WellCare Health Plan€¦ · Una enfermedad de inmunodeficiencia severa combinada (SCID por sus siglas en inglés) es debido a la deficiencia de adenosine deaminase (ADA por sus siglas

WellCare Health Plan

2017

Criterios de autorización previa (No se han realizado cambios desde: 10/2016)

EASY CHOICE HEALTH PLAN

Easy Choice Plus Plan (HMO) H5087-002

H5087-017

Planes en el siguiente estado:

CA

Easy Choice Best Plan (HMO)

H5087-005

Plan en el siguiente estado:

CA

Easy Choice Best Plan (HMO)

H5087-016

Plan en el siguiente estado:

CA

Formulario

ID de presentación: 17296

Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por su plan, visite

nuestro sitio Web (www.easychoicehealthplan.com) o llame al Servicio de Atención al Cliente.

Nuestro número telefónico está disponible en nuestra página de Contacto.

NA035860_WCM_FOR_SPA_NA_10_16

© WellCare 2016 79

344

https://www.easychoicehealthplan.com/

Actualización 10/2016

B VS. D

Este medicamento puede estar cubierto por Medicare Parte B o D dependiendo de las

circunstancias. Pudiera necesitarse la entrega de la información describiendo el uso y el

ajuste del medicamento para tomar la determinación.

Productos afectados

• Abelcet

• Abraxane

• Acetylcysteine Inhalación

• Acyclovir Sodium Solución Intravenosa

• Acyclovir Sodium, Solución intravenosa

reconstituida 500 MG

• Adrucil

• Akynzeo

• Albuterol Sulfate Inhalación

• Alimta

• Ambisome

• Amifostine

• Aminosyn II, Solución intravenosa al 10 %,

7 %, 8.5 %

• Aminosyn II/Electrolitos

• Aminosyn, Solución intravenosa al 10 %,

8.5 %

• Aminosyn M

• Aminosyn-HBC

• Aminosyn-PF

• Aminosyn-RF

• Aminosyn/Electrolitos

• Amphotericin B Inyección

• Arranon

• Arzerra

• Astagraf XL

• Atgam

• Azacitidine

• Azasan

• Azathioprine Oral

• Azathioprine Sodium

• Bendeka

• Bicnu

• Bleomycin Sulfate

• Brovana

• Budesonide, Para inhalación

• Busulfex

• Calcitonin (Salmón)

• Calcitriol, Solución intravenosa 1

MCG/ML

• Calcitriol Oral

• Camptosar, Solución intravenosa

300 MG/15 ML

• Carboplatin Solución Intravenosa

• Cellcept Intravenosa

• Cesamet

• Cisplatin Intravenosa

• Cladribine, Solución intravenosa

10 MG/10 ML

• Clinimix E/Dextrose (2.75/10)





• Clinimix E/Dextrose (5/15)



• Clinimix/Dextrose (2.75/5)





• Clinimix/Dextrose (5/15)



• Clinisol SF

• Clolar

• Cosmegen

• Cromolyn Sodium Inhalación

• Cyclophosphamide Inyección

• Cyclophosphamide Cápsula Oral

• Cyclosporine Intravenosa

• Cyclosporine Modified

• Cyclosporine, Cápsula oral


• Cytarabine (PF), Solución inyectable

100 MG/ML

• Cytarabine, Solución inyectable

• Dacarbazine, Intravenosa

• Daunorubicin HCl, Intravenosa inyectable

• Decitabine

• Depo-Provera, Suspensión intramuscular

400 MG/ML

• Dexrazoxane

• Diphtheria-Tetanus Toxoids DT

• Docefrez, Solución intravenosa

reconstituida 20 MG

• Docetaxel, Concentrado intravenoso

140 MG/7 ML

• Docetaxel, Concentrado intravenoso

160 MG/8 ML, 20 MG/ML, 80 MG/4 ML

• Docetaxel, Solución intravenosa

• Doxercalciferol

• Doxorubicin HCl, Solución intravenosa

• Doxorubicin HCl, Solución intravenosa

reconstituida 50 MG

• Doxorubicin HCl Liposomal

• Dronabinol

• Duopa, Suspensión 4.63-20 MG/ML

• Duramorph

• Eligard

• Elitek

• Emend, Cápsula oral

• Engerix-B, Suspensión inyectable

10 MCG/0.5 ML, 10 MCG/0.5 ML

(jeringa de 0.5 ML), 20 MCG/ML

• Envarsus XR

• Epirubicin HCl, Solución intravenosa

200 MG/100 ML, 50 MG/25 ML

• Erbitux

• Etopophos

• Etoposide, Solución intravenosa

100 MG/5 ML, 500 MG/25 ML

• Faslodex, Solución intramuscular

250 MG/5 ML

• Firmagon

• Fludarabine Phosphate

• Fluorouracil, Intravenoso

• Fortical

• Freamine HBC

• Freamine III, Solución intravenosa al 10 %

• Fusilev

• Gamastan S/D

• Ganciclovir Sodium

• Gemcitabine HCl, Solución intravenosa

• Gemcitabine HCl, Solución intravenosa

reconstituida

• Gengraf, Cápsula oral 100 MG, 25 MG

• Gengraf, Solución Oral

• Granisetron HCl Oral

• Halaven

• Hectorol, Solución intravenosa 2

MCG/ML

• Heparin Sodium (Porcina), Solución

inyectable 1000 UNIDADES/ML,

10000 UNIDADES/ML, 20000

UNIDADES/ML, 5000 UNIDADES/ML

• Heparin Sodium (Porcina), Solución

inyectable 2500 UNIDADES/ML

• Heparin Sodium (porcina), Intravenosa

• Heparin Sodium (porcina) PF

• Hepatamine

• Humulin R U-500 (concentrado)

• Hydromorphone HCl, Solución inyectable

1 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML

• Hydromorphone HCl PF

• Hydroxyprogesterone Caproate,

Intramuscular

• Ibandronate Sodium, Solución inyectable

3 MG/3 ML

• Ibandronate Sodium, Oral

• Idarubicin HCl

• Ifex, Solución intravenosa reconstituida 3

GM

• Ifosfamide, Solución intravenosa


reconstituida 1 GM


reconstituida 3 GM

• Infumorph 200

• Infumorph 500

• Intralipid

• Intron A

• Ipratropium Bromide, Para inhalación

• Ipratropium - Albuterol

• Irinotecan HCl


• Istodax

• Kadcyla

• Kepivance

• Leucovorin Calcium, Inyectable

• Levalbuterol HCl, Solución para

inhalación/nebulización 0.31 MG/3 ML,

0.63 MG/3 ML, 1.25 MG/0.5 ML

• Levalbuterol HCl, Solución para

inhalación/nebulización 1.25 MG/3ML

• Levocarnitine, Intravenosa

• Levocarnitine, Solución oral

• Levocarnitine, Tableta oral

• Levoleucovorin Calcium, Solución

intravenosa

• Levoleucovorin Calcium PF

• Lidocaine HCl (PF), Solución inyectable al

0.5 %, 1 %, 2 %

• Lidocaine HCl, Solución inyectable al

0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 %

• Melphalan HCl

• Mesna

• Methotrexate Sodium (PF), Solución

inyectable 1 GM/40 ML, 100 MG/4 ML,

200 MG/8 ML, 250 MG/10 ML, 50 MG/2 ML

• Methotrexate Sodium, Solución inyectable

250 MG/10 ML


50 MG/2 ML


reconstituida

• Miacalcin, Inyectable

• Mitomycin, Intravenosa

• Mitoxantrone HCl

• Morphine Sulfate (PF), Solución inyectable

0.5 MG/ML, 1 MG/ML

• Morphine Sulfate (PF), Solución

intravenosa 10 MG/ML, 15 MG/ML,

2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML

• Morphine Sulfate, Solución intravenosa

1 MG/ML, 150 MG/30 ML

• Mustargen

• Mycophenolate Mofetil

• Mycophenolic Acid

• Nebupent

• Neoral

• Nephramine

• Nipent

• Nulojix

• Nutrilipid, Emulsión intravenosa al 20 %

• Oxaliplatin

• Paclitaxel

• Pamidronate Disodium

• Paricalcitol, Intravenoso

• Paricalcitol, Oral

• Perforomist

• Plenamine

• Premasol

• Procalamine

• Prograf

• Proleukin

• Prosol

• Rapamune, Solución oral

• Recombivax HB, Suspensión inyectable

10 MCG/ML, 10 MCG/ML (jeringa de

1 ML), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML

• Sandimmune, Solución oral

• Simulect

• Sirolimus, Tableta oral 0.5 MG, 2 MG

• Sirolimus, Tableta oral 1 MG

• Tacrolimus, Oral

• Tenivac

• Tetanus-Diphtheria Toxoids Td

• Thiotepa, Inyectable

• Thymoglobulin

• Toposar, Solución intravenosa 1 GM/50

ML, 100 MG/5 ML

• Topotecan HCl, Solución intravenosa

• Topotecan HCl, Solución intravenosa

reconstituida

• Torisel

• TPN, Solución intravenosa de electrolitos

• Travasol

• Treanda, Solución intravenosa

reconstituida

• Trexall

• Trisenox

• Trophamine, Solución intravenosa al 10 %

• Uvadex

• Varubi


• Vectibix, Solución intravenosa

100 MG/5 ML, 400 MG/20 ML

• Vinblastine Sulfate, Solución intravenosa

• Vincasar PFS

• Vincristine Sulfate, Intravenoso

• Vinorelbine Tartrate

• Zanosar

• Zoledronic Acid, Concentrado intravenoso

• Zoledronic Acid, Solución intravenosa

5 MG/100 ML

• Zoledronic Acid, Solución intravenosa

reconstituida

• Zometa Solución Intravenosa

• Zortress


ACITRETIN

Productos afectados

• Acitretin

Criterios PA Detalles de los criterios

Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la

Parte D, Prevención de cáncer de piel sin melanoma en individuos

de alto riesgo.

Criterios de

exclusión

Daño severo a la función renal o hepática. Valores lípidos sanguíneos

crónicos anormalmente elevados. Uso simultáneo de methotrexate

o tetracycline.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura Plan Anual

Otros Criterios Si la paciente es mujer y capaz de tener hijos, la paciente femenina y/o

el tutor firmaron un Acuerdo de Paciente/Consentimiento Informado

(e.g., Do Your P.A.R.T), que incluye la confirmación de 2 pruebas de

embarazo negativas.


ACTIMMUNE

Productos afectados

• Actimmune


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA y no excluidas de la

Parte D, micosis fungoide, Síndrome de Sezary, dermatitis atópica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para enfermedad granulomatosa crónica: Actimmune se usa para

reducir la frecuencia y severidad de infecciones serias asociadas con la

enfermedad granulomatosa crónica.

Para dermatitis atópica: La condición es resistente a los tratamientos

conservadores (por ejemplo, medicamentos tópicos, fototerapia).

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo

la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y

entregado o administrado por el individuo.


ADAGEN

Productos afectados

• Adagen


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Una enfermedad de inmunodeficiencia severa combinada (SCID por

sus siglas en inglés) es debido a la deficiencia de adenosine deaminase

(ADA por sus siglas en inglés). La condición no respondió al trasplante

de médula ósea o el paciente no es actualmente un candidato indicado para

el trasplante de médula ósea.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ADCIRCA

Productos afectados

• Adcirca

Criterios PA Aprobación pendiente de CMS

Usos cubiertos

Criterios

de exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


ADEMPAS

Productos afectados

• Adempas


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de

la cobertura

Otros Criterios


AFINITOR

Productos afectados

• Afinitor • Afinitor Disperz


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de

otra manera de la Parte D, el linfoma de Hodgkin clásico, timomas

y carcinomas tímicos, macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma

linfoplasmocítico, subtipos de sarcoma de tejido blando: tumores

de células epitelioides perivasculares (PEComa), angiomiolipomas,

linfangioleiomiomatosis.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Cáncer de mama: 1) La paciente tiene enfermedad avanzada con

receptores hormonales positivos, HER2 negativo; Y

2) Afinitor se utiliza en combinación con exemestane; Y

3) La enfermedad del paciente

a) ha progresado en los 12 meses antes de iniciar el tratamiento

con Afinitor, O

b) se trató previamente con un inhibidor de la aromatasa no

esteroideo, O

c) se trató previamente con tamoxifen.

Carcinoma celular renal: 1) La enfermedad es recidivante

o médicamente no resecable; Y

2) Afinitor se utilizará como agente único; Y

3) En el caso de una enfermedad que no presenta histología celular, el

paciente ha intentado y fallado previamente, o presentó intolerancia o

alguna contraindicación a pazopanib o sunitinib.

Linfoma de Hodgkin clásico: 1) La enfermedad es recidivante o

resistente; Y

2) Afinitor se utilizará como agente único.

Timomas y carcinomas tímicos: 1) La enfermedad ha progresado bajo un

régimen de quimioterapia a base de platino, Y


Sarcoma de tejido blando: 1) El paciente presenta uno de los siguientes

subtipos de STS:

a) tumores de células epitelioides perivasculares (PEComa), o

b) angiomiolipoma, o

c) linfangioleiomiomatosis, Y


Astrocitoma de células gigantes subependimarias asociada con el

complejo de esclerosis tuberosa (TSC): El paciente no es candidato para una resección quirúrgica curativa.



Angiomiolipoma renal asociado con TSC: El paciente no requiere

cirugía inmediata.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALDURAZYME

Productos afectados

• Aldurazyme


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de

la Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de mucopolisacaridosis I se confirma mediante un

ensayo de enzimas, mostrando una deficiencia en la actividad de la

enzima alfa-L-iduronidasa, o por medio de pruebas de ADN. Los

pacientes con Síndrome de Scheie deben presentar síntomas de

moderados a severos.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALECENSA

Productos afectados

• Alecensa



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALGLUCOSIDASE

Productos afectados

• Lumizyme



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Pompe se confirmó mediante un

ensayo enzimático que demostró una deficiencia en la actividad de la

enzima alfa-glucosidasa ácida (GAA, por sus siglas en inglés), o bien,

o por medio de pruebas de ADN que identifican las mutaciones en el

gen GAA.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALOSETRON

Productos afectados

• Alosetron HCl



Criterios de

exclusión

El paciente tiene un historial de alguno de los siguientes padecimientos:

Estreñimiento crónico o grave o secuelas por estreñimiento. Obstrucción

intestinal, estenosis, megacolon tóxico, perforación gastrointestinal

y/o adhesiones. Colitis isquémica. Circulación intestinal deficiente,

tromboflebitis o estado hipercoagulable. Enfermedad de Crohn o colitis

ulcerativa. Diverticulitis. Insuficiencia hepática severa.

Información

médica

necesaria

1) Lotronex es prescrito para una mujer con diagnóstico de síndrome

de intestino irritable (IBS, irritable bowel syndrome) con diarrea

predominante grave, Y 2) IBS crónico con duración mínima de

6 meses, Y 3) las anormalidades del tracto gastrointestinal fueron

descartadas, Y 4) respuesta inadecuada a terapia convencional.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ALPHA1-PROTEINASE INHIBIDOR

Productos afectados

• Aralast NP, Solución intravenosa

reconstituida 1000 MG, 500 MG

• Glassia

• Prolastin-C

• Zemaira


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas de la

Parte D.

Criterios

de exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Los pacientes deben tener enfisema clínico evidente. Los pacientes

deben tener un pretratamiento nivel inhibidor de proteína alpha 1 sérica

menor a 11 micromoles/L (80 mg/dl). Los pacientes deben tener un

pretratamiento postbroncodilatación FEV1 mayor o igual al 25 por

ciento, y menor o igual al 80 por ciento de lo pronosticado.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


AMPYRA

Productos afectados

• Ampyra



Criterios de

exclusión

Historial de convulsiones. Depuración de creatinina de 50 mL/min

o menos.

Información

médica

necesaria

Para nuevos comienzos: Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe

demostrar incapacidad para caminar sostenida y la habilidad para

caminar 25 pies (con o sin asistencia).

Para continuar con la terapia: El paciente debe haber experimentado

una mejoría en la velocidad en su andar u otra medida objetivo de su

habilidad para caminar desde que empezó a tomar Ampyra.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ANABOLIC STEROIDS

Productos afectados

• Oxandrolone, Oral


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de

otra manera de la Parte D, la caquexia asociada al SIDA (emaciación por

VIH), o debido a una enfermedad crónica o al síndrome de Turner.

Criterios de

exclusión

Embarazo. Conocido o presunto carcinoma de próstata o del seno

en pacientes masculinos. Carcinoma de mama en mujeres con

hipercalcemia Nefrosis, la fase nefrótica de la nefritis. Hipercalcemia.

Información

médica

necesaria

El paciente será monitoreado para peliosis hepatis, tumores de célula

hepática y cambios en el perfil lípido sanguíneo.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios N/A


ANADROL

Productos afectados

• Anadrol-50


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra

manera de la Parte D, la caquexia asociada al SIDA (emaciación

por VIH), anemia de Fanconi.

Criterios de

exclusión

Embarazo. Carcinoma de próstata o de mama en pacientes masculinos.

Carcinoma de mama en mujeres con hipercalcemia Nefrosis o la fase

nefrótica de la nefritis. Disfunción hepática severa.

Información

médica

necesaria

El paciente será monitoreado para peliosis hepatis, tumores de célula

hepática y cambios en el perfil lípido sanguíneo.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios N/A


APOKYN

Productos afectados

• Apokyn



Criterios de

exclusión

Tratamiento simultáneo con un antagonista 5HT3 de serotonina

(eg ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron, y alosetron).

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ARANESP

Productos afectados

• Aranesp (Libre de albúmina),

Inyectable

• Aranesp (Libre de albúmina), Solución

inyectable 10 MCG/0.4 ML, 100 MCG/ML,

200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML,

40 MCG/ML, 60 MCG/ML


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén excluidas

de la Parte D, anemia debido a síndromes mielodisplásicos (MDS).

Exclusión

Criterios

Pacientes que reciben quimioterapia con intención curativa.

Pacientes con cáncer mieloide.

Información

médica

necesaria

Para todos los usos: 1) Antes del tratamiento (sin tratamiento de

eritropoyetina el mes anterior), la Hgb es menos de 10 g/dl.

2) Para las reautorizaciones (el paciente recibió tratamiento con

eritroproyetina el mes anterior), un aumento en Hgb de por lo menos

1 g/dL después de por lo menos 12 semanas de terapia.

Requisitos adicionales para la anemia a causa de quimioterapia

mielosupresiva para cáncer: 1) En el caso de la terapia inicial, se

esperan por lo menos 2 meses más de quimioterapia.

2) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es inferior a 11 g/dL.

Requisitos adicionales para CKD que no están en la reautorización de

diálisis: 1) La Hgb actual es menor o igual que 10 g/dl, O la Hgb es mayor

que 10 pero menor o igual que 12 g/dl, Y el profesional que lo receta

reducirá o interrumpirá la dosis.

Requisitos adicionales para MDS: 1) El paciente presenta anemia

sintomática,

2) El nivel de eritropoyetina en suero antes del tratamiento es menor

o igual que 500 mU/mL.

3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL

O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el

profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

12 semanas



Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D será denegada si la cobertura está disponible

bajo la Parte A o Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado

o administrado para el individuo (por ejemplo, se usa para el tratamiento

de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten

a diálisis, o es proporcionado por un incidente de suministro médico a un

servicio médico). Los requisitos con respecto a los valores de la Hgb

excluyen valores debido a una reciente transfusión.


ARCALYST

Productos afectados

• Arcalyst


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera

de la Parte D. Prevención de ataques de gota en pacientes que inician

o continúan la terapia de disminución de uratos.

Exclusión

Criterios

N/A

Información

médica

necesaria

Para la prevención de ataques de gota en los miembros que inician

o continúan la terapia de disminución de uratos (es decir,

alopurinol o febuxoxtat) (nuevos inicios): se deben cumplir todos los siguientes criterios:

1) concentración de ácido úrico en suero mayor que o igual a

445 micromol/L (7.5 mg/dL) antes de iniciar el Arcalyst;

2) dos o más ataques de gota dentro de los 12 meses anteriores;

3) respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a las dosis

máximas toleradas de fármacos no esteroides antiinflamatorios y a la

colchicina; y

4) uso concomitante con la terapia de disminución de uratos (es decir,

alopurinol o febuxostat).

Para la prevención de ataques de gota en los miembros que inician

o continúan la terapia de disminución de uratos (es decir, allopurinol

o febuxostat) (continuación): 1) El miembro debe haber alcanzado o mantener un beneficio clínico (es decir, un menor número de ataques de gota o menos días por ataque) en comparación con el valor de referencia, y

2) ha continuado con el uso de la terapia de disminución de uratos de

manera concomitante con Arcalyst.

