รายงานการศกษา ฝกอบรม ประชม ดงาน สมมนา ปฏบตการวจย ในประเทศ และตางประเทศ

-------------------------------------------------------สวนท ๑ ขอมลทวไป ๑.๑ ชอ / นามสกล ๑) นางสาวศรณยา แสงมณ พยาบาลวชาชพชำานาญการ

อาย ๕๓ ป การศกษา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) ความเชยวชาญเฉพาะดาน การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน ๒) นางสาวมณ ภาณวฒนสข พยาบาลวชาชพชำานาญการ อาย ๕๐ ป การศกษา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (บรหารการพยาบาล) ความเชยวชาญเฉพาะดาน การดแลผปวยอบตเหต ฉกเฉน ๑.๒ ตำาแหนง พยาบาลวชาชพชำานาญการ

หนาทความรบผดชอบ (โดยยอ) จดระบบบรการและการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน ตงแตหองอบตเหต ฉกเฉน และภายในหอผปวยจนจำาหนายจากโรงพยาบาล

๑.๓ ชอเรอง/หลกสตร ระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน

สาขา –เพอ □ศกษา □ฝกอบรม □ประชม □ดงาน □สมมนา □ปฏบต

งานวจยแหลงผใหทน - ประเทศ –งบประมาณ □ เงนงบประมาณกรงเทพมหานคร □ เงนบำารงโรง

พยาบาลตากสน

2

จำานวน 717,940.-บาท (เจดแสนหนงหมนเจดพนเการอยสสบบาทถวน)

ระหวางวนท ๑ กรกฎาคม ๒๕๕๘ ถงวนท ๓๑ กรกฎาคม ๒๕๕๘สถานท Toronto Western Hospital รฐออนแทรโอ ประเทศแคนาดา

รวมระยะเวลาการรบทน ๑ เดอน ๓ วนภายใตโครงการ ระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตนของหนวยงาน ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลตากสนคณวฒ/วฒบตรทไดรบ -

สวนท ๒ ขอมลทไดรบจากการการศกษา ฝกอบรม ประชม ดงาน สมมนา ปฏบตการวจย

(โปรดใหขอมลเชงวชาการ) ๒.๑ วตถประสงค

๑. พฒนาศกยภาพของบคลากรทางการพยาบาลใหสามารถดแลผปวยไดอยางมประสทธภาพ

๒. มการแลกเปลยนเรยนรเพอกระตนใหเกดการจดระบบการบรการทมคณภาพและไมหยดนง

๓. นำาความร ทกษะและประสบการณทไดมาถายทอด นเทศแกผรวมงานในทม เพอพฒนาระบบงาน

๒.๒ เนอหาโดยยอเนองจากระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน

ของ Toronto Western Hospital เปนการดแลทขนกบ University Health Network (UHN) ซงจดระบบการศกษาแบบ International Centre for Education (ICE) มโรงพยาบาลในสงกด ๓ แหง และ ๑ สถาบน คอ

1. Toronto General Hospital (TGH) เปนผนำาในดานการดแลโรคหวใจ (Cardiac care)

3

การเปลยนถายอวยวะ (Organ Transplants) และการรกษาโรคทยงยากซบซอน

2. Toronto Western Hospital (TWH) เปนผนำาดานโรคทางสมอง ทงการรกษา การดแล

การศกษาวจย และการสอน เปนทตงของ Krembil Neuroscience Centre

3. Princess Margaret Hospital เปนศนยโรคมะเรงทใหญทสดในแคนาดา

4. Toronto Rehabilitation Institute เปนศนยกลางการฟ นฟชนนำาของทวปอเมรกาเหนอ

การศกษาครงนไดไปศกษา ณ Toronto Western Hospital และ Toronto

Rehabilitation Institute เพราะเปนสวนทเกยวเนองกน และเปนแบบ Interdisciplinary

Toronto Western HospitalNeurovascular Unit (6A)

Neurovascular unit เปนหนวยงานทดแลผปวยใน โรคหลอดเลอดสมอง ทงผปวยโรคหลอด

เลอดสมองตบ อดตน (Ischemic stroke) หลอดเลอดสมองแตก (Hemorrhagic stroke) Neurovascular อนๆ เชน โรคหลอดเลอดสมองโปงพอง (Aneurysms) และโรคทมความผดปกตของหลอดเลอดในสมอง จำานวน ๓๐ เตยง โดยจะรบผปวย level ๑ – ๒ (แบงตามระดบการดแล ม ๓ ระดบ คอ level ๑ – ๓) พนทหนวยงานแบงเปน ๓ สวน

สวนท ๑ เปนหองรวม ๔ เตยง รบผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมปญหาโรคหวใจรวมดวย ตองเฝาระวงอาการทางหวใจอยางใกลชด มเคานเตอรพยาบาลและมพยาบาลประจำาภายในหอง และทกเตยงจะม monitor ครบเหมอน ICU แตผปวยจะเปน level 2 ไมใสทอชวยหายใจหรอใชเครองชวยหายใจ (level 2 หมายถงผปวยทตองไดรบการเฝาระวง

