HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK KIMIA (HIMATEMIA)

FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

Sekretariat : Gedung PKM FT.UNTIRTA. Jln.Jendral Sudirman KM.3 Cilegon 42435

E-mail : chemexp.untirta@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA CERDAS CERMAT KIMIA (LCCK)

1. NAMA :

2. TTL :

3. ALAMAT :

4. NO. HP :

5. ASAL SEKOLAH :

6. ALAMAT SEKOLAH :

7. ANGKATAN :

8. GURU PEMBIMBING :

9. NAMA ANGGOTA : (i)

(ii)

PKM. Kampus FT. UNTIRTA Cilegon – BantenJl. Jendral Soedirman Km. 03 Cilegon – Banten 42435 Fax.(0254)395440.CP:Norin(08999630280),Mela(087772098774),Daman(085781763200) E-mail : chemexp.untirta@gmail.com

FOTO

3 X 4

FOTO

3 X 4

FOTO

3 X 4