Restricciones

de Edad

CAPS: 12 años de edad o mayor. Gota: 18 años de edad o mayor.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Para la prevención de los ataques de gota: 4 meses. Otro: Plan Anual.

Otros Criterios Abreviatura: CAPS = Síndromes periódicos asociados a la criopyrin.


AVASTIN

Productos afectados

• Avastin



de la Parte D, cáncer de mama, tipos de tumores del sistema nervioso

central (CNS): ependimoma espinal e intracraneal de adultos, y gliomas

anaplásticos; cáncer de endometrio, tumores malignos del estroma de los

cordones sexuales de los ovarios, subtipos de sarcoma de tejido blando:

angiosarcoma, tumor fibroso solitario y hemangiopericitoma, mesotelioma

pleural maligno, neovascularización coroidea asociada con: histoplasmosis

ocular, miopía patológica, estrías angioides, condiciones inflamatorias,

o de etiología idiopática, degeneración macular relacionada con la edad

neovascular (húmeda) incluyendo coroidopatía polipoidal y subtipos de

proliferación angiomatosa retinal, edema macular debido a la oclusión de

la vena retiniana, edema macular diabético, neovascularización ocular de la

coroides, retina o iris relacionada conretinopatía diabética proliferativa,

glaucoma neurovascular, y con retinopatía de prematuros.

Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

Para el cáncer colorrectal (CRC): Avastin (AV) se puede utilizar con

un régimen en base a fluoropyrimidine o irinotecan (es decir, capecitabine,

CapeOx, FOLFIRI, FOLFOX, FOLFOXIRI, o 5-FU con leucovorin) para:

1) terapia perioperatoria (neoadyuvante/adyuvante/postoperatoria) para

la enfermedad avanzada o metastásica, o

2) tratamiento (tx) de la enfermedad avanzada o metastásica no resecable.

Para NSCLC: La enfermedad es no resecable, localmente avanzada,

recurrente o metastásica en pacientes con tumores de histología celular no

escamosa, y ningún historial (hx) de hemoptisis reciente, y

1) El AV se puede utilizar como tratamiento de primera línea o como

tratamiento posterior a la terapia previa con erlotinib, afatinib, gefitinib

o crizotinib

a) El AV se puede utilizar con regímenes a base de cisplatin

o carboplatin, y

b) El paciente tiene metástasis distante o recidiva locorregional

con evidencia de diseminación de la enfermedad; O

2) El AV se puede utilizar como un tx mantenimiento de continuación

(es decir, la continuación del AV como terapia de primera línea más allá de

4-6 ciclos en ausencia de progresión de la enfermedad) para un tumor que es

negativo o desconocido para las mutaciones del receptor del factor de

crecimiento epidérmico (EGFR) y de la quinasa del linfoma anaplásico

(ALK), y



a) El AV se puede utilizar solo o en combinación con pemetrexed, si se ha utilizado previamente con un régimen de quimioterapia de primera línea en base a pemetrexed/platino, y b) El paciente ha logrado respuesta tumoral o estabilidad de la enfermedad después de la quimioterapia de primera línea.

Para el cáncer (CA) de ovario epitelial: CA de trompas de Falopio o CA peritoneal primario, el AV no se ha administrado previamente por enfermedad persistente o recidivante en pacientes que no han recibido más de 2 regímenes de quimioterapia previos, Y se usa 1) con liposomal doxorrubicin, paclitaxel, topotecan para la enfermedad resistente al platino, O 2) solo para la enfermedad sensible o resistente al platino.

Para los tumores malignos del estroma de los cordones sexuales: El AV se utiliza para la recaída clínica en pacientes con tumores de células de la granulosa.

Para el CA de mama: 1) enfermedad HER2 negativa recurrente o metastásica, y 2) el AV se utiliza con paclitaxel.

Para el CA endometrial: El AV se utiliza solo para pacientes que progresaron con la quimioterapia citotóxica previa.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura Terapia perioperativa del cáncer colorrectal: 3 meses. Otro: Plan Anual.

Otros Criterios Para el angiosarcoma: El Avastin se utiliza como agente único. Para el

tumor fibroso solitario o el hemangiopericitoma, el Avastin se utiliza con

temozolomide.

Para el mesotelioma pleural maligno, el Avastin se utiliza con pemetrexed

y cisplatino.

Para RCC: 1) en caso de recaída o para el carcinoma de células renales

(RCC) no resecable quirúrgicamente, y

2) El Avastin se utiliza como

a) tratamiento de primera línea con interferón alfa-2 para la

enfermedad con histología de células claras, o

b) tratamiento de primera línea como agente único para la

enfermedad con histología de células no claras, o

c) tratamiento subsiguiente como agente único para la enfermedad

con una histología de células claras predominante, luego de un tx

con citoquina.

La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado

o administrado por el individuo.


BANZEL

Productos afectados

• Banzel



Criterios de

exclusión

El paciente presenta Síndrome familiar de QT corto.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad 1 año de edad o mayor.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BELBUCA

Productos afectados

• Belbuca, Película bucal 150 MCG, 300 MCG,

450 MCG, 600 MCG, 75 MCG, 750 MCG, 900 MCG



Criterios de

exclusión

Depresión respiratoria significativa. Ileo paralizado conocido o

sospechado.

Información

médica

necesaria

1) El paciente ha sido evaluado y será supervisado regularmente en el

desarrollo de la adicción, el abuso o el mal uso del medicamento solicitado Y

2) El paciente puede tomar con seguridad la dosis solicitada en base a

sus antecedentes actuales de consumo de opiáceos.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BELEODAQ

Productos afectados

• Beleodaq



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


BENLYSTA

Productos afectados

• Benlysta



Criterios de

exclusión

Nefritis lúpica activa grave. Lupus del sistema nervioso central

activo severo.

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (SLE) activo, positivo a

autoanticuerpos. El miembro está recibiendo actualmente terapia

estándar para SLE (por ejemplo, corticosteroids, azathioprine,

leflunomide, methotrexate, mycophenolate mofetil, hydroxychloroquine,

medicamentos antiinflamatorios no esteroides), o ha intentado y presentó

una respuesta inadecuada o intolerancia a la terapia estándar para SLE.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura Inicial: 6 meses. Renovación: Plan Anual.

Otros Criterios Para las renovaciones, el miembro se beneficia con la terapia de Benlysta

(por ejemplo, reducción de la dosis de esteroides, disminución de los

medicamentos para el dolor).


BETASERON

Productos afectados

• Betaseron, Kit subcutáneo



Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

Tener una forma recidivante de MS (por ejemplo, MS recidivante-

remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con

recaídas) O primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que

demostró características consistentes con un diagnóstico de MS.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


BEXAROTENE

Productos afectados

• Bexarotene • Targretin de uso externo



de la Parte D, micosis fungoide, síndrome de Sézary (solo cápsulas), tipos

de desórdenes linfoproliferativos de célula T y CD30 positivo de tipo

cutáneo primario: linfoma primario cutáneo anaplásico de células grandes

(solo cápsulas) y papulosis linfomatoide (solo cápsulas), linfoma/leucemia

de células T del adulto (solo gel), tipos de linfomas cutáneos primarios de

células B: linfoma cutáneo primario de la zona marginal (solo gel) y

linfoma cutáneo primario del centro folicular (solo gel).

Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

Para la formulación de la cápsula

El paciente presenta cualquiera de los siguientes tipos de linfomas de

célula T cutáneos: micosis fungoide, síndrome de Sézary, linfoma de célula grande anaplásico de tipo cutáneo primario, papulosis linfomatoide.

Para linfoma de célula grande anaplásico de tipo cutáneo primario y

papulosis linfomatoide: 1) La enfermedad es CD30 positiva, y 2) el bexarotene se utilizará como agente único.

Para la formulación del gel:

Para linfoma de célula T cutáneo: El paciente tiene un diagnóstico de

micosis fungoides en Estadio I a III.

Para linfoma de célula B de tipo cutáneo primario: El paciente

presenta un linfoma cutáneo primario de la zona marginal o un linfoma

cutáneo primario del centro folicular.

Restricciones de

Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BOSENTAN

Productos afectados

• Tracleer



Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha presentado síntomas de la clasificación funcional de

NYHA Clase I, II o IV. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por medio

de la cateterización del corazón derecho.

Solo para nuevos comienzos: 1) la presión arterial pulmonar media antes

del tratamiento es mayor a o igual a 25 mmHg,

2) la presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento

es menor que o igual a 15 mmHg, y

3) la resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a

3 unidades Wood.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


BOSULIF

Productos afectados

• Bosulif


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


BOTOX

Productos afectados

• Botox


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


BRIVIACT

Productos afectados

• Briviact



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


BUPRENORPHINE

Productos afectados

• Buprenorphine HCl Sublingual


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


BUPRENORPHINE-NALOXONE

Productos afectados

• Bunavail, Película bucal 2.1-0.3 MG,

4.2-0.7 MG, 6.3-1 MG

• Buprenorphine HCl-Naloxone HCl

• Suboxone Película sublingual 12-3 MG,

2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG

• Zubsolv Sublingual, Tableta sublingual

1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-0.71 MG,

5.7-1.4 MG, 8.6-2.1 MG


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


CABOMETYX

Productos afectados

• Cabometyx



la Parte D.

Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

La enfermedad expresa una histología de células claras, y es avanzada o

metastásica. El paciente ha recibido y progresado durante o después del

tratamiento previo con un receptor del factor de crecimiento endotelial

vascular orientado al inhibidor de la tirosina quinasa.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


CAPRELSA

Productos afectados

• Caprelsa



manera de la Parte D, subtipos del cáncer diferenciado de tiroides:

papilar, folicular, de células de Hurthle.

Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

En el caso del cáncer de tiroides medular: 1) la enfermedad es

sintomática o progresiva, y 2) el paciente tiene enfermedad metastásica

o locorregional no resecable.

En el caso del cáncer diferenciado de tiroides: 1) el subtipo

histológico es papilar, folicular o de células de Hurthle,

2) la enfermedad es sintomática y/o progresiva,

3) la enfermedad es resistente al yodo, y

4) el paciente presenta una enfermedad recidivante no resecable,

locorregional persistente, o metastásica.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CARBAGLU

Productos afectados

• Carbaglu


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean

excluidas de otra manera de la Parte D, acidemia metilmalónica,

acidemia propiónica.

Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la deficiencia de NAGS se confirmó mediante la

prueba enzimática o genética.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


CAYSTON

Productos afectados

• Cayston



Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la fibrosis quística se confirmó mediante la prueba

enzimática o genética. Pseudomonas aeruginosa está presente en los

cultivos de las vías respiratorias.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


CERDELGA

Productos afectados

• Cerdelga



Criterios de

exclusión

Metabolizadores CYP2D6 extensivos o intermedios que toman un

inhibidor CYP2D6 fuerte a moderado (por ejemplo, paroxetine,

terbinafine) de manera concomitante con un inhibidor fuerte a moderado

CYP3A (por ejemplo, ketoconazole, fluconazole). Los metabolizadores

intermedios o lentos CYP2D6 toman un inhibidor CYP3A (por ejemplo,

ketoconazole). Metabolizadores intermedios CYP2D6 (es decir, no se

puede determinar el genotipo CYP2D6). Metabolizadores ultrarrápidos

CYP2D6. Utilizar de forma concomitante con la terapia de reemplazo

enzimático.

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se confirmó mediante un

ensayo de enzimas que demuestra la eficiencia de la actividad de la

enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El estado

del metabolizador CYP2D6 del paciente se ha establecido usando la

prueba autorizada por la FDA. El paciente es un metabolizador CYP2D6

extensivo, uno intermedio o uno lento.

Restricciones

de Edad Mayor de 18 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


CEREZYME

Productos afectados

• Cerezyme, Solución intravenosa Reconstituida 400 UNIDADES



de la Parte D, enfermedad de Gaucher tipo 3

Criterios de

exclusión

Tratamiento concomitante con miglustat (Zavesca) o eliglustat (Cerdelga)

Información

médica

necesaria



enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN.

Para la enfermedad de Gaucher tipo 1: el paciente presenta una o más

de las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia,

trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o esplenomegalia.

Para la enfermedad de Gaucher tipo 3: el paciente presenta una o más de

las siguientes complicaciones de la enfermedad: anemia, trombocitopenia,

enfermedad ósea, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso en el desarrollo,

u oftalmoplejia (parálisis visual).

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


CINRYZE

Productos afectados

• Cinryze


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


CLORAZEPATE

Productos afectados

• Clorazepate Dipotassium, Tableta oral

15 MG, 3.75 MG, 7.5 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de

65 años o mayores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría

(American Geriatrics Society) identifica el uso de este medicamento

como potencialmente inadecuado en adultos mayores, lo que significa

que es mejor evitarlo, recetarlo a una dosis reducida o utilizarlo con

precaución o bajo cuidado supervisado.

1) Para el manejo de los trastornos de ansiedad o para el alivio a corto plazo

de los síntomas de la ansiedad, el medicamento solicitado se está utilizando

con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (SSRI) o un

inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina--norepinefrina (SNRI)

hasta que el antidepresivo sea efectivo para los síntomas de la ansiedad, O el

paciente haya experimentado una respuesta inadecuada, intolerancia o

contraindicación al tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación

de serotonina (SSRI) (por ejemplo, escitalopram, sertraline), o un inhibidor

selectivo de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) (por ejemplo,

duloxetine, venlafaxine ER), O

2) Para la terapia adyuvante en el manejo de las convulsiones parciales, O

3) Alivio sintomático en la abstinencia alcohólica aguda, Y

4) El beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el

riesgo potencial en un paciente de 65 años de edad o más.

Restricciones de

Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Trastornos de ansiedad - 4 Meses, para todos los demás diagnósticos - plan

anual.

Otros Criterios N/A


CLOZAPINE ODT

Productos afectados

• Clozapine, Tableta oral efervescente

100 MG, 12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG



Criterios de

exclusión

Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por

clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.

Información

médica

necesaria

El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas

por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


COMETRIQ

Productos afectados

• Cometriq (Dosis diaria 100 mg)





de la Parte D

Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

Cáncer medular de tiroides que cumple uno de los siguientes:

1) Enfermedad locorregional no resecable que es sintomática

o estructuralmente progresiva,

2) Metástasis distante asintomática, si es estructuralmente progresiva y no

resecable,

3) Enfermedad metastásica sintomática o progresiva

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


COTELLIC

Productos afectados

• Cotellic



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


CRINONE

Productos afectados

• Crinone



manera de la Parte D, suplemento de progesterona durante un

embarazo en curso.

Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

1) Tratamiento de la amenorrea secundaria, O

2) Como suplemento de progesterona durante un embarazo en curso

Y

3) No se receta para promover la fertilidad.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Amenorrea secundaria - Plan anual, Embarazo 9 meses

Otros Criterios N/A


CYSTAGON

Productos afectados

• Cystagon



la Parte D.

Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la cistinosis nefropática se confirmó mediante la

presencia de una gran concentración de cisteína en los leucocitos o

mediante la prueba de ADN.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


CYSTARAN

Productos afectados

• Cystaran



Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la cistinosis se confirmó mediante la presencia de una

gran concentración de cisteína en los leucocitos o por medio de pruebas

de ADN. El paciente presenta acumulación corneal de cristales de

cistina.

Restricciones de

Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


DAKLINZA

Productos afectados

• Daklinza



de la Parte D, infección crónica de hepatitis C genotipo 2 o 4.

Criterios de

exclusión

Utilizar con un fuerte inductor del CYP3A, incluyendo la

phenytoin, carbamazepine, rifampin y St. John’s wort

Información

médica

necesaria

Infección crónica de hepatitis C confirmada por la presencia de ARN del

virus de la Hepatitis C (HCV) en el suero antes de iniciar el tratamiento.

Régimen de tratamiento planeado, genotipo, historial de tratamiento

previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada o descompensada

[Escala Child Turcotte Pugh clase B o C]), presencia o ausencia de

coinfección de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas a la

resistencia (por ejemplo, NS3 Q80K polimorfismo) donde aplique,

estatus del trasplante de hígado si aplica. Las condiciones de cobertura

y la duración específica de la aprobación se basará en los lineamientos

vigentes del tratamiento AASLD.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Los criterios se aplicarán de manera consistente con la guía actual de la

Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas

y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (AASLD-

IDSA, por sus siglas en inglés)

Otros Criterios En el caso de coinfección por el virus de la hepatitis C (HCV)/virus de

inmunodeficiencia humana (VIH), el paciente debe cumplir los criterios

para el régimen solicitado.


DEFERASIROX

Productos afectados

• Exjade • Jadenu



Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el exceso de hierro crónico debido a las transfusiones

sanguíneas: pretratamiento el nivel de ferritina sérica es mayor que

1000 mcg/L.

Para el exceso de hierro crónico en pacientes con síndrome de

talasemia no dependientes de transfusiones (NTDT): a) Para el inicio de la terapia con deferasirox: La concentración hepática de hierro (LIC) previa al tratamiento es al menos de 5 mg de hierro por gramo de peso seco de hígado (mg Fe/g dw), Y los niveles de ferritina sérica son mayores que 300 mcg/l en 2 mediciones consecutivas con 1 mes de separación.

b) Para la continuación de la terapia con deferasirox: La LIC actual es

mayor que 3 mg Fe/g dw, o la terapia de deferasirox será detenida hasta

que la LIC se encuentra por encima de 5 mg Fe/g dw.

Restricciones

de Edad 2 años de edad o mayor.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


DIAZEPAM

Productos afectados

• Diazepam Intensol

• Diazepam Solución oral 1 MG/ML

• Diazepam Tableta Oral



Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria


65 años o mayores. La Sociedad Estadounidense de Geriatría [American

Geriatrics Society] identifica el uso de este medicamento como

potencialmente inadecuado en adultos mayores, lo que significa que es

mejor evitarlo, recetarlo a una dosis reducida o utilizarlo con precaución

o bajo cuidado supervisado. 1) Para el manejo de los trastornos de

ansiedad o para el alivio a corto plazo de los síntomas de la ansiedad, el

medicamento solicitado se está utilizando con un inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina (SSRI) o un inhibidor selectivo de la recaptación

de serotonina--norepinefrina (SNRI) hasta que el antidepresivo sea

efectivo para los síntomas de la ansiedad, O el paciente haya

experimentado una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación

al tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

(SSRI) (por ejemplo, escitalopram, sertraline), o un inhibidor selectivo de

la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRI) (por ejemplo,

duloxetine, venlafaxine ER), O

2) Para el alivio sintomático en la abstinencia alcohólica aguda, O

3) Para utilizar como adyuvante en el alivio de espasmos del músculo

esquelético, O

4) Para la terapia adyuvante en el tratamiento de trastornos convulsivos, Y

5) El beneficio del tratamiento con el medicamento recetado supera el

riesgo potencial en un paciente de 65 años de edad o más.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Trastornos de ansiedad - 4 Meses, para todos los demás diagnósticos - plan

anual

Otros Criterios N/A


EGRIFTA

Productos afectados

• Egrifta, Solución subcutánea reconstituida 1 MG


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


ELAPRASE

Productos afectados

• Elaprase



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la mucopolisacaridosis II se confirma mediante un

ensayo de enzimas, mostrando una deficiencia en la actividad de la

enzima iduronidasa, o por medio de pruebas de ADN.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ELELYSO

Productos afectados

• Elelyso



Criterios de

exclusión


Información

médica

necesaria



enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El

paciente presenta una o más de las siguientes complicaciones de la

enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia

o esplenomegalia.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


EMSAM

Productos afectados

• Emsam


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


ENTRESTO

Productos afectados

• Entresto



Criterios de

exclusión

Antecedentes del angioedema relacionado con una terapia previa del

inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (inhibidor ACE)

o del bloqueador del receptor de angiotensina (ARB). Uso concomitante

de los inhibidores ACE Uso concomitante de aliskiren en un paciente con

diabetes. Embarazo.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Nota: La fracción de eyección reducida generalmente es menor que

o igual al 40 por ciento


EPO

Productos afectados

• Epogen, Solución inyectable 10000

UNIDAD/ML, 2000 UNIDAD/ML,

20000 UNIDAD/ML,

3000 UNIDAD/ML, 4000 UNIDAD/ML

• Procrit


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas de otra

manera de la Parte D, anemia a causa de los síndromes mielodisplásicos

(MDS), anemia en la insuficiencia cardiaca congestiva (CHF), anemia en la

artritis reumatoidea (RA), anemia a causa del tratamiento para hepatitis C

(ribavirin en combinación con interferón alfa o peginterferon alfa).

Criterios de

exclusión

Pacientes que reciben quimioterapia con intención curativa. Pacientes

con cáncer mieloide. Uso para facilitar la donación preoperatoria de

sangre autóloga.

