SKENARIO 2

PERTUMBUHAN BADAN TERLAMBAT DAN PERUT MEMBUNCIT

Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan pertumbuhan badan terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya. Keluhan tersebut baru disadari orangtuanya sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut membuncit, lekas lelah, dan sesak nafas.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. TB= 98 cm, BB= 13 kg, konjungtiva pucat, sklera ikterik, dan splenomegali Schufner II.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil:

Pemeriksaan Kadar Nilai NormalHaemoglobin (Hb) 9 g/dL 11,5 – 15,5 g/dLHematokrit (Ht) 35% 34 – 40%Eritrosit 5 x 106/µl 3,9 – 5,3 x 106/µlMCV 65 fL 75 – 87 flMCH 13 pg 24 – 30 pgMCHC 19% 32 – 36 %Leukosit 8000/µl 5000 – 14.500/µlTrombosit 260.000/µl 250.000 – 450.000/µlRetikulosit 2% 0,5 – 1,5%

Sediaan apus darah tepi Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target (+), polikromasi, fragmentosit (+), eritrosit berinti (+).

1

Kata Sulit:

1. Sklera Ikterik: keadaan dimana terjadi pigmentasi kekuningan pada lapisan luar bola mata (putih)

2. Splenomegali schufner II: pembesaran limpa ke medial dan ke bawah umbilicus3. Anisopoikilositosis: kelainan ukuran dan bentuk eritrosit4. Eritrosit mikrositik hipokrom: ukuran erirosit lebih kecil, serta warnanya lebih pucat.5. Polikromasi: eritrosit dengan berbagai warna

Pertanyaan:

1. Kenapa pasien terhambat pertumbuhannya?2. Kenapa pasien mengalami sesak nafass dan lekas lelah?3. Kenapa perut pasien tersebut buncit?4. Kenapa retikulosit diatas normal?5. Mengapa konjungtiva pucat dan sklera ikterik?6. Mengapa Hb menurun?7. Apakah diagnosis dari kasus ini?8. Apa saja faktor yang dapat menyebabkan penyakit pada diagnosis scenario tersebut?9. Apakah diagnosis banding dari kasus ini?10. Apakah pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis ini?11. Pencegahan untuk kasus ini?12. Tatalaksana pada kasus tersebut?

Jawaban:

1. Karena adanya pengapuran sumsum tulang mengakibatkan deformitas skeleton2. Karena adanya organomegali yang menekan sehingga pernpasan tertekan, lekas lelah

karena Hb turun.3. Karena ada pembesaran di limpa dan terjadi destruksi eritrosit di limpa4. Karena adanya destruksi eritrosit, jadi kompensasi untuk menggantikan eritrosit5. Karena Hb turun, supplai O2 turun di perifer jadi konjungtiva pucat. Sklera ikterik karena

bilirubin meningkat sehingga proses hemolisis meningkat.6. Karena adanya penurunan kecepatan sintesis rantai globin7. Thalassemia8. Faktor genetic dan ras9. Anemia defisiensi besi, anemia sideroblastik.10. Elektroforesis Hb11. Melakukan pemeriksaan gen sebelum menikah.12. Transfusi darah.

Hipotesis

Thalassemia adalah suatu kelainan perubahan sintesis rantai globin yang mengakibatkan eritropoesis inefektif sehingga umur eritrosit lebih pendek dari normal, ditandai dengan organomegali dan deformitas skeleton. Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu elektroforesis Hb dan terapi dapat dilakukan transfuse darah, sedangkan pencegahannya dengan melakukan pemeriksaan gen sebelum nikah.

2

SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan tentang Hb1.1. Biosintesis dan Katabolisme

2. Memahami dan menjelaskan tentang Thalassemia2.1 Definisi dan klasifikasi2.2 Etiologi2.3 Epidemiologi2.4 Patogenesis2.5 Patofisiologi2.6 Manifestasi klinis2.7 Diagnosis dan diagnosis banding2.8 Komplikasi2.9 Tatalaksana2.10 Pencegahan2.11 Pemeriksaan penunjang2.12 Prognosis

