Wrap Up Skenario 2 Hemato

8/10/2019 Wrap Up Skenario 2 Hemato

1/26


2/26

2

SKENARIO 2

PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT

Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umumdengan keluhan terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan

sering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman

sebayanya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva pucat, sclera agak ikterik, kulit pucat, dan

splenomegali Schuffner II.

Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut:

Pemeriksaan Kadar Nilai Normal

Hemoglobin (Hb) 9 g/dL 11,5 - 15,5 g/dL

Hematokrit (Ht) 30 % 34 - 40 %

Eritrosit 3.5 x 10 /l 3.95.3 x 10 /l

MCV 69 fL 7587 fl

MCH 13 pg 24 - 30 pg

MCHC 19 % 3236 %

Leukosit 8000/l 500014.500/l

Trombosit 260.000/l 250.000450.000/l

Retikulosit 2% 0.51.5 %

Sediaan apus darah tepi Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target(+), fragmentosit (+).


3/26

3

KATA-KATA SULIT

1. Sklera : bagian putih pada bola mata

2. Ikterik : keadaan dimana kadar bilirubin meningkat dalam tubuh, sehingga

kulit, mata, mukosa berwarna kuning

3. Splenomegali : pembesaran limpa4.

Schuffner 2 indikator pembesaran limpa. Schuffner merupakan garis antara

arcus costae hingga spina iliaca anterior superior (SIAS) yang melalui umbilicus

5. Anisopoikilositosis : eritrosit yang ukuran dan bentuknya berbeda-beda6. Sel target : bagian tengah eritrosit ada bagian yang berwarna lebih gelap,

fragilitas osmotiknya lebih rendah daripada normal. Biasanya ditemukan pada anemia sel

sabit, anemia sideroblastik, thalassemia.7. Fragmentosit : bentuk eritrosit yang tidak beraturan akibat proses fragmentasi

yang merupakan hilangnya sebagian membrane eritrosit, baik disertai dengan hilang atau

tidaknya hemoglobin.

PERTANYAAN

1. Mengapa perut membuncit?

2. Apa diagnosisnya beserta alasan?

3. Mengapa terjadi sesak nafas?4. Mengapa bisa terjadi splenomegali?

5. Kenapa bisa terjadi anemia dan sclera menguning?

6. Mengapa pertumbuhan badan terhambat?

7. Mengapa kadar retikulosit meningkat?8. Apakah ikterik bisa mengenai selain mata?

9. Bagaimana manifestasi penyakit ini?

10.

Mengapa terdapat sel target pada sediaan apus darah tepi (SADT)?11.Bagaimana penatalaksanaannya?

12.Apakah penyakit ini termasuk kelainan genetic?

JAWABAN

1. Karena splenomegali dan hasil destruksi limpa menumpuk dalam usus

2. Thalassemia, karena:

- sclera ikterik- splenomegali

- pertumbuhan terhambat

- sesak nafas

- pemeriksaan SADT ditemukan sel target, (MCV, MCH, MCHC rendah), eritrositmikrositik hipokrom, retikulosit meningkat.

3. Karena Hb turuneritrosit sedikit mengikat O2suplai O2 dalam tubuh menurun

4. Karena destruksi eritrosit terjadi di limpa limpa bekerja terlalu keras splenomegaliSchuffner II.


4/26


5/26

5

HIPOTESIS

Anak perempuan 4tahun

- pucat

- lekas lelah, lemah

- sesak nafas

- perut buncit

- pertumbuhanterhambat

Pemeriksaan Fisik:

- sklera agak ikterik

- konjunctiva pucat

- kulit pucat

- splenomegaliSchuffner II

Pemeriksaan Penunjang:

- Hb, Ht, MCV, MCH,MCHC turun

- retikulosit meningkat

- SADT (sel target,fragmentosit, eritrosit

mikrositik hipokrom,anisopoikilositosis)

Thalassemia

Tatalaksana:

-transfusi darah

-splenektomi

-TSSH

Etiologi:

