Upload
nguyennga
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Zmiany ogniskowe w wątrobie – perspektywa
gastroenterologa
prof. Marek Hartleb
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii SUM w Katowicach
I Rzeszowskie Dni Hepato-Gastroenterologiczne 18-19 wrzesień 2015
CHIRURG ONKOLOG
LEKARZ PODSTAWOWEJ OPIEKI
HISTOPATOLOG (Biopsja)
RADIOLOG HEPATOLOG
Specjaliści zaangażowani w proces diagnostyczno- terapeutyczny ogniskowych zmian wątrobowych
Guzy wątroby specyfika
Brak prostych algorytmów diagnostycznych
Dużo zmian o charakterze łagodnym (~20% ludzi)
Ograniczanie liczby badań diagnostycznych
- wysokie koszty
- narażanie chorych na czynniki jatrogenne / stres
Konieczność ścisłej współpracy klinicysta-radiolog-
-patomorfolog
Nietypowe obrazy rtg
Diagnostyka guzów wątroby
Badania obrazujące & kontekst kliniczny
Badanie cytologiczne /histopatologiczne (biopsja, chirurgia)
USG zmiana ogniskowa
w wątrobie
Wątroba marska Przewlekła choroba wątroby
HBV / NAFLD / Hemochromatoza
Wątroba zdrowa
HCC • Stwierdzona przypadkowo • Młoda kobieta • Średnica < 1 cm
Zmiana łagodna
• Zmiana objawowa • Wywiad onkologiczny • Mężczyzna > 50 rż
Zmiana złośliwa
1-6% rocznie
Biopsja lub nadzór USG/CT lub resekcja
Charakter niejasny
USG zmiana ogniskowa
w wątrobie
Wątroba marska Przewlekła choroba wątroby
HBV / NAFLD / Hemochromatoza
Wątroba zdrowa
HCC • Stwierdzona przypadkowo • Młoda kobieta • Średnica < 1 cm
Zmiana łagodna
Zmiana objawowa Wywiad onkologiczny Mężczyzna > 50 rż
Zmiana złośliwa
Jeśli mnogie zmiany • Mnogie HCC • Guzki dysplastyczne • Chłoniak • Meta (b.rzadko)
1-6% rocznie
Biopsja lub nadzór USG/CT lub resekcja
Charakter niejasny
Kobieta 36 lat, spadek masy ciała 10 kg, dyskomfort w podżebrzu
Leczenie chirurgiczne: Carcinoma fibrolamellare
Rak fibrolamelarny (włóknisto-blaszkowy)
Rozwija się w zdrowej wątrobie
Średnia wieku 25 lat
Stężenie AFP prawidłowe
Duży, pojedynczy guz
Możliwa blizna centralna + zwapnienie
W odróżnieniu od FNH i adenoma wzmacnia się niejednorodnie W ½ przypadków guz resekcyjny
Wewnątrzwątrobowy obwodowy cholangiocarcinoma
• Stanowi 20% guzów pierwotnych wątroby
• Czynniki ryzyka: PSC, choroba Caroliego, choroby
pasożytnicze
• 10-20% marskość wątroby
• Histopatologia: Rak gruczołowy – brodawkowaty- śluzowy
• CA19-9 > 100 ng/ml (89% czułość i 86% swoistość)
• Brak poszerzenia przewodów żółciowych
• Guz hiperwaskularny (< HCC), późne kontrastowanie
Ogniska wątrobowe Przerzuty raka w ultrasonografii B-mode
wątroba powiększona np. chłoniak,melanoma
np. rak drobnokomórkowy oskrzela wątroba niejednorodna
guzowaty kontur
Bull’s eye
Meta
Guz neuroendokrynny
• Najczęściej przerzuty z raka trzustki lub przewodu pokarmowego
• ↗ stężenie we krwi chromograniny A (ChA) i B-HCG
• Scyntygrafia MIBG i oktreotydowa
• Biopsja (immunohistochemia – ChA, synaptofizyna, neuronalna enolaza)
• Specyfika terapeutyczna - zimne i gorące analogi somatostatyny - interferon-alfa - przerzuty mogą być resekowane - transplantacja wątroby?
