Wie viele nosokomiale Infektionen gibt es wirklich? Peter WalgerIntensivmedizin, Infektiologie Johanniter Krankenhaus Bonn Task Force Infektiologie und Infektionsprävention

Universitätsklinikum Bonn

22. Februar 2013

Nosokomiale Infektionen in DeutschlandHochrechnung 2006

(Gastmeier P. Geffers C. DMW 2008;133:1111-5)

400.000 – 600.000 NI pro JahrLetalität 2,6% (attributable mortality nach NIDEP 2**) 10.000 – 15.000 Todesfälle (NI als Ursache)

Vermeidbar: 1500 – 4500 Todesfälle (Gastmeier P., Brunkhorst F. et al. DMW 2010;135(3):91-3)

14.000 MRSA InfektionenDatenbasis: Statist. Jahrbuch 2006, NIDEP 1 (1994), KISS (seit1996), NIDEP 2 (2002)

*Letalität von MRSA-BSI-Infektionen nach Metaanalyse (Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36:53-9): 30%** Bezug auf Geffers C. Dissertation FU Berlin 2001

BT-Ausschuß für Gesundheit, 116. Sitzung, 25. 03. 2009, Expertenanhörung

Zastrow (DGKH) zitiert Gastmeier P. et al. aus Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 8 Nosokomiale Infektionen, RKI 2002

500.000 – 800.000 NI in Deutschland8% Sepsis = 40.000 Fälle,40% Letalität = 16.000 Tote (Bezug: SepNet)

Zitiert Gastmeier P. und Geffers C. DMW 2008;133:1111-5

600.000 NI 15% Pneumonie, Letalität 25% = 22.000 Tote (Bezug DGP, Sachverständigenrat für die konz. Aktion im Gesundheitswesen 2000)

Juditzki (DKG), zitiert Gastmeier P. und Geffers C. DMW 2008;133:1111-5

400.000 – 600.000 NI10.000 – 15.000 Tote, eher wenigerBeispiel ECDC: 300 Mio NI in Europa, 37.000 Tote,auf Deutschland berechnet: 7.500 Tote (?)

Wieviele nosokomiale Infektionen gibt es ?Stichproben als Basis für Hochrechnungen*

Erfassungszeitraum Inzidenz *

USA CDC – 2002NNIS Daten

1992 10%

USA Public Health Report 2007

2002 4,5%

UK 42nd Report House of Commons 2000

1995 9%

UK 52nd Report House of Commons 2009

2007 9% sindUnterschätzung

Frankreich CirculaireDGS/VS 1995

Keine konkreten Angaben (Schätzungen)

3 – 6%

*in % der Gesamtzahl vollstationärer Patienten pro Jahr

Wieviele nosokomiale Infektionen gibt es ?Stichproben als Basis für Hochrechnungen*

Erfassungszeitraum Inzidenz(% pro Jahr)

Europa* Diverse Studien

1980 – 1994 6,1 – 9,3%

WHO* 14 Länder 1983 – 1985 8,4% (median)

Deutschland NIDEP 1 1994 3,5% (mean)

Deutschland DKG 1990 (DTI Daten 1987) 6,3%

Deutschland NIDEP 2 1995 – 1998 6,9%

Deutschland KISS seit 1996 500.000 –800.000 NI*

*aus: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 8 Nosokomiale Infektionen, RKI 2002

Hochrechnungen auf der Basis publizierter NI-Raten (% pro Jahr)

NIDEP 1* (1994) 3,5% 657.091KH mit eigenem

MiBi-LaborLabor in anderer

Stadt

5,08%

2,88%

953.720

540.692

DKG 1990 6,3% 1.182.763

NIDEP 2 (1995 – 1998)

6,9% 1.295.407

Bezug: Zahl der vollstationären Patienten 2011: 18.774.027

*Nosokomiale Infektionen in Deutschland – Erfassung und Prävention. Daschner F et al. Band 56, BMG 1995

Weniger Blutkulturen – weniger Infektionen ?

