim CME-Online-Portal zur Verfügung ge-stellten Fortbildungsmodule zugreifen undzusätzliche Fortbildungspunkte erwerben.

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Mo-nate auf www.cme.mgo-fachverlage.deverfügbar. Dort erfahren Sie auch den ge-nauen Teilnahmeschluss.

Ihr Testergebnis und die Teilnahmebe-scheinigung erhalten Sie sofort nach Ab-senden des Tests. Die zuerkannten CME-Punkte werden automatisch an die für Siezuständige Landesärztekammer weiterge-leitet.

Eine Übermittlung von Testbögen auf demPostweg ist nicht mehr möglich!

18082_Panhofer_CME_S.85-102 21.12.15 10:21 Seite 86

Bew

egun

gsorga

neNotfälle

87

PANHOFER, P., F. LANGER und G. PRAGER: Notfälle nach bariatrischer Chirurgie

internist. prax. 56, 87–99 (2016)Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG

Notfälle nach bariatrischerChirurgie

P. PANHOFER, F. LANGER und G. PRAGER

Adipositas-Ambulanz (Leiter: Univ.-Doz. Dr. G. PRAGER) der Klinischen Abteilung für Allgemeinchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Allgemeines Krankenhaus, Medizinische Universität Wien

Innere Hernie – Anastomosendehiszenz – Bandslipping – Sodbrennen – Dumpingsyndrom

Adipositas

Der Lebensstil in unserer Überflussgesell-schaft führt zu einer Zunahme des durch-schnittlichen Körpergewichts und von Be-gleiterkrankungen, wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie, Insult,Myokardinfarkt etc.). Der BMI ist die Maß-zahl und stellt das Körpergewicht (kg) inein Verhältnis zur Körpergröße (m2). DasNormalgewicht entspricht einem BMI von18,5–25 kg/m2. Ein BMI ab 25 gilt als Prä -adi po si tas (Übergewicht), ein BMI ab 30gilt als Adipositas (Fettleibigkeit). GemäßWHO (1) wird die Adipositas in verschie-dene Grade unterteilt (Tab. 1).

Bariatrische Chirurgie

Ba r i a t r i s che Ch i r u rg i e (Adi po si tas -chir ur gie) umfasst verschiedene chirurgi-sche Operationsmethoden zur Reduktionvon krankhaftem Übergewicht.

Ab einem BMI von 35 bei zusätzlicher Komorbidi-tät, wie Diabetes oder Hypertonie, soll eine bar ia -tri sche Operation in Betracht gezogen werden,wenn durch eine multimodale konservative The-rapie innerhalb von kumulativ einem halben Jahrin den letzten 2 Jahren kein gezielter Therapieer-folg eingetreten ist.

Bei Adipositas Grad II wird eine Gewichts-reduktion von mehr als 10%, bei Adiposi-tas Grad III eine Reduktion von mehr als20% gefordert. Erfahrungsgemäß helfenDiäten bei Adipositas Grad II bei nur 5%der Patienten, sodass eine Operation so-mit die effektivste Methode der dauerhaf-ten Gewichtsreduktion ist (2). Eine grund-legende Ernährungsumstellung ist jedochauch nach bariatrischer Chirurgie unab-dingbar. Neben den Indikationen zur Ope-ration gibt es aber auch klare Kontraindi-kationen gemäß den S3-Leitlinien (Tab. 2).

Operationstechniken

Es gibt 2 grundlegende Wirkmechanismenin der bariatrischen Chirurgie. Die Re -s t r i k t i o n verhindert mechanisch dieübermäßige Nahrungszufuhr, die Ma l -


Bew

egungsorganeNotfälle

88

ab so r p t i o n reduziert die Nährstoffauf-nahme.

Rein restriktive Eingriffe sind das Magenband(gastric banding), der Magenballon und derSchlauchmagen (sleeve gastrectomy).

Durch hochkalorische flüssige und weicheNahrung oder ständiges Essen in kleinenPortionen lassen sich restriktive Ope ra -tions me tho den »überlisten«. Die kontinu-ierliche Nahrungszufuhr führt zu einer

nahe zu unveränderten Resorption und derMagen dehnt sich nach einer gewissenZeit wieder aus.

Die biliopankreatische Diversion ist ein rein mal-absorptives Verfahren.

Die besten Ergebnisse hinsichtlich Ge-wichtsverlust und Nebenwirkungen derOperation erzielen die kombinierten res-triktiv-malabsorptiven Operationen. Zu die-sen zählen der Y-ROUX-Magenbypass und

BMI Gesundheitsrisiko Therapie

Präadipositas 25–29,99 Erhöht Ernährung, Bewegung,

Adipositas Grad I 30–34,99 Deutlich erhöht Konservativ

Adipositas Grad II 35–39,99 Erheblich erhöhtOperation, Konservativ

Adipositas Grad III �40 Extrem erhöht

Indikationen

Vorhergehende nachweisliche Therapie

� Adipositas Grad III

� Adipositas Grad II mit erheblichen Komorbiditäten

� Adipositas Grad I bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2(Sonderfälle)

Keine vorhergehende Therapie notwendig

� Adipositas Grad III, BMI �50

� Besondere Schwere von Begleit- und Folgekrankheiten der Adipositas

� Psychosoziale Umstände, die keinen Erfolg einerLebensstil änderung in Aussicht stellen

