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ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL NA CIRURGIABARIÁTRICA
Magda Rosa Ramos da Cruz
Prof do curso de Nutrição da PUCPR
Coordenadora do Curso de Especialização em NutriçãoClínica Funcional e Fitoterapia da PUCPR
Nutricionista do CEVIP
OBJETIVO DA CIRURGIA
• Redução do grau de obesidade
• Melhora das comorbidades
• Qualidade de vida
Quilici, 2006
PARA ALCANÇAR OS RESULTADOS DA CIRURGIA
• Cirurgia deve ser bem indicada
• Paciente avaliado e orientado por equipemultiprofissional preparada e experiente
• Consciência do processo e da necessidade deacompanhamento para o resto da vida
Quilici, 2006
QUANDO É INDICADA A CIRURGIA?
• Quando o risco de permanecer obeso exceder osriscos, à curto e longo prazo, da cirurgia bariátrica.
OU ...
• IMC acima de 40 ou acima de 35 associado àcomorbidades• Presença de problemas de saúde, os quais possam
ser reduzidos com a perda de peso• Várias tentativas de perda de peso sem sucesso a
longo prazo• Condições psicológicas para cumprir a orientação
dietética no pós-operatório.
PROCEDIMENTO:
• Equipe interdisciplinar
• Troca de informações
• Envolvimento da família
• Liberação para cirurgia somente após liberação decada profissional
Cruz & Morimoto, 2004.
Técnicas cirúrgicas – Mistas
Scopinaro Duodenal Switch
Técnicas cirúrgicas - Mistas
Fobi-Capella Wittgrove-Clark
TÉCNICAS MISTAS (GASTRIC BYPASS)
• Considerados os métodos mais eficazes para otratamento da obesidade mórbida.
• Esta estratégia de tratamento propõe umaperda de peso de 30 a 40% do peso inicial dopaciente, com segurança e baixa mortalidade.
AVALIAÇÕES NECESSÁRIAS NO PRÉ-OPERATÓRIO
• Cirurgião – primeiro contato• Nutrição• Psicologia• Cardiologia
• Fisioterapia• Psiquiatria• Pneumologia
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL
�No pré-operatório:- Promover perda de peso inicial para facilitar oprocedimento cirúrgico
- Aumentar a percepção do paciente de que a perdade peso é possível quando um balanço energéticonegativo é conseguido
- Identificar problemas alimentares e sugerir novasalternativas
- Criar uma expectativa real de perda de peso póscirurgia
- Melhorar a cicatrização e diminuir o risco deinfecção através de uma alimentação balanceada
- Iniciar o processo de reeducação alimentar
TERAPIA NUTRICIONAL NO PRÉ-OPERATÓRIO
�Primeiro Momento:- HMP, HMF e HMA- Avaliação Nutricional- Recordatório Alimentar e Frequência de Consumo-Pirâmide de Alimentos (qualitativa)
- Metas com objetivo de melhorar a recuperação noPós-operatório e facilitar a evolução dietética
HISTÓRIA DO PACIENTE:
- HMP: DOENÇAS, CIRURGIAS, TRATAMENTOSANTERIORES- HMF: OBESIDADE E DOENÇAS ASSOCIADAS- HMA: COMORBIDADES E TRATAMENTO ATUAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA- PESO, ALTURA, IMC E CIRCUNFERÊNCIAABDOMINAL
- AVALIAÇÃO CLÍNICASINAIS E SINTOMAS DE DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL
- AVALIAÇÃO BIOQUÍMICAHEMOGRAMA COMPLETO, COLESTEROL TOTAL EFRAÇÕES, TRIGLICERÍDEOS, ...