3. Memahami dan Menjelaskan pandangan islam tentang transfusi darah

3

LI 1 Memahami dan Menjelaskan Biosintesis Hemoglobin

Kadar hemoglobin normal yang terdapat di dalam satu sel darah merah adalah sekitar 32pg. (mean cell hemoglobin, MCH = 32 ± 2pg). Proses sintesis hemoglobin yang normal memerlukan cadangan zat besi yang mencukupi dan produksi protoporphyrin dan globin yang normal. Proses sintesis protoporphyrin dimulai di dalam mitokondria dengan pembentukan delta aminolevulenic acid (δALA) daripada glycine dan succinyl-CoA yang berasal dari siklus asam sitrat. Seterusnya, proses dilanjutkan dengan pembentukan porphobilinogen, uroporphyrin dan coproporphyrin yang terjadi di sitoplasma sel. Dua molekul δALA bergabung membentuk porphobilinogen yang mengandung satu rantai pyrrole. Melalui proses deaminasi, empat prophobilinogen digabungkan menjadi hydroxymethyl bilane, yang kemudiannya dihidrolisis menjadi uroporphyrin. Uroporphyrin kemudiannya mengalami dekarboksilasi menjadi coporphyrin. Enzim coporphyrin oxidase mengoksidasi coporphyrin kepada protpoporphyrinogen. Protoporphyrinogen seterusnya dioksidaksikan membentuk protoporphyrin. Proses terakhir adalah penggabungan rantai protoporphyrin dengan ion ferous, Fe dan 2,3-DPG akan terlepas dari posisi asalnya yaitu di antara rantai β- globin lalu membuka molekul heme untuk menerima oksigen. Seterusnya, oksigen yang berikatan dengan salah satu kelompok heme akan meningkatkan afinitas dari kelompok heme yang lain kepada oksigen. Interaksi inilah yang menyebabkan terjadinya bentuk ”sigmoid” pada kurva disosiasi oksigen

Semua gen globin mempunyai tiga ekson (region yang mengkode) dan dua intron (region yang tidak mengkode). rNA awal disalin dari intron dan ekson, dan dari salinan ini, RNA yang berasal dari intron dibuang melalui proses yang dikenal sebagai penggabungan (splicing). Intron selalu dimulai dengan dinukleotida G-T dan diakhiri dengan dinukleotida A-G. mekanisme penggabungan mengenali sekuens-sekuens ini dan juga sekuens-sekuens tetangganya yang dipertahankan. RNA dalam inti juga di “tutup” dengan penambahan suatu struktur pada ujung 5’ yang mengandung suatu gugus tujuh metil-guanosin. Struktur tutup mungkin penting untuk perlekatan mRNA pada ribosom. mRNA yang baru terbentuk juga mengalami poliadenilasi pada ujung 3’. Proses ini menstabilkan mRNA. Talasemia dapat terjadi akibat mutasi atau delesi salah satu sekuens tersebut. Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam sintesis globin, dan mutasi pada tempat-tempat ini dapat juga menyebabkan talasemia. Sekuens-sekuens ini memengaruhi transkripsi gen, memastikan kendalanya, menentukan tempat untuk mengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan stabilitas mRNA yang baru disintesis. Promotor ditemukan pada posisi 5’ pada gen, apakah dekat dengan tempat inisiasi atau lebih distal. Ini adalah tempat

4

RNA polymerase berikatan dengan mengkatalisis transkripsi gen. penguat (enhancer) ditemukan pada posisi 5’ atau 3’ terhadap gen. penguat penting dalam regulasi ekspresi gen globin yang spesifik jaringan dan dalam regulasi sintesis berbagai rantai globin selama kehidupan janin dan pasca kelahiran. Regio pengendali lokus (locus control region/LCR) adalah unsur regulasi genetic, yang terletak jauh di hulu kelompok globin β, yang mengendalikan aktivitas genetic masing-masing domain, kemungkinan dengan berinteraksi secara fisik dengan region promontory dan membuka kromatin untuk memungkinkan factor transkripsi untuk berikatan. Kelompok gen globin α juga mengandung region mirip LCR yang disebut HS-40. Factor-faktor transkripsi GATA-1, FOG dan NF-E2, yang terutama diekspresikan pada precursor eritroid, penting dalam menentukan ekspresi gen globin dalam sel eritroid.

