WYSTĄPIENIE POKONTROLNE · 4 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Lotnicze Pogotowie Ratunkowe z siedzibą w Warszawie. 5 Ambulans ten z powodu braku potwierdzenia homologacji

LKR-4101-002-04/2014

P/14/085

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2

I. Dane identyfikacyjne kontroli

Numer i tytuł kontroli

P/14/085 – Zapewnienie medycznych działań ratowniczych w województwie małopolskim

Jednostka przeprowadzająca

kontrolę

Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie

Kontroler Antoni Radzięta, główny specjalista k.p., upoważnienie do kontroli nr 88041 z 28 stycznia 2014 r.

(dowód: akta kontroli str. 1-2)

Jednostka kontrolowana

Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu, ul. Szpitalna 14 (Szpital).

Kierownik jednostki

kontrolowanej

Marek Wierzba, Dyrektor Szpitala.

(dowód: akta kontroli str. 3)

II. Ocena kontrolowanej działalności

Szpital zapewniał w latach 2011-2014 (do 31 marca) ratownictwo medyczne na podległym mu obszarze, ale w organizacji i działalności Zespołów Ratownictwa Medycznego wystąpiły liczne nieprawidłowości, które stanowią istotne ryzyko dla skuteczności akcji ratowniczych, jak i bezpieczeństwa pacjentów oraz samych ratowników.

Szczegółowe badania wyjazdów w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. Zespołów Ratownictwa Medycznego (ZRM) należących do Szpitala wykazały, że medyczne czynności ratunkowe były udzielane na czas i w sposób adekwatny do zaistniałego zdarzenia. W okresie tym w przypadku 89,6% wyjazdów ZRM udzieliły pomocy w terminie założonym w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym2. Stwierdzone przekroczenia maksymalnego czasu dojazdu do miejsca zdarzenia powstały z przyczyn obiektywnych, wynikających przede wszystkim z ukształtowania terenu i trudności w lokalizacji miejsca zdarzenia. Znacznym utrudnieniem w realizowaniu zadań przez Szpital były zakłócenia funkcjonowania elementów systemu teleinformatycznego (m.in. problemy z zasięgiem GSM w górskim terenie, niedokładność wykorzystywanych map).

Kwalifikacje i skład osobowy ZRM były zgodne z wymogami ustawy o PRM. Zastrzeżenia NIK budzi jednak dopuszczenie do pełnienia przez poszczególnych ratowników dyżurów trwających nieprzerwanie przez kilkadziesiąt godzin, a w skrajnym przypadku nawet 48 godzin (12 jako ratownik, 36 jako kierowca-ratownik). W ocenie NIK może to stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i życia zarówno pacjentów, jak i samych ratowników.

Zagrożenia takie mogą powodować również stwierdzone w trakcie niniejszej kontroli nieprawidłowości dotyczące wykorzystywanych pojazdów, jak i specjalistycznego wyposażenia medycznego, które polegały głównie na:

dopuszczeniu do użytkowania pięciu ambulansów bez ważnych badań technicznych,

nieprzestrzeganiu obowiązkowych terminów przeglądów okresowych urządzeń stanowiących wyposażenie ZRM i wykorzystywanych w pracy tych zespołów, przy czym część urządzeń nie posiadała paszportów technicznych;

1 Najwyższa Izba Kontroli stosuje 3-stopniową skalę ocen: pozytywna, pozytywna mimo stwierdzonych nieprawidłowości,

negatywna. Jeżeli sformułowanie oceny ogólnej według proponowanej skali byłoby nadmiernie utrudnione, albo taka ocena nie dawałaby prawdziwego obrazu funkcjonowania kontrolowanej jednostki w zakresie objętym kontrolą, stosuje się ocenę opisową, bądź uzupełnia ocenę ogólną o dodatkowe objaśnienie. W niniejszym wystąpieniu pokontrolnym zastosowano ocenę opisową.

2 Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 757 ze zm.) – w dalszej treści „ustawa o PRM”.

Ocena1

3

nierzetelnym wypełnianiu dokumentacji, tj. kart zlecenia wyjazdu i kart medycznych czynności ratunkowych. Zauważyć przy tym należy, że na nieprawidłowości w dokumentacji ZRM wskazywał już dwukrotnie Małopolski Oddział Wojewódzki NFZ (MOW NFZ) w Krakowie.

W wyniku zaniedbania dopuszczono też 1 lutego 2013 r. do zakłóceń w łączności ZRM ze Skoncentrowaną Dyspozytornią Medyczną w Krakowie, gdyż nie uregulowano należności na rzecz operatora GSM.

Powołane powyżej okoliczności wskazują na brak właściwej organizacji pracy i nadzoru nad działalnością ZRM.

III. Opis ustalonego stanu faktycznego

1. Przygotowanie ZRM do udzielania świadczeń ratownictwa medycznego

Do 31 marca 2014 r. Szpital realizował świadczenia ratownictwa medycznego na podstawie umowy zawartej 29 czerwca 2011 r. z Dyrektorem Małopolskiego OW NFZ.


W ramach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) wyodrębniono m.in. obszar stacjonowania ZRM. W okresie objętym kontrolą zgodnie z obowiązującym Wojewódzkim planem działania systemu dla Województwa Małopolskiego (Plan), w strukturze Szpitala funkcjonowało osiem ZRM, w tym trzy specjalistyczne („S”) i pięć podstawowych („P”). Zespoły „S” stacjonowały w: Nowym Targu, Szczawnicy oraz Rabce Zdroju, zaś Zespoły „P” w: Nowym Targu, Czarnym Dunajcu, Sromowcach Niżnych, Rabie Wyżnej oraz Jabłonce. Odległości z ww. miejsc stacjonowania poszczególnych ZRM do miejsc najdalej położonych w rejonie działania danego Zespołu wynosiły do 30 km.

(dowód: akta kontroli str. 4-12, 23, 67, 317)

Za koordynację działań ratowniczych odpowiadał Kierownik SOR. Pracą całego zespołu medycznego zatrudnionego w SOR kierował lekarz, pełniący funkcję kierownika tego Oddziału, będący równocześnie bezpośrednim przełożonym personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i ratowników medycznych. Pracę personelu średniego organizowała i nadzorowała Pielęgniarka Oddziałowa.


Umową z 7 sierpnia 2009 r., zawartą pomiędzy Województwem Małopolskim, a Szpitalem, określono zasady w zakresie współpracy partnerskiej dotyczącej przygotowania i wdrożenia projektu pn. Budowa zintegrowanych systemów informatycznych do zarządzania i monitoringu satelitarnego w Małopolsce3 (Projekt). W ramach tego Projektu uruchomiono w siedzibie Szpitala system zarzadzania i monitoringu satelitarnego wraz z przekazywaniem, wymianą i gromadzeniem informacji pomiędzy jednostkami działającymi w ramach PRM.

(dowód: akta kontroli str. 517-518, 520) Jako partner Projektu Dyrektor Szpitala 10 stycznia 2011 r. zawarł umowę z konsorcjum firm: Wasko S.A. i DGT Sp. z o.o. Na podstawie tej umowy Wykonawca zobowiązał się do:

1) dostarczenia i instalacji sprzętu w: lokalizacjach Centrum Dyspozytorskiego (Szpitala), miejscach stacjonowania ZRM, karetkach oraz konfiguracji i uruchomienia systemu w lokalizacjach Centrum Dyspozytorskiego i miejscach stacjonowania ZRM;

2) dostarczenia licencji i instalacji oprogramowania w ww. lokalizacjach;

3) przeprowadzenia szkoleń dla użytkowników systemu.

3 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach MRPO na lata 2007-2013; Lider Projektu - Województwo

Małopolskie, partnerzy - jednostki z zakresu ochrony zdrowia oraz GOPR – Grupa Podhalańska i TOPR.

Opis stanu faktycznego

4

Protokołem z 24 listopada 2011 r. Szpital potwierdził należyte wykonanie przedmiotu umowy.

Przetarg na wykonanie ww. Projektu organizował Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, który w grudniu 2011 r. przekazał Szpitalowi kwotę 644 151 zł na sfinansowanie tego zadania. Prawa i obowiązki (w tym wyposażenie) po zlikwidowanej dyspozytorni, działającej przy Szpitalu, przejęło Krakowskie Pogotowie Ratunkowe (przy udziale i za zgodą Województwa Małopolskiego) na podstawie umowy przejęcia z 10 stycznia 2013 r.