4

สงเกตอาการ มsingle failing organ system หรอหลงผาตด และตองไดรบการดแลอยางมาก)

สวนท ๒ เปนหองผปวยภายหลงการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำาแลว (post rt-PA) จะม ๒ หอง ๆ ละ ๓ เตยง มเคานเตอรพยาบาลและมพยาบาลประจำาอยทกหอง ม monitor ทกเตยง เพราะตองดแลใกลชดภายหลงไดรบยา ผปวยจะเปน level 2 เหมอนกน

สวนท ๓ เปนหองรวม ๒ - ๕ เตยง จำานวน ๒๐ เตยง รบผปวย level ๑ และโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน ทไมไดใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำา (rt-PA) รวมถงผปวยทเตรยมดแลแบบระยะยาว (Long Term Care: LTC) ทญาตมปญหาการดแล ซงผปวยประเภทนจะอยโรงพยาบาลนาน

การดแลผปวยจะดแลโดยทมสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย Neurologist, Stroke Nurse Practitioner (NP), Registered Nurse (RN), Patient Care Assistants (PCA), Nurse Manager, Pharmacist, Physiotherapist (PT), Occupational Therapist (OT), Speech-Language Pathologist (SLP), Dietitian, Social Worker การสงเวรจะใชรปแบบการประชมภายในหองประชม ในเวลาประมาณ ๙ น. โดยทมสหสาขาจะเขาประชมดวยเพอรวมกนกำาหนดเปาหมายและการดแลในแตละวน ปญหาทพบ การแกไข โดยผใหการดแลในเวรทผานมารายงานขอมลของผปวยทกรายภายในหนวยงาน ขอมลจะปรากฏในคอมพวเตอรฉายผานจอขนาดใหญ เพอใหผเขาประชมไดเหนขอมลทวถง แตทมทกคนจะมขอมลของผปวยในดานทตนรบผดชอบเปนกระดาษทพมพอยดวย การประชมจะใชเวลาสน โดยกำาหนดเปนตวชวดไมเกน ๔๕ นาท แตไดขอมลครบถวน ซงจะมผบนทกการประชมเปนผบนทกเวลาและตดไวบนกระดานในหองประชมเพอเกบสถต การจดเวรพยาบาล จะเปน ๓ ผลด เวรเชา ๕ คน เวรบาย ๕ คน เวรดก ๔ คน แตจะมบคลากรวชาชพอนชวยทกเวร การรบคำาสงการรกษาเรองยา เภสชกรประจำาหนวยงานจะเปนผเบกยาซงจะเปน single dose

5

ผปวยทมปญหาเรองการกลน Speech-Language Pathologist จะรวมกบ Dietitian

วางแผนเรองการกลน วาสามารถจะรบประทานอาหารทางปากไดหรอไม หรอตองใสสายยางใหอาหารและกำาหนดลกษณะของอาหารใหผปวย ซงในผปวยทไมสามารถรบประทานอาหารทางปากไดจะพจารณาใหใสสายยางใหอาหารทางจมก (NG tube) ซงจะใหใสเฉพาะขณะทอยโรงพยาบาลเทานนและไมเกน ๒ สปดาห เนองจากจะมปญหาการดแล หลดงายและเสยงตอการสำาลกสง ผปวยจะใสสายใหอาหารทางหนาทอง (Percutaneous endoscopic gastrostomy: PEG) ทกราย เพราะจะดแลงายกวาและไมมความเสยงตอการสำาลก

เปาหมายของระยะเวลาทอยโรงพยาบาล (LOS)ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน ๓ - ๕ วนถา ALC (Alternate level of Care) จะนานกวานผปวยหลอดเลอดสมองแตก (Intracerebral

hemorrhage) ๗ วนแตถาเปนผปวยทญาตมปญหาการดแลจะม LOS ยาว

กวานNP จะมบทบาทกวางมาก เพราะตองศกษาจบหลกสตรของ

NP โดยเฉพาะ Stroke NP ม ๕ คน จะหมนเวยนกนอยเวรคนละ ๒๔ ชวโมง ดแลผปวยตงแต ER จนจำาหนาย รวมถงคลนกผปวยนอกดวย เวลาประมาณ ๘ น. วนราชการ NP ทงหมดจะรวมกนประชมทมยอย ในเรองกำาหนดแผนงานสำาหรบวนในผปวยแตละราย วาใครเปนอยางไร จะทำาอะไรตอไป หลงจากนน เวลา ๙ น. จะรวมประชมทมกบสหสาขาวชาชพในหองประชม และชวงบาย NP จะประชมรวมกบ Neurologist ในผปวยรายทมปญหาโดย NP จะรายงานขอมลของผปวยพรอมกบ CT, CTA, MRI แพทยจะอธบาย สอน ในดาน Pathology และจะรวมกนแสดงความคดเหนจนไดขอสรปในการวางแผนดแล

