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Caso clínico
Ignasi
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Ignasi
DATOS BIOGRÁFICOS:NOMBRE: IgnasiEDAD:
Primera visita:3 años 11 mesesMomento actual:7 años 2 meses
SEXO: Varón
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Ignasi
MOTIVO DE CONSULTA: “Tiene dificultades para adaptarse al colegio, igual que en la guardería. No le gusta jugar con los otros niños, no interacciona y como mucho los imita, de siempre ha tenido “problemas sociales”, y en el colegio también los detectan, no se integra”
6767 6655
6622
36
38
4
DirectorGeneral7 – 20’30
AdvocadaNo exerceixS.L.2
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Ignasi… Anamnesis
Embarazo:Parto planeado, aceptado y de buena evolución.
Parto:Parto con fórceps a las 38 semanas de gestación. Peso: 4320 gr.
Lactancia:Normal, sin problemas a destacar.
Sueño: Desde los 4 meses se despierta 3 ó 4 veces por la noche. La madre duerme con él, a su lado todos los días.
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Ignasi… Anamnesis
Desarrollo:Correcto.
Lenguaje:Correcto.No utiliza pronombres, se llama a sí mismo Ignasi sin utilizar el “yo”.No conjuga bien las frases, utiliza el mismo tiempo verbal que tú le dices.A veces el discurso que manifiesta es “ilógico”
Esfínteres:Normal. Hacia el año y medio adquiere el control total.
Lateralidad:Derecha homogénea.
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Motricidad:Correcto
Espacio:Retraso leve. Dificultad en diferenciar delante-detrás, arriba-abajo...
Tiempo:Retraso leve. “Sabe las cosas de memoria, pero no sabe utilizarlas, no se sitúa en el tiempo”
Antecedentes patológicos:No hay antecedentes significativos
Ignasi… Anamnesis
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Ignasi… Clínica
La clínica de Ignasi se estructura en base a los siguientes ejes:
Alteración en la interacción social
Alteraciones en las habilidades pragmáticas del lenguaje y la comunicación social
Alteración en la flexibilidad comportamental y mental
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Ignasi… Clínica
Alteración en la interacción social:Manifiesta un déficit en la comunicación no verbal:
No mantiene el contacto ocular, si lo establece aparta la mirada rápidamente o se queda mirando “al vacío”
Tampoco sabe interpretar el significado emocional de las expresiones faciales ni de los cambios de tono
“Cuando le riñes se ríe”
Utiliza una entonación peculiar, monótona
Los gestos y movimientos que realiza son intempestivos, no adecuados a la situación
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Alteración en la relación con los igualesNo tiene interés por jugar con los demás niños
Si tiene interés, sólo es para observarlos, no participa, no hace aproximaciones al grupo
La madre refiere que si quiere tener amigos pero que no sabe hacerlos ni mantenerlos
En el juego se enfada cuando no juegan como él y pierde el interés
O a veces los imita, pero no entiende la dinámica del juego
Sólo ha hecho un amigo, el “Juan Camilo”, y se enfada cuando éste juega con los demás, se preocupa porque ya no es su amigo
Ignasi… Clínica
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Déficit socio-emocionalNo comparte intereses con los demás
Quiere jugar y hacer las cosas que le gustan él solo
No explica las cosas del colegio
No comparte con los demás ningún tipo de emoción
Si expresa emociones, son inadecuadas a la situación
Es indiferente a los estados emocionales de los otros
Ignasi… Clínica
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Ignasi… Clínica
Alteraciones en las habilidades pragmáticas del lenguaje y la comunicación social :
Los padres refieren que no pueden tener una conversación con su hijo
Sólo habla de lo que le interesa a él
No mantiene los turnos de palabra
Tampoco escucha lo que le dices
A menudo no contesta o es escueto en las respuestas a las preguntas que se le hacen
Todo lo interpreta de una forma literal
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Ignasi… Clínica
Alteración de la flexibilidad comportamental y mental :
Preocupación excesiva entorno a algunos temasSus intereses van cambiando pero son persistentes y sólo se dedica a ellos
Ahora sólo dibuja cruces de farmacia y todo el día busca farmacias para fijarse en las cruces
Tuvo otra época que eran estrellas
Desarrolla rutinas que no pueden modificarSiempre quiere seguir la misma ruta hacia el colegio
Todos los cambios le cuestan muchísimo
Constantemente pregunta las cosas que ya sabe
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Ignasi… Clínica
Alteración de la flexibilidad comportamental y mental :
Preocupación o fascinación por parte de objetos
Los padres refieren que a menudo se fascina con pequeños detalles de las cosas, y entonces es persistente y repetitivo
Ej.: El salvapantallas del ordenador
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Ignasi… Clínica
Además, los padres destacan en la anamnesis los siguientes aspectos:
A nivel comportamental:Inquietud, impulsividad, tiranizaciónBaja tolerancia a la frustración
Se “autocastiga”
TozudoSiempre lleva algún objeto con él (osito que no pueden olvidar ni cambiar)
A nivel relacional:Mejor relación con figura paternaCon la madre se muestra más inquieto y nervioso
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Visitado a los 3 años por el Dr. Lobo (Neuropediatra) por alteraciones del comportamiento.
