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GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ - SESA
ESCOLA DE SAUDE PÚBLICA DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA
NARA OHANA BESERRA RODRIGUES
VACINAS E DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS EM PEDIATRIA: AVANÇOS E
DESAFIOS NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
FORTALEZA
2018
1
NARA OHANA BESERRA RODRIGUES
VACINAS E DOENÇAS IMUNOPREVENÍVEIS EM PEDIATRIA: AVANÇOS
E DESAFIOS NA PROMOÇÃO DA SAÚDE
Monografia da Residência Médica de
Pediatria Geral do Hospital Geral de
Fortaleza vinculada à Escola de Saúde
Pública do Ceará como requisito parcial
para a obtenção de Título de pediatra
Orientadora: Dra. Maria Nicó Duarte de
Castro Alves
FORTALEZA
2018
2
Aos meus pais, Cauby e Meire, que tanto
contribuíram para que este momento chegasse, dedico este trabalho.
3
AGRADECIMENTOS
À Deus, que tanto me permitiu até este momento.
Aos meus pais e irmão, meus pilares de sustentação.
Aos meus familiares e amigos, pelo convívio e motivação para meu progresso.
À Prof. Dra. Maria Nicó Duarte de Castro Alves, por guiar-me neste trabalho e
pelo apoio dado durante toda a residência.
Ao Hospital Geral de Fortaleza, pela oportunidade de poder conviver nesse
ambiente que tanto me ensinou.
4
RESUMO
Nas últimas décadas, estamos vendo um declínio tanto da mortalidade quanto da
morbidade por doenças imunopreveníveis em todo o território nacional. Essa
redução se deu, principalmente, em função da implantação da política de
vacinação. As crianças, especialmente, por apresentarem maior susceptibilidade a
doenças infectocontagiosas devido a sua imaturidade imunológica inata e
adaptativa, devem ser um dos principais alvos do combate às doenças
preveníveis por imunização. O pediatra tem papel importante e devem ser
explorados quanto às ações de promoção de saúde na comunidade no que diz
respeito à vacinação. Entretanto, alguns pontos ainda indicam sérios problemas
de acesso ao sistema de saúde. Faz-se necessário traçar e elaborar estratégias que
possam ajudar e orientar os pais a atentar-se à importância da vacinação e
preocupar-se em manter a atualização do calendário vacinal. Espera-se que as
estratégias de ações básicas possam contribuir substancialmente para manter o
Brasil livre de doenças evitáveis, causando menos impactos para crianças e
adolescentes.
5
ABSTRACT
In the last decades, we are seeing a decline in both mortality and morbidity due
to immunopreventable diseases throughout the country. This reduction was
mainly due to the implementation of the vaccination policy. Children, especially
as they are more susceptible to infectious diseases due to their innate and
adaptive immune immunity, should be provided by the main targets in the fight
against preventive immunization diseases. The pediatrician plays an important
role and is provided by a health promotion in the community with regard to
vaccination. There are several problems of access to the health system. It is
necessary to outline and devise the strategy to help guide countries in the context
of vaccination and to focus on maintaining an update of the vaccine schedule. It
is expected that as a substantive action strategy to keep Brazil free of preventable
diseases, causing fewer impacts for children and adolescents.
6
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ...........................................................7
LISTA DE FIGURAS E TABELAS......................................................................8
1 INTRODUÇÃO
2 OBJETIVOS
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Vacinas
3.2 O PNI
3.3 Internações por condições sensíveis à atenção básica
3.4 Situação epidemiológica das doenças imunopreveníveis
4 METODOLOGIA
5 DISCUSSÃO E RESULTADOS
6 CONCLUSÕES
7 REFERÊNCIAS
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
PNI - Programa Nacional de Imunizações
BCG – Bacilo Calmette-Guérin
SUS - Sistema Único de Saúde
CEME - Central de Medicamento
FSESP - Fundação de Serviços de Saúde Pública
CENEPI - Centro Nacional de Epidemiologia
FUNASA - Fundação Nacional de Saúde
DEVEP - Departamento de Vigilância Epidemiológica
SVS - Secretaria de Vigilância em Saúde
CGPNI - Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações
CRIEs - Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
SI-PNI - Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância
PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PSF - Programa Saúde da Família
Hib - Haemophilus influenzae
VORH - vacina oral contra rotavírus humano
SNE - Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
8
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1: Calendário nacional de vacinação de crianças e adolescentes 2017.