Información

médica

necesaria

Para todo tipo de usos excepto quirúrgico: 1) Pretratamiento (sin

tratamiento con eritroproyetina el mes anterior) Hgb es inferior a 10 g/dL

(inferior a 9 g/dL para la anemia solo en CHF)

2) Para las reautorizaciones (el paciente recibió tratamiento con

eritroproyetina el mes anterior), un aumento en Hgb de por lo menos

1 g/dL después de por lo menos 12 semanas de terapia.

Requisitos adicionales para la anemia a causa de quimioterapia

mielosupresiva para cáncer: 1) En el caso de la terapia inicial, se esperan por lo menos 2 meses más de quimioterapia.

2) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es inferior a 11 g/dL.

Requisitos adicionales para CKD que no están en la reautorización de

diálisis: 1) La Hgb actual es menor o igual que 10 g/dL, O la Hgb es

mayor que 10 pero menor o igual que 12 g/dL, Y el profesional que lo

receta reducirá o interrumpirá la dosis.

Requisitos adicionales para MDS: 1) El paciente tiene anemia

asintomática, Y

2) El nivel de eritropoyetina en suero antes del tratamiento es menor

o igual que 500 mU/mL.

3) Para las reautorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL

O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el

profesional que receta reducirá o interrumpirá la dosis.

Requisitos adicionales para VIH: 1) Uso concomitante de zidovudine

en una dosis máxima de 4200 mg por semana.

2) En el caso de la terapia inicial, el nivel de la eritropoyetina en suero

antes del tratamiento es menor o igual que 500 mU/mL.

3) Para las nuevas autorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que

11 g/dL, O la Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL, Y

el profesional que lo receta reducirá o interrumpirá la dosis.



Requisitos adicionales para la anemia debida a la CHF, artritis

reumatoidea (RA), tratamiento de la hepatitis C, o en pacientes cuyas

creencias religiosas prohíben las transfusiones de sangre: 1) En el caso de

nuevas autorizaciones, la Hgb actual es menor o igual que 11 g/dL O la

Hgb es mayor que 11 pero menor o igual que 12 g/dL Y el profesional

que receta reducirá o interrumpirá la dosis.

En el caso de cirugías: 1) El paciente tiene programada una cirugía no

vascular, no cardíaca, electiva.

2) Pretratamiento la Hgb es mayor que 10 pero no más de 13 g/dL.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

12 semanas


bajo la Parte A o Parte B, ya que el medicamento es recetado y dispensado

o administrado para el individuo (por ejemplo, se usa para el tratamiento de

la anemia en pacientes con insuficiencia renal crónica que se someten a

diálisis, o es proporcionado por un incidente de suministro médico a un

servicio médico). La cobertura incluye su uso en pacientes con anemia

cuyas creencias religiosas prohíben las transfusiones sanguíneas: Los

requisitos con respecto a los valores de la Hgb excluyen valores debido

a una reciente transfusión.


ERIVEDGE

Productos afectados

• Erivedge



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente cumple con uno de los siguientes criterios: 1) el paciente

presenta carcinoma de células basales (CCB) metastásico ganglionar

o distante, O

2) El paciente tiene enfermedad residual o recidivante, y una

nueva cirugía y radiación están contraindicadas o no son

adecuadas, O

3) El paciente no puede lograr márgenes negativos mediante la

cirugía de Mohs o por otros procedimientos quirúrgicos extensivos.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ESBRIET

Productos afectados

• Esbriet



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Solo revisión inicial: El paciente no tiene una etiología conocida para la

enfermedad pulmonar intersticial. El paciente ha completado un estudio

de tomografía computada de alta resolución del pecho que revela patrón

de neumonía intersticial usual. Si el estudio revela el posible patrón de

neumonía intersticial usual, el diagnóstico se respalda con la biopsia

pulmonar quirúrgica. Si no se ha realizado una biopsia pulmonar

quirúrgica, el diagnóstico está respaldado por una discusión

multidisciplinaria entre por lo menos un radiólogo y un neumólogo que

tienen experiencia en fibrosis pulmonar idiopática.

Para el inicio y su continuación: Esbriet no será utilizado en combinación

con Ofev.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Inicial: 6 meses, Renovación: Plan Anual

Otros Criterios Solo para la continuación: El paciente ha experimentado una disminución

en el progreso de la enfermedad.


FABRAZYME

Productos afectados

• Fabrazyme



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Fabry se confirmó mediante un

ensayo de enzimas que demuestra la deficiencia de la actividad de la

enzima alfa-galactosidasa o por medio de pruebas de ADN. El paciente

tiene signos y síntomas clínicos de la enfermedad de Fabry.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


FARYDAK

Productos afectados

• Farydak



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha recibido por lo menos dos regímenes anteriores, que incluyen

bortezomib y un agente inmunomodulador (por ejemplo, lenalidomide,

thalidomide, pomalidomide). El Farydak se administrará en combinación

con bortezomib y dexamethasone. El paciente no presenta un intervalo QTc

de referencia mayor que o igual a 450 ms. El paciente será supervisado

debido a diarrea severa.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


FERRIPROX

Productos afectados

• Ferriprox



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


FILGRASTIM

Productos afectados

• Granix

• Neupogen, Inyectable

• Neupogen, Solución inyectable

300 MCG/ML, 480 MCG/1.6ML



de la Parte D, tratamiento de la neutropenia febril (Febrile Neutropenia,

FN) inducida por la quimioterapia, después de la quimioterapia para

leucemia linfocítica aguda (Acute Lymphocytic Leukemia, ALL), recaída

leucémica después de un trasplante de células madres alogénicas,

síndromes mielodisplásicos (Myelodysplastic Syndromes, MDS), anemia

aplásica, neutropenia relacionada al HIV.

Criterios de

exclusión

Uso de un producto G-CSF dentro de las 24 horas anteriores o posteriores a la

quimioterapia o radioterapia. Para el tratamiento de la fiebre neutropénica

(FN) inducida por la quimioterapia, el paciente recibió el G-CSF pegilado

profiláctico (por ejemplo, Neulasta) durante el ciclo actual de quimioterapia.

Información

médica

necesaria

Para la profilaxis de la FN inducida por la quimioterapia

mielosupresora, los pacientes deben cumplir con las siguientes

condiciones: 1) El paciente presenta cáncer no mieloide,

2) actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia

anticancerígena mielosupresora.

Para el tratamiento de la FN inducida por la quimioterapia

mielosupresora, los pacientes deben cumplir con las siguientes


2) actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con

terapia anticancerígena mielosupresora.

Para el tratamiento de la anemia en el MDS, los pacientes deben cumplir

con las siguientes condiciones: 1) El paciente presenta anemia sintomática,

2) El l producto G-CSF solicitado se utilizará en combinación con epoetin

o darbepoetin,

3) El paciente presenta MDS con una estratificación de riesgo bajo o intermedio 1,

4) El nivel de eritropoyetina en suero es menor o igual que 500 mU/ml.

Para la neutropenia en el MDS: 1) El miembro es neutropénico,

2) El paciente experimenta infecciones recurrentes o resistentes.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura 6 meses



Otros Criterios Para la prevención de la neutropenia: El paciente no recibirá quimioterapia

y radioterapia de manera concomitante


FIRAZYR

Productos afectados

• Firazyr



de la Parte D, angioedema inducido por el inhibidor ACE.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el angioedema hereditario (HAE): Se han llevado a cabo pruebas

de laboratorio para el diagnóstico de HAE (por ejemplo, inhibidor

funcional C1, C4, y niveles de proteína antigénica del inhibidor C1).

En el caso de pacientes con HAE con deficiencia del inhibidor C1:

el nivel de proteína antigénica del inhibidor C1 y/o el nivel funcional

del inhibidor C1 está por debajo del límite inferior de la normalidad de

acuerdo a lo definido por el laboratorio que realiza la prueba.

En el caso de pacientes con HAE con inhibidor C1 normal: Se han

descartado otras causas de angioedema (por ejemplo, inducida por

medicamentos) y, YA SEA 1) El paciente dio positivo para la mutación

del gen F12, O

2) El paciente tiene antecedentes familiares de angioedema.

Restricciones

de Edad

Mayor de 18 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para el HAE, se solicita el Firazyr para el tratamiento de los ataques

agudos de HAE.


FORTEO

Productos afectados

• Forteo, Solución subcutánea

600 MCG/2.4 ML



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para todas las indicaciones: El paciente ha sido sometido a un ensayo de

bisfosfonato oral de al menos 1 año de duración, salvo que estuviera

contraindicado o fuera intolerante al bifosfonato oral.

En el caso de osteoporosis hipogonadal o primaria y osteoporosis

posmenopáusica: El paciente tiene

a) antecedentes de fractura de cadera o columna vertebral por

osteoporosis O

b) pretratamiento con una puntuación T menor o igual que -2.5 O

c) un pretratamiento con una puntuación T menor o igual a -1,

pero superior a -2.5, Y un pretratamiento con puntuación FRAX

mayor o igual al 20 por ciento para cualquier fractura importante

por osteoporosis, o mayor o igual a 3 por ciento para la fractura

de cadera.

En el caso de la osteoporosis inducida por glucocorticoide en mujeres

postmenopáusicas y hombres de 50 años o mayores: 1) El paciente actualmente recibe o iniciará una terapia con glucocorticoide, y

2) El paciente tiene

a) antecedentes de fragilidad a fracturas O

b) pretratamiento con una puntuación T menor o igual que -2.5 O

c) un pretratamiento con puntuación FRAX mayor o igual al

20 por ciento para cualquier fractura importante por osteoporosis,

o mayor o igual a 3 por ciento para la fractura de cadera.

En el caso de la osteoporosis inducida por glucocorticoide en mujeres

premenopáusicas y hombres menores de 50 años: 1) El paciente actualmente recibe o iniciará una terapia con glucocorticoide, y

2) La duración de la terapia anticipada de glucocorticoide es por lo

menos de 3 meses, y

3) El paciente tiene antecedentes de fracturas por fragilidad.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A



Duración de la

cobertura

24 meses (de por vida)

Otros Criterios N/A


FYCOMPA

Productos afectados

• Fycompa



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente y el proveedor de cuidados deberán comunicarse con el

profesional de la salud de inmediato si observan alguna reacción del

comportamiento o psiquiátrica grave.

Restricciones


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GATTEX

Productos afectados

• Gattex



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente dependió de soporte parenteral durante al menos 12 meses

antes de iniciar la terapia con Gattex. Para la continuación: la necesidad

del soporte parenteral ha disminuido respecto al valor de referencia

durante el tratamiento con Gattex.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GILENYA

Productos afectados

• Gilenya



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Presentar una forma recidivante de MS (por ejemplo, MS recidivante-

remitente, MS progresiva-recidivante o MS progresiva secundaria con

recidivas).

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GILOTRIF

Productos afectados

• Gilotrif



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC): el paciente

cumple con alguno de los siguientes: 1) El paciente presenta NSCLC

escamoso metastásico que progresó después de la quimioterapia en

base a platino, O

2) El paciente tenía pruebas de mutación del receptor del factor de

crecimiento epidérmico (EGFR y es positivo para las mutaciones por

deleción del exón 19 o por sustitución del exón 21 (L858R), Y se receta

Gilotrif para su uso como cualquiera de los siguientes:

a) Terapia de primera línea como agente único para

enfermedad recurrente o metastásica (mutación del EGFR

descubierto antes de la quimioterapia de primera línea

o durante la quimioterapia de primera línea), o

b) Terapia posterior como agente único para la enfermedad

recurrente o metastásica tras la progresión de la enfermedad bajo

afatinib o erlotinib.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GLATIRAMER

Productos afectados

• Copaxone Subcutáneo 40 MG/ML • Glatopa



manera de la Parte D, primer episodio clínico de MS.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Tener una forma recidivante de MS (por ejemplo, MS recidivante-

remitente, MS progresiva- recidivante, o MS progresivo secundario con

recaídas) O primer episodio clínico de MS con escáner de MRI que

demostró características consistentes con un diagnóstico de MS.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GONADOTROPIN

Productos afectados

• Chorionic Gonadotropin Intramuscular

• Novarel

• Pregnyl



Criterios de

exclusión

El paciente es de sexo femenino.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


GRASTEK

Productos afectados

• Grastek


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


HORMONA DEL CRECIMIENTO

Productos afectados

• Genotropin

• Genotropin MiniQuick

• Humatrope

• Norditropin FlexPro

• Nutropin AQ NuSpin 10



• Nutropin AQ Pen • Omnitrope • Saizen • Saizen Clic Fácil • Zomacton


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


HERCEPTIN

Productos afectados

• Herceptin



manera de la Parte D, cáncer de esófago y unión esofagogástrica,

metástasis leptomeníngea por cáncer de mama HER2 positivo

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

En el caso del cáncer de mama HER2 positivo, el Herceptin se

utiliza: 1) Para el tratamiento neoadyuvante en combinación con

quimioterapia, O

2) Para el tratamiento adyuvante en combinación con quimioterapia para

tumores de al menos 0.6 cm o nódulo positivo, O

3) Para la enfermedad recurrente o metastásica, en combinación con

la inhibición de la aromatasa para la enfermedad positiva a

receptores hormonales, O

4) Para la enfermedad recurrente o metastásica en pacientes sin

tratamiento previo con Herceptin, para la enfermedad recurrente

o metastásica que cumple las condiciones 4a o 4b.

4a) Pacientes que son receptores hormonales negativos,

o receptores hormonales positivos y resistencia endocrina,

que tienen enfermedad visceral sintomática o crisis visceral.

4b) Pacientes que utilizan Herceptin como agente único, en

combinación con la quimioterapia, en combinación con

pertuzubab y docetaxel o paclitaxel, O

5) Para la enfermedad recurrente o metastásica en pacientes con

tratamiento previo con Herceptin, para la enfermedad recurrente

o metastásica que cumplen las condiciones 5a o 5b.

5a) Pacientes que son receptores hormonales negativos,

o receptores hormonales positivos y resistencia endocrina, que

tienen enfermedad visceral sintomática o crisis visceral, O

5b) Pacientes que utilizan Herceptin en combinación con

capecitabine, en combinación con lapatinib sin quimioterapia, en

combinación con pertuzubumab con o sin quimioterapia, y el

paciente que ha recibido previamente quimioterapia y Herceptin

en ausencia de pertuzumab.

Para el cáncer esofágico, gástrico o de la unión esofagogástrica:

1) La enfermedad es localmente avanzada o metastásica, E

2) El herceptin se utiliza con cisplatin y fluorouracil o cisplatin

y capecitabine.



Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual


bajo la Parte A o la Parte B, ya que el medicamento es recetado y

dispensado o administrado para el individuo.


HETLIOZ

Productos afectados

• Hetlioz



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para la terapia inicial y la continuación de la terapia con Hetlioz:

1) diagnóstico del trastorno de sueño-vigilia no ajustado a 24 horas, Y

2) diagnóstico de ceguera total en ambos ojos (por ejemplo, mal

funcionamiento de las retinas), Y

3) imposibilidad de percibir luz en ambos ojos.

Para los pacientes que actualmente están bajo tratamiento de

Hetlioz, deben cumplir al menos una de las siguientes condiciones:

1) aumento total del sueño durante la noche, O

2) menor duración de la siesta durante el día.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Inicio: 3 Meses, Renovación: Plan Anual

Otros Criterios N/A


MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO

Productos afectados

• Cyproheptadine HCl, Oral

• Disopyramide Phosphate Oral

• Guanfacine HCl ER

• Norpace CR

• Transderm-Scop (1.5 MG)



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de

65 años o mayores. (La Sociedad Estadounidense de Geriatría




precaución o bajo cuidado supervisado). El profesional que receta debe

reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos

potenciales para el paciente.


HRM-ANTICONVULSIVOS

Productos afectados

• Phenobarbital Elixir Oral

• Phenobarbital Tableta Oral

• Phenobarbital Sodium, Solución

inyectable 130 MG/ML

• Phenobarbital Sodium, Solución inyectable

65 MG/ML



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual


65 años o mayores. (La Sociedad Estadounidense de Geriatría (American

Geriatrics Society) identifica el uso de este medicamento como



o bajo cuidado supervisado). 1) No se ha probado con dos medicamentos

alternativos no-HRM del formulario (carbamazepine, lamotrigine,

levetiracetam, topiramate o valproic acid). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para dos medicamentos

alternativos no-HRM del formulario (carbamazepine, lamotrigine,

levetiracetam, topiramate o valproic acid), Y

3) El profesional que receta debe reconocer que los beneficios del

medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente. O

4) Se ha probado con dos medicamentos alternativos no-HRM del

formulario (carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, topiramate o

valproic acid). Y

5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al

tratamiento, O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM del

formulario (carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, topiramate

o valproic acid), Y


medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente.


HRM-ANTIDEPRESIVOS TCA

Productos afectados

• Amitriptyline HCl Oral

• Doxepin HCl Oral • Imipramine HCl Oral

• Imipramine Pamoate

• Trimipramine Maleate, Oral


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


HRM-ANTIPARKINSONIANOS

Productos afectados

• Benztropine Mesylate Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la







precaución o bajo cuidado supervisado).

EPS: 1) No se ha probado con un medicamento alternativo no-HRM

del formulario (amantadine). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para un medicamento

alternativo no-HRM del formulario (amandatine), Y



4) Se ha probado con un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (amantadine). Y

5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento,

O intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del formulario

(amantadine), Y



Enfermedad de Parkinson: 1) No se ha probado con dos medicamentos

no-HRM del formulario (amantadine, carbidopa, carbidopa/levodopa,

pramipexole o ropinirole). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para dos medicamentos no-

HRM del formulario (amantadine, carbidopa, carbidopa/levodopa,

pramipexole o ropinirole), Y





4) Se ha probado con dos medicamentos no-HRM del formulario

(amantadine, carbidopa, carbidopa/levodopa, pramipexole o

ropinirole). Y


tratamiento, O intolerancia a dos medicamentos no-HRM del

formulario (amantadine, carbidopa, carbidopa/levodopa, pramipexole

o ropinirole), Y




HRM-ANTISICÓTICOS

Productos afectados

• Thioridazine HCl Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







alternativos no-HRM del formulario (aripiprazole, asenapine,

iloperidone, lurasidone, quetiapine, risperidone o ziprasidone). Y


alternativos no-HRM del formulario (aripiprazole, asenapine,

iloperidone, lurasidone, quetiapine, risperidone o ziprasidone). Y




formulario (aripiprazole, asenapine, iloperidone, lurasidone, quetiapine,

risperidone o ziprasidone). Y


O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM del formulario

(aripiprazole, asenapine, iloperidone, lurasidone, quetiapine, risperidone o

ziprasidone). Y




HRM-CLOMIPRAMINE

Productos afectados

• Clomipramine HCl Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Este requisito de autorización previa solo se aplica a los pacientes de 65 años

o mayores. (La Sociedad Estadounidense de Geriatría (American Geriatrics

Society) identifica el uso de este medicamento como potencialmente

inadecuado en adultos mayores, lo que significa que es mejor evitarlo,

recetarlo a una dosis reducida o utilizarlo con precaución o bajo cuidado

supervisado). 1) No se ha probado con dos medicamentos alternativos no-

HRM del formulario (escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, fluvoxamine

ER, sertraline, venlafaxine o venlafaxine ER). Y


alternativos no-HRM del formulario (escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine,

fluvoxamine ER, sertraline, venlafaxine o venlafaxine ER), Y




formulario (escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, fluvoxamine ER,

sertraline, venlafaxine o venlafaxine ER). Y


tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM

del formulario (escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, fluvoxamine

ER, sertraline, venlafaxine o venlafaxine ER), Y




HRM-DIGOXIN

Productos afectados

• Digitek Tableta Oral 250 MCG

• Digox, Tableta oral 250 MCG

• Digoxin Solución Oral

• Digoxin Tableta Oral 250 MCG

• Lanoxin, Tableta Oral 187.5 MCG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual






precaución o bajo cuidado supervisado). 1) Reducción de la dosis es

inadecuada, Y




HRM-ESTRÓGENOS

Productos afectados

• Alora

• Estradiol Oral

• Estradiol Transdérmico

• Fyavolv, Tableta oral 1-5 MG-MCG

• Jinteli

• Menostar

• Minivelle

• Norethindrone-Eth Estradiol, Tableta oral

1-5 MG-MCG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







Sequedad vaginal, atrofia vaginal, dispareunia: 1) No se ha

probado con un medicamento alternativo no-HRM del formulario

(Estrace, crema vaginal). Y


alternativo no-HRM del formulario (Estrace, crema vaginal), Y


medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente O


formulario (Estrace, crema vaginal). Y


tratamiento, O intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (Estrace, crema vaginal), Y





Bochornos: 1) No se ha probado con dos medicamentos no-HRM del

formulario (citalopram, venlafaxine ER, desvenlafaxine succinate o

gabapentin). Y


no-HRM del formulario (citalopram, venlafaxine ER, desvenlafaxine

succinate o gabapentin), Y



4) Se ha probado con dos medicamentos no-HRM del

formulario (citalopram, venlafaxine ER, desvenlafaxine

succinate o gabapentin). Y


O intolerancia a dos medicamentos no-HRM del formulario (citalopram,

venlafaxine ER, desvenlafaxine succinate o gabapentin), Y



Osteoporosis posmenopáusica: 1) No se ha probado con dos

medicamentos no-HRM del formulario (alendronate, risedronate

o raloxifene). Y

2) El paciente tiene una contraindicación para dos medicamentos no-

HRM del formulario (alendronate, risedronate o raloxifene), Y



4) Se ha probado con dos medicamentos no-HRM del formulario

(alendronate, risedronate o raloxifene). Y

5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento O

intolerancia a dos medicamentos no-HRM del formulario (alendronate,

risendronate o raloxifene), E




HRM-HYDROXYZINE

Productos afectados

• Hydroxyzine HCl, Jarabe oral

• Hydroxyzine HCl, Tableta oral

• Hydroxyzine Pamoate, Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







Para el prurito: 1) No se ha probado con un medicamento alternativo

no-HRM del formulario (levocetirizine). Y


alternativo no-HRM del formulario (levocetirizine), Y




formulario (levocetirizine). Y


intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del formulario

(levocetirizine), Y



Para la ansiedad: 1) No se ha probado con dos medicamentos

alternativos no-HRM del formulario (buspirone, duloxetine,

escitalopram, sertraline o venlafaxine ER). Y




alternativos no-HRM del formulario (buspirone, duloxetine,

escitalopram, sertraline o venlafaxine ER), Y




formulario (buspirone, duloxetine, escitalopram, sertraline o

venlafaxine ER). Y


tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-

HRM del formulario (buspirone, duloxetine, escitalopram,

sertraline o venlafaxine ER), Y




HRM-HYDROXYZINE HCL

Productos afectados

• Hydroxyzine HCl, Intramuscular



Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la








Síndrome de abstinencia alcohólica: 1) No se ha probado con un

medicamento alternativo no-HRM del formulario (clorazepate o

lorazepam), Y


alternativo no-HRM del formulario (clorazepate o lorazepam), Y




formulario (clorazepate o lorazepam), Y


tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (clorazepate o lorazepam), Y



Ansiedad: 1) No se ha probado con dos medicamentos alternativos

no-HRM del formulario (buspirone, duloxetine, escitalopram, sertraline

o venlafaxine ER), Y

2) El paciente tiene una contraindicación para dos medicamentos alternativos no-HRM del formulario (buspirone, duloxetine,



escitalopram, sertraline o venlafaxine ER), Y




formulario (buspirone, duloxetine, escitalopram, sertraline o

venlafaxine ER), Y


tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos

no-HRM del formulario (buspirone, duloxetine, escitalopram,

sertraline o venlafaxine ER), Y



7) Si se solicita por náuseas/vómitos, el profesional que receta debe

reconocer que los beneficios del medicamento superan los riesgos

potenciales para el paciente.


