1

Wniosek o rozpoczęcie Specjalizacji w psychologii klinicznej – tryb uzupełniający dla osób

posiadających tytuł specjalisty I stopnia w psychologii klinicznej

rok akademicki 2015/2016

Prosimy o uzupełnienie poniższych danych. W przypadku gdy potrzebują Państwo większej ilość wierszy

w tabelach prosimy o ich dodanie poprzez użycie opcji dodaj wiersz

(prawy klawiszwstawwiersze poniżej).

Konieczne jest, aby każda pojedyncza informacja została umieszczona w osobnym wierszu.

W razie wątpliwości zachęcamy Państwa do zapoznania się z Przykładowym wypełnionym wnioskiem

o rozpoczęcie specjalizacji dostępnym dla Państwa na stronie internetowej w Wymaganych dokumentach.

Elektroniczną wersję dokumentu prosimy przesłać na adres mailowy specjalizacja.wroclaw@swps.edu.pl

natomiast wydrukowany dokument dostarczyć wraz z pozostałymi dokumentami rekrutacyjnymi do Biura

Centrum Studiów Podyplomowych i Szkoleń (SWPS, ul. Ostrowskiego 30b, 53-238 Wrocław, pok. 32, parter).

1. Miasto Wrocław

2. Kategoria studiów Specjalizacja w psychologii klinicznej

3. Kierunek studiów Specjalizacja w psychologii klinicznej

4. Wydział Centrum Studiów Podyplomowych i Szkoleń

5. Ścieżka specjalizacyjna

Wybierana przeze mnie ścieżka specjalizacyjna to:

Psychologia kliniczna zaburzeń psychicznych

6. Dane podstawowe

Nazwisko Kowalska

Imię Anna

Drugie imię Katarzyna

Imię ojca Jan

Imię matki Barbara

Telefon kontaktowy 500 000 000

E-mail akowalska@gmail.com

Obywatelstwo polskie

Data urodzenia (rrrr-mm-dd) 1980-01-01

Miejsce urodzenia Wrocław

Pesel 80010100000

2

Seria i numer dowodu osobistego AB 0000000

7. Dane uzupełniające

Województwo (miejsce urodzenia) Wrocław

Organ wydający dowód osobisty Prezydent Miasta

Nazwisko rodowe Kowalska

Osoba do powiadomienia w razie wypadku Barbara Kowalska

Dane kontaktowe w razie wypadku tel. 600 000 000

8. Dane adresowe

Adres zameldowania

Ulica: ……Szkolna……………………………………………………………………………………………………………………………….

Numer domu/mieszkania: …1a…………………………...

Kod pocztowy: …51-111…………………………………………………

Miejscowość: ……Wrocław………………………………………………………………………………..

Miasto Wieś

Województwo: …dolnośląskie………………………………………………………………………………..

Kraj: …………………Polska………………………………………………………………

Adres do korespondencji (Proszę wypełnić, jeśli jest inny niż adres zameldowania):

Ulica: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Numer domu/mieszkania: ………………………………...

Kod pocztowy: ……………………………………………………

Miejscowość: ……………………………………………………………………………………..

Miasto Wieś

Województwo: …………………………………………………………………………………..

