健 康 サ ポ ー ト 薬 局 の 届 出 に 係 る 添 付 書 類 ひ

な が た （ 参 考 様 式 ）

～ 目 　 次 ～

Ⅰ 　 か か り つ け 薬 局 の 基 本 的 機 能 に 関 す る

書 類

別 添 １ 　 省 令 手 順 書 の 記 載 が 確 認 で き る 書

類

別 添 ２ 　 勤 務 表

別 添 ３ 　 お 薬 手 帳 の 意 義 、 役 割 及 び 利 用 方

法 の 説 明 又 は 指 導 の た め の 資 料

別 添 ４ 　 か か り つ け 薬 剤 師 ・ 薬 局 の 意 義 及

び 役 割 等 の 説 明 の た め の 資 料

別 添 ５ 　 薬 局 薬 剤 師 に 24 時 間 直 接 相 談 で き

る 連 絡 先 電 話 番 号 等 に つ い て 、 事 前

に 患 者 等 に 対 し て 説 明 し 交 付 す る た

め の 文 書

別 添 ６ 　 直 近 １ 年 間 の 薬 剤 服 用 歴 の 記 録 や

薬 学 的 管 理 指 導 計 画 書 の 写 し 等 の 在

宅 患 者 に 対 す る 薬 学 的 管 理 及 び 指 導

の 実 績 が 確 認 で き る 書 類

別 添 ７ 　 医 療 機 関 に 対 し て 情 報 提 供 す る 際

の 文 書 様 式

Ⅱ 　 健 康 サ ポ ー ト 機 能 に 関 す る 書 類

別 添 ８ 　 健 康 サ ポ ー ト 業 務 手 順 書 の 記 載 が

確 認 で き る 書 類

別 添 ９ 　 医 療 機 関 そ の 他 の 連 携 機 関 先 の リ

ス ト

別 添 10 　 連 携 機 関 に 対 す る 紹 介 文 書

別 添 11 　 地 域 の 薬 剤 師 会 と 密 接 な 連 携 を 取

り 、 地 域 の 行 政 機 関 及 び 医 師 会 、 歯

科 医 師 会 、 薬 剤 師 会 等 が 実 施 又 は 協

力 す る 健 康 の 保 持 増 進 そ の 他 の 各 種

事 業 等 へ の 参 加 実 績 又 は 参 加 予 定 が

確 認 で き る 資 料

別 添 12 　 有 効 な 健 康 サ ポ ー ト 薬 局 に 係 る 研

修 の 研 修 修 了 証 及 び 勤 務 体 制 が 確 認

で き る 資 料

別 添 13 　 個 人 情 報 に 配 慮 し た 相 談 窓 口 を 設

置 し て い る こ と が 確 認 で き る 写 真 等

の 資 料

別 添 14 　 薬 局 の 外 側 に 掲 示 予 定 の も の 、 薬

局 の 中 で 提 示 予 定 の も の が 確 認 で き

る 資 料

別 添 15 　 要 指 導 医 薬 品 等 の 備 蓄 品 目 を 薬 効

群 毎 に 分 類 し た リ ス ト 及 び 衛 生 材 料

及 び 介 護 用 品 等 の 備 蓄 品 目 リ ス ト

別 添 16 　 開 店 し て い る 営 業 日 、 開 店 時 間 を

記 載 し た 文 書

別 添 17 　 要 指 導 医 薬 品 等 及 び 健 康 食 品 等 に

関 す る 助 言 や 健 康 に 関 す る 相 談 に 対

応 し た 対 応 内 容 の 記 録 の 様 式 が 確 認

で き る 資 料

別 添 18 　 積 極 的 な 健 康 サ ポ ー ト の 取 組 等 の

実 績 が 確 認 で き る 資 料

別 添 19 　 薬 局 に お い て 取 組 を 発 信 し て い る

こ と 等 の 実 績 が 確 認 で き る 資 料

別 添 20 　 国 、 地 方 自 治 体 、 関 連 学 会 等 が 作

成 す る 健 康 の 保 持 増 進 に 関 す る ポ ス

タ ー の 掲 示 や パ ン フ レ ッ ト の 配 布 が

確 認 で き る 資 料

省 令 手 順 書 の 記 載 が 確 認 で き る 書 類

　 手 順 書 に 記 載 す べ き 項 目 は 以 下 の と お り 。

１ 　 患 者 が か か り つ け 薬 剤 師 を 選 択 で き 、

か か り つ け 薬 剤 師 が 薬 剤 に 関 す る 情 報 提

供 ・ 指 導 等 を 一 元 的 ・ 継 続 的 に 行 う た め

の 手 順

