เอกสารประกอบการเรยนบทท ๕ การรกษาพยาบาลขนตนจากอาการ และอาการแสดงทผดปกต

ทพบบอย ดานศลยกรรม การทำาหตถการ การเยบแผล

รหสวชา NUR 3236 รายวชา การรกษาโรคเบองตน (Primary Medical Care)

ภาคการศกษา ๒ ปการศกษา ๒๕๕๘ อ. สกญญา บญว

รสถตการทำาหตถการ และการเยบแผลอปกรณ ในการทำาหตถการ

- Blade- Scalpel- Towel clip- Retractor- Scissors- Tissue forceps- Forceps (Clamp) - Arterial - Kocher - Allis - Babcock - Sponge holder - Needle holder - Needle

Towel clip

ยาชาชนดตางๆ 1. Procaine Hydrochloride หรอ Novocaine : ใช

บอยมาก ราคาถก ออกฤทธเรวเกอบจะทนท มฤทธ ½-2 ชวโมง ฤทธอยไดนานกวาน โดยเตม Adrenaline 0.5cc. : 100 cc. ของยาชา (Adrenaline ทำาใหหลอดเลอดหดตว ยาซมหายไปไดชา ทำาใหฤทธอยไดนาน)

การแพยา - อยางออน : คลนไสอาเจยน เวยนศรษะ

- อยางมาก : หนามด ตามองไมเหน วาวน ชก หมดสต2. Lignocaine Hydrochloride หรอ Lidocaine หรอ

Xylocaine : มฤทธตอประสาทสงความรสกมากกวาประสาทสงการเคลอนไหว ขนาดทนยมใช คอ 0.5%, 1%, 2% การแพยา - อยางออน : คลนไสอาเจยน เวยนศรษะ - อยางมาก : หนามด ตามองไมเหน วาวน ชก หมดสต

ขอควรระวง : การฉดยาชาเขาหลอดเลอด อาจทำาใหเกดอาการ หรอมอาการแพมากขนได ดงนนเวลาแทงเขมเขาไป ควรดดดกอนฉดเสมอวาเขาหลอดเลอดหรอไม

3. Pontocaine Hydrochloride : ระงบความรสกด แตมพษมาก จงนยมใชนอย มประโยชนสำาหรบทาลงไปบนเยอเมอกตางๆ เพอใหหมดความรสก ใชมาสำาหรบลกตา จมก ปาก และคอ

ขนาดทใชหยอดตา : 0.5%ขนาดทใชพนจมก หรอแพคคอ : 2%

ผลไมดและพษของยาชา 1. แพยา2. ปรมาณของยาถกดดซมเขาในรางกายจำานวนมาก และมปฏกรยา

ตอระบบประสาทในขณะฉดยาชาควรสงเกตและพดคยกบผปวย เพอทจะไดรอาการ

ของผปวย ถาผปวยตอบไมเตมปาก หรอไมตอบ แสดงวาเขาอาจเรมแพยาชา ควรหยดฉดยาทนท และประเมนผปวยเพอหาความผดปกตและแกไข

กรณใชยาชาผสม Adrenaline แมวาจะผสมมความเขมขนตำา แตถาใชในปรมาณทมากอาจทำาใหเกดผลขางเคยง เชน ใจสน ความดนโลหตสง จงควรระมดระวงในการใชยากบผปวยทมปญหาเกยวกบหลอดเลอด ความดนโลหต โรคหวใจ ผสงอายการแกไขการแพยาชา

1. ดแลทางเดนหายใจใหโลง และรายงานแพทย

2. ใหนอนพกศรษะสง ให O2 Inhalation 3. วดสญญาณชพ บกทกอาการ สงเกตการเปลยนแปลง4. ถาความดนโลหตตำามแนวโนม ชอค ให 5% D/NSS 1000 cc.