Kelainan hemoglobin disebabkan oleh :

1. Sintesis hemoglobin yang abnormal2. Menurunnya kecepatan sintesis rantai globin α atau β yang normal.

Berikut ini kelompok sindrom yang berasal dari sintesis rantai α atau β dengan substitusi asam amino. Namun pada banyak kasus, kelainan ini sepenuhnya tidak tampak

Sindrom Kelainan

Hemolisis Hemoglobin yang mengkristal (Hb S, C, D, E dll), hemoglobin tak stabil

Talasemia α atau β yang disebabkan oleh menurunnya sintesis rantai globin

Polisitemia familial Perubahan afinitas oksigen

Methemoglobinemia

Kegagalan reduksi (Hb Ms)

Kelainan yang paling penting secara klinis adalah anemia sel sabit. Hemoglobin (Hb) C, D, E juga sering ditemukan, dan seperti Hb S, merupakan substitusi pada rantai β. Hemoglobin tak stabil jarang ditemukan dan menyebabkan anemia hemolitik kronik dengan derajat keparahan yang bervariasi dengan hemolysis intravascular. Hemoglobin abnormal juga dapat menyebabkan polisitemia (familial) atau methemoglobinemia kongenital. Defek genetic hemoglobin adalah kelainan genetic yang paling banyak ditemukan diseluruh dunia. Kelainan ini ditemukan pada daerah tropis dan subtropics dan sebagian besar tampaknya bersifat terseleksi karena status pembawa memberikan sedikit perlindungan terhadap malaria.

2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi dan Klasifikasi Thalassemia

Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(α, β, γ), dua katagori utamanya adalah thalassemia α dan β.

(Dorland, 2007)

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:

Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, atau

Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, disebut thalassemia.

5

Hemoglobinopati yang ditemukan secara klinis, baik pada anak atau orang dewasa disebabkan oleh mutasi gen globin α atau β. Sedangkan, mutasi berat gen globin ζ, ε, dan γ dapat menyebabkan kematian pada awal gestasi.

(Djumhana A, 2009)

Klasifikasi Thalassemia

Secara klinis, thalassemia dikelompokkan menjadi 3 (tiga), yaitu :

Thalasemia mayor, yang sangat tergantung pada transfusi, Thalasemia minor / karier, tanpa gejala (asimtomatik), dan Thalasemia intermedia.

(Bambang P, 2010)

Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, thalassemia digolongkan menjadi 2 jenis utama, yaitu :

a) Thalassemia α (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)Seperti yang telah diketahui sebelumnya bahwa pada bayi yang baru lahir masih

terdapat jumlah HbF(α2γ2) yang masih cukup tinggi. Pada usia 20 hari sesudah kelahiran, kadar HbF akan menurun dan setelah 6 bulan, kadarnya akan menjadi normal seperti orang dewasa. Selanjutnya pada masa tersebut akan terjadi konversi HbF menjadi HbA(α2β2) dan HbA2 (α2δ2).

Pada kasus thalassemia α, akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan produksi rantai globin α (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya kelebihan rantai globin β pada orang dewasa dan kelebihan rantai γ pada newborn. Derajat thalassemia α berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi).

Thalassemia α dibedakan menjadi : Silent Carrier Thalassemia α (Thalassemia-2-α Trait)

Delesi satu gen α (αα/αo). Tiga loki α globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell) rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American. CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua menunjukkan hypochromia dan microcytosis.

Thalassemia-1-α Trait Delesi pada 2 gen α, dapat berbentuk thalassemia-1a-α

homozigot (αα/oo) atau thalassemia-2a-α heterozigot (αo/αo). Dua loki α globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.

Thalassemia α Intermedia (Hb H disease)Delesi 3 gen α globin (αo/oo). Dua hemoglobin yang tidak

stabil ada dalam darah, yaitu HbH (tetramer rantai β) & Hb Barts (tetramer rantai γ). Kedua Hb yang tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan “heinz bodies” (badan inklusi) pada preparat

6

hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.

Thalassemia α Major (Thalassemia α Homozigot)Delesi sempurna 4 gen α (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup

segera sesudah keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada semuanya tetramer rantai γ (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.

b) Thalasemia β (melibatkan rantai β)Beta thalassemia juga sering disebut Cooley’s anemia. Thalassemia β terjadi

karena mutasi pada rantai globin β pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (βo) jika mereka mencegah pembetukan rantai β dan (β+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai β terjadi. Produksi rantai β menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai α relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai α yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai α tersebut akan membentuk agregat toksik.

Thalassemia β diklasifikasikan sebagai berikut :

Silent Carrier Thalassemia β (Thalassemia β Trait)Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia β minor.