(dowód: akta kontroli str. 58, 445-459, 515-516, 476-479)

Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej (UKE) udzielił 3 stycznia 2012 r. SP ZOZ Lotniczemu Pogotowiu Ratunkowemu (LPR)4 pozwolenia radiowego, w którym zaznaczono, że sieć radiokomunikacji ruchomej lądowej typu dyspozytorskiego będzie eksploatowana przez Szpital. Pozwolenie jest ważne do 31 grudnia 2021 r. Umową z 26 stycznia 2012 r. zawartą pomiędzy Szpitalem a LPR określono warunki wykorzystywania przez Szpital radiowych kanałów częstotliwości służby zdrowia.


Według Kierownika SOR system powiadamiania ZRM o wezwaniu działał poprawnie. System wykorzystuje łącza internetowe TP-SA, nadajniki GSM oraz łącza radiowe (radiostacje). Generalnie system jest funkcjonalny, jedynym mankamentem jest fakt, że nie w 100% gwarantuje „pokrycie” terenu (problemy z zasięgiem GSM w trudnym górskim terenie). W celu usprawnienia systemu należałoby się oprzeć na nadajnikach i odbiornikach satelitarnych, co zapewne wpłynęłoby na zasięg i dostępność prawidłowego połączenia. Problemy z zasięgiem potwierdzili pracownicy ZRM w złożonych wyjaśnieniach dotyczących przyczyn wydłużonego czasu dotarcia na miejsce zdarzenia. Kierownicy ZRM wskazali na: błędną lokalizację GPS, brak sygnału GPS, brak aktualizacji map od 22 miesięcy, przy braku zasięgu na tablecie nie można zaznaczyć żadnego statusu (np. w miejscowości Ponice skąd żaden status nie zostanie wysłany do Centrum Powiadamiania Ratunkowego), awarie systemu (np. nie przyjęcie przez system czasu dojazdu).

dowód: akta kontroli str. 26-57)

Szpital (jako dysponent ZRM) posiadał dziesięć ambulansów, w tym osiem było użytkowanych, zaś dwa były rezerwowe. Wszystkie ambulanse to samochody marki Mercedes Sprinter wyprodukowane w latach 2001-2012. Przebieg użytkowanych samochodów na dzień 31 stycznia 2014 r. wynosił od 42 000 km do 488 777 km5, w tym poniżej 100 000 km posiadały dwa ambulanse, a powyżej 300 000 km trzy. Przebieg ambulansów rezerwowych wynosił 402 491 km i 544 700 km. Wszystkie ZRM posiadały aktualne polisy ubezpieczeniowe. W okresie objętym analizą tj. w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. świadczenia w zakresie ratownictwa medycznego Szpital realizował według założeń oferty złożonej do NFZ.


Stan wyposażenia użytkowanych ambulansów był zgodny z wymogami określonymi przez Prezesa NFZ6. Stwierdzono jednak brak materacy próżniowych w ambulansach „S” stacjonujących w Rabce Zdroju i w Szczawnicy. Paszporty techniczne tych urządzeń przechowywała w SOR Pielęgniarka Oddziałowa odpowiedzialna za należyty stan urządzeń i sprzętu znajdującego się w SOR. Urządzenia, na które wystawiono paszporty techniczne posiadały, na dzień oględzin, aktualne przeglądy. Stwierdzono jednak brak paszportów m.in. dla: kapnometru, podbieraka i reduktora tlenu, będące na wyposażeniu ZRM „P” stacjonującego w Czarnym Dunajcu oraz dla podbieraka,

4 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Lotnicze Pogotowie Ratunkowe z siedzibą w Warszawie. 5 Ambulans ten z powodu braku potwierdzenia homologacji został 18 lutego 2014 r. wycofany z użytkowania, a w jego miejsce

wprowadzono ambulans rezerwowy (o przebiegu 402 491 km). 6 Wymagania dla zespołów ratownictwa medycznego (w tym dot. wyposażenia karetek) określają załączniki do zarządzenia

Prezesa NFZ Nr 65/2012/DSM z 17 października 2012 r. (dalej zarządzenie Nr 65/2012). Poprzednie zarządzenia: Nr 53/2009/DSM z 28 października 2008 r., Nr 12/2011/DSM z 14 marca 2011 r., Nr 71/2011/DSM z 20 października 2011 r.

5

reduktora tlenu, ssaka i kapnometru, będących na wyposażeniu ZRM „S” stacjonującego w Nowym Targu. Każdy ambulans był oznakowany zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 18 października 2010 r. w sprawie oznaczenia systemu Państwowe Ratownictwo Medyczne oraz wymagań w zakresie umundurowania członków zespołów ratownictwa medycznego.7

(dowód: akta kontroli str. 354-367, 379-420)

Brak było dokumentów potwierdzających, że użytkowany ambulans o nr rej KNT 5G20 przeszedł procedurę homologacji. Pracownik odpowiedzialny za kompletowanie i archiwizowanie dokumentacji technicznej wyjaśnił, że ambulans został kupiony jako pojazd używany w 2006 r. a wówczas w trakcie rejestracji nie było wymagane świadectwo homologacji. W czasie niniejszej kontroli Dyrektor Szpitala wystąpił do Wydziału Komunikacji w Myśliborzu, który dokonał pierwszej rejestracji tego samochodu na terytorium Polski, o kopię dokumentów rejestracyjnych wraz ze świadectwem homologacji. 18 lutego 2014 r. ambulans ten został wycofany z użytku do czasu uzyskania ww. dokumentów, a w jego miejsce podstawiono rezerwowy.

(dowód: akta kontroli str. 68, 92-94, 114)

Zespoły „S” były trzyosobowe (lekarz, ratownik medyczny oraz kierowca-ratownik medyczny), a zespoły „P” dwuosobowe (ratownik medyczny i kierowca-ratownik medyczny). Zgodnie z zarządzeniem Dyrektora Szpitala od 12 stycznia 2011 r.8 jako kierowcy w ZRM zatrudniani są ratownicy medyczni z uprawnieniami prawa jazdy kategorii B, jak również kierowcy, którzy w chwili wprowadzenia zarządzenia posiadają lub są w trakcie nauki mającej na celu uzyskanie tytułu ratownika medycznego. Kierowcy pracujący w ZRM posiadali uprawnienia do kierowania pojazdami uprzywilejowanymi. Na podstawie wybranych do kontroli 34 kart zleceń wyjazdu ZRM stwierdzono, że w składzie personalnym 13 zespołów „S” oraz 23 zespołów „P” było łącznie dziewięciu lekarzy systemu oraz 34 ratowników medycznych. Skład osobowy oraz kwalifikacje każdego z badanych zespołów były zgodne z art. 36 ust. 1 ustawy o PRM.

(dowód: akta kontroli str. 22, 24, 144-203, 437-441)

Według Kierownika SOR optymalna liczba personelu w ZRM „S” i „P” to trzy osoby, gdyż zespoły dwuosobowe sprawdzają się w pełnym zakresie tylko w określonych, szczególnych przypadkach. Są sytuacje, kiedy skład dwuosobowy jest wystarczający jednak zdarzają się również przypadki, w których te zespoły są dysponowane do ciężkich, trudnych logistycznie wezwań i może braknąć możliwości technicznych, by w pełnym zakresie, szybko zaopatrzyć poszkodowanego. (…). Nie ma oczywiście modelu idealnego zbilansowanego pomiędzy kosztami utrzymania ZRM a składem osobowym. Minimalizując jednak ryzyko nieudzielenia sprawnej pomocy w konkretnych przypadkach należałoby zwiększyć (i zagwarantować ustawowo) liczbę osób pracujących w ZRM do 3 osób. Kierownik wskazał również, że utrzymanie dwuosobowego składu karetek „P” jest podyktowane względami ekonomicznymi.


W maju 2011 r., tj. przed wejściem w życie ustawy o PRM, ówczesny p.o. Ordynatora SOR zwrócił się do Dyrektora Szpitala o podjęcie kroków zmierzających do zmiany statusu ZRM stacjonującego w Jabłonce z „P” na „S” wskazując m.in., że możliwość pełnego wykonania zaawansowanych medycznych czynności ratunkowych (np. resuscytacji krążeniowo-oddechowej) gwarantuje zespół czteroosobowy jaki jest standardowo w karetce specjalistycznej9. Ponadto teren obsługiwany przez ZRM w Jabłonce jest górzysty, a zdarzenia w tym trudnym terenie nie należą do rzadkości – transport chorego z miejsca zdarzenia do karetki na noszach, desce ortopedycznej czy w materacu próżniowym, wymaga zespołu co najmniej 4-osobowego.


7 Dz. U. Nr 209, poz.1382 8 Zarządzenie Nr GŁ-021-2/2011. 9 W tym okresie karetki „P” były trzyosobowe, a „S” czteroosobowe.

