Xet Nghiem Lam Sang 3-2014

3/29/2014

1

1

XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG

PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khôi

BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược

ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Mục tiêu

2

1. Nêu được ý nghĩa và cách diễn giải kết quả của XNLS

2. Biện luận được một cách cơ bản ý nghĩa lâm sàng các XN

a. Tình trạng nước-điện giải

b. Chuyển hóa lipid, đái tháo đường

c. Bệnh lý tuyến giáp

d. Chỉ dấu nhồi máu cơ tim

e. Chức năng gan-mật

f. Chức năng thận

3. Biện luận được một cách cơ bản ý nghĩa lâm sàng của các

chỉ số trong XN phân tích nước tiểu

4. Biện luận được một cách cơ bản ý nghĩa lâm sàng của các

chỉ số trong XN huyết học

3/29/2014

2

Nội dung

1. Đại cương

2. Xét nghiệm sinh hóa máu

a. Cân bằng nước - điện giải

b. Cân bằng acid-base

c. Bệnh chuyển hóa (lipid, glucid, protid)

d. Bệnh lý tuyến giáp

e. Bệnh nhồi máu cơ tim

f. Chức năng gan

g. Chức năng thận

3. Tổng phân tích nước tiểu (sinh hóa nước tiểu)

4. Xét nghiệm huyết học 3

A, Đại cương - Ý nghĩa

4

Bệ

nh

Triệu chứng

lâm sàng

Bất thường

cận lâm sàng

Khám bệnh Xét nghiệm

Chẩn đoán

Điều trị

3/29/2014

3

A, Đại cương - Ý nghĩa

5

Đơn vị

Đơn vị thông thường

Đơn vị SI

Nồng độ các chất: mol/L

(mili, micro, nano)

Nồng độ ion: Eq/L

(mEq/L)

Hoạt độ enzym: katal

(1 mkat = 60 U)

Chuyển đổi đơn vị

Khoảng đối chứng:

Người khỏe mạnh

Thay đổi tùy cơ sở

Khác nhau tùy lứa

tuổi, giới tính…

Glucose: 89 mg/dL (70 - 100)

Sinh hóa máu

6

Cân bằng nước - điện giải Các hormon

ADH (Vasopressin)

Tạo ra ở vùng dưới đồi, dự trữ trong

tuyến yên

Gây tái hấp thu nước ở ống góp và

nhánh lên quai Henle

Sự phóng thích được điều hòa bởi

ASTT/ máu

Đái tháo nhạt: thận không đáp ứng

với ADH (hoặc không sản xuất được

ADH) Lauralee Sherwood, Human Physiology: From Cells to Systems,

Seventh Edition, Brooks/Cole, 2010

3/29/2014

4

Sinh hóa máu

7


Aldosteron

Sinh hóa máu

8


Aldosteron

Thúc đẩy lưu giữ Na+ và HCO3- ; bài tiết K+ và H+ (kèm theo giữ

nước) ở thận

Thúc đẩy giữ Na+ và Cl- từ tuyến mồ hôi

Được phóng thích bởi angiotensin II (từ sự phóng thích renin do

giảm tưới máu thận và hạ natri máu)

Bệnh Addison: do phá hủy vỏ thượng thận gây thiếu hụt

aldosteron và cortisol

Bệnh Conn: hội chứng cường aldosteron

3/29/2014

5

Sinh hóa máu

9

Cân bằng nước - điện giải Các ion

John E, Hall, Textbook of Medical Physiology

Saunders; 2005

Sinh hóa máu

10

Cân bằng nước - điện giải Ion đồ

Na+

K+

Ca

Mg

Cl-

HCO3-

4

142

5

2

103

2 (acid vô cơ)

5 (acid hữu cơ)

16 (protein)

27 Không tính

anion Gap

Không

được đo

153 mEq/L 153 mEq/L

CATION ANION

3/29/2014

6

Sinh hóa máu

11

Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion

[Na+] = 135-145 mEq/L (mmol/L)

Cân bằng Na/ điều hòa bởi thận:

aldosteron - hormon bài niệu natri

và ADH (vasopressin)- hormon

chống bài niệu

Bất thường [Na]: thường phản ánh

sự mất cân bằng nước (tình trạng

dịch) của cơ thể

Sinh hóa máu

12


[Na+] = 135-145 mEq/L (mmol/L)

Tăng [Na]/ máu

Mất nước tương đối

Mất nước đơn thuần

(bệnh đái tháo nhạt)

Mất dịch nhược trương

(viêm d.dày-ruột ở trẻ sơ sinh

và người già)

Đưa lượng lớn natri/cơ thể

Tiêm truyền KS β-lactam

(ticarcillin) gốc muối Na

Giảm [Na]/ máu

Ứ dịch ngoại bào

Xơ gan, suy tim sung huyết, suy

thận

Dùng albumin, manitol

(hoạt tính thẩm thấu)

Mất natri trong cơ thể

Giảm mineralcorticoid

Bệnh thận mất Na

Truyền dài ngày dd đẳng trương

không Na

3/29/2014

7

Sinh hóa máu

13


[K+] : 3,5–5,0 mEq/L (mmol/L)

[K]/ máu:

Hưng phấn thần kinh và mô cơ (tim)

Hoạt động enzym

Cân bằng acid-base

Chuyển hóa protein và carbohydrat

Sự bài tiết K/ thận:

Lọc hoàn toàn/ cầu thận

Tái hấp thu/ ống gần

Bài tiết/ ống xa

Sinh hóa máu

14


[K+] : 3,5–5,0 mEq/L (mmol/L)

Tăng [K]/ máu

Cảm giác khó chịu, mệt mỏi,

đánh trống ngực

Yếu cơ, dị cảm, mất phản xạ

Khó thở nhẹ (nhiễm toan)

Thay đổi ECG (loạn nhịp tim)