IV drip ใหเรวระหวางรอแพทย5. ถาชกให Valium 10 mg. IV ชาๆ6. ถาหวใจหยดเตนอาจตองให Adrenaline 1:1000 IV,

Epinephine 0.1-0.5 cc. เจอจาง 1:10000 IV 7. ชวยหายใจ เตรยมอปกรณเครองใชสำาหรบใส Tracheostomy

tube ตำาแหนงทหามใช Xylocaine ผสม Adrenaline เนองจากจะทำาใหอวยวะสวนนนขาดเลอดไปเลยงทำาใหเกดเนอตาย ไดแก ใบห นวมอ นวเทา อวยวะเพศชาย หวนมวธการใชยาชา 1. การใชทาหรอหยอด (Topical): ใชชนดทดดซมงาย เชน Cocaine / Tetracaine ทาหรอหยอดไปบนเยอออนของรางกาย เชน

1) หยอดตา : Cocaine 4%2) คอและหลอดลม เพอทำา Bronchoscopy : Cocaine4%

/Tetracaine 2% / Lidocaine2- 4%3) ชองปสสาวะ ในการสองตรวจ ในผหญงใชสำาลชบ Cocaine

10% ทา ในผชายใช Lidocaine 1% ประมาณ 10 cc. ฉดเขาทางหลอดปสสาวะ 2. การฉดเฉพาะท (Infiltration) : การทเมอจะทำาการผาตดตรงไหนกฉดเขาไปในบรเวณนนโดยตรง 3. การสกดบรเวณ (Field block) : การฉดยาชาลงไปตามแนวประสาททไปเลยงบรเวณใดบรเวณหนงแลวทำาใหบรเวณนนชา โดยไมตองฉดยาชาเขาไปในบรเวณทจะทำาผาตดโดยตรงการฉดยาชาเฉพาะท (Local Anesthesia) กอนฉดยาควรซกประวตเกยวกบ

- การแพยา

- ประวตเกยวกบการถอนฟน อธบายใหผปวยทราบถงวตถประสงคของการฉดยาวาเพอไมใหเจบขณะทำาหตถการ หลกทวไปในการฉดยาชา

1. พดคยกบผปวยใหคลายกงวล ใหนอนในทาทไมเกรง2. ใชเขมฉดยาขนาดเลก ตรวจสอบดวาเขมไมตน กระบอกฉดยากบ

เขมสวมกนไดสนท3. ควรฉดยาเขาในผวหนง (Intradermal wheal) เสยกอน เวน

แตบรเวณฝามอ ฝาเทา หรอทหนงศรษะ เพอไมใหผปวยเจบเวลาเคลอนเขม โดยปกเขมเพยงพนผวแลวฉดยาเขาไปเลกนอย ถาเขมอยบนผวหนงจะมรอยนนขนทนท แตถาเขมเขาไปชนใตผวหนงจะไมมรอยนน

4. คอยๆ ปกเขมเขาไปในเนอใตผวหนง ดดดวาปลายเขมเขาไปในหลอดเลอดหรอไม แลวเดนยาเพยง 1-2 cc. รอดประมาณ 1-2 นาท ถาไมมปฏกรยาใดใหฉดตอไปจนไดปรมาณยาทตองการ

5. ไมควรฉดแรงและเรว เพราะจะเกดความดนสงทำาใหเจบปวดได กรณทฉดเปนแนวหรอบรเวณกวาง ควรแทงเขมลงไปหรอถอนเขมออกมาชาๆในขณะฉด

6. ไมควรแทงเขมใหสดเพราะหากเขมหกจะเอาออกยาก7. หากจะฉดบรเวณกวางควรแทงเขมผานผวหนงเพยงครงเดยว

เมอเปลยนตำาแหนงทฉดควรถอนเขมออกมาจนเกอบสด แลวจงเปลยนทศทางของเขม โดยไมตองถอนเขมออกจากผวหนง

8. ไมควรแทงเขมแรงๆ ลงไปบนกระดก เพราะจะทำาใหเจบและอาจทำาใหปลายเขมงอ และขดบาดเนอเยอเวลาดงออกหรอแทงเขา

9. ทดสอบการชา โดยใช tooth forceps จบทผวหนงตำาแหนงทตองการใหชา ถาผปวยไมเจบแสดงวามการชาแลวสามารถทำาหตถการไดการฉดยาชาเฉพาะท ( Block นอก Field) 1. เตรยมอปกรณ - Syringe เขม 2. ดดยาชา : - 2% Lidocaine (4.5mg./kg)

3. เชดผวหนงทจะฉดยา ดวย 70% Alc. วนออกดานนอก หางจากตำาแหนงทจะฉดยาเปนวงกลมกวางประมาณ 1 นว 4. ทดสอบดวาฉดเขาเสนเลอดหรอไม 5. Infiltration รอบแผล รอ 1 นาท ใหยาออกฤทธ