6

W styczniu 2013 r., tj. po dwóch miesiącach współpracy z Centralną Dyspozytornią Medyczną nr 1 w Krakowie, stwierdzono znaczny wzrost liczby interwencji ZRM Szpitala poza rejon operacyjny (nowotarsko-myślenicko-tatrzański). Od 5 grudnia 2012 r, do 10 stycznia 2013 r. było 45 takich wyjazdów związanych z udzielaniem pomocy poszkodowanym na stokach narciarskich, głównie w rejonie Białki Tatrzańskiej, Białego Dunajca i Suchej Beskidzkiej. Według Kierownika SOR takie postępowanie powoduje, że rejony Nowego Targu i Rabki pozostają bez zabezpieczenia karetkami specjalistycznymi, przez co najmniej godzinę.


W związku ze zmianą Planu, od 1 kwietnia 2014 r. przeniesiono miejsce stacjonowania ZRM „S” ze Szczawnicy do Krościenka nad Dunajcem. Zdaniem Dyrektora Szpitala trudno oszacować w chwili obecnej wpływ zmiany miejsca stacjonowania na czasy dojazdu, należy jednak zauważyć, ze lokalizacje te dzieli zaledwie 6,3 km. Nie bez znaczenia pozostaje również fakt, że w związku z przeniesieniem miejsca stacjonowania konieczne stało się dostosowanie nowych pomieszczeń do potrzeb stacjonowania w nim ZRM.


W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następujące nieprawidłowości:

1. Wskutek wyłączenia łączności przez operatora GSM 1 lutego 2013 r. wystąpiły zakłócenia we współpracy ZRM funkcjonujących w ramach Szpitala ze Skoncentrowaną Dyspozytornią Medyczną nr 1 w Krakowie. ZRM były niewidoczne na mapach Dyspozytorni co powodowało opóźnienia w przekazywaniu zleceń. Kontakt z zespołami był możliwy jedynie drogą radiową oraz za pośrednictwem telefonii komórkowej.

Sytuację tę Dyrektor Szpitala wyjaśnił zaniedbaniem pracownika, odpowiedzialnego za zapłacenie faktury operatora GSM. Niezapłacenie faktury w terminie było powodem wyłączenia systemu powiadamiania o wezwaniu ZRM. Informację o braku widoczności karetek Szpital otrzymał o godzinie 1648, działanie systemu przywrócono około godziny 1900. W piśmie do Wojewody Małopolskiego Dyrektor Szpitala poinformował o podjęciu działań zmierzających do zmiany umowy z operatorem, gdyż zapis dający operatorowi możliwość automatycznego wyłączenia usług, po 10 dniach zwłoki w płatnościach, jest skrajnie niekorzystny i stanowi słaby punkt systemu.


Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że ww. zapis w umowie pozostał niezmieniony ze względu na odgórnie narzucony, obowiązujący w całym kraju wzór umowy. W celu uniknięcia powtórzenia się sytuacji (…) ustalony został działający całodobowo numer telefonu kontaktowego ,na który firma obsługująca połączenia zgłasza wszelkie problemy związane z realizacją umowy. Dodatkowo faktury za realizację usług związanych z systemem WASKO są traktowane priorytetowo i płacone w pierwszej kolejności.

(dowód: akta kontroli str. 463, 465, 467-468)

2. W latach 2012–2014 (do 31 marca) stwierdzono korzystanie przez ZRM z pięciu ambulansów, które nie posiadały aktualnych badań technicznych. Dotyczyło to pojazdów:

nr rej. KNT EL56 – brak aktualnych badań technicznych w okresie od 19 grudnia 2012 r. do 5 lutego 2013 r. – w dniu tym przebieg samochodu wynosił 31 931 km.; Kontrolą objęto karty drogowe pojazdu od 1 stycznia 2013 r. do 4 lutego 2013 r., wykazujące przebieg 5 302 km;

nr rej. KNT 4CG5 – brak aktualnych badań technicznych w okresie od 4 do 7 stycznia 2013 r. - w dniu tym przebieg samochodu wynosił 176 797 km. Kontrolą objęto karty drogowe pojazdu od 4 do 6 stycznia 2013 r. wykazujące przebieg 611 km;

nr rej. KNT HP98 – brak aktualnych badań technicznych w okresie od 12 października 2013 r. do 18 listopada 2013 r. - w dniu tym przebieg samochodu

Ustalone nieprawidłowości

7

wynosił 312 866 km. Kontrolą objęto karty drogowe pojazdu od 12 października 2013 r. do 17 listopada 2013 r. wykazujące przebieg 5 010 km;

nr rej. KNT 35RE – brak aktualnych badań technicznych w okresie od 24 maja 2013 r. do 17 lipca 2013 r. - w dniu tym przebieg samochodu wynosił 363 858 km. Kontrolą objęto karty drogowe pojazdu od 1 czerwca 2013 r. do 16 lipca 2013 r. wykazujące wykazując przebieg 18 686 km;

nr rej. KNT 5G20 – brak aktualnych badań technicznych w okresie od 26 do 30 lipca 2013 r. - w dniu tym przebieg samochodu wynosił 468 539 km. Kontrolą objęto karty drogowe pojazdu za od 26 do 29 lipca 2013 r. wykazujące przebieg 547 km.


Art. 81 ustawy Prawo o ruchu drogowym10 stanowi, że właściciel pojazdu samochodowego (…) jest obowiązany przedstawiać go do badania technicznego. Nadzór nad transportem medycznym, w tym kontrola terminów przeglądów okresowych pojazdów oraz kompletowanie i archiwizowanie dokumentacji technicznej, należało w Szpitalu do J.H., który do 30 września 2011 r. pełnił funkcję kierownika Sekcji Transportu, a od 1 października 2011 r. jest pracownikiem Działu Logistyki.


Brak nadzoru nad terminami przeglądów okresowych ambulansów wyjaśniono: przeoczeniem, brakiem informacji od Zespołu, że kończy się przegląd, przebywaniem na urlopie wypoczynkowym.

(dowód: akta kontroli str. 68, 92-93)

3. W latach 2012–2013 nie przestrzegano obowiązujących terminów przeglądów okresowych urządzeń stanowiących wyposażenie ZRM i wykorzystywanych w pracy tych zespołów, a ponadto nie wszystkie te urządzenia posiadały paszporty techniczne. Zapisy w 25 paszportach (na 35 zbadanych) wykazały brak wymaganych przeglądów. Okres braku aktualnych przeglądów wynosił od 28 dni do 20 miesięcy i pięciu dni, w tym w przypadku dziewięciu urządzeń okres ten przekraczał jeden rok. Przykładowo:

PULSOKSYMETR NR 102902901 (paszport nr 90/SOR) – 19 maja 2011 r. dokonano pierwszego badania stanu technicznego, wyznaczając następne badanie po roku; przegląd wykonano dopiero 24 stycznia 2014 r., tj. po 20 miesiącach i 5 dniach od obowiązującego terminu,

KAPNOMETR nr 112628 (paszport techniczny nr 105/SOR) – eksploatację rozpoczęto 20 sierpnia 2010 r. , w tym samym dniu przeprowadzono pierwsze badania techniczne; następny termin wyznaczono po roku; przegląd wykonano dopiero 25 listopada 2013 r., tj. po upływie 15 miesięcy i 5 dni od obowiązującego terminu,

RESPIRATOR nr 22604609 (paszport nr 47/SOR) – 29 kwietnia 2011 r. wykonano przedostatni przegląd okresowy, wyznaczając kolejny na miesiąc kwiecień 2012 r.; przegląd wykonano dopiero 13 czerwca 2013 r., tj. po upływie 13 miesięcy i 13 dni od obowiązującego terminu.

Brak było paszportów m.in. na takie urządzenia jak: kapnometr, podbierak i reduktor tlenu będące na wyposażeniu ZRM „P” stacjonującego w Czarnym Dunajcu oraz na podbierak, reduktor tlenu, ssak i kapnometr będących na wyposażeniu ZRM „S” stacjonującego w Nowym Targu.


Art. 90 ust. 6 i 7 ustawy o wyrobach medycznych11 stanowi, iż świadczeniodawca jest obowiązany posiadać dokumentację wykonanych i określających termin następnych m.in. przeglądów, sprawdzeń i kontroli bezpieczeństwa wyrobu, który wykorzystuje do udzielania świadczeń zdrowotnych, zawierającą w szczególności daty wykonania tych czynności i terminy następnych, nazwisko lub nazwę (firmę) podmiotu, który wykonał te czynności, ich opis, wyniki i uwagi dotyczące wyrobu.

10 Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r., poz. 1137 ze zm.). 11 Ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. nr 107, poz. 679 ze zm.).

