NA1WCMAPP63192V_0000_HR_RMu n Ghi Danh Cá Nhân
Cách Ghi Danh vào Các Chng Trình Ca Chúng Tôi
1 Vui lòng c toàn b mu n ghi danh này m bo quý v hiu rõ thông tin. n ng ký không chính xác hoc không hoàn chnh có th dn n vic bao tr chm tr hoc b t chi.
2 Khi quý v ã sn sàng, hãy in vào toàn b mu n ghi danh. nhng ch phù hp, hãy vit rõ bng toàn b ch in hoa hoc ánh du “X” vào ô trng thích hp.
3
Sau ghi in xong, ng quên ký tên và ghi ngày tháng.
4 Gi li mu n ã hoàn thành và ã ký theo mt trong các cách sau ây:
• Bng fax ti 1-866-473-9124, hoc • Qua ng bu in ti P.O. Box 31392, Tampa, FL 33631-3392, hoc • Bng cách s dng bì th tr li ã tr bu phí nu có ính kèm sn.
5 Liên h vi i Din c Cp Phép nu quý v có bt k thc mc nào.
i Din c Cp Phép: ____________________________
in Thoi: ( ____ ) ____ - ___________
Nhng Cách D Dàng Khác Ghi Danh Vào WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus
Nu quý v ã sn sàng ghi danh hoc có thc mc v vic ghi danh, xin gi s 1-866-527-0056. i vi c dân Hawaii, hãy gi 1-866-907-2058 (TTY 711). Nhân viên i din làm vic t 8 gi sáng n 8 gi ti, 7 ngày mt tun.
Ghi danh trc tuyn ti www.wellcare.com/medicare hoc www.ohanahealthplan.com/medicare.
Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 NA1WCMAPP63192V_0000
Quý V Ch Cn Gi in Là Có Th Liên H Vi Chúng Tôi!
Nu quý v ã sn sàng ghi danh hoc có thc mc v vic ghi danh, vui lòng gi s 1-866-527-0056, or hoc 1-866-907-2058 (Hawaii). Nhân viên i din làm vic t 8 gi sáng n 8 gi ti, 7 ngày mt tun.
Nu quý v ã là thành viên, hãy n B Phn Dch V Khách Hàng theo s c ghi bên di cho tiu bang/chng trình ca quý v.
California HMO 1-866-999-3945
Hawaii HMO 1-877-457-7621
1-833-444-9088
HMO, HMO-POS, HMO C-SNP,
HMO-POS C-SNP, PPO 1-866-892-8340
Texas*** HMO 1-866-230-2513
Tt C Các Tiu Bang Khác HMO, HMO C-SNP, HMO-POS, PPO
1-833-444-9088
Gi làm vic T ngày 1 tháng 10 n ngày 31 tháng 3, nhân viên i din ca chúng tôi s làm vic t Th Hai - Ch
Nht, 8 gi sáng n 8 gi ti, T ngày 1 tháng 4 n ngày 30 tháng 9, nhân viên i din ca chúng tôi s làm vic t Th Hai - Th
Sáu, t 8 gi sáng n 8 gi ti, hoc quý v có th truy cp trang web ca chúng tôi bt c lúc nào ti www.wellcare.com/medicare
hoc www.ohanahealthplan.com/medicare.
TTY cho tt c dch v bên trên ........................................................................................................711
* Tên Chng Trình Áp Dng ca Illinois: WellCare Absolute (PPO), WellCare Compass (HMO), WellCare Guardian (HMO C-SNP), WellCare Patriot (HMO-POS), WellCare Plus (HMO), WellCare Premier (PPO), WellCare Value (HMO-POS)
** Tên Chng Trình Áp Dng ca Illinois: WellCare Edge (HMO), WellCare Essential (HMO), WellCare Essential (HMO-POS), WellCare Exclusive (HMO), WellCare Explore (HMO-POS)
***Tên Chng Trình Áp Dng ca Texas: City of Houston Group Retirees (HMO)
S OMB 0938-1378 Ht hn: 31/07/2023
Ai có th s dng biu mu này? Nhng ngi có Medicare mun tham gia Chng Trình Medicare Advantage hoc Chng Trình Thuc Theo Toa
tham gia chng trình, quý v phi: • Là công dân Hoa K hoc c hin din hp
pháp Hoa K.