Thalassemia β Intermedia Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassemia β Associated with β Chain Structural VariantsSindrom thalassemia (Thalassemia β/ HbE).

Thalassemia Major (Cooley’s Anemia)Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.  

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

7

(Djumhana A dan Moedrik T, 2009)

LI 2.2 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Thalassemia

Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin α dan globin β. Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda, globin α diproduksi oleh kromosom 16, sedangkan globin β oleh kromosom 11. Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

(Yuki Yunanda, 2008)

LI 2.3 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Thalassemia

Epidemiologi thalassemia terentang lebar dari Eropa Selatan-Mediteranian, Timur Tengah, dan Afrika sampai dengan Asia Selatan, Asia Timur, Asia Tenggara.

Jenis Thalasemia Peta SebaranThalasemia β Populasi Mediteranian, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia

Selatan, China. Jarang di: Afrika kecuali Liberia dan beberapa bagian Afrika Utara sporadik: pada semua ras.

Thalasemia α Terentang dari Afrika ke Mediterania, Timur Tengah, Asia Timur, dan Asia Tenggara. Hb Bart’s Hydrops Syndrome dan HbH disease sebagian besar terdapat di populasi Asia Tenggara dan Mediteranian.

(Djumhara A, 2009)

Setiati, S., Idrus, A. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Interna Publishing Jakarta 2014

LI 2.4 Memahami dan Menjelaskan Patogenesis Thalassemia

Patogenesis Thalasemia Beta

Patogenesisi selular

Pada talasemia β mayor pembentukan rantai-α relative berlebihan. Rantai α bebas berkurang daya larutnya dan akan membentuk agregat yang tidak larut atau inklusi dalam prekusor sel darah merah dalam sumsum tulang. Seperti halnya dengan anemia hemolitik kongenital benda Heinz yang disebabkan varian hemoglobin tidak stabil, badan inklusi pada talasemia menimbulkan kelainan permeabilitas membrane maupun penjeratan dan penghancuran sel darah merah oleh makrofag dalam system fagosit-mononuklear. Sebagai akibatnya, talasemiaβ ditandai baik oleh penghancuran eritrosit intramedular dan juga pemendekan nyata pada umur sel darah merah yang bersirkulasi yang berasal dari sumsum tulang. Jadi penderita mempunyai parameter khas berupa eritropoesis yang tidak efektif (peningkatan besi plasma, penurunan penggabungan Fe ke sel darah merah) dan hemolysis perifer. Karena sel darah merah ini berada dalam bahaya rangkap, maka terdapat rangsang kompensaisi yang besar sekali terhadap eritropoesis, yang mengakibatkan ekspansi sumsum merah maupun hematopoiesis ekstramedular dalam hati dan limpa. Ketidak seimbangan berantai pada talasemia β dikurangi sampai derajat yang berbeda-beda oleh sintesis “kompensasi” rantai γ yang dapat bergabung dengan rantai α bebas yang berlebihan dan membentuk sebuah tetramer stabil (HbF). Penderita anemia Cooley yang relative mempunyai laju pembentukan rantai- γ tinggi mempunyai perjalanan klinik yang

8

lebih ringan. Individu dengan talasemia β minor tidak mempunyai atau mempunyai eritropoesis yang sangat tidak efektif dan hemolysis, dapat dideteksi pada beberapa penderita dengan peningkatan ringan urobilinogen feses dan sedikit pemendekat umur sel darah merah.

Berlawanan dengan inklusi rantai-α yang terdapat pada talasemia β, benda Heinz yang disebabkan oleh HbH lebih stabil dan terbentuk dalam sel darah merah dewasa yang bersirkulasi. Sebagai akibatnya, penyakit HbH terumtama merupakan gangguan hemolitik tanpa eritropoesis inefektif yang bermakna.

LI 2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia

LI 2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Thalassemia

9

Semua thalassemia memiliki gejala yang mirip, tetapi beratnya bervariasi. Sebagian besar penderita mengalami anemia yang ringan, khusunya anemia hemolitik. Pada bentuk yang lebih berat, khususnya thalassemia β mayor, bisa terjadi sakit kuning (jaundice), luka terbuka di kulit (ulkus/ borok), batu empedu, serta pembesaran hati dan limpa. Sumsum tulang yang terlalu aktif bisa menyebabkan penebalan dan pembesaran tulang, terutama tulang kepala dan wajah. Tulang-tulang panjang menjadi lemah dan mudah patah. Anak-anak yang menderita thalassemia akan tumbuh lebih lambat dan mencapai masa pubertas lebih lambat dibandingkan anak lainnya yang normal. Karena penyerapan zat besi meningkat dan seringnya menjalani transfusi, maka kelebihan zat besi bisa terkumpul dan mengendap dalam otot jantung, yang pada akhirnya bisa menyebabkan gagal jantung.

