TITLE

Wound & Ostomy care in Palliative Patients

พว.ศรลกษณ ศรปญญวฒน APN,ET

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

เอกสารประกอบการประชมเชงปฎบตการการดแลผปวยแบบประคบประคองและ

ระยะทายส าหรบแพทยและพยาบาล, 6 กค 2559

Palliative patients

ผปวยประคบประคอง/ระยะสดทาย คอผปวยทหมด

หวงในการรกษา อาการของโรคด าเนนไปในระยะ

สดทาย มผลตออวยวะรางกายหลายระบบ

(Hughesn et al., 2005)

ผลกระทบของผปวยประคบประคอง

ผลกระทบ

ทางดาน

รางกาย

ผลกระทบ

ทางดานจตใจ

และอารมณ

ผลกระทบ

ดานสงคม

และเศรษฐกจ

ผลกระทบ

ทางดาน

ครอบครว

ผลกระทบของผปวยประคบประคอง

ผลกระทบทางดานรางกาย เชน

ออนเพลย ปวด

บวมผดรปจากน าเหลองอดตน

เคลอนไหวล าบาก/เคลอนไหวไมได

ตอระบบประสาทและกลามเนอการรบความรสกเสยไป เกด

แผลไดงาย

แผลมกลนเหมน หายยาก มสารคดหลงออกมามาก

การรวซมของอจจาระจาก Ostomy

( Hughes,et al, 2005)

ผลกระทบของผปวยประคบประคอง

ผลกระทบทางดานจตใจ อารมณ สงคม จตวญญาณ

สงผลใหผปวยเกดความกลว วตกกงวล

ทอแท สนหวง

กลวคนอนรงเกยจ ทกขทรมานใจ

ซมเศรา

(Mellet,et al.,1999)

ผลกระทบของแผลทมผลตอผปวยประคบประคอง

เสยงตอการตดเขอเพมมากขน ภมตานทานต า

ทกขทรมานจากอาการปวด 80%ของผปวยระยะ

สดทายมอาการปวดรวมดวย

เครยดและวตกกงวลจากแผลเร อรง

เศรษฐกจสงคมจากแผลเร อรงในผปวยมะเรงระยะ

สดทาย

ชนดของแผลในผปวยประคบประคองทพบบอย

แผลจากกอนมะเรง(malignant wounds) แผลจากบรเวณฉายแสง( radiation wound)

แผลทเกดบรเวณทใหยาเคมบ าบด(chemotherapy wound)

แผลฉกขาดทเกดบรเวณทางเดนน าเหลองอดตน

(lymphorrhea)

แผลกดทบ(pressure ulcer)

แผลเปอยจากการระคายเคองของสงขบหลงจาก Ostomy

(อรรจจมา ศรชมน,2558)

ปจจยทมผลตอการหายของแผลในผปวยประคบประคอง

ภาวะสขภาพทสงผลตอการหายของแผลชากวาปกต

ออนแอ ปวด การไหลเวยนของเลอดไมด การตดเชอ

ความสามารถในการเคลอนไหวลดลง

อาย ผวหนงขาดการยดหยน ตอกระบวนการหายของแผล

ภาวะขาดน า ขาดสารอาหาร ผวหนงขาดความชมชน ดชน

มวลกายต ากวาปกต

แรงเสยดส แรงเฉอน การสมผสกบความเปยกชน

การมโรครวม การไดรบยาทท าใหความรสกตวลดลง

(Diane K.Langemo,2010)

Palliative Wound care

การดแลแผลโดยใชความรและทกษะในการดแล

แผลแบบองครวมเพอบรรเทาความทกขทรมานจาก

อาการรบกวน และเพมคณภาพชวตของผปวยและ

ครอบครวในขณะทมแผลเร อรงไมวาแผลนนจะหาย

หรอไมหายกอตาม

(Diane K.Langemo,2010)

Palliative Wound care

มาตรฐานการดแลทมงเนน การก าจด หรอการลด

อาการปวด การจดการปญหาเรองกลนจากแผล

ภาวการณตดเชอ ปญหาการแยกตวเองขากสงคม

เมอมแผลของผปวย

(Alvarez OM,Baker JJ,Bradley M,et al. Chronic wound:palliative management for

the frail population. Wounds.2002)

“Palliative Wound care

หลกการดแลแผลในผปวยประคบประคอง

ก าหนดวตถประสงค และเปาหมายระหวางผปวย สมาชกใน

ครอบครว ทมสขภาพ

ประเมนผลกระทบตอการมแผลปญหาการดแลภาระคาใชจาย

ประเมนแผลเมอแรกรบ ทกครงทใหการดแลและท าความ

สะอาด

บนทกการดแล

(McDonald & Lesage,2006)