HRM-HIPNÓTICOS

Productos afectados

• Zolpidem Tartrate, Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual






o bajo cuidado supervisado).

1) No se ha probado con dos medicamentos alternativos no-HRM del

formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg, Rozerem o trazodone). Y


alternativos no-HRM del formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg,

Rozerem o trazodone). Y






intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM del formulario

(Silenor de 3 mg o 6 mg, Rozerem o trazodone). Y


medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente. SE APLICA

A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULADOS DE TERAPIA POR AÑO.


HRM-MEGESTROL AC

Productos afectados

• Megestrol Acetate, Suspensión oral

40 MG/ML

• Megestrol Acetate Tableta Oral



manera de la Parte D, suspensión oral - tratamiento paliativo del

carcinoma avanzado de mama o de endometrio (es decir, recurrente,

inoperable, o enfermedad metastásica).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual






o bajo cuidado supervisado). El profesional que receta debe reconocer

que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para

el paciente.


HRM-NITROFURANTOIN

Productos afectados

• Nitrofurantoin Macrocrystal Oral

• Nitrofurantoin Monohyd Macro

• Nitrofurantoin, Suspensión Oral



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual







alternativos no-HRM del formulario (cephalexin, ciprofloxacin,

levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim o trimethoprim). Y


alternativos no-HRM del formulario (cephalexin, ciprofloxacin,

levofloxacin, sulfamethoxazole/trimethoprim o trimethoprim), Y




formulario (cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin,

sulfamethoxazole/trimethoprim o trimethoprim). Y


tratamiento O intolerancia a dos medicamentos alternativos no-HRM

del formulario (cephalexin, ciprofloxacin, levofloxacin,

sulfamethoxazole/trimethoprim o trimethoprim), Y


medicamento superan los riesgos potenciales para el paciente. SE APLICA

A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULADOS DE TERAPIA POR AÑO.


HRM-PROMETHAZINE

Productos afectados

• Phenadoz

• Phenergan

• Promethazine HCl Inyección

• Promethazine HCl Oral Jarabe

• Promethazine HCl Tableta Oral

• Promethazine HCl Supositorio

• Promethegan



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual






o bajo cuidado supervisado).

Rinitis: 1) No se ha probado con un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal o flunisolide

nasal). Y


alternativo no-HRM (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone

nasal o flunisolide nasal), Y




formulario (levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal o

flunisolide nasal). Y

5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento O

intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del formulario

(levocetirizine, azelastine nasal, fluticasone nasal o flunisolide nasal), Y





Urticaria: 1) No se ha probado con un medicamento alternativo

no-HRM del formulario (levocetirizine). Y


alternativo no-HRM del formulario (levocetirizine), Y




formulario (levocetirizine). Y


tratamiento O intolerancia a un medicamento alternativo no-HRM del

formulario (levocetirizine), Y



7) Se solicita el medicamento para la terapia antiemética en pacientes

posoperatorios o con cinetosis, Y




HRM-RELAJANTES DEL MÚSCULO

ESQUELÉTICO

Productos afectados

• Cyclobenzaprine HCl, Tableta oral

10 MG, 5 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual






o bajo cuidado supervisado). El profesional que receta debe reconocer

que los beneficios del medicamento superan los riesgos potenciales para

el paciente.


HUMIRA

Productos afectados

• Humira Pediatric Crohns Start, Subcutánea

40 MG/0.8 ML, 40 MG/0.8 ML (paquete

de 6 unidades)

• Humira Pen, Subcutánea

• Humira Pen-Crohns Starter, Subcutánea



manera de la Parte D, espondiloartritis axial, uveítis.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de TB latente con prueba cutánea de TB o ensayo basado en

la liberación de interferón gama (por ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB)

antes de iniciar Humira (u otro biológico).

Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente a

nuevos pacientes): El paciente cumple con al menos uno de los

siguientes criterios: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos un ensayo

de 3 meses de methotrexate (MTX) pese a la dosis adecuada (es decir,

en dosis ajustadas a 25 mg por semana),

2) Intolerancia o contraindicación a MTX,

3) Respuesta inadecuada a por lo menos un ensayo de 3 meses de un

DMARD biológico previo o a un DMARD sintético objetivo (por ejemplo,

Xeljanz),

4) Intolerancia al DMARD biológico previo o DMARD sintético objetivo,

5) AR activa severa.

Para la artritis idiopática juvenil poliarticular activa moderada a

severa (únicamente a nuevos pacientes): El paciente cumple con CUALQUIERA de los siguientes criterios:

1) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de MTX,

2) Intolerancia o contraindicación a MTX,

3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un

DMARD biológico previo,

4) Intolerancia al biológico anterior DMARD.

Para la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial activa

(únicamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada a por lo menos

un ensayo NSAID de 4 semanas a la dosis máxima recomendada o a la

dosis tolerada, O intolerancia y/o contraindicación a los NSAID.

Para la psoriasis crónica en placas de moderad a severa (únicamente

a nuevos pacientes): 1) Por lo menos el 5 % del área de la superficie

corporal (BSA) está afectada, o áreas cruciales del cuerpo (por ejemplo,

pies, manos, cara, cuello, ingle, zonas intertriginosas) están afectadas al

momento del diagnóstico, Y

• Humira Pen-Psoriasis Starter, Subcutánea

• Humira, Subcutánea 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML



2) El paciente cumple con cualquiera de las siguientes condiciones: a) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada o intolerancia a la fototerapia (por ejemplo, UVB, PUVA) o al tratamiento farmacológico con methotrexate, cyclosporine o acitretin, b) Está contraindicado el tratamiento farmacológico con methotrexate, cyclosporine o acitretin, c) El paciente presenta psoriasis grave que requiere de un DMARD biológico como terapia de primera línea.

Restricciones de Edad

N/A

Restricciones del profesional que receta

N/A

Duración de la cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente a

nuevos pacientes): 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una terapia

convencional (por ejemplo, corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine,

mesalamine), O

2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional.

En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa

(únicamente a nuevos pacientes):

1) Respuesta inadecuada a la terapia inmunosupresora (por ejemplo,

corticosteroids, azathioprine, mercaptopurine), o intolerancia

o contraindicación a la terapia inmunosupresora, Y

2) El paciente no se ha sometido a la terapia con inhibidores de TNF

o dejó de responder a la terapia con inhibidores de TNF anteriores

debido a la formación de anticuerpos.

En el caso de la artritis psoriásica (PsA) activa (únicamente a

nuevos pacientes): El paciente cumple con CUALQUIERA de las

siguientes condiciones: 1) Respuesta inadecuada a por lo menos una

prueba de 3 meses de methotrexate (MTX), sulfasalazine o leflunomide,

2)Intolerancia o contraindicación a MTX (metotrexate), sulfasalazine

o leflunomide,

3) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses de un

DMARD biológico previo,

4) Intolerancia al biológico anterior DMARD,

5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes

formas:

a) muchas articulaciones inflamadas,

b) daño estructural en la presencia de inflamación,

c) manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por

ejemplo, afectación extensa de la piel, intestino, ocular,

cardiovascular, urogenital o pulmonar),

6) Entesistis y/o dactilitis activa (es decir, dedo en salchicha),

7) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa).



Para la uveítis (solo para nuevos inicios): El paciente ha

experimentado una respuesta inadecuada, intolerancia o tiene una

contraindicación para un ensayo de terapia inmunosupresora para la

uveítis (por ejemplo, methotrexate, azathioprine o mycophenolate

mofetil).


BENZODIAZEPINES HIPNÓTICOS

Productos afectados

• Temazepam Cápsula Oral 15 MG, 7.5 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria







alternativos no-HRM del formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg, Rozerem

o trazodone). Y


alternativos no-HRM del formulario (Silenor de 3 mg o 6 mg,

Rozerem o trazodone). Y


medicamento superan los riesgos potenciales en un paciente de

65 años de edad o mayor. O



5) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada O intolerancia a

dos medicamentos alternativos no-HRM del formulario (Silenor de 3 mg

o 6 mg, Rozerem o trazodone). Y


medicamento superan los riesgos potenciales en un paciente de

65 años de edad o mayor.

SE APLICA A MÁS DE 90 DÍAS ACUMULADOS DE TERAPIA POR

AÑO.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


IBRANCE

Productos afectados

• Ibrance



de la Parte D. Terapia de agente único para el tratamiento del liposarcoma

bien diferenciado/desdiferenciado de sarcomas retroperitoneales.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ICLUSIG

Productos afectados

• Iclusig



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para leucemia mieloide crónica (CML) o leucemia linfoblástica aguda

positiva al cromosoma Filadelfia (Ph+ LLA): el diagnóstico se confirmó

mediante la detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.

Restricciones


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


IMATINIB

Productos afectados

• Imatinib Mesylate, TABLETA ORAL

100 MG, 400 MG



manera de la Parte D, linfoma linfoblástico de Ph+ positivo, tumores

desmoides, sinovitis velonodular pigmentada/tumor tenosinovial de

células gigantes (PVNS/TGCT), cordoma y melanoma.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el CML o Ph+ LLA/linfoma linfoblástico: el diagnóstico se

confirmó mediante la detección del cromosoma Filadelfia o el gen

BCR-ABL.

Para CML: el paciente no falló con la terapia previa (excluyendo el fallo

debido a la intolerancia) con un inhibidor de la tirosina quinasa (por

ejemplo, dasatinib, nilotinib, bosutinib, ponatinib).

Para melanoma: la mutación del c-Kit es positiva.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


IMBRUVICA

Productos afectados

• Imbruvica


Usos cubiertos Todas las indicaciones autorizadas por la FDA que no estén excluidas de

la Parte D, linfoma linfocítico pequeño, linfoma linfoplasmocítico.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

En el caso de macroglobulinemia de Waldenstrom y linfoma

linfoplasmocítico (WM/LPL): se usa Imbruvica como único agente.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


INCRELEX

Productos afectados

• Increlex


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


INLYTA

Productos afectados

• Inlyta



de la Parte D, carcinoma tiroideo papilar, de células de Hurthle o folicular.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el carcinoma celular renal: 1) La Inlyta se utilizará como agente

único, y

2) la enfermedad es recidivante o médicamente no resecable. Si la

enfermedad no presenta histología celular, el paciente ha intentado y

fallado previamente, o presentó intolerancia o alguna contraindicación a

pazopanib o sunitinib.

Para el carcinoma de tiroides: 1) La enfermedad tiene histología

papilar, de células de Hurthle o folicular.

2) El Nexavar no es una opción adecuada para el paciente.

3) La enfermedad es metastásica o no resecable,

4) La enfermedad es refractaria al yodo radioactivo; y

5) La enfermedad es progresiva o sintomática.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


IRESSA

Productos afectados

• Iressa



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ISOTRETINOIN

Productos afectados

• Claravis

• Myorisan

• Zenatane



de la Parte D, linfoma cutáneo de células T (Cutaneous T-cell

Lymphoma, CTCL) (por ejemplo, micosis fungoide, síndrome de

Sézary), queratosis folicular (Enfermedad de Darier), ictiosis lamelar,

neuroblastoma, pitiriasis rubra pilaris, dermatosis acantolítica transitoria

(Enfermedad de Grover), rosácea refractaria grave, acné refractario,

reducción del desarrollo del cáncer de piel (cáncer de células escamosas)

en pacientes de alto riesgo.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) En el caso de acné (nodular recalcitrante grave o refractario) o la

rosácea refractaria grave y el paciente ha presentado respuestas

inadecuadas al tratamiento con cualquier producto tópico para el acné y un

antibiótico oral [Nota: los productos tópicos incluyen salicylic acid,

benzoyl peroxide, azelaic acid, adapalene, tretinoin, tazarotene,

clindamycin, erythromycin o metronidazole para la rosácea] [Nota: los

antibióticos orales incluyen minocycline, doxycycline, tetracycline,

erythromycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, trimethoprim,

azithromycin]. O

2) Para la dermatosis acantolítica transitoria (Enfermedad de Grover),

queratosis folicular (Enfermedad de Darier), ictiosis lamelar o pitiriasis

rubra pilaris, y el paciente ha presentado respuestas inadecuadas a otro

tratamiento.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para el acné (nodular recalcitrante grave o refractario) o la rosácea

refractaria grave, el tratamiento se limitará a 40 semanas (2 ciclos) o

menos, Y con un mínimo de 8 semanas entre cada ciclo.


ITRACONAZOLE

Productos afectados

• Itraconazole Oral


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no sean excluidas

de otra manera de la Parte D, Coccidioidomicosis, Criptococosis,

Esporotricosis, Peniciliosis, Microsporidiosis, Pitiriasis

versicolor/Tinea versicolor, Tinea corporis/Tinea cruris, Tinea

manuum (tiña de las manos)/Tinea pedis (pie de atleta).

Criterios de

exclusión

Uso actual de ciertos medicamentos metabolizados por CYP3A4. Si el

paciente tiene un diagnóstico de onicomicosis, evidencia de disfunción

ventricular, como la insuficiencia cardíaca congestiva (CHF).

Información

médica

necesaria

1) Si es para el tratamiento de la onicomicosis a causa de la tiña, el

diagnóstico se ha confirmado por medio de una prueba de diagnóstico

para hongos, O

2) Pitiriasis versicolor o Tinea versicolor O

3) Si es para el tratamiento de tinea corporis, tinea cruris, tinea manuum,

tinea pedis, el paciente ha experimentado una respuesta inadecuada del

tratamiento, un evento adverso, la intolerancia o la contraindicación a la

griseofulvin O

4) El diagnóstico de blastomicosis, histoplasmosis, aspergilosis,

coccidioidomicosis, criptococosis, esporotricosis, peniciliosis,

microsporidiosis.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Onicomicosis, Versicolor (pitiriasis o tinea), Tinea-3 meses, Infección

Sistémica - 6 meses

Otros Criterios Los criterios solo se aplican a la forma de dosificación en cápsulas.


IVIG

Productos afectados

• Bivigam

• Carimune NF, Solución intravenosa

reconstituida 12 MG, 6 MG

• Flebogamma DIF

• Gammagard

• Gammagard S/D Menos IgA

• Gammaked

• Gammaplex, Solución intravenosa

10 GM/200 ML, 5 GM/100 ML

• Gamunex-C

• Octagam, Solución intravenosa

1 GM/20 ML, 10 GM/200 ML,

2 GM/20 ML, 2.5 GM/50 ML,

25 GM/500 ML, 5 GM/100 ML



de la Parte D, inmunodeficiencia primaria, polineuropatía desmielinizante

inflamatoria crónica, neuropatía motora multifocal, dermatomiositis,

polimiositis, síndrome Guillain-Barre (GBS), miastenia gravis, síndrome

miasténico de Lambert-Eaton, síndrome de Kawasaki, púrpura

trombocitopénica idiopática, aplasia pura de células rojas (PRCA),

trombocitopenia aloinmune neonatal/fetal, y profilaxis de infecciones

bacterianas en leucemia linfocítica crónica (CLL) de células B, receptor de

trasplante de médula ósea (BMT)/trasplante de células madre

hematopoyéticas (HSCT), e infección de VIH en niños.

Criterios de

exclusión

Deficiencia de IgA con anticuerpos para IgA y antecedentes de

hipersensibilidad. Antecedentes de anafilaxis o reacción sistémica

severa a la inmunoglobulina humana o a componentes del producto.

Información

médica

necesaria

Para CLL: suero IgG menos de 500 mg/dL O un historial de

infecciones bacteriales recurrentes.

Para BMT/HSCT: Se solicita IVIG dentro de los primeros 100 días

posteriores al trasplante, O IgG en suero menor que 400 mg/dL.

Para infección de VIH en niños: 1) IgG en suero menor que 400 mg/dL,

O

2) Historial de infecciones bacterianas recurrentes, el paciente no

puede recibir la terapia antirretroviral combinada, y la profilaxis

antibiótica no fue efectiva.

Para la dermatomiositis y la polimiositis: se han intentado tratamientos

estándares de primera línea (corticosteroides o inmunosupresores) pero no

fueron exitosos o no tolerados, O el paciente no puede recibir terapia

estándar debido a una contraindicación u otra razón clínica.

Para GBS: la movilidad física debe estar severamente afectada, de tal

manera que el paciente requiere ayuda para caminar, Y la terapia IVIG

debe iniciarse dentro de las 2 semanas de la aparición de los síntomas.

En el caso de miastenia gravis: Se solicita IVIG por el empeoramiento

de la debilidad, la exacerbación aguda o para su uso en la preparación

quirúrgica. PRCA es secundario a una infección de parvovirus B19.



Restricciones

de Edad Para la infección por VIH en niños: 12 años de edad o menores.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual



dispensado o administrado para el individuo.


JAKAFI

Productos afectados

• Jakafi



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para policitemia vera, el paciente tuvo una respuesta inadecuada, o es

intolerante a la hidroxiurea.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


JUXTAPID

Productos afectados

• Juxtapid


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


KALYDECO

Productos afectados

• Kalydeco



Criterios de

exclusión

Utilizado en combinación con Orkambi.

Información

médica

necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de fibrósis quística. El paciente tiene una

de las siguientes mutaciones documentadas del gen CFTR que fue

confirmado por pruebas genéticas: G551D, G1244E, G1349D, G178R,

G551S, S1251N, S1255P, S549N, S549R, o R117H.

Restricciones

de Edad Granulomas: Mayores de 2 años, Tabletas: Mayores de 6 años.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


KETOCONAZOLE

Productos afectados

• Ketoconazole, Oral


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de otra

manera de la Parte D, Síndrome de Cushing.

Criterios de

exclusión

Enfermedades del hígado crónicas o agudas. Uso actual de dofetilida,

quinidina, pimozida, cisaprida, metadona, disopiramida, dronedarona,

ranolazina.