２ 　 患 者 が か か り つ け 薬 剤 師 を 選 択 し た 際 、

そ の 旨 及 び 選 択 し た 薬 剤 師 が 分 か る よ う

薬 剤 服 用 歴 に 記 録 す る た め の 手 順

３ 　 患 者 が 現 在 受 診 し て い る 医 療 機 関 を 全

て 把 握 す る た め の 手 順 （ 薬 剤 服 用 歴 等 へ

の 記 載 手 順 を 含 む ）

４ 　 患 者 に 使 用 さ れ た 医 薬 品 ・ 服 用 し て い

る 医 薬 品 を 一 元 的 ・ 継 続 的 に 把 握 す る た

め の 手 順 （ 薬 剤 服 用 歴 等 へ の 記 載 手 順 を

含 む ）

５ 　 患 者 に 対 す る 残 薬 確 認 、 残 薬 解 消 、 残

薬 発 生 の 原 因 聴 取 と そ の 対 処 に 関 す る 手

順 （ 薬 剤 服 用 歴 等 へ の 記 載 手 順 を 含 む ）

６ 　 毎 回 、 患 者 に 服 薬 状 況 や 体 調 変 化 を 確

認 し 、 新 た な 情 報 や 薬 剤 服 用 歴 の 記 録 を

参 照 し た 上 で 、 必 要 に 応 じ て 確 認 ・ 指 導

内 容 を 見 直 し 、 患 者 の 理 解 度 等 に 応 じ て

薬 剤 に 関 す る 情 報 提 供 ・ 指 導 等 を 実 施 す

る た め の 手 順 （ 薬 剤 服 用 歴 等 へ の 記 載 手

順 を 含 む ）

７ 　 患 者 へ お 薬 手 帳 の 意 義 及 び 役 割 等 を 説

明 し 、 活 用 を 促 す た め の 手 順

８ 　 お 薬 手 帳 利 用 者 に 対 す る 適 切 な 利 用 方

法 の 指 導 手 順

９ 　 お 薬 手 帳 複 数 冊 所 持 者 に 対 す る 手 帳 集

約 手 順

10 　 薬 剤 師 の 基 本 的 な 役 割 の 周 知 や か か り

つ け 薬 剤 師 ・ 薬 局 の 意 義 、 役 割 等 の 説 明

を 行 い 、 か か り つ け 薬 剤 師 ・ 薬 局 を 持 つ

別添１

よ う 促 す た め の 手 順 （ 薬 剤 服 用 歴 等 へ の

記 載 手 順 を 含 む ）

11 　 開 店 時 間 外 の 電 話 相 談 等 対 応 及 び か か

り つ け 薬 剤 師 を 持 つ 患 者 か ら の 電 話 相 談

等 に 対 す る 当 該 薬 剤 師 の 対 応 に 関 す る 手

順 （ 薬 剤 服 用 歴 等 へ の 記 載 手 順 を 含 む ）

12 　 医 療 機 関 に 対 す る 患 者 の 情 報 に 基 づ い

た 疑 義 照 会 及 び 必 要 に 応 じ て 行 う 副 作 用

等 の 情 報 提 供 、 処 方 提 案 に 関 す る 手 順

（ 薬 剤 服 用 歴 等 へ の 記 載 手 順 を 含 む ）

勤 　 　 務 　 　 表

勤務薬剤師氏名 勤務日及び勤務時間

月 ：　　　～　　　：

火 ：　　　～　　　：

水 ：　　　～　　　：

木 ：　　　～　　　：

金 ：　　　～　　　：

土 ：　　　～　　　：

日 ：　　　～　　　：

月 ：　　　～　　　：

火 ：　　　～　　　：

水 ：　　　～　　　：

木 ：　　　～　　　：

金 ：　　　～　　　：

土 ：　　　～　　　：

日 ：　　　～　　　：

月 ：　　　～　　　：

火 ：　　　～　　　：

水 ：　　　～　　　：

木 ：　　　～　　　：

金 ：　　　～　　　：

土 ：　　　～　　　：

日 ：　　　～　　　：

（ 注 意 事 項 ）

１ 　 薬 局 に 従 事 す る 全 て の 薬 剤 師 に つ い て

記 載 す る こ と 。

別添２

お 薬 手 帳 の 意 義 、 役 割 及 び 利 用 方 法 の 説 明

又 は 指 導 の た め の 資 料

（ 資 料 例 ）

別添３

か か り つ け 薬 剤 師 ・ 薬 局 の 意 義 及 び 役 割 等

の 説 明 の た め の 資 料

（ 資 料 例 ）

かかりつけ薬剤師・薬局を持ちましょう！

〇〇薬局

～かかりつけ薬剤師・薬局の意義及び役割～

①　あなたの薬剤服用歴や現在服用中の全ての薬剤に関する情報などを一元的

かつ継続的に把握することで、次のような処方内容のチェックを受けること