Gastmeier P et al. Anaesthesist 2011;60:902-907

223 IntensivstationenMediane Anzahl der BK-Paare im Jahr 2006: 60 Variationsbreite 3,2–680/1000 PatiententageEin Anstieg der BK-Frequenz um 100 BK/1000 Patiententage führte zu einem 1,27-fachen Anstieg der Inzidenzdichte der ZVK-Sepsis (95%-Konfidenzintervall, 95%-KI 1,01–1,26).

Weniger Blutkulturen – weniger Infektionen ?

Gastmeier P et al. Anaesthesist 2011;60:902-907

„…Sofern ein externes Benchmarking der Intensivstationen beabsichtigt ist, muss eine Adjustierung der ZVK-assoziierten Sepsisraten entsprechend der BK-Frequenz erfolgen. Eine ausreichende Blutkultivierungsfrequenz sollte sich als Qualitätsparameter in der Intensivmedizin etablieren…“.

European AntimicrobialResistance Surveillance

Network (EARS)2010

Zentrale Kritikpunkte an NIDEP 1 (3,5%)

Auswahl der Krankenhäuser mit geringer Rate SchwerkrankerNiedrige Beatmungsrate (26,7%)Methode der Datenerhebung durch „travellingsurveillants“Fehlende mikrobiologische Daten, Verlust von Fällen

C. Ruef. Prevalence of Nosocomila infections – Who Knows the true Rate? Infection 1997;25(4):203-5

Stellungnahme führender Krankenhaushygieniker, Mikrobiologen, Vertreter wiss. Fachgesellschaften und ärztlicher Standesorganisationen zur NIDEP 1 Studie 1996 in Hyg Med 21(6):313-322

„….muß aufgrund der Verwendung der Prävalenzstudieund der dargestellten Mängel in der gesamten Durchführung dieser Studie festgestellt werden, daßdie erhobenen Daten für eine Aussage zur Häufigkeit des Vorkommens von Nosokomialen Infektionen in deutschen Krankenhäusern und deren Bewertung ungeeignet sind….. Vielmehr sind die Daten der NIDEP-Studie geeignet, die dringend erforderlichen Qualitätsmassnahmen im Rahmen der Krankenhaushygiene in deutschen Krankenhäusern zu gefährden“

US-Daten 2002Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002 Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007;122:160-6

1.737.125 NI entsprechen 9,3 Infektionen pro 1000 Patiententage4,5 Infektionen pro 100 Aufnahmen

155.668 Todesfälledavon 98.987 durch NI verursacht oder mit NI assoziiert

-717386.090Andere

15,91422290.485post. OP

202015250.205LRTI

8,7714248.678BSI

422032561.667HWI

D**UK*USA%

gesamt1.737.125

Infektionen

US-Daten 2002, Anteil einzelner NIEstimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002 Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007

*UK Survey 2006, ** NIDEP 1 1994

Infektionen gesamt1.737.125

% Todesfälledirekte und indirekte

Gesamt5,9 %

HWI 561.667 32 13.088 2,3%

BSI 248.678 14 30.665 12,3%

Pneumonie 250.205 15 35.967 14,4%

post. OP 290.485 22 8.205 2,8%

Andere 386.090 17 11.062 2,9%

US-Daten 2002 zur LetalitätEstimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002 Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007

Morbiditäts- und Mortalitäts-Prävalenznosokomialer Infektionen in

Deutschland nach KISSCa. 400.000 – 600.000 NI pro Jahr nach KISS*Todesfälle: 2,6% (NIDEP 2) = 10.400 – 15.600bei 5,9% (nach USA-Daten) = 23.600 - 35.400*Grundlage sind Erfassungen von „device-assoziierten

Infektionen“ (HWI, MV, KI) und postop. WI.Sonstige Infektionen mit 13% (nach NIDEP 1) verrechnetEher Unterschätzung, da nicht erfasst: GastrointestinaleInfektionen, Haut-Weichgewebe-Infektionen, Atemwegsinfektionen, Pneumonien bei Nicht-Beatmeten, erst poststationär auftretende postop. Infektionen, ambulante NI, Blutkultur negative Sepsis, etc. etc.