Kelainan genetic (defek

delesi total atau parsial gen

lobin


6/26

6

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

1.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Globin

1.2 Memahami dan Menjelaskan Gen Penyandi Globin

1.3 Memahami dan Menjelaskan Sintesis Globin

1.4 Memahami dan Menjelaskan Mutasi Gen Globin

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Thalassemia

2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Thalassemia

2.3 Memahami dan Menjelaskan Etiologi Thalassemia

2.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Thalassemia

2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia

2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Thalassemia

2.7 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Thalassemia

2.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Thalassemia

2.9 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Thalassemia

2.10 Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Thalassemia

2.11 Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Thalassemia

2.12 Memahami dan Menjelaskan Prognosis Thalassemia

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Transfusi Darah


7/26

7

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin

LO 1.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Globin

Globin adalah protein penyusun hemoglobin yang terdiri dari 2 pasang rantai polipeptida. Rantai

polipeptida ini terdiri dari 2 pasang rantai dengan jumlah, jenis dan urutan asam amino tertentu.

Masing-masing rantai polipeptida mengikat 1 gugus heme. Sintesis globin terjadi di eritroblastdini atau basofilik dan berlanjut dengan tingkat terbatas sampai di retikulosit.

Beberapa jenis hemoglobin yang dapat ditemukan, sebagai berikut:

Pada orang dewasa:

- HbA (96%), terdiri atas dua pasang rantai globin alfa dan beta (22)- HbA2(2,5%), terdiri atas dua pasangan rantai globin alfa dan delta (22)

Pada fetus:

- HbF (predominasi), terdiri atas dua pasang rantai globin alfa dan gamma (22)

- Pada saat dilahirkan HbF terdiri atas rantai globin alfan danGgamma (2

G2) dan alfa

dan Agamma (2A2), di mana kedua rantai globin gamma berbeda pada asam aminodi posisi 136 yaitu glisin pada G dan alanin pada A

Pada embrio:- Hb Gower 1, terdiri atas rantai globin zeta dan epsilon (22)- Hb Gower 2, terdiri atas rantai globin alfa dan epsilon (22)

- Hb Portland, terdiri atas rantai globin zeta dan gamma (22), sebelum minggu ke 8

intrauterin- Semasa tahap fetus terdapat perubahan produksi rantai globin dari rantai zeta () ke

rantai alfa () dan dari rantai epsilon () ke rantai gamma (), diikuti produksi rantai

beta () dan rantai delta () saat kelahiran.

LO 1.2 Memahami dan Menjelaskan Gen

Penyandi Globin

Kode genetik untuk sintesis globin terletak

di kromosom 11 ( rantai epsilon, gamma, delta,

dan beta) dan kromosom 16 (rantai alfa dan

embrionik). Untuk sintesis rantai alfa masing-

masing kromosom 16 memiliki dua sublokus

sehingga pada sel diploid orang normal terdapat

total empat sublokus fungsional. Gen-gen yangmengontrol sintesis rantai beta, gamma, dan

delta membentuk suatu cluster (kumpulan) yang

terdapat dalam suatu sekuens di kromosom 11.

Delesi keempat lokus rantai alfa menyebabkan

hilangnya sama sekali mRNA untuk sintesis

rantai alfa. Delesi atau kelainan berat pada dua


8/26

8

gen sedikit mengurangi mRNA, tanpa gangguan atau disertai penurunan ringan sintesis

rantai alfa. Gen-gen untuk rantai beta lebih bervariasi sehingga terdapat penyakit

thalassemia-+ (

defisiensi mencolok kadar mRNA) dan thalassemia-0 (tidak menghasilkan

mRNA sama sekali).

(Sacher & McPherson, 2004).

LO 1.3 Memahami dan Menjelaskan Sintesis Globin

Semua gen globin mempunyai tiga ekson (region pengode) dan dua intron (region yang

tidak mengode, yang DNA-nya tidak terwakili pada protein yang sudah jadi). RNA awal

ditranskripsi dari ekson dan intron, dan dari hasil transkripsi ini RNA yang berasal dari intron

dibuang melalui suatu proses yang disebutsplicing. Intron selalu dimulai dengan suatudinukleotida GT dan berakhir dengan dinukleotida AG. Mesinsplicingmengenali urutan tersebut

dan juga sekuens dinukleotida didekatnya yang dipertahankan. RNA dalam nucleus juga ditutupi

dengan penambahan suatu strukturpada ujung 5 yang mengandung gugus tujuh metil guanosin.Struktur ini penting untuk pelekatan mRNA pada ribosom, setelah itu mRNA yang baru

terbentuk tersebut juga mengalami poliadenilasi pada ujung 3.