ができます。

・複 数診療科を受診した場 合、多剤・重 複 投薬や相互作用が防 止 さ れ ま

す。

・薬の副作用や期待される効果の継続的な確認を受けられます。

②　在宅で療養する場合も、行き届いた薬学的管理及び指導が受けられます。

③　あなたの過 去の服薬情報などを把握している薬剤師が相談に乗 ってくれま

す。また、薬について不 安なことがあ れ ば、いつでも電話等で相談できま

す。

④　丁 寧な説明により、薬への理解が深 まり、飲 み 忘 れ、飲 み 残しが防 止 さ

れ、残薬が解消されます。

～かかりつけ薬剤師・薬局をお持ちの方へ～

　　次回、医療機関で処方箋の交付を受けた時はもちろん、その他お薬や健康に

関する相談を受けたい場 合なども、お気 軽にかかりつけ薬剤師のいる薬局をご

利用ください。※

（ 注 意 事 項 ）

１ 　 説 明 に あ た っ て は 、 本 資 料 の 紙 媒 体 又

は 電 子 媒 体 （ タ ブ レ ッ ト 画 面 等 ） を 用 い

る こ と が で き る 。

別添４

２ 　 １ で 電 子 媒 体 を 用 い る 場 合 、 当 該 画 面

を 印 刷 し た も の を 届 出 に 添 付 す る こ と 。

３ 　 ※ の 文 章 は 、 か か り つ け 薬 局 と し て 毎

回 来 て も ら え る よ う な 内 容 と す る こ と 。

薬 局 薬 剤 師 に 24 時 間 直 接 相 談 で き る 連 絡 先

電 話 番 号 等 に つ い て 、 事 前 に 患 者 等 に 対 し

て 説 明 し 交 付 す る た め の 文 書

（ 文 書 例 ）

相談連絡先について

〇〇薬局

～あなたの相談にいつでもお答えいたします～

　　当薬局でお渡ししたお薬のことなどでお困りのことがありましたら、お気 軽

に以下の連絡先までご連絡ください。あなたの「かかりつけ薬剤師」が対応い

たします（時間外で対応できない時は、当薬局又は提携薬局がサポートしま

す）。

【開店時間連絡先】

　　ＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

【開店時間外連絡先】

①　かかりつけ薬剤師携帯電話　ＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

②　〇〇薬局　時間外連絡先　　ＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

③　提携薬局 (△△ 薬局 ) 連絡先　ＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

　　　※開店時間：月～金　９：00 ～18 ：00 、土　９：00 ～13 ：00

～緊急時の注意事項について～

　・当薬局では、原 則、開店時間以外でも調剤を受け付けますので、必要時には

お申し出ください。

・当薬局にて相談や調剤の対応ができない場 合には、以下の提携薬局にて相談

等を受け付けております。

　薬局名　△△薬局

　所在地

　　○○市○○町〇丁目〇－〇

　連絡先

　　ＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ

別添５

△△薬局スーパー〇〇

市役所

　地　図　右図参照

（ 注 意 事 項 ）

１ 　 提 携 薬 局 が な い 場 合 は 、 当 該 記 載 は 不

要 。

直 近 １ 年 間 の 薬 剤 服 用 歴 の 記 録 や 薬 学 的 管

理 指 導 計 画 書 の 写 し 等 の 在 宅 患 者 に 対 す る

薬 学 的 管 理 及 び 指 導 の 実 績 が 確 認 で き る 書

類

　 例 え ば 、 「 在 宅 患 者 訪 問 薬 剤 管 理 指 導

料 」 の 算 定 に 係 る 以 下 の い ず れ か の 書 類 の

写 し を 添 付 す る こ と 。 （ 調 剤 報 酬 を 算 定 し

て い な く て も 、 薬 歴 簿 等 に よ り 確 認 で き る

も の で 可 。 個 人 情 報 に 関 わ る 事 項 に つ い て

は 、 黒 塗 り に す る 等 配 慮 す る こ と 。 ）

１　医師からの「診療情報提供書」