Attributable mortality durch Nosokomiale Pneumonien nach Daten diverser Fall-Kontrollstudien*

*Tabelle aus: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 8 Nosokomiale Infektionen, RKI 2002

International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in ICU's (EPIC II)

51%49%

ED/ambulance

hospital

op.-room

other

29,3%

41,8%

25,7%

3,2%

Vincent JL. et al. JAMA 2009;302(21):2323-2329

63,5 % Lunge, 19,6% Abdomen, 15,1% Bakteriämie14,1% Harnwege/Niere, 6,6% Haut, 4,7% Katheter-ass. 2,9% ZNS, 7,6% Sonstiges

13796 Patienten > 18y, 1265 ICU71% Antibiotika

ICU-Mortalität:11% vs. 25%

Hospital-Mortalität15% vs. 33%

Attributable mortality:ICU: 14%

Hospital: 18%

Schätzungen: SepsisprävalenzDeutschland, SepNet

Sepsis schwere Sepsis/Schock

gesamt

Patienten auf deutschen ICU

1.742 1.545 3.287

Mittlere Krankheitsdauer

9,2 8,5

Neuerkrankungen / Jahr

~79.000 ~75.000 ~154.000

Todesfälle / Jahr ~20.000 ~40.000 ~60.000

Brunkhorst FM et al. Infection 2005;33(Suppl 1):3

ca. 40%ca. 55%ca. 25%Letalität

35%

20%

37%

8%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

k.A. ambulant nosokomialKrankenhaus

nosokomialITS

Proz

ent

Brunkhorst FM et al. Infection 2005; 33 (Suppl 1): 3

Ursprung der Sepsis: 57% nosokomial

57%

Sepsis-LetalitätSchätzungen des SepNet

154.000 Sepsis-Fälle pro JahrDavon 57% nosokomial = 87.780 FälleMittlere Letalität ca. 40%= 35.112 nosokomiale Todesfälle pro Jahr8778 – 21945 (bei angenommener attributable mortality von 10 – 25%)*

75.000 Fälle schwerer SepsisDavon 57% nosokomial = 42.750 FälleMittlere Letalität ca. 55%= 23.512 nosokomiale Todesfälle pro Jahr4124 – 10.312 (bei attr. mort. 10 – 25%)

*Nach KISS: 2.7 Mio Beatmungstage, VAP-Rate 8,1/1000, 22.000 VAP, attr. Mort. 10-25%= 2200 – 5500 Tote mit Beatmungspneumonie

Alle nosokomialen Sepsisfälle: ca. 13.000 – 32.000 Todesfälle pro Jahr (SepNet Daten 2005, (Brunkhorst FM et al. Infection 2005;33(Suppl 1):3)

Nosokomiale Infektionen - LetalitätSchätzungen nach KISS bzw. SepNetNos. Pneumonie und BSI*:

2400 Todesfälle pro Jahr (KISS-Daten1997 – 2004) (Gastmeier P. et al. Anästhesiol Intensivmed NotfallmedSchmerzther. 2005;40(5):267-72)

*entsprechen ca. 30% aller NI nach US-Daten

Bewertung der US-Daten

Aspekte der Unterschätzung oder Fehleinschätzung, unter Anderem:

post-Op Infektionen nach KH-EntlassungVerkürzung der Liegedauer erhöht Post-Entlassung InfektionenAuswahl der Survey-KrankenhäuserBeurteilung der „attributable mortality“

„No single source of nationally representative data on HAIs is currently available“

Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002 Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007;122:160-6