การเยบแผลอปกรณ ในการเยบแผล

1. Set dressing : Set suture ผาสเหลยมเจาะกลาง2. Gloves : sterile3. Alcohol 70%4.Betadine solution, Betadine scrub5. ยาชา6. Syringe 10 cc.7. Needle holder8. Forceps9. Needle No.18, 21, 24, 2510. Silk, Nylon, catgut11. Cotton12. Gauze13. Plaster14. กรรไกร15.Cautery จไฟฟา

Forceps = Tooth / non tooth

Needle Holder

เขม

กรรไกรตดไหม

ไหม/ดายเยบแผล - absorb - non absorb การเลอกขนาดและวสดเยบแผล 1. แผลบรเวณหนา - nylon 5/0, 6/02. แผลบรเวณหนงศรษะ - nylon 2/0, 3/03. แผลบรเวณลำาตว แขนขา - nylon 3/0, 4/04. แผลบรเวณฝามอ หลงมอ - nylon 4/0, 5/05. แผลในปาก - chromic/plain catgut 3/0, 4/0

ชนดของเขมเยบแผล

การประเมนบาดแผล 1. สอบถามขอมลผปวย : วน เวลาทเกดบาดแผล สาเหต การรกษา 2. ประเมนลกษณะบาดแผล : ตำาแหนง ขนาด (กวาง x ยาว x ลก เปนเซนตเมตร) เนอเยอในแผล ผวหนงรอบแผล สงแปลกปลอม สารคดหลง 3. พจารณาการจดการบาดแผล

- แผลทควรเยบ แผลอบตเหตไมเกน – 6 ชม. / นานเกน 6 ไมเกน 12 ชม. ขอบแผลเรยบ เนอเยอไม ชำา ไมม FB

- แผลนานเกน 12 ชม. ไมเยบ นดทำาแผลทกวน +- admit- refer กรณ Fx. เสนเลอดฉกขาด เนอเยอหายไปจนไมสามารถดง

เอาผวหนงมาชดกนได

การลางบาดแผลกอนเยบแผล : 1. เตรยม set dressing ,Sterile technique 2. เปด set บนโตะวางอปกรณ : แผลเปนโพรงลกตงแต 1 ซม. เตรยม syringe 20cc. เขม No.18 ดวย 3. เตรยม NSS. 4. ใสถงมอ sterile 5. ลางแผลดวย NSS. ยกปากขวดใหหางจากแผลประมาณ 6 นว ลางตอเนองจนสะอาด

- ม FB : ใช gauze ชบ NSS. เชด

- แผลเปนโพรง : ใช syringe ดด NSS. Irrigate- ใช gauze ซบแผลใหแหง

6. คลมผาสเหลยมเจาะกลาง 7. เตรยม set suture

ลกษณะการเยบแผล แบงเปน 2 ประเภท ดงน 1. เยบแผลโดยใชไหมผกเปนปมแยกเปนอน ๆ (interupted) ไดแก

การเยบธรรมดา (plain interupted) โดยใชเขมตกเนอใตผวหนงทจะเยบเพยงครงเดยว และผกไหมเปนปมไวดานขาง ซงเปนวธทนยมใชมาก หรอ

การเยบแบบสองชน (mattress interupted) โดยใชเขมตกเนอใตผวหนงลกจากขอบแผลขางหนงไปยงอกขางหนง แลวยอนกลบมาตกขอบแผลตน ๆ ใหโผลใกลตำาแหนงทตกครงแรกจงผกปม วธนจะไมมเสนไหมเยบขามขอบแผล 2. เยบแผลโดยใชไหมตอเนอง (continuous interupted) โดยผกปมเฉพาะเขมแรกและเขม สดทายม 3 วธคอ

2.1 การเยบตอเนองดวยวธธรรมดา (plain continuous) 2.2 การเยบตอเนองชนดสองชน (mattress continuous) 2.3 การเยบตอเนองชนดพนทบ (blanket continuous)

เทคนค วธการเยบแผลการจบเขม จบเขมทกงกลางของเขม หรอจบเขมท 1/3 คอนมาทางกนเขม

vertical mattress suture

นยมใชกบแผลขนาดใหญ ใชไหมเสนโตกวาเยบหาง ๆ กน จงหวะปกเขมกลบเกยวขอบแผล ชวยใหขอบแผลเขาหากนไดพอดและไมมวนงอ แตมรอยเขมตอปมถง 4 รอย จงไมเหมาะกบแผลเลก ๆ ทตองการความสวยงามมาก ๆ