Sejumlah sekuens lain yang dipertahankan penting dalam sintesis globin. Sekuens ini

mempengaruhi transkripsi gen, memastikan kebenarannya dan menetapkan tempat untukmengawali dan mengakhiri translasi dan memastikan stabilitas mRNA yang di sintesis. Promotor

ditemukan pada posisi 5 pada gen, dekat dengan lokasi inisiasi atau lebih distal. Promotor ini

adalah lokasi tempat RNA polimerase berikatan dan mengakatalis transkripsi gen. (Hoffbrand,

2005 & Nainggolan, 2001)

Setelah itu penguat (enhancer) ditemukan pada posisi 5 atau 3 terhadap gen. Penguat

penting dalam regulasi ekspresi gen globin yang spesifik jaringan dan dalam regulasi sintesis

berbagai rantai globin selama kehidupan janin dan setelah kelahiran. Regio pengatur lokus (locus

control region, LCR) adalah unsur pengatur genetic yang terletak jauh di hulu kelompok globin

yang mengatur aktivitas genetik tiap domain, kemungkinan dengan cara berinteraksi secara

fisik dengan region promoter dan menguraikan kromatin agar faktor transkripsi dapat berikatan.


9/26

9

Kelompok gen globin juga mengandung region yang mirip dengan LCR, disebut HS40. Faktor

transkripsi GATA-1, FoG, dan NF-E2 yang diekspresikan terutama pada precursor eritroid,

penting untuk menentukan ekspresi gen globin dalam sel eritroid. (Hoffbrand, 2005)

Setelah itu mRNA globin memasuki sitoplasma dan melekat pada ribosom (translasi)

tempat terjadinya sintesis rantai globin. proses ini terjadi melalui pelekatan RNA transfer,masing-masing dengan asam aminonya sendiri, melalui berpasangannya kodon/antikodon pada

suatu posisi yang sesuai dengan cetakan (template) mRNA. (Campbell, 2002)

LO 1.4 Memahami dan Menjelaskan Mutasi Gen Globin

Mutasi gen globin dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yaitu:

1. Hemoglobinopati structural

Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai globin tertentu.

Hemoglobinopati yang penting sebagian besar merupakan varian rantai beta. Contohnya:penyakit HbC, HbE, HbS, dan lain-lain.

2. Thalassemia

Perubahan kecepatan sintesis (rate of syhntesis) atau kemampuan produksi rantai globin

tertentu. Salah satu rantai disintesis berlebihan sehingga mengalami presipitasi,


10/26

10

membentuk Heinz bodies. Eritrosit yang mengandung Heinz bodies ini mengalami

hemolisis intrameduler sehingga terjadi eritropoesis inefektif disertai pemendekan masa

hidup eritrosit yang beredar. Contohnya pada thalassemia beta, rantai beta tidakterbentuk, sehingga rantai alfa mengalami ekses yang mengakibatkan presipitasi rantai

ini. Untuk mengurangi ekses rantai alfa maka dibentuk rantai gama yang mengikat rantai

alfa yang berlebihan sehingga terjadi konfigurasi baru sebagai 22 atau HbF.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Thalassemia

LO 2.1 Memahami dan Menjelaskan Definisi Thalassemia

Thalassemia adalah suatu kelainan genetic yang sangat beraneka ragam yang ditandai olehpenurunan sintesis rantai atau dari globin. Ditandai oleh penurunan kecepatan sintesis atau

absennya pembentukan satu atau lebih rantai globin sehingga mengurangi sintesis hemoglobin

normal (kuantitatif).

LO 2.2 Memahami dan Menjelaskan Epidemiologi Thalassemia

Tabel 2. Peta Sebaran Populasi Thalassemia

Jenis Thalassemia Peta Sebaran

Thalassemia- Populasi Mediteranian, Timur Tengah, India,

Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, CinaJarang di: Afrika, kecuali Liberia, dan di

beberapa bagian Afrika Utara Sporadik: pada

semua ras.

Thalassemia- Terentang dari Afrika ke Mediteranian, Timur

Tengah, Asia Timur dan Tenggara Hb Bartshydrops syndrome dan HbH disease sebagianbesar terbatas di populasi Asia Tenggara dan

Mediteranian.

