BAB I

PRESENTASI KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. ZA

Usia : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Kebon Pala, Sukabumi

Agama : Islam

Suku : Sunda

Tanggal masuk : 8 April 2014

B. Anamnesa

Keluhan utama :

nyeri pada bahu sebelah kiri yang menjalar ke tangan sebelah kiri sejak ±2 bulan

yang lalu.

Keluhan tambahan :

Hidung tersumbat sebelah kiri, benjolan pada leher sebelah kiri, penurunan berat

badan.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pada tangan sebelah kiri. Nyeri

dirasakan terus menerus, dan seperti ditusuk-tusuk pada telapak tangan. Nyeri

dirasakan sudah ±2 bulan yang lalu dan sangat mengganggu tidur pasien.

Pasien mengaku tidak ada gangguan nyeri menelan dan tidak ada

gangguan pada telinga. Pada pernapasan pasien merasakan hidung tersumbat di

sebelah kiri terutama saat pasien rebahan.

Pasien mengeluh ada benjolan pada leher sebelah kiri sejak ± 2 bulan yang

lalu, setelah dilakukan biopsi di RS. S dengan hasilnya menunjukkan adanya sel

ganas. Benjolan dirasakan semakin membesar namun tidak nyeri.

Pasien mengaku kehilangan berat badan ± 5kg dalam 2 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat batuk pilek yang berulang disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok disangkal

Riwayat minum alkohol disangkal

Riwayat makan makanan yang diasinkan terutama ikan asin ada

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Kepala : deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), ptosis (-/+)

Mulut : mukosa mulut basah

Thorax paru

Inspeksi : gerakan pernapasan simetris

Palpasi : pengembangan paru simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikular

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-)

Abdomen

Inspeksi : tidak terlihat ada kelainan

Palpasi : nyeri tekan (-), undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba,

ballottement (-/-).

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : bising usus normal (+)

Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Fisik THT

ADS

Aurikula : dbn/dbn

CAE : hiperemis (-/-), edema (-/-), sekret (-/-), serumen (+/+)

MT : intak/intak, refleks cahaya (+/+)

Retroauricular : dbn

CN

Mukosa : hiperemis (-/-)

Konka inferior : eutrofi / eutrofi

Septum deviasi : (-)

Massa : (-/-)

Pasase udara : (-/menurun)

NPOP

Uvula : di tengah

Arcus faring : Hiperemis (- /-) , edema (- / -) simetris, tidak tampak massa

Tonsil : T2/T2, hiperemis (-/- ), kripta (tidak melebar / tidak melebar),

detritus (- / -)

Maxillofacial : asimetris, terdapat ptosis pada mata sbelah kiri, parese (-)

Leher : Benjolan pada colli sinistra, sebesar 10x3 cm, konsistensi keras,

batas tegas, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-).

KGB : di region tubuh lain tidak teraba.

D. Pemeriksaan Penunjang

Biopsi 20 Februari 2014

Makroskopis :

Tiga buah jaringan terbesar ukuran 4cmx3cmx2cm, terkecil ukuran

2,5cmx2cmx1cm, warna putih kecoklatan kenyal. Pada lamelasi tampak massa

padat putih kecoklatan.

Mikroskopis :

Sediaan berupa massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk torak yang tumbuh

hiperplastis memadat. Sebagian membebtyk struktur kelenjar. Inti pleomorfi,

chromatin kasar, mitosis ditemukan. Stroma terdiri dari jaringan fibrotic serta

ditemukan sedikit jaringan limfoid diantaranya tampak pelebaran pembuluh darah

dan limf.

Kesimpulan :

Metastase adenocarcinoma pada kelenjar getah bening a/r colli

Catatan : bagaimana respiratory tract atau kelenjar liur?

