Upload
azki-awalia-candra
View
227
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kep gadar
Citation preview
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PROSEDUR TINDAKAN WATER SEAL DRAINAGE ( WSD )
I. PENGERTIAN WSD
Water Seal Drainage ( WSD ) merupakan suatu intervensi yang penting
untuk memperbaiki pertukaran gas dan pernapasan pada periode pasca operatif
yang dilakukan pada daerah thorax khususnya pada masalah paru-paru.
WSD adalah suatu tindakan invansif yang dilakukan dengan memasukan
suatu kateter/ selang kedalam rongga pleura ,rongga thorax,mediastinum dengan
maksud untuk mengeluarkan udara, cairan termasuk darah dan pus dari rongga
tersebut agar mampu mengembang atau ekspansi secara normal.
Bedaya tindakan WSD dengan tindakan punksi atau thorakosintesis adalah
pemasangan kateter / selang pada WSD berlangsung lebih lama dan
dihubungkan dengan suatu botol penampung.
Macam-Macam metode dari WSD :
a. Sistem WSD Botol Tunggal
Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua
lubang, satu untuk ventilasi udara dan lubang yang lain memungkinkan selang
masuk kedalam botol.
Keuntungan :
Penyusunan sederhana
Memudahkan untuk mobilisasi pasien
Kerugian :
Saat melakukan drainage, perlu kekuatan yang lebih besar dari ekspansi dada
untuk mengeluarkan cairan / udara
Untuk terjadinya aliran kebotol, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan
dalam botol
Kesulitan untuk mendrainage udara dan cairan secara bersamaan.
b. Sistem WSD Dua Botol
Pada system dua botol, botol pertama adalah sebagai botol penampung dan
yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada system dua botol, penghisapan
dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke
ventilasi udara.
Keuntungan :
Mampu mempertahankan water seal pada tingkat yang konstan
Memungkinkan observasi dan tingkat pengukuran jumlah drainage yang keluar
dengan baik
Udara maupun cairan dapat terdrainage secara bersama-sama .
Kerugian :
Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol
Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara sehingga dapat terjadi
kebocoran udara.
c. Sistem WSD Tiga Botol
Pada system tiga botol, system dua botol ditambah dengan satu botol lagi yang
berfungsi untuk mengatur / mengontrol jumlah drainage dan dihubungkan
dengan suction. Pada system ini yang terpenting adalah kedalaman selang
dibawah air pada botol ketiga. Jumlah penghisap didinding yang diberikan botol
ketiga harus cukup untuk menciptakan putaran-putaran lembut gelembung dalam
botol. Gelembung yang kasar menyebabkan kehilangan air, mengubah tekanan
penghisap dan meningkatkan tingkat kebisingan .
Keuntungan :
System paling aman untuk mengatur penghisapan
Kerugian :
Perakitan lebih kompleks sehingga lebih mudah terjadi kesalahan pada pada
perakitan dan pemeliharaan
Sulit untuk digunakan jika pasien ingin melakukan mobilisasi
d. Sistem WSD sekali pakai / disposable
Jenis-jenisnya :
Pompa penghisap Pleural Emerson
Merupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti
penghisap di dinding. Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai
menggunakan sistem dua atau tiga botol.
Keuntungan :
Plastik dan tidak mudah pecah
Kerugian :
Mahal
Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.
Fluther valve
Keuntungan :
Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik
Kurang satu ruang untuk mengisi
Tidak ada masalah dengan penguapan air
Penurunan kadar kebisingan
Kerugian :
Mahal
Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural
karena tidak adanya fluktuasi air pada ruang water seal.
Calibrated spring mechanism
Keuntungan :
Mampu mengatasi volume yang besar
Kerugian
Mahal
2. INDIKASI , TUJUAN DAN LOKASI PEMASANGAN WSD
a. Indikasi
1. Pneumothoraks yang disebabkan oleh :
- Spontan > 20 % karena rupture bleb
- Luka tusuk tembus
- Klem dada yang terlalu lama
- Kerusakan selang dada pada system drainage
2. Hemothoraks yang disebabkan oleh :
- robekan pleura
- kelebihan antikoagulan
- pasca bedah thoraks
3. Empyema disebabkan oleh :
- Penyakit paru serius
- Kondisi inflamasi
4. Bedah paru karena :
- Ruptur pleura sehingga udara dapat masuk kedalam rongga pleura
- Reseksi segmental. Misalnya : pada tumor paru , TBC
- Lobectomy. Missal : pada tumor paru, abses, TBC
- Pneumektomi
5. Efusi pleura yang disebabkan oleh :
- Post operasi jantung
b. Tujuan
1. Memungkinkan cairan ( darah, pus, efusi pleura ) keluar dari rongga pleura
2. Memungkinkan udara keluar dari rongga pleura
3. Mencegah udara masuk kembali ke rongga pleura ( reflux drainage) yang dapat
menyebabkan pneumotoraks
4. Mempertahankan agar paru tetap mengembang dengan jalan mempertahankan
tekanan negatif pada intra pleura.