(Moedrik T, 2009)

1. Thalassemia-βThalassemia β dibagi menjadi tiga sindrom klinik, yakni :- Thalassemia β minor (trait)/heterozigot : anemia hemolitik mikrositik

hipokrom.- Thalassemia β mayor/homozigot : anemia berat yang bergantung pada

transfusi darah.- Thalassemia β intermedia : gejala diantara thalassemia mayor dan

minor.

a. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 – 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi.- Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel

darah merah berlebihan, haemopoesis ekstra modular, dan kelebihan beban besi.

- Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk. Facies cooley adalah ciri khas thalasemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin.

- Gejala lain yang tampak ialah : anak lemah, pucat, perkembangan fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.

b. Thalasemia intermediaKeadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 – 10,0 g/dl). Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.

10

c. Thalasemia minor atau trait ( pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositik, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

(Djumhana A, 2009)2. Thalassemia-α

a. Hydrops Fetalis dengan Hb Bart’sHydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, serta kardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat membahayakan sang ibu.

b. HbH diseaseGejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali, sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat dengan cluster gen-α pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-α. Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapar dengan obat-obatan oksidatif.

c. Thalassemia α Trait/ MinorAnemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

d. Sindrom Silent Carrier ThalassemiaNormal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

(Djumhana A, 2009)

LI 2.7 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Thalassemia

Menjelaskan Diagnosis Thalassemia

a. Anamnesis Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien. Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan. Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami. Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya. Ditanyakan apakah nafsu makan berkurang

b. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah. Pemeriksaan tanda vital heart rate Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

c. Pemeriksaan LaboratoriumHasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.

11

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi: 1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDT

Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 ± 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

2. Elektroforesis HemoglobinElektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :

HbA : 95% sampai 98% HbA2 : 2% hingga 3%HbF : 0,8% sampai 2%HbS : 0%HbC : 0%

12

Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.

Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit berbeda antara laboratorium yang satu dengan laboratorium lainnya.

3. Mean Corpuscular Values ( MCV)Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

4. Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

(http://repository.usu.ac.id)

2.1 Menjelaskan Diagnosis Banding Thalassemia

Thalasemia Anemia defisiensi besi

Splenomegali + -

Ikterus + -

Perubahan morfologi

eritrosit

Tak sebanding dengan

derajat anemia

Sebanding dengan derajat

anemia

Sel target ++ +/-

Resitensi osmotic ↑ N

Besi serum ↑ ↓

TIBC ↓ ↑

13

Cadangan besi ↑ Kosong

Feritin serum ↑ ↓

HbA2/HbF ↑ N

(I Made Bakta, 2009)

LI 2.8 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Thalassemia

Jantung dan Liver DiseaseTransfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita

thalassemia. Sebagai hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah. Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati.Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab utama kematian pada orang penderita thalassemia. Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung.

InfeksiDi antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama

penyakit dan kedua paling umum penyebab kematian. Orang-orang yang limpanya telah diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ yang memerangi infeksi.

OsteoporosisBanyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk

osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan mudah patah.

LI 2.9 Memahami dan menjelaskan Penatalaksanaan Thalassemia 

Transfusi darah

Transfusi darah yang teratur perlu dilakukan untuk mempertahankan hemoglobin diatas 10 g/dl setiap saat. Darah segar, yang telah di saring untuk memisahkan leukosit, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul antibody eritrosit terhadap eritrosit yang di trnasfusikan