Giảm [K]/ máu

Mệt mỏi, yếu cơ, đau cơ

Lơ mơ, chóng mặt, lẫn lộn

Thay đổi ECG (loạn nhịp tim)

Giảm K máu sẽ làm tăng độc

tính của digitalis

3/29/2014

8

Sinh hóa máu

15


[K+] : 3,5–5,0 mEq/L (mmol/L)

Tăng [K]/ máu

Giảm bài tiết/ thận*

Thuốc: ACEI/ARB, LT giữ K

Dùng quá nhiều K

Tăng phóng thích K/nội bào:

• Phá hủy tế bào quá mức

(huyết giải, bỏng, chấn

thương dập nát, phẫu thuật,

nhiễm trùng)

• Nhiễm acid chuyển hóa

(H+ đi vào TB; K+, Na+ đi ra)

Giảm [K]/ máu

Cường aldosterol

Nôn ói, tiêu chảy kéo dài

Glucose niệu

Thuốc:

• Truyền dịch dài ngày (không K)

• Lợi tiểu: manitol, LT quai hay

thiazid

• Insulin và kích thích β2-

adrenergic**

Sinh hóa máu

16


[Cl- : 95-105 mEq/L (mmol/L)

Thường thay đổi theo Na

Ít có ý nghĩa chẩn đoán (# anion gap)

Hạ [Cl-]/máu:

Nôn ói, tiêu chảy, hút dịch dạ dày, thủng ruột

Lợi tiểu quá mức

(thường kèm nhiễm kiềm chuyển hóa)

Tăng [Cl-]/máu: nhiễm acid chuyển hóa

3/29/2014

9

Sinh hóa máu

17


Ca2+ : 8,8-10,2 mg/dL (2,20-2,55 mmol/L)

Dạng tự do, ion hóa là dạng có vai trò sinh lý

Kết quả/ phòng XN:

giá trị [Ca] toàn phần

[Ca] điều chỉnh= [Ca] HT + 0,8 ([alb] BT – [alb] BN)

Dạng phức hợp 10%

Gắn albumin 30%

Gắn globulin 8%

Dạng ion hóa tự do 52%

Sinh hóa máu

18


Ca2+ : 8,8-10,2 mg/dL (2,20-2,55 mmol/L)

GERARD J, TORTORA, Introduction to the Human Body the essentials of anatomy and physiology, Wiley, 2010

3/29/2014

10

Sinh hóa máu

19


Ca2+ : 8,8-10,2 mg/dL (2,20-2,55 mmol/L)

Gunstream, Stanley E,, Anatomy and Physiology with Integrated Study Guide, McGraw-Hill, 2010

Sinh hóa máu

20

Cân bằng nước - điện giải Độ thẩm thấu huyết thanh

BT: 275-298 mOsm/kg (pp nghiệm lạnh/ nước, đo trong huyết

thanh # huyết tương)

Tính toán theo công thức sau:

2 x [Na] (mEq/L) + Glucose (mg/dL)

18 +

Ure-N (mg/dL) 2,8

Người khỏe mạnh ([Na] = 140, glucose = 90 và BUN = 14)

= 2 (140) + 90 18

+ 14 2,8

= 290 mOsm/kg

Chủ yếu được thực hiện trong tình trạng hạ natri máu

3/29/2014

11

Sinh hóa máu

21

Cân bằng nước - điện giải Độ thẩm thấu huyết thanh

Tăng

Mất nước

Tăng đường huyết, nhiễm acid

ceton trong ĐTĐ

Đái tháo nhạt*

Ure máu cao

Uống rượu

Lấy mẫu có chất chống đông

hoặc BN dùng thuốc chống đông

Giảm

Thừa nước

Hội chứng tăng tiết hormon ADH

(SIADH)**

Uống nước cưỡng bức

Sinh hóa máu

22

Cân bằng nước - điện giải Ca lâm sàng 1

BN nữ, 61 tuổi nhập viện vì khó thở khi nằm và thở dốc nặng dần,

BN đang điều trị suy tim nhưng bỏ thuốc 2 tuần qua.

LS: phù chân nặng (4+) và hô hấp nguy kịch

Kết quả XN cận LS:

Na+ 123 mEq/L (BT: 135-145)

K+ 4,1 mEq/L (BT: 3,5-5,0)

Cl- 90 mEq/L (BT: 95-105)

CO2 28 mEq/L (BT: 22-28)

BUN 30 mg/dL (BT: 8-18)

Creatinin huyết thanh (SCr) 1,3 mg/dL (BT: 0,6-1,2)

Glucose đói 100 mg/dL (BT: 70-110)

3/29/2014

12

Sinh hóa máu

23

Cân bằng nước - điện giải Ca lâm sàng 2

BN nam 38 tuổi nhập viện vì nhiễm độc rượu nặng, mất tri giác, lơ

mơ, BN không có tiền sử dị ứng thuốc.

Các xét nghiệm cho kết quả:

Albumin: 2,0 g/dL (BT: 4-6)

Ca: 6,8 mg/dL (BT: 8,8-10,2)

Bilirubin toàn phần 10,8 mg/dL (BT: 0,1-1,0)

AST huyết thanh 280 U/L (BT: 0-35)

Alkaline phosphatase 240 U/L (BT: 30-120)

[theo đơn vị SI : albumin, 20 g/L; Ca, 1,7 mmol/L; total bilirubin,

184,6 µmol/L; AST, 4,67 µkat/L; alkaline phosphatase, 4 µkat/L]

Sinh hóa máu

24

Xét nghiệm cân bằng acid-base Bicarbonat,

pH máu và

khí máu động mạch

H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3

-

Hô hấp (phổi) Chuyển hóa (thận)

Kiềm (base): HCO3- (22-28 mmol/L)

Acid: dCO2

dCO2 = CO2 + H2CO3 không phân ly

dCO2 = α x PaCO2 (α = 0,0306)

PaCO2 = áp suất riêng phần của CO2 (35-45 mmHg)

tCO2 = CO2 toàn phần = HCO3- (95%) + dCO2 (5%)