AVALIAÇÃO DIETÉTICA- Recordatório Alimentar e Frequência deConsumo- Pirâmide da saúde (qualitativa)
METAS SEMPRE COM O OBJETIVO DE GARANTIRO SUCESSO NO PÓS-OPERATÓRIO ATRAVÉS DEMELHOR RECUPERAÇÃO E FACILITANDO AEVOLUÇÃO DIETÉTICA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
1- PROTOCOLO DE ATENDIMENTO E REQUISITOSNECESSÁRIOS PARA LIBERAÇÃO2- NÚMERO MÍNIMO DE CONSULTAS3- TERMO DE CONSENTIMENTO DA NUTRIÇÃO4- ORIENTAÇÃO DIETÉTICA INDIVIDUALIZADA,CONSIDERANDO AS DIFICULDADES ESPECÍFICASDO PACIENTE, SEMPRE DEIXANDO CLAROPORQUE E COMO PRATICÁ-LAS
INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARAPRIMEIRO MOMENTO/PRIMEIRA CONSULTA
1- CONSUMO DE LÍQUIDOS2- FRACIONAMENTO3- MASTIGAÇÃO4- ALIMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS E/OUEXCLUÍDOS5- ALIMENTOS QUE DEVEM SER CONSUMIDOSDIARIAMENTE COM VARIEDADE E PROPORÇÃO
ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA A PRIMEIRACONSULTA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – SEGUNDA CONSULTA
- DEVERÁ CONTEMPLAR OS MESMOS ITENS DAPRIMEIRA, COM EXCEÇÃO DO HISTÓRICO DOPACIENTE
AVALIAR:- Evolução do peso (mínimo de 5%)- Metas alcançadas (mudanças alimentaressolicitadas e atingidas)
- Orientações quanto ao Pós-Operatório
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – SEGUNDA CONSULTA
QUANDO O PACIENTE ATINGE TODAS AS METAS JÁDEVE SER LIBERADO NESTA CONSULTA.
ORIENTAR:- IMPORTÂNCIA DE CONTINUAR SEGUINDO A DIETAE PERDENDO PESO ATÉ A CIRURGIA
- DIETA DOS 10 DIAS ANTES DA CIRURGIA(ALIMENTOS EXCLUÍDOS)
- DIETA DE 1 DIA ANTES DA CIRURGIA- DIETA DO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO (30 DIAS)
ATENDIMENTO NUTRICIONAL NO PÓS-OPERATÓRIOl
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL NO POl
�No pós-operatório:- Garantir manutenção do estado nutricional evitandoa deficiência de nutrientes específicos edesnutrição
- Garantir redução de peso adequada- Auxiliar na mudança de hábitos alimentares e deestilo de vida
- Deixar claro que a cirurgia não é fórmula mágica
Terapia Nutricional no Pós-Operatório
Dieta líquida-restrita: 1 dia (Intra-hospitalar)
Dieta líquida: 10 dias�Composta de sucos coados, sopas liquidificadas ecoadas, leite desnatado, água, chás, água de coco...
