Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ministarstvo rada i
mirovinskoga sustava (MRMS)
Fond europske pomoći za
najpotrebitije (FEAD) 2014. - 2020.
Smjernice odobrila
ministrica MRMS
Izvršavanje i upravljanje ugovorima
Datum donošenja
lipanj 2016.
Verzija 2.0
PRIJAVNI OBRAZAC1
1.0 OPĆI PODACI O PROJEKTU
Naziv projekta/vrsta pomoći
MD1 (HRANA)
MD2 (OSNOVNA MATERIJALNA POMOĆ)
TP (TEHNIČKA POMOĆ)
Šifra poziva na dostavu projektnih prijedloga
(ako je primjenjivo)
Naziv poziva na dostavu projektnih
prijedloga
1 Prilagođava se sukladno specifičnostima Poziva
Page 1 of 29
2.0 OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU
Identitet prijaviteljaNaziv prijavitelja
OIB
Vrsta pravnog subjekta Neprofitna organizacija
Javno tijelo
Obveznik PDV-a Ne
Da
Nositelj rješenja kojim se odobrava
prikupljanje i pružanje humanitarne pomoći2
Ne
Da
Podaci za kontaktUlica i kućni broj
Poštanski broj
Mjesto
Država
Broj telefona
Broj telefaksa
E-pošta
Internetska stranica
2 Sukladno čl. 14. Zakona o humanitarnoj pomoći (NN 102/2015). Nije primjenjivo na tijela u Sustavu upravljanja i kontrole (SUK) u okviru Fonda odnosno druga javna tijela koja se mogu naći u ulozi nositelja projekta, sukladno specifičnim kriterijima pojedinog Poziva
Odgovorna osoba (čelnik organizacije prijavitelja ili druga opunomoćena osoba)Ime i prezime
Funkcija
Broj telefona
Broj telefaksa
E-pošta
Kontakt osobaIme i prezime
Funkcija
Broj telefona
Broj telefaksa
E-pošta
Page 3 of 29
3.0 PODACI O DRUGIM PARTNERSKIM ORGANIZACIJAMA (PARTNERIMA) (ako je primjenjivo)Sudjeluje li na projektu uz prijavitelja i projektni partner/i?
Ne
Da
Ukoliko je naznačeno “Ne”, daljnje podatke o projektnim partnerima nije potrebno popunjavati.
Identitet projektnih partneraBr.
Naziv partnera
VRSTA MATERIJALNE POMOĆI
OIB Sjedište Vrsta pravnog subjekta (neprofitna organizacija ili javno tijelo)
Obveznik PDV-a
MD1 MD2 Ulica, kućni broj Poštanski broj
Mjesto Država
1.2.
…
4.0 PODACI O LOKACIJI PROJEKTA (županije distribucije pomoći)3
Br.
NUTS 2 regija Br. Županija Označiti obzirom na vrstu pomoći
MD1 MD2
1. Kontinentalna Hrvatska
1.1. Koprivničko-križevačka1.2. Krapinsko-zagorska1.3. Međimurska1.4. Varaždinska1.5. Zagrebačka1.6. Grad Zagreb1.7. Bjelovarsko-bilogorska1.8. Brodsko-posavska1.9. Karlovačka1.10
.Osječko-baranjska
1.11.
Požeško-slavonska1.12
.Sisačko-moslavačka
1.13.