3/29/2014

13

Sinh hóa máu

25


pH máu và


Phương trình Henderson - Hasselbalch:

pH = pK'a + log [base]

[acid]

= pK'a + log [HCO-

3 ]

[H2CO3]

= 6,1 + log [24 mmol/L]

[1,2 mmol/L]

= 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4

= pK'a + log [HCO-

3 ]

[dCO2]

Sinh hóa máu


pH máu và


pH

(7,35-7,45)

< 7,35

Nhiễm acid

> 7,45

Nhiễm kiềm

CO2 > BT

Hô hấp

HCO3 < BT

Chuyển hóa

CO2 < BT

Hô hấp

HCO3 > BT

Chuyển hóa

Rối loạn cân bằng acid-base:

3/29/2014

14

Sinh hóa máu

27


pH máu và


Rối loạn Nguyên nhân

Nhiễm

toan

Chuyển

hóa

Ngưng tim do nhiễm acid lactic; Nhiễm keton-acid

trong ĐTĐ; tiêu chảy; suy thận; acid hóa ống thận;

nhịn đói (nhiễm keton-acid)

Hô hấp Mê/ thuốc mê; hen suyễn; ngưng tim; viêm PQ mạn;

suy tim sung huyết; khí phế thủng; chấn thương đầu;

ức chế TK-cơ; béo phì; viêm phổi; phù phổi; suy hô

hấp

Nhiễm

kiềm

Chuyển

hóa

Lợi tiểu; Hạ clo, kali huyết; uống, truyền NaHCO3;

antacid; hút dịch mũi-dạ dày; nôn ói

Hô hấp Xơ nang; thiếu máu; lo lắng; ngộ độc CO; xuất huyết

não; sốt; suy tim; thiếu oxy mô; NMCT; đau; mang thai

3 tháng cuối; huyết khối phổi

Sinh hóa máu

28

Xét nghiệm cân bằng acid-base Anion Gap

Anion Gap: = [Na+] + [K+] – ([HCO3-]+ [Cl-])

BT: < 16 mEq/mL

(Nếu không tính [K] thì BT < 12 mEq/mL)

Đại diện cho những acid không được đo

(lactat, phosphat, sulfat và protein)

Tăng anion gap:

Nhiễm acid chuyển hóa do tăng acid lactic, acid thể ceton

Ngộ độc: salicylat, MeOH, ethylen glycol, paraldehyd

3/29/2014

15

Sinh hóa máu

29

Xét nghiệm cân bằng acid-base Ca lâm sàng 3

Một BN tiền sử bệnh bị ĐTĐ phụ thuộc insulin, suy tim và thiếu

máu tim cục bộ được nhập viện sau khi nôn ói. Thuốc đang sử

dụng gồm lisinopril, furosemid phối hợp kali, nifedipin và isosorbid

mononitrat.

Xét nghiệm sinh hóa máu:

K+ 5,5 mmol/L (3,5-5,0 mEq/L)

Urea 15 mmol/L (2,8-6,4 mmol/L)

Creatinin 150 mmol/L (50-110 mmol/L)

Đường huyết ngẫu nhiên 23 mmol/L

Khí máu động mạch:

pH 7,25 (7,35-7,45)

PaCO2 2,8 kPa (4,67-6 kPa)

Bicarbonat thực 9,5 mmol/L (22-28 mmol/L)

PaO2 12,7 kPa (10,67-13,33 kPa)

Sinh hóa máu

30

XN trong bệnh chuyển hóa glucid Đường huyết

Gunstream, Stanley E,, Anatomy and Physiology with Integrated Study Guide, McGraw-Hill, 2010

3/29/2014

16

Sinh hóa máu

31


Đường huyết đói

Đường huyết ngẫu nhiên

Đường huyết 2 giờ sau khi dùng 75 g glucose / thử nghiệm dung

nạp glucose (OGTT)

Sinh hóa máu

32


Đường huyết đói:

BT : 70-100 mg/dL (3,9 - 5,6 mmol/L)

100 - 126 rối loạn ĐH đói (tiền ĐTĐ)

> 126 mg/dL đái tháo đường

> 180 mg/dL xuất hiện trong nước tiểu

> 300 mg/dL nguy cơ hôn mê do ĐTĐ

< 53 mg/dL nguy cơ hôn mê hạ ĐH

3/29/2014

17

Sinh hóa máu

33


Đường huyết ngẫu nhiên:

≥ 200mg/dl + các triệu chứng tăng đường huyết

Đường huyết 2 giờ sau khi dùng 75 g glucose trong thử

nghiệm dung nạp glucose (OGTT):

< 140 mg/dl: dung nạp bình thường

≥ 140mg/dl và < 200 mg/dl: Rối loạn dung nạp glucose

>200 mg/dl: Đái tháo đường

Sinh hóa máu

34


Tăng

Đái tháo đường,

Basedow

U não, viêm màng não

Suy gan, viêm thận cấp

Giảm

Hôn mê hạ đường huyết, nhịn

đói kéo dài

Quá liều insulin, thuốc hạ đường

huyết uống

Suy giáp, suy gan nặng

3/29/2014

18

Sinh hóa máu

35

XN trong bệnh chuyển hóa glucid HbA1c

50% giá trị HbA1c phản ánh cho ĐH 30 ngày trước đó

25% phản ánh cho ĐH 60 ngày trước đó và

25% phản ánh cho ĐH 90 trước đó

Tỉ lệ lượng hemoglobin gắn với phân tử glucose trên chuỗi beta,

phản ảnh ĐH trung bình trong vòng 8 -12 tuần trước đó

Chuỗi

Chuỗi

Glucose

Koenig et al, N Engl J Med, (1979), Correlation of glucose regulation and HbA1c in diabetes mellitus,

Sinh hóa máu

36

XN trong bệnh chuyển hóa glucid HbA1c

Đánh giá điều trị ĐTĐ lâu dài tốt hơn nhiều so với đường huyết

đói:

Người không ĐTĐ: 4-5%

ĐTĐ không kiểm soát tốt: >8%

Giảm 1% HbA1c làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ

37%, nguy cơ NMCT 14%

3/29/2014

19

Sinh hóa máu

37

XN trong bệnh chuyển hóa lipid Triglycerid

BT < 150 mg/dL (10-150 mg/dL)

Nguồn gốc từ thức ăn: carbohydrat, amino acid, acid béo

Tăng: uống rượu nhiều, béo phì, rối loạn lipid huyết, đái tháo

đường, bệnh lý thận mãn, stress nặng

Sinh hóa máu

38

XN trong bệnh chuyển hóa lipid Cholesterol

và các lipoprotein

Chủ yếu được tổng hợp ở gan và ruột

Vai trò trong chuyển hóa tạo thành hormon steroid, vitamin D3,

các acid mật,…

HDL: tỷ trọng cao

IDL : tỷ trọng trung bình

LDL : tỷ trọng thấp

VLDL: tỷ trọng rất thấp

Công thức Friewald:

LDL = total Cholesterol - HDL - TG/5 (nếu triglycerid < 400)

non -

HDL

Cholesterol

toàn phần

3/29/2014

20

Sinh hóa máu

39



LDL Cholesterol

toàn phần HDL

< 100 Tối ưu < 200 Mong

muốn

< 40 Thấp

100-129 Gần tối ưu 200-239 Giới hạn

cao

> 60 Cao

130-159 Giới hạn 240 Cao

160-189 Cao

190 Rất cao

Sinh hóa máu

40


và các lipoprotein Cholesterol toàn phần:

BT: 125 - 239 mg/dL

Tăng trong vàng da tắc mật, RL chuyển hóa lipid (béo phì, tăng

cholesterol máu di truyền gia đình), ĐTĐ, tăng huyết áp, XVĐM…

HDL:

BT: nam > 35, nữ > 40 mg/dL

Giảm : XVĐM, bệnh mạch vành, béo phì, hút thuốc, lười VĐ

Tăng : giảm nguy cơ XVĐM và bệnh mạch vành

LDL:

BT < 150 mg/dL

Tăng : Nguy cơ XVĐM và bệnh mạch vành

3/29/2014

21

Sinh hóa máu

41

XN bệnh lý tuyến giáp Cholesterol


Sinh hóa máu

42

XN bệnh lý tuyến giáp TSH

BT: 0,35-6,2 mU/L

Thấp: cường giáp

Cao: nhược giáp

Nhạy cảm cho sàng lọc ban đầu

(thay đổi không phụ thuộc vào các globulin gắn T4)

Vì thay đổi bất thường trước khi có dấu hiệu/ triệu chứng

3/29/2014

22

Sinh hóa máu

43

XN bệnh lý tuyến giáp Các hormon giáp

T4:

BT 4-11 mcg/dL (51-142 nmol/L)

Giá trị đo là T4 toàn phần

Thay đổi trong nhiều tình trạng bệnh lý và khi dùng thuốc

T3:

BT: 75-220 ng/dL (1,2-3,4 nmol/L)

Hiệu lực 4 lần mạnh hơn T4

FT4: 0,8-2,7 ng/dL (10-35 pmol/L)

Giá trị FT4 đáng tin cậy hơn so với T3 hay T4 toàn phần

Dùng để khẳng định bất thường tuyến giáp khi TSH bất thường

Khó thực hiện, tốn thời gian, không dùng thường quy trên LS

Sinh hóa máu

44

CK

(Creatin phosphokinase)

Bình thường: 10 - 125 U/L (0 -2,5 µkat/L)

Ba đồng phân:

CK-MM (95-100%): đa số ở mô cơ vân

CK-MB (<3%): đa số trong cơ tim

CK-BB (0-1%): Não, cơ trơn, không có trong máu

Tăng:

Tổn thương cơ vân (TDP của statin, corticosteroid…)

Tổn thương cơ tim (đồng phân CK-MB tăng cao)

XN chẩn đoán tổn thương cơ tim

3/29/2014

23

Sinh hóa máu

45

CK


CK-MM CK-MB CK-BB


Sinh hóa máu

46

CK


CK-MB:

BT < 16 U/L ở 37 oC

Là dấu hiệu đặc hiệu của cơ tim trong huyết tương

Nhồi máu cơ tim:

Tăng trong vòng 3 – 8 giờ sau, đạt đỉnh trong khoảng

10 - 24 giờ (NMCT không kéo dài)

Trở về bình thường sau 2 - 3 ngày (NMCT không phức tạp)


3/29/2014

24

Sinh hóa máu

47

Troponin I

và Troponin T

Troponin I (BT< 0,2 ng/mL *)

và Troponin T (BT < 0,1 ng/mL *)


Sinh hóa máu

48

Myoglobin

Bình thường < 100 μg/L

Có ở cơ và cơ tim, chuyên chở oxy vào ty lạp thể

Giúp chẩn đoán sớm trong NMCT:

Tăng sau 2 giờ

Đạt đỉnh sau khoảng 4 giờ

Trở về bình thường sau 8 giờ


3/29/2014

25

Sinh hóa máu

49

So sánh

Thời gian sau cơn NMCT

Loại protein Thời điểm bắt

đầu tăng (giờ)

Thời điểm đạt

đỉnh (giờ)

Thời gian trở về

bình thường (ngày)

CK 4-6 18-36 2-3

Myoglobin 2-3 6-9 1

Troponin I

& T 4-6 24-36

5-15

Tùy thuộc mức độ

tổn thương


Sinh hóa máu

50

So sánh XN chẩn đoán tổn thương cơ tim

Richard A. McPherson, Matthew R. Pincus., Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory

methods.—22nd ed., Elsevier, 2011

3/29/2014

26

Sinh hóa máu

51

XN chẩn đoán tổn thương cơ tim Các XN khác

AST (Aspartate aminotransferase):

Có trong gan, cơ tim

Trong NMCT:

Tăng sau 6 - 12 giờ

Đạt đỉnh sau 24 - 36 giờ

Trở về bình thường sau 3 - 5 ngày

C-Reactive Protein (CRP):

BT<0,3 mg/dL

Chỉ dấu cho tình trạng viêm, nhiễm (gồm cả đau thắt ngực, NMCT)

Sinh hóa máu

52

XN chẩn đoán tổn thương cơ tim Ca lâm sàng 4

BN nữ 59 tuổi, đang dùng atorvastatin 40 mg/ngày điều trị tăng

cholesterol máu. Một tuần nay, BN than phiền mệt mỏi và đau cơ.