• Sng ti khu vc dch v ca chng trình
Quan trng: tham gia Chng Trình Medicare Advantage, quý v cng phi có c:
• Medicare Part A (Bo Him Bnh Vin)
• Medicare Part B (Bo Him Y T)
Khi nào tôi s dng biu mu này? Quý v có th tham gia chng trình:
• T ngày 15 tháng 10 n ngày 7 tháng 12 hàng nm (i vi bo him bt u t ngày 1 tháng 1)
• Trong vòng 3 tháng k t ln u tiên nhn Medicare
• Trong mt s trng hp nht nh khi quý v c phép tham gia hoc chuyn i chng trình
Hãy truy cp Medicare.gov tìm hiu thêm v thi im quý v có th ng ký mt chng trình.
Tôi cn nhng gì hoàn thành biu mu này? • S Medicare ca quý v (s trên th Medicare ,
trng và xanh ca quý v)
• a ch thng trú hoc s in thoi ca quý v
Lu ý: Quý v phi hoàn thành tt c các câu hi có du hoa th (*). Các câu hi không có du hoa th (*) là không bt buc - quý v s không b t chi bo him vì quý v không in.
Nhc nh: • Nu quý v mun tham gia mt chng trình
trong giai on ghi danh m mùa thu (ngày 15 tháng 10 - ngày 7 tháng 12), quý v phi hoàn tt mu n chng trình trc ngày 7 tháng 12.
• Chng trình ca quý v s gi mt hóa n phí bo him ca chng trình ó cho quý v. Quý v có th chn ng ký thanh toán phí bo him bng cách tr vào tài khon ngân hàng ca quý v hoc phúc li An Sinh Xã Hi (hoc y Ban Hu Trí Ngành ng St) hàng tháng ca quý v.
iu gì s xy ra tip theo? Gi mu n ã in y và có ch ký ca quý v n:
WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus P.O. Box 31392 Tampa, FL 33631-3392
Sau khi x lý yêu cu tham gia ca quý v, h s liên h vi quý v.
Làm th nào tôi c tr giúp v biu mu này? Gi WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus theo s 1-866-527-0056. i vi c dân Hawaii, hãy gi 1-866-907-2058. Ngi dùng TTY có th gi s 711.
Hoc gi cho Medicare theo s 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227). Ngi dùng TTY gi s 1-877-486-2048.
Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 NA1WCMAPP63192V_0000
MU N GHI DANH CÁ NHÂN CÁC CHNG TRÌNH MEDICARE ADVANTAGE 2021 Vui lòng liên h vi WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus nu quý v cn thông tin ngôn
ng hoc nh dng khác (ch ni Braille). — Tt c các trng có du hoa th (*) u là trng bt buc. —
Ghi Danh vào Chng Trình WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus, Vui Lòng Cung Cp Thông Tin Sau:
*Hãy chn ô trng tng ng vi chng trình quý v mun ghi danh vào: WellCare ‘Ohana WellCare TexanPlus
*Loi Chng Trình: HMO HMO-POS HMO C-SNP HMO-POS C-SNP PPO
*$ mi tháng
*Tên Chng Trình: Absolute Today’s Options Advantage 300 Today’s Options Advantage Plus 150A
Today’s Options Advantage Plus 550B Today’s Options Advantage Plus 750B Baton Rouge Preferred
Best Champion Choice Classic Compass Dividend Dividend Prime
Edge Element Elite Elite Smile Endurance Essential Exclusive Explore
Flex Complete Focus Guardian Patriot Plus Preferred Premier Prime
Rx Plus Summit Value
Ông Bà Cô *Gii tính: Nam N *Ngày Sinh: (MMDDYYYY)
*H: Ch u Ca Tên m:
*Tên: *S in Thoi Chính:
S in Thoi Di ng Ca Ngi Th Hng:
a Ch Email Ca Ngi Th Hng:
Hãy lu ý rng bng vic cung cp a ch email, quý v ng ý nhn email t chúng tôi. Chúng tôi s cho quý v c hi ng ý nhn và quý v luôn có th chn không nhn thông tin liên lc qua email trong tng lai.
*a Ch Ni Thng Trú: (Không nhp Hòm Th PO)
Ht:
*Thành Ph: *Tiu Bang: *Mã ZIP:
*a Ch Gi Th: (ch ghi nu a ch này khác a Ch Ni Thng Trú ca quý v, c ghi Hòm Th PO)
*a Ch:
*Thành Ph: *Tiu Bang: *Mã ZIP:
__________________________________________________
Ngi Liên Lc Khn Cp:
S in Thoi: Quan H vi Quý V:
Vui Lòng Cung Cp Thông Tin V Bo Him Medicare Ca Quý V
Vui lòng ly th Medicare , trng và xanh ca quý v ra hoàn thành phn này.
