Djoti Atmodjo

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala mInimal 3 (tiga) tahun sekali

UU  Nomor  44  Tahun  2009  tentang  Rumah  Sakit  

Pasal  40  :  

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Pengakuan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa RS itu memenuhi Standar Pelayanan RS yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan RS secara berkesinambungan

4  

Rumah Sakit Pasien

Peraturan Perundang-undangan

5  

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen

Surveior Medis

Surveior Keperawatan

08.00 – 09.00

Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs Dilanjutkan tanya jawab

09.00 - 09.15

REHAT KOPI

09.15 – 10.30

Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS , MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS *

Telaah dokumen HPK, SKP, PPI,

PPK, MDGs.KPS*, MKI*

10.30 - 12.00

Telaah Rekam Medis Tertutup (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)

Perencanaan Telusur Pasien

12.00 - 13.00

ISHOMA

13.00 - 15.30

Telusur Telusur Telusur

15.30 - 16.00

Pertemuan Tim Surveior

!

6  

Hari Kedua

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45 - 09.00 REHAT KOPI

09.00 - 11.00

Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB

Telusur PPK, SKP, PPI

11.00 - 12.00 Telusur MFK

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 - 14.30 Telusur MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 - 15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : ! FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk

manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll ! Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior

"

7  

Hari Ketiga

08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan

10.00 – 11.15 Telusur Lanjutan (MKI)

11.15 - 11.30 REHAT KOPI

11.30 – 13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.00 – 14.00 ISHOMA

14.00 – 15.00 Penyusunan Laporan

15.00 – 16.00 Exit Conference

Penutupan

!

1.   Sasaran  keselamatan  pasien  rumah  sakit  (SKP)  2.   Hak  pasien  dan  keluarga  (HPK)  3.   Pendidikan  pasien  dan  keluarga  (PPK)  4.   Peningkatan  mutu  dan  keselamatan  pasien  (PMKP)  5.   Millenium  Development  Goals  (MDGs)  6.   Akses  Pelayanan  dan  KonEnuitas  Pelayanan  (APK)  7.   Asesmen  Pasien  (AP)  8.   Pelayanan  Pasien  (PP)  9.   Pelayanan  Anestesi  dan  Bedah  (PAB)  10.   Manajemen  Penggunaan  Obat  (MPO)  11.   Manajemen  Komunikasi  dan  Informasi  (MKI)  12.   Kualifikasi  dan  Pendidikan    Staff  (KPS)  13.   Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  14.   Tata  Kelola,  Kepemimpinan  dan  Pengarahan  (  TKP)  15.   Manajemen  Fasilitas  dan  Keselamatan  (MFK)  

Group mayor Nilai ≥ 80 %

Group minor Nilai > 20%

No.     BAB AKREDITASI TINGKAT

DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA 1.   Sasaran  Keselamatan  Pasien  Rumah  Sakit  (SKP)  

 Ada 4 bab ≥ 80 %

 

   Ada 8 bab

Skor ≥ 80 %   7 bab lainnya Skor ≥ 20 %

   

Ada 12 bab

Skor ≥ 80 %

3 bab lainnya Skor ≥ 20 %

   

   

   

       

   

Semua bab

skor ≥ 80 %

 

2.   Hak  Pasien  dan  Keluarga  (HPK)  

3.   Pendidikan  Pasien  dan  Keluarga  (PPK)  

4.   Peningkatan  Mutu  dan  Keselamatan  Pasien  (PMKP)  

5.   Millenium  Development  Goals  (MDGs)      

 11 bab lainnya

Skor ≥ 20 %

6.   Akses  Pelayanan  dan  Kon$nuitas  pelayanan  (APK)  

7.   Asesmen  Pasien  (AP)  

8.   Pelayanan  Pasien  (PP)  

9.   Pelayanan  Anestesi  dan  Bedah  (PAB)  

10.   Manajemen  Penggunaan  Obat  (MPO)  

11.   Manajemen  Komunikasi  dan  Informasi  (MKI)  

12.   Kualifikasi  dan  Pendidikan  Staf  (KPS)  

13.   Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi  (PPI)  

14.   Tata  Kelola,  Kepemimpinan  dan  Pengarahan  (TKP)  

15.   Manajemen  Fasilitas  dan  Keselamatan  (MFK)  

           

SURVEI  ULANG    (RE  –  SURVEI)  

Ketentuan survei ulang berlaku untuk nilai kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % Rumah sakit diberi waktu untuk melakukan perbaikan, dan survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga) bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan.