Kraj: …………………………………………………………………………………

Dane wymagane przez GUS

Cudzoziemiec pochodzenia polskiego

Cudzoziemiec otrzymał dyplom ukończenia studiów wyższych poza

polską

3

9. Ukończona uczelnia wyższa

Wypełnia

SWPS

Miejscowość Wrocław

Nazwa uczelni Uniwersytet Wrocławski

Kierunek psychologia

Specjalność/specjalizacja Psychologia kliniczna

Data wydania dyplomu 01.07.2005

Numer dyplomu 1234

Tytuł zawodowy magister psychologii

Ocena na dyplomie bdb

10. Szkolenie specjalizacyjne w psychologii klinicznej

Wypełnia

SWPS

Podmiot wydający Centrum Egzaminów Medycznych

Data wydania dyplomu 01.01.2010

Numer dyplomu 1234

Uzyskany tytuł Specjalizcja I stopnia w dziedzinie psychologia kliniczna

Kierownik specjalizacji Mgr Anna Nowak

11. Kariera naukowa (dr, dr hab., prof.)

Wypełnia

SWPS Posiadany stopień naukowy doktor n. hum. w dziedzinie psychologia

Nadany przez Radę Wydziały Wydziału Zamiejscowego we

Wrocławiu Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej

Data nadania 01.01.2010

Tytuł pracy dyplomowej Jakość życia specjalizantów w dziedzinie psychologii

klinicznej

Miejsce odbywania studiów

doktoranckich

---

Liczba publikacji 3

Publikacje w czasopismach recenzowanych

dane bibliograficzne Kowalska, A. (2010). Jakość życia specjalizantów.

4

Studia z jakości życia, 10(2), 22-30.

dane bibliograficzne Kowalska, A. (2011). Temperament a osobowość.

Studia psychologiczne, 11(2), 34-50.

Publikacje w innych czasopismach

dane bibliograficzne Kowalska, A. (2013). Ja we współczesnym świecie.

Ja i my, 15, 20-22.

12. Szkolenia i certyfikaty

Wypełnia

SWPS Certyfikaty psychoterapeuty lub terapeuty uzależnień

nadany przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów

Alkoholowyh

data nadania i nr

certyfikatu

01.01.2012 nr certyfikatu 123

Studium psychoterapii

ukończone

nazwa szkoły Krakowskie Centrum Psychodynamiczne

data ukończenia 01.06.2013

realizowane

rok nauki

nazwa szkoły

Studia podyplomowe w obszarze psychologii klinicznej

kierunek Psychoonkologia

nazwa szkoły Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej

data ukończenia 01.07.2013

Kursy / szkolenia w obszarze psychologii klinicznej

powyżej 150 h

nazwa szkolenia Metody diagnostyczne w psychologii klinicznej

termin realizacji 01.01.2010-10.01.2010

organizator Pracownia Testów Psychologicznych

wydany dokument Certyfikat uczestnictwa w szkoleniu

nazwa szkolenia Psychologiczna ekspertyza sądowa

termin realizacji 1-15.06.2010

organizator Centrum Edukacyjne Nauk Sądowych

wydany dokument Zaświadczenie o uczestnictwie w kursie

5

między 90-150 h

nazwa szkolenia ---

termin realizacji

organizator

wydany dokument

do 90 h

nazwa szkolenia MMPI-2

termin realizacji 1.01.2011

organizator Pracownia Testów Psychologicznych

wydany dokument Zaświadczenie

nazwa szkolenia Kontrakt terapeutyczny

termin realizacji 01.01.2012

organizator Laboratorium Psychoedukacji

wydany dokument Zaświadczenie

13. Miejsce pracy

Wypełnia

SWPS Nazwa zakładu pracy Szpital Neuropsychiatryczny w Ogóźnie

Miejscowość Ogóźno

Kod pocztowy 11-111

Dane kontaktowe Ul. Ogóżniana 1a

Stanowisko Psycholog

Brak stanowiska (zaznacz X,

jeśli brak stanowiska)

14. Przebieg kariery zawodowej

Wypełnia

SWPS Ilość przepracowanych lat 3

Nazwa zakładu pracy Szpital Neuropsychiatryczny w Ogóźnie

Miejscowość Ogóżno

Kod pocztowy 11-111

Okres zatrudnienia Od 01.01.2010

Dane kontaktowe Ul. Ogóżniana 1a

Stanowisko psycholog

6

Brak stanowiska (zaznacz X,

jeśli brak stanowiska)

Ilość przepracowanych lat 4

Nazwa zakładu pracy Poradnia Zdrowia Psychicznego

Miejscowość Ogródki

Kod pocztowy 11-111

Okres zatrudnienia 01.01.2006-31.12.2009

Dane kontaktowe Ul. Ogórdkowa 1a

Stanowisko Psycholog

Brak stanowiska (zaznacz X,

jeśli brak stanowiska)