Información

médica

necesaria

El estado del hígado del paciente será evaluado previamente a la terapia

y según se necesite durante la terapia.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios 1) El paciente tiene alguno de los siguientes diagnósticos:

blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, cromomicosis y

paracoccidioidomicosis, Y otras terapias antifúngicas son ineficaces, no

están disponibles o no se toleran, O

2) Se receta ketoconazole (Nizoral) para un paciente con síndrome de

Cushing que no puede tolerar la cirugía o que la cirugía no ha sido

curativa.


KEVEYIS

Productos afectados

• Keveyis



Criterios de

exclusión

Enfermedad pulmonar grave, insuficiencia hepática, uso concomitante de

aspirina a dosis altas.

Información

médica

necesaria

Para la parálisis periódica HIPOpotasémica primaria: 1) El

diagnóstico fue avalado por los resultados de las pruebas genéticas, O

2) el paciente tiene antecedentes familiares de parálisis periódica

hipopotasémica primaria, O

3) los ataques de los pacientes están asociados con hipopotasemia, Y se ha

descartado el síndrome de Andersen-Tawil así como la parálisis periódica

tirotóxica. Para la parálisis.

Periódica HIPERpotasémica primaria: 1) El diagnóstico fue avalado

por los resultados de las pruebas genéticas, O

2) el paciente tiene antecedentes familiares de parálisis periódica

hiperpotasémica primaria, O

3) los ataques de los pacientes están asociados con hiperpotasemia, Y

se ha descartado el síndrome de Andersen-Tawil.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Inicial: 2 meses. Continuación: 12 meses.

Otros Criterios El Keveyis se utiliza como terapia de mantenimiento para prevenir los

ataques. Para la continuación de la terapia, el paciente está

demostrando una respuesta a la terapia con Keveyis, tal como se

demuestra por una disminución en el número de ataques.


KEYTRUDA

Productos afectados

• Keytruda


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


KORLYM

Productos afectados

• Korlym



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Korlym está siendo usado para el control de la hiperglucemia secundaria

a hipercortisolismo en un paciente con síndrome de Cushing endógeno

que tiene diabetes mellitus tipo 2 o intolerancia a la glucosa. El paciente

ha sido sometido a una cirugía que no fue curativa o el paciente no es un

candidato para la cirugía.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

Endocrinólogo

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


KUVAN

Productos afectados

• Kuvan


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


KYNAMRO

Productos afectados

• Kynamro, Subcutáneo


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


LENVIMA

Productos afectados

• Lenvima, Dosis diaria 10 MG






Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

En el caso del cáncer diferenciado de tiroides: 1) El subtipo

histológico es papilar, folicular o de células de Hurthle,

2) La enfermedad es sintomática y/o progresiva,

3) La enfermedad es resistente al yodo, y

4) El paciente presenta una enfermedad recidivante no resecable,

locorregional persistente, o metastásica.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A




LETAIRIS

Productos afectados

• Letairis


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


LEUKINE

Productos afectados

• Leukine, Intravenosa



manera de la Parte D, prevención y tratamiento de la neutropenia febril

(FN) inducida por la quimioterapia, después de la quimioterapia para

leucemia linfocítica aguda (ALL) o la leucemia mieloide aguda (Acute

Myeloid Leukemia, AML), síndromes mielodisplásicos (MDS),

agranulocitosis, anemia aplásica, neutropenia relacionada al VIH.

Criterios de

exclusión

Uso de Leukine dentro de las 24 horas previas o posteriores a la

quimioterapia o radioterapia. Para el tratamiento de la fiebre neutropénica

(FN) inducida por quimioterapia, el paciente recibió G-CSF pegilado

profiláctico (por ej. Neulasta) durante el ciclo actual de quimioterapia.

Información

médica

necesaria

Para la profilaxis de la FN inducida por la quimioterapia

mielosupresora, el paciente debe cumplir con las siguientes


2) actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia


Para el tratamiento de la FN inducida por la quimioterapia

mielosupresora, el paciente debe cumplir con las siguientes


2) actualmente está recibiendo o ha recibido tratamiento con

terapia anticancerígena mielosupresora.

En el caso de MDS: El paciente tiene neutropenia y experimenta

infecciones recurrentes o resistentes.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios Para la prevención de la neutropenia: El paciente no recibirá

quimioterapia y radioterapia de manera concomitante


LIDOCAINE PATCHES

Productos afectados

• Lidocaine, Parche de uso externo al 5 %



manera de la Parte D, dolor asociado con la neuropatía diabética, dolor

asociado con la neuropatía relacionada con el cáncer (incluyendo la

neuropatía relacionada con el tratamiento [por ejemplo, neuropatía

asociada con el tratamiento por radiación o quimioterapia]).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


LONSURF

Productos afectados

• Lonsurf



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el cáncer colorrectal metastásico, se realiza la prueba de mutación

KRAS (con o sin NRAS) ya sea en el tumor primario o metastásico para

confirmar el estado de la mutación RAS. El paciente debe haber sido

tratado previamente con quimioterapia basada en fluoropirimidine,

oxaliplatin e irinotecan, una terapia anti-VEGF, y si es del tipo KRAS o

NRAS salvaje, una terapia anti-EGFR.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


LUPANETA

Productos afectados

• Lupaneta Pack



Criterios de

exclusión

Sangrado vaginal anormal sin diagnóstico, embarazo, amamantamiento.

Información

médica

necesaria

Para retratamiento el paciente debe cumplir todos los siguientes (se

permite la aplicación de un retratamiento en una oportunidad): 1) El

paciente ha presentado recurrencia de los síntomas,

2) La densidad mineral ósea está dentro de los límites normales.

Restricciones


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios N/A


LUPRON

Productos afectados

• Leuprolide Acetate Inyección

• Lupron Depot, Kit intramuscular 11.25 MG,

22.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 7.5 MG

• Lupron Depot-Ped


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


LYNPARZA

Productos afectados

• Lynparza



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


MEGESTROL

Productos afectados

• Megestrol Acetate, Suspensión oral

625 MG/5 ML



Criterios de

exclusión

Embarazo

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


MEKINIST

Productos afectados

• Mekinist


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


MEMANTINE

Productos afectados

• Memantine HCl, Solución oral

• Memantine HCl, Tableta oral 10 MG

• Memantine HCl, Tableta oral 5 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El medicamento es prescrito para el tratamiento de demencia del

tipo de Alzheimer moderada o grave.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Esta edición solo aplica para pacientes menores de 30 años.

• Namenda XR

• Namenda XR Paquete de Valoración


MIRCERA

Productos afectados

• Mircera, Inyectable


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


MODAFINIL

Productos afectados

• Modafinil, Tableta oral 100 MG, 200 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) El diagnóstico de narcolepsia se confirma mediante la evaluación en el

laboratorio del sueño, O

2) El diagnóstico es apnea del sueño obstructiva (OSA)

confirmado mediante polisomnografía, O

3) El diagnóstico es trastorno asociado al trabajo por turnos (SWD).

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


MOZOBIL

Productos afectados

• Mozobil



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios N/A


NAGLAZYME

Productos afectados

• Naglazyme



Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de mucopolisacaridosis VI (MPS VI) se

confirmó mediante un ensayo de enzimas que demostró deficiencia en la

actividad de la enzima N-acetilgalactosamina 4- sulfatasa (arilsulfatasa

B), o por pruebas de ADN.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NATPARA

Productos afectados

• Natpara



Criterios de

exclusión

Hipoparatiroidismo grave después de la cirugía (dentro de los 6 meses

después de cirugía). Hipoparatiroidismo debido a mutaciones en el receptor

de detección de calcio. Cualquiera de los siguientes factores de riesgo de

osteosarcoma: Enfermedad ósea de Paget, elevaciones sin explicación de

fosfatasa alcalina, epífisis abierta (esto es, niños o adultos jóvenes),

desorden hereditario que predispone osteosarcoma, historial de terapia por

radiación externa o de implante involucrando el esqueleto.

Información

médica

necesaria

Natpara es prescrito para controlar la hipocalcemia asociada con

hipoparatiroidismo. Natpara será utilizado en conjunto con

suplementos del calcio con o sin calcitriol (vitamina D activada).

Solo para terapia inicial: 1) Los niveles totales de calcio en suero son

controlados de forma inadecuada a pesar del tratamiento con dosis

optimizada de suplementos de calcio y calcitriol,

2) El nivel total de calcio en suero (albúmina corregida) está por encima de

7.5 mg/dL,

3) El nivel de suero de 25-hidroxivitamina D está dentro del rango normal, y

4) El nivel de magnesio en suero está dentro del rango normal.

Solo para la continuación de la terapia: 1) el nivel de calcio total en suero

(albúmina corregida) se encuentra dentro del rango bajo a normal

(generalmente entre 8 mg/dL y 9 mg/dL), O la dosis de Natpara, calcitriol

o suplemento de calcio se ajusta para alcanzar los niveles de calcio total en

suero dentro del rango bajo a normal, y

2) el nivel de 25-hidroxivitamina D en suero está dentro del rango normal.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura


Otros Criterios N/A


NEULASTA

Productos afectados

• Neulasta Onpro • Neulasta, Subcutánea



de la Parte D, movilización de células progenitoras de sangre

periféricas antes del trasplante autólogo.

Criterios de

exclusión

Uso de Neulasta con regímenes de quimioterapia por menos de 14 días.

Uso de Neulasta menos de 24 horas después de administrar la

quimioterapia.

Información

médica

necesaria

Para la profilaxis de la neutropenia febril inducida por la

quimioterapia mielosupresora, el paciente debe cumplir con las

siguientes condiciones: 1) El paciente presenta cáncer no mieloide,

2) Actualmente está recibiendo o recibirá tratamiento con terapia


Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

6 meses

Otros Criterios Para la prevención de la neutropenia: El paciente no recibirá quimioterapia

y radioterapia de manera concomitante


NEXAVAR

Productos afectados

• Nexavar


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA no excluidas de otra manera de

la Parte D, osteosarcoma, subtipos del sarcoma de tejido blando:

angiosarcoma, tumores desmoides (fibromatosis agresiva), tumor estromal

gastrointestinal (GIST), carcinoma tiroideo medular, leucemia mieloide aguda.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para carcinoma hepatocelular: 1) El Nexavar se utilizará como agente

único, y 2) la enfermedad es

a) metastásica, O

b) no resecable y el paciente no es candidato para el

trasplante de hígado, O

c) el paciente no es candidato para la cirugía debido al estado

funcional o a las comorbilidades.

Para el carcinoma celular renal: 1) El paciente tiene una

enfermedad recidivante o médicamente no resecable,

2) El Nexavar se utilizará como agente único, y

3) En el caso de una enfermedad que no presenta histología celular, el

paciente ha intentado y fallado previamente, o presentó intolerancia

o alguna contraindicación a pazopanib o sunitinib.

Para carcinoma tiroideo folicular, papilar o de células Hurthle:


2) La enfermedad es refractaria al yodo radioactivo, y


Para carcinoma tiroideo medular: 1) El paciente presenta una

enfermedad progresiva o una enfermedad metastásica distante

sintomática, y

2) La enfermedad ha progresado bajo el vandetanib o cabozantinib, O

el vandetanib o cabozantinib no son opciones adecuadas para el

paciente.

Para osteosarcoma: Nexavar será usado como agente único.

En el caso de un tumor estromal gastrointestinal: La enfermedad ha

progresado después del tratamiento con imatinib, sunitinib o regorafenib.

En el caso de leucemia mieloide aguda: 1) La enfermedad es recidivante

o resistente,

2) el paciente tiene una enfermedad positiva para mutación FLT3-ITD,

3) el paciente no puede tolerar otros regímenes agresivos, y

4) el Nexavar se utiliza en combinación con el azacitidine o decitabine.

Restricciones

de Edad

N/A



Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NINLARO

Productos afectados

• Ninlaro



Parte D.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NORTHERA

Productos afectados

• Northera


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


NUCALA

Productos afectados

• Nucala



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de asma grave con un fenotipo

eosinofílico. Se utiliza Nucala en combinación con otros medicamentos

para el tratamiento de mantenimiento del asma. El paciente tiene un

agonista beta2 de acción rápida disponible para la terapia de rescate.

Solo para terapia inicial: 1) El paciente tiene un conteo de eosinófilos

referencial de al menos 150 células por microlitro, y

2) El paciente tiene un historial de ataques de asma graves

(exacerbaciones) a pesar del tratamiento actual con los siguientes

medicamentos en dosis optimizadas:

a) corticosteroide inhalado, Y

b) controlador adicional (agonista beta2 de acción prolongada,

modificador de leucotrienos, o teofilina de liberación sostenida).

Solo para la continuación de la terapia: El control del asma ha mejorado

con el tratamiento con Nucala, demostrado por una reducción en la

frecuencia y/o gravedad de los síntomas y las exacerbaciones.

Restricciones

de Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NUEDEXTA

Productos afectados

• Nuedexta



Criterios de

exclusión

El paciente está usando actualmente quinidine, quinine, mefloquine,

inhibidores de monoamina oxidasa (MAOI), o medicamentos que

prolongan el intervalo QT y que son metabolizados con CYP2D6

(ejemplos: thioridazine y pimozide). El paciente tiene un intervalo

prolongado de QT o síndrome congénito de QT largo (LQTS, long QT

syndrome), o padecimientos del corazón, o bien, antecedentes que

sugieren torsades de pointes (TdP). El paciente tiene bloque

auriculoventricular (AV) completo sin un marcapasos implantado o está

en alto riesgo de bloqueo AV completo.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NUPLAZID

Productos afectados • Nuplazid



Criterios de

exclusión Psicosis relacionada a la demencia, la cual no está relacionada con las

alucinaciones y delirios asociados con la psicosis en la enfermedad

de Parkinson.

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson se realizó antes de la

aparición de los síntomas psicóticos. El miembro tiene una

puntuación referencial del mini examen del estado mental (MMSE)

de al menos 21 puntos.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones

del profesional

que receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


NUVIGIL

Productos afectados

• Amodafinil, Tableta Oral 150 MG, 250 MG,

50 MG

• Armodafinil, Tableta oral 200 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) El diagnóstico de narcolepsia se confirma mediante la evaluación en el

laboratorio del sueño, O

2) El diagnóstico es apnea del sueño obstructiva (OSA)

confirmado mediante polisomnografía, O

3) El diagnóstico es trastorno asociado al trabajo por turnos (SWD).

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


OCTREOTIDE

Productos afectados

• Octreotide Acetate, Solución inyectable

100 MCG/ML, 1000 MCG/ML, 200 MCG/ML,

50 MCG/ML, 500 MCG/ML

• Sandostatin Lar Depot



de la Parte D, meningiomas, timomas y carcinomas tímicos; tumores

neuroendocrinos (NET) de la glándula suprarrenal, los NET del tracto

gastrointestinal (GI), timo y pulmón, los NET del páncreas, y los NET

pobremente diferenciados (alto grado)/de células grandes o pequeñas.

Exclusión

Criterios N/A

Información

médica

necesaria

Meningiomas: 1) El paciente tiene una enfermedad (dx) recurrente o progresiva, 2) la enfermedad es no resecable, 3) la enfermedad es refractaria a la terapia por radiación, y 4) el estado del receptor de somatostatina (SRS) es positivo. Timomas y carcinomas tímicos: 1) El paciente tiene una enfermedad localmente avanzada, avanzada o recurrente, 2) La enfermedad no es resecable, O el paciente presenta enfermedad residual después de la resección, 3) El paciente ha progresado en al menos uno antes del régimen de quimioterapia, y 4) es SRS positivo, O el paciente presenta síntomas de síndrome carcinoide. Los NET del tracto GI: El paciente tiene 1) metástasis distante, O 2) enfermedad no resecable, O 3) el sitio primario del tumor es gástrico, el tumor es menor que o igual a 2 cm, Y el paciente presenta hipersecreción de gastrina. Los NET del timo: El paciente tiene metástasis distante O enfermedad no resecable. Los NET del pulmón: 1) El paciente tiene metástasis distante, O 2) El paciente tiene

a) NET de bajo grado (carcinoide típico) o de grado intermedio (carcinoide atípico), Y b) Enfermedad de Estadio IIIB que es T4 debido a múltiples nódulos pulmonares, o enfermedad de Estadio IV, Y c) Es SRS positivo, O el paciente presenta síntomas de síndrome carcinoide.

Los NET pancreáticos: 1) Para el gastrinoma, glucagonoma, y VIPoma, el paciente es SRS positivo, O el paciente presenta síntomas relacionados con las hormonas, O 2) Para el insulinoma, tumor pancréatico no funcional, somatostatinoma, polipeptidoma pancreático, colecistoquininoma, NET pancreático secretor de ACTH, y NET pancreático secretor de proteína relacionado con las hormonas,



el paciente tiene

a) metástasis distante o enfermedad no resecable, Y

b) es SRS positivo, O el paciente presenta síntomas relacionados

con las hormonas. Los NET de la glándula suprarrenal: 1) El paciente

tiene un diagnóstico de síndrome de Cushing no dependiente de ACTH, y

2) La producción de cortisol es simétrica, y

3) Los tumores tienen menos de 4 cm, y

4) Es SRS positivo.

Los NET pobremente diferenciados (alto grado)/de células grandes

o pequeñas (excluyendo el pulmón): 1) El paciente tiene enfermedad metastásica o no resecable, 2) Es SRS positivo, y

3) El paciente presenta síntomas relacionados a las hormonas.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones de

profesionales que

expiden recetas

N/A

Duración de

la cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Acromegalia: El paciente tiene 1) evidencia clínica de acromegalia,

2) un alto nivel de IGF-1 por edad y/o género antes del tratamiento, y

3) una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o radioterapia, O hay una

razón clínica para explicar por qué el paciente no ha sido sometido a una

cirugía o radioterapia.

Para la continuación de la terapia de la acromegalia: el nivel IGF-1 del

paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.


ODOMZO

Productos afectados • Odomzo



Exclusión

Criterios

Embarazo

Información

médica necesaria

El miembro tiene un diagnóstico de carcinoma de células basales (BCC)

localmente avanzado. El miembro ha experimentado recurrencia de la

enfermedad después de la cirugía o la radioterapia, O el miembro no es

candidato para la cirugía o la radioterapia. Para mujeres en capacidad

reproductiva, se ha descartado el embarazo con una prueba de embarazo

negativa.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones de

profesionales que

expiden recetas

N/A

Duración de la


Otros Criterios N/A


OFEV

Productos afectados • Ofev



Exclusión

Criterios

N/A

Información

médica

necesaria

Solo revisión inicial: El paciente no tiene una etiología conocida para la

enfermedad pulmonar intersticial. El paciente ha completado un estudio

de tomografía computada de alta resolución del pecho que revela patrón

de neumonía intersticial usual. Si el estudio revela el posible patrón de

neumonía intersticial usual, el diagnóstico se respalda con la biopsia

pulmonar quirúrgica. Si no se ha realizado una biopsia pulmonar

quirúrgica, el diagnóstico se apoya en un debate multidisciplinario entre

un radiólogo y un pulmonólogo, quienes tienen experiencia en fibrósis

pulmonar idiopática. Para el inicio y su continuación: Ofev no se

utilizará en combinación con Esbriet.

Restricciones

de Edad N/A

Restricciones

de profesionales

que expiden

recetas

N/A

Duración de

la cobertura


Otros Criterios Solo para la continuación: El paciente ha experimentado una

disminución en el progreso de la enfermedad.


ONFI

Productos afectados

• Onfi Suspensión Oral • Onfi Tableta Oral 10 MG, 20 MG



Exclusión

Criterios

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones


Restricciones

de profesionales

que expiden

recetas

N/A

Duración de

la cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ONMEL

Productos afectados • Onmel



Exclusión

Criterios

Evidencia de disfunción ventricular, como insuficiencia cardíaca

congestiva (CHF), Uso actual de ciertos medicamentos metabolizados por

CYP3A4.

Información

médica

necesaria

Tratamiento de onicomicosis de la uña del pie debido a Trichophyton ha

sido confirmado por un examen diagnóstico de micosis.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones

de profesionales

que expiden

recetas

N/A

Duración de

la cobertura 3 meses

Otros Criterios Los criterios solo se aplican a la forma de dosificación con tabletas.


OPSUMIT

Productos afectados

• Opsumit


Usos cubiertos

Exclusión

Criterios

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones de

profesionales que

expiden recetas

Duración de

la cobertura

Otros Criterios


ORALAIR

Productos afectados • Oralair


Usos cubiertos

Exclusión

Criterios

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones de

profesionales

que expiden

recetas

Duración de

la cobertura

Otros Criterios


ORAL-INTRANASAL FENTANYL

Productos afectados

• Abstral

• Fentanyl Citrate Bucal

• Fentora Buccal, Tableta 100 MCG,

200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

Lazanda Subsys



Exclusión

Criterios

Depresión respiratoria significativa. Ileo paralizado conocido o

sospechado.