Pemeriksaan laboratorium 08 April 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Waktu perdarahan 1’ 30” 1-3 menit

Waktu pembekuan 8’ 1-11 menit

E. Resume

Pasien mengeluh nyeri tangan sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu SMRS. Nyeri

dirasakan semakin bertambah dan menetap, nyeri disertai rasa seperti ditusuk-tusuk

pada telapak tangan sebelah kiri dan sangat mengganggu tidur. Pasien mengeluhkan

hidung tersumbat pada sebelah kiri, terutama dirasakan saat pasien rebahan. Pasien

mengeluhkan ada benjolan di leher sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu, dan sudah

dilakukan biopsi 2 bulan yang lalu, benjolan dirasakan semakin membesar setelah

dilakukan biopsi, namun tidak nyeri. Riwayat sesak napas, perubahan suara, nyeri

menelan, telinga penuh dan pilek yang berkepanjangan disangkal.

Dari pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, tekanan darah 120/100 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36,6’C, RR

20x/menit, pada pemeriksaan THT-KL didapatkan CAE dextra dan sinistra terdapat

serumen. Pada daerah colli sinistra terlihat adanya massa sebesar 10x3 cm,

konsistensi keras, batas tegas, terfiksir, permukaan rata, nyeri tekan (-).

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan waktu perdarahan 1’ 30” , waktu

pembekuan 8’.

F. Diagnosis Kerja

Suspek Carcinoma Nasopharynx dengan metastasis ke colli sinistra.

G. Diagnosis Banding

Suspek tumor colli sinistra

H. Saran Pemeriksaan

- CT Scan setinggi nasopharynx

- Nasopharyngoscopy

- Biopsy nasopharynx

- Fine Needle Aspiration Biopsy massa colli

I. Tatalaksana

- IVFD RL 20 tpm

- Ketorolac 3x30 mg IV

- Ranitidine 3x25 mg IV

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KARSINOMA NASOFARING

Epidemiologi dan Etiologi

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang

terbanyak ditemukan di Indoneis. Hampir 60 % tumor ganas kepala dan leher merupakan

karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal ( 18

%), laring (16%), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase

rendah. Berdasarkan data Laboratorium Patologi Anatomi tumor ganas nasofaring sendiri

selalu berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh manusia bersama

tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit.

Ras mongoloid merupakan factor dominan timbulnya KNF, sehingga kekerapan

cukuptinggi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand,

Malaysia, Singapura,dan Indonesia. Sekalipun termasuk ras Mongoloid, bangsa Korea,

Jepang dan Tiongkok sebelahutara tidak banyak yang dijumpai mengidap penyakit ini.

Penduduk di provinsi Guang Dong ini hampir setiap hari mengkonsumsi ikan

yang diawetkan(diasap, diasin), bahkan konon kabarnya seorang bayi yang baru selesai

disapih, sebagaimakanan pengganti susu ibu adalah nasi yang dicampur ikan asin ini. Di

dalam ikan yangdiawetkan dijumpai substansi yang bernama nitrosamine yang terbukti

bersifat karsinogen bagihewan percobaan.

Dijumpainya Epstein-Barr Virus (EBV), pada hampir semua kasus KNF

telahmengaitkan terjadinya kanker ini dengan keberadaan virus tersebut. Pada 1966,

seorang penelitimenjumpai peningkatan titer antibodi terhadap EBV pada KNF serta titer

antibodi IgG terhadapEBV, capsid antigen dan early antigen. Kenaikan titer ini sejalan

pula dengan tingginya stadiumpenyakit. Namun virus ini juga acapkali dijumpai pada

beberapa penyakit keganasan lainnyabahkan dapat pula dijumpai menginfeksi orang

normal tanpa menimbulkan manifestasi penyakit.Jadi adanya virus ini tanpa faktor

pemicu lain tidak cukup untuk menimbulkan proses keganasan.

Berbeda halnya dengan jenis kanker kepala dan leher lain, Kanker Nasofaring

(KNF)jarang dihubungkan dengan kebiasaan merokok dan minum alkohol tetapi lebih

dikaitkan denganvirus Epstein Barr, predisposisi genetik dan pola makan tertentu.

Meskipun demikan tetap adapeneliti ygmencoba menghubungkannya dengan merokok ,

secara umum resiko terhadap KNFpada perokok 2-6 kali dibandingkan dengan bukan

perokok (HSU dkk.2009). ditemukan jugabahwa menurunnya angka kematian KNF di

Amerika utara dan Hongkong merupakan hasil darimengurangi frekuensi merokok.