1. Thalassemia beta

Dilihat dari distribusi geografiknya maka

thalassemia beta banyak dijumpai di

Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan

Asia. Di Siprus dan Yunani lebih banyak

dijumpai varian +, sedangkan di AsiaTenggara lebih banyak varian

0. Italia: 10%,

Yunani: 5-10%, Cina: 2%, India: 1-5%, Negro:

1%, Asia Tenggara: 5%. Jika dilukiskan dalampeta dunia, seolah-olah membentuk sebuah

sabuk (thalassemic belt), di mana Indonesia

masuk didalamnya.


11/26


12/26

12

Mekanisme penurunan penyakit thalassemia:

Jika kedua orang tua tidak menderita

Thalassemia trait/bawaan, maka tidak mungkin

mereka menurunkan Thalassemia trait ataubawaan atau Thalassemia mayor kepada anak-

anak meraka. Semua anak-anak mereka akanmempunyai darah yang normal.

Apabila salah seorang dari orang tua menderita

Thalassemia trait atau bawaan, sedangkan yang

lainnya tidak maka satu dibanding dua (50%)kemungkinannya bahwa setiap anak-anak

mereka akan menderita Thalassemia

trait/bawaan, tetapi tidak seseorang diantara

anak-anak mereka Thalassemia mayor.

Apabila kedua orang tua menderita Thalassemia

trait atau bawaan, maka anak-anak mereka

mungkin akan menderita thalassemia traitatau

bawaan atau mungkin juga memiliki darah yang

normal, atau mereka mungkin menderitaThalassemia mayor.


13/26

13

Dari skema diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan pembawa sifatthalassemia beta adalah 25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia beta, dan 25% thalassemia

beta mayor (anemia berat).

LO 2.4 Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Thalassemia

Secara klinis, thalasemia dikelompokkan menjadi 3 yaitu:

1. Thalasemia mayor, yang sangat bergantung pada transfusi

2. Thalasemia minor atau carrier, tanpa grjala (asimptomatik)3.

Thalasemia intermedia

(Permono dkk, 2010)

Berdasarkan rantai asam amino yang terkena, thalasemia digolongkan menjadi 2 jenis utama,yaitu:

a. Thalassemia (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)

Seperti yang telah diketahui sebelumnya bahwa pada bayi yang baru lahir masih terdapat

jumlah HbF(22) yang masih cukup tinggi. Pada usia 20 hari sesudah kelahiran, kadar HbFakan menurun dan setelah 6 bulan, kadarnya akan menjadi normal seperti orang dewasa.

Selanjutnya pada masa tersebut akan terjadi konversi HbF menjadi HbA(22) dan HbA2

(22).

Pada kasus thalassemia , akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkanproduksi rantai globin (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya

kelebihan rantai globin pada orang dewasa dan kelebihan rantai pada newborn. Derajat

thalassemia berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang

termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi).


14/26


15/26

15

b. Thalasemia (melibatkan rantai )

Beta thalassemia juga sering disebut Cooleys anemia. Thalassemia terjadi karena

mutasi pada rantai globin pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosomresesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (o)

jika mereka mencegah pembetukan rantai dan (+) jika mereka memungkinkan formasi

beberapa rantai terjadi. Produksi rantai menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehinggarantai relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai yang berlebihan

tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkankerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai tersebut akan membentuk

agregat toksik.

Thalassemia diklasifikasikan sebagai berikut :

Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia Trait)Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita

mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil

(mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia minor.

Thalassemia Intermedia

Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami

mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal,


16/26

16

tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta

tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

Thalassemia Associated with Chain Structural Variants

Sindrom thalassemia (Thalassemia / HbE).

Thalassemia Major (Cooleys Anemia)

Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta

globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia

mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampirtidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan

hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh

karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan

medis demi kelangsungan hidupnya.

LO 2.5 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi Thalassemia

(Sumber: Hematologi Klinik Ringkas)


17/26

17

Patofisiologi Thalassemia-Penurunan produksi rantai beta, menyebabkan produksi rantai alfa yang berlebihan. Produksi

rantai globin pasca kelahiran masih tetap diproduksi, untuk mengkompensasi defisiensi 22(HbA), namun tetap tidak mencukupi. Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin dan

dan rantai globin tidak pernah dapat mencukupi untuk mengikat rantai alfa yang berlebihan.