Información

médica

necesaria

1) El paciente presenta dolor relacionado al CÁNCER, Y

2) El código del diagnóstico de la Clasificación Internacional de

Enfermedades (ICD) proporcionado, respalda el diagnóstico

RELACIONADO AL CÁNCER [Nota: Para la aprobación de la

cobertura de los medicamentos, el código de diagnóstico ICD

proporcionado DEBE respaldar el diagnóstico RELACIONADO AL

CÁNCER]. Y

3) El medicamento se receta para el manejo del dolor irruptivo en el

paciente con CÁNCER que actualmente está recibiendo tratamiento con

opiáceos las 24 horas del día para el dolor subyacente al CÁNCER, Y

4) El paciente puede tomar con seguridad la dosis requerida en función

de su actual historial de uso de opioides. [Nota: Los productos de

fentanyl transmucoso de liberación inmediata (TIRF) (Abstral, Actiq,

Fentora, Lazanda, Onsolis y Subsys) están indicados para pacientes

tolerantes a los opioides. Los pacientes considerados como tolerantes a

los opioides son aquellos quienes están tomando por lo menos: 60 mg de

morphine oral/día, 25 mcg de fentanyl transdérmico/hora, 30 mg

oxycodone oral/día, 8 mg hydromorphone oral/día, 25 mg oxymorphone

oral/día, o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana

o más tiempo.]

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones

de profesionales

que expiden

recetas

N/A

Duración de

la cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ORENITRAM

Productos afectados • Orenitram


Usos cubiertos

Exclusión

Criterios

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones

de profesionales

que expiden

recetas

Duración de

la cobertura

Otros Criterios


ORFADIN

Productos afectados • Orfadin


Usos cubiertos

Exclusión

Criterios

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones

de profesionales

que expiden

recetas

Duración de

la cobertura

Otros Criterios


ORKAMBI

Productos afectados • Orkambi



Criterios de

exclusión

Utilizado en combinación con Kalydeco.

Información

médica

necesaria

El paciente es positivo para la mutación F508del en ambos alelos del gen

CFTR.

Restricciones

de Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


PEGASYS

Productos afectados

• Pegasys ProClick • Pegasys, Solución subcutánea


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


PERJETA

Productos afectados • Perjeta



manera de la Parte D, terapia adyuvante para cáncer de mama HER2

positivo en etapa inicial, cáncer de mama HER2 positivo recurrente.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Como terapia neoadyuvante o terapia adyuvante para el

tratamiento de cáncer de mama HER2-positivo: a) la enfermedad debe ser mayor que o igual a T2, o mayor que o igual a

N1 del cáncer de mama HER2-positivo en etapa inicial, Y

La Perjeta se debe utilizar en combinación con

1) trastuzumab y paclitaxel o trastuzumab y docetaxel

después del régimen AC (doxorubicin y cyclophosphamide),

2) el régimen TCH (docetaxel, carboplatin y trastuzumab), O

3) trastuzumab y paclitaxel o trastuzumab y docetaxel antes o

después del régimen FEC/CEF (fluorouracil, epirubicin y

cyclophosphamide), Y

c) Si se utiliza como terapia adyuvante, no se ha utilizado el régimen que

contiene Perjeta como terapia neoadyuvante.

Para cáncer de mama HER2-positivo recurrente o metastásico: La

Perjeta se utiliza en combinación con 1) trastuzumab con un taxane (es

decir, docetaxel, paclitaxel, paclitaxel unida a la albúmina), O

2) trastuzumab con o sin terapia citotóxica (por ejemplo, vinorelbine o

taxane) en pacientes previamente tratados con quimioterapia y

trastuzumab en la ausencia de pertuzumab.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Terapia neoadyuvante/adyuvante: 6 meses. Cáncer de mama recurrente o

metastásico: Plan Anual

Otros Criterios N/A


FENILBUTIRATO

Productos afectados • Buphenyl, Tableta oral • Sodium Phenylbutyrate, Polvo oral

3 GM/TSP


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


POMALYST

Productos afectados • Pomalyst


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluías de la

Parte D, amiloidosis sistémica de cadena ligera.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para mieloma múltiple: 1) El paciente ha recibido anteriormente al

menos dos terapias previas para el mieloma múltiple, incluyendo un

agente inmunomodulador (es decir, thalidomide, lenalidomide) y un

inhibidor de proteasoma (es decir, bortezomib, carfilzomib),

2) El Pomalyst se utilizará como agente único o en combinación

con dexamethasone, y

3) el paciente será supervisado por tromboembolismo.

Para amiloidosis sistémica de cadena ligera: 1) El Pomalyst se

utilizará en combinación con dexamethasone, y

2) el paciente será supervisado por tromboembolismo.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


PRALUENT

Productos afectados • Praluent



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El miembro debe presentar alguna de las siguientes condiciones (nuevos inicios

y continuación): 1) Antes de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica

(ASCVD) clínica o un evento cardiovascular (consultar Otros criterios), o

2) Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HeFH): Diagnóstico

definitivo de FH (consultar Otros criterios).

Para nuevos comienzos:

Para los miembros con ASCVD clínica previa o un evento

cardiovascular, se debe cumplir al menos uno de los requisitos

siguientes: 1) Nivel actual del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de 70 mg/dL o mayor después del tratamiento con una estatina de alta intensidad (por ejemplo, atorvastatin, rosuvastatin),

2) Nivel actual del LDL-C de 70 mg/dL o mayor con intolerancia a una

estatina de alta intensidad, Y está tomando una dosis máxima tolerada de cualquier estatina,

3) Nivel actual del LDL-C de 70 mg/dL o mayor con contraindicación a la

estatina (consultar Otros criterios), O intolerancia a cualquier dosis de dos

estatinas, o

4) Tratamiento reciente (es decir, dentro de los últimos 120 días) con otro

inhibidor PCSK9.

Para los miembros con HeFh, se debe cumplir al menos uno de los

requisitos siguientes: 1) Con ASCVD: Consultar arriba los requisitos para los miembros con la ASCVD previa,

2) Nivel actual del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de

100 mg/dL o mayor después del tratamiento con una estatina de alta

intensidad (por ejemplo, atorvastatin, rosuvastatin),

3) Nivel actual del LDL-C de 100 mg/dL o mayor con intolerancia a una

estatina de alta intensidad, Y está tomando una dosis máxima tolerada de

cualquier estatina,

4) Nivel actual del LDL-C de 100 mg/dL o mayor con contraindicación a la

estatina (consultar Otros criterios), O intolerancia a cualquier dosis de dos

estatinas, o

5) Tratamiento reciente (es decir, dentro de los últimos 120 días) con otro

inhibidor PCSK9.

Para la continuación del tratamiento:

Respuesta al tratamiento demostrado por una reducción del LDL-C.



Restricciones

de Edad

Mayor de 18 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios ASCVD clínica o evento cardiovascular definido como síndromes

coronarios agudos, infarto de miocardio, angina de pecho estable o

inestable, procedimiento de revascularización arterial coronaria u otra

[por ejemplo, PTCA, CABG], accidente cerebrovascular de presunto

origen aterosclerótico, ataque isquémico transitorio, enfermedad arterial

periférica de presunto origen aterosclerótico, hallazgos de la angiografía

por tomografía computarizada (CT) o cateterismo consistente con

ASCVD clínica). El diagnóstico de la hipercolesterolemia familiar (FH)

debe confirmarse mediante uno de los siguientes: 1) Confirmación

genética: Una mutación del receptor LDL, defecto familiar de apo B-100,

o una mutación de ganancia de función PCSK9,

2) Criterios de diagnóstico Simon-Broome para la FH definitiva:

Colesterol total mayor de 290 mg/dL o LDL-C mayor que 190 mg/dL,

además de xantoma del tendón en el paciente, de primer grado (padres,

hermanos o hijos) o de segundo grado relativo (abuelo, tío o tía), o

3) Criterios de la Red Clínica Holandesa de Lípidos para la FH definitiva:

Puntuación total de más de 8 puntos.

La contraindicación a la estatina debe ser por alguna de las siguientes:

1) Enfermedad hepática activa, incluyendo elevaciones persistentes

inexplicadas en los niveles de las transaminasas hepáticas (por ejemplo,

nivel ALT al menos 3 veces el ULN),

2) Mujeres embarazadas o que pueden quedar embarazadas, o

3) Mujeres que están dando de lactar.


PRIVIGEN

Productos afectados • Privigen



de la Parte D, polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica,

neuropatía motora multifocal, dermatomiositis, polimiositis, síndrome

Guillain-Barre (GBS), miastenia gravis, síndrome miasténico de Lambert-

Eaton, síndrome de Kawasaki, aplasia pura de células rojas (PRCA),

trombocitopenia aloinmune neonatal/fetal, y profilaxis de infecciones

bacterianas en leucemia linfocítica crónica (CLL) de células B, receptor de

trasplante de médula ósea (BMT)/trasplante de células madre

hematopoyéticas (HSCT), e infección de VIH en niños.

Criterios de

exclusión

Deficiencia de IgA con anticuerpos para IgA y antecedentes de

hipersensibilidad. Antecedentes de anafilaxis o reacción sistémica

severa a la inmunoglobulina humana o a componentes del producto.

Hiperprolinemia.

Información

médica

necesaria

Para CLL: suero IgG menos de 500 mg/dL O un historial de

infecciones bacteriales recurrentes.

Para BMT/HSCT: Se solicita IVIG dentro de los primeros

100 días posteriores al trasplante, O IgG en suero menor que

400 mg/dL.

Para infección de VIH en niños: 1) IgG en suero menor que 400 mg/dL, O

2) Historial de infecciones bacterianas recurrentes, el paciente no

puede recibir la terapia antirretroviral combinada, y la profilaxis

antibiótica no fue efectiva.

Para la dermatomiositis y la polimiositis: se han intentado

tratamientos estándares de primera línea (corticosteroides o

inmunosupresores) pero no fueron exitosos o no tolerados, O el

paciente no puede recibir terapia estándar debido a una

contraindicación u otra razón clínica.

Para GBS: la movilidad física debe estar severamente afectada, de tal

manera que el paciente requiere ayuda para caminar, Y la terapia IVIG

debe iniciarse dentro de las 2 semanas de la aparición de los síntomas.

En el caso de miastenia gravis: Se solicita IVIG por el empeoramiento de

la debilidad, la exacerbación aguda o para su uso en la preparación

quirúrgica. PRCA es secundario a una infección de parvovirus B19.

Restricciones

de Edad

Para la infección por VIH en niños: 12 años de edad o menores.

Restricciones del

profesional que

receta

N/A



Duración de la

cobertura

Plan Anual





PROCYSBI

Productos afectados • Procysbi



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la cistinosis nefropática se confirmó mediante la

presencia de una gran concentración de cisteína en los leucocitos o

mediante la prueba de ADN. El paciente ha probado y ha experimentado

intolerancia a una terapia anterior con Cystagon.

Restricciones

de Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


PROMACTA

Productos afectados

• Promacta, Tableta oral 12.5 MG, 25 MG,

50 MG, 75 MG



Criterios de

exclusión N/A

Información

médica

necesaria

Para trombocitopenia inmune crónica o persistente (ITP, immune

thrombocytopenia): Para nuevos comienzos:

a) El paciente tuvo una respuesta inadecuada o es intolerante a los

corticosteroides, inmunoglobulina o esplenectomía, Y

b) El conteo de plaquetas no trasfundidas al momento del diagnóstico es

menor que 30,000/mcL, O 30,000-50,000/mcL con sangrado sintomático,

o factor(es) de riesgo para el sangrado.

Para la continuación de la terapia, respuesta del conteo de plaquetas (plt) a

Promacta:

a) Conteo actual de plaquetas es de 50,000-200,000/mcL, O BIEN,

b) Conteo actual de plaquetas es menor a 50,000/mcL y es

suficiente para evitar un sangrado clínico importante, O BIEN,

c) Conteo actual de plaquetas es menor a 50,000/mcL y el paciente no ha

recibido una dosis máxima de Promacta por al menos 4 semanas, O BIEN,

d) Conteo actual de plaquetas es mayor a 200,000/mcL y la dosis será

ajustada al conteo de plaquetas lo suficiente para evitar un sangrado

clínico importante.

Para trombocitopenia asociada con hepatitis C crónica: Para nuevos

comienzos:

a) Promacta se usa para el inicio y mantenimiento de una terapia en

base a interferón, Y

b) Conteo de plaquetas sin hacer la transfusión al momento del diagnóstico

es menor a 75,000/mcL.

Para la continuación de la terapia: el paciente recibe una terapia en base a

interferón.

Para anemia aplásica severa (AA): Para nuevos comienzos:

a) El paciente tuvo una respuesta inadecuada a terapia inmunosupresiva, Y

b) El conteo de plaquetas sin hacer la transfusión al momento del diagnótico

es menor o igual a 30,000/mcL.

Para la continuación de la terapia, respuesta del conteo de plaquetas

(plt) a Promacta: a) Conteo actual de plaquetas es de 50,000-200,000/mcL, O BIEN,

b) El conteo actual de plaquetas es menor a 50,000/mcL y el paciente no

ha recibido la titulación adecuada de la terapia durante al menos

16 semanas, O

c) El conteo de plt actual es mayor a 200,000/mcL y la dosificación



se ajustará para lograr y mantener un conteo objetivo de plt adecuado.

Respuesta adecuada de plaquetas = APR. Respuesta inadecuada de

plaquetas = IRP.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura HCV: 6 meses, ITP/AA inicial: 6 meses, ITP/AA APR reautorizado: Plan

anual, ITP IPR reautorizado: 3 meses, AA IPR reautorizado: 16 semanas

Otros Criterios N/A


PULMOZYME

Productos afectados

• Pulmozyme


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


QUININE SULFATE

Productos afectados

• Quinine Sulfate, Oral



manera de la Parte D, babesiosis, malaria por Plasmodium vivax no

complicada

Criterios de

exclusión

Intervalo QT prolongado. Deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa

(G6PD). Miastenia gravis. Neuritis óptica.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

1 mes

Otros Criterios N/A


RAGWITEK

Productos afectados

• Ragwitek


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


RAVICTI

Productos afectados

• Ravicti


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


REGRANEX

Productos afectados

• Regranex



Criterios de

exclusión

Neoplasma(s) en lugar(es) de aplicación.

Información

médica

necesaria

1) Para el tratamiento de úlceras en extremidades bajas que se extienden

hasta el tejido subcutáneo o más allá y tienen un suministro adecuado de

sangre, Y

2) Buen cuidado de las úlceras, incluyendo debridación inicial precisa,

alivio de la presión y se realizará el control de la infección.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

20 semanas

Otros Criterios N/A


RELISTOR

Productos afectados

• Relistor, Solución subcutánea 12 MG/0.6 ML,

12 MG/0.6 ML (jeringa de 0.6 ML), 8 MG/0.4 ML



Criterios de

exclusión

Obstrucción gastrointestinal mecánica conocida o presunta. En incremento

de riesgo de obstrucción recurrente debido al potencial de perforación

gastrointestinal.

Información

médica

necesaria

1) Relistor se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un

paciente adulto con enfermedad avanzada, que está recibiendo cuidado

paliativo cuando la respuesta a una terapia de laxante no ha sido

suficiente, O BIEN,

2) Relistor se prescribe para el estreñimiento inducido por opioides en un

paciente adulto con dolor crónico que no es cáncer, Y

3) El paciente no puede tolerar medicamentos orales, O BIEN,

4) Se ha tratado con un medicamento oral indicado para el estreñimiento

inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es

cáncer. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), Y

5) El paciente experimentó una respuesta inadecuada al tratamiento o

intolerancia a un medicamento oral indicado para el estreñimiento

inducido por opioides en un paciente adulto con dolor crónico que no es

cáncer. (Nota: Algunos ejemplos son Amitiza o Movantik), O BIEN,

6) El paciente tiene una contraindicación a un medicamento oral indicado

para el estreñimiento inducido por opioides en un paciente adulto con dolor

crónico no oncológico. (Nota: algunos ejemplos son Amitiza o Movantik)

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

4 meses

Otros Criterios N/A


REMICADE

Productos afectados

• Remicade



de la Parte D. Espondiloartritis axial. Síndrome de Behcet.

Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener).

Hidradenitis supurativa. Artritis idiopática juvenil. Pioderma gangrenosa

Sarcoidosis. Arteritis de Takayasu. Uveitis.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de tuberculosis latente con prueba de tuberculina o

ensayo basado en la liberación de interferón gama (por ejemplo,

QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar Remicade (u otro biológico).

Para la enfermedad de Crohn activa moderada a severa (únicamente a

nuevos pacientes): 1) El paciente tiene enfermedad fistulizante, O

2) Respuesta inadecuada a por lo menos una prueba de 3 meses con un

inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira, Cimzia), O

3) Intolerancia a un inhibidor TNF autoinyectable.

En el caso de colitis ulcerativa moderada a gravemente activa

(únicamente a nuevos pacientes):

1) Respuesta inadecuada a por lo menos una terapia convencional (por ejemplo,

corticosteroids, sulfasalazine, azathioprine, mesalamine), O

2) Intolerancia o contraindicación a la terapia convencional.


nuevos pacientes): 1) El Remicade se utilizará en combinación con

methotrexate (MTX) o leflunomide, O el paciente tiene intolerancia o

contraindicación a MTX o leflunomide, Y

2) Respuesta inadecuada a por lo menos un ensayo de 3 meses con un

inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Cimzia, Humira), o

intolerancia al inhibidor TNF autoinyectable.

Para la espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial activa

(únicamente a nuevos pacientes): Respuesta inadecuada a por lo menos

un ensayo NSAID de 4 semanas a la dosis máxima recomendada o a la

dosis tolerada, O intolerancia y/o contraindicación a los NSAID.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A



Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para psoriasis artrítica activa (solo nuevos comienzos): 1) Respuesta

inadecuada a por lo menos un ensayo de 3 meses de MTX, sulfasalazine

o leflunomide, O

2) Intolerancia o contraindicación a MTX, sulfasalazine o leflunomide,

O

3) Respuesta inadecuada a por lo menos 3 meses de prueba con un

inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira, Cimzia), O

4) Intolerancia a un inhibidor TNF autoinyectable, O

5) PsA activa severa según se manifiesta en ALGUNA de las siguientes

formas:

a) muchas articulaciones inflamadas,

b) daño estructural en la presencia de inflamación,

c) manifestaciones extra-articulares clínicamente relevantes (por

ejemplo, afectación extensa de la piel, intestino, ocular,

cardiovascular, urogenital o pulmonar), O

6) Entesitis y/o dactilitis activa (es decir, dedo en salchicha), O

7) Enfermedad axial predominante (es decir, afectación medular extensa).

Para la psoriasis crónica en placas de moderada a severa (únicamente

a nuevos pacientes): 1) Por lo menos el 5 % del área de la superficie

corporal (BSA) está afectada o las áreas cruciales del cuerpo (por ejemplo,

pies, manos, cara, cuello y/o ingle), están afectadas, Y

2) Respuesta inadecuada a por lo menos 3 meses de prueba con un

inhibidor TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira), o intolerancia al

inhibidor TNF autoinyectable.

Para la artritis idiopática juvenil (solo para nuevos inicios): 1)

Respuesta inadecuada a por lo menos 3 meses de prueba con un inhibidor

TNF autoinyectable (por ejemplo, Humira), O

2) Intolerancia a un inhibidor TNF autoinyectable.

Para la hidradenitis supurativa (solo para nuevos inicios): el paciente

tiene enfermedad refractaria grave.

Para la uveítis (solo para nuevos inicios): El paciente ha experimentado

una respuesta inadecuada o intolerancia, o tiene una contraindicación para

un ensayo de terapia inmunosupresora para la uveítis (por ejemplo,

methotrexate, azathioprine, o mycophenolate mofetil).


REMODULIN

Productos afectados

• Remodulin



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha presentado síntomas de la clasificación funcional de

NYHA Clase II, III o IV. PAH (WHO Grupo 1) se confirmó por

medio de la cateterización del corazón derecho.



2) la presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es

menor que o igual a 15 mmHg, y

3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a

3 unidades Wood.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la

Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado



REVLIMID

Productos afectados

• Revlimid



la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena liviana, linfoma de Hodgkin

clásico, linfoma no Hodgkin con los siguientes subtipos: leucemia linfocítica

crónica/linfoma linfocítico pequeño, linfoma difuso de células B grandes

relacionado con el SIDA, linfoma de efusión primaria, linfoma asociado con

la enfermedad de Castleman, linfoma difuso de células B grandes, linfoma

folicular, linfoma MALT no gástrico/gástrico, linfoma cutáneo primario de

células B, linfoma esplénico de zona marginal, enfermedad de Castleman

multicéntrica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para todas las indicaciones: El paciente será supervisado por

tromboembolismo.