Großbritannien (UK) Daten42nd Report Committee of Public Accounts, HC 306, Session 1999 – 2000, National Audit Office, Health Protection Agency and London School of Hygiene and Tropical Medicine

300.000 nosokomiale Infektionen pro Jahr9% aller stationären Patienten (Second prevalence study, Emmerson et al. 1996)6% bloodstream-I, 11% post-op. I, 23% UTI, 23% Chest-I, 10% Skin-I50% der 18.000 (6%) BSI durch Staph. aureus, davon 40% MRSA (2003)

UK Daten Aktualisierung 2005

Keine exakten Daten zur NI-PrävalenzMRSA-Surveillance seit 2001/2002

2001/2002 – 2003/2004 Anstieg der SA-BSI um 5%: von 17933 auf 19311MRSA-BSI von 7250 auf 7647

9%-Prävalenz eher UnterschätzungTodesrate: 5000 pro Jahr direkt, 15.000 pro Jahr wesentlich durch NI mitverursacht, Daten von 1995, eher Unterschätzung

UK-Daten zur NI-PrävalenzPrevalence Survey 2006, JHI 2008

NI-prevalence rateEngland: 8,2%Wales: 6,4%Scotland: 9,5%North-Ireland: 5,4%

case fatality rateLRTI and MV: 40%

GI70% C. diff.

MRSA + C. diff alone15% of all NI9000 death 15%MRSA + C.

diff

7%Other10%SSTI7%BI14%SSI22%GI20%LRTI20%UTIrateHAI

UK Daten, Aktualisierung 2009(House of Commons, 52nd Report of Session 2008-2009)

In 2007: 9000 Tote durch MRSA- oder C. diff. Infektionen

Signifikante Reduktion der MRSA- und C. diff.-Infektionsraten

Keine soliden Daten über die anderen (80%) Nosokomialen InfektionenKeine soliden Daten zur Gesamtzahl der NI-Todesraten

Bewertung der NI-DatenAspekte der Unterschätzung oder

FehleinschätzungUSA

„No single source of nationally representative data on HAIsis currently available“* (USA 2002)*Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002, Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007;122:160-6

UKKeine soliden Daten über > 80% der nosokomialen Infektionen, (UK 2009)Keine soliden Daten zur Gesamtzahl der NI-TodesratenHouse of Commons, 52nd Report of Session 2008-2009

DeutschlandKeine zuverlässigen Daten, breites Spektrum spekulativer, zum Teil widersprüchlicher Angaben, Hochrechnung der alten NIDEP 1 Daten (3,5%) oder Extrapolation „device-assoziierter Infektionen“ bei unzureichender mikrobiologischer BK-Diagnostik, Unkenntnis der „sonstigen Infektionen“

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 25 | 22. Juni 2012

„…..Wann wird endlich von einer fairen Presse der Öffentlichkeit vermittelt, dass die meisten Krankenhausinfektionen unvermeidbar sind?...“

„….einige Hunderttausend Patienten erkranken pro Jahr an Krankenhausinfektionen, die Zahl der Toten pro Jahr schwankt in der Presse zwischen 5000 und 20.000…..“

„…..die Fakten: ca. 3,5% aller deutschen Patienten bekommen auf Allgemeinstationen eine Krankenhausinfektion, auf Intensivstationen ungefähr 15%.....“

„….Nur 30% aller Krankenhausinfektionen sind vermeidbar, 70% …sind der Tribut an eine moderne, lebensrettende Medizin.“

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 25 | 22. Juni 2012

Prävention nosokomialer Infektionen –Woher kommen die 30% ?