การใหยาปฏชวนะและยาแกปวด1. ซกประวตแพยากลม Penicillin ถาไมมประวตแพยานให

- แผลปนเป อนไมมาก ไมม FB เนอเยอกระทบกระเทอนไมมาก ขอบแผลเรยบ

: Penicillin (250) 1x3 ac.+hs. 5 วน- แผลปนเป อน เนอเยอชำา กระรงกระรง ขอบไมเรยบ ม FB นานเกน

6 ชม. : Cloxacillin (250)1x3 ac.+hs. 5 วน- แผลสตวกด คนกด : Amoxycillin (500) 2x2 pc. นาน 5 วน

2. แพกลม Penicillin : Roxithromycin (150)1x2 ac. นาน 5 วน 3. ปวด : Paracetamal (500) 2 tab.prn., NSAID : Ibuprofen (400) 1x2 pc. นาน 5 วน

การใหภมคมกนบาดทะยก ซกประวตการไดวคซนปองกนบาดทะยก1.ไมเคยได / ไดรบมาเกน 10 ป : ฉด 3 ครง ครงละ 0.5 cc. เดอน

ท 0,1,62.เคยไดรบครบ 3 ครง ไมเกน 10 ป : ไมฉด

3.ไดรบครบ 3 ครง เกน 10 ป : กระตน 1 ครง4. เดก 13 ปขนไป ใหเชนเดยวกบผทไมเคยไดมากอน

การดแลแผลหลงการเยบ- นดดแผลในวนรงขนเพอประเมนแผล ถาแหงด ไมบวมแดง นดลาง

แผลวนเวนวน จนครบตดไหม ถาม discharge ซม แผลบวมแดง ใหนดลางแผลทกวนจนครบตดไหมคำาแนะนำาทจะใหผปวยกอนกลบบาน

- รกษาแผลใหแหง สะอาดอยเสมอ อยางนอย 24 ชวโมงแรก และไมใหเปยกนำาจนกวาแผลจะหาย ถาแผลเปยกนำาใหรบกลบมาลางแผลทโรงพยาบาล

- ยกอวยวะสวนทมบาดแผล เชน บรเวณ แขน ขา ใหสงกวาระดบหวใจ

- ไมใหเปลยนผาปดแผลหรอแกะผาปดแผลออกเอง- รบประทานอาหารทมประโยชน - ใหสงเกตอาการผดปกตทตองรบมาโรงพยาบาลทนท ไดแก ไข

ปวดแผลมากกวาปกต บวมแดง แสบรอน ม Discharge ซมมาก เปนตนการตดไหม

โดยทวไปการตดไหมจะทำาใหวนท 7-10 ภายหลงการผาตด ทงนขนอยกบจดมงหมายในการเยบแผล ตำาแหนงแผลและถาปลอยไวนานเกนไปจะทำาใหเกดการอกเสบและแผลแยกในภายหลงได

1. ตรวจสอบคำาสงการรกษาของแพทยทกครงวามจดประสงคใหตดไหมทกอน (total stitches off) หรอตดอนเวนอน (partial stitchess off) 

2. ไหมทเยบแผลสวนทมองเหนเปนสวนทมการสมผสเชอแบคทเรยทอาศยอยตาม ผวหนง ในการตดและดงไหมออกจงไมควรดงไหมสวนทมองเหนลอดผานใตผวหนง และจะตองดงไหมออกใหหมด เพราะถาไหมตกคางอยใตผวหนง จะกลายเปนสงแปลกปลอมและเกดการอกเสบได

3. ขณะตดไหมหากพบวามขอบแผลแยกใหหยดทำา และปดแผลดวยวสดทชวยดงรงให ขอบแผลตดกน

วธตดไหม1. ทำาความสะอาดบาดแผล โดยใชแอลกอฮอลเชดรอบแผล และอาจ

ใชไฮโดรเจนเปอร ออกไซดเชดคราบทไหมเยบ (suture) ออก2. การตดไหมทเยบแผลโดยใชไหมผกเปนปมแยกเปนอน ๆ โดยใช

ปากคบไมมเขยวจบ ชายไหมสวนทอยเหนอปมทผกไว ดงขนพอตงมอสวนของจะเหนไปใตปมโผลพนผวหนงขนมา 2 เสน และใชสอดปลายกรรไกรสำาหรบตดไหมในแนวราบขนานกบผวหนง ตดไหมสวนทอยชด ผวหนงซงอยใตปมทผก แลวดงไหมในลกษณะดงเขาหาแผลเพอปองกนแผลแยก

