102 HEPATOLOGIA 2014

Witold Gerke Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa, Polska

PRACA POGLĄDOWA

Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobieDiagnosis of focal liver lesions

ADRES DO KORESPONDENCJI: Witold Gerke, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, tel.: +48 22 564 23 28, +48 608 521 512, e-mail: wlgerke@gmail.com

STRESZCZENIE

Rozwój i upowszechnienie technik obrazowania w medycynie powodują, że coraz częściej stajemy przed problemem diagnostyki zmian ogniskowych w wątrobie, zwłaszcza wykrytych przypadkowo, u chorych bez objawów choroby nowo-tworowej. Charakterystyczny wzór unaczynienia zmian, widoczny jako specyficzny sposób wzmocnienia w ultrasonografii wzmocnionej kontrastem, tomografii komputerowej lub w badaniu rezonansem magnetycznym, często może być podsta-wą rozpoznania. W wątpliwych przypadkach rozstrzygające jest badanie mikroskopowe. W artykule przedstawiono krótką charakterystykę najczęściej spotykanych zmian ogniskowych i propozycję ich diagnostyki z wykorzystaniem różnych tech-nik obrazowania, ze szczególnym uwzględnieniem ultrasonografii wzmocnionej kontrastem.

SŁOWA KLUCZOWE: zmiany ogniskowe w wątrobie, przypadkowe zmiany ogniskowe w wątrobie, ultrasonografia wzmocniona kontrastem, tomografia komputerowa, obrazowanie rezonansem magnetycznym.

ABSTRACT

It appears that nowadays in our clinical practice we have to deal more frequently than before with diagnosing liver focal lesions, especially thouse discovered accidentally in cases not suspected of malignancy. Imaging techniques like contrast enhanced ultrasonography (CEUS), computer tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) enable us to make diagnosis based on typical pattern of enhacement. In less typical lesions microscopic examination is helpful. The goal of this paper is to give a short characteristic of most common liver focal lesions and propose an diagnostic approach to their evaluation.

KEY WORDS: focal liver lesions, hepatic incydentalomas, contrast-enhanced ultrasound, computed tomography, magnetic resonans imaging.

HEPATOLOGIA 2014; 14: 102–109 DOI: 10.5114/hepatologia.2014.42892

WSTĘP

Upowszechnienie badań obrazowych i  ich ciągłe udoskonalanie spowodowało częstsze wykrywanie zmian ogniskowych w wątrobie. U pacjentów, u któ-rych poszukuje się choroby nowotworowej, wczesne wykrycie zmian umożliwia skuteczniejsze leczenie. W  pozostałych przypadkach, kiedy objawy kliniczne nie sugerują choroby nowotworowej i  chory nie jest w  grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia nowo-tworu, wykrycie zmiany ogniskowej w  wątrobie jest zdarzeniem, które wywołuje duży niepokój u pacjenta i  zmusza lekarza do bezzwłocznego wdrożenia diag- nostyki w  celu ustalenia jednoznacznego rozpozna-

nia. Wiedza na temat zmian ogniskowych w wątrobie i  możliwości diagnostycznych dostępnych badań po-zwala na właściwe zaplanowanie dalszego postępowa-nia, w końcowym efekcie postawienie diagnozy i jeżeli jest to potrzebne – włączenie odpowiedniej terapii. Świadomość, że większość przypadkowo wykrytych zmian u  pacjentów bez objawów chorobowych to zmiany łagodne, nie zwalnia z konieczności przepro-wadzenia diagnostyki różnicującej z  nowotworami złośliwymi i w kolejnym etapie – jeśli jest to możliwe – ustalenia pełnego rozpoznania. Odpowiedni dobór badań obrazowych i  optymalna ich jakość mogą do-prowadzić do ustalenia charakteru i  rodzaju zmiany bez konieczności biopsji lub resekcji.