Djo$  -­‐  Atmodjo  

 

Pasal  32  Hak  Pasien  

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan

r.  mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

14  

Adanya kewajiban hukum RS

Bukti legal/hukum

Dokumen

15  

Bukti legal/hukum

Dokumen

Termasuk Dokumen Rekam

Medis

16  

17  

18  

u  Regulasi RS u  Dokumen bukti pelaksanaan

­  Utama : Rekam medis ­ Asesmen ­ Rencana asuhan terintegrasi ­ Informasi/edukasi ­ Edukasi ­ Informed consent ­ DNR

­  Permintaan pelayanan kerohanian ­  Pemberian pelayanan ­  Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar

pemberian obat ­  Dokumen kepegawaian

Djo$  -­‐  Atmodjo  

Badan  Pengawas  RS   Tenaga  Pengawas  RS  

Permenkes – Kepmenkes - Pedoman

UU Rumah Sakit UU Kesehatan

UU Praktik Kedokteran UU Pelayanan Publik

Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden

UU Informasi & Transaksi Eloktronik

Standar TKP.2/GLD Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku.  Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman senior manajer sesuai dengan persyaratan di

dalam deskripsi posisi. 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari,

termasuk mereka yang bertanggung jawab yang digambarkan di dalam deskripsi posisi

3. Manajer senior atau direktur mengajukan rekomendasi tentang kebijakan-kebijakan kepada governing body

4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujuinya

5. Manajer senior atau Direktur harus patuh terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku

6. Manajer senior atau Direktur bertindak terhadap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator

Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas  Elemen penilaian MFK 1

1.  Pimpinan rumah sakit mengetahui adanya peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

2.  Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui

3.  Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi hasil laporan atau catatan pemeriksaan terhadap kondisi fasilitas

22  

a)  Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang (authorized person) sebelum diterbitkan.

b)  Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur

c)  Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.

d)  Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

23  

e)  Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca

f)  Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit.

g)  Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya.

h)  Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

Pengendalian dokumen regulasi

NASIONAL  

PERATURAN  PERUNDANG-­‐UNDANGAN    

Undang-­‐undang  Peraturan  Pemerintah  PMK,  KMK  Pedoman  

RUMAH  SAKIT  

REGULASI  

Kebijakan  Pelayanan  RS  Pedoman/Panduan  Pelayanan    SPO  RKA/RBA  

UNIT  KERJA  

REGULASI  (KETENTUAN  TERTULIS)    

Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  Pedoman  Pengorganisasian  Pedoman  Pelayanan  SPO  Program  

25  

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

26  

­  Peraturan Direktur ­  Keputusan Direktur ­  Instruksi Direktur ­  Surat Edaran Direktur ­  SPO ­  Perjanjian

27  

v  Surat Biasa; v  Surat Keterangan; v  Surat Perintah; v  Surat Izin; v  Surat Kuasa v  Surat Undangan; v  Surat Panggilan; v  Memorandum; v  Pengumuman

NASIONAL  

PERATURAN  PERUNDANG-­‐UNDANGAN    

Undang-­‐undang  Peraturan  Pemerintah  PMK,  KMK  Pedoman  

RUMAH  SAKIT  

REGULASI  

Kebijakan  Pelayanan  RS  Pedoman/Panduan  Pelayanan    SPO  RKA/RBA  

UNIT  KERJA  

KETENTUAN  TERTULIS    

Kebijakan  Pelayanan  Unit  Kerja  Pedoman  Pengorganisasian  Pedoman  Pelayanan  SPO  Program  

29  

ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

!

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah :

" Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

"   SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

31  

u SOTK u Hospital Bylaws:

§  Corporate Bylaws §  Medical Staff Bylaws

u Perencanaan RS: §  Rencana strategis §  Rencana Kerja dan Anggaran §  Program RS

u Pedoman Manajemen SDM •  Pola ketenagaan §  Rekrutmen §  Seleksi §  Kredensi §  Penilaian Kinerja

u Program orientasi umum

32  

u Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien u Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

RS (PPI RS) u Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster

Plan) u Pedoman Komunikasi Efektif u Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien u Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja

(K3RS) u Pedoman Pengelolaan Limbah RS u Pedoman Pengelolaan Linen RS u Pedoman Pengelolaan B3 u Pedoman APD

33  

Kebijakan Pedoman/Panduan SPO

Rekam Medis v  Asesmen awal dan

rencana asuhan v  Rekonsiliasi obat v  Implementasi asuhan v  Asesmen ulang v  Informed consent v  Transfer v  Rencana pulang v  Ringkasan pulang v  Dan lain-lain