Rantai alfa yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia-.

Rantai alfa yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantia globin lainnya, akan

berpresipitasi pada prekrusor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor

darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekusor eritrosit danmenyebabkan eritropoiesis tidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit menjadi pendek.

Akibatnya akan timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong proliferasi

eritroid yang terus menerus dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi

sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguanpertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya

hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan

juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merahabnormal yang terjebak, untuk kemudian dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum

tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara

teratur juga menambah muatan besi, hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif

di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri oleh kematian bila

besi ini tidak segara dikeluarkan.

Secara ringkas berikut merupakan hal yang terjadi pada patofisiologi thalassemia beta dan

manifestasinya:

1. Mutasi primer terhadap produksi globin : sintesis globin yang tidak seimbang.

2. Rantai globin yang berlebihan terhadap metabolisme dan ketahanan hidup eritrosit :

anemia.3. Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ : produksi eritropoetin dan ekspansi sumsum

tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolisme, dan perubahan adaptif fungsi

kardiovaskular.4. Metabolisme besi yang abnormal : muatan besi berlebih mengakibatkan kerusakan

jaringan hati, endokrin, miokardium, dan kulit.

5. Sel ekskresi : peningkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah.

6. Modifiers genetik sekunder : variasi fenotip, variasi metabolisme bilirubin, besi, dantulang.

7. Pengobatan : muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat darah,

toksisitas obat.

8.

Riwayat evolusioner : variasi latar belakang genetik, respon terhadap infeksi.9. Faktor ekologi dan etnologi.

Patofisiologi Thalassemia-Patofisiologi thalassemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia-

kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-. Hilangnya

gen globin- tunggal (-/ atau T/) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2a- homozigot (-/-) atau thalassemia-1a- heterozigot (/--) memberi fenotip seperti


18/26

18

thalassemia- carrier. Kehilangan 3 atau 4 gen globin- memberikan fenotip tingkat penyakit

berat menengah (moderat), yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia-0

homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Barts hydrops syndrome.Kelainan dasar thalassemia- sama dengan thalassemia-, yakni ketidakseimbangan

sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis

thalassemia ini. Pertama, karena rantai- dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa (tidak

seperti pada thalassemia-), maka thalassemia- bermanifestasi pada fetus.

Kedua, sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin- dan yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin- sangat berbeda dibandingan

dengan akibat produksi berlebihan rantai- pada thalassemia-. Bila kelebihan rantai-tersebut menyebabkan presipitasi pada perkursel eritrosit, makan thalassemia-

menimbulkan tetramer yang larut (soluble).

Perbedaan penting antara thalassemia dan thalassemia

Thalassemia Thalassemia Mutasi Delesi gen umum terjadi Delesi gen umum jarang

terjadi

Sifat-sifat globin yangberlebihan

Tetramer 4 atau 4 yanglarut

Agregat rantai alfa yangtidak larut

Sel darah merah Hidrasi berlebihan; kaku;membran hiperstabil; p50

menurun

Dehidrasi; kaku; membrantidak stabil; p50 menurun

Anemia Terutama hemolitik Terutama diseritropoetik

Perubahan tulang Jarang Umum

Besi berlebih Jarang Umum

(Kumar, 2004 dan Djumhana A, 2009)

LO 2.6 Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Thalassemia

1. Thalassemia beta

Thalassemia beta memberikan gambaran klinik yang beraneka ragam, mulai dari yang

paling berat sampai yang paling ringan.

Thalassemia beta major adalah bentuk homozigot dari thalassemia beta yang disertaianemia berat dengan segala konsekuensinya. Gambaran kliniknya dapat dibagi menjadi 2

golongan, yaitu:

a.

Yang mendapat transfusi baik (well transfused) sebagai akibat pemberian

hipertransfusi maka produksi HbF dan hiperplasia eritroid menurun sehingga anaktumbuh normal sampai dekade ke 4-5. Setelah itu timbul gejala iron overloaddan

penderita meninggal karena diabetes melitus atau sirosis hati.

b. Yang tidak mendapat transfusi yang baik maka timbul anemia yang khas, yaituCooleys Anemia.