HEPATOLOGIA 2014

Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie

103

Ultrasonografia jamy brzusznej jako tania i  łatwo dostępna metoda jest najczęściej wykonywanym obec-nie badaniem obrazowym. W miarę postępu technicz-nego zwiększa się czułość tego badania, także w  wy-krywaniu zmian ogniskowych w  wątrobie. Dlatego też zmiany ogniskowe wykrywane są zwykle podczas badania ultrasonograficznego. Standardowo do oceny wątroby wykorzystuje się głowice ultrasonograficz-ne o  częstotliwości 3–5 MHz. Wyższe częstotliwości, rzędu 10–12 MHz, zapewniają większą rozdzielczość i  szczegółowość obrazu, ale ich głębokość penetracji jest na tyle mała, że znajdują zastosowanie głównie w warunkach sali operacyjnej, gdy mogą być przyło-żone bezpośrednio do powierzchni wątroby. Z  kolei niższe częstotliwości o  większym zasięgu penetracji bywają stosowane w  badaniu osób otyłych. Wzbo-gacenie klasycznego badania ultrasonograficznego o dopplerowską ocenę przepływów umożliwia wstęp-ne określenie unaczynienia zmian i ewentualnego na-ciekania pobliskich struktur naczyniowych. Badanie dopplerowskie znakowane kolorem uwidacznia prze-pływ i jego kierunek. Doppler mocy nie pokazuje kie-runku przepływu, ale ma większą czułość w  detekcji przepływu i  jest preferowany w  ocenie unaczynienia zmian ogniskowych [1]. Połączenie tych dwóch tech-nik, tzw. dupplexsonografia, łączy zalety obu badań i czasami pozwala postawić już na tym etapie wstęp-ne rozpoznanie. Tak może być w przypadku uwidocz-nienia charakterystycznego dla ogniskowego rozrostu guzkowego wątroby (focal nodular hyperplasia – FNH) układu naczyń w  zmianie lub poprzez stwierdzenie współistniejących ze zmianą ogniskową cech marsko-ści wątroby sugerujących możliwość pierwotnego raka wątroby. Torbiele proste wątroby, typowe naczyniaki czy ogniska hiposteatozy w  niepełnym stłuszczeniu wątroby mają na tyle charakterystyczny obraz ultra-sonograficzny, że przy adekwatnych cechach klinicz-nych wystarczają do ustalenia rozpoznania. Środki kontrastowe stosowane w  ultrasonografii mają zna-czenie podobne jak w  innych badaniach obrazowych – umożliwiają uwidocznienie charakteru unaczynienia zmian. Sposób wysycania zmian kontrastem jest od-zwierciedleniem ich mikrokrążenia, które ściśle wiąże się z budową histologiczną. W odróżnieniu od tomo-grafii komputerowej (TK) czy rezonansu magnetycz-nego (RM), w których obrazy powstają w pewnych in-terwałach czasowych, w ultrasonografii wzmocnienie kontrastowe obserwowane jest w czasie rzeczywistym. Najczęściej stosowanym obecnie w Polsce kontrastem ultrasonograficznym jest produkt firmy Bracco, o na-zwie SonoVeu. Dostępny jest on w postaci liofilizowa-nego proszku, który bezpośrednio przed podaniem rozpuszcza się w 5 ml roztworu soli fizjologicznej. Tak przygotowany produkt jest zawiesiną mikropęcherzy-

ków o średnicy do 7 mikronów zawierających w sumie 40 µg gazu – fluorku siarki. Stabilność pęcherzyków, także w polu akustycznym, zapewnia specjalna osłon-ka fosfolipidowa pęcherzyków. Pod wpływem ultra- dźwięków pęcherzyki zostają wprowadzone w drgania i  emitują charakterystyczną falę harmoniczną, która jest odbierana przez głowicę ultrasonograficzną, co daje na obrazie ultrasonograficznym (USG) wyraź-ny efekt echa. Kontrast podaje się dożylnie w  bolu-sie, zazwyczaj w objętości 2,4 ml (pełna dawka, czyli 4,8 ml, zalecana jest u  chorych ze stłuszczeniem lub marskością wątroby). W odróżnieniu od hipertonicz-nych kontrastów jodowych stosowanych w badaniach radiologicznych i opartych na gadolinie preparatów wy korzystywanych w celu wzmocnienia RM, kontrast ultrasonograficzny jest bezpieczny. Można go podać także przy niewydolności nerek, praktycznie nie po-woduje reakcji uczuleniowych, a  jedynym istotnym przeciwwskazaniem jest ciężka niewydolność serca. Właściwe badanie ultrasonograficzne wzmocnione kontrastem rozpoczyna się bezpośrednio po dożylnym podaniu kontrastu i trwa do 4–5 min. Przebieg bada-nia powinien być utrwalony, najlepiej na nośnikach optycznych, tak aby można go było w razie wątpliwo-ści ponownie przeanalizować. Wysycenie kontrastem zmian, czyli tzw. wzmocnienie kontrastowe, jest ana-lizowane w  czasie rzeczywistym w  trzech kolejnych fazach: tętniczej wczesnej (trwającej 15–35 s), wrotnej (35–90 s) i żylnej późnej (90–240 s). Punktem odnie-sienia jest wzmocnienie kontrastowe otaczającego miąższu wątroby. W  zależności od różnic wzmocnie-nia mówi się o zmianie hiperechogenicznej, izoechoge-nicznej lub hipoechogenicznej. Istotną wadą ultrasono-grafii są jej ograniczenia wynikające z przesłaniających wątrobę gazów jelitowych lub żeber i otyłości.