3. การตดไหมทเยบแผลโดยใชไหมผกเปนปมเปนอน ๆ ชนดสองชน ใหตดไหมสวนทมองเหนและอยชดผวหนงมากทสด ซงอยดานตรงกนขามกบปมไหมใหตดไหมดวยวธเดยวกบการเยบธรรมดา

4. การตดไหมทเยบแผลแบบตอเนอง ใหตดไหมสวนทอยชดผวหนงดานตรงกนขามกบปมทผกอนแรก และอนถดไปดานเดม เมอดงไหมออกสวนทเปนปมผกไวอนแรก และสวนทอยชด ผวหนง ซงตดกบไหมทเยบอนทสองจะหลดออก สวนไหมปมอนถดไปใหตดไหมสวนทอยชดผวหนงดานเดม ทำาเชนนจนถงปมไหมอนสดทาย สำาหรบไหมทเยบตอเนองชนดทบหวง ใหใชกรรไกร ตดไหม สวนทอยชดผวหนงดานตรงขามกบทพนทบเปนหวงทละอน และดงออก

การผาฝและเลาะ Cyst อปกรณทใชในการผาฝและเลาะ cyst หรอกอนใตผวหนง1. ใบมด

2. ดามมด

3. Towel clip

4. Retractor

5.Metzenbaum Scissor

6. Arterial Clamp

7. Sponge Holder

8. กรรไกรตดไหม9. สำาล/กอซ 10. นำายาตางๆ : นำาเกลอ (NSS), Hibiscrub, Providine scrup, Hibitane solution, Providine solution 11. Plaster ปดแผล12. เขมเยบแผล

13. Needle Holder 14. ไหมเยบแผล

การผาตดกอนใตผวหนงทพบบอย 1. Sebaceous Cyst : กอนนนใตผวหนงและตดกบผวหนง ถาบบจะมสารขาวๆ ออกมา หรอแตกเองได เกดจากตอมไขมนอดตน

- ฉดยาชารอบถงถงกนถง ลงมดเปนรปวงร ตดสวนทตดกบผวออก เลาะลงไปทงสองขาง ระวงอยาใหถงแตก เพราะไขมนจะไหลออกมาทำาใหแผลสกปรก ใหใช Forceps / Arterial clamp หรอ Metzenbaum แหวกเลาะ จบขวขนมา แลวตดถงออก จากนนเชดทำาความสะอาดแผลและเยบปด

2. Lipoma : เปนกอนไขมนใตผวหนง คอนขางนม ไมมรเปดเหมอนถงไขมน กอนไขมนจะอยใตผวหนงและอยบนกลามเนอ

- ฉดยาชา ลงมด และใชนวมอ/ Forceps / Arterial clamp หรอ Metzenbaum แหวกเลาะปลนกอนออกมา lipoma จะมหลอดเลอดมาเลยงทขวใหใช arterial clamp จบทฐาน แลวตดกอนออก ผกเสนเลอด จากนนเชดทำาความสะอาดแผลและเยบปด

3. Fibroma : ลกษณะแขง ไมตดผวหนง เคลอนทได - เชนเดยวกบ lipoma

4. Wart : เปนตมผวหนงทนนสงขนเปนแทงแขงปลายตด ทปลายเปนขยๆ มกมสดำาเปนจดเลกๆ

- ฉดยาชารอบถงถงกนถง ลงมดเปนรปวงร ใช tooth forceps จบทตวหดใชมดหรอ metzenbaum ตดทฐาน จากนนเชดทำาความสะอาดแผลและเยบปด (กรณมขนาดเลก หากมขนาดใหญการทำาหตถการใหอยในดลยพนจของแพทย)

เอกสารอางองวภาพร วรหาร จงรก อฐรตน และสวรรณา บญยะลพรรณ. (2552). การปฐมพยาบาลและการพยาบาลฉกเฉน. พมพครง ท 13. ขอนแกน: ขอนแกนการพมพ.วราภรณ บญเชยง และวลาวรรณ เตอนราฏร. (บรรณาธการ). (2556). การรกษาพยาบาลโรคเบองตน. พมพครงท 2. เชยงใหม: วทอนดไซน.สรเกยรต อาชานานภาพ. (2551). ตำาราตรวจรกษาโรคทวไป แนวทางการตรวจรกษาโรคและการใชยา. พมพครงท 4. กรงเทพฯ: หมอชาวบาน.เครองมอผาตดพนฐาน. เขาถงไดจาก http://www.urnurse.net/instrument.html: วนทสบคน 8 กมภาพนธ 2559.