• in thông tin ghi trên th Medicare ca quý v. - HOC -
• ính kèm bn sao th Medicare ca quý v hoc th t An Sinh Xã Hi hoc y Ban Hu Trí Ngành ng St.
Tên (nh ghi trên th Medicare ca quý v):
*S Medicare:
BNH VIN (Part A)
Y T (Part B) Quý v phi có Medicare Part A và Part B tham gia chng trình Medicare Advantage.
Vui Lòng c và Tr Li Nhng Câu Hi Quan Trng Sau:
*1. Mt s cá nhân có th có bo him thuc khác, bao gm bo him t nhân khác, TRICARE, bo him phúc li sc khe ca cán b liên bang, phúc li VA hoc Chng Trình H Tr V Thuc ca Tiu Bang. *Quý v có bo him thuc theo toa khác ngoài WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus không? Có Không
Nu “có’’ vui lòng lit kê bo him khác ca quý v và (các) s nhn dng (ID) cho bo him này:
*Tên ca bo him khác:
*S ID cho bo him này:
*S nhóm cho bo him này:
2. Quý v có phi là bnh nhân ca c s chm sóc lâu dài, nh vin dng lão không? Có Không Nu “có” vui lòng cung cp thông tin sau: Tên ca C S:
a ch ca C S (s nhà và tên ng):
Thành Ph: Tiu Bang: Mã ZIP:
S in Thoi:
i Din c Cp Phép: Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 TRANG 2 / 8 NA1WCMAPP63192V_0000
Vui Lòng c và Tr Li Nhng Câu Hi Quan Trng Sau (tip tc):
*3. Quý v có ghi danh vào chng trình Medicaid ca Tiu Bang không? *Nu “có” vui lòng cung cp s Medicaid ca quý v:
Có Không
4. Quý v hay chng/v ca quý v có làm vic không? Có Không
*5. DÀNH CHO WellCare Champion (HMO C-SNP) VA WellCare Guardian (HMO C-SNP) VA WellCare Guardian (HMO-POS C-SNP)
Quý v có mc mt trong các bnh lý sau ây không: Ri Lon Tim Mch, Tiu ng, Suy Tim Mn Tính? Có Không
Vui lòng ánh du vào mt trong nhng ô trng di ây nu quý v mun chúng tôi gi thông tin bng ngôn ng khác Ting Anh hoc theo mt nh dng mà quý v d s dng: Ting Tây Ban Nha (nu có sn) Ting Trung (nu có sn) Ting Hàn (nu có sn)
Ting Vit (nu có sn) Ting Tagalog (nu có sn) In Kh Ch Ln:
Vui lòng liên h vi WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus theo s in thoi B Phn Dch V Khách Hàng có bìa trc bên trong ca n ng ký này nu quý v cn thông tin nh dng hoc ngôn ng d s dng khác ngoài nhng ngôn ng ã lit kê trên. T ngày 1 tháng 10 n 31 tháng 3, nhân viên i din s làm vic t Th Hai–Ch Nht, 8 gi sáng n 8 gi ti. T ngày 1 tháng 4 n 30 tháng 9, nhân viên i din s làm vic t Th Hai–Th Sáu, 8 gi sáng n 8 gi ti. Ngi dùng TTY có th gi s 711.
Vui lòng Chn Bác S Chm Sóc Chính (PCP), Phòng Khám hoc Trung Tâm Y T: (Tên và H ca PCP)
S ID Quý V Có Phi Là Bnh Nhân ang iu Tr Ti C S Này Không? Có Không
S ID IPA
Tên IPA:
Tôi không mun chn mt PCP, tôi mun WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus chn PCP cho tôi. Tôi hiu rng tôi có th thay i PCP vào bt k lúc nào bng cách gi n s in thoi dch v khách hàng trên Th ID Thành Viên WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus ca tôi.
Nu quý v không chn mt PCP hp l hoc không chn hp kim ch nh PCP t ng, PCP s c ch nh cho ngi th hng. Quý v có th thay i ch nh PCP bt k lúc nào bng cách gi n s in thoi dch v khách hàng trên Th ID Thành Viên.