Khi hỏi bệnh, bác sĩ phát hiện BN mua viên 80 mg nhưng quên

không bẻ nửa viên thuốc.

Kết quả XN như sau:

AST, 51 U/L (BT, <35); ALT, 72 U/L (BT, <35);

ALP, 82 U/L (BT, 30–120);

CK, 216 U/L (BT, <150);

SCr, 1,4 mg/dL (BT, 0,6-1,2)

[SI units: AST, 0,85 µkat/L; ALT, 1,2 µkat/L; ALP 1,37 µkat/L; CK,

3,6 µkat/L; SCr 123,8 µmol/L]

3/29/2014

27

Sinh hóa máu

53

XN chức năng gan Các enzym gan

ASAT (GOT) và ALAT (GPT):

Chỉ dấu nhạy cảm nhất của tổn thương TB gan

Có thể tăng mà không kèm tăng bilirubin

Tổn thương gan cấp:

Mức độ tăng cao nhất (≥ 100 lần), tăng song song với nhau

ALT thường nhạy cảm hơn AST

Đôi khi ALT tăng mà AST không tăng:

Bệnh gan nhẹ

Giai đoạn phục hồi của viêm gan

Sinh hóa máu

54


ASAT/ GOT: 0 - 35 U/L (0 - 0,58 µkat/L)

Hiện diện nhiều nhất trong tim và gan, còn có trong cơ xương, thận

và tụy

Hoại tử gan cấp (do virus hay độc chất): tăng cao, thường tăng

song song với ALT

Xơ gan: AST tăng cao gấp 4-5 lần bình thường (tăng cao hơn so

với ALT)

3/29/2014

28

Sinh hóa máu

55


ALAT/ GPT: 0 - 35 U/L (0 - 0,58 µkat/L)

ALAT đặc hiệu cho tổn thương/ các bệnh gan

(mặc dù lượng ALT trong gan ít hơn AST 3,5 lần)

Sinh hóa máu

56

XN

chức năng

gan

Bilirubin

Sản phẩm

thoái hoá

của

hemoglobin

Các yếu tố cần

Hormon

Kim loại

Sắt

Vitamin B12

Acid folic

Các vitamin khác

TB gốc

Hồng cầu

Sống khoảng 120 ngày

Phân hủy ở

hệ thống lưới nội mô Globin Tái sử dụng

Sắt Tái sử dụng

Heme

Bilirubin Michael Llewellyn Clark, Parveen Kumar, Michael L, Clark, Kumar and Clark's Clinical Medicine, Saunders Ltd,, 2009

3/29/2014

29

Sinh hóa máu

57

XN

chức năng

gan

Bilirubin Bilirubin

Bilirubin glucuronid

Urobilinogen

Urobilinogen

trong nước tiểu

Chu trình gan-ruột

của urobilinogen

Ruột

Stercobilinogen

Vận chuyển trong huyết

tương gắn với albumin

Michael Llewellyn Clark, Parveen Kumar,

Michael L, Clark, Kumar and Clark's

Clinical Medicine, Saunders Ltd,, 2009

Sinh hóa máu

58

XN chức năng gan Bilirubin

Bilirubin toàn phần: 0,1-1,0 mg/dL (1,7 -17,1 µmol/L)

Bilirubin liên hợp (trực tiếp, bilirubin gan):

BT: 0 - 0,2 mg/dL (0 -3,4 µmol/L)

Tan trong huyết thanh

Tích trữ trong túi mật

Bilirubin chưa liên hợp (gián tiếp, tự do, bilirubin trước gan):

Không tan trong huyết thanh

Vận chuyển trong máu nhờ gắn với protein HT (albumin)

3/29/2014

30

Sinh hóa máu

59

XN chức năng gan Bilirubin

Billirubin toàn phần/ máu tăng hơn 43 μmol/L

xuất ra niêm mạc gây vàng da, vàng mắt

Nguyên nhân:

Trước gan: tiêu huyết

Tại gan: loại ra khỏi máu kém hoặc liên hợp kém

Sau gan: tắc đường dẫn mật

Sinh hóa máu

60

XN chức năng gan Ca lâm sàng 5

BN nam 71 tuổi vừa uống hết toa thuốc 10 ngày flucloxacilin 500

mg x 3 lần/ ngày dùng để điều trị bệnh viêm mô tế bào. Ba tuần

sau, bệnh nhân phải tới gặp bác sĩ vì chứng ngủ lịm, tăng cảm giác

buồn nôn. Vài ngày trước đó, bệnh nhân thấy mắt hơi vàng và

nước tiểu có màu đậm, trong suốt 2 ngày sau bệnh nhân bị ngứa

khắp toàn thân và 2 cẳng chân gây ảnh hưởng tới giấc ngủ.