8

Zgodnie z Planem przebiegu procesu – nadzór nad aparaturą medyczną, zgłoszenie potrzeby okresowego przeglądu aparatury medycznej dokonuje użytkownik urządzeń, występując w tej sprawie z wnioskiem do specjalisty ds. aparatury medycznej. Pielęgniarka Oddziałowa wyjaśniła, że na stanowisku tym pracuje od sierpnia 2011 r. i posiadała tyle paszportów, ile przekazała jej poprzedniczka. Była przekonana, że posiada komplet wymaganych paszportów i po stwierdzeniu w nich braku okresowych przeglądów technicznych urządzeń doprowadziła do ich aktualizacji.

(dowód: akta kontroli str. 364-367, 432-433, 442)

4. Wyposażenie ambulansów „S” stacjonujących w Rabce Zdroju i w Szczawnicy nie odpowiadało wymogom określonym przez Prezesa NFZ, gdyż w dniu oględzin, na wyposażeniu brak było materaca próżniowego (noszy próżniowych).

(dowód: akta kontroli str. 379-380, 385)

Pielęgniarka Oddziałowa SOR wyjaśniła, że nosze próżniowe będące na wyposażeniu ZRM „S” stacjonującego w Szczawnicy przekazano 10 lutego 2014 r. do naprawy, natomiast nie wiedziała o braku noszy na wyposażeniu Zespołu „S” stacjonującego w Rabce Zdroju, gdyż nikt jej tego braku nie zgłosił. Brak tego sprzętu do unieruchamiania i przenoszenia chorych nie upośledza w żaden sposób pracy ZRM, gdyż sprzęt ten zastępują m.in. nosze podbierające, deska ortopedyczna, szyna Kramera, znajdujące się na wyposażeniu ambulansu. Wyjaśniła także, iż po stwierdzeniu przez NIK braku ww. urządzenia, wystąpiła do Dyrektora Szpitala o zakup dwóch sztuk materacy próżniowych, uzyskując akceptację.


Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że nie zna przyczyn nieprawidłowości ustalonych przez kontrolę NIK w zakresie przeglądów okresowych samochodów i urządzeń, gdyż wyznaczył osoby odpowiedzialne za czynności i procedury, których zadaniem jest utrzymanie należytego stanu technicznego taboru samochodowego oraz które odpowiadają za przeglądy okresowe sprzętu. Zaznaczył również, iż od osób odpowiedzialnych zażądał, a także polecił przedłożyć projekt decyzji i rozwiązań zarządczych, których wdrożenie pozwoli uniknąć takich zdarzeń w przyszłości oraz polecił przeanalizowanie obowiązujących w SOR procedur i praktyk zarządczych w celu ich dopracowania. Wyjaśnił ponadto, że zobowiązał pracowników komórki kontroli i audytu do konsultacji opracowanych zmian tak, aby zminimalizować ryzyko podobnych zdarzeń w przyszłości.


NIK zwraca uwagę, że tylko sporadycznie w kartach zlecenia wyjazdu oraz w kartach medycznych czynności ratunkowych, odnotowywano przyczyny opóźnienia w dotarciu ZRM na miejsce zdarzenia oraz przekazania pacjenta w SOR, zatem kierownictwo nie znało szczegółowo przyczyn takiego stanu. Zdaniem NIK wprowadzenie zasad w zakresie dokumentowania pracy ZRM dałoby Dyrektorowi Szpitala narzędzie usprawniające bieżącą kontrolę nad realizacją zadań przez ZRM.

(dowód: akta kontroli str. 26-29, 123-124, 422, 425)

Kierownik SOR wyjaśnił, że nie opracowano wewnętrznych przepisów w ww. zakresie, gdyż w jego ocenie obowiązujące akty prawne, w tym ustawa o PRM, Instrukcja kancelaryjna oraz wytyczne dysponenta (Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego) w sposób jednoznaczny i usystematyzowany regulują poruszone kwestie.


Szpital dysponował wykwalifikowaną kadrą ratowniczą oraz posiadał sprzęt odpowiedni do wykonywania medycznych czynności ratunkowych. Niemniej jednak charakter stwierdzonych nieprawidłowości, w tym wykorzystywanie ambulansów i urządzeń stanowiących ich wyposażenie nieposiadających aktualnych badań technicznych, stanowią poważne ryzyko dla jakości udzielanych świadczeń oraz bezpieczeństwa pacjentów i ratowników. Dopuszczenie do wystąpienia nieprawidłowości wskazanych w niniejszym punkcie należy ocenić negatywnie.

Uwagi dotyczące badanej działalności

Ocena cząstkowa

9

2. Sprawność i skuteczność działania ZRM

Art. 24 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy o PRM stanowi, iż Wojewoda podejmuje działania organizacyjne zmierzające do zapewnienia następujących parametrów czasu dotarcia na miejsce zdarzenia dla zespołu ratownictwa medycznego od chwili przyjęcia zgłoszenia przez dyspozytora medycznego:

mediana czasu dotarcia – w skali każdego miesiąca – jest nie większa niż 8 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 15 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców;

maksymalny czas dotarcia nie może być dłuższy niż 15 minut w mieście powyżej 10 tysięcy mieszkańców i 20 minut poza miastem powyżej 10 tysięcy mieszkańców.

W IV kwartale 2013 r. z ogólnej liczby 2 501 wyjazdów 251 (10,03%) przekroczyło ustawowy czas 15 minut w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców i 20 minut poza miastem. W styczniu 2014 r. z ogólnej liczby 865 wyjazdów takich przypadków stwierdzono 99 (11,4%): a) w IV kwartale 2013 r. ZRM jadące do miejsca zdarzenia:

w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców przekroczyły 15 minutowy czas dotarcia w przypadku 36 wyjazdów; czas ten w 12 przypadkach przekraczał 20 minut, z tego w przypadku czterech wynosił od 30 minut do 96 minut;

poza miastem liczącym powyżej 10 tys. mieszkańców przekraczał 20 minut w przypadku 215 wyjazdów i wynosił do 79 minut, w tym w 33 przypadkach przekraczał 30 minut, z tego w czterech przypadkach przekraczał 50 minut.

b) w styczniu 2014 r. ZRM jadące do miejsca zdarzenia:

w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców przekroczyły 15 minutowy czas dotarcia w przypadku 5 wyjazdów, w tym w dwu wyjazdach wynosił 21 i 24 minuty;

poza miastem liczącym powyżej 10 tys. mieszkańców przekraczał 20 minutowy czas dotarcia na miejsce zdarzenia przekroczono w przypadku 94 wyjazdów, w tym w 17 wyjazdach wynosił od 31 do 46 minut.

c) w ww. okresach najniższa wartość mediany czasu dotarcia do miejsca zgłoszenia wyniosła 8 a najwyższa 15 minut.

(dowód: akta kontroli str. 127-143) Spośród ww. 350 przypadków szczegółowym badaniem objęto 28 kart zlecenia wyjazdu ZRM (karta zlecenia wyjazdu lub zlecenie) dotyczących przypadków o najdłuższym czasie dotarcia na miejsce zdarzenia:

w 25 kartach zlecenia wyjazdu nie odnotowano przyczyn przekroczenia ustawowego czasu dotarcia ZRM na miejsce zdarzenia, w pozostałych trzech jako przyczynę w uwagach wskazano: brak wolnego ZRM, rodzina poinformowana o czasie oczekiwania (czas dotarcia Zespołu w 48 minucie); wyjazd przekazany telefonicznie zadysponowanie ZRM opóźnione z powodu [braku] dokładnego ustalenia miejsca wezwania brak możliwości połączenia z wzywającym (czas dotarcia ZRM w 51 minucie), poinformowano o konieczności oczekiwania - brak wolnego ZRM w rejonie operacyjnym (czas dotarcia Zespołu w 46 minucie);

w dwóch przypadkach odnotowano, że pacjent zmarł: 1) czas dotarcia karetki z Nowego Targu do Lipnicy Wielkiej wyniósł 48 minut; pacjent zmarł po przyjeździe Zespołu; w karcie brak wskazania przyczyny wydłużonego czasu dojazdu oraz 2) czas dotarcia karetki z Rabki Zdroju do Lubnia wyniósł 57 minut; Zespół dotarł na miejsce wypadku po 19 minutach od zgonu pacjenta; w karcie brak wskazania przyczyny wydłużonego czasu dojazdu;

18 z 28 badanych wyjazdów było wyjazdami poza obszar działania ZRM, w tym jeden poza rejon operacyjny (do Zakopanego); czas ich dojazdu na miejsce zdarzenia wahał się od 19 do 77 minut.