*Nu là i din c y quyn, quý v phi ký và cung cp thông tin sau ây. Quý v có mun gi tt c th ti i din c y quyn không? Có Không
i Din c Cp Phép: Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 TRANG 3 / 8 NA1WCMAPP63192V_0000
Vui Lòng c và Tr Li Nhng Câu Hi Quan Trng Sau (tip tc):
*Tên:
*S in Thoi: *Mi Quan H vi Ngi Ghi Danh:
Thanh Toán Phí Bo Him Chng Trình Ca Quý V
Nu quý v ghi danh vào chng trình sc khe có phí bo him hàng tháng $0: Nu chúng tôi cho rng quý v n tin pht ghi danh mun (hoc nu quý v ang có tin pht ghi danh mun), chúng tôi cn bit quý v mun thanh toán tin pht này nh th nào. Quý v có th thanh toán qua bu in, th tín dng, thanh toán qua in thoi hoc Chuyn Tin in T (EFT) mi tháng. Quý v cng có th chn thanh toán phí bo him bng cách t ng khu tr t ngân phiu phúc li An Sinh Xã Hi hoc y Ban Hu Trí Ngành ng St (Railroad Retirement Board, hay RRB) mi tháng, nu hi iu kin. Nu quý v c nh giá Phn D-S Tin iu Chnh Hàng Tháng Liên Quan n Thu Nhp (Phn D-IRMAA), quý v s c C Quan Qun Lý An Sinh Xã Hi thông báo. Quý v s chu trách nhim thanh toán s tin b sung này ngoài phí bo him chng trình. S tin này s c tr t ngân phiu phúc li An Sinh Xã Hi hoc quý v thanh toán trc tip cho Medicare hoc RRB. KHÔNG thanh toán WellCare/‘Ohana/ WellCare TexanPlus Phn D-IRMAA. Nu quý v ghi danh vào chng trình có phí bo him hàng tháng: Quý v có th thanh toán phí bo him chng trình hàng tháng (bao gm bt k tin pht ghi danh mun nào mà quý v ang có hoc có th n) qua bu in, th tín dng, thanh toán qua in thoi hoc qua Chuyn Tin in T mi tháng. Quý v cng có th chn thanh toán phí bo him bng cách t ng khu tr t ngân phiu phúc li An Sinh Xã Hi hoc y Ban Hu Trí Ngành ng St mi tháng, nu hi iu kin. Nu quý v c nh giá Phn D-S Tin iu Chnh Hàng Tháng Liên Quan n Thu Nhp (Phn D-IRMAA), quý v s c C Quan Qun Lý An Sinh Xã Hi thông báo. Quý v s chu trách nhim thanh toán s tin b sung này ngoài phí bo him chng trình. S tin này s c tr t ngân phiu phúc li An Sinh Xã Hi hoc quý v thanh toán trc tip cho Medicare hoc RRB. KHÔNG thanh toán WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus Phn D-IRMAA. Nhng ngi có thu nhp hn ch có th iu kin c Tr Giúp B Sung thanh toán chi phí thuc kê theo toa ca h. Nu quý v hi iu kin, Medicare có th thanh toán t 75% tr lên cho chi phí thuc ca quý v bao gm phí bo him thuc theo toa hàng tháng, khon khu tr và ng bo him hàng nm. Thêm vào ó, nhng ngi iu kin s không phi chu khon chênh lch ài th hoc tin pht do ghi danh tr. Có nhiu ngi hi iu kin nhn nhng khon tit kim này mà thm chí không bit. bit thêm thông tin v Tr Giúp B Sung này, hãy liên h vi vn phòng An Sinh Xã Hi a phng ca quý v hoc gi cho An Sinh Xã Hi theo s 1-800-772-1213. Ngi dùng TTY gi s 1-800-325-0778. Quý v cng có th ng ký Tr Giúp B Sung trc tuyn ti www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Nu quý v hi iu kin nhn Tr Giúp B Sung cho chi phí thuc theo toa Medicare, Medicare s thanh toán toàn b hoc mt phn phí bo him chng trình ca quý v. Ngay c khi quý v hin có Tr Giúp B Sung, quý v vn có th phi ng ký li sau này. Nu Medicare ch thanh toán mt phn phí bo him này, chúng tôi s gi hóa n cho quý v thông báo s tin Medicare không bao tr. Nu không chn tùy chn thanh toán, quý v s nhn c mt cun s phiu thanh toán phí bo him hàng tháng. Vui lòng chn mt tùy chn thanh toán phí bo him:
Chuyn Tin in T (EFT) t tài khon ngân hàng ca quý v hàng tháng.