�Objetivo: repouso gástrico e hidratação.�Composta de 8 refeições diárias de 30 a 100 ml
Dieta pastosa: 10 dias�Composta de purês, mingaus e papas�Composta de 6 a 7 refeições diárias de 70 a 150 ml
Terapia Nutricional no Pós-Operatório
Dieta branda/livre: 10 dias�Composta por alimentos sólidos abrandados porcocção, evoluindo gradativamente
�6 a 7 refeições diárias de 100 a 200 ml�Não consumir líquidos e sólidos concomita//�Mastigação
Orientações gerais:�Consumo de líquidos�Horário das refeições�Evitar doces, gorduras e temperos industrializados�Evitar alimentos que causem flatulência
Acompanhamento Nutricional no Pós-Operatório
Objetivo:�Verificar a redução de peso�Fazer Avaliação Nutricional�Evitar ou reduzir complicações nutricionais�Verificar intolerâncias alimentares�Fazer proposta alimentar individualizada, de acordocom a análise da dieta, sinais clínicos e exameslaboratoriais
�Suplementar vitaminas e minerais conforme anecessidade
�Melhorar a qualidade de vida do paciente
Exames Laboratoriais Importantes no AcompanhamentoNutricional
AVALIÇÃO DE RESERVAS DE NUTRIENTES:
- Hemograma completo- Ferritina- Ácido fólico- Vitamina B12- Vitamina D- Cálcio urinário- PTH- Zinco- Proteína total e frações
Exames Laboratoriais Importantes no AcompanhamentoNutricional
AVALIAÇÃO METABÓLICA:
- Glicemia- Colesterol total e frações- Triglicerídeos- PCR ultra-sensível- TSH- TGO E TGP
REGRAS ALIMENTARES NO PO
• Comer com calma e parar quando sentir-se saciado
• Não ingerir líquidos e sólidos na mesma refeição
• Mastigar os alimentos até tornarem-se pastosos
• Dar preferência aos alimentos fonte de proteínas
• Fazer 6 a 8 refeições/dia
REGRAS ALIMENTARES NO PO
• Evitar doces ou alimentos com mais de 7g deaçúcar/porção (Woodward, 2001)
• Consumir frutas e vegetais diariamente: 2x/dia
• PTN: 70 - 90g/dia
AVALIAÇÕES
• Mensal a trimestral por 2 anos, após, semestral ouanual
• Inclui:
1- Evolução do peso, IMC e CA
2- Sintomas GIs
3- Dieta e ingestão de líquidos
4- Atividade física
5- Exames laboratoriais
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
• SUGIRO UTILIZAÇÃO DE PIRÂMIDE ESPECÍFICA PARAORIENTAÇÃO DO PACIENTE
Dificuldades Nutricionais no Pós-Operatório de Cirurgia Bariátrica
Dificuldades no pós-operatório
• Náuseas• Vômitos• Síndrome de Dumping• Diarréia• Constipação• Intolerâncias alimentares• Deficiência de micronutrientes: ácido fólico, ferro, vitamina
B12, B1 e zinco• Desnutrição protéica• Ganho de peso
Fobi, 2004; Nelson et al., 1994; Herrera et al., 2000; Halverson, 1986; Skroubs, 2002; Kevin et al., 2004.
Causas fisiológicas das dificuldadesnutricionais
• Redução do estômago:
- Redução da ingestão alimentar
- Vômitos
- Síndrome de Dumping
- Deficiência de vitamina B12 se houvergrampeamento ou septação gástrica
Causas fisiológicas das dificuldadesnutricionais
• Desvio intestinal:
- Diarréia
- Desidratação
- Deficiências de ferro, vitamina B12, B1, ácido fólico,zinco e vitaminas lipossolúveis
- Desnutrição protéica
- Osteoporose
Esteban & Murilo, 2004; Forse & O’Brien, 2000; Goldner, 2002; Faintuch, 2004.
VÔMITOS
• CAUSAS:- Ingestão excessiva de alimentos- Mastigação inadequada:- Dificuldade para engolir pequenas quantidades de
alimentos e/ou líquidos- Intolerância alimentar: carne, pão e arroz- Estenose: detectada em 39% dos pacientes com
vômitos.
Cruz e Morimoto, 2004; Repetto et al., 2001; Fujioka, 2005; Quadros et al., 2006.
VÔMITOS
CONSEQUÊNCIAS:
• Diminuição dos níveis de K e/ou Mg
• Desidratação
• Desnutrição
• Deficiência de vitamina B1
Alvarez-Leite, 2004; Fujioka, 2005; Sinisgalli et al., 2004.
SÍNDROME DE DUMPING
• 5 a 7% dos pacientes;
• Maior freqüência até 6 meses de pós-operatório, voltando a aumentar após 2anos;
• Relacionado a ingestão de alimentos ricosem sacarose e/ou gorduras.
Quadros et al., 2006; Esteban & Murilo, 2004; Fujioka, 2005.
