Wiener y Dulcan+Entrevista+con+adolescentes

7/26/2019 Wiener y Dulcan+Entrevista+con+adolescentes.

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ntrevist clnica en el dolescente

Robert Kingy JohnE Schowalter

La evaluacin psiquitrica del adolescente aspira a

obtener un cuadro lo ms completo posible de los pro-

blemas presentes en el contexto general de los puntos

fuertesy dbiles del adolescente y su familia King et al.,

2000). Aunque las pruebas psicolgicas formales, las

herramientas estructuradas, los datos de laboratorio y la

informacin que pueda aportar la escuela son comple-

mentos tiles, el alma de esta labor clnica es la entre-

vistadiagnstica con el o la adolescente y su familia.

reliminares

Es importante aclarar desde el principio de quin

procede la iniciativa de buscar ayuda y cul es la actitud

del adolescente ante el proceso. Al recabar la ayuda del

terapeuta, un paciente adulto reconoce, al menos de ma-

nera implcita, que tiene un problema y necesita ayuda.

Por el contrario, el nio en edad de primaria acude en

general llevado por sus padres. La situacin del adoles-

cente queda en algn lugar entre esas dos actitudes. Mu-

chos adolescentes adoptan una postura ambigua y cau-

telosa que no deja claro si existe un problema para el

que necesitan ayuda o sencillamente estn cumpliendo

demanera pasiva una iniciativa de los padres.

El clnico debe tener en cuenta varias consideracio-

o nes al decidir si la primera entrevista debe mantenerse

~ con el adolescente, con los padres o con todos juntos.

Laprimera visita con el adolescente delimita su partici-

pacin activa en el proceso y aleja la ansiedad de que el

.~ terapeuta y los padres estn en connivencia o se confa-

~ bulen contra l o ella. No obstante, algunos adolescen-

tes objetarn que esto los coloca en el papel de persona

.~ problemtica o paciente, cuando desde su punto de vis-

~ ta los problemas proceden de sus padres o miembros

~ de la familia. El clnico debe dejar muy claro que su co-

~ metido no es asignar culpas sino ayudar a comprender

~ las dificultades que afrontan el adolescente y su familia

~ y escuchar los puntos de vista de todos los implicados.

:2 .

o En general, ello requiere tanto entrevistas individuales

como familiares. En la mayora de los casos, es preferi-

ble ver primero al adolescente, aunque tal vez nos vea-

mos obligados a tener el primer encuentro con los pa-

dres si stos tienen dificultades para traer a su hijo o hija

a la primera cita.

Tambin es necesario ver a los padres a solas para es-

cuchar sus preocupaciones, para evaluar las razones im-

plcitas y explcitas que tienen para buscar asistencia en

ese momento concreto, y para obtener un historial fami-

liar y de desarrollo la entrevista de familia se trata en de-

talle en el captulo 11 Entrevista familiar inicial y diag-

nstica). La entrevista con los padres tambin aporta

datos valiosos sobre la visin que tienen ellos del adoles-

cente as como sobre la sintomatologa psquica de los

padres como individuos, como pareja y en la familia.

Suele ser de utilidad, en algn momento de la eva-

luacin, entrevistar al adolescente y a los padres reuni-

dos. El clnico debe definir el propsito de este encuen-

tro como un foro en el que los miembros de la familia

puedan dialogar entre ellos; puede ser necesario estruc-

turar el encuentro para evitar que se convierta en una

sesin de sujtalo mientras yo le pego, en la que los

padres le cuentan al terapeuta qu es lo que anda mal

con su hijo o hija. Sin la intervencin activa del entre-

vistador, el adolescente puede ponerse muy a la defen-

siva o a la contra al ser entrevistado junto con sus pa-

dres. La entrevista familiar es una buena oportunidad

para ver cmo interactan los miembros de la familia

y hacer un escrutinio de alianzas y conflictos abiertos y

encubiertos, presuposiciones compartidas, modos de

afrontar problemas, reas de intereses convergentes y

divergentes, as como la capacidad de la familia para

colaborar juntos en la terapia y hacer un uso construc-

tivo de las habilidades del clnico.

onfidencialidad

Los adolescentes suelen ser muy sensibles a lo extre-

mado de algunos de sus pensamientos y acciones. Mu-

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110 . Evaluacin y diagnstico

chos de ellos temen que esa informacin pueda ser di-

vulgada por el clnico a sus padres o a otras figuras de

autoridad. Es importante que el adolescente y sus pa-

dres sepan desde un principio que la interaccin entre

paciente y terapeuta es confidencial. La nica excep-

cin se produce cuando el terapeuta cree que el pacien-

te o alguna otra persona se encuentra en peligro. Esta

regla debe ser enunciada desde el comienzo, no slo

para dejar las cosas claras sino tambin para poner de

relieve que se trata de una norma general y no de una

respuesta especfica a un paciente o dolencia en parti-

cular. El paciente pide en ocasiones al clnico que les

cuente algo a sus padres o a otra persona porque usted

lo explicar mejor que yo; semejante papel de porta-

voz puede estar indicado en ocasiones, pero su ejecu-

cin debe ir precedida de una discusin a fondo y de-

bera producirse slo en presencia del adolescente.

