Upload
buikhanh
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Witte raven
Inge Boullart Internist-vasculair geneeskundige
Telefoontje van huisarts
• Ik heb een patiënte waarbij bij vader een mitralis-insufficientie en
LVH gediagnosticeerd is bij langdurige hypertensie
• Mevrouw zelf heeft geen klachten, goede inspanningstolerantie
• Haar bloeddruk is licht verhoogd (gem 147/79), echo cor liet geen
bijzonderheden zien, maar bij de verdere CVR inschatting valt een
afwijkend lipidenpatroon op…
Telefoontje van huisarts
• Lab mevr E uit 1995
• Cholesterol totaal: 3,7 mmol/l
• Cholesterol-HDL: < 0,1 mmol/l
• Cholesterol-LDL (n): niet te berekenen
• Chol/HDL ratio: > 37,0
• Triglyceriden (n): 2,6 mmol/l
Laag cholesterol DD
• Bepalingsfout
• Genetisch (laag apoB):
– Abetalipoproteinemie
– Hypobetalipoproteinemia
• Genetisch (laag HDL)
• Anders
Abetalipoproteinemie
• Recessieve aandoening
• Mutatie in het gen dat de microsomal transfer protein (MTP) codeert
• MTP verantwoordelijk voor de productie van apoB en lipiden in de
lever en darmen
• Gekarakteriseerd door afwezigheid van apoB bevattende
lipoproteïnen
• Dit zorgt voor verminderde transport van vet-oplosbare vitamines (A,
D, E, K)
• Manifesteert zich op kinderleeftijd met mentale retardatie en groei-
afwijkingen
Hypobetalipoproteinemia
• Geassocieerd met mutaties op meerdere genetische loci
• Best beschreven mutatie gen dat apoB codeert
• Symptomen intestinale vet malabsorptie, steatose en vitamine
deficiënties (vet oplosbare)
• Patiënten hebben erg lage spiegels van apoB en LDL-c (< 5
percentiel)
Patiënte op poli
• Gezonde jonge vrouw van 20 jaar verpleegkundige in opleiding
• Geen klachten, specifiek ook geen diarree
• Heeft een normale ontwikkeling doorgemaakt, actieve handbalster
• Medicatie: orale anticonceptie
• Familie anamnese: vader met lekkende hartklep, vader en moeder
licht verhoogde bloeddrukken
• LO: RR 160/90 li = re bij in office meting verder geen afwijkingen
behoudens opvallende witte rand/ring aan de rand van de iris
Aanvullend lab
• ASAT 37 U/l
• Creatinine 71 umol/l
• Cholesterol totaal 3,7 mmol/l
• Cholesterol-HDL <0,1 mmol/l
• Cholesterol-LDL n niet te berekenen
• Cholesterol / HDL cholesterol ratio >37,0
• Triglyceriden n 1,9 mmol/l
• ApoB 0,96 g/l
• Vrij T4 29,3 pmol/l
• TSH 2,6 mU/l
• Vitamine K, A,D,E normaal
• AKR < 5
Aanvullend lab
• ASAT 37 U/l
• Creatinine 71 umol/l
• Cholesterol totaal 3,7 mmol/l
• Cholesterol-HDL <0,1 mmol/l
• Cholesterol-LDL n niet te berekenen Friedewald: 2,85 mmol/l
• Cholesterol / HDL cholesterol ratio >37,0
• Triglyceriden n 1,9 mmol/l
• ApoB 0,96 g/l
• Vrij T4 29,3 pmol/l
• TSH 2,6 mU/l
• Vitamine K, A,D,E normaal
• AKR < 5
Problemen
• Onmeetbaar laag HDL cholesterol, LDL berekend 2,85 mmol/l en
normaal apoB
• Secundaire of tertiaire hyperthyreoïdie
laag HDL-cholesterol DD
• Familiaire hypoalphalipoproteïnemia
• Familiaire HDL deficiëntie en Tangier disease
• Familiaire gecombineerde hypolipidemie
• Verhoogde CETP activiteit
• Lipoproteïne lipase deficiëntie
• Verhoogde hepatische triglyceride lipase activiteit
• LCAT mutatie
• Insuline resistentie
• Medicatie (oa beta-blokkers, benzodiazepines, anabole steroïden)
• Anders
– acute infectie
– inflammatoire aandoeningen
– artificieel laag bij mensen met gammapathie
– Hyperthyreoïdie?
Schildklier en dislipidemie?
• Schildklierhormoon verhoogd de activiteit van de promotor van de
LDLR gen, wat leidt tot verhoogde LDLR expressie en zo tot
verlaagde LDL-c spiegels
• Schildklierhormoon induceren omgekeerde cholesterol transport door
op regulatie van hepatische scavenger receptor B1
• Het is aangetoond dat schildklierhormoon mimetica atherosclerose
significant reduceren in apolipoproteïne E (ApoE) knock-out muizen
• Hyperthyreoïdie is een vaak voorkomende oorzaak van verworven
hypobetalipoproteïnemie
Familiair?