6

กรณมผปวยโรคหลอดเลอดสมองฉกเฉน Stroke NP จะถกตามไปดผปวยท ER เมอประเมน

ผปวยแลว NP จะพาผปวยไปตรวจ CT, CTA, MRI แลวแตกรณ โดยเขนผปวยไปหองตรวจเอง เนองจากตองใชความรวดเรวในการตรวจวนจฉย เมอไปถงหองตรวจทางรงส NP จะสงประวตแกเจาหนาทรงสเทคนคและเจาหนาทรงสเทคนคจะซกประวตของผปวยเพมเตมอกเลกนอยกอนการตรวจ พรอมอธบายใหผปวยและญาตทราบวากำาลงจะตรวจอะไร โดยใหลงนามยนยอมตรวจกอนตรวจ

Emergency Departmentพนทใน ER แบงเปน ๔ สวน ดงน1. จดเรมตนในการรบผปวย (Start) เมอ EMS นำาผปวยมา

สงจะผานการประเมน (triage) โดยพยาบาลกอนและผานจดคดกรองเพอลงทะเบยนผปวย จดนจะไมซกประวตของผปวยละเอยดเนองจากการรกษาตองแขงกบเวลา จะซกประวตในสวนทสำาคญทเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke), วดสญญาณชพ (v/s) ตดปายขอมอ ประเมน NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) ซงผจะประเมนตองผานการฝกกอนหรอเปน NP (ผปวยประมาณ ๕๐% เมอประเมนแลวไมใช stroke) ถาประเมนแลวผปวยมอาการของ stroke แน NP จะพาผปวยไปทำา CT (ถาใช stroke) หลงทำา CT แลวผปวยจะกลบมาจดท ๒

2. Acute Nurses’ Station จะมพนทกวาง แบงสดสวนเปนหอง ๆ โดยใชมานกน เพอ

ความเปนสวนตวของผปวยและการตรวจวนจฉย มตเยนขนาดใหญสำาหรบเกบยา ซงจะมการตรวจประเมนโดยทมแพทย รงสแพทย NP ถาผปวยตองใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดำา (rt-PA) จะใหยาตรงจดนหรอถาไมให เชน ผปวย TIA หรอ Minor stroke จะสงเกตอาการทจดน ๑ วน การประเมนผปวยจะประเมนตาม Rothwell’s ABCD2 Tool (Stroke risk assessment tool) ดงน

7

A คอ Age B คอ Blood PressureC คอ Clinical FeaturesD คอ Duration of SymptomD คอ Diabetes

ซง C และ D สำาคญทสดในการประเมนผปวยหลงจากผปวยไดรบการตรวจทางรงสเพอวนจฉยแลว ทมจะ

รวมกนด film อกครง หากตองให rt-PA เมอใหเสรจแลวจะสงผปวยขน Neurovascular Unit (6A)

3. Sub-acute Nurses’ Station เปนจดทรบผปวยทไมใชภาวะเฉยบพลนทตองไดรบการ

ดแลเรงดวน ภายในสวนนจะประกอบดวย Physicians’ Work Area, In-Charge Nurses, In-Charge Support Clerk

4. Ambulatory Nurses’ Station สำาหรบดแลผปวยทเจบปวยเลกนอย

หากผปวยโรคหลอดเลอดสมองจำาเปนตองไดรบการรกษาโดยการลากลมเลอด NP จะสง

ผปวยเขาหองสำาหรบทำา Embolization

Stroke Prevention Clinicเปนคลนกผปวยนอก ตรวจเฉพาะวนจนทรบายและวนศกรเชา

มหองตรวจ ๔ หอง แพทย ๔ คน ผปวยจะเปนผปวยนด ผปวยบางคนจะเปนผปวยใหม (Stroke new case) บางคนจะเปนรายตดตามการรกษา สำาหรบผปวยใหม ในเวชระเบยนจะใชคำาวา “Stroke Prevention Clinic” เมอถงวนตรวจจะมรายชอผปวยวาแพทยแตละคนจะตองตรวจผปวยกราย เมอถงเวลาตรวจแพทยจะเปนผเรยกผปวยเขาหองตรวจเอง เมอตรวจเสรจ แพทยจะออกจากหองตรวจมาบอกเจาหนาททเคานเตอรวาตรวจอะไรตอใหนดตรวจให เจาหนาทจะรวาในแตละวนมผปวยนดกคนและจะโทรเตอนกอนถงวนนด หากผปวยมปญหาจะเลอนนดให แพทยทตรวจจะ

8

มหลายระดบ ตงแต fellow จนถง Neurologist จะมผปวยตรวจอยางมากวนละ ๑๒ รายตอแพทย ๑ คน แพทยจะตรวจคนเดยวไมมพยาบาลชวยตรวจ แพทยจะทำาเองทงหมด แตจะมการประสานงานกบ family doctor ทกครงและให family doctor เปนผสงยา