Kontraindikationen

� Instabile psychopathologische Zustände

� Aktive Substanzabhängigkeit

� Konsumierende und neoplastische Erkrankungen

� Unbehandelte Bulimia nervosa

� Chronische Erkrankungen wie Leber zirrhose

� Andere schwer gesundheitlich einschränkendeErkrankungen, welche sich durch den postoperativenkatabolen Stoffwechsel verschlechtern können

Tab. 2 �

S3-Leitlinie: Indikationenund Kontra indikationen der bariatrischen Chirurgie(19)

Tab. 1 �

Gradeinteilung der Adipositas (1)


der Omega-Loop-Magenbypass (one ana -sto mo sis gastric bypass) sowie die bilio-pankreatische Diversion mit DuodenalSwitch.

Operationstechnik und spezifische Komplikationen

Bariatrische Chirurgie weist in speziali-sierten Zentren niedrige postoperativeKomplikationsraten auf. Frühkomplikatio-nen liegen beim Magenband um 4%, beimMagenbypass bewegen sie sich zwischen6% und 11% (3). Nichtsdestotrotz errei-chen Langzeitkomplikationen beim Ma-genband 43%, und ein Drittel der Patien-ten muss wegen Komplikationen reope-riert werden (4). Jede Operationstechnikhat charakteristische Komplikationen, diewesentlich von der Erfahrung des Chirur-

gen abhängen. In bariatrischen Zentrenmit hohen Operationszahlen und entspre-chender Erfahrung sind die Kom pli ka tions -raten am niedrigsten.

Magenband (gastric banding)

Das Magenband ist eine rein restriktivebariatrische Operation. Hierbei wird einSilikonband, welches an der Innenseitemit Flüssigkeit aufgefüllt werden kann,um den proximalen Magen positioniert.Ein unter der Haut gelegener Port kann mitFlüssigkeit aufgefüllt werden, wodurchdas Magenband diesen Magenbereich be-liebig stark einengt.

Der Verlust an Übergewicht (excess weightloss [EWL]) liegt bei 40–54% nach 2 Jah-ren (5). Die Operationsdauer beträgt zwi-

Bew

egun

gsorga

neNotfälle

89

Abb. 1 und 2Fundusslipping bei Magenband (schwarzePfeile: Fundus; blaue Pfeile: Magenband)

Abb. 1Schematische Darstellung

Abb. 2Schluckröntgen


Bew


90

schen 30 und 60 Minuten. Der Eingriffkann durch Entfernen des Magenbandsrückgängig gemacht werden. Die Vorteilesind, dass der Eingriff technisch leicht undschnell ist, mit einer geringen perioperati-ven Morbidität (6). Der Nachteil ist der un-genügende Gewichtsverlust (EWL �25%)bei bis zu einem Fünftel der Patienten. Ins-gesamt sind die Langzeitergebnisse in Bezug auf die Gewichtsreduktion nicht zufriedenstellend. Aus diesem Grund hatdas Magenband heutzutage stark an Stel-lenwert in der bariatrischen Chirurgie ver-loren.

Eine Hauptkomplikation nach Magenbandist das sog. »S l ipp ing«. Hierbei kommtes zu einem Durchrutschen von Magenan-teilen durch das Magenband. Die Patien-ten haben plötzlich beginnende, persistie-rende Bauchschmerzen und/oder berich-ten über einen plötzlichen Nahrungsstoppmit Erbrechen unmittelbar nach Nah-rungsaufnahme. Bei längerem Bestehender Problematik kann die Dehydration zurAuslenkung der Elektrolyte und zu einerbeginnenden Niereninsuffizienz führen.Die Obstruktionssymptome können auchin einem akuten Abdomen mit druck-schmerzhaftem Bauch und Abwehrspan-

nung resultieren. Durch die Obstruktionkann es zu Minderdurchblutungen desMagens kommen, mit konsekutiverWandperforation und Nekrose. Das akute»Slipping« betrifft 2–10% der Patienten(7). Bei Verdacht auf »Slipping des Ma-genbands« soll möglichst schnell einSchluckröntgen durchgeführt werden. ImRöntgen zeigen sich eine Ausweitung undFüllung des Fundus mit Kontrastmittel so-wie ein Kontrastmittelstopp in den Magenunterhalb des Magenbands (Abb. 1 und2).

Bei Verifikation des Befundes ist ein Ab-lassen der Magenbandfüllung mit Setzeneiner nasogastralen Sonde und i.v. Flüs-sigkeitsgabe neben Antiemetika und Ma-genschutz indiziert. Eine stationäre Auf-nahme auf einer chirurgischen Stationund eine operative Sanierung sind not-wendig. Die laparoskopische Entfernungdes Magenbands ist dem offenen Vorge-hen vorzuziehen. Bei Nekrose und Magen-wandperforation erstreckt sich die chirur-gische Therapie von Magenwandübernä-hung über Magenteilresektion bis hin zurGastrektomie mit Y-ROUX-Rekonstruktionund intensivmedizinischem Aufenthalt.Postoperativ sind neben einer adäquaten

Abb. 3 und 4Bandmigration in den Magen. Magenband nachEröffnen der Vorderwand(blauer Kreis) und im Magen (Abb. 4)


Schmerztherapie Laborkontrollen und einKontrollschluckröntgen lege artis.