19/26

19

- Gejala mulai pada saat bayi berumur 3-6 bulan, pucat, anemis, kurus,

hepatosplenomegali, dan ikterus ringan.

- Gangguan pada tulang: thalassemic face.- Rontgen tulang tengkorak: hair on end appearance.

- Gangguan pertumbuhan (kerdil)

-

Gejala iron overload: pigmentasi kulit, diabetes melitus, sirosis hati, atau gonadalfailure

2. Thalassemia alfa

a. Hydrops Fetalis dengan Hb Barts

Hydrops fetalis dengan edema permagna, hepatosplenomegali, asites, sertakardiomegali. Kadar Hb 6-8 gr/dL, eritrosit hipokromik dan berinti. Sering disertai

toksemia gravidarum, perdarahan postpartum, hipertrofi plasenta yang dapat

membahayakan sang ibu.

b. HbH disease

Gejalanya adalah anemia hemolitik ringan-sedang, Hb 7-10 gr%, splenomegali,sumsum tulang hiperplasia eritroid, retardasi mental dapat terjadi bila lokus yang dekat

dengan cluster gen- pada kromosom 16 bermutasi/ co-delesi dengan cluster gen-.

Krisis hemolitik juga dapat terjadi bila penderita mengalami infeksi, hamil, atau terpapardengan obat-obatan oksidatif.

c. Thalassemia Trait/ Minor

Anemia ringan dengan penambahan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom.

d. Sindrom Silent Carrier Thalassemia

Normal, tidak ditemukan kelainan hematologis, harus dilakukan studi DNA/ gen.

LO 2.7 Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang

Thalassemia

a. Anamnesis Ditanyakan keluhan utama dan riwayat perkembangan penyakit pasien.

Ditanyakan riwayat keluarga dan keturunan.

Ditanyakan tentang masalah kesehatan lain yang dialami.

Ditanyakan tentang test darah yang pernah diambil sebelumnya.

Ditanyakan apakah nafsu makan berkurangb. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien tampak pucat, lemas dan lemah. Pemeriksaan tanda vital heart rate

Pada palpasi biasanya ditemu kan hepatosplenomegali pada pasien

c. Pemeriksaan LaboratoriumHasil tes mengungkapkan informasi penting, seperti jenis thalassemia.


20/26

20

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi:

1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SADTSel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-

fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis

apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes).Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesishemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan

saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering

mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's.Kadar Hb adalah 7 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom

mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

2.

Elektroforesis HemoglobinElektroforesis Hb adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen

(Hb) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul-molekul Hb membentuk persentase Hb total

sebagai berikut:

HbA : 95%-98%HbA2 : 2%-3%

HbF : 0,8% - 2%

HbS : 0%HbC : 0%

Pada kasus thalassemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat.

Pemeriksaan pedigree : kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier)dengan HbA2 meingkat (>3,5% dari Hb total). Catatan: rentang nilai normal mungkin sedikit

berbeda antara laboratorium yang satu dengan laboratorium lainnya.

3. Mean Corpuscular Values ( MCV)Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean

Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular


21/26

21

Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb

(g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

4. Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula

tegak lurus pada korteks.

(Gambaran hair on end)

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula

tampak jelas.

LO 2.8 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Thalassemia

Diagnosis

Riwayat penyakit

(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik

(Pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus

(Hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah

tepi/termasuk dalam badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan

presipitasi HbH)


22/26


23/26

23

LO 2.9 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Thalassemia

Thalassemia major merupakan bentuk anemia berat yang tergantung pada transfusi darah (blood

transfusion dependent). Pada dasarnya terapi thalassemia major terdiri atas:

1. Usaha untuk mengatasi penurunan hemoglobin, untuk mencapai kadar hemoglobin

normal atau mendekati normal sehingga tidak terjadi gangguan pertumbuhan. Hal inidapat dilakukan dengan pemberian transfusi teratur. Sekarang dipakai teknikhipertransfusi, untuk mencapai hemoglobin di atas 10 g/dl, dengan jalan pemberian

transfusi 2-4 unit darah setiap 4-6 minggu, dengan demikian produksi hemoglobin

abnormal ditekan.2. Usaha untuk mencegah penumpukan besi (hemochromatosis) akibat transfusi dan akibat

patogenesis dari thalassemia sendiri. Hal ini dilakukan dengan pemberian iron chelator

yaitu: deferioksamin (desferalR) sehingga meningkatkan ekskresi besi dalam urine.