TAMS Unit (TIA and Minor Stroke)เปน NP clinic ตรวจโดย NP สาเหตทตองม TAMS unit

เพราะจากสถตรอยละ ๑๐ ของผปวยทเปน TIA หรอ Minor stroke จะเปนโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน ภายใน ๑ เดอน และรอยละ ๕๐ จะเปนโรคหลอดเลอดสมองตบ อดตน ภายใน ๒ วน

หนวยงานนจะตรวจ (Investigation) ใหเสรจภายใน ๑ วน ผปวยทมา ER ดวย TIA หรอ Minor stroke จะถกสงมานดท TAMS ภายหลงการตรวจและซกประวตเบองตนท ER แลวจะนดมา TAMS ในวนรงขน เมอผปวยมาตรวจ NP จะเรมซกประวตการเจบปวย การชวยเหลอตวเอง การใชชวตประจำาวน การรบประทานอาหาร การขบถาย การนอนหลบ จากผปวยและญาต หลงจากซกประวตแลว จะตรวจรางกายทางระบบประสาทโดยละเอยด และบอกผลการตรวจ ความเสยงทนกถงและจะตรวจอะไรตอ เชน CT, CTA หรอ MRI และพาผปวยไปตรวจดวยตนเอง เมอตรวจเสรจจะกลบมาดผล พรอมผปวย ญาต และอธบายผล หากพบความผดปกตจะปรกษาแพทยเฉพาะทางเพอใหมาอธบายหรอพดคยกบผปวยและญาต ถงสงทควรทำาตอ ทงผลด ผลเสย ของการตรวจหรอรกษาทควรทำา โดยใหผปวยและญาตตดสนใจ อาจใหไปปรกษากบแพทยเจาของไขหรอผรกษาเดม เชน ถาผปวยเปนโรคหวใจอย จะใหไปปรกษา Cardiologist ทรกษาอย NP จะใชเวลาตรวจ ๓ ชวโมงตอผปวย ๑ ราย หลงจากตรวจเสรจ NP จะใหความรในการปฏบตตวเพอลดความเสยงดวย ทำาใหผปวยไมตองเสยเวลาในการมาโรงพยาบาลหลายวน

Memory Clinic

9

คลนกนเปนคลนกผปวยนอกใชพนทเดยวกบ Stroke Prevention Clinic แตตรวจคนละหอง เปดตรวจวนจนทร – ศกร เวลา ๙.๐๐ – ๑๖.๐๐ น. ทมประกอบดวย Neurologist, Psychiatrist, Occupational Therapy (OT), Social worker (SW) เมอผปวยมาทคลนกพรอมญาต แพทยจะดประวตทงหมดของผปวยวา ประวตเจบปวยในอดตเปนอะไร ญาตหรอผปวยบน (complain) อะไร หลงจากนน OT จะแยกผปวยไปตรวจประเมนภายในหองทมสภาพแวดลอมเงยบ สงบ เปนสวนตว ภายในหองจะมคอมพวเตอร และเอกสารในการประเมน การประเมนตองใชเสยงพดโตตอบใหผปวยไดยน ใหผปวยพดเสยงดง เพอประเมนการไดยนดวย สวนญาตของผปวย แพทยจะแยกไปอกหองตางหาก

การประเมนจะใชเครองมอหลายชนด เชน Mini Mental State (MMSE), Behavioral Neurology Assessment – Revised (BNA-R), Boston Name Test, MoCA และ Clock Drawing เปนตน เรมดวยการถามชอ สกล อาย วน เดอน ปเกด และคำาถามเพอสรางสมพนธภาพ โดย OT ตองรขอมลเบองตนของผปวยกอนพอสมควร และตองอธบายใหผปวยเขาใจวาจะถามใหผปวยตอบเพอความเขาใจ มขนตอนการประเมน ดงน

- เรมใช MMSE กอน ถาถามแลวผปวยลงเลหรอตอบไมได OT จะใหดรป หรอ อธบาย ถายงนกไมออกจะเขยนแลวใหผปวยเลอก

- เสรจจาก MMSE จะใหผปวยวาดรปนาฬกา ใหมตวเลขและเขม บอกเวลา ๑๑.๑๐ น.