Diagnosticado de una perturbación del espectro autista, posiblemente Síndrome de Asperger.
No se inicia tratamiento psicoterapeutico.
Ignasi… Antecedentes
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Sesión de juego:I. Juego espontáneo: Se le dice a los padres que jueguen con el niño como en casa
Mucha interacción del padre y poca de la madreIgnasi muestra poco interés en los juguetesSi el padre le enseña un juego, después juega él soloPobre en la comunicaciónNo contacto ocular, muy pobre
Ignasi… Observación clínica
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Sesión de juego:II. Los padres dirigen al niño
Mayor participación del padre
Ignasi no muestra interés, ignora a sus padres dándoles la espalda para jugar y deja el juego propuesto por los padres, volviendo al juego inicial
Los padres se angustian
Ignasi… Observación clínica
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Sesión de juego:III. El niño dirige a los padres
Ignasi en ningún momento interacciona con los padres, no busca jugar con ellos
El juego es repetitivo
Parece que hace un dibujo que al final enseña a los padres sin esperar la respuesta de ellos
Se levanta y empieza a jugar con una pelota que hace música, él solo
Ignasi… Observación clínica
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Segons criteris CIE-10-MIA:Eix I.- Síndromes clíniques psiquiàtriques:
F84.5. Síndrome de AspergerEix II.- Trastorns específics del desenvolupament psicològic:
XX. Absència de trastorns específics del desenvolupament psicològic
Eix III.- Nivell Intel·lectual:XX. Nivell intel·lectual dintre del rang de la normalitat
Eix IV.- Condicions mèdiques:00. Sense condicions mèdiques associades.
Eix V.- Condicions psicosocials anormals associades:00. Sense condicions psicosocials anormals associades
Eix VI.- Valoració global de discapacitat associada:Discapacitat social lleu
Ignasi… Orientación Diagnóstica
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Ignasi… OD
Soporte psicoterapéutico para abordaje de la capacidad vinculativo-comunicacional y rasgos ritualistas (dos sesiones semanales)
Asesoramiento a padres
Asesoramiento a escuela
Recomendación terapéutica:
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A nivel psicoterapéutico se establecen los siguientes objetivos iniciales:
Aprendizaje de los estados emocionales e identificación de los mismos en situaciones naturales
Tanto en él mismo como en los otros
Fomentar en Ignasi el uso del vocabulario emocional
Mejorar la capacidad de autorregulación de los propios estados emocionales
Fomentar la habilidad de Ignasi para pedir ayuda ante situaciones de frustración o ansiedad
Tratamiento: I fase
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Ignasi… Tratamiento
Con los padres se establecen los siguientes objetivos iniciales:
Mejorar la relación materno-filial
Fomentar en Ignasi la comprensión del significado que tiene su comportamiento en los estados emocionales de los demás
Se utilizan las situaciones naturales
Pautas educativas dirigidas a la mejora del sueño y disminución de la tiranización que hace Ignasi todas las noches
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Evoluciona favorablemente
Buena respuesta al tratamiento
Mejora significativa de la capacidad afectivo-relacional
Mejora del control de la ansiedad y de los rasgos ritualistas
Mejora en la capacidad de vinculación de las figuras de apego
Ignasi… Tratamiento
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RetestEvaluación de las funciones cognitivas y del comportamiento después de estar en tratamiento terapéutico durante dos años
Desde finales del curso actual manifiesta dificultades en el seguimiento de algunas áreas de aprendizaje
En otras muestra un rendimiento por encima de la media
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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA1. Escalas McCarthy de Aptitudes y
Psicomotricidad para niños (MSCA)2. Test de la figura compleja (REY)3. Prueba de percepción de BENDER4. Test de percepción de diferencias
(CARAS)5. Test Reversal6. Escala de comportament per a pares i
professors CONNERS
Ignasi… Retest
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1. Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños (MSCA)
20
35
50
65
Verbal Perceptivo-Manipulativa
Numérica Memoria Motricidad
Verbal: 25 Memoria: 31
Perceptivo-Manipulativo: 38 Motricidad: 39
Numérica: 50 General Cognitiva: 73
Ignasi… Retest
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CopiaEstructura Tipus IV Centil 50Riqueza: Centil 10-20Tiempo: Centil 99
Memoria El proceso de memoria no es evaluable,
utiliza una reducción de la figura a una estructura conocida
2. Figura de ReyIgnasi… Retest
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Copia Ignasi… Retest
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Memoria Ignasi… Retest
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Puntaje madurativo: 7
Centil: 50
Edad equivalente: 6 años 6 meses / 6 años y 11 meses. Edad cronológica: 6 años y 2 meses
3. Test de Bender
P.D.:3 Percentil 4
4. Test de Percepción de Diferencias
Ignasi… Retest
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5. Test Reversal
EIXOS DE SIMETRIES ERRORS
Errors en items iguals: 1
Errors en items de simetria doble dalt-abaix i dreta-esquerra:
0
Errors en items de simetria simple dalt-abaix: 0
Errors en items de simetria simple dreta-esquerra: 0
Errors en items completament diferents: 0
Total errors: 1
Ignasi… Retest
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Mare :
Puntuació total: 12 Percentil 84
Pare :
Puntuació total: 13 Percentil 88
Professora:
Puntuació total: 17 Percentil 96
Ignasi… Retest
6. Escala de comportamiento para padres y profesores CONNERS
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Ignasi …Retest
Muestra un perfil poco homogéneo en su potencial cognitivoManifesta una alteración atencional que interfiere significativamente en las tareas que realizaEn tareas de interés mejora la capacidad atencionalSe aprecia un proceso de pensamiento caracterizado por la rigidez, la inflexibilidad, la repetición y la perseverancia.