spectos del des rrollo

y comport miento en l entrevist

La aproximacin del clnico a la entrevista con el

adolescente est revestida del conocimiento de los as-

pectos del desarrollo y la dinmica de la adolescencia

as como de los patrones caractersticos empleados por

los adolescentes en su relacin con los adultos y en sus

modos de afrontar sus conflictos y su ansiedad King,

2002; Meeks y Bernet, 2001; Mishne, 1986 . En el pro-

ceso de reelaboracin y debilitamiento de los lazos de

la libido y dependencia con sus padres, los adolescen-

tes se apoyan, a veces con nimo de venganza, en sus

compaeros como objetos de refuerzo y anhelo. Aun-

que pueden admirar y contemplar como gua y referen-

cia a algunos adultos que no sean los padres, la relacin

de los adolescentes con la mayora de los adultos est

impregnada de un fuerte impulso hacia la autonoma y

de un gran temor a sentirse vulnerables, dependientes o

controlados. Incluso muchos adolescentes que buscan

ayuda de manera consciente se acercan a la evaluacin

clnica con miedo de revelar problemas que puedan ser

vistos como debilidades vergonzosas, y con la inquietud

de ser criticados, controlados o abrumados, o sufrir una

regresin a la dependencia. Tales aprensiones pueden

tomar la forma de negacin de que existan dificultades

o insistencia en que o bien no pasa nada o bien pue-

do arreglarlo por m mismo.

La vulnerabilidad narcisista y la dificultad para tole-

rar la ambivalencia, los conflictos internos o los senti-

mientos dolorosos conducen a muchos adolescentes a

presentar sus problemas como provocados desde el ex-

terior antes que procedentes de su interior. A menudo,

los adolescentes exterI .~lizanalgn aspecto de sus sen-

timientos encontrados. Un joven puede manifestar

amargas quejas acerca de sus padres y la actitud so

protectora de stos al tiempo que pasa por alto sus

pias inseguridades o necesidad de afecto. Muchos

lescentes afrontan la ansiedad, culpa, vergenza y

sentimientos dolorosos por medio de maniobras co

fbicas o reversin del afecto. Por ejemplo, un ad

cente atemorizado puede preferir pelear antes que

huyendo, y no es raro que los adolescentes aquej

de tristeza se muestren sobre todo furiosos durante

entrevista. El clnico debe aprender a ver ms all

conducta superficial del adolescente y desarrollar l

pacidad de observacin cuando el joven protesta

masiado .

Una fe poco realista en la omnipotencia del pe

miento es tambin tpica de muchos adolescentes,

quieren creer que incluso patrones de disfuncin c

ca pueden superarse sencillamente si se toma la

sin de hacer las cosas de otro modo. La exploraci

una zona problemtica puede ser rechazada con la

cera respuesta: No, si yo ya no hago eso es d

desde ayer . El humor de los adolescentes es inest

y su perspectiva temporal es corta. Las crisis insolu

pasiones eternas o decisiones irreversibles de hoy

den olvidarse la semana siguiente. Por tanto, es til

luar al adolescente a lo largo de un perodo de tie

para averiguar qu aspectos son transitorios y c

son duraderos. Por supuesto, la propensin a altera

nes frecuentes, aunque transitorias, es por s misma

vulnerabilidad de la que es preciso tomar nota.

spectos person les del entrevist dor

El trabajo con adolescentes tiene exigencias esp

les para el clnico y no resulta del gusto de todos.

cordar y sentirse a gusto con la propia adolesce

constituye una gran ventaja. Disfrutar con los ad

centes es un requisito esencial, el primero, seguid

tacto, flexibilidad y sentido del humor. Schopenha

describi la amistad como el arte de las distancias

mismo puede decirse de la entrevista a adolescentes

esencial aportar un inters genuino y benigno e

adolescente. Condescendencia, frialdad o un exces

pasividad por parte del entrevistador pueden ser ac

des fatales. Por otra parte, la mayora de los adolesce

se sentirn intimidados por un exceso de familiari

una actitud seductora o una incapacidad del clnic

mantenerse en su papel de adulto.

El narcisismo de los adolescentes es de una sut

exquisita, y es necesario aprender a hablarles sobre

zonas vulnerables de una manera franca pero con

to, de manera que no se sientan criticados. Frente

insistencia de algunos adolescentes en que o ests

migo o ests contra m, la tarea del clnico es mos


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un inters emptico genuino en el punto de vista del

adolescente, sin que ello implique una aceptacin ciega

de dicho punto de vista.