DIARRÉIA
• Prevalência de 4 a 70%, principalmente no período de 6a 12 meses.• Causa: ingestão excessiva de carboidratos e alimentos
gordurosos, associados à exclusão do duodeno e amaior parte do jejuno proximal.• Consequências: desidratação, desnutrição.• Má-absorção de gorduras: deficiência de vitaminas
lipossolúveis e perda de massa óssea à longo prazo,sendo proporcional ao desvio intestinal.
Quadros et al., 2006; Esteban & Murilo, 2004; Fujioka, 2005; Forse & O’Brien, 2000; Kevin et al., 2004.
CONSTIPAÇÃO
• Ocorreu em 1,75 a 4,6% dos pacientes, maisprevalente após um ano.
• Baixa ingestão de líquidos e fibras;
• Falta de atividade física.
Quadros et al., 2006.
TRATAMENTO BÁSICO
• Náuseas e vômitos: observar mastigação, tempogasto p/ refeição e tipo de alimentos consumidos
• Síndrome de Dumping: evitar açúcar simples oumuito gordurosos
• Desidratação: mínimo 6 copos de líquidos por dia
• Constipação: Consumo regular de frutas, vegetais elíquidos
TRATAMENTO BÁSICO
• Dilatação gástrica: Evitar grandes porções dealimentos (dor e desconforto)
• Estabilização ou ganho de peso: Inquérito da históriadietética e educação alimentar x atividade física
• Diarréia: Observar consumo de alimentos doces ouricos em gorduras. Se necessário, refazer floraintestinal.
Intolerância Alimentar
• Está presente principalmente no primeiro ano pós-operatório.• Pode ser decorrente das adaptações do organismo:- a nova capacidade gástrica- ao desvio intestinal• a capacidade do indivíduo de se adaptar a sua nova
realidade.• Deve haver correção de erros alimentares
Quadros et al., 2006.
Intolerância alimentar
• Mais comuns:- Alimentos sólidos e/ou secos;- Carne vermelha, arroz e pão;- Doces e gorduras;- Leite.
Quadros et al., 2006; Cruz & Morimoto, 2004.
Estudo realizado com 128 pacientes
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%álcool
arroz
banana
bebidas com
gás
beterraba
bró
colis
carn
e
carn
e de
porco
cebola
couve
doces
farináceos
feijão
folhosos
frango
frutas
gord
ura
leite
maçã
macarrão
massa
pão
pim
então
queijo
sólidos em
geral
suco
concentrado
verd
uras
Alimentos relatados
Prevalência de pacientes com into
lerância alimentar
0-6 6-12 12-24 >24
Deficiências Nutricionais
Deficiências Nutricionais
• Anemia, depleção muscular, deficiência de zinco, ácido fólico eB12 são comuns e podem ser evitadas com suplementaçãoadequada.
• Principais sintomas de deficiências nutricionais: fraqueza,tonturas, queda de cabelo, unhas fracas, pele ressecada e/oudescamando, parestesia, edema, diminuição da memória eraciocínio.
Kevin et al., 2004; Fobi, 2004; Alvarez-Leite, 2004; Fujioka, 2005; Halverson, 1986.
Deficiência de ferro
• Encontrado em até 50% dos pacientes;• Menos absorvido devido a diminuição na produção
de HCl;• Exclusão do duodeno e jejuno proximal;
Alvarez-Leite, 2004; Forse & O’Brien, 2000; Quadros & Dalcanalle, 2003; Skroubis, 2002; Halverson, 1986.
Deficiência de ferro
• Principais sintomas:- Tontura, sonolência, cansaço, conjuntiva pálida,
baixa imunidade, unha coiloníquea
- Fontes alimentares: fígado, rim, coração, carnevermelha, gema, leguminosas e vegetais verde-escuros.