口頭でもよいが、薬歴簿に医師より提供された情報の要点が薬歴簿に記載し

てあること（傷病名、症状、治療の状況、実施すべき指導内容）。

２　「薬学的管理指導計画書」

規定するものはないが、患者訪 問する前に策定されていること（処方医の連

携の上の訪問日、訪問回数の確認）。

３　「処方医への訪問後の提供文書」

規定するものはないが、患者訪 問 後は、その結 果を文書で提供して残してい

ること

４　薬歴簿の記載（通常の記載のほか、訪問実施日、訪問薬剤師名）。

５　１ヶ月に少なくとも１回の「薬学的管理指導計画書」の見直しが、処方医と

連携の上行われていること（各月の計画書の提示）。

別添６

医 療 機 関 に 対 し て 情 報 提 供 す る 際 の 文 書 様

式

　 例 え ば 、 「 服 薬 情 報 等 提 供 料 」 の 算 定 に

係 る 「 服 薬 情 報 等 提 供 料 に 係 る 情 報 提 供

書 」 の 写 し を 添 付 す る 。

　 な お 、 情 報 提 供 文 書 に は 、 以 下 の 内 容 が

含 ま れ て い る こ と 。

・ 患 者 が 薬 剤 の 用 法 及 び 用 量 に 従 っ て

服 薬 し て い る か 否 か に 関 す る 状 況

・ 服 薬 期 間 中 の 体 調 の 変 化 等 の 患 者 の

訴 え に 関 す る 情 報

・ 患 者 に 自 覚 症 状 が あ る 場 合 に は 、 当

該 自 覚 症 状 が 薬 剤 の 副 作 用 に よ る も の

か 否 か に 関 す る 分 析 結 果

別添７

健 康 サ ポ ー ト 業 務 手 順 書 の 記 載 が 確 認 で き

る 書 類

　 手 順 書 に 記 載 す べ き 項 目 は 、 以 下 の と お

り 。

１ 　 要 指 導 医 薬 品 等 及 び 健 康 に 関 す る 相 談

に 適 切 に 対 応 し た 上 で 、 そ の や り 取 り を

通 じ て 、 必 要 に 応 じ 医 療 機 関 へ の 受 診 勧

奨 を 行 う た め の 手 順

２ 　 健 康 に 関 す る 相 談 を 受 け た 場 合 、 か か

り つ け 医 等 の 有 無 を 確 認 し 、 か か り つ け

医 が い る 場 合 等 に は 、 か か り つ け 医 等 に

連 絡 を 取 り 、 連 携 し て 相 談 に 対 応 す る た

め の 手 順 及 び 要 指 導 医 薬 品 等 に よ る 対 応

が 困 難 で あ る こ と が 疑 わ れ る 場 合 な ど に

は 、 受 診 勧 奨 を 適 切 に 実 施 す る た め の 手

順

３ 　 健 康 の 保 持 増 進 に 関 す る 相 談 に 対 し 、

地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 、 居 宅 介 護 支 援 事

業 所 及 び 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 、 健 康 診

断 や 保 健 指 導 の 実 施 機 関 、 市 区 町 村 保 健

セ ン タ ー 等 の 行 政 機 関 、 介 護 予 防 ・ 日 常

生 活 支 援 総 合 事 業 の 実 施 者 等 の 地 域 の 連

携 機 関 を 薬 局 利 用 者 に 紹 介 す る た め の 手

順

４ 　 上 記 １ ～ ３ に 基 づ き 受 診 勧 奨 又 は 紹 介

を 行 う 際 、 必 要 な 情 報 を 紹 介 先 の 医 療 機

関 そ の 他 の 連 携 機 関 に 紹 介 文 書 に よ り 提

供 す る た め の 手 順

５ 　 以 下 の よ う な 場 合 に 受 診 勧 奨 す る た め

の 手 順

・ 医 師 の 診 断 が な さ れ て い る 場 合 に 、

医 師 の 指 示 に 従 わ ず に 受 診 し て い な い

こ と が 判 明 し た 場 合 に 、 受 診 勧 奨 す る

こ と 。

・ か か り つ け 医 が い る に も か か わ ら ず 、

別添８

一 定 期 間 受 診 し て い な い こ と が 判 明 し