Badania immunohistochemiczne
Guz Zalecane badania
PRZERZUTY
• Rak neuroendokrynny Chromogranina A, synaptofizyna, neuronalna enolaza
• Rak trzustki Cytokeratyna 7/20 (+/+)
• Rak jelita grubego Cytokeratyna 7/20 (-/+)
• Rak piersi Cytokeratyna 7/20 (+/-)
• Rak płuc Cytokeratyna 7/20 (+/-)
CHOLANGIOCARCINOMA Cytokeratyna 7/19 (+/+)
Cytokeratyna 7/20 (+/-)
Beta-HCG, CEA, Mucyna-1
HCC Cytokeratyna 8/18 (+/+)
Cytokeratyna 7/20 (-/-)
Hep Par1, AFP
Guzy naczyniowe CD34, CD31, Czynnik VIII
Występowanie: 3-20/100; przewaga kobiet, niezależne od hormonów płciowych
Najczęściej bezobjawowe – „incidentaloma”
Olbrzymie naczyniaki
• Stały ból/dyskomfort w pr. podżebrzu
• Silny ból + gorączka (zakrzep lub zawał)
• Zespół Kasabacha-Merrita obj. systemowe (PLT, DIC)
• Spontaniczny krwotok – prawie nigdy
• Pourazowy krwotok 4,5% - 19,7%
Naczyniaki Obraz kliniczny
Naczyniaki Ultrasonografia
Hiperechogeniczny w stosunku do zdrowej wątroby , lecz może być izo- lub hipoechogeniczny w wątrobie stłuszczeniowej
Mięsak naczyniowy Bardzo duża złośliwość Szybko rośnie i przerzutuje (hepatomegalia; 2 płaty) Czynnik ryzyka: kontakt z chlorkiem winylu Chemioterapia, radioterapia, chirurgia, OLT - nieskuteczne
Inne guzy naczyniowe wątroby
Niski potencjał złośliwości Czynniki ryzyka - antykoncepcja, chlorek poliwynylu Ból brzucha, powiększenie wątroby, stany podgorączkowe Prawidłowe aktywności enzymów Biopsja: CD34+, CD31+, czynnik VIII Rokowanie dobre: resekcja, transplantacja wątroby
Śródbłoniak nabłonkowatokomórkowy
FNH vs Adenoma
FNH Adenoma
Antykoncepcja > 5 lat Steroidy anaboliczne / androgenne Cukrzyca (MODY-3) Glikogenoza I i III typu (mnogie gruczolaki)
Brak czynników ryzyka Częściej u kobiet
Dolegliwości bólowe (śr. > 5 cm) Samoistne pęknięcie 10% (w okresie menstruacji, ciąży, połogu) Transformacja do HCC – ok. 5%
Czynniki ryzyka
Objawy kliniczne
Najczęściej bez bólu
Nie ma ryzyka transformacji do HCC
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)
Nie bioptować !
Scyntygrafia Tc-HIDA FNH jest gorącym ogniskiem
Rezonans magnetyczny - kontrasty hepatobiliarne
np. benzyloxy-proponic-tetra-acetate (BOPTA)
FNH vs Adenoma
Gravioli L. i wsp. Radiology 2005; 236: 166
Zbiorniki płynowe Torbiel prosta
Gładkie kontury, bez torebki, bez przegród i tkanki litej
ale
Po infekcji bakteryjnej, krwawieniu lub w skupiskach może naśladować torbiel o innej etiologii
Tasiemiec bąblowcowy
Tasiemiec jednojamowy Tasiemiec wielojamowy Żywiciel ostateczny pies, kot, lis
Żywiciel pośredni Roślinożercy, małe ssaki CZŁOWIEK (spożycie jaj) Zanieczyszczona woda, warzywa, owoce leśne, woda
Okres inkubacji miesiące-lata
Tasiemiec bąblowcowy
Objawy – nawet 20-30 lat po zakażeniu Zwykle jedna torbiel Wątroba 60-70% Płuca 20-25% Dgn: biopsja – w płynie protoskoleksy Serologia, PCR
Różnicowanie z CCA Leczenie
• Praziquantel • Chirurgia (czasem niemożliwa) • Transplantacja wątroby • Małe torbiele – „wait and see”
Ropnie w kontrastowych badaniach obrazujących
Ropnie bakteryjne drogi zakażenia
JELITO Diverticulitis Appendicitis Choroba Crohna
HEMATOGENNA Ogniska infekcyjne
Infekcja ognisk martwiczych DROGI ŻÓŁCIOWE
Cholangitis ascendens (kamica, nowotwór)
Gram ujemne Clostridium diff.
Paciorkowce Gronkowce
Gram ujemne
Anomalie rozwojowe przewodów żółciowcyh
Zespół Caroliego
Kompleksy von Meyenburgha
• Kamica • Infekcje bakteryjne • Cholangioca
Anomalie rozwojowe przewodów żółciowcyh
• Zła jakość życia • Infekcje bakteryjne torbieli • Bardzo rzadko cystadenoma • Niewydolność nerek • Tętniak podstawy mózgu
Torbielowaty nowotwór śluzowy „Cystadenoma biliaris”
• Zdecydowana przewaga kobiet (średni wiek)
• Torbiel wielokomorowa, bez
komunikacji z drogami żółciowymi,
wzmacniające się przegrody,
zwapnienia (5%)
• Powolny wzrost, dol. bólowe
• Nabłonek sześcienny, zawartość śluzowa
(rzadziej surowicza), podnabłonkowy
zrąb łącznotkankowy typu jajnikowego
• Radiologia ani cytologia nie pozwalają na
wykluczenie raka (25%) chirurgia
Dgn: Cystadenocarcinoma (bez zrębu łącznotkankowego)
Mężczyzna, lat 57 dyskretne objawy, dyskomfort
5 miesięcy później
Toksokaroza
Choroba ziarniniakowa (przed i po 3 m KS)
Choroby ziarniniakowe
Podsumowanie
• Łagodne guzy występują często, w większości przypadków są bezobjawowe
• Prawidłowo wykonane badania obrazowe pozwalają na definitywne rozpoznanie większości zmian ogniskowych, jednak
należy mieć na uwadze możliwość występowania nietypowych cech morfologicznych oraz podobieństw między histologicznie różnymi guzami.