Ministério da Saúde, 2017................................................................................... 21
Tabela 1: Número de casos de doenças imunopreveníveis no Brasil por década
de 1980 a 2000. WHO, 2010............................................................................... 23
9
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o comportamento das doenças infecciosas tem
mudado no Brasil e em todo o mundo¹. Estamos vendo um declínio tanto da
mortalidade quanto da morbidade por tais doenças em todo o território nacional,
embora com intensidades diferentes em função das características regionais ou
locais². Essa redução se deu, principalmente, em função da implantação da
política de vacinação³.
A vacinação é uma das principais medidas de controle disponíveis para
uma grande parte das doenças infecciosas e transmissíveis, destacando-se como
uma das grandes descobertas de saúde pública em benefício da população4. Os
benefícios são diversos, como proteção contra doenças de incapacitação
temporária e/ou permanente, contenção da disseminação e promoção de
erradicação de doenças, redução no uso de medicamentos que combatem os
micro-organismos, prevenindo a resistência aos antibióticos, redução nos custos
com doença e utilização de medicamentos, diminuição de internações
hospitalares e redução de absenteísmo laboral e de anos de vida5.
No âmbito da pediatria, a vacinação está intrinsecamente ligada à consulta
de puericultura. Faz parte da rotina a verificação da situação vacinal e o estímulo
à realização correta das vacinas, de acordo com o calendário nacional de
vacinação. A simples conferência do cartão vacinal tem foco nas ações de
promoção de saúde que beneficiam tanto a criança e o adolescente quanto a
comunidade, pois identifica pessoas em situação de vulnerabilidade.
Atualmente, o Brasil conta com um calendário vacinal bem definido, que
começou a ser formulado em 1973, com a criação do Programa Nacional de
Imunizações (PNI). Ao ser criado, o PNI tinha como missão coordenar as ações
de imunização no país, antes organizadas em programas de controle de doenças.
Em 2004, os calendários de vacinação de rotina foram regulamentados por ciclos
de vida, tornando-se bem parecido com o modelo vigente6. O PNI, além de ser
responsável pela instituição do calendário vacinal e distribuição de vacinas,
valoriza a pesquisa laboratorial7. Hoje, contamos com 12 vacinas no calendário
oficial recomendadas à população, com distribuição gratuita nos posto de
vacinação da rede pública em todo o território, dentre as quais a BCG, que
protege contra as formas graves de tuberculose, a pentavalente, que atua contra
difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e Haemophilus influenzae tipo B e a
tetraviral, que protege contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela.
O PNI tem sido o maior combatente de doenças imunopreveníveis no
Brasil, conseguindo reduzir as diferenças regionais e sociais, diminuindo o preço
das vacinas e conseguindo extinguir ou atenuar a incidência de doenças passiveis
10
de prevenção imunológica7. Há oferta tanto de vacinas quanto de
imunobiológicos, tornando o país um dos que mais ofertam esses produtos de
maneira gratuita. Os esforços realizados utilizando estratégias diferenciadas,
como vacinação de rotina, campanhas de vacinação, bloqueio vacinal e outras
atividades de promoção de saúde, resultaram na erradicação da paralisia infantil e
na fase de eliminação de tétano neonatal, sarampo e rubéola.
Apesar das altas coberturas vacinais alcançadas, algumas crianças e
adolescentes não recebem todas as vacinas que são preconizadas e
disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), dificultando a eliminação
de doenças preveníveis5.
As crianças, especialmente, por apresentarem maior susceptibilidade a
doenças infectocontagiosas devido a sua imaturidade imunológica inata e
adaptativa, devem ser um dos principais alvos do combate às doenças
preveníveis por imunização. O entendimento de que a proteção do organismo
através de vacinas propicia maior qualidade de vida deve ser reforçado na
comunidade. Os profissionais da saúde tem papel importante e devem ser
explorados nesse contexto. É necessário promover a saúde incentivando a
prevenção de doenças, mas também promovendo a saúde ao notificar os agravos
e contribuir com a epidemiologia. A vigilância em saúde deve fazer parte de uma
abordagem intersetorial, podendo, assim, auxiliar a realidade local.
Também se torna importante que os serviços de saúde que acolhem os
pacientes enfermos tracem e elaborem estratégias que possam ajudar e orientar os
pais a atentar-se à importância da vacinação e preocuparem-se em manter a
atualização do calendário vacinal. Espera-se que as estratégias de ações básicas
possam contribuir substancialmente para manter o Brasil livre de algumas
doenças que já foram erradicadas e propensas a erradicação de outras, cujos
casos ainda são verificados anualmente.