た 場 合 に 、 受 診 勧 奨 す る こ と 。

・ 定 期 健 診 そ の 他 必 要 な 健 診 を 受 診 し

て い な い こ と が 判 明 し た 場 合 に 、 受 診

勧 奨 す る こ と 。

・ 状 態 が 悪 い 場 合 な ど 要 指 導 医 薬 品 等

に よ る 対 応 が 困 難 で あ る こ と が 疑 わ れ

る 場 合 に 、 受 診 勧 奨 す る こ と 。

・ 要 指 導 医 薬 品 等 を 使 用 し た 後 、 状 態

の 改 善 が 明 ら か で な い 場 合 に 受 診 勧 奨

す る こ と 。

６ 　 要 指 導 医 薬 品 等 又 は 健 康 食 品 等 に 関 す

る 相 談 に 対 し 、 薬 局 利 用 者 の 状 況 や 当 該

品 目 の 特 性 を 十 分 に 踏 ま え た 上 で 、 専 門

的 知 識 に 基 づ き 説 明 す る た め の 手 順

医 療 機 関 そ の 他 の 連 携 機 関 先 の リ ス ト

・ ① 地 域 に お け る 医 療 機 関 、 ② 地 域 包 括 支

援 セ ン タ ー 、 ③ 介 護 事 業 所 、 ④ 訪 問 看 護

ス テ ー シ ョ ン 、 ⑤ 健 康 診 断 ・ 保 健 指 導 の

実 施 機 関 、 ⑥ 市 区 町 村 保 健 セ ン タ ー 及 び

⑦ 介 護 予 防 ・ 日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 の 実

施 者 が 含 ま れ て い る こ と 。 （ ① ～ ⑦ い ず

れ も 少 な く と も １ ヶ 所 は 含 む こ と 。 あ ら

か じ め 当 該 施 設 へ の 了 解 を 得 て お く こ

と 。 ）

・ 医 療 機 関 そ の 他 の 連 携 機 関 の 名 称 、 住 所

及 び 連 絡 先 （ 電 話 番 号 、 担 当 者 名 等 ） が

記 入 で き る 様 式 で あ る こ と 。

・ 薬 局 か ら 医 療 機 関 そ の 他 の 連 携 機 関 へ の

連 絡 手 段 、 紹 介 方 法 （ 紹 介 文 書 の 活 用 の

希 望 の 有 無 等 ） 等 を 具 体 的 に 盛 り 込 む こ

と が 望 ま し い こ と 。

・ 地 域 の 実 情 に 応 じ 、 日 常 生 活 圏 域 （ 例 え

ば 中 学 校 区 ） の 医 療 機 関 そ の 他 の 連 携 機

関 が 網 羅 的 に な る よ う 努 め 、 特 定 の 医 療

機 関 そ の 他 の 連 携 先 に 限 定 し な い こ と 。

（ リ ス ト 例 ）

名　称

住　所

（付近見取図）

電話番号 ＦＡＸ番号

電子メール

Ｈ　Ｐ

受付時間

別添９

業務内容 （※診療科目等を記載）

担当者名

連絡手段

紹介方法 紹 介 文 書 の 活 用 希 望

（ 有 ・ 無 ）

備　考

連 携 機 関 に 対 す る 紹 介 文 書

　 医 療 機 関 そ の 他 連 携 機 関 へ の 紹 介 文 書 様

式 を 作 成 し て く だ さ い 。

　 紹 介 文 書 に は 、 以 下 に 関 す る 内 容 を 記 載

し て く だ さ い 。

① 紹 介 先 に 関 す る 情 報

② 紹 介 元 の 薬 局 ・ 薬 剤 師 に 関 す る 情 報

③ 紹 介 文 書 を 記 載 し た 年 月 日

④ 薬 局 利 用 者 に 関 す る 情 報

⑤ 相 談 内 容 及 び 相 談 内 容 に 関 わ る 使 用

薬 剤 等 が あ る 場 合 に は そ の 情 報

⑥ 紹 介 理 由

⑦ そ の 他 特 筆 す べ き 事 項

（ 紹 介 文 書 例 ）

年　　月　　日

　（紹介先機関名称）　様

紹介元薬局

薬 局 名 ：

所 在 地：

電話番号：FAX番号：

薬 剤 師 名 ：

㊞

被紹介者

氏名

性　別 男　・　女

住　所

電話番号 職　業

生年月日 明・大・昭・平　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）

相談日時

年　　月　　日　　　　時　　分

別添 10

薬局対応者

相談内容

使用薬剤等

紹介理由

その他

　

