Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓNX Escuela de Padres y Madres de Niños con Diabetes
Fecha Ref (a rellenar por FADEX)
Nombre y Apellidos DNI
Dirección
Localidad Código Postal
Teléfono/s de contacto Correo electrónico
Asociación a la que pertenece ¿Padece diabetes y/o intolerancias/alergias alimentarias?
En su caso, nombre y edad de menores acompañantes (4 a 12 años de edad) , especificando si tienen o no diabetes y/o alguna intolerancia/alergia alimentaria.
Si lo desea, puede escribir aquí la/s pregunta/s que desee realizar a nuestro ponente Pedro Suero (“Preguntas y respuestas alrededor de la diabetes”) o a cualquier otro de nuestros ponentes, indicando a quién va dirigida:
En ………………………………..a …………de …………………..de 2016.
Firma
FADEX. C/ Espronceda, 7. 06700 Villanueva de la Serena. Correo electrónico: [email protected]
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que los datos personales recogidos en este boletín serán incorporados para su tratamiento a un fichero cuyo responsable es FADEX, con C.I.F. G-10197994, siendo su finalidad la gestión de la actividad que se indica en el mismo, así como mantener la comunicación entre FADEX y el titular de los datos. Asimismo, se le informa
de que puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose por escrito a FADEX, C/ Espronceda, 7-2º izqda., 06700-Villanueva de la Serena o por correo electrónico a [email protected].