- ตอดวยใหผปวยพดคำาทขนตนดวย f ใหมากทสด ภายในเวลาทกำาหนด พรอมจบเวลา

- ใหบอกชอสตวตามรปภาพในคอมพวเตอร- ใหดรปแลวบอกชอ (ตามแบบประเมน Boston Name

Test) เรมจาก เตยง บาน ตนไม นกหวด ฯลฯ

10

- ประเมนตามแบบ Behavioral Neurology Assessment – Revised (BNA-R) ในดาน Language naming, Language single word comprehension, Sentence comprehension

- สรปคะแนนและรายงานแพทยเมอตรวจประเมนเสรจแพทยจะแจงผลแกญาต หลงจากนนทมจะรวมประชมกน โดยแพทยท

ตรวจจะเลาประวตผปวยทไดจากญาตใหทมทราบ รวมถงสงทตรวจพบ OT จะรายงานผลการตรวจประเมน ทกคนในทมจะรวมออกความคดเหนและหาขอสรป OT จะลงขอมลการประเมนทงหมดในระบบคอมพวเตอรและสง mail ใหแพทย ซงขอมลของผปวยจะมทมเทานนทดขอมลได

Stroke Nurse researcherนอกจากการดแลในหนวยงานตาง ๆ แลว เนองจาก

Toronto Western Hospital เปนผนำาดานโรคทางสมอง ทงการรกษา การดแล การศกษาวจย และการสอน เปนทตงของ Krembil Neuroscience Centre ตองมการพฒนาอยเสมอ การเกบขอมลตาง ๆ จงมการทำาเปนระบบ โดย Stroke Nurse researcher ซงการทำา ขอมลของผปวยโดยโปรแกรมคอมพวเตอร ใชโปรแกรม excel หรอ Access มขอมลของผปวยทงหมดเปนขอๆ ในทกหนวยงานทดแลผปวย ในทกกจกรรม Stroke Nurse researcher จะเกบขอมลเรอง Stroke ทงหมด ตงแตเรมเขารกษาในโรงพยาบาล ทงผปวยนอกและผปวยใน และนำาขอมลมาวเคราะหรวมกบทมเพอหาแนวทางการพฒนา หรอหากผใดในทมตองการขอมลเกยวกบผปวยกสามารถขอขอมลได ขอมลทเกบไวจะนำามาวเคราะหทกเดอน ซงเปนการสงเสรมใหบคลากรทำาวจยมากขน หากเปนเรองการทำาวจยทผปวยตองยนยอม แพทยผตรวจรกษาจะบอกขอมลเบองตนกบผปวย หากสนใจจะสงผปวยมาหา Nurse researcher ใหอธบายและใหเอกสารกลบไปอานราย

11

ละเอยดกอนลงนามยนยอม และ Nurse researcher จะเปนผดำาเนนการตามระเบยบวธวจยตอไป

ระบบ Lean และ Huddle การใช Lean และ Huddle ในการปรบปรงและพฒนา

คณภาพการดแลเปนสงสำาคญ ซงถอเปนคานยม (Value) ของบคลากรในโรงพยาบาล จะมการใชระบบนในทกขนตอนของการทำางาน ซงเปนการลดขนตอนทไมจำาเปนและใชวธงาย ๆ คอ

1. อะไรเปนสาเหตของปญหา (What’s the cause of our problems?)

2. วนนเราจะทำาอยางไร (How are we doing today?)3. เรามแนวคดอยางไร (How are we trending?)จะรวมกนประชมทม และกำาหนดโอกาสพฒนาเปนแผน

(Opportunities forimprovement: OFI sheet) ใหบคลากรในทมเขยนเตมขอความตามหวขอ Date, What is the problem?, Owner, Due, Solution ภายในหนวยงานจะมบอรดไวใหบคลากรตดแผน OFI

สวน Huddle agenda เนน ๔ เรอง คอ SQDES หมายถง SafetyQ หมายถง QualityD หมายถง DeliveryE หมายถง Efficiency

Toronto Rehabilitation Institueเปนสถาบนทดแลผปวยดานการฟ นฟสภาพ จะไมรบผปวยใน

ภาวะวกฤตหรออาการยงไมคงท จะดแลผปวยทมปญหาเรองไมสามารถชวยเหลอตวเองได (Disability) จากโรค ทงจากอบตเหตและการเจบปวยอน ๆ ใหผปวยสามารถใชชวตไดดวยตนเอง ทงการฟ นฟของระบบประสาท ไขสนหลง การดแลตอเนอง การฟ นฟสภาพผสงอาย การดแล

12

ระยะยาว โรคระบบกระดกและกลามเนอ นอกจากการดแลผปวยแลวสถาบนยงเปนแหลงกาศกษาและฝกอบรมของบคลากรหลายฝายทวโลก รวมถงการทำาวจยดานโรคและการฟ นฟ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองซงดแลระยะเฉยบพลนท Toronto Western Hospital หลงจากอาการคงทและเมอจำาหนายแลวจะสงตอมาท Toronto Rehabilitation Institute ทงแบบผปวยในหรอผปวยนอกแลวแตอาการของผปวย หนวยงานของ Toronto Rehabilitation Institute ทดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง มดงน9 South Stroke Rehab

หอผปวย stroke rehab เปนหอผปวยทดแลผปวยใน แบงพนทเปนหองเดยวและหองค ดแลผปวยทไมอยในภาวะวกฤต ผปวยตองมอาการคงทและตองไดรบการฟ นฟในดานตาง ๆ ภายหลงจากเปนโรคหลอดเลอดสมอง ผปวยจะถกสงตวมาจากโรงพยาบาลตาง ๆ เพอทำาการฟ นฟสภาพ โดยแบงผปวยเปน ๓ ประเภท และตดปายเปนสตามประเภทและมคำาอธบายกำากบไว ดงน