Bệnh nhân được nhập viện, Các xét nghiệm cho kết quả:

Albumin 37 g/L (BT: 35-55),

Aspartat transaminase 172 U/L (BT < 35),

Alanin transaminase 211 U/L (BT < 50),

Alkalin phosphatase 1975 U/L (BT 70-290),

Bilirubin 172 mmol/L (BT 3-17),

3/29/2014

31

Sinh hóa máu

61

XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)

BT: 8-18 mg/dL (2,8-6,4 mmol/L)

Tổng hợp: chủ yếu bởi TB gan từ chuyển hóa protein

Đào thải: chủ yếu qua thận

Lọc hoàn toàn bởi cầu thận,

Tái hấp thu ở ống gần

Bài tiết ở ống xa

Suy thận cấp hoặc mạn: BUN tăng

Sinh hóa máu

62


Không đo lường đầy đủ mức độ của bệnh thận

Các yếu tố ảnh hưởng lên trị số BUN:

Tình trạng protein trong máu:

Lượng protein ăn vào

Sự dị hóa protein nội sinh

Xuất huyết đường tiêu hóa trên

Lượng dịch cơ thể

3/29/2014

32

Sinh hóa máu

63


Bữa ăn Lượng protein ăn vào

mỗi ngày (g/kg cân nặng)

BUN trung bình

(mg/dL)

Ít protein 0,5 ~5

protein BT 1 ~12

Giàu protein 2 ~22

Sinh hóa máu

64


Tăng

Viêm cầu thận cấp

Hội chứng thận hư

Suy thận

ĐTĐ

Ngộ độc thủy ngân

Suy tim sung huyết

Tiêu chảy, mất nước nặng

Xuất huyết tiêu hóa trên

Shock, nhiễm trùng nặng

Tắc nghẽn đường niệu

Ăn nhiều protid

Giảm

Viêm gan, suy gan, nghiện rượu

Suy dinh dưỡng, bữa ăn nghèo

protid

Ứdịch, mang thai, hội chứng

tăng ADH

3/29/2014

33

Sinh hóa máu

65

XN chức năng thận Creatinin huyết tương

BT: 0,6-1,2 mg/dL (50-110 µmol/L)

Tạo ra từ creatin và phosphocreatin (cơ)

Tốc độ tạo thành không đổi, quyết định chủ yếu bởi khối lượng cơ

(trọng lượng nạc của cơ thể)

Đào thải chủ yếu bởi thận

Lọc hoàn toàn qua cầu thận

Không được tái hấp thu, được bài tiết một lượng nhỏ vào ống thận

Lượng bài tiết hàng ngày:

Thường không đổi

Ít phụ thuộc V nước tiểu, chức năng gan hay lượng protein ăn vào

Sinh hóa máu

66

XN chức năng thận Creatinin huyết tương

Tăng

Viêm cầu thận, viêm thận, viêm

bể thận

Suy thận

Đa u tủy, viêm khớp dạng thấp

ĐTĐ, Gout

Suy tim sung huyết

Mất nước

Shock, nhiễm trùng nội tâm mạc

Tắc nghẽn đường niệu

Giảm

Teo cơ

Mang thai

3/29/2014

34

Sinh hóa máu

67

XN chức năng thận

Cockcroft–Gault

(140 − tuổi) × Cân nặng

Ccr: mL/phút

Lưu ý: nếu > cân nặng 30% AjBW (kg)

Nam: IBW = 50 kg + 2,3 kg x (chiều cao (inch) – 60)

Nữ: IBW = 45,5 kg + 2,3 kg x (chiều cao (inch) – 60)

AjBW = IBW + 0,3( ABW - IBW)

MDRD

GFR = 186 × (Scr)−1.154 × (Tuổi)−0.203 × 0.742 (nữ)

× 1.212 (da đen)

Schwartz (trẻ em)

CrCl (ml/min/1,73m2) = [chiều cao (cm) x k] / Scr

k = 0,55 đối với trẻ em tuổi từ 1-13

(72 × Scr ) GFR = x 0.85 (nữ)

eGFR

Tổng phân tích nước tiểu

68

Ý nghĩa

Giúp phát hiện sớm các hội chứng trong rối loạn chuyển hóa:

Đái tháo đường:

Tỉ trọng

Glucose, keton

Bệnh thận và đường tiết niệu:

Màu sắc, tỉ trọng

Bạch cầu, nitrit, pH, glucose, protein, máu (hồng cầu/

hemoglobin)

Bệnh gan có liên quan vàng da:

Màu sắc

Urobilinogen, bilirubin

3/29/2014

35


69

Chỉ tiêu

Màu sắc:

Nước tiểu trong (đục nhẹ)

Có màu vàng nhạt đến hổ phách

Tỉ trọng:

BT 1,003 - 1,040

Giảm: đái tháo nhạt

Tăng: có protein, glucose, keton trong nước tiểu

Glucose:

BT âm tính

Keton:

BT âm tính


70

pH nước tiểu:

BT: 5 - 6

Thực tế: dao động trong khoảng 4,5 - 8, tùy chế độ ăn, bệnh lý và

dùng thuốc

Protein:

BT: < 10 mg/ dL

Protein (đb là albumin) trong nước tiểu là chỉ dấu hư hại thận do

bệnh tiểu cầu thận, bệnh đái tháo đường và THA

Chỉ tiêu

3/29/2014

36


71

Nitrit:

BT: âm tính

Nitrit tạo ra từ phản ứng khử nitrat bởi các vi khuẩn: E. coli,

Proteus, Klebsiella, Aerobacter, Citrobacter và Salmonella

Dấu hiệu của nhiễm trùng đường tiểu (gram âm)

Bạch cầu:

BT: không có

Dấu hiệu của nhiễm khuẩn đường niệu

Chỉ tiêu


72

Máu:

BT: không có hoặc giới hạn < 3 HC/quang trường

Bệnh lý khi > 5 HC/ quang trường:

Do sỏi, khối u, bệnh lý cầu thận, bể thận

Cặn lắng:

Xem các tinh thể calci oxalat, urat, struvit, cystin… để phân biệt

bệnh lý tổn thương thận và đường tiết niệu

Trụ niệu (cast)

Chỉ tiêu

3/29/2014

37

73

BN nam 33 tuổi chẩn đoán ĐTĐ type 1 cách đây 10 năm, cho đến

hiện tại bệnh được kiểm soát tốt với phác đồ insulin. BN nhập viện

vì tiền sử 3 ngày sốt, ớn lạnh, khó tiểu, khó chịu và hơi lẫn lộn, BN

cũng buồn nôn và nôn ói, giảm vị giác. Vì BN không thể ăn trong

vòng 48 giờ qua nên đã không dùng insulin.