地 域 の 薬 剤 師 会 と 密 接 な 連 携 を 取 り 、 地 域

の 行 政 機 関 及 び 医 師 会 、 歯 科 医 師 会 、 薬 剤

師 会 等 が 実 施 又 は 協 力 す る 健 康 の 保 持 増 進

そ の 他 の 各 種 事 業 等 へ の 参 加 実 績 又 は 参 加

予 定 が 確 認 で き る 資 料

事 業 の 概 要 、 参 加 人 数 、 場 所 及 び 日 時 並

び に 当 該 薬 局 の 薬 剤 師 の 参 加 内 容 な ど が 分

か る 資 料 を 添 付 し て 下 さ い 。

（ 資 料 例 ）

健康の保持増進その他の各種事業等への参加実績（予定）について

事業名

開催日時 　　　年　　月　　日　　　時　　分～　　時　　分

会　場

主催、共催

等

事業概要 ※イベントチラシ、写真を添付してもよい。

連携機関

来場者数 人

薬局薬剤師

の

参加内容

備　考

別添 11

有 効 な 健 康 サ ポ ー ト 薬 局 に 係 る 研 修 の 研 修

修 了 証 及 び 勤 務 体 制 が 確 認 で き る 資 料

１ 　 研 修 修 了 証 の 写 し

・ 研 修 主 催 者 か ら 発 行 さ れ た も の を 添

付 し て 下 さ い 。

・ 届 出 時 に 原 本 確 認 を 行 い ま す 。

２ 　 勤 務 体 制 が 分 か る 資 料 （ 雇 用 契 約 書 の

写 し 等 ）

　 　 ・ 開 店 時 間 中 、 常 駐 し て い る こ と が 分

か る 資 料 を 添 付 し て 下 さ い 。

　 　 ・ 常 勤 か 非 常 勤 か な ど の 雇 用 形 態 は 問

い ま せ ん 。

別添 12

個 人 情 報 に 配 慮 し た 相 談 窓 口 を 設 置 し て い

る こ と が 確 認 で き る 写 真 等 の 資 料

　 パ ー テ ー シ ョ ン 等 で 区 切 る な ど 、 個 人 情

報 に 配 慮 し た 相 談 窓 口 と な っ て い る こ と が

分 か る 写 真 等 を 添 付 し て 下 さ い 。

別添 13

薬 局 の 外 側 に 掲 示 予 定 の も の 、 薬 局 の 中 で

提 示 予 定 の も の が 確 認 で き る 資 料

１ 　 薬 局 の 外 側 に 掲 示 予 定 の も の

　 　 以 下 の 内 容 が 含 ま れ た 掲 示 予 定 資 料 を

添 付 す る こ と 。

　 　 　 ・ 健 康 サ ポ ー ト 薬 局 で あ る 旨 （ 日 本

薬 剤 師 会 で 統 一 マ ー ク 検 討 中 ）

・ 要 指 導 医 薬 品 等 や 健 康 食 品 等 の 安 全

か つ 適 正 な 使 用 に 関 す る 助 言 や 健 康

の 保 持 増 進 に 関 す る 相 談 を 積 極 的 に

行 っ て い る 旨

（ 掲 示 例 ）

２ 　 薬 局 の 中 で 提 示 予 定 の も の

　 　 以 下 の 内 容 が 含 ま れ た 提 示 予 定 資 料 を

添 付 す る こ と 。

　 　 　 ・ 薬 局 で 実 施 し て い る 健 康 サ ポ ー ト

の 具 体 的 な 内 容 （ 例 え ば 、 日 々 の 健

康 相 談 な ど の 具 体 的 な 取 組 内 容 と そ

の 実 施 日 ）

　 　 （ 掲 示 例 ）

別添 14

当薬局は、厚生労働省基準適合「健康サポート薬局」です！

皆様のおくすりや健康に関する相談にお答えします！

当薬局で行う健康サポートについて

１　実施内容

（１）健康維持・増進、健康診断に関する相談

（２）医薬品の成分や効能効果、副作用等に関する相談

（３）健康食品の適正使用や医薬品との相互作用等に関する相談

（４）食生活や飲酒による健康への影響等に関する相談