Para mieloma múltiple: El Revlimid se receta para la terapia primaria, de

mantenimiento o de rescate.

Para la terapia primaria: 1) El régimen que se ha

recetado incluye dexamethasone, O

2) El régimen que se ha recetado es Revlimid, melphalan y prednisone

para un paciente que no es candidato a trasplante de células madre.

Para el síndrome mielodisplásico (MDS): 1) El paciente debe tener

un riesgo a MDS de bajo a intermedio 1, con anemia sintomática.

Para la enfermedad de Castleman multicéntrica: 1) La enfermedad

ha progresado después del tratamiento para la enfermedad recidivante,

refractaria, o progresiva, Y

2) El Revlimid se utilizará como monoterapia.

Para todos los subtipos de NHL, excepto la enfermedad de

Castleman: 1) La enfermedad es recidivante, refractaria o progresiva, Y

2) El Revlimid se utilizará como monoterapia o en combinación con

rituximab.

Para la amiloidosis sistémica de cadena liviana: El Revlimid se usará

con:

a) dexamethasone, O

b) dexamethasone Y cyclophosphamide.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A



Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


RITUXAN

Productos afectados

• Rituxan, Solución intravenosa



la Parte D, linfoma primario del CNS, metástasis leptomeníngeas de linfomas,

linfoma de Hodgkin (linfocítico), subtipos de linfomas no Hodgkin [linfomas

de zona marginal (esplénico, MALT), linfoma de células del manto, linfoma

de Burkitt , linfoma de células B relacionado con el SIDA, leucemia de células

pilosas/refractaria/recidivante, linfoma linfocítico pequeño (SLL), trastorno

linfoproliferativo postrasplante (PTLD), linfoma cutáneo primario de células

B, linfoma linfoblástico, enfermedad de Castleman], leucemia linfoblástica

aguda, refractario púrpura trombocitopénica inmune o idiopática (ITP)

refractaria, deficiencia adquirida del factor VIII sanguíneo, anemia hemolítica

autoinmune, enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) crónica,

macroglobulinemia de Waldenstrom, linfoma linfoplasmacítico, síndrome de

Sjogren, púrpura trombocitopénica trombótica, y la prevención del virus

Epstein-Barr (EBV) relacionado con el PTLD.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Antes de iniciar el tratamiento, el paciente ha sido analizado para detectar el virus de la hepatitis B (HBV) mediante ensayos serológicos para la hepatitis B. Para artritis reumatoide activa moderada a severa (únicamente a nuevos pacientes): 1) El Rituxan se usa en combinación con methotrexate, salvo que el methotrexate esté contraindicado o no es tolerado, y 2) el miembro presenta una respuesta inadecuada, intolerancia o contraindicación a un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) autoinyectable. Las malignidades hematológicas deben ser CD20 positivas. Para linfoma de Burkitt y LLA: Rituxan se usa como componente del régimen de quimioterapia. Para linfoma difusa de célula B grande (DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma): el paciente debe cumplir alguna de las siguientes condiciones: 1) tiene una enfermedad recidivante o refractaria, y se usará Rituxan como componente del régimen de quimioterapia si el paciente es candidato para una terapia de dosis alta con rescate autólogo de células madre, 2) presenta enfermedad recidivante o refractaria y no es un candidato para la terapia de alta dosis con rescate de células madre autólogas, O 3) no presenta enfermedad recidivante o refractaria y utilizará Rituxan como un componente de un régimen de quimioterapia. Para granulomatosis de Wegener (WG, Wegener´s Granulomatosis) y poliangeítis microscópica (MPA, Microscopic Polyangiitis): Rituxan será usado en combinación con glucocorticoides.



Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


RUCONEST

Productos afectados

• Ruconest



Criterios de

exclusión

Alergia conocida o sospecha de alergia a productos de conejos o

derivados de conejos. Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad

inmediata a preparaciones de inhibidores de la C1 esterasa (por ejemplo,

Cinryze, Berinert).

Información

médica

necesaria

Se han llevado a cabo pruebas de laboratorio para el diagnóstico de HAE

(por ejemplo, inhibidor funcional C1, C4, y niveles de proteína antigénica

del inhibidor C1). Para los pacientes con HAE con deficiencia del

inhibidor C1, el nivel de proteína antigénica del inhibidor C1 y/o el nivel

funcional del inhibidor C1 están por debajo del límite inferior de la

normalidad de acuerdo a lo definido por el laboratorio que realiza la

prueba. En el caso de pacientes con HAE con inhibidor C1 normal: Se

han descartado otras causas del angioedema (por ejemplo, inducido por

medicamento, y O BIEN,

1) El paciente ha dado positivo para la mutación del gen F12, O

2) El paciente tiene antecedentes familiares de angioedema.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Se ha utilizado el Ruconest para el tratamiento de los ataques agudos de

angioedema.


SABRIL

Productos afectados

• Sabril


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


SAMSCA

Productos afectados

• Samsca



Criterios de

exclusión

Enfermedad hepática subyacente.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

30 días

Otros Criterios La terapia con Samsca fue iniciada (o reiniciada) en el hospital.


SEROSTIM

Productos afectados

• Serostim, Solución subcutánea

Reconstituida 4 MG, 5 MG, 6 MG


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


SIGNIFOR

Productos afectados

• Signifor



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha sido sometido a una cirugía de la pituitaria que no fue

curativa o el paciente no es un candidato para la cirugía. El paciente debe

tener niveles controlados de glucosa en la sangre o está recibiendo terapia

optimizada antidiabetes. Los niveles de glucosa en plasma y/o

hemoglobina A1c en ayunas deben obtenerse en la base de referencia.

Para la terapia de continuación, el paciente debe mostrar una reducción

clínicamente significativa en los niveles de cortisol libre en orina durante

24 horas y/o mejora de los signos y síntomas de la enfermedad.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

Endocrinólogo

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SIGNIFOR LAR

Productos afectados

• Signifor LAR



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente debe cumplir lo siguiente: 1) El paciente tiene evidencia

clínica de acromegalia, Y

2) El paciente tiene un alto nivel de IGF-1 por edad y/o género antes del

tratamiento, Y

3) El paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía, O hay

una razón clínica para explicar por qué el paciente no ha sido sometido a

una cirugía.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para la continuación de la terapia: el nivel IGF-1 del paciente ha

disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.


SILDENAFIL

Productos afectados

Revatio, Suspensión oral reconstituida Sildenafil Citrate Oral


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


SIRTURO

Productos afectados

Sirturo


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


SOMATULINE DEPOT

Productos afectados

• Somatuline Depot, Solución subcutánea

120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML



de la Parte D, tumores neuroendocrinos (NET) de la glándula suprarrenal,

los NET del tracto gastrointestinal (GI), timo y pulmón, los NET del

páncreas, y los NET pobremente diferenciados (alto grado)/de células

grandes o pequeñas.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Acromegalia: El paciente tiene 1) evidencia clínica de acromegalia, Y

2) un alto nivel de IGF-1 por edad y/o género antes del tratamiento, Y

3) tiene una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o radioterapia,

O hay una razón clínica para explicar por qué el paciente no ha sido

sometido a una cirugía o radioterapia.

Los NET del tracto GI: El paciente tiene 1) metástasis distante, O

2) enfermedad no resecable, O

3) el sitio primario del tumor es gástrico, el tumor es menor que o

igual a 2 cm, Y el paciente presenta hipersecreción de gastrina.

Los NET del timo: El paciente tiene metástasis distante O enfermedad

no resecable. Los NET del pulmón: El paciente tiene metástasis distante

O enfermedad no resecable.

Los NET pancreáticos: 1) Para el gastrinoma, glucagonoma y VIPoma,

el estado del receptor de somatostatina del paciente es positivo, O el

paciente presenta síntomas relacionados con las hormonas, O

2) Para el insulinoma, tumor pancréatico no funcional,

somatostatinoma, polipeptidoma pancreático, colecistoquininoma, NET

pancreático secretor de ACTH, y NET pancreático secretor de proteína

relacionado con las hormonas, el paciente tiene

a) metástasis distante o enfermedad no resecable, Y

b) el estado del receptor de somatostatina es positivo, O el paciente

presenta síntomas relacionados con las hormonas.

Los NET de la glándula suprarrenal: 1) El paciente tiene un diagnóstico de

dependiente del síndrome de Cushing, Y

2) La producción de cortisol es simétrica, Y

3) Los tumores tienen menos de 4 cm, Y

4) El estado del receptor de somatostatina es positivo.

Los NET pobremente diferenciados (alto grado)/de células grandes o

pequeñas (excluyendo el pulmón):



1) El paciente tiene enfermedad metastásica o no resecable, Y

2) El estado del receptor de somatostatina es positivo, Y

3) El paciente presenta síntomas relacionados a las hormonas,

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para la continuación de la terapia de la acromegalia: el nivel IGF-1 del

paciente ha disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.


SOMAVERT

Productos afectados

• Somavert



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente debe cumplir lo siguiente: 1) El paciente tiene evidencia

clínica de acromegalia, Y

2) El paciente tiene un alto nivel de IGF-1 por edad y/o género antes

del tratamiento, Y

3) El paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial a la cirugía o

radioterapia, O hay una razón clínica para explicar por qué el paciente no

ha sido sometido a una cirugía o radioterapia, Y

4) El paciente tuvo una respuesta inadecuada o parcial al

a) octreotide (Sandostatin o Sandostatin LAR), o

b) lanreotide (Somatuline Depot), o

c) pasireotide (Signifor LAR), O

el paciente es intolerante o tiene una contraindicación para

a) octreotide, o

b) lanreotide, o

c) pasireotide.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para la continuación de la terapia: el nivel IGF-1 del paciente ha

disminuido o se ha normalizado desde el inicio de la terapia.


SOVALDI

Productos afectados

• Sovaldi


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la

Parte D, infección crónica de hepatitis C genotipo 5 o 6.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Infección crónica de hepatitis C confirmada por la presencia de HCV RNA en

el suero previo al tratamiento. Régimen de tratamiento planeado, genotipo,

historial de tratamiento previo, presencia o ausencia de cirrosis (compensada

o descompensada [Escala Child Turcotte Pugh clase B o C]), presencia o

ausencia de coinfección de VIH, presencia o ausencia de variantes asociadas

a la resistencia (por ejemplo, NS3 Q80K polimorfismo) donde aplique, estatus

del trasplante de hígado si aplica.

Para pacientes con infección de genotipo 1, 2, 3, o 4 y carcinoma

hepatocelular que esperan un trasplante de hígado: deben cumplir los criterios

de MILÁN. Las condiciones de cobertura y la duración específica de la

aprobación se basará en los lineamientos vigentes del tratamiento AASLD.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Los criterios se aplicarán de manera consistente con la guía actual de la

Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas y

la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (AASLD-IDSA,

por sus siglas en inglés)

Otros Criterios Para la coinfección de HCV/VIH: los pacientes cumplen con los

criterios del régimen solicitado y no recibirán tratamiento con tipranavir.

Para pacientes con un régimen de tratamiento prescrito que incluye

Olysio: no antes de la falla del tratamiento con un inhibidor de proteasa

HCV (por ejemplo, telaprevir, simeprevir, boceprevir, paritaprevir) a

pesar de la dosis adecuada y duración de la terapia.

Los citerios MILAN se definen como: 1) tumor de 5 cm o menos de

diámetro en pacientes con un carcinoma hepatocelular único, O 3 nódulos

tumorales o menos, cada uno de 3 cm o menos de diámetro en pacientes

con tumores múltiples, y

2) no hay manifestaciones extra hepáticas de cáncer o evidencia de

invasión vascular del tumor.


SPRYCEL

Productos afectados

• Sprycel



Parte D, tumor estromal gastrointestinal (GIST, gastrointestinal

stromal tumor).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el CML o Ph+ LLA: el diagnóstico se confirmó mediante la

detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.

Para CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia o

toxicidad a imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina kinasa (por

ejemplo, nilotinib). Si el paciente ha experimentado una resistencia al

imatinib o a un inhibidor de la tirosina quinasa alternativo para el CML, el

paciente es negativo para la mutación T315I.

Para GIST: el paciente debe tener una mutación PDGFRA D842V y

evolución de la enfermedad bajo el imatinib, sunitinib, o regorafenib.

Restricciones

de Edad


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


STIVARGA

Productos afectados

• Stivarga



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para cáncer colorectal irresecable avanzado o metastásico: Se realiza la

prueba de mutación KRAS/NRAS, ya sea en el tumor primario o

metastásico para confirmar el estado de la mutación RAS. El paciente debe

haber sido tratado previamente con quimioterapia basada en

fluoropirimidine, oxaliplatin e irinotecan, y, si es del tipo KRAS o NRAS

salvaje, una terapia anti-EGFR. Stivarga debe usarse como agente único.

Para el tumor avanzado localmente: del estroma gastrointestinal

(GIST) no resecable o metastásico, el paciente debe haber sido

previamente tratado con imatinib o sunitinib.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SUTENT

Productos afectados

• Sutent



manera de la Parte D, carcinoma tiroideo (folicular, papilar, de células

de Hürtle o medular), angiosarcoma, tumor fibroso solitario,

hemangiopericitoma, cordoma (cáncer de hueso), tumor

neuroendocrino pulmonar, carcinoma tímico.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el carcinoma celular renal: 1) La enfermedad es recidivante o

médicamente no resecable, y

2) El Sutent se utilizará como agente único.

En el caso de un tumor estromal gastrointestinal: El paciente experimenta

progresión de la enfermedad con imatinib o fue intolerante al imatinib.






Para carcinoma tiroideo medular: 1) El paciente presenta una enfermedad

progresiva o una enfermedad metastásica distante sintomática, y

2) La enfermedad ha progresado bajo el vandetanib o cabozantinib, O el

vandetanib o cabozantinib no son opciones adecuadas para el paciente.

Para el carcinoma tímico: 1) El Sutent se utilizará como agente único,

y 2) La enfermedad ha progresado bajo un régimen de quimioterapia en

base a platino.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


SYLATRON

Productos afectados

• Sylatron, Kit subcutáneo 200 MCG,

300 MCG, 600 MCG



Parte D, célula tumoral gigante del hueso.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el tumor óseo de célula gigante, el paciente tiene una enfermedad

no resecable, O es probable que la extirpación quirúrgica resulte en

morbidez grave.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para melanoma, se debe solicitar Sylatron dentro de los 84 días

(12 semanas) siguientes a la extirpación quirúrgica.


SYMLIN

Productos afectados

• SymlinPen 120, Subcutáneo • SymlinPen 60, Subcutáneo



Criterios de

exclusión

Hipoglucemia grave recurrente que requirió de asistencia médica durante

los últimos 6 meses. Gastroparesia. El paciente requiere terapia con

medicamentos para estimular la motilidad gastrointestinal.

Desconocimiento de hipoglucemia (esto es, incapacidad para detectar y

actuar sobre los signos o síntomas de la hipoglucemia). Nivel HbA1c

mayor a 9 por ciento.

Información

médica

necesaria

1) El paciente actualmente recibe terapia óptima con insulina a la hora de

la comida, Y

2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada al tratamiento

con insulina, O

3) El paciente tiene un diagnóstico de Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios 1) Si el paciente ha estado recibiendo Symlin durante al menos 3 meses,

el paciente ha demostrado una reducción del HbA1c desde que

comenzó la terapia con Symlin.


SYNRIBO

Productos afectados

• Synribo



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia o

toxicidad a una terapia previa con al menos dos inhibidores de tirosina

quinasa (TKI) (por ejemplo, imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib,

ponatinib).

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TAFINLAR

Productos afectados

• Tafinlar



de la Parte D, metástasis al CNS, cáncer pulmonar de célula no pequeña.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el melanoma no resecable o metastásico: 1) El Tafinlar se utiliza

en combinación con Mekinist para los pacientes con un diagnóstico de

enfermedad positiva a la mutación BRAF V600E o V600K, O

2) El Tafinlar se utilizará como un agente único para la enfermedad

positiva a la mutación BRAF V600E o V600K, Y el deterioro clínico se

prevé en menos de o en 12 semanas.

Para CNS metastases: El Tafinlar presenta actividad contra el tumor

primario (melanoma), Y el Tafinlar se utilizará como agente único.

Para NSCLC: El tumor es positivo para la mutación BRAF V600E

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TAGRISSO

Productos afectados

• Tagrisso



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TARCEVA

Productos afectados

• Tarceva



manera de la Parte D, cordoma, carcinoma de célula renal (RCC).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) localmente

avanzado, recurrente o metastásico, con mutación positiva del EGFR

(deleciones del exón 19 o mutaciones del exón 21 por sustitución

L858R), el Tarceva está indicado para su uso como CUALQUIERA de

los siguientes: 1) Terapia de primera línea como agente único (mutación

del EGFR descubierto antes de la quimioterapia de primera línea o durante

la quimioterapia de primera línea),

2) Terapia posterior como agente único luego de la progresión de la

enfermedad bajo erlotinib,

3) Terapia posterior en combinación con quimioterapia después de la

progresión de la enfermedad bajo afatinib o erlotinib, o

4) Terapia posterior como agente único luego de la progresión bajo un

régimen citotóxico para la enfermedad metastásica en los miembros que no

han sido tratados previamente con erlotinib.

Para el NSCLC metastásico con mutación EGFR negativa o

desconocida: El Tarceva está indicado para su uso en el tratamiento

posterior como agente único, luego de la progresión bajo un régimen

citotóxico en un paciente que no ha recibido previamente erlotinib.

Para cáncer pancreático: El Tarceva se usa en combinación con

gemcitabine para pacientes con cáncer localmente avanzado, no resecable

o metastásico.

Para cordoma: El Tarceva se receta como agente único para el

tratamiento de la enfermedad recurrente.

Para RCC: El Tarceva se receta como agente único para pacientes con

enfermedad en Estadio IV recidivante o no resecable, con histología

celular no clara.

Restricciones

de Edad

N/A



Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TASIGNA

Productos afectados

• Tasigna


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluías de la Parte D,

leucemia linfoblástica aguda de cromosoma Filadelfia positivo (Ph+ALL,

Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia), tumor

estromal gastrointestinal (GIST, gastrointestinal stromal tumor).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el CML o Ph+ ALL: el diagnóstico se confirmó mediante la

detección del cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.

Para CML: el paciente ha experimentado resistencia, intolerancia o

toxicidad a imatinib o a un inhibidor alternativo de tirosina kinasa (por

ejemplo, dasatinib). Si el paciente ha experimentado una resistencia al

imatinib o a un inhibidor de la tirosina quinasa alternativo para el CML,

el paciente es negativo para la mutación T315I.

En el caso de Ph+ ALL: 1) el paciente tiene Ph+ ALL recidivante o

refractario, O 2) el paciente ha recibido un trasplante de células madre

hematopoyéticas después de lograr una respuesta completa a la

quimioterapia de inducción. Si el paciente presenta recidiva después de

o es refractario a la terapia inicial que contiene el inhibidor de la tirosina

quinasa para el ALL, el paciente es negativo a la mutación T315I.

Para GIST: el paciente debió haber progresado con imatinib,

sunitinib o regorafenib.

Restricciones

de Edad

Mayor de 18 años

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TAZORAC

Productos afectados

• Tazorac



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) Para los pacientes que son tratados por psoriasis en placas, el Tazorac

debe aplicarse en menos del 20 por ciento de la superficie corporal del

paciente, Y

2) Para los pacientes que son tratados por psoriasis en placa, realizar

un ensayo con al menos un corticosteroides tópico (por ejemplo,

clobetasol, fluocinonide, mometasone, triamcinolone) (el paciente

todavía puede estar utilizando un producto a base de corticosteroides,

además del Tazorac), O

3) El paciente ha experimentado un evento adverso, intolerancia o

contraindicación a los corticosteroides tópicos.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios Para pacientes mujeres que pueden dar a luz, el estado de embarazo de la

paciente fue evaluado y el paciente se dio cuenta de los riesgos

potenciales de daño fetal y la importancia del control natal al usar

Tazorac.


TECENTRIQ

Productos afectados

• Tecentriq



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TETRABENAZINE

Productos afectados

• Tetrabenazine, Tableta oral 12.5 MG, 25 MG


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA sin ser excluídas de la Parte

D, tics crónicos asociados con el síndrome de Tourrete, discinesia tardía,

hemiballismus, corea no asociada con la enfermedad de Huntington.