Los clnicos que trabajan con adolescentes necesitan

un buen conocimiento de su propia adolescencia y de

lo que ellos mismos han hecho de aquella experiencia.

Los clnicos tambin deben ser conscientes de sus sen-

timientos y prejuicios con respecto a los padres. Por

ejemplo, en algn momento el clnico puede sentirse

tentado de identificarse profundamente con las luchas

delpaciente contra la autoridad o sentir un ramalazo de

envidia ante su aparente libertad de expresin sexual o

agresiva;o, por el contrario, el clnico puede descubrir

que ciertos adolescentes o situaciones le despiertan im-

pulsosde censura o confrontacin o una identificacin

con los abrumados o censurados padres. En resumen,

el clnico puede sentirse tanto inclinado a retrotraerse a

un punto de vista adolescente como impulsado a adop-

tar una postura parental defensiva.

entrevist

En la entrevista, el clnico est interesado en diversos

aspectos del problema que se le presenta King et al.,

2000

Cul es la naturaleza de la dificultad por la que

el adolescente est atravesando? Qu reas del funcio-

namiento adaptativo se ven afectadas y en qu grado?

Cmo ve el adolescente su problema?: como algo

completamente interior?, como un conflicto entre l o

ellay los dems?, o como un asunto meramente exter-

no? Es el problema agudo o de larga duracin? Qu

aspectos del problema parecen reactivos y cules se

presentan como relativos a un conflicto intrapsquico o

caracterial? Suponen los sntomas alguna ventaja se-

cundaria importante para el paciente o la familia? Si se

presentan enfermedades mentales crnicas o proble-

mas relacionados con el desarrollo como dislexia ,

cmo

los ha llevado el adolescente?

Ms all del problema manifiesto, el clnico tambin

debe evaluar la estructura de la personalidad del ado-

ldscentey su nivel de desarrollo psicosexual. Tienen

particular importancia funciones del Yo tales como la

capacidad de tolerar la frustracin o la ansiedad, el gra-

~ do de predisposicin psicolgica, la regulacin del es-

tado de nimo y la vulnerabilidad a la regresin o la im-

~ pulsividad. Esta amplia evaluacin de las fuerzas y

debilidades del adolescente se consigue mejor en el cur-

so de un repaso de las maneras en que el adolescente

afronta las tareas adaptativas principales en los diversos

mbitos de su vida: escuela, familia y amigos. Es impor-

tante preguntar con tranquilidad y aplomo sobre triste-

za, tendencias suicidas, hbitos alimentaros, uso de

drogas y alcohol, y posibles problemas con la ley.

Entrevistaclnica en el adolescente. 111

El grado en que se lleva a cabo un examen formal

opuesto al informal del estado mental depende de va-

riables como la gravedad del trastorno, las razones de

la evaluacin, el tiempo disponible y la experiencia del

entrevistador. Es probable que se emplee una aproxi-

macin ms formal si el trastorno es grave, si se requie-

re documentacin precisa o si existen razones para te-

mer una psicosis, demencia o un sndrome cerebral

orgnico. Tanto en el examen del estado mental formal

como en el informal, las reas bsicas que deben cubrirse

son la apariencia general del adolescente, comporta-

miento, capacidad de relacin, percepciones del estado

de nimo, contenido del pensamiento y coherencia,

memoria, informacin general, inteligencia, juicio e in-

trospeccin.

Para obtener un cuadro completo, es importante no

limitar la entrevista a las reas de dificultad King et al.,

2000 . El adolescente debera percibir que el entrevista-

dor est interesado en el conocimiento de su persona

como un todo, incluidos sus puntos fuertes, sus alegras

y sus logros. Ante un enfoque demasiado exclusivo en

la patologa, el adolescente puede ponerse a la defensi-

va o negar sin inmutarse. El clnico experto y emptico

muestra un verdadero inters en conocer la naturaleza,

calidad y profundidad de los intereses, aficiones y di-

versiones de la persona adolescente. Mejor que demos-

trar o fingir familiaridad con los grupos musicales de

moda, los coches deportivos o los equipos de ftbol, es

preferible dejar que el adolescente nos ensee acerca

de sus intereses particulares. Al hacerlo, podr disfru-

tar de un sentimiento de dominio y control y cierta

igualdad con el examinador adulto. Al mismo tiempo,

el clnico puede captar la mezcla de intereses, identifi-

caciones, sublimaciones y gratificaciones directas instin-

tivas y narcisistas que lo animan. Es preferible resistir la

tentacin de hacer interpretaciones tempranas. Aunque

sean acertadas, e incluso especialmente si lo son, es pro-

bable que la sagacidad del entrevistador asuste y aleje

al paciente en lugar de impresionarle.