FerroCausas:
- Absorção reduzida
- Dietéticas
- Hipocloridria ou acloridria
- Ciclo menstrual
Suplementação oral geralmente é suficiente
Deficiência de B12
• Após um ano de cirurgia há aumento daprevalência chegando a 70%.
• Em ± 4 anos atingiu 1/3 dos pacientes.
• Ocorre principalmente em técnicasrestritivas.
Rhode, 1996; Fujioka, 2005;Alvarez-Leite, 2004;Skroubis, 2002; Halverson, 1986.
Deficiência de B12
• Principais sintomas:
- Fraqueza muscular, parestesia, irritabilidade,dificuldade para deambular.
- Fontes alimentares: carnes e leite ouderivados.
Vitamina B12
• Deficiência ocorre em 26 a 70%
Causas:
- Acloridria
- Diminuição na ingestão de carne e leite
- Secreção inadequada do FI após a cirurgia
Oral: 300 a 1000 mcg/dia ou IM:1000 UI/mês
Ácido fólico
• Menos comum que a deficiência de B12;
• Fácil de corrigir com suplementação;
• Prevalência de 12%.
Forse & O’Brien, 2000; Alvarez-Leite, 2004;Skroubis, 2002; Halverson, 1986.
Ácido fólico
• Geralmente assintomática
Causas:
- Dietética
- Redução da vitamina B12
Suplementação oral de 3 mg/dia
Deficiência de B1
• Absorvida no duodeno;
• Diminuição na produção de HCl diminui asua absorção;
• Vômitos persistentes.
Chaves, 2002; Beger, 2004; Alvarez-Leite, 2004.
Vitamina B1
• Principais sintomas:- Fraqueza muscular, parestesia,alterações na
coordenação motora e problemas neurológicos.
- Fontes alimentares: cereais integrais, feijão, fígado,carne de porco, ovos e vegetais folhosos.
Suplementação 50 mg
Deficiência de zinco
• Manifestações clínicas não são comuns;
• Acredita-se que pode estar relacionado coma presença de queda de cabelos;
• Prevalência de até 33%.
Kevin et al., 2004; Alvarez-Leite, 2004.
Deficiência de Zinco
• Principais sintomas:
- Má cicatrização e alteração de olfato epaladar
- Fontes alimentares: carnes, ovos, nozes eleguminosas
PRINCIPAIS QUEIXAS NO PÓS-OPERATÓRIO
• Alopécia:
- Principalmente em mulheres
- 3 ao 6° Mês
Indicações:
- Vitaminas A e D (Anderi et al, 2007)
- Complexo B e Zinco
- Proteínas
Desnutrição
• Menos de 5% dos pacientes são internados para otratamento de desnutrição;• Facilmente detectada através de dosagem de
albumina;• Ocorre principalmente em técnicas disabsortivas.
Faintuch, 2004; Alvarez-Leite, 2004;Fujioka, 2005; Forse & O’Brien, 2000; Halverson, 1986.
Cuidados da nutrição
• Mínimo de 60 g de proteína/dia• Ideal: 80 e 100g, mulher e homem• 1200 mL de líquidos• Aporte de micronutrientes
Grace, 1989; Woodwar, 2001; Cruz & Morimoto, 2004.
PERDA DE PESO
• 1 mês: 20% do EP
• 2 meses: 30% do EP
• 6 meses: 50% do EP
• 12 meses: 70% do EP
Conclusão
• O processo de reeducação alimentar nestespacientes inicia-se no período pré-operatórioporém não deve acabar, os hábitos devem sermantidos por toda sua vida pois apenas destaforma é possível manter-se o peso perdidogarantindo a permanência dos resultadosalcançados.
Conclusão
• Somente o acompanhamento nutricionaladequado garante o sucesso da cirurgia, evitandocomplicações, como vômitos, intolerânciaalimentar, diarréia, deficiências nutricionaisgraves e até mesmo perda de peso insuficiente.
Antonini et al., 2001.
OBRIGADA!