Die Magenbandmig ra t i on durch dieMagenwand manifestiert sich meist nichtals bariatrischer Notfall und betrifft 0,8–4%der Patienten (7). Ursächlich dafür könneneine Verletzung der Magenwand intraope-rativ oder ein zu enges und/oder falschesAnlegen des Magenbands sein. Norma-lerweise wird aufgrund der Gewichtszu-nahme nach initialem Gewichtsverlust,

chronischer Meläna oder Anämie eineGastroskopie durchgeführt. Dort wird dieDiagnose der Magenbandmigration ge-stellt. Eine elektive laparoskopische Ma-genbandentfernung mit Magenwandüber-nähung in einem bariatrischen Zentrumwird empfohlen. Gegebenenfalls kann dasMagenband auch rein endoskopisch ent-fernt werden. Selten macht die Migrationeine Magenwandnekrose und Perforationmit dem klinischen Bild eines akuten Ab-domens (Abb. 3 und 4).

Bew

egun

gsorga

neNotfälle

91

� Abb. 5 und 6Dilatation von Ösophagus und Fundus bei Magenband. Schluckröntgen mit

Organ dilatation (blaue Pfeile: Magenband;schwarzer Pfeil Abb. 5: Ösophagus;schwarzer Pfeil Abb. 6: Fundus)

� Abb. 7Klammernahtdehiszenz nach Magen-

schlauchbildung. Anastomosendehiszenzin der Gastroskopie (weißer Pfeil)


Hierbei gilt dasselbe Vorgehen wie beimMagenbandslipping. Häufig manifestiertsich eine Magenbanderosion primär alsInfektion des subkutanen Ports mit Abs-zessen oder Fisteln. Kommt es zu einerreinen Po r t i n f e k t i o n ohne Ma gen -band ero sion, sind der Ausbau des Portsmit Lavage und Drainage der Wunde undeine Verlagerung des Schlauchs nach in-traabdominell durchzuführen. Nach Ab-klingen der subkutanen Infektion kann imIntervall eine neuerliche Konnektion desSchlauchsystems mit einem neuen Porterfolgen. Eine Gastroskopie und ein CTdes Abdomens zum Ausschluss weitererPathologien wird ebenfalls empfohlen.

Ferner sind bei einem Viertel der Patientenerneute Operationen aufgrund von Lang-zeitkomplikationen notwendig: So tretenbei inkonsequenter Ernährungsumstel-lung bei den Patienten gehäuft dauerhafteSpe i s e r öh r end i l a t a t i o n en ober-halb des zu eng eingestellten Magen-bands auf (Abb. 5 und 6). Der Patient klagtzunehmend über Schluckstörungen (Dys-phagie) mit zunehmender Nahrungsinto-leranz und wiederkehrendem Erbrechen.Eine radiologische Diagnostik mittelsSchluckröntgen und Neueinstellung desMagenbands in einem bariatrischen Zen-trum sind indiziert. Bei vielen Patientenführt jedoch eine dauerhafte Ösophagus-dilatation zu einem bleibenden Funktions-verlust des Magenbands, wodurch in wei-terer Folge nur noch die Magenbandent-fernung und (bei Patientenwunsch) dieAnlage eines Magenbypasses durchge-führt werden kann.

Magenschlauch (sleeve gastrectomy)

Bei dieser restriktiven Methode werden derMagen zu einem Schlauch geformt undder Fundus, Teile des Corpus und des An-trums entlang der großen Magenkurvaturim Sinne einer vertikalen Gastrektomiemittels linearen Staplern entfernt. Im ent-fernten Fundus werden zwei Drittel des»Hungerhormons« Ghrelin gebildet. DerEWL beträgt 50% nach 6 Monaten und61% nach 1 Jahr. Zu den Vorteilen zählen

die einfache Operationstechnik, und dassim Vergleich zum Magenband kein Fremd-körper implantiert wird. Nachteilig kön-nen eine langfristige Magendilatation (unddamit verbundene Gewichtszunahme) so-wie Sodbrennen und saures Aufstoßen(Refluxkrankheit) sein (8).

Frühe Le c k agen entlang der Stapler -linie kommen in 0,7–7% vor (9). Abdomi-nalgie bis hin zum akuten Abdomen, stei-gende Entzündungswerte und Fieber sinddie klassischen Hinweise auf eine asso -ziierte Oberbauchperitonitis. Im Schluck-röntgen zeigen sich eine Kontrastmittel-fahne und freie Luft. Ein CT des Abdo-mens mit oraler Gastrografingabe kanndie Ausprägung der Pathologie mit Reten-tionen und Peritonitis abbilden. Bisweilenkann es auch noch mehrere Wochen nachMagenschlauchbildung zu Spätleckagenkommen. Je nach Ausprägung sind eineendoskopische Überstentung und eine in-terventionelle radiologische Drainage vonRetentionen – oder bei ausgeprägten Le-ckagen – operative Revisionen mit Über-nähung, Lavage und Drainage bis hin zurGastrektomie und Ösophagojejunostomiemöglich (Abb. 7). Eine antibiotische Ab-schirmung und zeitweilige Nahrungska-renz mit einer Parenteralisierung sind zubeachten. 75% der Leckagen werden zwi-schen Tag 3 und 14 nach Operation dia -gnostiziert (10).