Vorbildstudie zur Vermeidbarkeit nosokomialer Infektionen aus den 70iger Jahren (USA)

Das SENIC-Projekt

SENIC – Project(Study on the Efficacy on Nosocomial Infection Control)

Haley et al. Am J Epidemiol 1980;111:472 + 1984;121:282

Vorbildstudie zur Vermeidbarkeit nosokomialer Infektionen Vergleich 1970 mit 1975/76 (nach Einführung eines Infektionskontrollprogramm)

339.000 KrankenaktenKH mit infection control: NI-Reduktion um 32%KH ohne infection control: NI-Erhöhung um 18%

Rate vermeidbarer nosokomialer Infektionen: 30%

30% Reduktion möglich?

Die Reduktion der Rate nosokomialer Infektionen um bis zu einem Drittel ( 32% ) wurde nur dort erzielt, wo folgende Bedingungen erfüllt waren:Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit aktiven Kontroll-Massnahmen,Vorhandensein von qualifiziertem „infection control“-Personal undim Falle von postoperativen Wundinfektionen feedback der Infektionsraten an die Chirurgen. (M. Andrus (CDC) Surveillance Branch - Division of Healthcare Quality Promotion, 2008)

Neue (Historische) PerspektiveAnekdotische Berichte lassen vermuten, daß sich ZVK-assoziierte Infektionen (CLA-BSI) und Beatmungspneumonien(VAP) durch „Bündelstrategien“auf Null reduzieren lassen

Der Keystone Report (Pronovost et al. NEJM Dec. 2006) demonstrierte eine phänomenale Reduktion der ZVK-BSI auf ICU‘s in 48 Michigan Hospitälern von (median) 2.7 auf 0/1000 ZVK-Tage (device-Tage)In der „Southwestern Pennsylvania Study“ konnte auf 66 ICUs die ZVK-BSI Rate über 4 Jahre von 4% auf 1.5% reduziert werden (Reduction in central line-associatedbloodstream infections among patients in intensive careunits–Pennsylvania, Apr 2001–Mar 2005.MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2005;54(40):1013–1016).

Die APIC* hat “Zero Tolerance” als Slogan einer „Vision 2012“übernommenDas “Zero Tolerance” Ziel findet breite Zustimmung

*Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology

Keystone StudyPronovost et al: An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 355, 2006, 2725-2732

48 Krankenhäuser, vorwiegend in MichiganErfassung ZVK ass.-BSI Raten/1000 ZVK-Tage auf 108 ICUs.Intervention

Implementierung Evidenz-basierter Massnahmen zur Prävention ZVK ass.-BSIFeedback der ZVK ass.-BSI Raten monatlich und quartalsweise mit dem Ziel, die Motivation der “Bündel“ Compliance zu erhalten

ErgebnisseZVK ass. BSI Rate fiel von (Median) 2.7 auf 0 pro 1000 ZVK-Tage (mean1,6) – anhaltend ab 3 bis 18 MonateIn der Multivariate Analyse Reduktion um 66% (p < 0.002)

Ein Arzt und ein Pflegekraft als Team-Leader,Kenntnisse verbreiten, Telefonkonferenzen jede Woche,Schulung durch Projektleitung, zentrale Treffen zweimal im Jahr.

Central-Line Bundle USA

1. Händedesinfektion2. Maximaler Barriereschutz bei der ZVK-Anlage3. Hautdesinfektion mit Chlorhexidin4. Auswahl der ZVK-Anlage-Stelle

Vermeidung der Femoralvene5. Tägliche Indikationsüberprüfung

Prompte Entfernung unnötiger ZVK

E. Perencevich, Iowa, 51st ICAAC 2011, Chicago

Pronovost-Studie

Institute for Healthcare Improvement(IHI): 5 Million Lives Campaign

A fabulous marketing campaign to enlist all hospitalpersonnel to support infection control programs.Well supported with “bundles” for the major sites of infection, plans for implementation, economicanalyses, and testimonial anecdotes to sell theprogram—all the marketing “capital” needed. Haley 2007

Emphasizes buy-in from the top down in the organization.Appears to have had a major impact whereimplemented.