Od takich ograniczeń wolne są RM i TK. Główne ograniczenie TK związane z  ruchomością oddecho-wą badanych struktur w  nowych aparatach zostało praktycznie wyeliminowane przez zastosowanie tech-nologii spiralnej z  wielorzędowym układem detekto-rów. Zobrazowanie całej wątroby spiralnym aparatem 64-rzędowym trwa około 6 s i jest 64 razy krótsze niż tradycyjnym aparatem jednorzędowym. Tak krótki czas obrazowania pozwala na precyzyjne rejestrowanie poszczególnych faz wzmocnienia po podaniu kontra-stu i  zmniejszenie grubości poszczególnych skanów. Obróbka komputerowa obrazu umożliwia obejrzenie badanych struktur w  dowolnym przekroju, odtwo-rzenie obrazu trójwymiarowego, a  także wyliczenie objętości całej wątroby i  jej poszczególnych segmen-tów, co ma istotne znaczenie przy podejmowaniu de-cyzji o  zabiegach resekcyjnych. Istotną wadą TK jest znaczna dawka promieniowania, wysoka cena badania i ograniczenia w stosowaniu kontrastu w przypadkach

HEPATOLOGIA 2014

Witold Gerke

104

uczuleń na jod i  niewydolności nerek oraz mniejsza dostępność niż badania USG.

Rezonans magnetyczny jest najnowszą metodą obrazowania z przedstawianych w tym artykule. Opie-ra się na zjawisku zakłócania stanu energetycznego protonów (w badaniach medycznych głównie atomów wodoru) poprzez oddziaływanie na nie falą elektroma-gnetyczną o wysokiej częstotliwości. Pobudzone proto-ny, powracając do stanu pierwotnego, oddają energię, która jest rejestrowana za pomocą specjalnych cewek i analizowana przez komputer. Dzięki temu otrzymuje się więcej niż w TK informacji charakteryzujących guz, a chory nie jest narażony na promieniowanie jonizują-ce. Główny problem w badaniach metodą RM polega na wyselekcjonowaniu najbardziej wartościowych in-formacji określanych przez takie parametry, jak czasy T1 i T2, podatność magnetyczna i częstotliwość rezo-nansowa. Odpowiednio dobrane kontrasty wiążące się z badanymi strukturami wpływają na te parametry, co zwiększa czułość badania w stosunku do poszczegól-nych rodzajów tkanek. W badaniu wątroby najczęściej stosuje się kontrasty wychwytywane przez komórki tego narządu i wydalane z żółcią. Powszechne w diag-nostyce medycznej są aparaty o  mocy 1,5 Tesli. Moc magnesu aparatu jest jego najistotniejszą cechą, od której zależy amplituda analizowanego sygnału. Cieka-wą możliwością znacznego zwiększenia indukowanej energii jest tzw. hiperpolaryzacja, uzyskiwana przez oziębienie podawanego kontrastu. Metoda ta znacząco zwiększa dokładność, ale niestety nie dostosowano jej jeszcze do badania wątroby.

Badanie scyntygraficzne w diagnostyce zmian ogni-skowych w wątrobie stosowane jest stosunkowo rzad-ko. Metoda ta ma ograniczoną dostępność; ze względu na małą rozdzielczość może być wykorzystywana dla zmian o średnicy powyżej 3 cm. W zależności od po-dejrzenia charakteru zmian stosuje się preparaty siarki lub krwinki czerwone znakowane izotopem technetu wychwytywane przez komórki Kupffera.

Ze względu na konsekwencje wynikające z rozpo-znania zmiany ogniskowe w wątrobie można podzielić na łagodne i złośliwe nowotworowe. Do najczęstszych zmian łagodnych (z wyłączeniem zmian pourazowych, infekcyjnych i  jatrogennych) zalicza się: torbiele, na-czyniaki, ogniska hiposteatozy i stłuszczenie ognisko-we, FNH, gruczolaki, guzkowy przerost regeneracyjny, natomiast do zmian złośliwych: pierwotny rak wątro-by (hepatocellular carcinoma – HCC), gruczolakorak dróg żółciowych (cholangiocellular carcinoma – CCC) i przerzuty.

Torbiele proste wątroby, często mnogie, stwier-dza się u około 2,5% populacji [2]. W ultrasonografii mają charakterystyczny obraz dobrze odgraniczonych, bezechowych zmian z  następczym wzmocnieniem akustycznym i  cienką równą ścianą. Nietypowe ce-chy torbieli, takie jak pogrubienie ścian, zwapnienia, przegrody, niejednorodna zawartość, wskazują na możliwość etiologii pasożytniczej, infekcyjnej lub no-wotworowej (bardzo rzadkie) i wymagają dalszej nie-obrazowej diagnostyki. Gdy zmiana wykryta jest w to-mografii, ale obraz jest niepewny i zachodzi możliwość, że jest to torbiel – powinno być wykonane klasyczne USG. Stwierdzenie typowej torbieli prostej w badaniu USG uwalnia od podejrzenia choroby nowotoworowej i pozwala zakończyć diagnostykę (ryc. 1.).