Virovitičko-podravska1.14
.Vukovarsko-srijemska
2. Jadranska Hrvatska 2.1. Dubrovačko-neretvanska2.2. Istarska2.3. Ličko-senjska2.4. Primorsko-goranska2.5. Šibensko-kninska2.6. Splitsko-dalmatinska2.7. Zadarska
3 Nije primjenjivo na tijela SUK-a
Page 5 of 29
5. OPIS PROJEKTA
5.1. Svrha i opravdanost (najviše 4 stranice, font Times New Roman 12, primjenjivo samo za MD1 )
5.1.1 Vrsta ciljnih skupina kao i predloženi kriteriji određivanja najpotrebitijih osoba u okviru ciljnih skupina
5.1.2 Planirani broj osoba kojima će se pružiti hrana (procjena)
5.1. 3 Vrste i način popratnih mjera koje se planiraju pružiti
5.1.4 Primjerenost provedbe aktivnosti, uključujući zemljopisnu pokrivenost te kriterije odabira prehrambenih proizvoda
5.1.5 Lokacija podjele hrane
prostorije partnerske organizacije sklonište za beskućnike Škole Domovi osoba/obitelji koje žive u siromaštvu Ostalo (navesti gdje)
5.2. Svrha i opravdanost (–najviše 4 stranice, font Times New Roman 12; primjenjivo samo za MD2 )
Page 7 of 29
5.2.1 Vrsta ciljnih skupina kao i predloženi kriteriji određivanja najpotrebitijih osoba u okviru ciljnih skupina
5.2.2 Planirani broj osoba kojima će se pružiti materijalna pomoć (procjena)
5.2.3 Vrste i način popratnih mjera koje se planiraju pružiti
5.2.4 Primjerenost provedbe aktivnosti, uključujući zemljopisnu pokrivenost te kriterije odabira vrste osnovne materijalne pomoći
5.2.5. Lokacija podjele osnovne materijalne pomoći
prostorije partnerske organizacije sklonište za beskućnike Škole Domovi osoba/obitelji koje žive u siromaštvu Ostalo (navesti gdje)
5.3 Svrha i opravdanost (najviše 1 stranica, font Times New Roman 12, primjenjivo samo za MD1 )
5.3.1 Opis potreba za korištenjem sredstava tehničke pomoći, a koje će doprinijeti uspješnoj provedbi operacije tipa MD1
5.4 Svrha i opravdanost (najviše 1 stranica, font Times New Roman 12, primjenjivo samo za MD2 )
5.4.1. Opis potreba za korištenjem sredstava tehničke pomoći, a koje će doprinijeti uspješnoj provedbi operacije tipa MD2
5.5 Svrha i opravdanost (najviše 1 stranica, font Times New Roman 12, primjenjivo samo za TP u okviru učinkovite provedbe Operativnog programa od strane tijela SUK-a)
Page 9 of 29
5.5.1. Opis potreba za korištenjem sredstava tehničke pomoći, a koje će doprinijeti učinkovitoj provedbi Operativnog programa s ciljem smanjenja administrativnog opterećenja
5.6 Informacija o provedbenim kapacitetima partnerskih organizacija (prijavitelja i partnera, ukoliko je primjenjivo) (najviše 1 stranica, font Times New Roman 12, primjenjivo samo za MD1)
5.6.1. Opis partnerske organizacije te njenih organizacijskih i operativnih sposobnosti za distribuciju hrane
5.6.2. Opis kapaciteta vodeće partnerska organizacija za provedbu javne nabave u skladu s važećim zakonodavstvom RH/opis akcijskog plana za osiguranje takvih sposobnosti ukoliko nema dostatne kapacitete
5.7. Informacija o provedbenim kapacitetima partnerskih organizacija (prijavitelja i partnera, ukoliko je primjenjivo) (najviše 1 stranica, font Times New Roman 12 primjenjivo samo za MD2)
5.7.1. Opis partnerske organizacije, teorganizacijskih i operativnih sposobnosti za distribuciju osnovne materijalne pomoći
5.7.1. Opis kapaciteta vodeće partnerska organizacija za provedbu javne nabave u skladu s važećim zakonodavstvom RH/opis akcijskog plana za osiguranje takvih sposobnosti ukoliko nema dostatne kapacitete
5.8. Informacija o provedbenim kapacitetima prijavitelja4 (najviše 1 stranica, font Times New Roman 12)
4 Primjenjivo isključivo na tijela SUK-a
Page 11 of 29
5.8.1. Opis administrativne i operativne sposobnosti prijavitelja
6. OBRAZLOŽENJE PROJEKTA
Pokazatelji rezultata i ostvarenja za Operativni program za hranu i/ili osnovnu materijalnu pomoć5 Br.