Bündel - Definition

Institute for Healthcare Improvement (IHI):„A small straightforward set of practices that, when performed collectively and reliable, havebeen proven to improve patient outcome“3 – 5 gut definierte, konsistente, Evidenz-basierte PräventionsmassnahmenMultidimensionale Natur der Intervention erscheint effektiver als jede Einzelmassnahme

Jean-Christophe Lucet, Bichat-Claude Bernard Hospital, Paris51st ICAAC 2011, Chicago

Prävention nosokomialer Infektionen durch „Bündel“

5 Komponenten des ZVK-Bündels erfordern > 110 Studien zum Evidenz-Beweis

Bedeutung von Non-Compliance ?Unterschiede der Non-Compliance bei den Einzelkomponenten ?Sanktionierung der Non-Compliance ?Methoden der Implementierung

Schriftliche oder elektronische Checklisten ?Wie erfolgt das feedback ?

Die Effekte der Bündel sind nicht kontrolliert untersucht

E. Perencevich, Iowa, 51st ICAAC 2011, Chicago

Improving Patient Safety Through InfectionControl: A New Healthcare Imperative

DS Yokoe and D Classen Infection Control And Hospital Epidemiology 2008;29

Substantielle Lücken bei der wissenschaftlichen Begründung für viele Präventions-EmpfehlungenGeringe Evidenz vieler Empfehlungen, daher unzureichende Interventionen zur QualitätsverbesserungHäufiges Fehlen von Empfehlungen zur Messung der Interventions-EffektivitätUnzureichende Ressourcen zur Umsetzung von Empfehlungen, unzureichende Kostenanalysen

Aktuelle Konsequenzen aus den Studiendaten zur Bündelstrategie

Die Prävention von VAP und CLABSI durch eine Bündelstrategie verlangt eine permanente WachsamkeitMonitoring zur Compliance-Kontrolle und Erhalten einer hohen Compliance-Rate sind essentiellZusätzliche Elemente (Chlorhexidin seit Mai 2010) müssen neu bewertet werden.

Orale Desinfektion, Subglottische Absaugung etc.

E. Perencevich, Iowa, 51st ICAAC 2011, Chicago

Perencevich, Pittet:Preventing catheter-related bloodstreaminfections. Thinking outside thechecklist.Editorial.JAMA 2009, 301, 1285-1287

Zero Tolerance ?

„….To counteract this, since October 2008, the Centers for Medicare & MedicaidServices will no longer reimburse hospitals for expenses associated with catheter-related bloodstream infections. Similar strategies have been proposed in somecountries in Europe and elsewhere...“

Welche nosokomialen Infektionen können wir auf Null reduzieren?

MöglicherweiseZVK-assoziierte BSIVAP auf einigen Internistischen Intensivstationen (CCU / MICU)HA MRSA-Infektionen in kleineren kommunalen KrankenhäusernHA Influenza

Nur bis zu einem gewissen unveränderlichen (?) MinimumHaut/Weichgewebe-InfektionenVAP auf operativen ICUs, Trauma UnitsHA MRSA in Krankenhäusern der Maximalversorgung, UniversitätsklinikenC. difficile Colitis, VRE, RSV in Neonatalen ICUHA TB in hoch-endemischen Kommunen

E. Perencevich, Iowa, 51st ICAAC 2011, Chicago

Major Issues in Infection ControlMost important scientific issues, 593 SHEA* members, 2009

SHEA, Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31:669

1. Multidrug-resistant gram-negative organisms2. Antimicrobial stewartship3. MRSA4. Effective hand hygiene5. Clostridium difficile Infection6. CLABSI (Central Line ass.)7. Surgical site Infections8. Preventing transmission of highly contagious infections9. Implantable device-associated infections10. VAP11. Catheter-associated UTI12. VRE-Infections13. Improving healthcare worker safety14. Preventing noninfectious healthcare-associated

medical complicationsSHEA = Society of Healthcare Epidemiology of America

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