“Palliative Wound care

การดแลแผลในผปวยประคบประคอง มวตประสงคเพอ

ดแลความสขสบาย

ลดอาการปวด

ลดกลน

ควบคมปรมาณสงขบหลงจากแผล

ปองกนการตดเชอ

ปองกนภาวะเลอดออก

(McDonald & Lesage,2006)

Palliative care of Wound : SPECIAL

S = Stabilize the wound

P= Prevent new wound

E = Eliminate odor

C = Control pain

I = Infection prophylaxis

A = Absorbent wound dressing

L = Lessen or reduce dressing changes (Wendelken.Podiatry Today,2009 )

Stabilize the wound

ดแลแผลเพอคงไวใหคงท พยายามไมใหแผลแยลง

กวาเดม

Prevent new wound ปองกนไมใหเกดแผลใหมใน

ผปวยประคบประคอง

แผลทหลกเลยงไมได(unavoidable)แตมความจ าเปนท

ตองดแลใหสอดคลองกบความตองการของผปวย

การปองกนการเกดแผลเปนสงส าคญ

Prevent new wound

ปองกนไมใหเกดแผลกดทบ พลกตะแคงตว เลอกใชท

นอน ทสามารถกระจายแรงกด เชนทนอนทท าจากเจล

โฟม น า และลม

ดแลผาปทนอน ผารอง ผายกตวใหสะอาด แหงเรยบตง

อยเสมอ เสอผาทผปวยสวม ใสไมยบยน

Prevent new wound

ก าหนดชวงเวลาในการเปลยนทานอนตามความตองการ

อธบายความจ าเปนในการเปลยนทา

ใหใชหมอนสอดรองใตเขา ใตนอง และขา ยกสนเทาให

ลอยขนไมสมผสกบทนอน

ใหผปวยเลอกทาทสขสบาย

ใชทนอนสงเกตอาการหลงเปลยนทา

Prevent new wound

ปองกนไมใหผวหนงแหง รกษาความสมบรณของผว ใชครม

ทาผว โลชน vasaline หลกเลยงแปงทท าใหผวแหง

ปองกนผวหนงอกเสบเปยกชน ท าความสะอาดผวหนงดวย

น าสะอาด สามารถใชส าลเชดไดเบาๆ หลกเลยงการขดถ

บรเวณผวหนงและซบบรเวณผวหนงใหแหง

ใชวสดทเหมาะสม

การดแลภาวะควบคมการขบถายไมได (Skin care and incontinence care) คนหาสาเหตและหาวธแกไข ในผปวยทควบคมการขบถายไมได ท าความสะอาดทก