Este estudo de conclusão de curso baseia-se, portanto, na importância de
revelar o quanto o calendário vacinal pode atuar em beneficio da saúde das
crianças, uma vez que sua atualização poderia fazer com que doenças fossem
evitadas com medidas simples de atenção primária e causar menos impactos na
individualidade de crianças e adolescentes, na coletividade, no que diz respeito à
vulnerabilidade da comunidade, e nos serviços terciários.
11
2 OBJETIVOS
OBJETIVO GERAL: Apresentar a importância da vacinação como redutora das
situações de vulnerabilidade das crianças e adolescentes.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
I. Destacar a importância da vacinação e sua relação com a
diminuição das internações hospitalares.
II. Estimular o pediatra a verificar a situação vacinal e incentivar a
vacinação.
III. Realçar a importância da notificação no âmbito da prática médica.
IV. Proporcionar dados para planejamento de ações de promoção de
saúde e prevenção de doenças.
12
3 REVISÃO DE LITERATURA
A revisão de literatura busca apresentar de formas mais detalhadas temas
diretamente ligados à vacinação para melhor conhecimento sobre o sistema de
vacinação brasileiro, seus avanços e desafios e seus impactos na saúde publica.
3.1 Vacinas
Havia a observação já há vários séculos de que algumas doenças
infecciosas, como as chamadas viroses comuns da infância (caxumba, rubéola,
sarampo, varicela) e mesmo a varíola, causavam doença uma única vez nas
pessoas, pois os sobreviventes a uma primeira infecção se tornavam resistentes
(imunes) àquela doença. Essas análises chamaram a atenção do médico inglês
Edward Jenner, que lançou um dos trabalhos pioneiros para as bases da
vacinologia8.
Para provar a hipótese de que a infecção por varíola bovina conferia
imunidade específica contra varíola humana, em 14 de maio de 1796, Jenner
inoculou o garoto James Phipps, de oito anos, com o fluido obtido das lesões
presentes nas mãos de uma ordenhadeira que havia sido infectada pelo vírus da
varíola bovina. Em 01 de julho de 1796, Jenner inoculou o menino com o vírus
da varíola humana, e ele não desenvolveu nenhum sinal da doença. Este trabalho
é considerado como o fundador da Imunologia como ciência. Posteriormente,
coube ao químico francês Louis Pasteur lançar as bases metodológicas do
preparo de vacinas.
A partir dos experimentos com a bactéria causadora da cólera aviária e dos
experimentos de cultivo e passagem do vírus da raiva em cérebro de coelho,
Pasteur estabeleceu o princípio da atenuação para o desenvolvimento de vacinas.
Sucessivamente, vários novos produtos foram sendo descritos, como a vacina
contra cólera aviária, raiva, carbúnculo e difteria, esta última utilizando não a
bactéria total, mas sim a toxina por ela produzida, e que em laboratório era
tornada não patogênica por ação de agentes químicos como o formol. No final do
século XIX, foram obtidas ainda as vacinas contra a febre tifoide, peste e cólera8.
As vacinas são preparações imunogênicas que ao serem administradas a
indivíduos imunocompetentes induzem um estado específico de proteção contra
os efeitos nocivos do agente relacionado. No desenvolvimento de uma vacina
bem sucedida, o objetivo é alcançar uma formulação ideal que seja segura, que
atue em dose única, produza imunidade protetora em uma proporção muito alta
dos indivíduos, gere memória imunológica prolongada, tenha baixo custo por
dose, tenha estabilidade biológica e seja de fácil administração8.
13
Os tipos de vacinas atuais envolvem micro-organismos vivos atenuados,
mortos ou inativados ou vacinas baseadas em componentes purificados dos
micro-organismos. As vacinas vivas atenuadas, obtidas pelo cultivo do micróbio
e posterior atenuação por aquecimento, passagens em cultura ou por deleção
gênica, disponíveis atualmente são as vacinas contra o sarampo, caxumba,
rubéola, poliomielite (vacina Sabin), catapora e febre amarela, a BCG e a vacina
oral contra febre tifoide. Há o envolvimento de todos os componentes do sistema
imune no desenvolvimento da imunidade contra a partícula vacinal íntegra. Com
isso a resposta imune é completa e mantém-se por longos períodos. As vacinas
vivas, em geral, também apresentam menor custo de produção. Entre as
desvantagens, destaca-se a possibilidade de efeitos adversos devido a
características individuais do hospedeiro e pela possibilidade de reversão da
atenuação.