c. Lokasi
1) Apikal
- Letak selang pada intercosta III midclavicula
- Dimasukan secara anterolateral
- Fungsi : Untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
2) Basal
- Letak selang pada intercosta V-VI atau intercosta VIII-IX midaksilaler
- Fungsi : Untuk mengeluarkan cairan dan rongga pleura
3. KONSEP FISIOLOGI TINDAKAN WSD TERHADAP TUBUH
Paru-paru disokong dalam rongga dada oleh tekanan negative. Tekanan
negative ini dibuat oleh dua kekuatan yang berlawanan. Pertama kecenderungan
dinding dada untuk mengembang kedepan dan belakang. Kedua adalah
kecenderungan jaringan alveolar elastis untuk berkontraksi.
Analogi adalah dua lapisan mikroskopik yang saling mengikat tetesan air yang
terletak diantaranya.
Kedua lapisan tersebut adalah lapisan visceral dan lapisan pleural parietal.
Tetesan air adalah cairan pleura.
Sesuai analogi lapisan tersebut, upaya kekuatan yang berlawanan untuk menarik
pleura pada arah yang berbeda. Terjadinya tekanan paru negative yang
mengikat paru dengan kencang pada dinding dada akan mencegah paru menjadi
kolaps.Selama inspirasi, tekanan intrapleura akan menjadi lebih negative. Pada
ekspirasi, tekanan menjadi kurang negative.
4. PENGKAJIAN
a. Sirkulasi
- Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( aritmia )
- Suara jantung III, IV, galop / gagal jantung sekunder
- Hipertensi / hipotensi
b. Nyeri
Subyektif :
- Nyeri dada sebelah
- Serangan sering tiba-tiba
- Nyeri bertambah saat bernafas dalam
- Nyeri menyebar ke dada, badan dan perut
Obyektif
- Wajah meringis
- Perubahan tingkah laku ( pergerakan hati-hati pada daerah yang sakit, prilaku
distraksi )
c. Respirasi
Subyektif :
- Riwayat sehabis pembedahan dada, trauma
- Riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.
- Kesulitan bernafas
- Batuk
Obyektif :
- Takipnoe
- Peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal.
- Fremitus menurun pada sisi yang abnormal
- Perkusi dada : hipersonor
- Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris
- Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan daerah dada, berkeringat,
d. Rasa aman
- Riwayat fraktur / trauma dada
- Kanker paru, riwayat radiasi / khemotherapi
e. Integritas ego
- cemas, ketakutan, gelisah
f. Pengetahuan
- Riwayat keluarga yang mempunyai resiko tinggi seperti TB, Ca.
- Pengetahuan tentang penyakit, pengobatan, perawatan.
5. DIAGNOSIS KEPERWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1. Nyeri akut berhubungan dengan tindakan insisi pemasangan WSD
DS :
- mengatakan nyeri dada sebelah
- serangan nyeri sering tiba-tiba
- nyeri bertambah saat bernapas dalam
- nyeri menyebar kedada,badan dan perut
DO :
- wajah tampak meringis
- perubahan prilaku (pergerakan hati-hati pada daerah yang sakit, prilaku
distraksi )
- Perubahan tanda-tanda vital terutama nadi biasanya meningkat.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat
penumpukan cairan/ udara,nyeri luka insisi, ditandai dengan
DS :
- klien mengatakan mempunyai riwayat pembedahan dada,trauma
- Riwayat penyakit paru kronik,peradangan paru, tumor paru,
- Mengatakan sulit bernapas akibat nyeri
- batuk-batuk.
DO :
- Takipnea
- Peningkatan kerja napas, penggunaan otot Bantu pernapasan,retraksi
intercosta
- Perkusi dada : Hipersonor
- Pada inspeksi dan palpasi pergerakan dada tidak simetris
- Pada kulit terjadi sianosis, pucat, berkeringat dan terjadi krepitasi subcutan
daerah dada.