• Quý v s không cn phi nh gi ngân phiu mi tháng. • S tin này c t ng rút ra t tài khon ca quý v t ngày 15 n ngày 20 hàng tháng. • Vui lòng gi kèm ngân phiu KHÔNG CÓ HIU LC cung cp nhng thông tin sau:
i Din c Cp Phép: Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 TRANG 4 / 8 NA1WCMAPP63192V_0000
Chi phiu Tit kim
Ch ký ca ch tài khon: (nu khác vi ngi c ng ký) __________________________________ Tôi ng ý rng y quyn này s vn có hiu lc cho n khi tôi cung cp thông báo bng vn bn chm dt dch v này.
T ng khu tr t ngân phiu phúc li An Sinh Xã Hi hoc y Ban Hu Trí Ngành ng St (RRB) hàng tháng (nu hi iu kin).
Tôi nhn c phúc li hàng tháng t: An Sinh Xã Hi y Ban Hu Trí Ngành ng St (Vic khu tr t An Sinh Xã Hi/RRB có th mt khong t hai tháng tr lên mi c áp dng sau khi An Sinh Xã Hi hoc RRB phê duyt vic khu tr. Trong hu ht các trng hp, nu An Sinh Xã Hi hoc RRB chp nhn yêu cu khu tr t ng ca quý v, khon khu tr u tiên t ngân phiu phúc li An Sinh Xã Hi hoc RRB s bao gm tt c phí bo him phi thanh toán t ngày ghi danh có hiu lc cho n thi im bt u thu tin. Nu An Sinh Xã Hi hoc RRB không phê duyt yêu cu khu tr t ng ca quý v hoc phê duyt áp dng khu tr sau ngày ghi danh có hiu lc, chúng tôi s gi cho quý v hóa n thông báo phí bo him hàng tháng).
Nhn c cun s phiu thanh toán phí bo him hàng tháng.
Lu ý: Quý v còn có th thanh toán phí bo him chng trình bng th tín dng hoc bng cách khu tr t tài khon ngân hàng (chi phiu/tit kim) thay vì s dng phiu hàng tháng. cài t thanh toán, hãy truy cp trang web ca chúng tôi ti a ch www.wellcare.com/medicare hoc www.ohanahealthplan.com/medicare hoc gi cho Dch V Khách Hàng theo s in thoi bìa bên trong.
Vui Lòng c Thông Tin Quan Trng Này:
i Vi Các Chng Trình MAPD: Nu quý v ang có bo him sc khe do c quan hoc công oàn cung cp, vic tham gia chng trình WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus có th nh hng n phúc li sc khe t c quan hoc công oàn ca quý v. Quý v có th mt bo him sc khe ca c quan hoc công oàn nu tham gia chng trình sc khe WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus. c thông tin mà c quan hoc công oàn gi cho quý v. Nu quý v có câu hi, hãy truy cp trang web ca h hoc liên h vi vn phòng c ghi trên tài liu thông tin ca h. Nu không có bt k thông tin nào v ngi liên h, ngi qun lý phúc li hoc vn phòng tr li câu hi v bo him ca quý v có th tr giúp.
Vui Lòng c và Ký: Bng vic hoàn thành n ghi danh này, tôi ng ý vi các iu sau: ‘Ohana Health Plan là mt chng trình do WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. cung cp. WellCare Health Plans, Inc., là chng trình HMO, PPO, PFFS có hp ng vi Medicare. Vic ghi danh tham gia các chng trình ca chúng tôi tùy thuc vào vic gia hn hp ng. Tôi phi gi c Bo Him Bnh Vin (Part A) và Bo Him Y T (Part B) tip tc tham gia WellCare/’Ohana/WellCare TexanPlus. Tôi ch có th tham gia mt chng trình Medicare Advantage ti mt thi im và tôi hiu rng vic tôi ghi danh vào chng trình này s t ng chm dt ghi danh ca tôi vào chng trình sc khe hoc Chng Trình Thuc Theo Toa Medicare khác. Tôi chu trách nhim thông báo cho quý v v bt k bo him thuc theo toa nào mà tôi có hoc có th nhn c trong tng lai. (Ch i vi các chng trình MA: Tôi hiu rng nu tôi không có bo him thuc theo toa Medicare hoc bo him thuc theo toa có uy tín (tt nh ca Medicare), tôi có th phi thanh toán tin pht ghi danh mun nu tôi ghi danh vào bo him thuc theo toa Medicare trong tng lai). Vic ghi danh vào chng trình này thng là cho c mt nm. Sau khi ghi danh, tôi có th ri khi chng trình này hoc thc hin thay i ch ti mt s thi im nht nh trong nm khi ti giai on ghi danh, (Ví d: 15 tháng 10–7 tháng 12 hàng nm) hoc trong mt s trng hp c bit nht nh. WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus phc v mt khu vc dch v c th. Nu tôi chuyn ra khi khu
i Din c Cp Phép: Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 TRANG 5 / 8 NA1WCMAPP63192V_0000
 