Ogniska hiposteatozy zlokalizowane są zazwyczaj w segmencie IV lub V, w sąsiedztwie pęcherzyka żół-ciowego. Są to fragmenty miąższu, które nie uległy stłuszczeniu i zachowały normo- lub hipoechogenicz-ną budowę w odróżnieniu od pozostałej części wątro-by, której stłuszczały miąższ ma budowę hiperechoge-niczną. Zmiany mogą mieć nieregularny, geograficzny kształt.

Stłuszczenie ogniskowe będące efektem miejsco-wego gromadzenia trójglicerydów w hepatocytach wi-doczne jest jako zmiana hiperechogeniczna. Zmiany te mogą mieć różną lokalizację i kształt, czasem zajmują znaczne fragmenty wątroby. Podobnie jak w przypad-ku ognisk hiposteatozy, ich unaczynienie jest identycz-ne z otaczającym je miąższem. Cecha ta jest doskonale widoczna w ultrasonografii wzmocnionej kontrastem (contrast enhanced ultrasound – CEUS), w  której po podaniu kontrastu badane zmiany przestają być wi-doczne, gdyż wzmacniają się w takim stopniu jak ota-czający je miąższ. Badanie to jest rozstrzygające dla tego rodzaju zmian.

Naczyniaki są najczęstszymi zmianami ogniskowy-mi w wątrobie. Według niektórych danych występują nawet u  20% dorosłej populacji [3, 4] i  są zazwyczaj bezobjawowe (poza rzadkimi sytuacjami, takimi jak zespół Kasabacha-Merrita, ucisk dużego naczyniaka na sąsiadujące narządy lub torebkę Glissona lub bar-dzo rzadkie krwawienie w  następstwie pęknięcia na-

RYCINA 1. USG – tobiel prosta wątroby – zmiana bezechowa, cienkościenna, dająca wzmocnienie akustyczne

HEPATOLOGIA 2014

Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie

105

czyniaka). Naczyniaki mogą się powiększać w  ciąży i kurczyć po menopauzie, co może budzić dodatkowy niepokój. W większości przypadków mają charaktery-styczny obraz ultrasonograficzny, w którym widoczne są jako dobrze odgraniczone, hiperechogeniczne, jed-norodne zmiany. Naczyniaki w około 30% bywają nie-jednorodne, zwłaszcza większe, częściowo lub całkiem hipoechogeniczne i mogą mieć zwłóknienia lub zwap-nienia. W przypadku stłuszczenia wątroby naczyniaki stają się hipoechogeniczne z  powodu otaczającego je bardziej hiperechogenicznego, stłuszczałego miąższu. Zastosowanie techniki dopplerowskiej nie zwiększa swoistości oceny ultrasonograficznej. Detekcja prze-pływu w obrębie zmiany jest możliwa tylko w 10–50% [5–8]. W  ultrasonografii wzmocnionej kontrastem naczyniak w  fazie tętniczej wzmacnia się nierówno-miernie na obwodzie. W  fazie wrotnej wzmocnienie postępuje od obwodu do wewnątrz, w  efekcie czego cała zmiana jest hiperechogeniczna do końca bada-nia. W niektórych przypadkach dużych naczyniaków (o średnicy > 4 cm), przy współistniejącej zakrzepicy lub martwicy we wnętrzu guza wysycenie jest słab-sze, nierównomierne i  w  fazie żylnej zmiana może być częściowo hipoechogeniczna. Podobną sekwencję wysycenia kontrastem obserwuje się w  TK, w  której dodatkowo w  około 10% można uwidocznić drobne zwapnienia w obrębie guza. W RM obraz jest wysoce charakterystyczny dla zmian o średnicy powyżej 2 cm, tzw. objaw żarówki. Przy zmianach o średnicy powyżej 3 cm rozstrzygającym badaniem może być scyntygra-fia, w której obserwuje się gromadzenie się znacznika w zmianie [9].