As vacinas inativadas são utilizadas rotineiramente na prevenção de
inúmeras doenças virais, como a gripe, poliomielite (vacina Salk), raiva e
hepatite A, e doenças bacterianas, como a cólera e a peste. Os micro-organismos
são inativados por vários métodos químicos, em particular com o uso de formol
ou detergente. As vacinas inativadas oferecem como grande vantagem mais
segurança, pois não há a multiplicação do agente no organismo do vacinado,
porém, tendem a induzir uma imunidade menos duradoura e a exigir, com isso, a
aplicação de mais de uma dose no esquema de imunização, bem como a
repetição das imunizações ao longo dos anos. Este fato significa um custo mais
alto na utilização desses produtos8.
As vacinas baseadas em componentes purificados envolvem técnicas de
DNA recombinante, modificação de toxinas secretadas pelas próprias bactérias,
formandos os toxoides, e polissacarídeos purificados retirados da capsula
proteica dos micróbios. Exemplo destas são a vacina recombinante contra o vírus
da hepatite B, a vacina contra difteria e tétano e contra Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophylus influenzae, respectivamente.
3.2 O PNI
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) foi criado em 1973 e é
responsável pela organização da política nacional de vacinação da população
brasileira. Ao longo de sua existência, o PNI consolidou-se como o coordenador
de uma relevante intervenção de Saúde Pública de caráter universal, a vacinação,
contribuindo sobremaneira para a redução da morbidade e mortalidade por
doenças transmissíveis no Brasil3. A criação do PNI possibilitou o fortalecimento
14
do papel do Ministério da Saúde na organização e coordenação das ações de
vacinação que já eram realizadas há várias décadas, mostrando o poder da
vacinação em massa ao erradicar a varíola, cujo último caso registrado no Brasil
data de abril de 1971.
As ações de imunizações se caracterizavam, até então, pela
descontinuidade, pelo caráter episódico e pela reduzida área de cobertura. A
proposta básica para o Programa, constante de documento elaborado por técnicos
do Departamento Nacional de Profilaxia e Controle de Doenças (Ministério da
Saúde) e da Central de Medicamentos (CEME - Presidência da República), foi
aprovada em reunião realizada em Brasília, em 18 de setembro de 1973,
presidida pelo próprio Ministro Mário Machado Lemos e contou com a
participação de renomados sanitaristas e infectologistas, bem como de
representantes de diversas instituições.
Em 1975 foi institucionalizado o PNI, resultante do somatório de fatores,
de âmbito nacional e internacional, que convergiam para estimular e expandir a
utilização de agentes imunizantes, buscando a integridade das ações de
imunizações realizadas no país. O PNI passou a coordenar, assim, as atividades
de imunizações desenvolvidas rotineiramente na rede de serviços e, para tanto,
traçou diretrizes pautadas na experiência da Fundação de Serviços de Saúde
Pública (FSESP), com a prestação de serviços integrais de saúde através de sua
rede própria. A legislação específica sobre imunizações e vigilância
epidemiológica (Lei 6.259 de 30-10-1975 e Decreto 78.231 de 30-12-76) deu
ênfase às atividades permanentes de vacinação e contribuiu para fortalecer
institucionalmente o Programa. De 1990 a 2003, o PNI fez parte do
CENEPI/FUNASA – Centro Nacional de Epidemiologia/Fundação Nacional de
Saúde. A partir de 2003, passou a integrar a DEVEP/SVS - Secretaria de
Vigilância em Saúde, inserido na Coordenação Geral do Programa Nacional de
Imunizações - CGPNI9.
A contribuição do PNI fez-se ainda mais relevante a partir da construção
do SUS no final dos anos 1980, dando início a um movimento de
descentralização que colocou o município como o executor primário e direto das
ações de saúde, como as de vacinação. Nesse cenário, o PNI tem garantido a
oferta de vacinas seguras e eficazes para todos os grupos populacionais que são
alvos de ações de imunização, como crianças, adolescentes, adultos, idosos e
indígenas.
Cabe também ao Programa adquirir, distribuir e normatizar o uso dos
imunobiológicos especiais, indicados para situações e grupos populacionais
específicos que serão atendidos nos Centros de Referência para Imunobiológicos
15
Especiais - CRIEs. O PNI tem se modernizado continuamente, tanto para ofertar
novos imunobiológicos custo-efetivos como para implementar e fortalecer novos
mecanismos e estratégias que garantam e ampliem o acesso da população às
vacinas preconizadas, especialmente dos grupos mais vulneráveis. Atualmente, o
PNI disponibiliza 43 produtos, entre vacinas, soros e imunoglobulinas9.