1. ปายสแดง Assistance toilet transfer หมายถงผปวยตองการความชวยเหลอในการเขาหองนำา อาจใชคนชวย ๑ - ๒ คน

2. ปายสเหลอง Support bedside transfer หมายถงชวยในการเคลอนยายขางเตยง อาจเพยงแคอยขาง ๆ เทานน

3. ปายสเขยว Independent หมายถงสามารถทำาเองได โดยจะระบวาเรองอะไร เชน เขาหองนำา การเคลอนยาย

ผปวยทตดปายสเขยว จะมปายตดทอปกรณทผปวยใชดวยพรอมทงมชอของผบำาบดตดดวย

เพอใหบคลากรอนรวาใครเปนผประเมนใหใชอปกรณนไดการดแลผปวยใน stroke rehab น จะดแลโดยทมสหสาขา

วชาชพและจะตดรปถายพรอมชอไวทหนาหนวยงาน กอนใหการดแลตองแนะนำาตวกบผปวยกอน Registered Nurse (RN) จะไดรบการแบงผ

13

ปวยใหรบผดชอบและจะดแลในเรองกจวตรประจำาวนทงหมด ตามประเภทของผปวย รวมถงการบรหารยา เมอรบเวรและ RN จะไปรบโทรศพทจากตเกบโทรศพทและพกตดตว ซงโทรศพทนจะใชตดตอกบผปวยทตนตองดแล เมอผปวยตองการความชวยเหลอจะโทรศพทถง RN ไดโดยตรง การดแลของทมจะแบงเวลาวาชวงใดผปวยควรมกจกรรมดานใดแลใครเปนผดแลทกคนตองบรหารเวลาเพอไมใหเกนเวลาของทมคนอน เมอ RN ดแลใหผปวยทำากจวตรประจำาวนในเรองสขอนามยสวนบคคลเสรจแลว OT จะฝกผปวยตอโดยการดแลทกอยางจะเนน ใหผปวยชวยตนเองใหมากทสด อปกรณตาง ๆ จะมระบบรกษาความปลอดภยของผปวยอยดวย เชน รถเขนนง (Wheel chair) เกาอนงขบถาย (Commode chair) จะมเขมขด (safety belt) ตดอยและผปวยทกคนรวาตองใชเพอความปลอดภยของตนเอง

สวนเรองการบรหารยา RN จะจดและแจกยาคนเดยว โดยจะตองใชรหสผานเขาหองยาและเปดลอคยาผปวยทตนตองดแล โดยในแฟมของผปวยจะมกระเปาสำาหรบใสยาขนาด เทาแฟม มซป ตดอยดวยเพอสะดวกในการตรวจสอบยากบใบบนทกการใหยา ลกษณะยาเมดจะเปนแบบ single tab ในซองพลาสตก หรอยานำาจะจดเปนขนาด single dose (ใสขวด) เพอปองกนความคลาดเคลอน ยาทจดจะใสในกระเปาทตดกบแฟมพรอมแกวยากระดาษ เมอจดยาเสรจยงไมแกะจากซอง และนำาแฟมยาไปทหองผปวยโดยแจกใหผปวยรบประทานพรอมบอกชอยา เมอผปวยรบประทานแลวจงเซนชอใหยา RN จะใหขอมลแกผปวยทกขนตอนของการดแล และทกวนจะสรปผลการดแล ความคลาดเคลอนหรอปญหาทพบจากการดแล ผปวยจะม LOS ประมาณ ๔ – ๖ สปดาห

Day Hospital เปนหนวยงานทดแลผปวยนอก โดยสหวชาชพ ซงผปวย ๑ คน

จะไดรบการดแลจาก Speech-Language Pathologist (SLP), Occupational Therapist (OT), Physiotherapist (PT) ซงแตละคนมหนาทดงน

14

PT หรอนกกายภาพบำาบด จะดแลเรองการทรงตวเวลาเดน (balance walking) มการ

ประเมนการสมดลของการทรงตวในทาทางตาง ๆ และการเดนโดยใช 6 minute walking เปนเครองมอในการทดสอบ เพอดวาเมอผปวยเดนเปนเวลา ๖ นาท จะไดระยะทางเทาไร และผปวยรสกอยางไร รวมถงการเปลยนแปลงของสญญาณชพเมอเทยบกบกอนทดสอบ

SLP ดแลเรองการพด ในผปวยทมปญหาการพด การสอสาร การฝกการหายใจเพอควบคมให

พดนานและชดเจนขน และใหกลบไปทำาเองตอเนองทบานดวยOT จะประเมนผปวยในดานตาง ๆ ทงการพด การชวยเหลอตว