(dowód: akta kontroli str. 144-203) Ponadto kierownik SOR wyjaśnił, że w żadnym akcie prawnym regulującym pracę ZRM, nie ma obowiązku wpisywania uwag, dotyczących przekroczeń przedmiotowych czasów. Jednak w związku z ustaleniami kontroli NIK kierownik SOR wydał polecenie pracownikom ZRM (pismo z 24 lutego 2014 r.) wpisywania (w kartę zlecenia wyjazdu) przyczyny przekroczenia ustawowego czasu dotarcia na miejsce zdarzenia.


Opis stanu faktycznego

10

Miejscowości położone w odległości 20 i więcej kilometrów od miejsca stacjonowania „obsługujących” je ZRM to:

20 km: Lubień, Podwik (miejsce stacjonowania – Rabka Zdrój),

30 km Ochotnica Górna, 25 km Ochotnica Dolna (miejsce stacjonowania Zespołu – Szczawnica),

21 km Czerwienna, 20 km Rzepiska (miejsce stacjonowania – Nowy Targ),

25 km, Ciche Górne, 20 km: Ratułów, Pieniążkowice (miejsce stacjonowania – Czarny Dunajec),

20 km Łapsze Wyżne (miejsce stacjonowania – Sromowce Wyżne). (dowód: akta kontroli str. 317)

Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że kilkakrotnie zwracał się do Wojewody Małopolskiego z wnioskiem o modyfikację Planu proponując utworzenie nowych miejsc stacjonowania: 1) Pismem z 27 maja 2011 r. Dyrektor wystąpił o zwiększenie liczby zespołów

wyjazdowych specjalistycznych do czterech, poprzez przekwalifikowanie zespołu „P”, stacjonującego w Jabłonce, na zespół „S”, wraz z uruchomieniem środków na jego finansowanie. W czerwcu 2011 r. dyrektor Wydziału Polityki Społecznej MUW odpowiedział, że w 2011 r. nie ma możliwości pozytywnego rozpatrzenia wniosku, a uzyskanie zgody Ministra Zdrowia na ewentualną zmianę kwalifikacji ZRM „P” na „S” wymaga przeprowadzenia wnikliwej analizy wyjazdów za okres 2010-2011 dlatego też pismem tym MUW zwrócił się z prośbą o opracowanie takiego sprawozdania, w szczególności poddania ocenie każdego wyjazdu ZRM pod kątem konieczności interwencji lekarza, gdzie obecność niższego personelu medycznego była niewystarczająca i spowodowała pogorszenie stanu zdrowia osób poszkodowanych.

(dowód: akta kontroli str. 463, 465, 469, 472)

Szpital jednak nie sporządził takiej analizy, gdyż – jak wyjaśnił Dyrektor Szpitala – dane dotyczące median czasów dojazdów i częstotliwości wyjazdów przekazywane są w półrocznych sprawozdaniach. Dodatkowo w ocenie Szpitala wymagana przez MUW analiza każdego wyjazdu jest skomplikowana, a w dużej mierze niemożliwa.


Od 21 czerwca 2011 r. ZRM „P” w Jabłonce pracuje w składzie dwuosobowym, bez lekarza, zgodnie z poleceniem Dyrektora, wydanym 20 czerwca 2011 r. podczas odprawy ordynatorów.

(dowód: akta kontroli str. 24, 311)

2) Pismem z 29 marca 2013 r. zwrócił się do NFZ o rozważenie zwiększenia ilości zespołów wyjazdowych specjalistycznych w rejonie obsługiwanym przez Szpital do czterech, poprzez przekwalifikowanie zespołu wyjazdowego podstawowego stacjonującego w Jabłonce na zespół wyjazdowy specjalistyczny wraz z uruchomieniem środków na jego finansowanie. Wniosek uzasadnił tym, że ZRM w Jabłonce położony jest w odległości 30 km od Szpitala w Nowym Targu i zmiana kwalifikacji Zespołu jest niezbędna dla zachowania niskich czasów dojazdów i właściwego poziomu zabezpieczenia medycznego mieszkańców. Wysłanie specjalistycznego zespołu z Nowego Targu w rejon działania ZRM Jabłonka powoduje, że teren Nowego Targu, w tym Zakopianka pozostaje bez specjalistycznego zabezpieczenia medycznego przez minimum jedną do półtorej godziny. W piśmie tym podkreślono, ze ZRM w Jabłonce spełnia wymogi określone dla zespołu specjalistycznego w zakresie wyposażenia w sprzęt i aparaturę. Pismem z 24 kwietnia 2013 r. NFZ odpowiedział, że decyzja o przekwalifikowaniu podstawowego zespołu w Jabłonce na specjalistyczny, leży w kompetencji Wojewody Małopolskiego i wymaga uprzedniej aktualizacji Planu.

(dowód: akta kontroli str. 95-97) W piśmie z 5 listopada 2013 r., skierowanym do Starostwa Powiatowego w Nowym Targu w sprawie opinii projektu aktualizacji Planu Dyrektor Szpitala zawnioskował o zwiększenie ilości zespołów wyjazdowych specjalistycznych, poprzez przekwalifikowanie zespołu „P” stacjonującego w Jabłonce na zespół „S”.


11

Analiza wyjazdów ZRM stacjonujących w Nowym Targu do Jabłonki wykazała, że od 1 stycznia 2013 r. do 30 stycznia 2014 r., Zespoły te wyjeżdżały 13 razy do miejsca zdarzenia w Jabłonce. Czas dojazdu każdorazowo przekraczał 20 minut i wynosił od 21 do 35 minut.

(dowód: akta kontroli str. 99-100) 3) Pismem z 21 listopada 2013 r. Dyrektor Szpitala zwrócił się do Wojewody

Małopolskiego z wnioskiem o wprowadzenie dodatkowego, całorocznego ZRM funkcjonującego w godzinach od 9:00 do 21:00, stacjonującego w miejscowości Krempachy. Wniosek uzasadniono tym, że w ww. rejonie szczególnym zainteresowaniem turystów cieszą się tereny Białki Tatrzańskiej, a realizacja wniosku pozwoli w znaczący sposób poprawić poziom zabezpieczenia medycznego terenu objętego obszarem operacyjnym. MUW poinformował, że uruchomienie takiego Zespołu nie znajduje uzasadnienia w analizowanych informacjach, a ponadto od 1 stycznia 2014 r. na terenie powiatu tatrzańskiego, w miejscowości Poronin, stacjonować będzie dodatkowy ZRM „P” funkcjonujący w godzinach od 9:00 do 21:00 stanowiący wsparcie dla Białki Tatrzańskiej.


Analiza wyjazdów ZRM do miejsca zdarzenia w Białce Tatrzańskiej wykazała, że od 1 stycznia 2013 r. do 30 stycznia 2014 r. ZRM otrzymały zlecenia na 55 wyjazdów do tej miejscowości, w tym ZRM stacjonujące w Nowym Targu 50 razy, a ZRM stacjonujący w Sromowcach Wyżnych pięć razy. W siedmiu przypadkach czas dojazdu ZRM stacjonujących w Nowym Targu przekraczał 20 minut i wynosił od 21 do 30 minut, zaś w dwóch przypadkach czas dojazdu ZRM stacjonujących w Sromowcach Wyżnych przekraczał 15 minut - wynosił 21 minut i 46 minut. W przypadku jednego zlecenia wyjazdu brak jest danych w zakresie czasu przekazania zlecenia ZRM.


4) Pismem z 19 grudnia 2013 r. Dyrektor Szpitala poinformował Wojewodę Małopolskiego, że nie akceptuje proponowanej modyfikacji Planu, w związku z czym:

wnioskuje o wydzielenie z proponowanego rejonu małopolskiego rejonu operacyjnego obejmującego dotychczasowe tereny rejonów: tatrzańskiego, suskiego, limanowskiego, myślenickiego i nowotarsko-myślenicko-tatrzańskiego;

Szpital planuje utworzenie – wraz ze Szpitalem Powiatowym w Zakopanem i w Myślenicach oraz z ZOZ w Suchej Beskidzkiej – spółki, która zapewniłaby funkcjonowanie ZRM na połączonym obszarze;

zmiana miejsca stacjonowania ZRM „S” ze Szczawnicy do Krościenka nad Dunajcem wpłynie negatywnie na zabezpieczenie tego terenu pod względem medycznym i nie spowoduje pożądanego efektu zmniejszenia czasów dojazdu do miejscowości Ochotnica Górna i Dolna;

w celu poprawienia czasu dojazdów do Ochotnicy Górnej i Dolnej Dyrektor Szpitala zawnioskował o utworzenie dodatkowego miejsca stacjonowania ZRM w miejscowości Knurów.