Vui Lòng c và Ký: (tip tc): vc mà WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus phc v, tôi cn thông báo cho chng trình tôi có th rút tên và tìm chng trình mi khu vc mi ca tôi. Khi tôi tr thành thành viên ca WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus, tôi có quyn kháng cáo các quyt nh ca chng trình v thanh toán hoc dch v nu tôi không ng ý. Tôi s c tài liu Chng Thc Bo Him t WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus khi tôi nhn c bit nhng quy tc tôi phi tuân theo nhn c bo him vi chng trình Medicare Advantage này. Tôi hiu rng nhng ngi tham gia Medicare thng không c Medicare bao tr khi nc ngoài ngoi tr phm vi bo him gii hn gn biên gii Hoa K. Tôi hiu rng khi bo him WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus ca tôi có hiu lc, tôi phi nhn c tt c phúc li thuc theo toa và phúc li y t t WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus, ngoi tr các dch v cp cu hoc các dch v cn thit khn cp hoc dch v lc máu ngoài khu vc. S dng các dch v trong mng li có th tn ít chi phí hn s dng các dch v ngoài mng li. Nu cn thit v mt y t, WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus s hoàn tr cho tt c phúc li c bao tr, ngay c khi tôi nhn c dch v ngoài mng li. Các phúc li và dch v c cung cp bi WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus và có trong tài liu “Chng Thc Bo Him” WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus ca tôi (còn c gi là hp ng thành viên hoc tha thun ca ngi ng ký) s c bao tr. MEDICARE VÀ WELLCARE/‘OHANA/WELLCARE TEXANPLUS U S KHÔNG CHI TR CHO CÁC PHÚC LI HOC DCH V KHÔNG C BAO TR. Tôi hiu rng nu tôi ang nhn c h tr t i din bán hàng, ngi môi gii hoc cá nhân khác làm vic cho hoc có hp ng vi WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus , ngi ó có th c tr tin da vào vic tôi ghi danh vào WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus. Tit L Thông Tin: Khi tham gia chng trình Medicare Advantage này, tôi chp nhn rng WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus s chia s thông tin ca tôi vi Medicare, là bên có th s dng thông tin này theo dõi vic ghi danh ca tôi, thanh toán, và cho các chng trình, nhà cung cp và mc ích khác c pháp lut Liên Bang cho phép thu thp thông tin này (xem Cam Kt V o Lut Bo Mt di ây). Câu tr li ca quý v i vi mu n này là t nguyn. Tuy nhiên, vic không tr li có th nh hng n vic ghi danh vào chng trình. Theo hiu bit tt nht ca tôi, thông tin trên mu n ghi danh này là chính xác. Tôi hiu rng nu tôi c ý cung cp thông tin sai trên mu n này, tôi s b hy ghi danh khi chng trình. Tôi hiu rng ch ký ca tôi (hay ch ký ca ngi c y quyn hành ng thay tôi theo lut ca tiu bang ni tôi sinh sng) trên n ng ký này ng ngha vi vic tôi ã c và hiu ni dung ca n ng ký này. Nu c ký bi cá nhân c y quyn (nh mô t trên), ch ký này chng nhn rng: 1) ngi này c y quyn theo lut tiu bang hoàn thành vic ghi danh này và 2) tài liu v vic y quyn này c cung cp theo yêu cu ca Medicare.
Ch Ký: __________________________________________________ Ngày Hôm Nay:
M M D D Y Y Y Y
Chng Thc v Kh Nng Hi iu Kin cho mt Giai on Ghi Danh
Thông thng, quý v ch có th ghi danh vào chng trình Medicare Advantage trong Giai on Ghi Danh Hàng Nm t ngày 15 tháng 10 n ngày 7 tháng 12 hàng nm. Có nhng ngoi l có th cho phép quý v ghi danh vào chng trình Medicare Advantage ngoài giai on này. Vui lòng c k nhng câu sau ây và chn ô trng có câu úng vi trng hp ca quý v. Bng cách in vào bt k ô trng nào trong s nhng ô trng sau ây, quý v chng nhn rng, theo hiu bit tt nht ca quý v, quý v hi iu kin cho mt giai on ghi danh. Nu sau ó chúng tôi xác nh c rng thông tin này không chính xác, quý v có th b hy ghi danh. Nu câu quý v chn yêu cu ghi ngày, vui lòng s dng nh dng sau: MMDDYYYY
1. T ôi là ngi th hng Medicare mi. Nu quý v mi tham gia Medicare do mt bo him ca c quan hoc công oàn, vui lòng tham kho s 13.