Ogniskowy przerost guzkowy jest drugim co do częstości łagodnym guzkiem spotykanym w wątrobie. Występuje u około 3% populacji, częściej u kobiet. Jego patofizjologia, podobnie jak naczyniaków, nie jest do-brze poznana. Sugerowane powiązanie z doustną anty-koncepcją ostatecznie nie znalazło potwierdzenia [10] i  zgodnie z  zaleceniami Światowej Organizacji Zdro-wia (World Health Organization – WHO) rozpoznanie FNH nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowa-nia doustnej antykoncepcji [11]. W  ultrasonografii zmiana widoczna jest jako dobrze odgraniczony, nie-otorebkowany guzek o hipoechogenicznej lub normo-echogenicznej budowie, czasem z  hiperechogeniczną częścią centralną. Charakterystyczne unaczynienie upodabniające zmianę do obrazu „koła ze szprycha-mi” bywa widoczne już przy zastosowaniu opcji po-wer Doppler (ryc. 2.). W CEUS w fazie tętniczej zmia-na szybko wysyca się przez zaopatrującą ją tętniczkę i pozostaje hiper- lub izoechogeniczna w fazie wrotnej i żylnej. W końcowej fazie badania obserwuje się cha-rakterystyczną dla FNH bliznę centralną. W RM cechy różnicujące FNH są często słabo widoczne, ale w jed-

nej z  prac oceniającej badanie metodą RM wzmoc-nionego gadoliną uzyskano czułość na poziomie 70% i specyficzność 98% [12].

Gruczolaki są rzadkim schorzeniem, częściej wy-stępującym u kobiet. Stwierdzono pozytywny związek jego pojawiania się z liczbą ciąż, doustną antykoncep-cją, stosowaniem steroidów anabolicznych, chorobami spichrzeniowymi wątroby (zaburzenia magazynowania glikogenu typ I  i  III) oraz galaktozemią. Często są to zmiany wieloogniskowe, mają one zdolność zezłośli-wienia szacowaną na 4–10% [12–15]. W  ultrasono-grafii widoczny jest jako dobrze odgraniczony, hipo-echogeniczny guz, który w kolejnych badaniach może zmieniać swój wygląd – w przypadku stłuszczenia staje się hiperechogeniczny, a  przypadkach krwawienia do guza będzie niejednorodny. We wszystkich badaniach kontrastowych gruczolaki są dobrze odgraniczone, ule-gają szybkiemu, równomiernemu wzmocnieniu w fazie tętniczej, a w fazach wrotnej i żylnej są izoechogenicz-ne. W  przypadku konieczności różnicowania z  FNH pomocna jest scyntygrafia z  technetem związanym z  koloidem siarki. W  odróżnieniu od FNH, gruczo-laki, które są pozbawione komórek Kuppfera, nie wy-chwytują izotopu, dlatego w scyntygramie są widoczne jago ogniska „zimne”. Ogniskowe rozrosty guzkowe wątroby, w  których są przewody żółciowe i  komórki Kuppfera, wyróżniają się jako guzki „gorące”. W  RM wykorzystuje się inne cechy – częsta zawartość tłuszczu i obecność centralnego krwiaka w gruczolakach.

Guzkowy przerost regeneracyjny to zazwyczaj drobne, kilkumilimetrowe zmiany pojawiające się w niemarskiej wątrobie przy współistniejącym nadciś- nieniu wrotnym. Diagnostyka obrazowa tych zmian ze względu na ich niewielkie wymiary jest bardzo ograni-czona i rozpoznanie opiera się na biopsji.

Zmiany złośliwe również mają swoje najczęstsze obrazy ultrasonograficzne, ale nie są one na tyle spe-

RYCINA 2. Dupplexsonografia – FNH – naczynia widoczne są na obwodzie zmiany i ułożone promieniście jak szprychy

HEPATOLOGIA 2014

Witold Gerke

106

cyficzne, żeby można je z całą pewnością odróżnić od zmian łagodnych. Małe ogniska HCC to zazwyczaj nie-jednorodne, hipoechogeniczne lub hiperechogeniczne ogniska o  nierównych, zatartych granicach. W  miarę wzrostu guz staje się bardziej izoechogeniczny i  jest trudniejszy do wyodrębnienia. Dlatego często w  USG nie widać zmiany, a  jedynie amputacje następowo po-szerzonych przewodów żółciowych. Przerzuty mają różnorodny wygląd. Najczęstszą formą przerzutów raka gruczołowego są ogniska o hipoechogenicznej budowie z  ciemną obwódką [16], ale mogą mieć inny wygląd i wyglądać identycznie jak np. naczyniaki (ryc. 3.–5.).