• Moeder geboren 1963: totaal cholesterol 4,8, HDL 1,1, LDL 3,2, TG
1,1 (geprikt in 2009) toen ook normale schildklierfunctie vrij T4 12,4,
TSH 3,2
• Vader geboren 1962: totaal cholesterol 5,3, HDL 1,3, LDL 3,6, TG 0,8
niet eerder schildklierfunctie bepaald
Familiair?
• Moeder geboren 1963: totaal cholesterol 4,8, HDL 1,1, LDL 3,2, TG
1,1 (geprikt in 2009) toen ook normale schildklierfunctie vrij T4 12,4,
TSH 3,2
• Vader geboren 1962: totaal cholesterol 5,3, HDL 1,3, LDL 3,6, TG 0,8
niet eerder schildklierfunctie bepaald
• Zus geboren 1993: totaal cholesterol 4,6, HDL 0,6, LDL 3,6, TG 0,9
niet eerder schildklierfunctie bepaald
Aanvullend onderzoek
• Schildklier-as:
- vrij T4 29,3 met T3 3,8 bij TSH 2,6 (bevestigd in lab MUMC)
- TRH test: normale respons TSH concentratie na toediening van
TRH
• Overige assen: normaal
• MRI sella: geen afwijkingen aantoonbaar
heterozygote mutatie THRB
• Heterozygote mutatie c. 1354C>T; p (Pro452Ser) aangetoond in het
THRB gen
• Patiënte is heterozygoot voor de mutatie c.1354 C>T; p (Pro452Ser)
in het THRB gen
• De klinische relevantie van deze mutatie is onbekend
• Op grond van de in de toelichting aangegeven bevindingen en
eigenschappen wordt deze mutatie ingedeeld als een klasse 4
mutatie (waarschijnlijk pathogeen)
• Defect gevonden in thyroid hormoon receptor beta gen
• Behandeling veelal niet nodig (nu geen klachten en zelf
waarschijnlijk gecompenseerd door verhoogde T4 en T3 waardes)
• Volgens literatuur tijdens evt zwangerschap kans op thyrotoxicose bij
kind (waarschijnlijk mede afhankelijk of foetus mutatie wel/niet heeft)
• Mogelijk dat tijdens zwangerschap gestart moet worden met
medicatie PTU (in case reports wordt vaak gestreefd naar vrije T4
niet hoger dan 120% van normaal)
THRB gen
• Defect gevonden in thyroid hormoon receptor beta gen
• Behandeling veelal niet nodig (nu geen klachten en zelf
waarschijnlijk gecompenseerd door verhoogde T4 en T3 waardes)
• Volgens literatuur tijdens evt zwangerschap kans op thyrotoxicose bij
kind (waarschijnlijk mede afhankelijk of foetus mutatie wel/niet heeft)
• Mogelijk dat tijdens zwangerschap gestart moet worden met
medicatie PTU (in case reports wordt vaak gestreefd naar vrije T4
niet hoger dan 120% van normaal).
• Met deze afwijking verlaagd HDL-cholesterol nog niet goed verklaard
Heterozogote LCAT
• familiaire hypo-alfalipoproteinemie
• homozygote vorm
• mutatie 1: LCAT: T147I: ACA naar ATA op positie 440 in exon 4
mutatie 2: LCAT: T147I: ACA naar ATA op positie 440 in exon 4
Familiale LCAT
• Familiale LCAT (lecithine-cholesterol acyltransferase)-deficiëntie
(FLD) is een vorm van lecithine-cholesterol acyltransferasedeficiëntie
• Klinisch gekenmerkt: hoornvliesvertroebelingen, hemolytische
anemie en nierfalen
• Biochemisch: ernstig verlaagd HDL-cholesterolgehalte en volledige
deficiëntie van het LCAT-enzym
• Prevalentie en incidentie van FLD zijn onbekend
• Tot 2012 ongeveer 70 gevallen beschreven
Fish-eye
Vervolg patiënte
Contact gehad met AMC:
• Bekende mutatie welke leidt tot fish-eyedisease
• Homozygote krijgen vaak in eerste instantie last van nachtblindheid
en later ook verdere visusstoornissen
• Dit leidt dit vaak rond 50-60 tot cornea transplantatie (oogkliniek
Rotterdam) sporadisch al eerder (<35)
• Op dit moment nog geen behandeling
• Mogelijk binnenkort experimenteel LCAT enzym therapie
• Er is veel discussie over HVZ bij LCAT patiënten gezien het lage
HDL cholesterol
• Experimenteel gaat er binnenkort waarschijnlijk ook gestart worden
met HDL infusie nog onduidelijk wat de inclusiecriteria zullen zijn
• Gaat aldaar gezien worden door vasculaire internist en
endocrinoloog
• Vragen?