Persistierendes postoperatives Erbrechenkann durch eine S t eno s e im Bereichdes Magenknies (Angulus ventriculi) beizu engem Magenschlauch verursacht wer-den. Die Inzidenz für diese Kom pli ka tionliegt bei 0,7–4% (11). Die konservativeTherapie der Dehydrierung und die Elek-trolytsubstitution stehen im Vordergrund.Eine endoskopische Dilatation und Stent -se t zung sollten in einem bariatrischenZentrum erfolgen. Frustrane Bougierungs-versuche ziehen als Ultima Ratio die Um-wandlung in einen Magenbypass nachsich. Zu achten ist bei Magenkniesteno-sen auf Staplerliniendehiszenzen. Dieseführen häufig zu einer Oberbauchperitoni-tis. Perioperative Blutungen treten beietwa 2,5% der Patienten auf, und Magen-obstruktionen liegen bei 1% (3).

Bew


92


Magenbypass (gastric bypass)

Der »gastric bypass« umfasst eine Rei-he unterschiedlicher Operationsvarianten(short limb gastric bypass, standard gas-tric bypass, long limb gastric bypass, dis-tal gastric bypass, banded gastric bypass,omega loop gastric bypass etc.) Die fol-genden Ausführungen beziehen sich aufdie am häufigsten durchgeführte Varian-te, den »Y-ROUX (long limb) gastric by-pass«: Dabei wird vom Magen ein kleiner,schmaler, länglicher Pouch entlang derkleinen Kurvatur abgetrennt (15–20 ml).An diesen Magenpouch wird eine 150 cmlange Dünndarmschlinge (»alimentärerSchenkel«) anastomosiert. Danach wirdder 40–100 cm lange, Galle und Pankreas-sekret führende Dünndarm (»biliopan-kreatischer Schenkel) eingeleitet (»Fuß-punktanastomose«).

Refluxbeschwerden werden durch Anlegen einesY-ROUX-Magenbypass ebenfalls behandelt.

Die gemeinsame Endstrecke (»commonlimb«), bei der es zu einer Vermengungzwischen dem Speisebrei und Galle/Pan-kreassekret kommt, wird typischerweisenicht abgemessen. Somit kombiniert derMagenbypass die beiden Grundprinzi-pien: Eine (starke) Restriktion mit einer(milden) Malabsorption. Der Magenby-pass ist weltweit, in Europa und Öster-reich die derzeit häufigste bariatrischeOperation.

Eine Metaanalyse von BUCHWALD et al. (5)zeigte eine Diabetesremission bei 4 von 5 Typ-2-Diabetikern nach Magenbypass.Der Magenbypass führt bereits in derfrühpostoperativen Phase durch eine ka-lorische Restriktion und geänderte Hor-monsekretion (GLP-1, PYY 3-36) aus demMagendarmtrakt zu einer raschen Verbes-serung der diabetischen Stoffwechsella-ge, bevor ein nennenswerter Gewichts-verlust feststellbar ist.

Eine Sonderform des Magenbypasses istder »one anastomosis gastric bypass«(Synonyme: omega loop gastric bypass;mini-gastric bypass): Hier werden 200 cmJejunum aus der Nahrungspassage aus-

geschaltet, was in einer stärkeren Malab-sorption und in höherem Gewichtsverlust,verglichen mit dem klassischen Y-ROUX-Magenbypass, resultiert. Der »one anas-tomosis gastric bypass« ist technisch ein-facher und, an spezialisierten Zentren,komplikationsärmer als der Y-ROUX-Ma-genbypass durchzuführen (Abb. 8 und 9).Ob ein möglicher Gallereflux langfristigenegative Auswirkungen auf das Epithelvon Magen und Speiseröhre haben könn-te, ist Gegenstand von Diskussionen undkann zum derzeitigen Zeitpunkt nicht mitSicherheit beantwortet werden. Die Ratean inneren Hernien liegt nach »one anas-tomosis gastric bypass« deutlich niedri-ger als nach Y-ROUX-Magenbypass.

Plötzlich auftretende Bauchschmerzen mitKrämpfen und schwallartiges Erbrechennach Nahrungszufuhr sind mögliche An-zeichen für eine i nne r e He r n i e. Eineischämiebedingte Perforation mit Perito-nitis ist eine Rarität. Die Inzidenz liegt beietwa 1–8%. Es gibt 2 Formen der innerenHernie: Die PETERSEN-Space-Hernie liegtzwischen Mesocolon transversum unddem Mesenterium der hochgezogenenDünndarmschlinge (12). Die mesojejunaleHernie befindet sich im Bereich der Fuß-punktanastomose zwischen den Mesente-rien des biliopankreatischen und des ali-mentären Schenkels (Abb. 10–12).