Po wykryciu zmiany ogniskowej w wątrobie pierw-szym krokiem powinna być analiza obrazu kliniczne-go. Sam obraz ultrasonograficzny, poza wspomnianą torbielą prostą, sugeruje jedynie charakter zmiany. W przypadku młodej kobiety bez objawów schorzenia, z  trudną do uwidocznia normoechogeniczną zmianą pomyślimy przede wszystkim o  FNH, w  przypadku pacjenta z  marskością wątroby możemy spodziewać się HCC, a  w  przypadku pacjenta z  pozawątrobową lokalizacją nowotworu – przerzutów. Zmiany o  wy-sokim stopniu prawdopodobieństwa łagodnej natu-ry, charakterystycznym obrazie ultrasonograficznym, takim jak: typowy naczyniak lub typowe ogniskowe stłuszczenie, mogą podlegać tylko dalszej okresowej obserwacji i  w  razie wątpliwości powinny być pod-dane dalszej diagnostyce jak „zmiany nieokreślone”. Jeżeli badania wskazują na nietypowego naczyniaka lub FNH, to dalszymi badaniami potwierdzającymi są scyntygrafia ze znakowanymi krwinkami lub koloidem siarki. Dalsze kroki diagnostyczne zależą od lokalnych możliwości i  doświadczenia. W  przypadkach o  wy-sokim klinicznym prawdopodobieństwie przerzutów

RYCINA 3. USG – rak dróg żółciowych – sama hipoechogeniczno- -normoechogeniczna zmiana jest słabo widoczna, ale można zobaczyć amputowane, poszerzone przewody żółciowe

RYCINA 4. USG – typowy przerzut – zmiany hipoechogeniczne z ciemną otoczką

RYCINA 5. USG. A – Naczyniaki: hiperechogenizm, dobrze odgraniczone zmiany, tu nietypowo liczne, w skupisku. B – Przerzuty, obraz podobny do naczyniaków – liczne lite zmiany ogniskowe hiper- i hipoechogeniczne w skupiskach

A B

HEPATOLOGIA 2014

Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie

107

kolejnym badaniem powinna być biopsja. Znacznie częściej jednak problem dotyczy chorych bez objawów, u których podejrzenie złośliwego nowotworu jest mało prawdopodobne. Należy wówczas wykonać kolejne badanie obrazowe, które umożliwia także analizę cha-rakteru unaczynienia zmian. Do wybory mamy CEUS lub TK i RM wzmocnione kontrastem. Wybór rodzaju badania zależy przede wszystkim od jego dostępności i doświadczeń prowadzącego. Jeżeli badania „drugiego rzutu” wskazują na łagodną naturę zmian, to w przy-padku typowego FNH (charakterystyczne unaczynie-nie i blizna centralna) można na tym etapie zakończyć diagnostykę. Przy podejrzeniu nietypowego FNH lub naczyniaka dalszymi badaniami powinny być scynty-grafia ze znakowanym technetem koloidem siarki lub ze znakowanymi krwinkami czerwonymi. Jeśli bada-nia te nie przynoszą potwierdzenia, to wówczas należy przeprowadzić biopsję cytologiczną lub tnącą, powta-rzane w  określanych interwałach badania obrazowe lub ostatecznie resekcję chirurgiczną (ryc. 6.).

W naszej Klinice najczęstszym kolejnym krokiem diagnostycznym po uwidocznieniu nieokreślonej zmiany ogniskowej w wątrobie jest CEUS. Badanie to wykonuje się już od 9 lat i w diagnostyce zmian ogni-skowych wątroby w znacznej mierze wyparło ono TK i RM. Przewagą CEUS jest to, że może być ono prze-prowadzone „od ręki”, a  jego wynik jest dostępny już po kilku minutach. Czułość tego badania w  wy-krywaniu zmian łagodnych, przerzutowych i  ognisk pierwotnego raka wątroby jest podobna jak TK czy

RYCINA 7. Przerzut – CEUS (faza żylna – zmiana silnie hipoechogeniczna) i klasyczne badanie USG (zmiana hipoechogeniczna)