2. T ôi ang tham gia chng trình Medicare Advantage và mun thay i trong Giai on Ghi Danh M ca Medicare Advantage (MA OEP).
3.
.
T ôi mi chuyn ra khi khu vc dch v ca chng trình hin ti hoc tôi mi chuyn nhà và
chng trình này là tùy chn mi i vi tôi. Tôi ã chuyn nhà vào ngày
.4. Tôi mi c ra tù. Tôi ã c ra tù vào ngày
i Din c Cp Phép: Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 TRANG 6 / 8 NA1WCMAPP63192V_0000
Chng Thc v Kh Nng Hi iu Kin cho mt Giai on Ghi Danh (tip tc):
5. Tôi mi tr v Hoa K sau khi thng trú bên ngoài Hoa K.
Tôi ã tr v Hoa K vào ngày
6. T ôi mi nhn c tình trng hin din hp pháp ti Hoa K. Tôi ã nhn c tình trng này vào
ngày
7. Tôi mi có thay i trong Medicaid ca mình (mi c tham gia Medicaid, thay i mc tr cp
Medicaid, hoc b mt Medicaid) vào ngày
8. Tôi mi có thay i v Tr Giúp B Sung chi tr cho bo him thuc theo toa Medicare (mi nhn c Tr Giúp B Sung, thay i mc Tr Giúp B Sung hoc mt Tr Giúp B Sung) vào ngày
9. Tôi có c Medicare và Medicaid (hoc tiu bang giúp thanh toán phí bo him Medicare ca tôi) hoc tôi nhn c Tr Giúp B Sung thanh toán cho Bo him thuc theo toa Medicare, nhng tôi cha có thay i nào.
10. T ôi sp chuyn n, sng ti hoc mi chuyn ra khi c s chm sóc lâu dài (ví d: vin dng lão hoc
c s chm sóc lâu dài). Tôi ã chuyn/s chuyn ti/ra khi c s vào ngày
11. Tôi mi ri khi chng trình PACE vào ngày
12. Tôi mi vô tình làm mt bo him thuc theo toa có uy tín ca mình (bo him tt nh ca Medicare).
Tôi ã làm mt bo him thuc ca mình vào ngày
13. Tôi sp kt thúc bo him ca c quan hoc công oàn vào ngày
14.
.
Tôi ang tham gia chng trình h tr nhà thuc do tiu bang ca tôi cung cp.
15. Chng tr ình ca tôi sp chm dt hp ng vi Medicare hoc Medicare sp chm dt hp ng vi chng trình ca tôi.
16. T ôi ã ghi danh vào mt chng trình ca Medicare (hoc ca tiu bang ca tôi) và tôi mun chn
mt chng trình khác. Tôi bt u ghi danh vào chng trình t
17.
.
Tôi ã ghi danh vào Chng Trình Nhu Cu c Bit (Special Needs Plan, SNP) nhng tôi ã làm mt chng nhn nhu cu c bit cn có tham gia chng trình ó.
Tôi ã rút tên khi SNP vào ngày
18. Tôi b nh hng bi tình trng khn cp liên quan n thi tit hoc thm ha nghiêm trng (do C Quan Qun Lý Tình Trng Khn Cp Liên Bang (Federal Emergency Management Agency hay FEMA) công b. Trong các câu ây cng có câu úng vi trng hp ca tôi nhng tôi không th ghi danh vì thiên tai.
19.
.
.
.
.
.
.
.
.
Trc gi tôi ã có Chng trình Medicare, nhng hin sp sang tui 65.
i Din c Cp Phép: Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 TRANG 7 / 8 NA1WCMAPP63192V_0000
Chng Thc v Kh Nng Hi iu Kin cho mt Giai on Ghi Danh (tip tc):
20. Trong 12 tháng qua, tôi ã tham gia chng trình Medicare Advantage có bo him thuc theo toa khi tôi 65 tui.
21. Tôi ang ghi danh vào chng trình Medicare 5 sao.
22. Tôi ã ghi danh vào mt chng trình ang b qun lý tài sn.
23. Tôi ã ghi danh vào mt chng trình c CMS xác nh là mt Chng Trình Kém Hiu Qu Liên Tc.
24. _____________________________________________________________________________ Khác
Nu không có câu nào trong s này úng vi quý v hoc quý v không chc chn, vui lòng liên h vi WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus theo s 1-866-527-0056 bit quý v có hi iu kin ghi danh không. Chúng tôi làm vic t 8 gi sáng n 8 gi ti, 7 ngày mt tun. Ngi dùng TTY vui lòng gi s 711.