Suplemen asam folat

Asam folat diberikan secara teratur (missal 5 mg /hari ) jika asupan diet burukPemberian iron chelating agent (deferoxamine):untuk mengatasi penumpukan zat besi di dalam organ tubuh akibat transfusi darah berulang dalam waktu lama. Obat ini diberikan melalui suntikan di bawah kulit atau infus, yang dapat mengikat zat besi tersebut untuk dikeluarkan melalui urin. Namun, cara ini sangat menyakitkan bagi anak-anak, untunglah untuk saat ini sudah ditemukan obat tablet deferasirox pengganti suntikan infus desferal, yang dapat diberikan pada penderita berusia di atas dua tahun.Diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Deferoxamine diberikan dengan dosis 25-50 mg/kgBB/hari diberikan subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam selama 5-7 hari selama seminggu dengan menggunakan pompa portable. Lokasi umumnya di daerah abdomen, namun daerah deltoid maupun paha lateral menjadi alternatif bagi pasien.Adapun efek samping dari pemakaian deferoxamine jarang terjadi apabila digunakan pada dosis tepat. Toksisitas yang mungkin abisa berupa toksisitas retina, pendengaran,gangguan tulang dan pertumbuhan, reaksi lokal dan infeksi. 

Transplantasi sumsum tulang belakang  (Bone Marrow Transplantatio)

14

Darah dan sumsum transplantasi sel induk normal akan menggantikan sel-sel induk yangrusak. Sel-sel induk adalah sel-sel di dalam sumsum tulang yang membuat sel-seldarah merah. Transplantasi sel induk adalah satu-satunya pengobatan yang dapatmenyembuhkan thalassemia. Namun, memiliki kendala karena hanya sejumlah kecilorang yang dapat menemukan pasangan yang baik antara donor dan resipiennya. 

HLA (HumanLeukocyte Antigens)

 Human Leukocyte Antigens(HLA) adalah protein yang terdapat pada sel di permukaan tubuh. Sistem kekebalan tubuh kita mengenali sel kita sendiri sebagai 'diri,'dan sel asing' sebagai lawan didasarkan pada protein HLA ditampilkan pada permukaan sel kita. Pada transplantasi sumsum tulang, HLA ini dapat mencegahterjadinya penolakan dari tubuh sertaGraft versus Host Disease(GVHD). HLA yangterbaik untuk mencegah penolakan adalah melakukan donor secara genetik  berhubungan dengan resipen (penerima). Selain itu, pengobatan lain yang sering diaplikasikan pada pasien dengan masalah thalassemia adalah:•Antibiotik: untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenisantibiotik yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut pada pasien.Pemberian antibiotik disebabkan berlakunya hepatosplenomegali dan anemia, yangakan menyebabkan pasien akan lebih rentan untuk terdedah pada infeksi. •Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional Eritropoesis •Vitamin C: untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi •Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit.Dosis 200-400 IU setiaphari. •Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme. Imunisasi pada penderita ini dengan vaksin hepatitis B, vaksin H. influenza tipe B, dan vaksin polisakarida pneumokokus diharapkan, dan terapi profolaksis penisilin juga dianjurkan. •Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita,menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jikadisetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi. Indikiasi terpenting untuk splenoktomi adalah meningkatkan kebutuhan transfusi yang menunjukan unsur hipersplenisme. Kebutuhan transfuse melebihi 240 ml/kg PRC/ tahun biasanya merupakan bukti hipersplenisme dan merupakan indikasi untuk mempertimbangkan splenektomi.

 LI 2.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Thalassemia

Di Indondesia, pencegahan Thalassemia beta mayor dikaji oleh Departemen Kesehatan melalui program “Health Technology Assesesment” beberapa butir rekomendasi, sebagai hasil kajian diusulkan dalam prevalensi thalassemia (termasuk uji saring, teknik, strategi pelaksanaan dan aspek medikolegal, psikososial dan agama).

 Karena penyakit ini belum ada obatnya, maka pencegahan dini menjadi hal yang lebih penting dibanding pengobatan. Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yakni(1)Penapisan (skrining) pembawa sifat thalassemia,

Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negara-negara sedang berkembang, karena

15

pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif.

(2)Konsultasi genetik (genetic counseling),Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak

(3) diagnosis prenatalDiagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, dengan mengambil sampel darah dari villi khorialis (jaringan ari-ari) untuk keperluan analisis DNA.

 Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah:(1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya;(2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak mediko-sosial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian;(3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan.Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat :(1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia,(2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi,(3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.“Jadi cegahlah thalassemia dengan pemeriksaan kesehatan 

Bakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC

LI 2.11 Memahami dan menjelaskan Pemeriksaan penunjang Thalassemia

LI 2.12 Memahami dan menjelaskan Prognosis Thalassemia

Tidak ada pengobatan untuk Hb Bart’s. Pada umumnya kasus penyakit Hb H mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfuse darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.Thalassemia β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju

16

dengan fasilitas transfuse yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

LI. 3 Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Transfusi Darah

a. Hakekat darah

Darah adalah bagian dari badan (anggota badan)

Memindahkan darah berarti memindahkan anggota badan

b. Ayat-ayat di Al-Qur’an mengenai darah

عليه إثم فال عاد وال باغ غير اضطر فمن الله لغير به أهل وما الخنزير ولحم والدم الميتة عليكم حرم إنما

رحيم غفور الله إن

“Sesungguhnya Alloh hanya mengharamkan bagimu mangkai, darah, daging babi, dan binatang

yang disembelih dengan menyebut selain Alloh. Tetapi barang siapa dalam keadaan terpaksa

(memakannya) sedang ia tidak menginginkannya dan tidak pula melampaui batas maka tidak ada

dosa baginya…….” (Al baqoroh : 173)

/ه1غ1ف0ور-ر/ح.يم- الل .ن/ ف1إ 4 5م .ث إل6 .ف4 1ج1ان 5ر1م0ت ف.يم1خ5م1ص1ة4غ1ي ف1م1ن.اض5ط0ر/

“ Diharamkan bagimu (memakan) bangkai, darah, daging babi (daging hewan) yang disembelih

atas nama selain Alloh…….”(Al Maidah : 3)

Berdasarkan firman Allah Subhanahu wa Ta’ala, Allah berfirman:

5ه. 1ي .ل إ 0م5 ت اض5ط0ر.ر5 م1ا .ال/ إ 0م5 5ك 1ي ع1ل م1 ح1ر/ م/ا 0م 1ك ل ف1ص/ل1 و1ق1د5

“Padahal sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkanNya atasmu,

kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya” (Al-An’am : 119)

c. Hukum Donor Darah

1. Pandangan ulama terdahulu

Pandangan Ulama terdahulu mengenai transfusi darah yakni memanfaatkan anggota badan adalah

haram baik dengan cara jual beli ataupun dengan cara lainnya.

Memanfaatkan anggota badan manusia tidak diperbolehkan. Ada yang beralasan karena :

1. Najis

17

2. Merendahkan, alasan kedua adalah alasan yang benar (Al-Fatwa Al-Hidayah)

“Tidak diperkenankan menjual rambut manusia ataupun memanfaatkannya. Karena manusia itu

terhormat bukan hina” (Al Murghinani)

Adapun tulang dan rambut manusia tidak boleh dijual, bukan karena najis atau suci, tetapi karena

menghormatinya. Menjualnya berati merendahkannya” (Al Kasani)

Menjual air susu wanita (BOLEH). Karena susu itu suci dan bermanfaat sehingga Alloh

memperbolehkkan untuk meminumnya walaupun tidak dalam keadaan terpaksa (Madzhab, Maliki,

Hambali dan Syafi’I)

Menjual air susu (HARAM). Karena susu adalah bagian dari anggota badan (Mazhab Hanafi)

Ulama terdahulu sangat berhati hati dalam hal perlakuan terhadap anggota badan manusia (manusia

merupakan mahluk terhormat dalam pandangan Islam)

Pada saat itu belum terpikirkan perkembangan Ilmu kedokteran yang sepesat sekarang.

Menurut Al-Lajnah Ad-Daimah Lil Buhuts Al-Ilmiyah Wal Ifta

Hukum asal dalam pengobatan, hendaknya dengan menggunakan sesuatu yang diperbolehkan

menurut syari’at. Namun, jika tidak ada cara lain untuk menambahkan daya tahan dan mengobati

orang sakit kecuali dengan darah orang lain, dan ini menjadi satu-satunya usaha menyelamatkan

orang sakit atau lemah, sementara para ahli memiliki dugaan kuat bahwa ini akan memberikan

manfaat bagi pasien, maka dalam kondisi seperti ini diperbolehkan untuk mengobati dengan darah

orang lain.

2. Menurut ulama sekarang

a. Mengenai akibat hukum adanya hubungan kemahraman antara donor dan resipien

Menurut Ust. Subki Al-Bughury, adapun hubungan antara donor dan resipien, adalah bahwa transfusi

darah itu tidak membawa akibat hukum adanya hubungan kemahraman antara donor dan resipien.