（５）禁煙支援に関する相談

（６）認知症支援に関する相談

（７）感染症の予防方法等に関する相談

（８）衛生用品や介護用品の適正使用等に関する相談

（９）薬物乱用や化学物質の危険性等に関する相談

（10 ）地域包括ケアシステム（支援センター）に関する相談

（11 ）その他、健康支援に関する相談

２　実施者

　　薬剤師　〇〇　〇〇（健康サポート研修受講済み）

３　実施日時

　　月曜日～金曜日　９：００～１８：００

　　土曜日　　　　　９：００～１３：００

要 指 導 医 薬 品 等 の 備 蓄 品 目 を 薬 効 群 毎 に 分

類 し た リ ス ト 及 び 衛 生 材 料 及 び 介 護 用 品 等

の 備 蓄 品 目 リ ス ト

　 要 指 導 医 薬 品 等 に つ い て は 、 薬 局 利 用

者 が 自 ら 選 択 で き 、 基 本 的 な 薬 効 群 ※ が 網

羅 さ れ て い る こ と が 分 か る よ う 工 夫 す る

こ と （ 基 本 的 な 薬 効 群 以 外 の 薬 効 群 の 医

薬 品 に つ い て は 、 記 載 不 要 ） 。 ま た 、 衛

生 材 料 及 び 介 護 用 品 に つ い て は 、 少 な く

と も １ 品 目 ず つ は 備 蓄 す る こ と 。

　 ※ 基 本 的 な 薬 効 群 ： 平 成 28 年 ２ 月 12 日 付

け 薬 生 発 0212 第 ５ 号 厚 生 労 働 省

医 薬 ・ 生 活 衛 生 局 長 通 知 別 紙

２ に 示 す 48 薬 効 群

（ 要 指 導 医 薬 品 等 リ ス ト 例 ）

薬効群 商品名 製造販売業

者

主成分 医薬品の区

分

対象年

齢

か ぜ 薬 （ 内

用）

・ ・ ・ ・

・

・・・・・ ・ ・ ・ ・

・

指定第二類 ７ 歳 以

上

・ ・ ・ ・

・

・・・・・ ・ ・ ・ ・

・

指定第二類 ５ 歳 以

上

・ ・ ・ ・

・

・・・・・ ・ ・ ・ ・

・

第二類 １ 歳 以

上

解熱鎮痛薬 ・ ・ ・ ・

・

・・・・・ ・ ・ ・ ・

・

要指導 15 歳

以上

・ ・ ・ ・

・

・・・・・ ・ ・ ・ ・

・

第一類 15 歳

以上

・ ・ ・ ・

・

・・・・・ ・ ・ ・ ・

・

指定第二類 15 歳

以上

（ 衛 生 材 料 及 び 介 護 用 品 等 リ ス ト 例 ）

種　類 商品名 製造業者 サイズ等 内容量

ガーゼ ・・・・・ ・・・・・ ・・・・・ 10 枚入り

別添 15

脱脂綿 ・・・・・ ・・・・・ ・・・・・ 100 ｇ

綿棒 ・・・・・ ・・・・・ ・・・・・ 100 本入り

紙おむつ（大人

用）

・・・・・ ・・・・・ ・・・・・ 50 枚入り

開 店 し て い る 営 業 日 、 開 店 時 間 を 記 載 し た

文 書

　 営 業 日 及 び 開 店 時 間 が 分 か る 資 料 を 添 付

す る こ と 。

　 　 ・ 地 域 の 実 情 に 応 じ て 、 平 日 の 営 業 日

に は 連 続 し て 開 局 し 、 か つ 、 土 曜 日 又

は 日 曜 日 の い ず れ か の 曜 日 に は ４ 時 間

以 上 開 局 し て い る こ と 。

　 　 ・ 平 日 は 、 午 前 ８ 時 か ら 午 後 ７ 時 ま で

の 時 間 帯 に ８ 時 間 以 上 開 局 し て い る こ

と が 望 ま し い こ と 。

〇〇薬局の営業日及び開店時間

　　月曜日～金曜日　９：００～１８：００

　　土曜日　　　　　９：００～１３：００

　　日曜日・祝日　　休　業

別添 16

要 指 導 医 薬 品 等 及 び 健 康 食 品 等 に 関 す る 助

言 や 健 康 に 関 す る 相 談 に 対 応 し た 対 応 内 容