Bei Verdacht auf innere Hernie ist ein CTdes Abdomens indiziert. Dort kann dasWirbelzeichen (whirl sign), bedingt durchdie Achsendrehung der Mesenterialwur-zel, als Zeichen für die innere Hernie ge-funden werden. Die Anastomose ist in derCT eventuell auf die rechte Seite verlagert,und die Mesenteriallymphknoten sind ge-schwollen. Durch die Darmobstruktionzeigt sich das Bild eines Ileus mit Dünn-darmdistentionen und manchmal einemdistentierten Restmagen (Abb. 10–12).

Therapie der Wahl ist die sofortige (lapa-roskopische) Operation mit Devolvierungdes Darms und Verschluss der Bruchpfor-te mit einer nicht resorbierbaren fortlau-fenden Naht. Bei Nekrose oder Per fo ra -tion des Darms sind (Teil)Resektionen not-wendig.

Bew

egun

gsorga

neNotfälle

93


Eine gefürchtete Frühkomplikation nacheinem Magenbypass ist die Ana s t o -mosendeh i s z en z mit einer Inzidenzbis zu 6% (13). Klinisch imponiert ein aku-tes Abdomen mit erhöhten Entzündungs-zeichen. Im Schluckröntgen zeigen sicheine Kontrastmittelfahne und freie Luft(Abb. 13).

Ein CT des Abdomens mit oraler Gastro-grafingabe zeigt neben der Dehiszenzauch zusätzliche Retentionen und eine Peritonitis. Die primäre Therapie umfasstNahrungskarenz, Parenteralisierung, Vo-lumensubstitution und antibiotische Ab-schirmung. Eine laparoskopische Re vi sionmit Lavage und Drainage sollte durchge-führt werden. Bei frühen Dehiszenzen isteine Übernähung und Neuanlage derAnastomose zu evaluieren. Bei länger be-stehender Problematik sind endoskopi-sche Stentsetzung (14) und Drainage einegangbare Alternative.

Peptische Ulzerationen (Ge s chwü r e )im Bereich der Anastomose treten zwi-schen 0,3% und 16% auf, abhängig vonOperationstechnik, Operateur und Risiko-

faktoren (15). Klinisch berichten zwei Drit-tel der Patienten über Oberbauchschmer-zen und klagen über Dysphagie, bei einemViertel der Patienten kommt es zu Melänaund chronischer Anämie. Eine Gastrosko-pie zur Diagnostik und eine hohe Dosie-rung von Protonenpumenhemmern sindobligat. P e r f o r a t i o n en der Ulzerationkommen bei �1% der Patienten vor.S t r i k t u r en im Bereich der Anastomosesind häufig Folge von Ulzerationen undbetreffen 3–27% der Patienten (16). DasSchluckröntgen und die Gastroskopie hel-fen bei der Dia gno se; die Bougierung undeventuell eine vorübergehende Stentset-zung sind die Therapie der Wahl. Entzün-dungen im Bereich der Gastrojejunosto-mie kommen bei Rauchern signifikanthäufiger vor – eine Nikotinkarenz kann zurAbheilung der Entzündung/Ulzeration bei-tragen.

Biliopankreatische Diversion

Die höchsten Diabetes-Remissionsraten(97% nach 10 Jahren) zeigen sich nach derbiliopankreatischen Diversion (BPD), die

Bew


94

Abb. 8One-Anastomosis-Magenbypass

Abb. 9Y-ROUX-Magenbypass


Bew

egun

gsorga

neNotfälle

95

Abb. 13Anastomosendehiszenz bei

Y-ROUX-Magenbypass. Schluckröntgen (blauer Pfeil: Anastomose;

schwarze Pfeile: Kontrastmittelfahne)

Abb. 12Mesenterialgefäßverlagerung (blauer Pfeil),Lymphknotenschwellung (schwarzer Pfeil)

und Dünndarmdistention

Abb. 10–12Innere Hernie bei Y-ROUX-Magenbypass

Abb. 10Schematische Darstellung:

PETERSEN-Space-Hernie (schwarzer Pfeil)und mesojejunale Hernie (blauer Pfeil)

Abb. 11CT: Whirl sign (blauer Kreis) und

Lymphknoten schwellung (schwarze Pfeile)


1976 von NICOLA SCOPINARO entwickelt wur-de. Bei dieser Operationsmethode wird derMagen auf etwa 200–500 ml Restvolumenverkleinert und der distale Dünndarmteil(250 cm lang, »alimentäre Schlinge«) mitdem Magen anastomosiert. Der proxima-le (»biliopankreatische Schlinge«) Dünn-darmanteil wird 50 cm vor der Ileozäkal-klappe mit dem terminalen Ileum anasto-mosiert (17). Die Fettresorption findet nurnoch in diesen letzten 50 cm Dünndarmstatt und ist dadurch stark reduziert, wasauch zu häufigen und fettigen Stühlenführen kann. Die BPD ist die Operations-methode mit dem höchsten Langzeitge-wichtsverlust. Etwa 75% des Überge-wichts können durch BPD nachhaltig re-duziert werden.

Allerdings hat die starke Malabsorptionauch ihren »Preis«: Trotz täglicher Einnah-me von Kalzium und Multivitaminpräpa-raten kommt es bei 25% der Patienten alsSpätfolge der reduzierten Kalziumaufnah-me zu einer manifesten Hypokalzämieund bei 63% zu einer Erhöhung der Parat-hormonspiegel sowie einer Ei sen man gel -anä mie bei 5% bzw. 40% mit oder ohneentsprechende Eisensubstitution. Ein Pro-teinmangel kann bei 3–17% der Patientenauftreten und ist die häufigste Ursache füreine Reoperation.