Ilość przepracowanych lat 6 miesięcy

Nazwa zakładu pracy Poradnia Zdrowia Psychicznego

Miejscowość Domki

Kod pocztowy 11-111

Okres zatrudnienia 01.07.2005-31.12.2005

Dane kontaktowe Ul. Domowa 1

Stanowisko psycholog

Brak stanowiska (zaznacz X,

jeśli brak stanowiska)

Nagrody/wyróżnienia związane z pracą zawodową

przyznana przez

data

15. Dodatkowe informacje

Wypełnia

SWPS Przynależność do towarzystw naukowych lub stowarzyszeń zawodowych

Pełniona funkcja Członek

Nazwa towarzystwa Polskie Towarzystwo Psychologiczne

Data przystąpienia 01.01.2010

Pełniona funkcja skarbnik

Nazwa towarzystwa Polskie Towarzystwo Psychoterapii

Psychodynamicznej

7

Data przystąpienia 01.01.2010

Udział w konferencji naukowej

bierny

nazwa konferencji Problemy współczesnej psychoterapii

data 01.01.2010

miejsce Wrocław, Uniwersytet Wrocławski

nazwa konferencji Neuropsychologia w praktyce klinicznej

data 01.01.2010

miejsce Kraków, Uniwersytet Jagielloński

czynny

nazwa konferencji ------------

data

miejsce

tytuł wystąpienia

Udział w konkursach dla psychologów

nazwa konkursu --------

nagroda/wyróżnienie

16. Jak dowiedziałeś/aś się o SWPS?

z mediów społecznościowych

z prasy, radia, telewizji

z warsztatów organizowanych w SWPS

z warsztatów organizowanych przez SWPS w twojej szkole

z targów edukacyjnych

od znajomych/rodziny

jestem absolwentem/ką SWPS

17. OŚWIADCZENIA KANDYDATA

Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym oraz

wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu

8

rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883

z poźn. zm., a w przypadku uzyskania statusu studenta dla potrzeb procesu dydaktycznego).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów marketingowych

W związku z przyjęciem mnie na studia oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez

Szkołę Wyższą Psychologii Społecznej, adres siedziby: ul. Chodakowska 19/31, 03-815 Warszawa (SWPS)

moich danych osobowych, w szczególności w celach statutowych SWPS.

Zostałem poinformowany/a o uprawnieniach przysługujących mi n podstawie ustawy o ochronie danych

osobowych, a w szczególności o prawie do wglądu do danych osobowych i ich poprawiania.

Podanie danych przeze mnie jest dobrowolne. Podstawa prawna: art. 23, ust. 1 pkt. 1 ustawy z 29 sierpnia

1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883).

Informuję, że będę odbywał/a specjalizację na podstawie § 11 ust. 1 pkt. . rozporządzenia oraz zobowiązuję

się do rozpoczęcia, odbywania i zakończenia specjalizacji zgodnie z obowiązującymi przepisami.

………A. Kowalska….………………………………

czytelny podpis

Do zgłoszenia dołączam odpis dyplomu ukończenia studiów wyższych, potwierdzenie wykonywania

czynności zawodowych, kopię dowodu opłaty kwalifikacyjnej, zdjęcie legitymacyjne oraz deklarację

uiszczenia czesnego.

………A. Kowalska…………………………………

czytelny podpis

18. OŚWIADCZENIA ZAKŁADU PRACY

Potwierdzam zgodę na odbywanie specjalizacji

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa i adres jednostki organizacyjnej zatrudniającej wnioskodawcę lub jednostki prowadzącej studia

doktoranckie).

………Wrocław, 01.07.2013…………… …………………………………………………………….

data, miejsce podpis, pieczątka kierownika jednostki

9

Potwierdzam zgodność danych z dowodem tożsamości.

………………………………………………………..

data i podpis pracownika SWPS