Criterios de

exclusión

Ideación suicida activa. Depresión no tratada o tratada de forma

inadecuada.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


THALOMID

Productos afectados

• Thalomid



de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena liviana, macroglobulinemia

de Waldenstrom/linfoma linfoplasmocítico, estomatitis aftosa recurrente,

úlceras aftosas recurrentes asociadas al VIH, caquexia, diarrea asociada al

VIH, sarcoma de Kaposi, síndrome de Behçet, enfermedad de injerto contra

huésped, enfermedad de Crohn, mielofibrosis con metaplasia mieloide,

enfermedad de Castleman multicéntrica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para todas las indicaciones: El paciente será supervisado por

tromboembolismo.

Para caquexia: La caquexia debe ser causada por cáncer o por infección de

VIH. Para

Sarcoma de Kaposi: El paciente tiene infección de VIH.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TOBI INHALADOR

Productos afectados

• Tobi Podhaler



manera de la Parte D, bronquiectasias fibrosis no quística.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de fibrosis quística que ha sido

confirmada por un diagnóstico apropiado o un examen genético O el

paciente tiene un diagnóstico de bronquiectasia fibrosis no quística.

Pseudomonas aeruginosa está presente en los cultivos de las vías

respiratorias del paciente O el paciente tiene antecedentes de infección

por pseudomonas aeruginosa o colonización de las vías respiratorias.

Restricciones de

Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TOBRAMYCIN

Productos afectados

• Bethkis • Inhalación de Tobramycin



manera de la Parte D, bronquiectasias fibrosis no quística.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente tiene un diagnóstico de fibrosis quística que ha sido

confirmada por un diagnóstico apropiado o un examen genético O el

paciente tiene un diagnóstico de bronquiectasia fibrosis no quística.

Pseudomonas aeruginosa está presente en los cultivos de las vías

respiratorias del paciente O el paciente tiene antecedentes de infección

por pseudomonas aeruginosa o colonización de las vías respiratorias.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual



dispensado o administrado al individuo.


LIDOCAINA TÓPICA

Productos afectados • Lidocaine, Ungüento para uso externo • Lidocaine-Prilocaine, Crema de uso externo

• Lidocaine HCl, GEL para uso externo al

2 %, 2 % (aplicador de 10 ML), 2 %

(aplicador de 5 ML)

• Synera

• Lidocaine HCl, Solución de uso externo



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

3 meses

Otros Criterios 1) La cantidad recetada se encuentra dentro de las guías de

dosificación publicadas por el fabricante.

2) Si se utiliza como parte de un producto compuesto, todos los

ingredientes activos del producto compuesto son aprobados por la FDA

para uso tópico.

3) La cobertura bajo la Parte D será denegada si dicha cobertura está

disponible bajo la Parte A o la Parte B, a medida que el medicamento

sea recetado y entregado o administrado al individuo.


TESTOSTERONAS TÓPICAS

Productos afectados

• Androderm, Parche transdérmico 24 HR,

2 MG/24HR, 4 MG/24HR

• AndroGel Pump, GEL TRANSDÉRMICO

20.25 MG/ACT (1.62 %)

• AndroGel, GEL transdérmico 20.25 MG/

1.25GM (1.62 %), 40.5 MG/2.5GM (1.62

%), 50 MG/5GM (1 %)

• Axiron

• Striant

• Testosterone, GEL transdérmico

10 MG/ACT (2 %), 12.5 MG/ACT (1 %),

25 MG/2.5GM (1 %), 50 MG/5GM (1 %)



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

1) El medicamento se receta para un paciente masculino con

hipogonadismo primario congénito o adquirido (es decir, insuficiencia

testicular debido a criptorquidismo, torsión bilateral, orquitis, síndrome

de testículos desaparecidos u orquidectomía), que tuvo o actualmente

tiene al menos dos niveles bajos de testosterona confirmados, de acuerdo

con las guías de práctica actuales o los valores referenciales estándar de

laboratorio, O

2) El medicamento se receta para un paciente masculino con

hipogonadismo hipogonadotrópico congénito o adquirido (es decir,

deficiencia de hormona liberadora de hormona luteinizante [LHRH] o

gonadotropina, o lesión de la pituitaria - hipotálamo por tumores, trauma,

o radiación), que tuvo o actualmente tiene al menos dos niveles bajos de

testosterona confirmados, de acuerdo con las guías de práctica actuales o

los valores referenciales estándar de laboratorio.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TRETINOIN TÓPICO

Productos afectados

• Avita • Tretinoin, Gel de uso externo al 0.01 %, 0.05 %

• Retin-A Micro Pump, GEL de uso externo

al 0.08 %

• Tretinoin, Gel de uso externo al 0.025 %

• Tretinoin Microsphere

• Tretin-X, Crema de uso externo

• Tretinoin, Crema de uso externo



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TRELSTAR

Productos afectados

• Trelstar Mixject



manera de la Parte D, terapia adyuvante para el cáncer de próstata,

ADT inicial para el cáncer de próstata, cáncer de próstata progresivo,

metastásico y recurrente.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Si el paciente presenta una enfermedad regional durante una terapia de

privación androgénica (ADT) inicial, enfermedad metastásica durante

una ADT inicial, enfermedad progresiva por castración sin tratamiento

previo o enfermedad recurrente, de acuerdo a lo definido como falla

bioquímica después de una terapia previa, entonces no se requiere mayor

información.

Si el paciente presenta enfermedad de ganglios linfáticos positivos

encontrados durante la disección de los ganglios linfáticos pélvicos

(PLND), se debe utilizar el Trelstar sin radioterapia de haz externo

(EBRT) como terapia adyuvante.

Si el paciente no presenta alguno de los criterios antes mencionados y tiene

una estratificación de riesgo intermedio, se debe utilizar el Trelstar con

EBRT como ADT inicial. Si el paciente no presenta alguno de los criterios

antes mencionados y tiene una estratificación de riesgo alta o muy alta, se

debe utilizar el Trelstar con EBRT, o el EBRT y docetaxel como ADT

inicial.

Si el paciente no presenta alguno de los criterios antes mencionados y tiene

una estratificación de riesgo muy alto, y no es candidato para la terapia

definitiva, se debe utilizar el Trelstar sin EBRT como ADT inicial.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Para la estratificación de riesgo intermedio: 6 meses. Otros: Plan Anual.

Otros Criterios No es admisible su uso como terapia neoadyuvante previa a una

prostatectomía radical.


TYKERB

Productos afectados

• Tykerb



Parte D, lesiones metastásicas CNS.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para cáncer de mama avanzado, recurrente o metastásico HER2

positivo: El Tykerb no se utilizará en combinación con 1) inhibidor de la

aromatasa (por ejemplo, anastrozole, letrozole, exemestane) para una

mujer posmenopáusica con enfermedad positiva a receptores hormonales,

o 2) capecitabine o trastuzumab (sin terapia citotóxica) para un paciente

que ha recibido previamente un régimen que contiene trastuzumab.

Para lesiones CNS metastásicas: 1) El miembro tiene cáncer de mama HER2 positivo recurrente,

2) El Tykerb se encuentra activo contra el tumor primario (mama), y

3) El Tykerb se utilizará en combinación con capecitabine en pacientes

con cáncer de mama HER2 positivo recurrente.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TYSABRI

Productos afectados

• Tysabri



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Uso como monoterapia. Para la enfermedad de Crohn (CD): el paciente

debe tener una respuesta inadecuada, intolerancia, o contraindicación a una

terapia convencional para la CD (por ejemplo, corticosteroid, azatioprine,

mesalamine) y un inhibidor TNF (por ejemplo, Humira, Cimzia).

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


TYVASO

Productos afectados

• Tyvaso


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


UPTRAVI

Productos afectados • Uptravi


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


VALCHLOR

Productos afectados

• Valchlor



manera de la Parte D, leucemia/linfoma de células T en adultos, linfoma

cutáneo primario de zona marginal, linfoma cutáneo primario del centro

folicular, papulosis linfomatoide.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Papulosis linfomatoide: El Valchlor se utilizará como agente único.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VELCADE

Productos afectados

• Velcade, Inyectable



manera de la Parte D, amiloidosis sistémica de cadena liviana,

macroglobulinemia de Waldenstrom/linfoma linfoplasmacítico,

enfermedad de Castleman multicéntrica.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para mieloma múltiple: El Velcade se receta para la terapia primaria, de

mantenimiento o de rescate.

Para la terapia primaria: 1) El régimen que se ha recetado incluye

dexamethasone, O

2) El régimen que se ha recetado es Velcade, melphalan y prednisone

para un paciente que no es candidato a trasplante de células madre.

Para la enfermedad de Castleman multicéntrica: 1) La enfermedad

ha progresado después del tratamiento para la enfermedad recidivante,

refractaria, o progresiva, Y

2) El Velcade se utilizará como monoterapia o en combinación con

rituximab.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual





VENCLEXTA

Productos afectados • Venclexta • Venclexta, Paquete inicial



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VENTAVIS

Productos afectados

• Ventavis



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente ha presentado síntomas de la clasificación funcional de NYHA

Clase III o IV. La hipertensión arterial pulmonar o PAH (WHO Grupo 1)

se confirmó por medio de la cateterización del corazón derecho.



2) la presión de enclavamiento capilar pulmonar antes del tratamiento es

menor que o igual a 15 mmHg, y

3) La resistencia vascular pulmonar antes del tratamiento es mayor a 3

unidades Wood.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios La cobertura bajo la Parte D se negará si la cobertura está disponible bajo la

Parte A o la Parte B a medida que el medicamento es recetado y entregado



VERSACLOZ

Productos afectados

• Versacloz



Criterios de

exclusión

Antecedentes de agranulocitosis o granulocitopenia severa inducida por

clozapina. Psicosis relacionada con la demencia.

Información

médica

necesaria

El paciente no está dispuesto o no puede tomar comprimidos o cápsulas

por vía oral o se encuentra en alto riesgo de incumplimiento.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VIBERZI

Productos afectados

• Viberzi



Criterios de

exclusión

Conocimiento o sospecha de obstrucción del conducto biliar o de la

enfermedad o disfunción de esfínter de Oddi. Alcoholismo, abuso de

alcohol o adicción al alcohol, o un paciente que bebe más de 3 bebidas

alcohólicas por día. Historial de la pancreatitis o enfermedades

estructurales del páncreas, incluyendo el conocimiento o sospecha de la

obstrucción conocida del conducto pancreático. Insuficiencia hepática

grave (Child-Pugh clase C). Historial de estreñimiento crónico o grave,

secuelas de estreñimiento, conocimiento o sospecha de obstrucción

gastrointestinal mecánica.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VOTRIENT

Productos afectados

• Votrient



de la Parte D, dermatofibrosarcomas protuberantes, carcinoma tiroideo

(folicular, papilar, de células de Hurthle o medular) el sarcoma uterino.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el carcinoma celular renal: 1) La enfermedad es recidivante o

médicamente no resecable, y 2) Se utilizará el Votrient como agente único.

Para el sarcoma de tejido blando (STS): 1) El paciente no presenta un

sarcoma de tejido blando adipocítico, y

2) El paciente presenta uno de los siguientes subtipos de STS:

a) tumor del estroma gastrointestinal (GIST), b) angiosarcoma,

c) rabdomiosarcoma pleomórfico,

d) sarcoma retroperitoneal/intraabdominal, o e) sarcoma de las

extremidades/superficial del tronco.

Para GIST: la enfermedad ha progresado bajo el tratamiento con imatinib,

sunitinib o regorafenib.

Para el angiosarcoma o rabdomiosarcoma pleomórfico: Votrient será

usado como agente único.

Para el sarcoma retroperitoneal/intraabdominal, o el sarcoma de las

extremidades/superficial del tronco: El Votrient se utilizará como agente

único para la enfermedad progresiva, no resecable o metastásica.

Para sarcoma uterino: 1) El Votrient se utilizará como agente único, y

2) para la enfermedad de Estadio I, la enfermedad es médicamente

inoperable.






Para carcinoma tiroideo medular: 1) El paciente presenta una

enfermedad progresiva o una enfermedad metastásica distante sintomática, y

2) La enfermedad ha progresado bajo el vandetanib o cabozantinib, O el

vandetanib o cabozantinib no son opciones adecuadas para el paciente.

Para dermatofibrosarcomas protuberantes: 1) La enfermedad es

metastásica y

2) El Votrient se utilizará como agente único.



Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


VPRIV

Productos afectados

• Vpriv



Criterios de

exclusión


Información

médica

necesaria



enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante la prueba de ADN. El

paciente presenta una o más de las siguientes complicaciones de la

enfermedad: anemia, trombocitopenia, enfermedad ósea, hepatomegalia o

esplenomegalia.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XALKORI

Productos afectados

• Xalkori



de la Parte D, cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC) con

amplificación del MET, tumores miofibroblásticos inflamatorios (IMT).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el NSCLC: el paciente cumple con las siguientes condiciones: 1) El

tumor es ALK-positivo, ROS1-positivo, o demuestra amplificación MET,

y 2) El paciente tiene enfermedad recurrente o metastásica, y 3) El

Xalkori se está utilizando como agente único. Para el IMT, el tumor es

ALK-positivo y se utiliza el Xalkori como agente único.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XELJANZ

Productos afectados

• Xeljanz • Xeljanz XR



Criterios de

exclusión

Terapia combinada con un inmunosupresor potente como

azathioprine o cyclosporine.

Información

médica

necesaria

Diagnóstico de tuberculosis latente con la prueba cutánea de

tuberculina o ensayo basado en la liberación de interferón gama (por

ejemplo, QFT-GIT, T-SPOT.TB) antes de iniciar el Xeljanz, Xeljanz

XR o el biológico DMARD anterior.


nuevos pacientes): el paciente debe cumplir los dos requisitos

siguientes: 1) El paciente tiene una respuesta inadecuada al menos a un

ensayo de 3 meses de methotrexate (MTX) a pesar de la dosificación

adecuada (es decir, titulada a 25 mg/semana), intolerancia o

contraindicación a MTX, y

2) El paciente ha experimentado una respuesta inadecuada a por lo

menos un ensayo de 3 meses de cualquier DMARD biológico (por

ejemplo, TNF-alpha inhibitor, Actemra, Kineret, Orencia o Rituxan) o

cumple por lo menos con uno de los requisitos siguientes:

a) El paciente presenta intolerancia o contraindicación a cualquier

biológico DMARD,

b) El paciente tiene antecedentes de trastorno desmielinizante,

insuficiencia cardíaca congestiva, hepatitis B crónica o formación

de autoanticuerpos/síndrome tipo lupus.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XEOMIN

Productos afectados

• Xeomin



Parte D.

Criterios de

exclusión

Para uso cosmético.

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XGEVA

Productos afectados

• Xgeva


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


XIFAXAN

Productos afectados

• Xifaxan Tableta oral 550 MG



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

N/A

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Reducción del riesgo de recurrencia HE a lo largo de 6 meses, plan anual

IBS-D.

Otros Criterios N/A


XOLAIR

Productos afectados

• Xolair


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


XTANDI

Productos afectados

• Xtandi



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para enfermedad resistente a la castración, metastásica: el paciente

ha sido tratado previamente con Zytiga, salvo que el paciente tenga una

contraindicación o intolerancia a la terapia con Zytiga.

Para la enfermedad no resistente a la castración: El Xtandi se

utilizará en combinación con terapia de deprivación androgénica

para: 1) mejorar la eficacia de la terapia de radiación, O

2) complementar la terapia de privación androgénica si el paciente ha

experimentado una inadecuada supresión de testosterona, O

3) evitar los ataques adrogénicos en pacientes sin tratamiento previo de

privación androgénica que están en riesgo de presentar síntomas.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


XYREM

Productos afectados

• Xyrem


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


YERVOY

Productos afectados

• Yervoy



de la Parte D, metástasis al CNS del tumor primario (melanoma).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el melanoma no resecable o metastásico: El Yervoy se utilizará

como agente único o en combinación con nivolumab (Opdivo).

Para el tratamiento adyuvante del melanoma: El miembro debe

cumplir con lo siguiente: 1) El Yervoy se utilizará como terapia adyuvante

después de completar la resección, incluyendo la linfadenectomía total, Y

2) La enfermedad tiene afectación patológica de los ganglios linfáticos

regionales de más de 1 milímetro.

Para CNS metástasis de tumor primario (melanoma): El miembro debe

cumplir con lo siguiente: 1) El Yervoy estuvo activo contra el tumor

primario (melanoma),

2) La enfermedad es recurrente, y

3) El Yervoy se utilizará como agente único.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZAVESCA

Productos afectados

• Zavesca



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher de tipo 1 se confirmó

mediante un ensayo de enzimas que demuestra la deficiencia de la

actividad de la enzima beta-glucocerebrosidasa o mediante pruebas de

ADN. La terapia de reemplazo enzimático no es una opción terapéutica

(por ejemplo, debido a restricciones tales como alergia, hipersensibilidad

o acceso venoso deficiente).

Restricciones


Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZELBORAF

Productos afectados

• Zelboraf



manera de la Parte D, melanoma con mutación BRAF V600K,

metástasis al CNS del tumor primario (melanoma), NSCLC con

mutación BRAF V600E, y leucemia de células pilosas.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para el melanoma no resecable o metastásico: El tumor es positivo,

ya sea para la mutación BRAF V600E o V600K, Y el deterioro clínico

se prevé en menos de o en 12 semanas.

Para CNS metastases: El Zelboraf presenta actividad contra el tumor

primario (melanoma), Y el Zelboraf se utilizará como agente único.

Para NSCLC: El tumor es positivo para la mutación BRAF V600E.

Para la leucemia de células pilosas: El Zelboraf se utilizará como

único agente.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZOLINZA

Productos afectados

• Zolinza


Usos cubiertos Todas las indicaciones aprobadas por la FDA que no estén

excluidas de la Parte D, micosis fungoides, síndrome Sezary,

mieloma múltiple.

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para mieloma múltiple: Zolinza será utilizado como terapia de

rescate en combinación con bortezomib (Velcade).

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZORBTIVE

Productos afectados

• Zorbtive


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


ZYDELIG

Productos afectados

• Zydelig



de la Parte D, leucemia linfocítica crónica (CLL) recidivante o refractaria

como agente único, linfoma linfocítico recidivante o refractario como

agente único o en combinación con rituximab, linfoma folicular refractario

o progresivo, linfoma cutáneo primario de células B [linfoma cutáneo

primario de zona marginal y linfoma cutáneo primario del centro folicular],

y los linfomas de zona marginal [linfoma del tejido linfoide asociado a la

mucosa (mucosa associated lymphoid tissue, MALT) gástrica, linfoma

MALT no gástrico y linfoma esplénico de zona marginal].

Criterios de

exclusión

Antecedentes de reacciones alérgicas serias incluyendo anafilaxia

o necrolisis epidérmica tóxica.

Información

médica

necesaria

Para el CLL recidivante o refractario: El Zydelig se utilizará como

agente único o en combinación con rituximab.

Para el SLL recidivante o refractario: El Zydelig se utiliza como

agente único o en combinación con rituximab, y el paciente ha recibido al

menos dos terapias sistémicas previas.

Para el linfoma no Hodgkin de células B foliculares, recidivante,

refractario o progresivo: El Zydelig se utiliza como agente único y el paciente ha recibido al menos dos terapias sistémicas previas.

Para el linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT)

gástrica: La enfermedad es recurrente o progresiva.

Para los linfomas MALT no gástrico o esplénico de zona marginal:

La enfermedad es refractaria o progresiva.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZYKADIA

Productos afectados

• Zykadia



manera de la Parte D, tumor miofibroblástico inflamatorio positivo

a la quinasa del linfoma anaplásico (ALK).

Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

Para NSCLC: el paciente cumple con las siguientes condiciones:

1) El tumor es ALK positivo, y

2) La enfermedad es recurrente o metastásica, y

3) El paciente ha progresado o es intolerante al crizotinib.

Para el tumor miofibroblástico inflamatorio ALK positivo: La

Zykadia se receta como único agente.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A


ZYPREXA RELPREVV

Productos afectados

• Zypreva Relprevv, Suspensión intramuscular

Reconstituida 210 MG, 300 MG, 405 MG


Usos cubiertos

Criterios de

exclusión

Información

médica

necesaria

Restricciones

de Edad

Restricciones del

profesional que

receta

Duración de la

cobertura

Otros Criterios


ZYTIGA

Productos afectados

• Zytiga



Criterios de

exclusión

N/A

Información

médica

necesaria

El paciente tiene cáncer prostático metastásico. La enfermedad del

paciente es resistente a la castración. Zytiga será utilizada en

combinación con prednisone.

Restricciones

de Edad

N/A

Restricciones del

profesional que

receta

N/A

Duración de la

cobertura

Plan Anual

Otros Criterios N/A

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WellCare Health Plan€¦ · Una enfermedad de inmunodeficiencia severa combinada (SCID por sus siglas en inglés) es debido a la deficiencia de adenosine deaminase (ADA por sus siglas