pokazatelji
1. Pokazatelj rezultata i ostvarenja za podijeljenu pomoć u hrani (MD1)
Pokazatelj rezultata (procjena) BROJ
Planirani broj osoba kojima će se pružiti hrana – identično kao u točci 5.1.2. BROJ
Pokazatelj ostvarenja – vrsta planirane nabave (procjena) plan
voće i povrća da/ne
meso, jaja, ribe, morski plodovi da/ne
brašno, kruh, krumpir, riža i drugi škrobni proizvodi da/ne
šećer da/ne
mliječni proizvodi da/ne
masti, ulje da/ne
gotova i druga hrana (koja ne spada u prethodno navedene kategorije) da/ne
…navesti vrstu hrane… da/ne
5 Primjenjivo samo na prijave u kontekstu nabave hrane i/ili osnovne materijalne pomoći (MD1 i/ili MD2) Page 13 of 29
obroci koji se djelomično ili u cijelosti financiraju iz projekta da/ne
paketi s hranom koji se djelomično ili u cijelosti financiraju iz projekta da/ne
2. Pokazatelji rezultata i ostvarenja za podijeljenu osnovnu materijalnu pomoć (MD2)
Pokazatelj rezultata (procjena) BROJ
Planirani broj osoba kojima će se pružiti materijalna pomoć (procjena)– identično kao u točci 5.2.2. BROJ
Pokazatelj ostvarenja – vrsta planirane nabave (procjena) PLAN
Oprema za novorođenčad da/ne
Školske torbe da/ne
Pisaći pribor, bilježnice, olovke, oprema za likovni odgoj i ostala školska oprema (ne uključuje odjeću)
– samo za djecu
da/ne
Sportska oprema (sportska obuća, dresovi, kupaći kostimi…) – samo za djecu da/ne
Vreće za spavanje/pokrivači da/ne
Kuhinjska oprema (lonci, tave, pribor za jelo…) da/ne
Tekstil za domaćinstvo (ručnici, posteljina) da/
ne
Higijenski proizvodi (kutija prve pomoći, sapun, četkica za zube, britvica za jednokratnu uporabu…)
da/ne
Ostale kategorije – potrebno je navesti da/ne
Page 15 of 29
Elementi projekta i proračun (u nastavku su navedeni primjeri prihvatljivih projektnih elemenata – MD1)Br. Element projekta Ukupni iznos
prihvatljivih troškova, Kn
Mjerljive aktivnosti za realizaciju elementa projekta
Obrazloženje
1. Nabava (Kupnja) hrane
2. Administrativni troškovi Točke 2.,3. i 4.
u zbroju su prihvatljive do 5% iznosa koji se odnosi na
točku 1. (nabava hrane)
3. Transport (troškovi prijevoza)
4. Skladištenje
5. Prikupljanje, prijevoz, skladištenje i podjela donacija te s time direktno povezane aktivnosti podizanja svijesti (ako je primjenjivo)
6. Popratne mjere prihvatljive do 5% iznosa koji
se odnosi na točku 1. (nabava
hrane)TOTAL: 0,00
Elementi projekta i proračun (u nastavku su navedeni primjeri prihvatljivih projektnih elemenata – MD2)
Br. Element projekta Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn
Mjerljive aktivnosti za realizaciju elementa projekta
Obrazloženje
1. Nabava (kupnja) osnovne materijalne pomoći
2. Administrativni troškovi
Točke 2. i 3. i 4. u zbroju su prihvatljive do 5% iznosa koji se odnosi na točku 1. (nabava hrane)
3. Transport (troškovi prijevoza)
4. Skladištenje
5. Popratne mjere U najvišem iznosu 5 % od
nabave
TOTAL: 0,00
Elementi projekta i proračun (u nastavku su navedeni primjeri prihvatljivih projektnih elemenata – TP za MD1 i/iliMD2/ potrebe Tijela SUK-a)
Page 17 of 29
Br. Element projekta Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn
Mjerljive aktivnosti za realizaciju elementa projekta
Obrazloženje
1. Promidžba i vidljivost Obrazloženje
2. Upravljanje projektom
3. Stručno usavršavanje za jačanje kapaciteta potrebnih za uspješnu provedbu operacije
4. IT oprema (podrška, nabava, usluge)
5. <po potrebi dodati, sukladno specifičnim uvjetima po pojedinom Pozivu>
TOTAL: 0,00
Analiza troškova element projekta (MD1 – potrebno popuniti za svaki predviđeni element projekta)
Stavka troška
Jedinica Broj jedinica Iznos po jedinici, kn
Ukupni iznos, kn
Obrazloženje
element projekta (MD2 - potrebno popuniti za svaki element projekta)
Stavka troška
Jedinica Broj jedinica Iznos po jedinici, kn
Ukupni iznos, kn
Obrazloženje
element projekta (TP - potrebno popuniti za svaki element projekta)
Stavka troška
Jedinica Broj jedinica Iznos po jedinici, kn
Ukupni iznos, kn
Obrazloženje
Page 19 of 29
Raspored provedbe elemenata projekta (MD1)
Datum početka provedbe aktivnosti elemenata projekta (stvarni ili očekivani):
Ukupno trajanje provedbe projekta (u mjesecima):
Br.
Projektni element
Godina Nta godina (početna godina
provedbe projekta)N+1 N+2
Mjesec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
1.2.3.