Adanya hubungan antara faktor kebiasaan makan denganterjadinya KNF dipelajari oleh

Ho dkk.

Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis

kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan

kebiasaan makanan terlau panas.

Tentang factor genetic telah banyak ditemukan kasus herediter atau familier dari pasien

KNF dengan keganasan pada organ tubuh lain. Suatu cintoh terkenal di Cina selatan,

satukeluarga dengan 49 anggota dari dua generasi didapatkan 9 pasien KNF dan 1

menderita tumorganas payudara. Secara umum didapatkan 10% dari pasien karsinoma

nasofaring menderitakeganasan organ lain.

Gejala dan Tanda

Gejala nasofaring yang pokok adalah :

1.Nasal sign :

- Pilek lama yang tidak sembuh

- Epistaksis. Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan

seringkali bercampur dengan ingus, sehingga berwarna merah jambu

- Ingus dapat seperti nanah, encer atau kental dan berbau.

2.Ear sign :

- Tinitus. Tumor menekan muara tuba eustachii sehingga terjadi tuba oklusi, karena

muara tuba eustachii dekat dengan fosa rosenmulleri. Tekanan dalam kavum timpani

menjadi menurun sehingga terjadi tinnitus.

- Gangguan pendengaran hantaran

- Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia).

3.Eye sign :

- Diplopia. Tumor merayap masuk foramen laseratum dan menimbulkan gangguan N.

IV dan N. VI. Bila terkena chiasma opticus akan menimbulkan kebutaan.

4.Tumor sign :

- Pembesaran kelenjar limfoid leher ini merupakan penyebaran atau metastase dekat

secara limfogen dari karsinoma nasofaring.

5. Cranial sign

- Gejala cranial terjadi bila tumor sudah meluas ke otak dan dirasakan pada

penderita.

Gejala ini berupa :

- Sakit kepala yang terus menerus, rasa sakit ini merupakan metastase secara

hematogen.

-Sensitibilitas derah pipi dan hidung berkurang.

-Kesukaran pada waktu menelan

-Afoni

-Sindrom Jugular Jackson atau sindroma reptroparotidean mengenai N. IX, N. X,

N. XI, N. XII. Dengan tanda-tanda kelumpuhan pada: lidah,palatum, faring atau

laring,M. sternocleidomastoideus, M. trapezius.

DIAGNOSIS

Jika ditemukan adanya kecurigaan yang mengarah pada suatu karsinoma nasofaring,

protokol

dibawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pasti serta stadium tumor :

1.Anamnesis / pemeriksaan fisik

Anamnesis berdasarkan keluhan yang dirasakn pasien (tanda dan gejala KNF)

2. Pemeriksaan nasofaring

Dengan menggunakan kaca nasofaring atau dengan nashopharyngoskop

3. Biopsi nasofaring

Diagnosis pasti dari KNF ditentukan dengan diagnosis klinik ditunjang dengan

diagnosis histologik atau sitologik. Diagnosis histologik atau sitologik dapat ditegakan

bila dikirim suatu material hasil biopsy cucian, hisapan (aspirasi), atau sikatan (brush),

biopsy dapatdilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari mulut.

4.Pemeriksaan Patologi Anatomi

Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Organisasi Kesehatan

Dunia (WHO) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe, yaitu :

o Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell

Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan

buruk.

o Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Pada tipe ini dijumpai

adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa jembatan

intersel. Pada umumnya batas sel cukup jelas.

o Karsinoma tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma). Pada tipe ini sel

tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau

bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan

jelas.

Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu

bersifatradiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif.

Klasifikasigambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun

1991,hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu :

• Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell

Carcinoma).

• Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Tipe ini dapat

dibagilagi menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi.

5. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi pada kecurigaan KNF merupakan pemeriksaan penunjang

diagnostic yang penting. Tujuan utama pemeriksaan radiologic tersebut adalah:

• Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya tumor

pada daerah nasofaring

• Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut

• Mencari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya

6. Pemeriksaan serologi.

Pemeriksaan serologi IgA anti EA (early antigen) dan igA anti VCA (capsid

antigen)untuk infeksi virus E-B telah menunjukan kemajuan dalam mendeteksi

karsinoma nasofaring. Tjokro Setiyo dari FK UI Jakarta mendapatkan dari 41 pasien

karsinoma nasofaring stadium lanjut (stadium III dan IV) senstivitas IgA VCA adalah

97,5% danspesifitas 91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan

terbanyak titer 160.IgA anti EA sensitivitasnya 100% tetapi spesifitasnyahanya 30,0%,

sehingga pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menetukan prognosis pengobatan,

titer yangdidpat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak 160.

Stadium

Untuk penentuan stadium dipakai system TNM menurut UICC (2002).

T = primer

T0 = Tidak tampak tumor

T1 = Tumor terbatas di nasofaring

T2 = Tumor meluas ke jaringan lunak

T2a = Perluasan tumor ke orofaring dan atau rongga hidung tanpa perluasan ke

parafaring

T2b = Disertai perluasan ke parafaring

T3 = Tumor menginvasi struktur tulang dan atau sinus paranasal

T4 = Tumor dengan perluasan intracranial dan atau terdapat keterlibatan saraf

cranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita, atau ruang masticator

N = Pembesaran kelenjar getah bening regional

NX = Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 = Tidak ada pembesaran

N1 = Metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau

sama dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikular

N2 = Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau

sama dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikular

N3 = Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar dari 6 cm

atau terletak di dalam fossa supraklavikula

N3a = Ukuran lebih dari 6 cm

N3b = Di dalam fossa supraklavikula

M = Metastasis jauh

MX = Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 = Tidak ada metastasis jauh

M1 = terdapat metastasis jauh

Stadium 0 T1s N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T2a N0 M0

Stadium IIB T1 N1 M0

T2a N1 M0

T2b N0,N1 M0

Stadium III T1 N2 M0

T2a,T2b N2 M0

T3 N2 M0

Stadium IV a T4 N0,N1,N2 M0

Stadium IV b semua T N3 M0

Stadium IV c semua T semua N M1

Penatalaksanaan

Stadium I : Radioterapi

Stadium II dan III : Kemoradiasi

Stadium IV dengan N < 6 cm : Kemoradiasi

Stadium IV dengan N > 6 cm : Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi

Komplikasi

1. Petrosphenoid sindrom

Tumor tumbuh ke atas ke dasar tengkorak lewat foramen laserum sampai sinus

kavernosus menekan saraf N. III, N. IV, N.VI juga menekan N.II.yang memberikan

kelainan :

• Neuralgia trigeminus ( N. V ) : Trigeminal neuralgia merupakan suatu nyeri pada wajah

sesisi yang ditandai dengan rasa seperti terkena aliran listrik yang terbatas pada daerah

distribusi dari nervus trigeminus.

• Ptosis palpebra ( N. III )

• Ophthalmoplegia ( N. III, N. IV, N. VI )

2. Retroparidean sindrom

Tumor tumbuh ke depan kea rah rongga hidung kemudian dapat menginfiltrasi ke

sekitarnya. Tumor ke samping dan belakang menuju ke arah daerah parapharing dan

retropharing dimana ada kelenjar getah bening. Tumor ini menekan saraf N. IX, N. X, N.

XI, N. XII dengan manifestasi gejala :

• N. IX : kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior serta gangguan

pengecapan pada sepertiga belakang lidah

• N. X : hiper / hipoanestesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai gangguan

respirasi dan saliva

• N XI : kelumpuhan / atrofi oto trapezius , otot SCM serta hemiparese palatum mole

• N. XII : hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah.

• Sindrom horner : kelumpuhan N. simpaticus servicalis, berupa penyempitan fisura

palpebralis, enoftalmus dan miosis

3.Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenaiorgan tubuh

yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati dan paru.Hal ini

merupakan hasil akhir dan prognosis yang buruk. Dalam penelitian lain ditemukan bahwa

karsinoma nasofaring dapat mengadakan metastase jauh, ke paru-paru dan tulang, masing-

masing 20 %, sedangkan ke hati 10 %, otak 4 %, ginjal 0.4 %, dan tiroid 0.4 %.