É de responsabilidade desta coordenação a implantação do Sistema de
Informação (SI-PNI) e a consolidação dos dados de cobertura vacinal em todo o
país. Há promoção do desenvolvimento de estudos avaliativos do impacto das
vacinas na morbimortalidade e vigilância de eventos adversos, complementando
assim a extensa cadeia de garantia da qualidade dos imunobiológicos utilizados.
Para tanto, o PNI conta com o importante apoio de instituições acadêmicas.
Pesquisadores de todas as regiões do País têm contribuído com estudos cujos
objetivos principais são avaliar o desempenho das ações de vacinação e fornecer
as evidências científicas necessárias a seu contínuo aperfeiçoamento3.
O objetivo principal é oferecer todas as vacinas com qualidade a todas as
crianças que nascem anualmente em nosso país, tentando alcançar coberturas
vacinais de 100% de forma homogênea em todos os municípios e em todos os
bairros. A existência do PNI possibilitou a manutenção da aquisição centralizada
de vacinas, uma medida que constitui instrumento importante para a promoção
da equidade, possibilitando que os municípios mais pobres do País cumpram
exatamente o mesmo calendário vacinal que os municípios mais ricos. O PNI
também propiciou o desenvolvimento de um parque produtor nacional,
atualmente responsável por 96% das vacinas oferecidas à população pelo
Programa3.
A política de utilização das vantagens econômicas decorrentes do
mecanismo de compra centralizada, combinada com o esforço pelo
desenvolvimento tecnológico da produção nacional, tem possibilitado a rápida
incorporação de novas vacinas, como aconteceu, recentemente, com a vacina oral
rotavírus humano, a vacina pneumocócica 10 valente, a vacina meningocócica C
(conjugada), a vacina pentavalente – vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis,
hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae tipo B (conjugada) – e a
vacina contra a poliomielite inativada. Os êxitos alcançados pelo PNI renderam
reconhecimento e respeitabilidade por parte da sociedade brasileira e fizeram
dele um programa de Saúde Pública de referência para vários países.
O apoio da população às ações de vacinação foi indispensável para o
sucesso das ações do Programa, sendo diretamente responsável pelo alcance de
coberturas vacinais adequadas, tanto nas ações de rotina quanto nas campanhas
de vacinação. Nas campanhas contra a influenza sazonal, as coberturas
16
alcançadas pelo Brasil são bastante elevadas, comparativamente às de outros
países. Em 2011, a cobertura dessa vacina atingiu 86% da população-alvo3.
O PNI é, hoje, parte integrante do Programa da Organização Mundial de
Saúde, com o apoio técnico, operacional e financeiro do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (UNICEF) e contribuições do Rotary Internacional e do
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Ele tem uma
história de conquistas e reafirma seu compromisso de resposta, cada vez mais
qualificada, aos novos desafios na área das doenças imunopreveníveis9.
3.3 Internações por condições sensíveis à atenção básica
Existe uma serie de problemas de saúde constantes na nossa rotina para os
quais a efetiva ação da atenção primária diminuiria o risco de internações. As
atividades como a prevenção de doenças, o diagnóstico e o tratamento precoce de
patologias agudas, o controle e acompanhamento de patologias crônicas e a
adequada gestão e financiamento do SUS deveriam ter como consequência a
redução das internações hospitalares por esses problemas10
.
Altas taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária em
uma população, ou em um subgrupo, como na pediatria, podem indicar sérios
problemas de acesso ao sistema de saúde ou de seu desempenho. Esse excesso de
hospitalizações representa um sinal de alerta, que pode acionar mecanismos de
análise e busca de explicações para a sua ocorrência. Há estudos demonstrando
que altas taxas de internações por condições sensíveis à atenção primária estão
associadas a deficiências na cobertura dos serviços e/ou à baixa resolutividade da
atenção primária para determinados problemas de saúde. Logo, trata-se de um
indicador valioso para monitoramento e a avaliação10
.
O Brasil tem experimentado grandes mudanças na estrutura do SUS. Em
particular, a partir de 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), posteriormente
ampliado para a atual Estratégia de Saúde da Família, foi desenvolvido com a
finalidade de melhorar o acesso à atenção primária e a qualidade desta em todo o
país. Seu caráter estruturante dos sistemas municipais de saúde tem provocado
um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no
SUS. A estratégia busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis
assistenciais e tem produzido resultados positivos no que se refere à avaliação
dos usuários, dos gestores e dos profissionais de saúde, à oferta de ações de
saúde e ao acesso e uso de serviços e à redução da mortalidade infantil11
.