の 記 録 の 様 式 が 確 認 で き る 資 料

薬 局 利 用 者 か ら の 要 指 導 医 薬 品 等 及 び 健

康 食 品 等 の 安 全 か つ 適 正 な 使 用 に 関 す る 助

言 並 び に 健 康 の 保 持 増 進 に 関 す る 相 談 に 対

応 し 、 そ の 対 応 内 容 （ 受 診 勧 奨 及 び 紹 介 の

実 施 内 容 を 含 む 。 ） を 記 録 し 、 当 該 記 録 を

３ 年 間 保 存 し て い る こ と 。

（ 記 録 例 ）

相談対応記録

相談者氏

名

性　別 男　・　女

住　所

電話番号 職　業

生年月日 明・大・昭・平　　　　年　　　月　　　日（　　　歳）

相談日時

年　　月　　日　　　　時　　分

薬局対応者

相談内容

使用薬剤等

対応（回答）内容

受診勧奨（有・無） 他機関の紹介（有・無）

紹 介 先 （

）

別添 17

その他

　※　３年間保存

積 極 的 な 健 康 サ ポ ー ト の 取 組 等 の 実 績 が 確

認 で き る 資 料

　 取 組 実 績 の 概 要 、 参 加 人 数 、 場 所 及 び 日

時 等 が 分 か る 資 料 を 添 付 す る こ と 。

　 単 に 相 談 を 応 需 す る だ け で な く 、 積 極 的

な 健 康 サ ポ ー ト の 取 組 を 実 施 し て い る こ と 。

例 え ば 、 以 下 の よ う な 取 組 が 推 奨 さ れ る こ

と 。 こ れ ら の 取 組 は 、 月 １ 回 程 度 実 施 し て

い る こ と が 望 ま し く 、 薬 局 内 だ け で な く 薬

局 以 外 の 場 所 で の 取 組 も 推 奨 さ れ る こ と 。

・ 薬 剤 師 に よ る 薬 の 相 談 会 の 開 催 や 禁

煙 相 談 の 実 施

・ 薬 剤 師 に よ る 健 診 の 受 診 勧 奨 や 認 知

症 早 期 発 見 に つ な げ る 取 組

・ 医 師 や 保 健 師 と 連 携 し た 糖 尿 病 予 防

教 室 の 開 催

・ 管 理 栄 養 士 と 連 携 し た 栄 養 相 談 会 の

開 催

（ 資 料 例 ）

健康サポート事業開催実績

事業名

開催日時 　　　年　　月　　日　　　時　　分～　　時　　分

会　場

主催、共

催、

連携機関等

事業概要 ※イベントチラシ、写真を添付してもよい。

来場者数 人

別添 18

備　考

薬 局 に お い て 取 組 を 発 信 し て い る こ と 等 の

実 績 が 確 認 で き る 資 料

以 下 の よ う な 取 組 の 概 要 等 が 分 か る 資 料

（ 発 表 資 料 の 写 し 等 ） を 添 付 す る こ と 。

・ 地 域 の 薬 剤 師 会 等 で の 学 術 大 会 や 勉

強 会 で の 発 表 、 地 域 の 薬 剤 師 会 広 報 誌

へ の 掲 載

・ 医 学 薬 学 等 に 関 す る 学 会 へ の 発 表 や

学 術 論 文 の 投 稿

・ 健 康 増 進 に 関 す る 情 報 発 信 を 目 的 と

す る ホ ー ム ペ ー ジ に お け る 情 報 発 信

・ 地 域 の 住 民 向 け 広 報 誌 な ど 様 々 な 媒

体 を 活 用 し た 情 報 発 信

別添 19

国 、 地 方 自 治 体 、 関 連 学 会 等 が 作 成 す る 健

康 の 保 持 増 進 に 関 す る ポ ス タ ー の 掲 示 や パ

ン フ レ ッ ト の 配 布 が 確 認 で き る 資 料

　 薬 局 内 で ポ ス タ ー の 掲 示 、 パ ン フ レ ッ ト

の 配 布 を 行 っ て い る こ と が 分 か る 写 真 を 添

付 す る こ と 。

別添 20