3. Syndrome kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri dan pola napas
tidak efektif akibat pemasangan selang WSD ditandai dengan
DS :
- Klien mengungkapkan nyeri pada saat melakukan mobilisasi
- Klien mengungkapkan tidak dapat memenuhi ADL nya karena nyeri dan sesak
DO :
- Klien tampak membatasi pergerakanya dan tidak mampu memenuhi ADL nya
- Pada daerah thoraks terpasang selang WSD
4. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan WSD,
ditandai dengan
DS :
- Klien mengatakan cemas dan takut dengan keadaanya yang terpasang selang
- Klien mengatakan tidak mengerti tentang fungsi,cara perawatan dan semua
yang berkaitan dengan tindakan WSD
DO :
- Klien tampak cemas,
- Klien tampak gelisah dan ketakutan.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan insisi / invansif akibat
pemasangan selang WSD ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Terdapat luka insisi pemasangan selang WSD pada daerah thoraks
7. PERSIAPAN ALAT PROSEDUR TINDAKAN PEMASANGAN WSD
a. Kasa steril
b. Sarung tangan steril dan masker
c. Motor suction
d. Duk steril
e. Sumber cahaya
f. Sedative ( jika siperlukan )
g. Lidokain 1 % tanpa epinephrine ( 20 ml )
h. Spuit ukuran 10 ml dengan needle no 18 dan 23
i. Tube / selang WSD no 28 atau 36 french ( untuk dewasa ) steril
j. System drainage dan penyedot/suction ( pompa emerson )
k. Botol penampung berisis cairan antiseptic ( jumlah botol tergantung dengan
system WSD yang akan dipakai )
l. Tabung oksigen dan kanul oksigen
m. mata pisau scalpel dan tangkainya no 10 dan no 11
n. Naalpocdes,Klem,duk berlubang steril.
o. Trocart
p. Klem mosquito 6 buah
q. Klem Kelly bengkok yang besar
r. Gunting jaringan 2 buah
s. Gunting jahitan 2 buah
t. Gunting diseksi bengkok metsenbaum 2 buah
u. Forsep jaringan dengan dan tanpa gigi 2 buah
v. Plester / hipavik
w. Benang jahitan
1) no 2-0, 30 silk jarum kulit ( cutting needle )
2) no 2-0, 30 silk dengan jarum jaringan ( taxen needle)
x. bengkok / tempat sampah
y. gunting plester dan betadine
8. PERSIAPAN LINGKUNGAN DAN PERSIAPAN KLIEN
Persiapan lingkungan
a. Selalu menjaga privacy klien
b. Atur pencahayaan ruangan dan sirkulasi udara tempat tindakan
c. Ciptakan suasana lingkungan yang bersih,nyaman dan tenang
Persiapan klien
a. Beritahu klien tentang tujuan tindakan dan prosedur tindakan pemasangan WSD
b. Posisikan pasien pada posisi supinasi / fowler tergantung pada tempat yang akan
diinsisi untuk pemasangan WSD
9. PROSEDUR KERJA PEMASANGAN WSD
a. Kaji airway,breathing dan circulation klien
b. Lakukan tindakan untuk melindungi airway,dengan membebaskan jalan napas
c. Lakukan tindakan pemasangan O2 sesuai yang dibutuhkan’
d. Pasang intravena line untuk menjaga sirkulasi
e. Kaji klien terhadap kemungkinan adanya cidera pada dada seperti adanya :
1) Memar pada dada / abdomen
2) Tanda luka dalam atau luar
3) Kesimetrisan dan bentuk dada
4) Menggunakan otot Bantu napas
5) Retraksi dada
6) Suara napas.ada tidaknya Hipersonor
7) Adanya nyeri
8) Adanya emphysema subcutan
f. Kaji adanya tanda-tanda komplikasi pernapasan
g. Periksa nilai Analisa gas darah ( AGD )
h. Hadirkan ahli terapi pernapasan jika diperlukan
i. Kaji apakah klien ada allergi dengan obat-obatan atau betadine
j. Jelaskan prosedur tindakan kepada klien dan keluarga
k. Posisikan klien dengan posisi fowler atau supinasi atau miring dengan sisi yang
sehat mengarah ketempat tidur dan posisi tangan diangkat keatas kepala.
l. Tentukan lokasi insisi tempat pemasangan selang,cuci tangan.
1. Apikal
- Letak selang pada intercosta III midclavicula
- Dimasukan secara anterolateral
- Fungsi : Untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
2. Basal
- Letak selang pada intercosta V-VI atau intercosta VIII-IX midaksilaler
- Fungsi : Untuk mengeluarkan cairan dan rongga pleura
m. Lakukan tindakan asepsis dan anti sepsis pada daerah pemasangan WSD
dengan betadine
n. Berikan anastesi local dengan lidokain 1 % tanpa epineprin 20 ml
o. Lakukan sayatan/ insisi pada kulit yang telah ditentukan sampai batas subcutis
p. Buatlah terowongan/lubang dengan spuit 110 ml diatas tepi iga/intercosta
sampai menembus pleura,dengan tanda cairan akan menyemprot keluar
q. Masukkan selang berukuran 28-36 french untuk mengeluarkan darah / nanah.