A responsabilidade da atenção primária em relação à coordenação do
cuidado daqueles que utilizam serviços em outros níveis de atenção torna-os
17
integrados, pois se entende que a atenção primária fornece provisão à população
focada na pessoa. É um processo continuado ao longo do tempo a fim facilitar a
obtenção do cuidado quando necessário11
. Considera-se que as hospitalizações
por doenças infecciosas preveníveis por meio de imunização (sarampo, tétano e
difteria, entre outras) podem ser evitadas.
Uma diminuição nas taxas de internações evitáveis traria benefícios ao
País, especialmente aqueles relacionados ao financiamento do sistema de saúde.
Os valores totais pagos pelas hospitalizações evitáveis devem ser interpretados
como possibilidades de economias no sistema local de saúde que, dirigidos para a
atenção básica, poderiam aumentar a efetividade dos cuidados. A efetividade da
atenção básica deveria ser de interesse para os políticos, planejadores e gestores
em saúde.
Pacientes submetidos a cuidados ambulatoriais de qualidade
comprometida se apresentarão ao sistema de saúde com doença avançada, com
uso mais frequente dos serviços de emergência, estando mais propensos a
necessitarem de cuidados mais caros e com, provavelmente, resultados menos
favoráveis. Em um sistema de saúde cuja porta de entrada é a atenção primária
resolutiva, oportuna e de boa qualidade, espera-se que esse nível de assistência
seja capaz de resolver grande parte dos problemas de saúde.
3.4 Situação epidemiológica das doenças imunopreveníveis
Algumas das doenças infecciosas mais comuns no nosso País, como
diarreia, verminoses intestinais, catapora, otites e pneumonia, são evitáveis
através de medidas simples, como por exemplo, a lavagem apropriada das mãos,
cuidados com o consumo de água, descarte adequado de lixo ou através de
vacinas, as doenças chamadas de imunopreveníveis.
Contamos com um amplo calendário de vacinação disponível para a
população pediátrica, contribuindo de maneira fundamental para a erradicação de
doenças como a poliomielite, eliminação da rubéola, processo de eliminação do
tétano neonatal, redução e controle da meningite por Haemophilus influenzae e
meningogoco C. As coberturas vacinais, desde meados da década de 1990,
mantiveram-se elevadas para o conjunto de vacinas, no âmbito nacional, em que
pese ainda grandes desafios a superar. É necessário manter altas coberturas
vacinais para as antigas vacinas e alcançar e manter altas coberturas para as
novas vacinas, além da conquista de alta homogeneidade de coberturas para
todas as vacinas em todas as esferas gestoras do Programa.
18
Em 2011, aproximadamente 32 milhões de doses de vacinas foram
administradas em atividades de rotina do PNI em menores de 1 ano de idade no
Brasil. Para a vacina oral contra rotavírus humano (VORH), as coberturas
apresentaram elevação de 79,8%, em 2007, para 87,1%, em 2012. Para a vacina
BCG e a tríplice viral as coberturas vacinais atingiram patamares de 100% de
cobertura em 201112
.
A vacina BCG, indicada ao nascer, contou com o maior número de doses
registradas entre todas as vacinas do calendário da criança, superando os 3
milhões de doses aplicadas a cada ano: em 2012, foram registradas 3,5 milhões
de doses, enquanto em 2011, foram 3,0 milhões, resultando em uma diferença
superior a 450 mil doses entre o primeiro e o último ano da série12
.
Em 2011, foram aplicadas 16,8 milhões de doses de vacinas tríplice viral
em uma população estimada de 17 milhões de crianças de 1 a 6 anos,
correspondendo a uma cobertura vacinal de 98,3% e homogeneidade de
86,50%12
.
A vacina contra o sarampo foi intensificada pelo Ministério da Saúde no
final dos anos 90, tendo o ultimo caso autóctone registrado em 2000. No entanto,
genótipos circulantes nos continentes africano e europeu penetraram no Brasil, e
entre janeiro de 2013 e junho de 2014, 451 casos de sarampo foram registrados,
com maior número de casos confirmados no Ceará e em Pernambuco13
.