Un rea estrechamente relacionada es la-de los valo-

res, ideales y aspiraciones Kernberg, 1978 . Cules

son los valores del adolescente, sus modelos de imita-

cin y aquellos otros con los que no se identifica? Es-

tn dichos valores en concordancia o en conflicto con

los de la familia, subcultura o sociedad del paciente?

Cmo

siente el futuro el adolescente y qu aspiracio-

nes, realistas o no, tiene al respecto?

El mundo de los amigos y compaeros es otra zona

que se debe explorar. Con quin est enganchado el

paciente?

Cmo

se divierten?

Cmo

se llevan? Los

amigos se eligen por muchas razones, entre ellas los in-

tereses comunes, las virtudes admiradas, o aspectos que

el adolescente rechaza en s mismo. Los amigos pueden

funcionar como fuentes de apoyo u objetos de admira-


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112 . Evaluacin y diagnstico

cin, compaeros de explotacin sexual o agresiva, cm-

plices en la regresin o en la delincuencia, blancos de

proyeccin, etc. Pedir a una persona adolescente que

nos diga cmo es un amigo ntimo nos proporciona la

oportunidad de averiguar cmo piensa esa persona

acerca de la gente y las relaciones, y nos permite eva-

luar su capacidad de empata. Los intereses del adoles-

cente se revelan a menudo a travs de desplazamientos:

Tengo un amigo que siempre est.... A veces es til

preguntar si un amigo tiene problemas o est metido en

algo en lo que es probable que est implicado el propio

adolescente, aunque lo haya negado con anterioridad.

El tema de la amistad entre compaeros conduce de

forma natural al de las citas y las relaciones sexuales.

Esta rea requiere tacto y saber calibrar el grado de

confianza establecida con el paciente. An as, no siem-

pre se obtendr una respuesta del todo sincera durante

la fase de diagnstico. Ms all de los aspectos normales

de privacidad, esta parte de la vida de los adolescen-

tes suele estar llena de preocupaciones e incertidum-

bres, por muy ilustrados que se consideren en el tema.

Sale con alguien el adolescente, hay alguna persona

del sexo opuesto o del mismo con la que tiene intimi-

dad? Cmo es la otra persona y qu les atrae el uno

del otro? Cmo ha ido la relacin? Coincide con el

tipo de persona que le parece atractiva y con otras rela-

ciones anteriores? Cuando el paciente tiene ensueos

romnticos (todos los tenemos), cmo son?, cul es el

guin?, alguna de las amistades del paciente ha desem-

bocado en relaciones sexuales?, ha tenido otras expe-

riencias sexuales? Aqu se trata de estar abiertos a or

hablar acerca de posibles episodios de abuso sexual y

preocupaciones sobre la orientacin sexual de la per-

sona. La meta est ms all de evaluar la popularidad,

experiencia y seguridad del paciente en las relaciones

ntimas. El clnico est interesado ms bien en las con-

diciones para el amor del paciente y las influencias

que guan su eleccin de objeto, as como hasta qu

punto la ansiedad recurrente, envidia, ambivalencia, sa-

domasoquismo o cuestiones de explotacin o gratifica-

cin narcisista interfieren con su vida ntima.

ecapitulacin

A causa del natural inters del adolescente, es imp

tante que el clnico resuma los hallazgos al final de

primeras entrevistas. El resumen debe hacerse despu

de invitar al paciente a aadir cualquier cosa que de

y sobre la que no se le haya preguntado y a comen

cul cree que ser el mejor camino que deber segu

Esta respuesta puede ser muy distinta de lo que el cl

co ha decidido proponer, pero es mejor conocer

puntos de desacuerdo y resistencia cuanto antes.

Casi siempre es preferible compartir slo con el a

lescente nuestras recomendaciones y las razones de

mismas. La excepcin se presenta en los casos que

quieren hospitalizacin y exigen apoyo de los padres

accin inmediata. En las dems ocasiones, es til ver

reacciones del adolescente, discutir las cuestiones q

puedan ser confidenciales y hacer los ajustes con r

pecto al plan inicial que parezcan indicados. El re

men posterior para el padre o padres debe llevarse

cabo en presencia del adolescente.

ibliografa

Kernberg o: The diagnosis of borderline conditions in t

adolescent. Adolesc Psychiatry 6:298-319,1978

King RA:Adolescence, in Child and Adolescent Psychiatry

Comprehensive Textbook, 3rd Edition. Edited by Lew

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Edition,Vol 2. Edited by Kaplan HI, Kaplan VA. Ba

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2586

MeeksJE, Bernet W: The Fragile Alliance: An Orientation

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FL, Krieger Publishing, 2001

Mishne JM: Clinical Work With Adolescents. NewYork, Fr

Press, 98

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