zmiana nieokreślona

typowy naczyniak lub ognisko hiposteatozy

progresja

stabilizacja obrazu

roczna obserwacja

roczna obserwacja

typowa torbiel prosta

koniec diagnostyki

podejrzenie naczyniaka

podejrzenie FNH gruczolaka

CEUS/RM wzmocniony kontrastem

scyntygrafia ze znakowanymi Tch99

erytrocytami

scyntygrafia ze znakowanym Tch99

koloidem siarki

jeżeli nadal nieokreślona

przypadkowo wykryta zmiana ogniskowa w wątrobie

zmiana nadal nieokreślona

podejrzenie zmiany złośliwej

zmiana złośliwa

biopsja USG/TK

w ultrasonografii jamy brzusznej w tomografii

TK klatki piersiowej, brzucha, miednicy bez biopsji lub z biopsją

powtórne badania obrazowe w odstępach

czasowych

resekcja

ponowna biopsja tnąca

dalsze możliwości

podejrzenie naczyniakapodejrzenie FNH

RYCINA 6. Algorytm postępowania po wykryciu zmiany ogniskowej w wątrobie

RM wzmocnionych kontrastem. Upowszechnienie tej techniki pozwala zredukować koszty i  przyspieszyć ustalenie rozpoznania. Nie wymaga ona skompliko-wanego oprzyrządowania, może jedynie być potrzebne zainstalowanie specjalnego oprogramowania w pracu-jących dotychczas ultrasonografach. Niestety, nie jest to procedura finansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a koszt kontrastu jest duży. Ultrasonografia znakowana kontrastem w większości przypadków po-zwala na odróżnienie zmian złośliwych i  łagodnych. Charakterystyczne dla zmian złośliwych jest szybsze niż w otaczającym je miąższu wypłukiwanie kontrastu w fazie żylnej, w efekcie czego zmiana w końcowej fa-zie badania staje się hipoechogeniczna (ryc. 7.). Zmia-ny łagodne, takie jak naczyniaki, gruczolaki czy FNH,

HEPATOLOGIA 2014

Witold Gerke

108

A B

RYCINA 9. A – Dupplexsonografia: hepatoma – zmiana hipoechogeniczna i naczynie na brzegu zmiany. B – CEUS – hepatoma – faza tętnicza, zmiana hiperechogeniczna (wzmocniła się szybciej niż pozostały miąższ wątroby). C – Hepatoma, faza wrotna – zmiana izo-/hipoechogeniczna (kontrast ze zmiany wypłukuje się szybciej niż z otaczającego miąższu). D – Po lewej CEUS – hepatoma, faza późna żylna – zmiana jest wyraźnie hipoechogeniczna (dalsze wypłukiwanie kontrastu z guza, szybsze niż w otaczającym miąższu). Po prawej ta sama zmiana w klasycznym USG

C D

RYCINA 8. Dupplexsonografia – hepatoma z widocznym w opcji power Doppler naczyniem wnikającym do zmiany

pozostają w fazie żylnej późnej hiperechogeniczne lub izoechogeniczne. Specyficzność CEUS w rozpoznawa-niu HCC oraz przerzutów jest wysoka i wynosi 87–93% [12], a czułość szacowana różnie: 67–88%. Spowodo-wane jest to faktem, że w  około 20–30% – zarówno

przerzuty, jak i ogniska HCC w fazie żylnej później do wątroby są izoechogeniczne, czyli wyglądają tak samo jak zmiany łagodne [17].

Charakterystyczną cechą HCC jest uwidocznie-nie w  fazie tętniczej naczyń zaopatrujących guz. Ob-jaw ten stwierdza się z wysoką specyficznością (94%) i czułością (83%) [18, 19], ale nie zawsze jest widoczny (ryc. 8.). Zdarza się, że można go zaobserwować już po włączeniu opcji power Doppler. Większość przerzutów, np. gruczolakoraki, to zmiany słabo unaczynione, któ-re wzmacniają się tylko na obwodzie i w pozostałych fazach badania są silnie hipoechogeniczne (czułość i specyficzność tego objawu wynosi 90% i 95%) [18–20]. Dobrze unaczynione przerzuty, np. nowotworów neuroendokrynnych, wzmacniają się w fazie tętniczej w całości, podobnie jak HCC. Ultrasonografia wzmoc-niona kontrastem ma porównywalną z TK i RM czu-łość w wykrywaniu przerzutów (ryc. 9.).

Jeżeli którekolwiek z wymienionych badań wzmoc-nionych kontrastem wskazuje na złośliwy charakter zmiany, to następnym krokiem powinno być badanie

HEPATOLOGIA 2014

Diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie

109

mikroskopowe. Wyjątek stanowi HCC w marskiej wątro-bie, którego rozpoznanie można ustalić bez konieczno-ści weryfikacji mikroskopowej, jeśli w dwóch badaniach dynamicznych z kontrastem (CEUS, TK z kontrastem dożylnym i/lub RM) wykaże się typowe dla pierwotne-go raka wątroby unaczynienie powodujące wzmocnie-nie wysycenia w  fazie tętniczej i  następnie osłabienie wysycenia w  fazie wrotnej i/lub żylnej. W  zmianach o średnicy większej niż 2 cm do rozpoznania wystarcza-jące jest stwierdzenie takiego unaczynienia w  jednym z ww. badań (CEUS uwzględniają przeważnie schematy europejskie, bo w Stanach Zjednoczonych procedura ta nie jest dopuszczona przez FDA w diagnostyce chorób wątroby i  dróg żółciowych). W  zmianach o  wielkości 1–2 cm należy stwierdzić cechy HCC w dwóch bada-niach obrazowych z  kontrastem. Żadne z  tych badań obrazowych nie ma 100-procentowej swoistości w roz-poznawaniu HCC, ale ostateczne rozpoznanie opiera się na skojarzeniu najczęstszej formy unaczynienia HCC z wysokim prawdopodobieństwem występowania raka. Stanowi to istotne uproszczenie diagnostyki, co ma duże znaczenie przy narastającej zachorowalności na pierwotnego raka wątroby.