เองและแกไขความบกพรองของรางกายทอนบน เชน ไหลตด โดยใชอปกรณทมอยภายในบานมาดดแปลง ชวยในการออกกำาลงกายและใหผปวยทำางานบาน เพอฝกกลามเนอแขน ไหล ใหผปวยพด เพอฝกกลามเนอมดเลก ๆ ในการพด นอกจากนนยงดแลเรองการทำางานประสานกนของตาและมอ (Coordination) ดวยเครอง Dynavision ซงเปนเครองมอทใชแสงในการฝกการรบรกบการเคลอนไหว (Sensory motor integration through the visual system)

สำาหรบบทบาทของนกสงคมสงเคราะห (Social worker) ใน Day hospital จะดแลดาน

ครอบครว สงคม เศรษฐกจ เนองจากผปวยมความพการไมสามารถทำางานได ขาดรายได มผลกระทบกบครอบครวซงรฐบาลจะชวยเหลอบางสวน แตอาจมปญหาผจางงานอาจใหออกเนองจากขาดงานนาน

ภายหลงจากดแลผปวยแลว ทกคนจะประชมกนเพอหาทางแกไขปญหาของผปวยรวมกน

Dr. Richardson clinic เปนคลนกผปวยนอกทนดผปวยมาเพอตดตามการรกษาม

แพทยตรวจหลายคน รวมถง Dr. Richardson ซงเปนหวหนาทมดวย แพทย ๑ คน จะตรวจผปวยไดประมาณ ๖-๗ คน/วน ม Clinical Nurse

15

Specialist เปนผคดกรองผปวยกอนพบแพทย โดยซกประวต เชน ประวตการใชยา การแพยา การนอนหลบ การขบถาย อาการผดปกตตาง ๆ สญญาณชพ หากพบผดปกตจะรายงานแพทยทนท และแพทยจะเปนผโทรศพทประสานกบ Family Doctor หรอ แพทยเจาของไขเพอปรกษากอนใหการรกษา ผปวยทมาจะสงมาจากหลายโรงพยาบาลโดยการ refer หรอผปวยเกาทจำาหนายจาก 9 South Stroke Rehab

Spasticity ClinicSpasticity clinic เปนหนวยงานผปวยนอก สำาหรบผปวยท

มอาการกลามเนอหดเกรงและมอาการปวดจากการหดเกรง ทำาใหขคขวางการเคลอนไหวของผปวยในการลกนง ออกจากเตยง การเคลอนยายไปทตาง ๆ รวมถงการเดนทปลอดภยดวย ใชสถานทเดยวกบ Dr. Richardson clinic แตจะตรวจรกษาโดย Physiatrist จะเปนการลดการหดเกรงของกลามเนอภายหลงจากเปนโรคหลอดเลอดสมอง เพอใหผปวยสามารถขยบกลามเนอ เคลอนไหวสวนตาง ๆของรางกายได ดวยการฉดยา Botulinum toxin เขากลามเนอทหดเกรง ซงยามราคาแพงมาก ผปวยบางรายตองไดรบยาในปรมาณมาก จงมการเกบรกษายาทผปวยซอไวทคลนกอยางปลอดภย และแพทยจะนดผปวยมาใหยาเปนระยะ ในระหวางทฉดยาตองตรวจคลนกระแสไฟฟาในกลามเนอ (EMG) มดทจะฉดดวย

Balance, Fall and Mobility Clinicคลนกนเปนคลนกทฝกการทรงตวของผปวยเพอปองกนการ

พลดตก หกลม โดยนกกายภาพบำาบด จะเปนผประเมนและฝก มเครองมอทดสอบการทรงตวและอปกรณปองกน เรมดวยใหผปวยเดนทางราบทตดเครองวดการกาวเทาของผปวย เพอวเคราะหการทรงตว การลงนำาหนกทเทาทงสองขาง ตามขนตอนดงน

1. ใหผปวยเดนดวย walker ไป – กลบ 2. ใหผปวยเดนเอง ไป – กลบ โดยไมใช walker นก

กายภาพบำาบดจะเดนบนพน โดยไมเหยยบไปบนทางราบ

16

3. ใหผปวยเดนเองไป – กลบ โดยไมใช walker แตใหผปวยมองไปขางหนาหรอมอของนกกายภาพบำาบด ทอยดานขาง ระดบใบหนาของผปวย

4. ใหผปวยเดนไปกลบโดยชวนพดคยระหวางเดนในขณะตรวจตองระวงเรองความปลอดภยของผปวยเปนสำาคญและตองประเมนไดวาผปวย

สามารถทรงตวยนหรอเดนไดพอสมควร เมอทำาครบขนตอนแลว เครองคอมพวเตอรจะวเคราะหขอมลการกาวเดนของผปวย