Desferal diberikan dengan infusion bag atau secara subkutan. Sekarang di Eropa danIndia dikembangkan preparat desferiprone yang dapat diberikan secara oral.

3. Pemberian asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik.

4.

Usaha untuk mengurangi proses hemolisis dengan splenektomi. Splenektomi dilakukanjika splenomegali cukup besar serta terbukti adanya hipersplenisme.

5. Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulang. Transplantasi yang berhasil akanmenyebabkan kesembuhan permanen.

6. Terapi eksperimental dengan rekayasa genetik: transfer gen.

Thalassemia :

1. Silent carrier Thalassemia, Thalassemia trait, HBCS tidak membutuhkan terapi

2. HbH:- Transfusi kalau hamil, stress, infeksi, sepsis

- Splenektomi mungkin diperlukan

-

Hemosiderosischelating agent

Thalassemia :

1. Transfusi darah:

- Pertahankan Hb diatas 10g/dL

- Biasanya 2-3 unit setiap 4-6 minggu.

2. Pemberian asam folat (5mg/hari) jika dari diet kurang

3. Chelating Besi digunakan untuk mengurangi kelebihan besi, contoh:

- Deferoxamine

- Deferiprone oral- Deferasirox

- Vitamin C, 200mg/hari

- Splenektomi mungkin diperlukan untuk mengurangi kebutuhan darah

- Transplantasi sumsum tulang


24/26


25/26

25

perawatan dengan chelating agents yangbaik, usia dapat mencapai dekade ke 5 dan kualitas

hidup juga lebih baik.

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam tentang Transfusi Darah

Transfusi darah adalah memindahkan darah dari seseorang kepada orang lain untukmenyelamatkan jiwanya. Islam tidak melarang seorang muslim atau muslimah menyumbangkandarahnya untuk tujuan kemanusiaan, bukan komersialisasi, baik darahnya disumbangkan secara

langsung kepada orang yang memerlukannya.

Penerima sumbangan darah tidak disyariatkan harus sama dengan donornya mengenaiagama/kepercayaan, suku bangsa, dsb. Karena menyumbangkan darah dengan ikhlas adalah

termasuk amal kemanusiaan yang sangat dihargai dan dianjurkan (mandub) oleh Islam, sebab

dapat menyelamatkan jiwa manusia, sesuai dengan firman Allah: dan barang siapa yang

memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah ia memelihara kehidupan manusiasemuanya. (QS. Al-Maidah:32).

Jadi boleh saja mentransfusikan darah seorang muslim untuk orang non muslim dan

sebaliknya, demi menolong dan saling menghargai harkat sesama umat manusia. Sebab Allahsebagai Khalik alam semesta termasuk manusia berkenan memuliakan manusia, sebagaimanafirman-Nya: dan sesungguhnya Kami memuliakan anak cucu Adam (manusia). (QS. Al-

Isra:70). Maka sudah seharusnya manusia bisa saling menolong dan menghormati sesamanya.

Adapun dalil syari yang menjadi dasar untuk membolehkan transfusi darah tanpa mengenalbatas agama dan sebagainya, berdasarkan kaidah hukum fiqih Islam yang berbunyi: Al-Ashlu

Fil Asyya al-Ibahah Hatta Yadullad Dalil Ala Tahrimihi (bahwasanya pada prinsipnya segala

sesuatu itu boleh hukumnya, kecuali ada dalil yang mengharamkannya). Padahal tidak ada satu

ayat dan hadits pun yang secara eksplisit atau dengan nash yang sahih, melarang transfusi darah,maka berarti transfusi darah diperbolehkan, bahkan donor darah itu ibadah, jika dilakukan

dengan niat mencari keridhaan Allah dengan jalan menolong jiwa sesama manusia.