Dokumen bukti lainnya

Acuan operasional

"   Kebijakan pelayanan "   Pedoman pengorganisasian

u  Struktur organisasi u  Nama jabatan u  Uraian tugas u  Persyaratan jabatan u  Pola ketenagaan u  Penilaian kinerja

"   Pedoman Pelayanan "   SPO "   Program ( Rencana Kerja Tahunan ) "   Bukti pelaksanaan "   Laporan bulanan "   Rapat "   Orientasi "   Pelatihan

"   Kerangka acuan / TOR "   Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran) "   Pre test dan Post test "   Laporan kegiatan

Djo$  -­‐  Atmodjo  

u  Identifikasi pasien u  Asesmen pasien u  Transfer pasien di rumah sakit u  Rujukan pasien u  Manajemen nyeri u  Persetujuan tindakan kedokteran u  Penolakan resusitasi (DNR) &

pengobatan

REGULASI SPO PELAYANAN KEDOKTERAN

"   Panduan praktik klinis (Clinical Practice Guideline)

"   Alur klinis (Clinical Pathways)

"   Algoritme "   Prosedur "   Protokol "   Standing Orders

Djo$  -­‐  Atmodjo  

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN •  Diagnosis kerja •  Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :

Panduan Praktik Klinis • Definisi • Anamnesis • Pemeriksaan fisis • Kriteria diagnosis • Diagnosis banding • Pemeriksaan penunjang • Terapi • Edukasi • Prognosis • Kepustakaan

Alur klinis Algoritme Protokol Prosedur Standing orders

dapat dilengkapi dengan

38  

39  

SEKSIO SESAREA

Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ ) 1 Diagnosis (WD dan

DD) Gawat janin, panggul sempit, tumor jalan lahir, plasenta previa, preeklamsi

2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, USG 3 Tindakan

Kedokteran Sectio Caesaria

4 Indikasi Tindakan Indikasi ibu : panggul sempit, partus lama, riwayat SC sebelumnya, perdarahan antepartum, tumor jalan lahir, preeklamsi Indikasi janin : gawat janin, malpresentasi kehamilan kembar

5 Tata Cara Insisi perut (Seksio sesarea) 6 Tujuan Mengeluarkan janin dengan cara insisi

perut

7 Risiko Robekan rahim (4,8 – 10,1%), kehilangan darah > 1 liter (7,3 % - 9,2%), cedera kandung kemih, usus (0,5%-0,8%), angkat rahim (0,7-0,8%), perawatan ICU (0,9%), kematian ibu (1/12000)

8 Komplikasi Infeksi dalam rahim (5,2%), infeksi luka operasi (3,9%)

9 Prognosis Ad bonam 10 Alternatif - Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

!

40  

!

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Tgl/ Jam

Materi Edukasi Tanda tangan dan Nama Jelas

Pasien Keluarga (Hubungan)

Staf RS

21 Des 2011

24 Des 2011

Dijelaskan tentang diet pasien: rendah lemak

Materi edukasi nomor .................. Edukasi kolaboratif: Gizi: Materi edukasi nomor .................. Perawat: Farmasi

Daftar Pertanyaan :

Komunikasi  yang  mudah  terjadi  kesalahan    

 Terjadi    pada  saat:  q  Perintah  diberikan  secara  

lisan    q  Perintah  diberikan  melalui  

telpon    q  Saat  pelaporan  kembali  hasil  

pemeriksaan  kri$s.    

42  

S  -­‐  Situa$on:  What  is  happening  at  the  present  $me?  

B  -­‐  Background:  What  are  the  circumstances  leading  up  to  this  situa$on?  

A  -­‐  Assessment:  What  do  I  think  the  problem  is  R  -­‐  Recommenda$on:  What  should  we  do  to  correct  

the  problem?  

SituaEon:  What  is  going  on  with  the  pa$ent?    Background:  What  is  the  clinical  background  or  

context?    Assessment:  What  do  I  think  the  problem  is?    RecommendaEon:  What  do  I  think  needs  to  be  

done  for  the  pa$ent?  

Komunikasi  melalui  telepon  

•  Laporkan  •  Catat  •  Bacakan  •  Konfirmasi  

TIME  OUT  

46  

Kategori:  Risiko  $nggi  =    ≥  45  Risiko  sedang  =    25  –  44  Risiko  rendah  =    0  -­‐  24  

47  

UNIT KERJA : Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP : Kamar bedah

NAMA INDIKATOR : Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN : Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard tidak menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien pasca operasi bersih

KRITERIA Inklusi

Eksklusi

: :

:

Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam periode waktu yang sama dengan lama perawatan post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari

STANDARD : 2 %

KETERANGAN : -

48  

Djo$  -­‐  Atmodjo