Page 21 of 29
Raspored provedbe elemenata projekta (MD2)
Datum početka provedbe aktivnosti elemenata projekta (stvarni ili očekivani):
Ukupno trajanje provedbe projekta (u mjesecima):
Br.
Projektni element
Godina Nta godina (početna godina
provedbe projekta)N+1 N+2
Mjesec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
1.2.3.
Raspored provedbe elemenata projekta (TP)
Datum početka provedbe aktivnosti elemenata projekta (stvarni ili očekivani):
Ukupno trajanje provedbe projekta (u mjesecima):
Br.
Projektni element
Godina Nta godina (početna godina
provedbe projekta)N+1 N+2
Mjesec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
1. Upravljanje projektom i administracija
2. Promidžba i vidljivost3. (…)4.
Page 23 of 29
7.0 UKUPNA VRIJEDNOST PROJEKTAIznos, Kn prema
vrsti pomoćiMD1 MD2 TP
Ukupna vrijednost projekta (1. + 2.)
1.Ukupni prihvatljivi troškovi
8.0 HORIZONTALNE TEME
8.1. MD 1
A) Doprinosi li projekt jednakim mogućnostima, posebno uzimajući u obzir i sprječavanje bilo kakve diskriminacije na temelju spola, rasnog ili etničkog podrijetla, vjere ili uvjerenja, invalidnosti, dobi ili spolne opredijeljenosti te zaštiti dostojanstva najpotrebitijih osoba (MD1) ?
Ne
Da
Ako da, navedite kako:
B) Doprinosi li projekt zaštiti okoliša te zaštiti javnog zdravlja, posebno uzimajući u obzir kriterije odabira za prehrambene proizvode (ako je primjenjivo), doprinos uravnoteženoj prehrani, klimatske aspekte, te vodeći brigu o smanjenju rasipanja hrane kao i sigurnosti te ispravnosti potrošačkih proizvoda (MD1) ?
Ne
Da
Ako da, navedite kako :
Page 25 of 29
8.2. MD 2C) Doprinosi li projekt jednakim mogućnostima,
posebno uzimajući u obzir i sprječavanje bilo kakve diskriminacije na temelju spola, rasnog ili etničkog podrijetla, vjere ili uvjerenja, invalidnosti, dobi ili spolne opredijeljenosti te zaštiti dostojanstva najpotrebitijih osoba (MD2) ?
Ne
Da
Ako da, navedite kako:
D) Doprinosi li projekt zaštiti okoliša te zaštiti javnog zdravlja, posebno uzimajući u obzir kriterije odabira za prehrambene proizvode (ako je primjenjivo), doprinos uravnoteženoj prehrani, klimatske aspekte, te vodeći brigu o smanjenju rasipanja hrane kao i sigurnosti te ispravnosti potrošačkih proizvoda (MD2) ?
Ne
Da
Ako da, navedite kako :
8.3. TPE) Doprinosi li projekt jednakim mogućnostima,
posebno uzimajući u obzir i sprječavanje bilo kakve diskriminacije na temelju spola, rasnog ili etničkog podrijetla, vjere ili uvjerenja, invalidnosti, dobi ili spolne opredijeljenosti te zaštiti dostojanstva najpotrebitijih osoba, kao i sigurnosti te ispravnosti potrošačkih proizvoda (TP) ?
Ne
Da
Ako da, navedite kako:
Page 27 of 29
9.0 PROMIDŽBENE MJERE STRUKTURNE POMOĆI EUVrsta medija Naznaka prema vrsti
pomoćiGlavna ciljna skupina (prema vrsti pomoći)
MD1 MD2 TP MD1
MD2 TP
Tiskani medijiElektronički medijiInternetSeminari, konferencije, radionice itd..Promotivni materijaliZnakovlje / plakat postavljen na lokaciji projekta
11.0 PRILOZIPrilog(popis nije iscrpan i može se mijenjati, sukladno uvjetima postupka dodjele)
Naznaka
Komentar
Prijavni obrazac – posebni dio (ako je primjenjivo, sukladno Uputama za prijavitelje)Dokumentacija1.2.3.Opis aktivnosti (ako je primjenjivo, sukladno Uputama za prijavitelje)Dokumentacija1.2.3.Poveznica s nacionalnim, regionalnim i lokalnim strategijama (ako je primjenjivo, sukladno Uputama za prijavitelje)Dokumentacija1.2.3.
*Ovom obrascu prilaže se potpisana i ovjerena pečatom Izjava prijavitelja o istinitosti svih podataka navedenih u prijavnom paketu.
Page 29 of 29