Vor allem die ausgeprägten Mangeler-scheinungen, die nach dieser Operationtrotz Substitution auftreten können, sindder Grund, warum dieser Eingriff nur 1%aller bariatrischen Operationen ausmacht.

Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch

Bei dieser Operationstechnik wird der Magen zu einem Schlauchmagen verklei-nert, wobei der Pförtner (Pylorus) erhaltenwird. Dadurch kann das Dumping (Sturz-entleerung des Zuckers in den Dünndarmmit einer konsekutiv erhöhten Insulinaus-schüttung) verhindert werden. Der Dünn-darm wird etwa 300 cm vom Übergang inden Dickdarm durchtrennt. Diese 300 cmdistalen Dünndarms werden mit demSchlauchmagen verbunden. Der proxima-

le Anteil des Dünndarms, über welchendie Verdauungssäfte des Zwölffinger-darms und die Galle fließen, wird 75–100cm vom Dickdarm entfernt in den Verdau-ungsweg zugeschaltet. Damit wird einGroßteil der Nahrungsresorptionsstreckeausgeschaltet. Diese Methode hat gemein-sam mit der klassischen BPD die bestenLangzeitergebnisse hinsichtlich Gewichts-verlust.

Aufgrund der Komplexität des Eingriffssind die (perioperativen) chirurgischenKomplikationsraten allerdings höher. Dieiatrogene Malnutrition kann zu einemausgeprägten Mangel an Vitaminen undProteinen sowie zu chronischer Anämieund WERNICKE-Enzephalopathie führen.

Verfahrensunabhängige Komplikationen

Instabile Vitalzeichen

Blutdruckabfall, Tachykardie und Atem-probleme nach bariatrischer Chirurgiesind häufig mit einer schweren Komplika-tion assoziiert. Weitere Symptome sindFieber, eingeschränkte Harnausscheidungund schwallartiges Erbrechen. Primär istan Peritonitis (Bauchfellentzündung), Sep-sis (Blutvergiftung), schwere postoperati-ve Blutung, innere Hernie (Bruch) mitDarmverschluss und Pulmonalembolie zudenken. Die Peritonitis hat meistens eineAnastomoseninsuffizienz oder Magen-darmperforation durch Ischämie oder Ge-webeverletzung als Ursache. Schluckrönt-gen, Gastroskopie und CT mit oraler Gas-trografingabe sind diagnostische Mittelder Wahl. Chirurgische und interventio-nelle Herdsanierung stehen neben der Vo-lumensubstitution und enteralen und par -enteralen Ernährung im Vordergrund.

Bew


96

�

Abb. 14Algorithmus bei bariatrischer Chirurgie


Bew

egun

gsorga

neNotfälle

97

Magenband

Transfer inein bariatrisches

Zentrum

Magensleeve Magenbypass

Klinik:(Rezidivierender)Portinfekt

Diagnose:C Banderosion

Empfehlung:C GastroskopieC Schluckröntgen/CTC AntibioseC Diagnostische PunktionC AbszessdrainageC PortentfernungC Bandausbau

Klinik:Dysphagie, Abdominalgie,Reflux, (Blut)Erbrechen

Diagnose:C SlippingC NahrungsbolusC IleusC PseudoachalasieC Ulkuserosion

Empfehlung:C GastroskopieC Schluckröntgen/CTC FlüssigkeitsgabeC MagenschutzC BandablassenC MagensondeC GastroskopieC Bandausbau

Klinik:Abdominalgie, Fieber,Tachykardie, Pleuraergusslinks, Lungenverdichtung,Schmerzen linke Schulter

Diagnose:C Leckage, Dehiszenz

Empfehlung:C GastroskopieC Schluckröntgen/CTC ParenteralisierungC FlüssigkeitsgabeC AntibioseC CT-gezielte DrainageC Laparoskopie/-tomie mit Lavage und Drainage

Klinik:Dysphagie, Abdominalgie,Erbrechen

Diagnose:C Stenose im Bereich des Magenknies

Empfehlung:C Gastroskopie und StentC Schluckröntgen/CTC MagensondeC FlüssigkeitsgabeC Ballondilatation

Klinik:Sodbrennen, Dysphagie

Diagnose:C Gastroösophageale RefluxkrankheitC Hiatushernie

Empfehlung:C GastroskopieC Schluckröntgen/CTC MagensondeC Flüssigkeitsgabe

Klinik:Dysphagie, Abdominalgie,akutes Abdomen, Erbrechen

Diagnose:C IleusC Innere HernieC Gastrointestinale Perforation

Empfehlung:C Schluckröntgen/CTC AntibioseC ParenteralisierungC FlüssigkeitsgabeC MagensondeC Laparoskopie/-tomie mit Lavage und Drainage

Klinik:Fieber, Tachykardie,Abdominalgie,Pleuraerguss links,Lungenverdichtung,Schmerzen linke Schulter

Diagnose:C Leckage, Dehiszenz

Empfehlung:C ParenteralisierungC FlüssigkeitsgabeC AntibioseC Gastroskopie und StentC CT-gezielte DrainageC Laparoskopie/-tomie mit Lavage und Drainage

Klinik:Hämatemesis, Meläna

Diagnose:Anastomosenulkus

Empfehlung:C GastroskopieC FlüssigkeitsgabeC BluttransfusionC Magenschutz (Hochdosistherapie)C Antikoagulation


Schwa l la r t iges E rb rechen ist meistein Zeichen für eine innere Hernie, ein Ma-genbandslipping, eine Anastomosenste-nose oder den klassischen Ileus. Eine ent-sprechende weiterführende Differenzial-diagnostik ist unbedingt erforderlich.