19
4 METODOLOGIA
Esta pesquisa pode ser considerada um estudo bibliográfico, em que se
abordam os benefícios da vacinação na infância no tocante à prevenção de
doenças imunopreveníveis. Trata-se de uma revisão sistemática qualitativa
explicativa sobre o tema. A opção por uma pesquisa bibliográfica se deu pela
necessidade de construção de um trabalho científico com conteúdo que
encerrasse importantes ensinamentos sobre aspectos básicos que um pediatra
deve ter domínio ao concluir uma residência de Pediatria Geral, como o
calendário vacinal e sua importância.
Neste estudo realizou-se uma revisão da literatura existente sobre o
assunto no período de agosto de 2017 a novembro de 2017. Dada à vasta
quantidade de literatura, um dos motivos desta revisão foi permitir condensar as
mais relevantes e atuais dentre as estudadas.
Para sua confecção, buscaram-se as fundamentações teóricas que
assegurassem o tema através de um trabalho de pesquisa junto a revistas, livros,
artigos, editoriais e meios eletrônicos. As palavras chave utilizadas foram
vacinas, pediatria e doenças imunopreveníveis. Inicialmente foram selecionados,
nos meios já citados, diversos trabalhos científicos com títulos ou temas que
remetessem aos assuntos de interesse da pesquisa. Depois de realizada uma
leitura superficial de tais obras, foram descartadas as que não se encaixavam
totalmente com a intenção do projeto daquelas cujo conteúdo mais se
assemelhava à proposta da pesquisa.
Após as primeiras análises, com uma leitura mais meticulosa das obras
remanescentes, foram construídos tópicos, anotações e fichamentos sobre os
principais pensamentos dos autores submetidos à apreciação, para depois
articulá-los uns com os demais, e introduzir ponderações ou considerações
próprias, decorrentes dos conhecimentos adquiridos com o estudo, construindo,
assim, parte do corpo desta monografia.
É de primordial importância ressaltar que a pesquisa bibliográfica tem por
finalidade conhecer as diversas formas de contribuição cientifica já realizadas
sobre determinado assunto e proporcionar ao leitor aprendizado quando de sua
consulta.
Diante da multiplicação de obras publicadas que versam a respeito dos
benefícios da vacinação em pediatria e seu sucesso em relação à prevenção de
doenças, diminuição de mortalidade e redução da internação, o levantamento
bibliográfico e a reflexão científica delas resultantes são fundamentais para o
desenvolvimento de conhecimentos acerca da Pediatria Geral e do papel do
20
pediatra, como cidadão e especialista. Além disso, propicia maior acesso e
rapidez na recuperação da informação sobre o tema, facilitando sobremaneira a
atualização profissional.
21
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
O acesso universal e gratuito a vacinas eficazes, seguras e de qualidade
vem permitindo importante impacto sobre doenças imunopreveníveis, resultando
em mudanças no padrão de adoecimento e morte da população infantil, com
destaque para a queda da mortalidade por doenças infecciosas, refletindo de
forma bastante positiva nos índices de mortalidade infantil14
. O Brasil tem
apresentado êxitos significativos na redução de grande número de doenças
transmissíveis para as quais dispõe de instrumentos eficazes de prevenção e
controle, motivo pelo qual as mesmas estão em franco declínio. A poliomielite
foi erradicada em1989, e a transmissão do sarampo foi interrompida do final de
2000 até seu retorno recentemente devido a vírus importado da Europa. A difteria
e a coqueluche são outras doenças transmissíveis com tendência ao declínio.
Tem-se também observado significativa redução na ocorrência da meningite
causada por Haemophilus influenzae tipo B8.
Tabela 1: Número de casos de doenças imunopreveníveis no Brasil por década
de 1980 a 2000. WHO, 2010.
Doenças / Ano 1980 1990 2000
Difteria 4.646 640 46
Sarampo 99.263 61.435 36
Coqueluche 45.752 15.329 764
Poliomielite 1.342 0 0
Tétano 3.098 1.547 246
TOTAL 154.101 78.951 1.092
Fica evidente que um programa de vacinação efetivo fornece imunidade
grupal. Com a redução do número de membros suscetíveis de uma população, o
reservatório natural dos indivíduos infectados diminui, reduzindo a probabilidade
de transmissão da infecção. Assim, mesmo os membros não vacinados de uma
população podem ser protegidos da infecção se a maioria for vacinada.
A vacinação de rotina consiste no estabelecimento de um calendário
nacional de vacinações que deve ser aplicado a cada indivíduo a partir de seu
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nascimento, visando garantir, no âmbito individual, a prevenção específica das
doenças imunopreveníveis, e, no âmbito coletivo, a indução da imunidade de
massa, responsável pela interrupção da transmissão.