Bila mengeluarkan udara maka ukuran selang akan lebih kecil
r. Hubungkan selang WSD dengan system botol yang sudah diberi cairan
antiseptic sebanyak ± 20 cm
s. Lakukan penjahitan atau heating pada tempat insisi dan lakukan disinfeksi
dengan betadin,fiksasi selang kekulit dengan kasa steril kemudian plester.
t. Rapikan klien dan rapikan alat-alat
u. Cuci tangan dengan teknik aseptic.
10. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
a. Kaji vital sign klien selama pemasangan WSD
b. Gunakan selang berbahan karet dan harus tertutup dari kemungkinan masuknya
udara luar.
c. Botol tidak boleh ditempatkan lebih tinggi dari tempat pemasangan selang
kecuali pada keaadan diklem
d. Selang hanya boleh diklem dalam waktu beberapa menit untuk mencegah
terjadinya tekanan positif pada rongga pleura
e. Pemasangan dilakukan dengan teknik steril
f. Lakukan pendokumentasian yang meliputi waktu pemasangan WSD, jumlah
cairan yang dilkeluarkan, warna dan respon klien terhadap pemasangan WSD.
11. PERAWATAN WSD
a. Mengisi bilik water seal dengan air steril sampai batas ketinggian yang sama
dengan 2 cm H2O
b. Jika digunakan penghisap,isi bilik control penghisap dengan air steril sampai
ketinggian 20 cm atau aesui yang diharuskan
c. Pastikan bahwa selang tidak terlipat,menggulung atau mengganggu gerakan
klien
d. Berikan dorongan klien untuk mencari posisi yang nyaman dan pastikan selang
tidak tertindih.
e. Lakukan latihan rentang gerak untuk lengan dan bahu dari sisi yang sakit
beberapa kali sehari
f. Dengan perlahan pijat selang,pastikan adanya fluktuasi dari ketinggian cairan
dalam bilik WSD yang menandakan aliran masih lancer.
g. Amati adanya kebocoran terhadap udara dalam system drainage sesuai yang
diindikasikan oleh gelembung konstan dalam bilik WSD
h. Observasi dan laporkan adanya pernapasan cepat,dangkal,sianosis, adanya
emfisema subcutan, gejala-gejala hemoragi,dan perubahan yang signifikan pada
tanda-tanda vital
i. Anjurkan klien mengambil napas dalam dan batuk pada interval yang teratur dan
efektif
j. Jika klien harus dipindahkan kearea lain,letakkan botol dibawah ketinggian dada.
Jika selang terlepas,gunting ujung yang terkontaminasi dari selang dada dan
selang.Pasang konektor steril dalam selang dada dan selang ,sambungkan
kembali kesistem drainage. JANGAN mengklem WSD selama memindahkan
klien.
k. Ganti botol WSD setiap tiga hari atau bila sudah penuh,catat jumlah cairan yang
dibuang.
Cara mengganti Botol :
- Siapkan set baru.Botol yang berisi aquabides ditambahkan dengan disinfektan
- Selang WSD diklem dulu
- Ganti botol WSD dan lepaskan klem
- Amati adanya undulasi dalam selang WSD
12. PELEPASAN DAN INDIKASI PELEPASAN SELANG WSD
Pelepasan Selang WSD :
a. Instruksikan klien untuk melakukan maneuver valsava dengan lambat dan
bernapas dengan tenang
b. Selang dada diklem dan dengan cepat dilepas
c. Secara bersamaan,pasangkan balutan kecil kedap udara dengan penutup kasa
dan difiksasi dengan plaster adesif/tahan air.
Indikasi Pelepasan Selang WSD :
a. Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan :
- Tidak ada undulasi, namun perlu hati-hati karena tidak adanya undulasi juga
salah satu tanda yang menyatakan kondisi motor suction tidak jalan, selang
tersumbat / terlipat atau paru memang sudah benar-benar mengembang.
- Tidak ada cairan keluar
- Tidak ada gelembung udara yang keluar
- Tidak ada kesulitan bernapas
- Dari foto rontgent menunjukan tidak ada cairan atau udara
b. Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan spooling atau
pengurutan pada selang.
13. KOMPLIKASI PEMASANGAN WSD
a. Perdarahan intercosta
b. Empisema
c. Kerusakan pada saraf interkosta, vena, arteri
d. Pneumothoraks kambuhan.