Bei gas t ro in tes t ina l en B lu tungensind endoskopische und radiologische In-terventionen zur Blutstillung der Ope ra -tion je nach Schweregrad und Klinik vor-zuziehen. Bei der Endoskopie können Blu-tungsquellen geklippt, koaguliert oder mitAdrenalin unterspritzt werden. Radiolo-gisch können mittels Angiographie blu-tende Endgefäße mit Coils embolisiertwerden. Hierbei ist aber auf die restlicheDurchblutung des betroffenen Darmab-schnittes zu achten, um nicht ein größeresIschämieareal zu erzeugen. Eine operativeSanierung ist ebenso in Betracht zu zie-hen.

Fazit für die Praxis

Spezialisierte bariatrische Zentren kön-nen durch hohe Patientenzahlen und ent-sprechende Erfahrung (18) bei bariatri-schen Notfällen eine schnelle Diagnostikund zielgerichtete Behandlung anbieten(Abb. 14).

Zusammenfassung

Bariatrische Chirurgie ist ab einem BMI ab35 plus Komorbiditäten indiziert. Chir ur -gische Komplikationen (Dehiszenz, Ileus,Bandslipping, Stenose, innere Hernie) wer-den den funktionellen (Dumpingsyndrom,malabsorptive Mangelzustände, Reflux)gegenübergestellt. Schluckröntgen, CTund Gastroskopie sind die gängigen dia -gnos ti schen Verfahren zur Dia gnos tik bar -ia tri scher Notfälle. Endoskopische (Stent,Blutstillung, Dilatation) und chirurgischeTherapien (Übernähung, Devolvierung,Anastomosenrevision) kommen nebender metabolischen Substitutionsbehand-lung (Vitamine) multimodal zum Einsatz.Bariatrische Zentren sind als Ansprech-partner für bariatrische Notfälle die 1. Wahl.

PANHOFER, P., F. LANGER and G. PRAGER: Emergencies after bariatric surgery

Summa r y : Bariatric surgery is indicated in pa-tients with a BMI of 35 combined with comorbidi-ties. Surgical (dehiscence, ileus, bandslipping,stenosis, internal hernia) and functional compli-cations (dumping syndrome, malabsorptive defi-ciency) may occur after bariatric operations. X-ray, CT and gastroscopy can detect bariatricemergencies. Endoscopic (overstenting, bleedingcontrol, dilatation) and surgical treatment (su -tures, detorsion, anastomosic revision) and meta-bolic substitution (vitamins) are part of the multi-modal therapy. Bariatric centers are the primarychoice as counterpart for bariatric emergencies.

K e y wo rd s : Internal hernia – anastomotic dehiscence – bandslipping – reflux – dumping syndrome

Literatur

1.World Health Organization. Obesity: preventing andmanaging the global epidemic. Report of a WHO con-

sultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894:

1–253.

2. Atkinson RL, Hubbard VS. Report on the NIH Work-shop on Pharmacologic Treatment of Obesity. Am J

Clin Nutr 1994; 60: 153–156.

3. Msika S. Surgery for morbid obesity: 2. Com pli -cations. Results of a Technologic Evaluation by the

ANAES. J Chir (Paris) 2003; 140: 4–21.

4. Shen X, et al. Long-term complications requiring re-operations after laparoscopic adjustable gastric ban-

ding: a systematic review. Surg Obes Relat Dis 2015;

11: 956–964.

5. Buchwald H, et al. Bariatric surgery: a systematic re-view and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724–1737.

6. Dukhno O, Ovnat A, Levy I. Our experience with 250laparoscopic adjustable silicone gastric bandings.

Surg Endosc 2003; 17: 601–602.

7. Campanile FC, et al. Acute complications after lapa-roscopic bariatric procedures: update for the general

surgeon. Langenbecks Arch Surg 2013; 398: 669–686.

8. Langer FB, et al. Does gastric dilatation limit the suc-cess of sleeve gastrectomy as a sole operation for mor-

bid obesity? Obes Surg 2006; 16: 166–171.

9. Tan JT, et al. Diagnosis and management of gastricleaks after laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid

obesity. Obes Surg 2010; 20: 403–409.

Bew


98


Bew

egun

gsorga

neNotfälle

99

10. Sakran N, et al. Gastric leaks after sleeve gastrecto-my: a multicenter experience with 2,834 patients. Surg

Endosc 2013; 27: 240–245.