Nurse ManagerNurse Manager จะทำาหนาทจดระบบการดแลของหนวย

งานทรบผดชอบ วางแผนรวมกบทม เปนผนำาการประชมทม และทำาขอสรปในการใหบรการภายในหนวยงาน สำาหรบ Nurse Manager ของ 9 South Stroke rehab (Toronto rehabilitation Institute) จะทำางานประสานกบ Nurse Manager ของ Neurovascular unit ท Toronto Western Hospital และไดพบปญหาวา เดมผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะอยท Neurovascular unit นานกวาปจจบน ซงมเปาหมายใหอยโรงพยาบาลเพยง ๓ -๕ วน ทำาใหผปวยและญาตไมเขาใจ เพราะรสกวาผปวยยงไมดขนกจำาหนายจากโรงพยาบาลแลว จงไดจดใหมการใหขอมลและสงตอมายง 9 South Stroke rehab และท 9 South Stroke rehab กพบปญหา คอ ไมมญาตมาเยยม ทงผปวยไวโรงพยาบาล ทำาใหเกดคาใชจายจำานวนมากซงในสวนนรฐบาลตองใหการสนบสนนมากขน

ในสวนการประชมทม จะเรยกวา “Stroke business meeting” จะเปฯการประชมเตมทม ทงทมทดแลผปวยนอกและผปวยใน จะคยกนถงผปวยรายทมปญหา ชวยกนหาขอสรปทดทสดในการดแลผปวย มการนำาเสนอนวตกรรมใหม ๆ ทจะใชกบผปวย ขอด ขอเสย ของการใช และขอความเหนจากทประชมวาสมควรใชหรอไม ซงจดเปนเวทในการนำาเสนอสงใหม ๆ ดวย

17

Nurse EducatorNurse Educator จะเปนผกำาหนดหลกสตรการฝกอบรม

ศกษาดงานของพยาบาลระดบตาง ๆ การกำาหนดสมรรถนะทางการพยาบาลดานตาง ๆ รวมถงแนะนำาเรองระบบการเรยนร การสอนผปวย ญาต การทำาเอกสารสำาหรบผปวย แฟมประจำาตวผปวย (My Stroke Passport) ซงประกอบดวยขอมลสำาคญเกยวกบโรค การปฏบตตวตาง ๆ ยาทใช หนวยงานสำาคญเรองสขภาพ เปนตน เพอใหผปวยนำากลบบานและพกตดตวเมอมาโรงพยาบาล

๒.๓ ประโยชนทไดรบ□ ตอตนเอง

๑. ไดเรยนรระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทงในระยะเฉยบพลนและฟ นฟ ทเปนมาตรฐานระดบโลก

๒. ไดเหนการทำางานทประสานกนระหวางสหสาขาวชาชพ โดยกำาหนดเปาหมายรวมกนเพอคณภาพการดแล ความปลอดภยของผปวยและความพงพอใจของผปวยและญาต

๓. ไดแลกเปลยนเรยนรกบบคลากรสหสาขาวชาชพของโรงพยาบาลในโตรอนโต ประเทศแคนาดา

๔. ไดเหนนวตกรรมใหม ๆ ในการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

□ ตอหนวยงาน ๑. นำาความรและประสบการณทไดรบมาประยกตและพฒนา

ระบบการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหมประสทธภาพยงขน ตงแตผปวยมาถงโรงพยาบาลจนจำาหนายกลบบาน

๒. เผยแพรความรและประสบการณแกผรวมทม๓. มนวตกรรมใหม ๆ ในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

□ อน ๆ (ระบ) ไมม

18

สวนท ๓ ปญหา / อปสรรคเวลาแตกตางกน ๑๑ ช วโมง ทำาใหเกดปญหาในการตดตอ

ประสานงานระหวางประเทศ ทำาใหเกดความลาชา

สวนท ๔ ขอคดเหนและขอเสนอแนะ1. โรงพยาบาลในสงกดของ University Health Network ทง ๒ แหง คอ Toronto

Western Hospital และ Toronto Rehabilitation Institue เปนแหลงแหงการเรยนรดานโรคระบบประสาทและไขสนหลงรวมถงกระดกและกลามเนอ ทงการดแลเฉยบพลนและการฟ นฟ เหมาะสำาหรบการศกษา อบรม ของสหสาขาวชาชพ

2. การดแลผปวยไมมผใดสำาคญทสด การปรกษาหรอประชมรวมกนในลกษณะ

Interdisciplinary จะทำาใหเกดผลลพธในการดแลทดทสดสำาหรบผปวย

ลงชอ.............................................................................ผรายงาน

(นางสาวศรณยา แสงมณ) พยาบาลวชาชพชำานาญการ

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลตากสน

ลงชอ.............................................................................ผรายงาน

(นางสาวมณ ภาณวฒนสข) พยาบาลวชาชพชำานาญการ

19

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลตากสน

สวนท ๕ ความคดเหนของผบงคบบญชา ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ลงชอ.................................................................หวหนาสวนราชการ

(นางกนธมา ธนยาวฒ) ผอำานวยการโรงพยาบาลตากสน