ครงหลงถาย พจารณาคาสายสวนปสสาวะ หรอสายสวน

อจจาระในผปวยทผวหนงสมผสกบปสสาวะ หรออจจาระ

ตลอดเวลา ในกรณทไมมขอหาม

Prevent new wound

Eliminate odor ควบคมกลนจากแผล

ท าความสะอาดแผลและรอบแผล

ใช metronidazole เปนยาเฉพาะทในการ

ควบคมกลน

ใชผลตภณททม activated charcoal

การก าจดสงแวดลอมในหองผปวย

Control pain จดการอาการปวด

อาการปวดเกดจากหลายสาเหต

Treatment

Disease processes

Wound infection

Wound management product

Wound care procedure

Emotional and social aspect

การประเมนความเจบปวด ประเมนความเจบปวดทเกดจากแผลและจากวธการ

ดแลแผลในผปวยทมแผลทกราย

ประเมนความเจบปวด ควรรวมกบการประเมนการ

แสดงออกทางกาย หรอการสอสารทไมเปนค าพด เชน

การเคลอนไหวทเปลยนไป ความอยากอาหารลดลง รอง

คราง สหนาแสดงความเจบปวด

การจดการความเจบปวด เลอกใชวธการไมใชยา ใชวธการยกตว หรอกระดานเลอนตวชวยเมอพลกตว

เปลยนทา เพอลดแรงเสยดสหรอแรงไถลดแลผาปท

นอนใหเรยบตง ไมเกดรอยพบยน

พจารณาใหยาแกปวดกอนท าแผลอยางนอย 30 นาท

ลดความเจบปวด โดยท าความสะอาดแผลดวยความ

นมนวล เลอกใชวธการชะลาง ไมใชวธการขดถบรเวณ

แผลและรอบแผล

ลดความเจบปวด โดยดแลแผลใหมความชมชน

เลอกใชวสดอปกรณปดแผลทไมท าใหเกดความ

เจบปวด ใชวสดอปกรณทไมยดตดแนนกบพ นแผล

และ/หรอวสดอปกรณทไมตองเปลยนบอยๆ

Infection prophylaxis ปองกนการตดเชอ

แผลทพบมอาการเชน แผลมกลนเหมน มสง

ขบหลงออกจากแผลมาก

มเนอตาย รอบๆแผลรอน ปวดแผล

การดแลแผลตดเชอหรอแผลเนอตาย

เพอลดการตดเชอ

Infection prophylaxis

CLEANSING SOLUTION

ไมควรน าน ายาท าความสะอาดผวหนง หรอน ายา

ท าลายเชอ (เชน โพรวโดนไอโอดน ไฮโดรเจนเปอร

ออกไซด สารละลายโซเดยมไฮโปคลอไรท กรดอะซ

ตค) เพราะสารเคมจะท าอนตรายหรอท าลายเซลล

ตาง ๆ ทจ าเปนตอการซอมแซมเนอเยอ ซงจะสงผล

ใหอตราการหายของแผลลดลง

(Don’t put any chemical into a Wound that you wouldn’t put

into your own Eye)

Peacock ,1990

สารละลายทใชในการท าความสะอาดแผล

การท าความสะอาดแผล

ใชสารละลายนอรมลซาไลน (NSS) ในการท าความสะอาดแผลสารละลายท าความ

สะอาดแผลทไมเปนอนตรายตอผวหนงผปวย กอนใช

ตองท าใหอน (warm) มอณหภมอยางนอยเทากบ อณหภมหอง

การท าความสะอาดแผล

ท าความสะอาดแผล และผวหนงรอบแผลทก

ครงเมอเปลยนวสดปดแผล

การท าความสะอาดแผล

ใชกระบอกฉดยาบรรจน ายาลางแผลฉดลาง

แผลโดยไมใชหวเขม

การชะลางดวยความดนสงและการเชดแรง ๆ

เปนสงทไมควรท า เพราะจะชะลางเอาสารทใช

ในการงอกขยายทเคลอบอยบนแผลออก และ

อาจท าอนตรายตอเนอเยอได

การท าความสะอาดแผล

ท าความสะอาดแผลดวยวธการชะลาง (irrigation) ดวย

แรงดนทเหมาะสม คอ ระหวาง 4 ถง 15 ปอนดตอ

ตารางนว (ประยกตใชกระบอกฉดยาขนาด 25 ซซ รวมกบการใช/ไมใช angiocath ขนาด18-20 gr )เพอไมใหเกดการท าลายเนอเยอ ไมผลกดนเชอจลชพเขาสแผล และก าจด

เนอตายทเปอยยย การช าระเชอจลชพ หรอเนอตายออก

จากแผล ดวยวธการชะลางจะตองใชสารละลายจ านวน 100 ถง150 ซซ

การท าความสะอาดแผล

แผลบรเวณเทาและขา หรอแผลในผปวยทอยใน

ระยะสดทาย (palliative) ทมลกษณะเปนเนอตาย

แหงแขง (eschar) ไมตองท าการตดออก ถาไมมอาการแสดงของ การบวม แดง หยนๆ เหมอนมน า

ใตแผล หรอมสงขบหลงจากแผล แตตองท าการ

ตดตามประเมนภาวะแทรกซอนของแผลทกวน

ก าจดเนอตายเพอควบคมการตดเชอและก าจดกลนในแผล

ขจดสงทเปนอปสรรคตอการหายของแผลเชน เนอ

ตาย สารคดหลงจากแผล และหนอง

สารคดหลงถามปรมาณมากเกนไปจะกดการ

ไหลเวยนบรเวณแผล

วธการก าจดเนอตาย ขนอยกบสภาพผปวย เปาหมาย

การรกษา ชนดและปรมาณของเนอตายในแผล

ก าจดเนอตาย

ก าจดเนอตาย

เลอกใชวธก าจดเนอตาย (debridement) ทเหมาะสม โดยพจารณาจาก สภาพของผปวยทประเมนได,

เปาหมายของการดแล, สภาพของแผลและผวหนงรอบ

แผล, ความรและความเชยวชาญของผดแล, ความพรอมของอปกรณในหนวยงาน

การยอยสลายเนอตาย : Autolytic debridement

การยอยสลายเนอตายโดยการใชวสดสงเคราะหปดแผล

เพอใหแผลชมชน ใหเนอตาเปอยยยและหลดออก เปน

วธทงาย

Absorbent wound dressing

เลอกใชผลตภณฑดแลแผลมประเดนทควรพจารณาคอ

แผลทมสงขบหลงมาก

ผลตภณฑทสามารดดซบ exudate

ควบคมความชมชนบนผวแผล

ควบคมไมใหพนแผลแหง

ควบคมกลน

ปกปองผวหนงรอบแผล

1.ประเมนแผลทกครงเมอท าการเปลยนวสดปดแผล และพจารณาวาวสดปดแผลทใชมความ เหมาะสม

กบแผลในขณะนนหรอไม 2.วสดปดแผลทใช ควรปฏบตตามค าแนะน า และคณลกษณะของผลตภณฑ โดยเฉพาะระยะเวลาใน