Spośród 321 wyjazdów ZRM do miejsc zdarzeń w Ochotnicy Dolnej i Ochotnicy Górnej, które miały miejsce w 2013 r. i w styczniu 2014 r., dojazd do 312 zdarzeń przekraczał maksymalny dopuszczalny czas, w tym:

ZRM stacjonujące w Nowym Targu wyjeżdżały do 98 zdarzeń, w tym w 94 przypadkach czas dojazdu przekraczał 20 minut i wynosił od 21 minut do 51 minut,

ZRM stacjonujący w Sromowcach Wyżnych wyjeżdżał do 40 zdarzeń, przekraczając każdorazowo czas 15 minutowy, gdyż wynosił od 16 minut do 71 minut,

ZRM stacjonujący w Szczawnicy wyjeżdżał do 183 zdarzeń, w tym w 178 przypadkach czas dojazdu przekraczał 15 minut, gdyż wynosił od 16 minut do 76 minut.


12

W IV kwartale 2013 r. oraz w styczniu 2014 r. stwierdzono, że przypadków, w których czas wyjazdu ZRM do miejsca zdarzenia od czasu otrzymania zlecenia przekraczał osiem minut było odpowiednio: 13 i 3, w tym w czasie powyżej 20 minut pięć wyjazdów (czas: 24, 25, 45, 91 i 92 minuty). Analizą objęto wszystkie karty zlecenia wyjazdu, stwierdzając że:

nie odnotowano w nich przyczyn braku natychmiastowego wyjazdu zespołu na miejsce zdarzenia,

w jednym przypadku pacjent zmarł – według zlecenia ZRM otrzymał powiadomienie o zdarzeniu o godz. 1514, a wyjechał dopiero o godz. 1540, docierając na miejsce zdarzenia o godz. 1553, pacjent zmarł o godz. 1555,

przypadki odnotowania w karcie tego samego czasu wyjazdu oraz dotarcia do miejsca zdarzenia (np. w karcie nr 138405/11/13, nr 124121/10/13 oraz nr 6122/1/14).


Jak wyjaśnił Kierownik SOR: zespoły po otrzymaniu wezwania niezwłocznie realizują dyspozycję wyjazdu, a przypadki przekroczenia czasu wyjazdu były spowodowane przyczynami technicznymi, niezależnymi ani od Kierownictwa SOR ani od samych pracowników ZRM. Ponadto Kierownictwo SOR na bieżąco monitoruje i zwraca uwagę pracownikom na ich obowiązki, a wobec braku faktycznych opóźnień w realizacji zleceń nie podejmowano szczególnych działań.

(dowód: akta kontroli str. 26, 28-31, 318-320)

Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że po podziale obszaru małopolskiego na dwa rejony operacyjne (krakowski oraz karpacki)12 Szpital wraz ze szpitalami z rejonu karpackiego oraz Sądeckim Pogotowiem Ratunkowym poczynił ustalenia o współpracy na rzecz realizacji świadczeń z zakresu ratownictwa medycznego. W tym celu Szpital przeprowadził konkurs otwarty na wyłonienie podmiotów świadczących takie usługi na zasadzie podwykonawstwa, a następnie przystąpił do konkursu w NFZ. Szpital złożył ofertę wraz z: Szpitalami Powiatowymi w Zakopanem i Limanowej, Zespołami Opieki Zdrowotnej w: Suchej Beskidzkiej i Myślenicach, Szpitalem Specjalistycznym w Gorlicach oraz z Sądeckim Pogotowiem Ratunkowym. Według warunków udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia mogły ubiegać się podmioty lecznicze posiadające zarejestrowane miejsce stacjonowania ZRM zgodnie z Planem, dysponujące odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

(dowód: akta kontroli str. 422-423, 426, 482-514) Zgodnie z art. 44 ust.1 ustawy o PRM ZRM transportuje osobę w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do najbliższego, pod względem czasu dotarcia, szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora ratownictwa medycznego. Odmowa przyjęcia osoby w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego przez szpitalny oddział ratunkowy lub szpital, o których mowa w ust.1, skutkuje zastosowaniem kary umownej określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej lub niezwłocznym rozwiązaniem tej umowy. W Regulaminie Organizacyjnym Szpitala zapisano m.in.: prawo do przyjęcia w SOR poza kolejką oczekujących mają chorzy transportowani przez ZRM, chorzy w stanie zagrożenia życia wymagający pilnych działań ratowniczych; do zadań SOR należy m.in. jednocześnie przyjęcie i segregacja medyczna co najmniej czterech osób, które znajdują się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

(dowód: akta kontroli str. 4-5, 9-10) Kierownik SOR wskazał, że SOR-y, które mają przyjmować i zaopatrywać pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia stają się miejscem, gdzie trafiają pacjenci ze schorzeniami, które powinny być diagnozowane i leczone w innych komórkach organizacyjnych. Po przywiezieniu pacjenta do SOR nie można oczekiwać od personelu, by pacjent „stabilny” był przyjmowany wcześniej, niż pacjent w stanie bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia, tylko dlatego, że został przywieziony przez Zespół. Na czas oczekiwania ma też wpływ przyjazd kilku karetek z pacjentem w tym samym czasie. W SOR funkcjonuje zasada, że generalnie ZRM przyjmowane są w pierwszej kolejności.

(dowód: akta kontroli str. 159, 318-320)

12 Wprowadzono Planem obowiązującym od 1 kwietnia 2014 r.

13

Do momentu przekazania pacjenta lekarzowi w SOR Zespół nie ma prawa pozostawienia osoby chorej bez nadzoru. ZRM nie ma wpływu na czas, w którym przekazuje pacjenta temu lekarzowi, ponieważ wszystko zależy od natężenia pracy w SOR oraz od organizacji pracy Lekarza SOR.”


W badanym okresie nie stwierdzono przypadków odmowy przyjęcia w SOR pacjentów przywiezionych przez ZRM.


Według stanu na dzień 31 stycznia 2014 r. w ZRM pracowały 24 osoby zatrudnione na umowach o pracę oraz 87 posiadających umowy cywilnoprawne. W IV kwartale 2013 r. osoby na umowach cywilnoprawnych w Zespołach przepracowały ogółem 31 287 godzin.

(dowód: akta kontroli str. 347, 349, 427-428)

Analiza Kart ewidencji świadczeń zdrowotnych i Kart usług ratowników, którzy wykazali w IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. największą liczbę przepracowanych godzin wykazała m.in.:

najmniejsza i największa liczba godzin przepracowanych w miesiącu przez jednego pracownika wynosiła odpowiednio 36 i 408, w tym powyżej 250 godzin przepracowało w każdym miesiącu od 13 do 15 osób;

ratownik, który wykazał w grudniu 2013 r. przepracowanie 408 godzin, w okresie od 14 do 24 grudnia pracował w cyklu: 24 godziny (12 jako ratownik, 12 jako kierowca) – 12 godzin przerwy – 36 godzin jako kierowca – 12 godzin przerwy – 36 godzin jako kierowca – 12 godzin przerwy – 48 godzin (12 jako ratownik, 36 jako kierowca) – 12 godzin przerwy – 24 godziny jako kierowca;

ratownik, który wykazał w listopadzie 2013 r. przepracowanie 349,5 godziny, w okresie od 9 do 16 listopada pracował w cyklu: 24 godziny (12 jako kierowca, 12 jako ratownik) – 12 godzin przerwy – 36 godzin (12 jako ratownik, 24 jako kierowca) – 12 godzin przerwy – 24 godziny jako kierowca – 12 godzin przerwy – 36 godzin (12 jako ratownik, 24 jako kierowca) oraz od 22 do 27 listopada: 36 godzin (24 jako kierowca, 12 jako ratownik) – 12 godzin przerwy – 12 godzin jako kierowca – 12 godzin przerwy – 25,5 godziny (12 jako kierowca, 13,5 jako ratownik);

Wszystkie te Karty były potwierdzone za zgodność z grafikiem przez przedstawiciela Szpitala (p.o. Zastępcy Pielęgniarki Oddziałowej SOR lub Pielęgniarka Oddziałowa SOR).


Analiza załączników do rachunków za świadczenie usług medycznych w SOR wystawionych przez lekarzy, którzy wykazali największą liczbę przepracowanych godzin wykazała m.in.:

najmniejsza i największa liczba godzin przepracowanych w miesiącu przez jednego lekarza wynosiła odpowiednio 16 i 370;

lekarz, który wykazał w listopadzie 2013 r. przepracowanie 370 godzin, w tym od 13 do 15 listopada oraz 28 do 29 listopada pracował non stop 48 godzin (32 w ZRM a 16 Ambulatorium Urazowym SOR),

ten sam lekarz wykazał w październiku 2013 r. przepracowanie 282 godzin, w tym od 2 do 4 października non stop 48 godzin (32 w ZRM a 16 Ambulatorium Urazowym SOR).