WNIOSKI

W  diagnostyce zmian ogniskowych w  wątrobie dużą rolę odgrywają wzmocnione kontrastem USG, TK i  RM. Właściwie dobrane badania pozwalają w wielu przypadkach na określenie natury zmian bez konieczności wykonywania biopsji. Szczególnie zale-canym badaniem w  diagnostyce zmian ogniskowych w wątrobie jest CEUS, która wymaga upowszechnie-nia. Może być ona wykonana w  wielu pracowniach ultrasonograficznych i  zastąpić droższe oraz  bardziej skomplikowane badania. Przy planowaniu diagnostyki należy mieć na względzie, że najistotniejsze jest zróż-nicowanie między zmianą łagodną a  złośliwą nowo-tworową i upór w dążeniu do określenia rodzaju zmia-ny łagodnej może być nieuzasadniony.

PIŚMIENNICTWO

1. Outwater EK. Imaging of the liver for hepatocellular. Cancer Control 2010; 17: 72-82.

2. Mortele KJ, Ros PR. Cystic focal liver lesions in adult: differ-encial CT and MR imaging features. RadioGraphics 2001; 21: 895-910.

3. Rungsinapom K, Phaisakamas T. Frequency of abdominal ab-normalities detected by upper abdominal ultrasound. J Med Assoc Thai 2008; 91: 1072-5.

4. Karthunen PJ. Bening hepatic tumours and tumour like condi-tions in men. J Clin Pathol 1986; 39: 183-8.

5. Ohnishi K, Nomura F. Ultrasonic Doppler studies of hepato-cellular carcinoma and comparison with other hepatic focal le-sions. Gastroenterology 1989; 97: 1489-97.

6. Perkins AB, Imam K, Smith WJ, Cronan JJ. Color and power Doppler sonography of liver hemangiomas: a dream unfulfilled? J Clin Ultrasound 2000; 28: 159-65.

7. Yasuhara K, Kimura K, Ohto M, et al. Pulsed Doppler in the diagnosis of small liver tumours. Br J Radiol 1988; 61: 898-902.

8. Tanaka S, Kitamura T, Fujita M, et al. Color Doppler flow im-aging of liver tumors. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 509-14.

9. Middleton M. Scintigraphic evaluation of hepatic mass lesions: emphasis on hemangioma detection. Semin Nuc Med 1996; 24: 4-15.

10. Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, et al. Oral contraceptive use and focal nodular hiperplasia of the liver. Gastroenterolgy 2000; 118: 560-4

11. Saegusa T, Ito K, Oba N, et al. Enlargment of multiple cavernous hemangioma of the liver in association with pregnancy. Intern Med 1995; 34: 207-11.

12. Page RD, Romaguera JE, Osborne B, et al. Primary hepatic lym-phoma: favorable outcome after combination chemotherapy. Cancer 2001; 92: 2023-9.

13. Dokmark S, Paradis V, Vilgrain V, et al. A single center surgical experience of 122 patients with single and mulitiple hepatocel-lular adenomas. Gastroentrology 2009; 137: 1698-705.

14. Buhler H, Pirovina M, Akobiantz A, et al. Regression of liver cell adenomas associated with oral contraceptives patients af-ter discontinuation of oral contraceptive use. Gastroentrology 1982; 82: 775-82.

15. Cho SW, Marsh JW, Steel J, et al. Surgical managment of hepa-tocellular adenoma: take or leave it? Ann Surg Oncol 2008; 15: 2795-803.

16. Sheiner PA, Brower ST. Treatment of metastatic cancer to the liver. Semin Liver Dis 1994; 14: 169-77.

17. Danila M, Sporea I, Sirili I, et al. The role of contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the assessment of liver noules in patients with cirrhosis. Med Ultrason 2010; 12: 145-9.

18. Knopke S, Kersting H, Bergert A, et al. Contrast-enhanced ul-trasonography to detect liver metastases: a prospective trial to compare transcutaneous unenhanced and contrast-enhanced ultrasonography in patients undergoing laparotomy. Int J Col-orectal Dis 2007; 22: 201-7.

19. Gierbliński W, Wocial T. Ultrasonografia z kontrastem w diag-nostyce zmian ogniskowych w wątrobie. Nowotwory 2007; 57: 37-64.

20. Gierbliński W, Wocial T, Jarosz D. In which cases can con-trast-enhenced ultrasound replace fine needle aspiration biop-sy? Clinical feasibitlity suty. Nowotwory 2008; 58: 133e-9e.