Dificultad para interpretar las normas de forma flexible y dinámica
Las utiliza como forma de evitar los cambios y la variación
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Ignasi …Retest
Manifiesta una elevada impulsividadDificultad para inhibir las respuestas inadecuadasAlteración en el inicio y finalización de las tareasNo en las tareas de interés, donde muestra un autocontrol de la impulsividad
Elevada memoria para la información que le interesaAlmacena grandes cantidades de información que después no sabe evaluar ni utilizar
A nivel emocional,Dificultad para captar el significado de la información emocional si proviene de canales no verbalesRespuestas emocionales exageradas o poco coherentesDificultad para adaptarse a las situaciones nuevas
Buena adaptación al entorno y ámbito familiar
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Capacidades preservadas:
Nivel de aptitud intelectual dentro de la normalidad (poco homogéneo)
Buena capacidad de memoria
Correcta adaptación en el ámbito familiar
Correcta adaptación al ámbito escolar
Ignasi …Retest
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Alteración en las capacidades de atención y concentración
Alteración de la impulsividad (no inhibe el impulso)
Pensamiento caracterizado por la rigidez, la inflexibilidad, la repetición y la perseverancia
Dificultad para captar el significado de la información emocional si esta se expresa a través de canales no verbales
Capacidades afectadas:Ignasi …Retest
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Tratamiento farmacológicoSoporte psicoterapéutico para abordaje de la capacidad vinculativo-comunicacionalSoporte psicopedagógico de base reeducativa Asesoramiento a padres Asesoramiento a escuela
Recomendación terapéutica:Ignasi …Retest
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A nivel psiquiátrico:Se instaura tratamiento psicofarmacológico:
Risperdal 1mg ½ - 0 – 1Posteriormente se hace un reajuste de la dosis:
Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½Buena respuesta:
Mejora la inestabilidad psicomotrizMenor dispersiónMejora el sueñoMejora la afectividadMejoran la ansiedad y los rituales
Tratamiento: II fase
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A los tres meses se aprecia un empeoramiento de la clínica:
Aumento de la ansiedad y los rituales
Reiterativo, confunde fantasía y realidad
Miedos, angustia de anticipación
No centra la atención
Empeora el sueño
Se establece nueva pauta farmacológica:Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½
Rubifen 10mg 1 – 1- 0
Ignasi… Tto (II fase)
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Mejora la atención y la concentración
La angustia y reiteración tardan un poco más en desaparecer
Mejora el sueño
Los miedos siguen presentes
Control psiquiátrico a los 3 meses:Pauta:
Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½
Rubifen 10mg 1 – 1- 0
Los aspectos anteriores han mejorado
Más estable en cuanto a la ansiedad y los miedos
Ignasi… Tto (II fase)
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A nivel psicoterapéutico se establecen los siguientes objetivos:
Continuar trabajando en la comprensión y regulación de las emociones
Continuar trabajando en la interpretación de conductas no verbales
Enseñar e iniciar a Ignasi en los comportamientos necesarios para participar en actividades de juego coordinado:
Tomar turnos, seguir reglas, comprensión ganar/perder…
Iniciar a Ignasi en las habilidades comunicativas para la conversación recíproca:
Trabajando el concepto de “conversación”
Ignasi… Tto (II fase)
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A nivel reeducativo se establecen los siguientes objetivos:
Trabajar la atención y concentración La cual mejora notablemente con el tratamiento psiquiátrico
Trabajar el déficit en la comprensión de conceptos abstractos:
Fomentar la diferenciación entre información relevante / irrelevanteFomentar la comprensión de conceptos abstractos en ejemplos concretosTrabajar aspectos de razonamiento:
Semejanzas y diferencias, relaciones entre objetos…
Ignasi… Tto (II fase)
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A nivel reeducativo se establecen los siguientes objetivos:
Trabajar el aprendizaje no verbal:Buena comprensión del número y la operación aritmética
No resuelve problemas -> abstracción
Dificultades en la abstracción asociada a: Tiempo
Espacio
Orientación
Ignasi… Tto (II fase)
1ª Etapa: Sin medicación
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Atención espacial:Ignasi… Reeducación
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Atención Series
Ignasi… Reeducación
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GirosIgnasi… Reeducación
2ª Etapa: Con medicación
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SecuenciasGiros
Ignasi… Reeducación
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Coordinación óculo-manual
Ignasi… Reeducación