Namun untuk memperoleh maslahah (efektifitas positif) dan menghindari mafsadah(bahaya/risiko), baik bagi donor darah maupun bagi penerima sumbangan darah, sudah tentu

transfusi darah itu harus dilakukan setelah melalui pemeriksaan yang teliti terhadap kesehatan

keduanya, terutama kesehatan pendonor darah; harus benar-benar bebas dari penyakit menular,seperti AIDS dan HIV. Penyakit ini bisa menular melalui transfusi darah, suntikan narkoba, dll.

Jelas bahwa persyaratan dibolehkannya transfusi darah itu berkaitan dengan masalah medis,

bukan masalah agama. Persyaratan medis ini harus dipenuhi, karena adanya kaidah-kaidah fiqih

seperti: Adh-Dhararu Yuzal (Bahaya itu harus dihilangkan/ dicegah). Misalnya bahayapenularan penyakit harus dihindari dengan sterilisasi, dsb., Ad-Dhararu La Yuzalu Bidharari

Mitslihi (Bahaya itu tidak boleh dihilangkan dengan bahaya lain). Misalnya seorang yang

memerlukan transfusi darah karena kecelakaan lalu lintas atau operasi, tidak boleh menerima

darah orang yang menderita AIDS, sebab bisa mendatangkan bahaya lainnya yang lebih fatal.Dan Kaedah La Dharara wa La Dhirar (Tidak boleh membuat mudarat kepada dirinya sendiri

dan tidak pula membuat mudarat kepada orang lain). Misalnya seorang pria yang terkena AIDS

tidak boleh kawin sebelum sembuh. Demikian pula seorang yang masih hidup tidak bolehmenyumbangkan ginjalnya kepada orang lain karena dapat membahayakan hidupnya sendiri.

Kaidah terakhir ini berasal dari hadits riwayat Malik, Hakim, Baihaqi, Daruquthni dan Abu Said

al-Khudri. Dan riwayat Ibnu Majah dari Ibnu Abbas dan Ubadah bin Shamit.


26/26

DAFTAR PUSTAKA

Atmakusuma, Djumhana. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.

Bakta, Made I. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC

Hoffbrand, A.V dan P.A.H Moss. 2013.Kapita Selekta Hematologi Edisi 6. Jakarta : EGCSudoyo, Aru W, et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing

Murray RK et.al.(2009). biokimia Harper edisi 27. Jakarta: EGC

Nainggolan IM. (2001).Analisis haplotide pada mutasi Thalassemia IVS1-nt5: asal dan

penyebaran mutasi. Jakarta: Universitas Indonesia;.h.4-13

Permono, Bambang, dkk. (2010). HEMOGLOBIN ABNORMAL dalam Buku AjarHEMATOLOGIONKOLOGI ANAK. Jakarta : Badan Penerbit IDAI

Permono, H.B., & Ugrasena, IDG., (2006). Thalasemia. In: Permono, H.B., Sutaryo, Ugrasena,

IDG., Windiastuti, E., & Abdulsalam, M. . Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI, 64-66,76.

http://www.mayoclinic.org

http://www.pabondowoso.com/berita-154-pandangan-hukum-islam--terhadap-transplantasi-

organ-tubuh-dan-tranfusi-darah.html

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2063/3/08E00848.pdf.txt
http://www.mayoclinic.org/http://www.mayoclinic.org/http://www.pabondowoso.com/berita-154-pandangan-hukum-islam--terhadap-transplantasi-organ-tubuh-dan-tranfusi-darah.htmlhttp://www.pabondowoso.com/berita-154-pandangan-hukum-islam--terhadap-transplantasi-organ-tubuh-dan-tranfusi-darah.htmlhttp://www.pabondowoso.com/berita-154-pandangan-hukum-islam--terhadap-transplantasi-organ-tubuh-dan-tranfusi-darah.htmlhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2063/3/08E00848.pdf.txthttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2063/3/08E00848.pdf.txthttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2063/3/08E00848.pdf.txthttp://www.pabondowoso.com/berita-154-pandangan-hukum-islam--terhadap-transplantasi-organ-tubuh-dan-tranfusi-darah.htmlhttp://www.pabondowoso.com/berita-154-pandangan-hukum-islam--terhadap-transplantasi-organ-tubuh-dan-tranfusi-darah.htmlhttp://www.mayoclinic.org/

Documents

Wrap Up Skenario 2 Hemato