Test nhanh glucose máu là 545 mg/dL,

Phân tích nước tiểu giữa dòng cho thấy :

pH 5,2; đục; tỉ trọng1,033; protein 3+;

glucose 4+; thể ceton dương tính;

VK 4+; WBC: nhiều không đếm được;

một vài TB vảy biểu mô/ vùng đếm; nitrit dương tính

Ca lâm sàng 6


Xét nghiệm huyết học

74

RBC: số lượng hồng cầu

Hgb (hemoglobin) huyết sắc tố

Hct (hematocrit) tỷ số huyết cầu trên thể tích máu

Các chỉ số hồng cầu:

MCV (mean corpuscular volume): thể tích trung bình hồng cầu

MCH (mean corpuscular hemoglobin)

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)

RDW (red cell distribution width): độ phân bố kích thước và hình

dạng hồng cầu, BT: 11-14%

Retic (reticulocyte) lượng hồng cầu non hay hồng cầu lưới

3/29/2014

38


75

Lauralee Sherwood, Human Physiology: From Cells to Systems, 7e, 2010, Figure 11,9, p, 404

Các thành phần


76 Rhoades, Rodney, Medical physiology : principles for clinical medicine, Lippincott Williams & Wilkins, 2013

Các thành phần

3/29/2014

39


77

Các thành phần

Hồng cầu D: 15 ngày

LS: 100-120 ngày

T/g phát triển (D)

và đời sống (LS)

Loại Minh họa

4-6 triệu

SL (mm3)

Vận chuyển

O2 và CO2

Chức năng

Bạch cầu

Neutrophil D: 14 ngày

LS: 6 g- vài ngày

3000-7000 Thực bào VK

7-8 μm

Eosinophil D: 14 ngày

LS: 5 ngày

100-400 Diệt KST

Phá phức hợp

k. nguyên – k. thể

10-12 μm

10-14 μm

Basophil D: 1-7 ngày

LS: vài giờ -vài ngày

20-50 Phóng thích histamin

Các chất trung gian

gây viêm,

chứa heparin

10-14 μm

Bạch cầu hạt (granulocytes)


78

Các thành phần

T/g phát triển (D)

và đời sống (LS)

Elaine Nicpon Marieb, Katja Hoehn, Human Anatomy And Physiology, Benjamin-

Cummings, 2006

Loại Minh họa SL (mm3) Chức năng

Bạch cầu

Lymphocyte D: vài ngày/tuần

LS: vài giờ/năm

1500-3000 Cho đáp ứng m. dịch

bằng cách tấn công

trực tiếp tế bào hay

thông qua kháng thể

Monocyte D: 2-3 ngày

LS: tháng

100-700 Thực bào, phát triển

thành đại thực bào

ở mô

5-17 μm

14-24 μm

Bạch cầu không hạt (Agranulocytes)

Tiểu cầu D: 4-5 ngày

LS: 5-10 ngày

150.000-

400.000 Đông máu,

làm lành vết thương

2-4 μm 78

3/29/2014

40


79

Thiếu máu

Số lượng hồng cầu:

BT : 4 – 5 triệu/ mL (nam > nữ)

Huyết sắc tố (Hemoglobin):

BT : 13 -15 g/dL (nam > nữ)

Rubin, Emanuel, Rubin’s pathology : clinicopathologic foundations

of medicine, Lippincott Williams & Wilkins, 2012


80

Elaine Nicpon Marieb, Katja Hoehn, Human Anatomy And Physiology, Benjamin-Cummings, 2006

Hồng cầu Hemoglobin

Hemoglobin = protein globin + heme

2 alpha + 2 beta 4

Heme

Thiếu máu

3/29/2014

41

1, LẤY MÁU 2, LY TÂM

Huyết

tương

(55%) BC và TC

(<1%)

Hồng cầu

(45%)


81

Tỷ lệ % giữa thể tích huyết cầu và máu toàn phần

BT: 38 - 50% (nam > nữ)

Giảm trong thiếu máu và chảy máu tiêu huyết

Tăng trong mất nước do tiêu chảy, nôn mửa, sốt kéo dài

Bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố và điều kiện bảo quản mẫu máu

Hematocrit


Thiếu máu


82

Hematocrit

Donald C, Rizzo, Delmar’s Fundamental of Anatomy & Physiology, Thomson, 2001

Thiếu máu

3/29/2014

42


83

MCV: thể tích trung bình của hồng cầu xác định kích thước

hồng cầu

BT: 80 -100 femtolit (fl)

MCV < 80 : Thiếu máu hồng cầu nhỏ

MCV >100 : Thiếu máu hồng cầu to (thiếu vit. B12, acid folic)