11. Rosenthal RJ; International Sleeve GastrectomyExpert Panel, Diaz AA et al. International Sleeve Gast-

rectomy Expert Panel Consensus Statement: best

practice guidelines based on experience of �12,000 ca-

ses. Surg Obes Relat Dis 2012; 8: 8–19.

12. Fabozzi M, et al. Intestinal infarction by internal her-nia in Petersen’s space after laparoscopic gastric by-

pass. World J Gastroenterol 2014; 20: 16349–16354.

13. Bendewald FP, et al. Comparison of hand-sewn, li-near-stapled, and circular-stapled gastrojejunostomy

in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg

2011; 21: 1671–1675.

14. Langer FB, et al. Management of postoperative eso-phageal leaks with the Polyflex self-expanding covered

plastic stent. Ann Thorac Surg 2005; 79: 398–403.

15. El-Hayek K, et al. Marginal ulcer after Roux-en-Ygastric bypass: what have we really learned? Surg En-

dosc 2012; 26: 2789–2796.

16. Cusati D, et al. Refractory strictures after Roux-en-Ygastric bypass: operative management. Surg Obes Re-

lat Dis 2011; 7: 165–169.

17. Scopinaro N, et al.; 2004 ABS Consensus Confe-rence. Biliopancreatic diversion for obesity: state of the

art. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 317–328.

18. Colquitt JL, et al. Surgery for weight loss in adults.Cochrane Database Syst Rev 2014; 8: CD003641.

19.DAG e.V., DDG, DGE e.V., DGEM e.V., Hrsg. Interdis-ziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur »Prävention und

Therapie der Adipositas«. AWMF-Register Nr. 050/001;

Version 2.0 (April 2014).

I n t e r e s s en kon f l i k t : Die Autoren erklären,dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungendes International Committee of Medical JournalEditors bestanden.

Ass.-Prof. Dr. PETER PANHOFERAdipositas-AmbulanzKlinische Abteilung für AllgemeinchirugieUniversitätsklinik für ChirurgieWähringer Gürtel 18–20A-1090 Wien

[email protected]

Nur eine Antwort ist möglich!

1. Ab welchem BMI soll eine bariatri-sche Operation erwogen werden?

A Eine bariatrische Operation ist bei Pa-tientenwunsch jederzeit zu erwägen.

B Ab BMI �25.C Ab BMI �30.D Ab BMI �35.E Ab BMI �35, zusammen mit Diabetesoder Hypertonie.

2. Was ist keine Kontraindikation füreine bariatrische Operation?

A Schwerer Diabetes Grad II.B Neoplastische Erkrankungen.C Unbehandelte Bulimia nervosa.D Drogenabhängigkeit.E Leberzirrhose.

3. Welche Operationstechnik ist ein rein restriktives Verfahren?

A Magenband.B Y-ROUX-Magenbypass.C Omega-Loop-Magenbypass.D Biliopankreatische Diversion.E Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch.

4. Welche Operationstechnik ist ein rein malabsorptives Verfahren?

A Magenschlauch.B Y-ROUX-Magenbypass.C Omega-Loop-Magenbypass.

CMETestfragen


Bew


100

D Biliopankreatische Diversion.E Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch.

5. Welches Symptom ist kein Hinweisauf eine Magenbandmigration?

A Chronische Anämie.B Magenfundusdilatation.C Gewichtszunahme nach initialemGewichts verlust.

D Portinfektion.E Chronische Meläna.

6. Worauf sind rezidivierende Port -infekte bei Magenband patienten ein Hinweis?

A Magenbandslipping.B Ösophagusstenose.C Magenfundusdilatation.D Ösophagusdilatation.E Magenbandmigration.

7. Bei welcher Komplikation kann an eine Stentsetzung als Therapie gedacht werden?

A Innere Hernie bei Magenbypass.B Refluxbeschwerden.C Dumpingsyndrom.D Magenbandslipping.E Anastomosenstenose.

8. Welche Operationstechnik soll bei Refluxbeschwerden durchgeführtwerden?

A Magenband.B Magenschlauch.C Y-ROUX-Magenbypass.D Omega-Loop-Magenbypass.E Keine der genannten Operationen.

9. Welche Komplikation ist nicht zwingend mit einer Peritonitis vergesellschaftet?

A Anastomosendehiszenz bei Magen -bypass.

B Innere Hernie bei Magenbypass.C Magenperforation bei Bandmigration.D Staplerliniendehiszenz bei Magen-schlauch.

E Magenulkusperforation.

10. Worauf ist schwallartiges Erbrechennach Nahrungs zufuhr kein Hinweis?

A Anastomosenulkus.B Innere Hernie.C Magenbandslipping.D Anastomosenstenose.E Adhäsionsileus.

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Mo nateauf www.cme.mgo-fachverlage.de verfüg-bar.

Bitte beachten Sie, dass per Fax oder Postübermittelte Antwortbögen nicht mehr be-rücksichtigt werden können.

Au f l ö sung zur Fortbildungseinheitaus Band 55, Heft 4:

1A 2E 3D 4B 5D 6A 7A 8C 9B 10D

CMEWichtige Hinweise


Documents

w . d e CME Zertifizierte Fortbildungmens mit oraler Gastrografingabe kann die Ausprägung der Pathologie mit Reten-tionen und Peritonitis abbilden. Bisweilen kann es auch noch mehrere