Phn Ch Dành Cho Ngi i Din/Vn Phòng c Cp Phép:
Tên Nhân Viên/i Lý/Ngi Môi Gii/i Din c Cp Phép (nu c h tr trong quá trình ghi danh):
Ch Ký Ca i Din c Cp Phép: _____________________ Ngày Nhn n ng Ký:
M M D D Y Y Y Y
Tên Vit Tt Ca Ngi i Din c Cp Phép: ID Ngi i Din c Cp Phép:
S Xác Minh Phm Vi B Nhim:
S in Thoi ca Ngi i Din c Cp Phép:
Xác Minh Chng Trình Nhu Cu c Bit (nu có):
S ID Chng Trình: H Ngày Bo Him Có Hiu Lc: M M D D Y Y Y Y
Tên Chng Trình:
Không Hi iu Kin Hy n ng Ký
CAM KT V O LUT BO MT Các Trung tâm Dch v Medicare & Medicaid (CMS) thu thp thông tin t các chng trình Medicare theo dõi vic ghi danh ca ngi th hng phúc li ca Chng Trình Medicare Advantage (MA) hoc Chng Trình Thuc Theo Toa (PDP), ci thin dch v chm sóc và chi tr cho các phúc li Medicare. Các mc 1851 và 1860D-1 ca o Lut An Sinh Xã Hi và 42 CFR §§ 422.50, 422.60, 423.30 và 423.32 cho phép thu thp thông tin này. CMS có th s dng, tit l và trao i d liu ghi danh ca ngi th hng Medicare nh c nêu trong Thông Báo H Thng H S (SORN) “Medicare Advantage Prescription Drug (Marx)”, H Thng S 09-70-0588. Câu tr li ca quý v i vi mu n này là t nguyn. Tuy nhiên, vic không tr li có th nh hng n vic ghi danh vào chng trình.
i Din c Cp Phép: Y0070_WCM_55918V_C ©WellCare 2020 TRANG 8 / 8 NA1WCMAPP63192V_0000
2021.Các Chng Trình Medicare Advantage.Mu n Ghi Danh Cá Nhân.
Cách Ghi Danh vào Các Chng Trình Ca Chúng Tôi
Nhng Cách D Dàng Khác Ghi Danh Vào WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus
Quý V Ch Cn Gi in Là Có Th Liên H Vi Chúng Tôi!
Ai có th s dng biu mu này?
tham gia chng trình, quý v phi:
Khi nào tôi s dng biu mu này?
Tôi cn nhng gì hoàn thành biu mu này?
Nhc nh:
iu gì s xy ra tip theo?
Làm th nào tôi c tr giúp v biu mu này?
MU N GHI DANH CÁ NHÂN CÁC CHNG TRÌNH MEDICARE ADVANTAGE 2021.
Ghi Danh vào Chng Trình WellCare/‘Ohana/WellCare TexanPlus, Vui Lòng Cung Cp Thông Tin Sau:
Thông Tin Liên Lc Khn Cp (Không Bt Buc):.
Vui Lòng Cung Cp Thông Tin V Bo Him Medicare Ca Quý V
Vui Lòng c và Tr Li Nhng Câu Hi Quan Trng Sau:
Vui Lòng c và Tr Li Nhng Câu Hi Quan Trng Sau (tip tc):
Vui Lòng c và Tr Li Nhng Câu Hi Quan Trng Sau (tip tc):.
Thanh Toán Phí Bo Him Chng Trình Ca Quý V
Thanh Toán Phí Bo Him Chng Trình Ca Quý V (tip tc):.
Vui Lòng c Thông Tin Quan Trng Này:.
Vui Lòng c và Ký:
Vui Lòng c và Ký: (tip tc):.
Chng Thc v Kh Nng Hi iu Kin cho mt Giai on Ghi Danh
Chng Thc v Kh Nng Hi iu Kin cho mt Giai on Ghi Danh (tip tc):.
Chng Thc v Kh Nng Hi iu Kin cho mt Giai on Ghi Danh (tip tc):.