Sebab faktor-faktor yang dapat menyebabkan kemahraman sudah ditentukan oleh Islam sebagaimana

tersebut dalam An-Nisa:23, yaitu: Mahram karena adanya hubungan nasab. Misalnya hubungan antara

anak dengan ibunya atau saudaranya sekandung, dsb. Karena adanya hubungan perkawinan misalnya

hubungan antara seorang dengan mertuanya atau anak tiri dan istrinya yang telah disetubuhi dan

sebagainya, dan mahram karena adanya hubungan persusuan, misalnya hubungan antara seorang

dengan wanita yang pernah menyusuinya atau dengan orang yang sesusuan dan sebagainya.

Serta pada (an-Nisa:24) ditegaskan bahwa selain wanita-wanita yang tersebut pada An-Nisa:23 di atas

adalah halal dinikahi. Sebab tidak ada hubungan kemahraman. Maka jelaslah bahwa transfusi darah

18

tidak mengakibatkan hubungan kemahraman antara pendonor dengan resipien. Karena itu perkawinan

antara pendonor dengan resipien itu diizinkan oleh hukum Islam.

b. Mengenai Hukum menerima transfusi darah dari non-muslim

Menurut ust. Ahmad sarwat pada hakikatnya tubuh orang kafir bukan benda najis. Buktinya mereka

tetap dibolehkan masuk ke dalam masjid-masjid mana pun di dunia ini, kecuali masjid di tanah haram.

Kalau tubuh orang kafir dikatakan najis, maka tidak mungkin Abu Bakar minum dari satu gelas

bersama dengan orang kafir. Kalau kita belajar fiqih thaharah, maka kita akan masuk ke dalam salah

satu bab yang membahas hal ini, yaitu Bab Su'ur.

Di sana disebutkan bahwa su'ur adami (ludah manusia) hukumnya suci, termasuk su'ur orang kafir.

Maka hukum darah orang kafir yang dimasukkan ke dalam tubuh seorang muslim tentu bukan

termasuk benda najis. Ketika darah itu baru dikeluarkan dari tubuh, saat itu darah itu memang najis.

Dan kantung darah tentu tidak boleh dibawa untuk shalat, karena kantung darah itu najis.

Namun begitu darah segar itu dimasukkan ke dalam tubuh seseorang, maka darah itu sudah tidak najis

lagi. Dan darah orang kafir yang sudah masuk ke dalam tubuh seorang muslim juga tidak najis.

Sehingga hukumnya tetap boleh dan dibenarkan ketika seorang muslim menerima transfusi darah dari

donor yang tidak beragama Islam.

c. Donor darah pada bulan ramadhan

Menurut Asy Syaikh Utsaimin, tidak boleh bagi seseorang untuk menyedekahkan darahnya yang

sagat banyak dalam keadaan dia sedang berpuasa wajib, seperti puasa pada bulan Ramadhan. Kecuali

jika di sana ada keperluan yang darurat (mendesak), maka dalam keadaan seperti ini boleh baginya

untuk menyedekahkan darahnya untuk menolak/mencegah darurat tadi. Dengan demikian dia berbuka

dengan makan dan minum. Lalu dia harus mengganti puasanya yang dia tinggalkan/berbuka.

3. Syarat Donor dan Transfusi darah Menurut Islam

Syarat Donor dan Transfusi Darah adalah sebagai berikut :

a. Tidak menyebabkan kerusakan (kematian pada diri donor)

b. Memberikan manfaat (mencegah kerusakan/kematian) pada akseptor

c. Donor atau Tranfusi tidak boleh dilakukan bila menyebabkan kematian pada diri donor

(darah diambil terlalu banyak), meskipun memberikan manfaat kepada resipien.

d. Donor darah dapat mencegah bahaya yang sudah pasti (mencegah kerusakan/kematian

resipien)

e. Bahaya yang timbul akibat donor atau transfusi dapat di perkirakan

f. Perbedaan kerugian yang terjadi dan manfaat yang diperoleh jelas (manfaat lebih besar dari

kerugian)

g. Donor darah memberikan manfaat yang sangat besar dan termasuk mendonorkan anggota

badan yang dapat pulih kembali

h. Pendonor tidak akan mendapat kerugian/kerusakan yang berarti, bahkan mendapat manfaat.

19

i. Tranfusi darah tidak sama dengan “memakan darah”

Kerusakan / kerugian akibat tranfusi dapat diperkirakan dan dicegah dengan adanya kemajuan teknologi dan ilmu pengetahuan.

DAFTAR PUSTAKA

20