Podsumowanie
• W przypadku niejednoznacznego wyniku biopsji należy rozważyć resekcję guza lub ścisły nadzór usg.
• W diagnostyce należy uwzględniać kontekst kliniczny (stan czynnościowy wątroby, wywiad onkologiczny, markery wirusowe i nowotworowe)
• W przypadkach diagnostycznie wątpliwych wykonuje się biopsję
Biopsja celowana pod kontrolą USG/CT
• Czułość 60-70% (sampling error) FNAB - Cell block zwiększa czułość o 8-10% HCC - zmiana <2 cm (druga biopsja w 20% przypadków) • Swoistość 100%, FNAB vs FNCB (badania komplementarne) FNCB – krwawienie 0,5-1%, wymagające interwencji chirurgicznej ~0,1%
u 10% chorych dgn. histopatologiczna niepewna (HCC wysokozróżnicowany vs dysplastyczny guzek reg.) Nie wykonywać biopsji, jeśli: duże ryzyko, pacjent jest kwalifikowany do resekcji lub OLT
Występowanie: 3-9/1000; przewaga kobiet, niezależne od środków antykoncepcyjnych; wzrost rozmiarów w okresie pokwitania i ciąży
Etiologia: Nie jest nowotworem; reakcja regeneracyjna z powodu lokalnych zaburzeń ukrwienia (naczyniowa malformacja)
Charakterystyka:
Bezobjawowe w >95% przypadków Centralna blizna z dużymi naczyniami odżywiającymi & promieniste przegrody łącznotkankowe (~50% przypadków)
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)
Typowy obraz w badaniu dynamicznym
Faza tętnicza: Szybkie i homo-
genne wzmocnienie (95-100%),
oprócz centralnej blizny
Faza żylna: wczesny, lecz ograniczony, washout, zmiana izodensyjna (niewidoczna), centralna blizna jeszcze niezakontrastowana Faza późna (2-5 min): FNH nadal izodensyjne; centralna blizna ulega wzmocnieniu
Ogniskowy rozrost guzkowy Tomografia komputerowa
Ogniskowy rozrost guzkowy (FNH)
Guzy rzekome
Zaburzenia przepływu krwi - zespół Budd-Chiari, pericarditis constrictiva, niewydolność prawokomorowa serca - przetoki tętniczo-żylne
Niejednorodne włóknienie
Nierównomierna dystrybucja tłuszczu - Ogniska prawidłowej wątroby w wątrobie stłuszczeniowej lub ogniskowe stłuszczenie w zdrowej wątrobie
• Granice geograficzne • Brak przemieszczenia/zniekształcenia naczyń • Alkohol, cukrzyca, otyłość, hiperlipidemia
• Potencjalna odwracalność
Naczyniak w TK
HCC w badaniach kontrastowych
- Większość nie jest HCC - Trudna charakterystyka
- Ścisły nadzór USG co 3-4 miesiące
- Stabilny = Łagodny - Powrót do st. po 2 latach
- Agresywna diagnostyka - Celem jest HCC < 2 cm
- Badania kontrastowe CECT, MRI, CEUS
- 2 metody; guz 1-2 cm - 1 metoda; guz > 2 cm
- Większość nie jest HCC - Trudna charakterystyka
- Ścisły nadzór USG co 3-4 miesiące
- Stabilny = Łagodny - Powrót do st. po 2 latach
- Agresywna diagnostyka - Celem jest HCC < 2 cm
- Badania kontrastowe CT, MRI, CEUS
- 2 metody; guz 1-2 cm - 1 metoda; guz > 2 cm
Tomografia komputerowa lub MRI Cechy wspólne z FNH bez blizny centralnej, wysokozróżnicowanym HCC lub hiperwaskularnymi przerzutami
Gruczolaki obrazowanie
Duże gruczolaki Ogniska heterogenne (wewnątrz krew, tłuszcz)
A B
Biopsja: GIST (CD117+)
Mężczyzna 69 lat, ból w prawym podżebrzu, 13 lat wcześniej resekowany guz dwunastnicy (fibrosarcoma)