Pod wszystkimi załącznikami znajdował się podpis Kierownika SOR. (dowód: akta kontroli str. 349 – 350, 612-626)

Liczba godzin przepracowanych w poszczególnych miesiącach IV kwartału 2013 r. oraz w styczniu 2014 r., przez pracowników ZRM zatrudnionych na umowę o pracę nie przekraczała 160 godzin. Żaden ratownik medyczny ani lekarz, zatrudniony w tych Zespołach nie pracował w godzinach nadliczbowych.

(dowód: akta kontroli str. 59-66, 480)

Koszty funkcjonowania ZRM były wyliczane oddzielnie dla zespołów „S” i „P”. W latach 2011-2013 dobowy koszt (bez kosztów stanowisk dyspozytorskich w 2011 r. i 2012 r.)

14

Zespołu „S” wynosił odpowiednio 3 230 zł, 3 634 zł, 3 597 zł, zaś Zespołu „P” wynosił odpowiednio 2 258 zł, 2 281 zł i 2 236 zł.


W zakresie stawek proponowanych dla pokrycia kosztów funkcjonowania ZRM, Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że pokrywają one ponoszone koszty funkcjonowania Zespołów w obecnym kształcie.


Przychody środków finansowych na realizację zadań związanych z działalnością ZRM równały się wielkościom środków określonych umową z NFZ i wynosiły: 9 642,4 tys. zł w 2011 r., 9 946,9 tys. zł w 2012 r. i 9 195,8 tys. zł w 2013 r. Koszty funkcjonowania ZRM natomiast (wraz z kosztami ogólnozakładowymi) były mniejsze i w stosunku do przychodów wyniosły odpowiednio: 83,8%, 88,0%, 90,9%.


W październiku 2011 r. NFZ przeprowadził w Szpitalu kontrolę prawidłowości realizacji umowy w rodzaju ratownictwo medyczne – świadczenia udzielane przez specjalistyczny ZRM, za okres I półrocza 2010 r., w wyniku której w kartach zlecenia wyjazdu stwierdzono przypadki: braku danych wzywającego i powodów wezwania; braku adnotacji o wykonanych czynnościach, informacji o miejscu przyjazdu Zespołu. Ponadto NFZ negatywnie ocenił przypadki transportu karetką systemu pacjentów do innych szpitali oraz badanie pacjentów (zatrzymanych przez Straż Graniczną lub Policję) w miejscu stacjonowania karetki. Za realizowanie umowy niezgodnie z jej postanowieniem NFZ nałożył na Szpital karę umowną w wysokości 16 360 zł.,


W maju 2012 r. Małopolski Urząd Wojewódzki (MUW) przeprowadził kontrolę w zakresie spełnienia przez dysponentów SOR m.in. wymogów ustawy o PRM. We wnioskach pokontrolnych Dyrektor Szpitala został zobowiązany m.in. do wykonywania przeglądów technicznych na bieżąco i prowadzenia dokumentacji potwierdzającej sprawność wyrobów medycznych oraz uzupełnienia dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe pracowników. Kontrolą sprawdzającą, przeprowadzoną we wrześniu 2013 r., MUW stwierdził pełną realizację wniosków pokontrolnych.


W kwietniu 2013 r. NFZ przeprowadził kolejną kontrolę prawidłowości realizacji umowy. Zastrzeżenia NFZ dotyczyły: braku aktualnych danych o potencjale wykonawczym przeznaczonym do realizacji umowy (od 8 stycznia do 31 marca 2013 r. występowały przypadki pełnienia dyżuru przez lekarzy nie zgłoszonych do umowy), braku danych wzywającego w 17 kartach zlecenia wyjazdu, rozbieżności pomiędzy datą udzielenia świadczenia odnotowaną w dokumentacji medycznej, a świadczeniem sprawozdawanym do systemu informatycznego (w 6 kartach), braku sprawozdawczości dla świadczeń, których realizację potwierdzają ww. zlecenia (trzy zlecenia). NFZ odniósł się również do prawidłowości udzielania przez ZRM świadczeń zdrowotnych w Izbie Przyjęć Szpitala w Rabce Zdroju oraz w Szpitalu Kardiologicznym w tym mieście. Uwzględniając dobro pacjenta stanowiące wartość najwyższą oraz wyjaśnienia złożone przez ówczesnego Kierownika SOR, NFZ uznał te świadczenia za zasadne.

(dowód: akta kontroli str. 310-313) W działalności kontrolowanej jednostki w przedstawionym wyżej zakresie stwierdzono następujące nieprawidłowości:

1. Przekroczenie ustawowego czasu dotarcia ZRM, określonego w art. 24 ust.1 pkt 3 ustawy o PRM, do miejsca zdarzenia w mieście powyżej 10 tys. mieszkańców oraz poza miastem powyżej 10 tys. mieszkańców w IV kw. 2013 r. i w styczniu 2014 r. łącznie w 350 przypadkach. Przekroczenia ustawowego czasu dotarcia przez ZRM do miejsca zdarzenia Kierownik SOR wyjaśnił przede wszystkim: dużymi odległościami z miejsca stacjonowania ZRM do miejsca zdarzenia, błędnymi wskazaniami adresu zdarzenia (błędne lokalizacje miejsca zdarzenia przez GPS) oraz kierowaniem Zespołu do zdarzeń, które nie stanowią

Ustalone nieprawidłowości

15

zagrożenia życia, co powoduje, że w tym czasie nie można zadysponować Zespołu do stanu zagrożenia życia. Kierownicy ZRM jako przyczyny przekroczenia czasu dotarcia na miejsce zdarzenia wskazali: dużą odległość do miejsca zdarzenia, złe warunki atmosferyczne i odległość do miejsca zdarzenia w terenie górzystym, wyjazd poza rejon operacyjny, zlecenie przekazane w trakcie powrotu z innego miejsca zdarzenia. Ponadto wskazali na brak ambulansów wyposażonych w napęd na oś przednią i tylną, co ma szczególne znaczenie w terenach górskich i powoduje, że nie zawsze ambulans może dojechać na samo miejsce zdarzenia, ukształtowanie terenu, które – przy dużych odległościach – ogranicza czas jazdy w porównaniu do terenów płaskich, obsada dwuosobowa ZRM „P”, wyjazdy poza rejon operacyjny danego ZRM, błędnie podany przez dyspozytora adres oraz zdarzające się awarie tabletu, braku zasięgu i w kartach zlecenia są błędne zapisy, a system nie pozwala na korektę czasów wstecz w karcie zlecenia wyjazdu.

(dowód: akta kontroli str. 26-58, 127-130, 137-143, 204-233, 319-335)

2. Nierzetelnie prowadzenie dokumentacji:

w 3 kartach zlecenia, spośród 68 zbadanych, wskazano identyczną godzinę jako czas wyjazdu oraz przybycia do miejsca zdarzenia. Wpisany w karcie zlecenia wyjazdu czas pracy poszczególnych ZRM nie zawsze odpowiadał stanowi faktycznemu: w karcie nr 138405/11/13, nr 124121/10/13 oraz nr 6122/1/14 zapisano ten sam czas wyjazdu oraz przybycia do miejsca zdarzenia;

w karcie nr 12612 z 30 stycznia 2014 r. określono, że wyjazd do zdarzenia nastąpił 30 stycznia 2013 r. o godz. 2232, zaś przekazanie pacjenta w SOR nastąpiło 31 stycznia 2014 r. o godz. 2305. Kierownik SOR wyjaśnił, że nastąpiła pomyłka we wpisaniu do karty daty przekazania pacjenta w SOR – faktycznie miało to miejsce w dniu wyjazdu do zdarzenia;

w przypadku jednego zlecenia wyjazdu (nr 44116/4/13 z 13 kwietnia 2013 r.) brak jest danych w zakresie czasu przekazania zlecenia ZRM;

w karcie nr 3303/1/14 ręcznie poprawiono godzinę wyjazdu ZRM z 03:21 na 03:08 (wydrukowany przez system czas przekazania zlecenia to 03:07);

o niespójności zapisów w karcie świadczy również przykład zlecenia nr 14090/11/13, gdzie w uwagach zapisano reanimacja p-41 na miejscu, w cz. IV zaznaczono, że zgon pacjenta nastąpił przed przybyciem Zespołu, jako czas przybycia ZRM wpisano 05:21, a jako czas stwierdzenia zgonu 05:30.