การเปลยนวสดปดแผล

3. เลอกใชวสดปดแผลทชวยรกษาความชมชนของพนแผล

4. เลอกใชวสดปดแผลทไมท าใหผวหนงรอบแผลเกดการเปอยยย (maceration)

5. เปลยนวสดปดแผลทกครงเมอมอจจาระซมเซาะเขาใตวสดปดแผล

Absorbent wound dressing

ชนดของวสดปดแผล 1 วสดปดแผลไฮโดรคอลลอยด (hydrocolloid dressing) ใชกบแผลกดทบระดบ 2 ทไมมการตดเชอ และใชปด

ผวหนงในต าแหนงทไมท าใหวสดปดแผลหลดหรอ

มวนงอออกได

2. พจารณาใชในแผลกดทบระดบ 3 ทไมมโพรงแผล

และไมมการตดเชอ

วสดใสแผลเจล (Hydrogel dressing) 1. พจารณาใชในแผลกดทบทไมลก, มปรมาณสงขบหลงนอย 2. พจารณาใชรกษาพนแผลทแหง เนองจากเจลสามารถใหความชมชนแกพนแผลได

3. พจารณาใชในแผลกดทบทกอใหเกดความเจบปวด

4. พจาณาใชส าหรบแผลกดทบทไมมการตดเชอ

วสดปดแผลแผนฟลมใส ไมควรใชในแผลทมสงขบหลงปรมาณปานกลาง ถง มาก

ไมควรใชปดทบบนแผลทตองใช เจล หรอ ครม

วสดใสแผลทท าจากสาหรายทะเลสน าตาล 1. ใชในแผลทมสงขบหลงปรมาณปานกลางถงมาก และไมใช

ในแผลทแหงหรอมสงขบหลงนอย

2. ใชในแผลกดทบทมการตดเชอ เมอมแผนการรกษาการตด

เชอทเหมาะสม

3. คอยๆ น าวสดใสแผลออกจากแผล ถาจ าเปนควรเลอกใชวธ

ชะลาง กอน

วสดปดแผลโฟม (foam dressing) พจารณาใชในแผลทมสงขบหลงปานกลางถงมาก และ

ใชในแผลทไมมความลกมาก พจารณาใชในแผลทมความเจบปวด

พจารณาใชกบสวนตางๆของรางกายใน ต าแหนงทอาจเกดแรงไถลและ/หรอแรงเสยดส

วสดปดแผลทมสวนผสมของซลเวอร (silver-impregnated dressing)

พจารณาใชส าหรบแผลทมการตดเชอ แผลทมโอกาสตดเชอสง

หรอมการปนเปอนเชอจ านวนมาก

ใชส าหรบหลกเลยงการใชเปนระยะเวลานานเกน 2 สปดาห

เนองจากจะท าใหควบคมเชอจลชพไมได

ใชซลเวอรซลฟาไดอะซน (silver sulfadiazine) ส าหรบแผลกดทบทมการปนเปอนเชอมาก หรอมการตดเชอ จนสามารถก าจด

เชอแบคทเรยได

เลอกใช wound dressing ทมสวนประกอบของ

silver,cadexomer iodine, honey ทสามารถ

ควบคมกลนและการตดเชอ

ตดตามประเมนอาการแผลตดเชอเปนระยะ

Lessen/reduce dressing change

หลกเลยงการเปลยนแผลบอย

เลอกทสามารกดดซมสงขบหลงจากแผลไดยาวนาน

ปองกนความเจบปวดจากการเปลยนแผลบอย

การดแลภาวะดานจตใจ

ปญหาดานจตสงคมของผปวยทมแผล

ประเมนความเขาใจทตรงกนระหวางทมใหการดแลกบ

สมาชกในครอบครว

ดแลจดการปญหากลน ปรมาณสงขบหลงทรบกวนผปวย

ชวยใหผปวยและครอบครวสามารถด ารงชวตอยางม

ความสข

Clinical practice in

wound & ostomy care

in Palliative patients

สรป

ก า ร ด แ ล แ ผ ลแบบป ร ะค บ ป ร ะ ค อ ง ใ น ผ ป ว ย

ประคบประคอง/ระยะทาย มงเนนใหความส าคญกบ

การดแลเพอใหเกดความสขสบายเปนอนดบแรก ลด

อาการปวด ลดกลน ควบคมปรมาณสงขบหลงจากแผล

ปองกนการตดเชอ ลดการตดเชอทแผล แมวาแผลนน

จะรกษาใหหายหรอไม อาการของผปวยจะคงทหรอแย

ลง ทมดแลตองใหการดแลอยางตอเนอง ผปวยตอง

ไดรบความสขสบายในระยะทายของชวต

ขอบคณคะ