Figura 1: Calendário nacional de vacinação de crianças e adolescentes
2017. Ministério da Saúde, 2017.
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24
Nota-se também que a vigilância epidemiológica constitui estratégia
complementar para o controle das doenças imunopreveníveis, uma vez que, a
partir de um caso suspeito, serão desencadeadas ações com o objetivo de impedir
o aparecimento de novos casos – ou seja, interromper a cadeia de transmissão.
Serão analisadas a distribuição e os fatores determinantes das doenças, os danos à
saúde e os eventos associados à saúde coletiva, propondo, assim, medidas
específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças e fornecendo
indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação
das ações de saúde15
.
As informações de doenças e agravos específicos são notificadas pelos
profissionais de saúde e até mesmo por qualquer outro cidadão e se tornam
disponíveis ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNE), que pode
elaborar recomendar e avaliar as medidas de controle e planejamento para
determinado prejuízo de saúde. É importante ressaltar que é obrigatório a
médicos e outros profissionais de saúde notificar casos suspeitos ou confirmados
de casos selecionados de doenças transmissíveis. O SNE trabalha diversos tipos
de dados e sua base é a notificação de casos suspeitos e/ou confirmados de
doenças que são objetos de notificação compulsória. A detecção desses
fenômenos é fundamental para o desencadeamento de ações que visem
solucioná-los15
, especialmente no tocante a Atenção Básica. O pediatra geral
torna-se parte importante deste arranjo ao lidar diretamente com a promoção e
prevenção da saúde.
No que diz respeito à vacinação, a atenção primária oportuna e de boa
qualidade pode evitar a hospitalização ou reduzir sua frequência ao diminuir a
susceptibilidade e exposição das crianças às doenças e suas formas mais graves.
Se tivéssemos um serviço funcionando nos moldes desenhados em sua
fundamentação, o cuidado passaria a ser resolutivo e abrangente, de forma que a
referência se daria somente naqueles casos raros e incomuns que extrapolassem
sua competência. Haveria uma averiguação das falhas nas medidas antes
adotadas, podendo ser compostos indicadores que refletissem o quadro
epidemiológico da doença, além de avaliação do impacto de novas medidas de
controle do agravo de saúde15
.
O nosso atual programa de vacinação é herdeiro de experiências exitosas
da Saúde Pública brasileira e protagonista de um novo momento, no qual a
complexidade do quadro epidemiológico e o desenvolvimento de novas vacinas
passaram a exigir uma mais adequada e inédita maneira de organização das ações
de vacinação. Essa mudança foi fundamental para assegurar a uniformidade do
calendário vacinal, a introdução sustentável de novas vacinas, a padronização
técnica e a adoção de estratégias inovadoras, como a combinação de vacinação
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de rotina com campanhas de vacinação, as quais tiveram um papel essencial na
eliminação da poliomielite e do sarampo.
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6 CONCLUSÃO
Com o progresso conseguido desde os primeiros relatos das práticas de
vacinação até as novas estratégias e o impacto da vacinação na redução do
número de casos de doenças imunopreveníveis durante os anos, espera-se que o
controle ou até a erradicação de várias doenças possa estar perto de ser alcançado
em um futuro próximo.
Todos os níveis de atenção podem contribuir para alcançar os objetivos
desejados. Seria interessante que os serviços da rede básica atuassem
primariamente na promoção da saúde. Entretanto, os serviços secundários e
terciários também poderiam assumir um papel de destaque no incentivo a
vacinação ao receber as crianças em tratamento. Seria interessante a criação e
implantação de projetos de intervenção relacionados ao tema, justificando-se pela
finalidade de melhorar o processo de trabalho diário das unidades de saúde que
atuam com vacinas e que recebem os casos de doenças imunopreveníveis.
Concluímos também que para as doenças imunopreveníveis, se as vacinas
existentes fossem utilizadas em seu pleno potencial alcançaríamos níveis
excelentes de indicadores de saúde. Estas estimativas podem ser utilizadas para
priorizar as intervenções de saúde pública e trazer os avanços desejados.
Espera-se que este trabalho contribua de alguma maneira para que
discussões em torno do tema girem entre os pediatras, indivíduos ativos no
processo saúde-doença. O pediatra precisa perceber sua influência no meio e seu
potencial de contribuir para diminuição da vulnerabilidade da população em
geral. É fundamental que este possa atuar também como cuidador da saúde
preventiva, dedicando-se à assistência à criança em todos os seus aspectos.
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7 REFERÊNCIAS
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