(dowód: akta kontroli str. 105, 147-233, 244-294, 320, 460-462)

3. Dopuszczenie do dyżurów pracowników ZRM trwających nieprzerwanie przez kilkadziesiąt godzin, a w skrajnym przypadku nawet 408 godzin w miesiącu.

Dyrektor Szpitala wyjaśnił, że warunki umowy cywilnoprawnej nie przewidują ilości godzin, jakie w danym miesiącu wypracowuje ratownik, a problem wypracowywania dużej ilości godzin przez ratowników jest na bieżąco analizowany. Na podstawie dotychczasowych obserwacji i analiz nie stwierdzono negatywnych skutków takich praktyk. Charakter pracy, a także zapewnienie ratownikom dobrych warunków do wypoczynku miedzy wyjazdami, jak też wysoki standard i dobre warunki socjalne tzw. podstacji sprzyjają szybkiej regeneracji i pozwalają na prace w wyższym wymiarze czasu. Ponadto Dyrektor podkreślił, że bardzo często ratownicy świadczący pracę w oparciu o kontrakt zabiegają o możliwość pracy w wyższym niż limit etatowy wymiarze. (…) Jak pokazuje dotychczasowa praktyka, ratownicy kontraktowi pracują miesięcznie w znacznie wyższym wymiarze w porównaniu do ratowników etatowych. Taki stan jest normą w każdej jednostce, która zatrudnia pracowników na warunkach kontraktowych. Należy również nadmienić, iż posiadamy wiedzę, że znakomita większość ratowników pracujących w oparciu o umowy o pracę w naszym szpitalu, w czasie wolnym pracuje dodatkowo na umowach kontraktowych w innych szpitalach.


Kierownik SOR dodał, że pod koniec 2013 r. wydał polecenie służbowe (ustne) dotyczące czasu pracy w 2014 r., zgodnie z którym od 1 stycznia 2014 r. pracownik może pracować w ZRM bez przerwy maksymalnie 24 godziny, następnie przed kolejnym

16

dyżurem musi mieć co najmniej 11 godzin przerwy, a maksymalna ilość godzin pracy w tygodniu wynosi 72.


Dyrektor Szpitala wskazał również, ze grafiki lekarskie układa Kierownik SOR a grafiki ratowników i pielęgniarek Pielęgniarka Oddziałowa na podstawie propozycji dyżurowych złożonych w miesiącu poprzedzającym grafik przez zainteresowanych pracowników. Ilość dyżurów uwarunkowana jest ilością zadeklarowanych godzin, które mogą przepracować lekarze. Grafiki zatwierdza Dyrektor ds. Pielęgniarstwa PSzS.


Zdaniem NIK dopuszczenie do wykonywania pracy trwającej nieprzerwanie ponad 24 godziny może nieść za sobą istotne niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia pacjentów oraz ratowników.

4. Wykorzystywanie ZRM do wykonywania transportu pacjentów między szpitalami.

W latach 2011-2012 stwierdzono odpowiednio: 48 i 10 przypadków kierowania na SOR - z wykorzystaniem ZRM - pacjentów ze Szpitala Kardiologicznego oraz Szpitala Miejskiego w Rabce Zdroju. Zgodnie z ustawą o PRM, ZRM i SOR powinny udzielać świadczeń tylko osobom znajdującym się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

(dowód: akta kontroli str.117-122)

Zgodnie z § 8 Zarządzenia Nr 65/2012:

świadczeniodawca udzielający świadczeń ratownictwa medycznego zapewnia gotowość do udzielania tych świadczeń utrzymując w stałej dyspozycji obsadę kadrową, specjalistyczne środki transportu sanitarnego wraz z niezbędnymi elementami wyposażenia;

ZRM nie może realizować w tym czasie zleceń od innych podmiotów oraz udzielać świadczeń (…) w szczególności leczenia szpitalnego, NiŚOZ, transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ).

Dyrektor szpitala wyjaśnił, że Szpital realizuje transport „międzyszpitalny” w oparciu o posiadany zespół transportu sanitarnego z własną obsadą i karetkami. W okresie objętym kontrolą na świadczenie tego transportu Szpital zawarł cztery umowy13. Szpital nie przedłożył kontrolerowi danych w zakresie ilości zleceń zrealizowanych na rzecz ww. podmiotów, gdyż – jak wyjaśnił Dyrektor – ustalenie konkretnej ilości wyjazdów międzyszpitalnych w latach 2011-2014 wymagałoby znacznego nakładu pracy, związanego z koniecznością analizy poszczególnych zeszytów wyjazdów, co ze względu na trwający aktualnie proces kontraktowania świadczeń z zakresu ratownictwa medycznego, nie jest w chwili obecnej możliwe.

(dowód: akta kontroli str. 464, 466, 475)

W latach 2011-2014 (do 31 marca) było 20 wyjazdów karetek ZRM do przewiezienia pacjenta do innych jednostek ochrony zdrowia, w tym 12 wyjazdów wykonanych za zgodą Lekarza Koordynatora Ratownictwa Medycznego.


Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie sprawność i skuteczność działania ZRM działających w ramach Szpitala pomimo stwierdzenia przypadków przekroczenia ustawowych czasów dojazdu do miejsc zdarzenia. W IV kwartale 2013 r. i w styczniu 2014 r. przekroczenia takie wystąpiły łącznie w 10,4% wszystkich wyjazdów. Opóźnienia te nie spowodowały zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów, a wynikały z przyczyn niezależnych od dysponenta. Pomimo trudności z dojazdem w wymaganym ustawowo czasie, ZRM sprawnie udzielały medycznych czynności ratunkowych, w sposób adekwatny do zaistniałych zdarzeń. Negatywnie natomiast należy ocenić dopuszczenie do pełnienia przez poszczególnych ratowników dyżurów trwających nieprzerwanie przez kilkadziesiąt godzin, a w skrajnym przypadku nawet 48 godzin. W ocenie NIK ciągła praca personelu ratowniczego może

13 Dwie na transport sanitarny z Samodzielnym Publicznym Wiejskim Ośrodkiem Zdrowia w Rabie Wyżnej oraz z firmą OKO-

TEST z siedzibą w Olkuszu oraz dwie na transport medyczny z firmą Intercard Sp. z o.o. w Krakowie oraz z NZOZ Medicusvita s.c. w Nowym Targu.

Ocena cząstkowa

17

skutkować wyczerpaniem, brakiem koncentracji, a na pewno dużym zmęczeniem ratowników, co może stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia i życia zarówno pacjentów, jak i samych ratowników.

IV. Wnioski

Przedstawiając powyższe oceny i uwagi wynikające z ustaleń kontroli, Najwyższa Izba Kontroli, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli14, wnosi o:

1) podjęcie działań, w tym organizacyjnych czy nadzorczych, zmierzających w szczególności do:

wyeliminowania przypadków używania sprzętu i aparatury medycznej niespełniających wymagań technicznych,

użytkowania niekompletnie wyposażonych ambulansów oraz

pracy personelu medycznego trwającej nieprzerwanie ponad 24 godziny; 2) zapewnienie prowadzenia dokumentacji przez ZRM w sposób zapewniający bieżącą

kontrolę nad realizacją przez nie zadań; 3) kontynuację działań mających na celu ograniczenie przypadków opóźnienia w dotarciu

ZRM do miejsca zdarzenia.

V. Pozostałe informacje i pouczenia

Wystąpienie pokontrolne zostało sporządzone w dwóch egzemplarzach; jeden dla kierownika jednostki kontrolowanej, drugi do akt kontroli. Zgodnie z art. 54 ustawy o NIK kierownikowi jednostki kontrolowanej przysługuje prawo zgłoszenia na piśmie umotywowanych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, w terminie 21 dni od dnia jego przekazania. Zastrzeżenia zgłasza się do dyrektora Delegatury NIK w Krakowie.

Zgodnie z art. 62 ustawy o NIK proszę o poinformowanie Najwyższej Izby Kontroli, w terminie 21 dni od otrzymania wystąpienia pokontrolnego, o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. W przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, termin przedstawienia informacji liczy się od dnia otrzymania uchwały o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub zmienionego wystąpienia pokontrolnego.

Kraków, dnia kwietnia 2014 r.

Kontroler:

Antoni Radzięta gł. specjalista k.p.

........................................................

14 Dz. U. z 2012 r., poz. 82

Wnioski pokontrolne

Prawo zgłoszenia zastrzeżeń

Obowiązek poinformowania NIK o sposobie

wykorzystania uwag i wykonania wniosków

Documents

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE · 4 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Lotnicze Pogotowie Ratunkowe z siedzibą w Warszawie. 5 Ambulans ten z powodu braku potwierdzenia homologacji