Chỉ số hồng cầu

MCV = Hematocrit

Số lượng hồng cầu

Thiếu máu


84

MCH: Lượng Hb trung bình của hồng cầu

BT: 30-32 pg

MCHC: Nồng độ Hb trung bình của hồng cầu

BT: 320 – 340 g/L

Đánh giá tính chất đẳng sắc, ưu sắc hoặc nhược sắc


Huyết sắc tố

Số lượng hồng cầu MCH =

Huyết sắc tố

Hematocrit

MCHC =

Thiếu máu

3/29/2014

43


85

HC lưới (Retic): BT 0,5- 1,5% lượng hồng cầu

Hồng cầu non mới ra ngoài máu, sau 24 - 48 giờ trở thành hồng

cầu trưởng thành,

Tăng cao (30 – 40%) sau chảy máu hoặc tiêu huyết

RDW (red cell distribution width): độ phân bố kích thước và hình

dạng hồng cầu, giúp chẩn đoán phân biệt thiếu máu hồng cầu nhỏ

là do thiếu sắt hay do thalassemia

BT: 11-14%

Nếu MCV giảm, RDW bình thường là thalassemia, nếu RDW tăng

là do thiếu sắt

Chỉ số hồng cầu Thiếu máu


86


Theo kích thước hồng cầu Theo huyết sắc tố

Thiếu máu hồng cầu nhỏ Thiếu máu nhược sắc

Thiếu máu hồng cầu to Thiếu máu ưu sắc

Thiếu máu hồng cầu bình thường Thiếu máu đẳng sắc

Thiếu máu

3/29/2014

44


87

Bệnh nhân nam 50 tuổi ở phòng khám bệnh viện bị nhịp tim nhanh

và tụt huyết áp. Tiền sử dùng thuốc gần đây gồm hydroclorothiazid

và aspirin dài ngày.

Kết quả xét nghiệm máu như sau,

Xét nghiệm huyết học:

Hb 8,8 g/dL

RBC 4,7 x 1012/L

Tiểu cầu 570 x 109/L

MCV, MCH và các XN huyết học khác đều bình thường

Sinh hóa lâm sàng: Urea 11,6 mmol/L (2,5 - 7,5 mmol/L)

Creatinin bình thường và các nồng độ Na+, K+ đều bình thường,

Ca lâm sàng 7


88

Công thức bạch cầu

Bạch cầu

BC hạt BC không hạt:

các lymphocyte

BC Đa nhân BC Đơn nhân

BC Trung tính BC ưa kiềm BC ưa acid

3/29/2014

45


89


Bạch cầu hạt (Granulocytes)

Bạch cầu

(WBC: 4,800-10,800)

Tiểu cầu

Bạch cầu

Hồng cầu




90

WBC: 3,2 -9,8 × 103/mm3 (3,2 -9,8 × 109/L)

Granulocyte: bạch cầu hạt

Neutrophils hay PMN: bạch cầu trung tính

Eosinophil: bạch cầu ưa acid

Basophil: bạch cầu ưa kiềm

Band: bạch cầu non

Lymphocyte: bạch cầu lympho

Natural killer, tế bào B, tế bào T

Monocyte: BC đơn nhân, khi vào mô sẽ biến thành đại thực bào


3/29/2014

46


91


Bạch cầu hạt (Granulocytes)

Neutrophil Eosinophil Basophil

Lymphocyte Monocyte




92

Bạch cầu trung tính (Neutrophil) 50 - 70%

Bạch cầu ưa base (Basophil) 0 - 1%

Bạch cầu acid (Eosinophil) 1 - 4%

Bạch cầu lympho (Lymphocyt) 20 - 35%

Bạch cầu mono (Monocyt) 5 - 10%


3/29/2014

47


93

BT: 1500- 3000 /mm3

2 loại BC lympho:

Lympho B: miễn dịch thể dịch, sản xuất kháng thể

Lympho T: miễn dịch tế bào

Thay đổi trong một số bệnh nhiễm virus và nhiễm khuẩn

Giảm nhiều: suy giảm miễn dịch (hoá chất điều trị ung thư, thuốc

ức chế miễn dịch dùng trong ghép mô, nhiễm xạ, nhiễm HIV…)



94

Loại BC Tăng Giảm

BC trung tính Nhiễm khuẩn cấp tính • Thương hàn, cúm, sởi,

HIV, sốt rét,

• Thuốc: phenothiazin,

phenytoin, kháng sinh,

sulfamid, thuốc trị ung

thư

• Sốc, HC Cushing, tổn

thương hoàn toàn tủy

xương

• Điều trị corticoid

BC ưa acid Dị ứng, hen, eczema,

các bệnh giun, sán…

BC ưa base

Trạng thái tăng mẫn

cảm (dị ứng), thiểu

năng giáp

BC đơn nhân

Lao, cúm, thương hàn,

nấm, viêm gan, ung

thư…


3/29/2014

48


95

Tiểu cầu

BT: 150.000- 300.000/ mm3

Tham gia vào quá trình đông máu, cầm máu

Giảm : < 100.000 /mm3

Suy tủy, do ung thư, nhiễm độc arsen, benzen, nhiễm khuẩn và

virus

Thuốc: quinidin, heparin, thuốc chống ung thư…

Aspirin, clopidogrel: ức chế kết tập tiểu cầu


96

Tốc độ lắng máu (VS)

Tốc độ lắng hồng cầu (ESR)

Đo tốc độ lắng của HC

BT: < 10 mm/h

(người trưởng thành)

XN không đặc hiệu, chủ yếu dùng

để theo dõi tình trạng viêm trong

cơ thể: VS (ESR) sẽ tăng cao

Viêm khớp dạng thấp, viêm ruột,

khối u và nhiễm trùng

Rhoades, Rodney, Medical physiology :

principles for clinical medicine, Lippincott

Williams & Wilkins, 2013

3/29/2014

49


97

BN nam 45 tuổi nhập viện vì nghi ngờ nhồi máu cơ tim. BN không

có bệnh sử gì đáng chú ý, ngọai trừ trước đây bị ngứa với

amoxicillin/ clavulanat

Kết quả xét nghiệm:

Na 137 (136-144); K 3,8 (3,7-5,2); Cl- 101 (101-111);

bicarbonat 25 mEq/L;

BUN 17 mg/dL; Cr huyết thanh 0,6 mg/dL (0,8-1,4)

WBC 18,6 x 103 /mm3, PMN 85%, band 10%

Hgb 12,3 g/dL (13-17), HCT 37,0% (38%-48%);

Tiểu cầu 170 x 103 /mm (150-400)

Ca lâm sàng 9

Tài liệu tham khảo

98

Frances Fischbach, A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests,

Lippincott Williams & Wilkins; Seventh Edition edition (2004)

Mary A, Williamson, L, Michael Snyder, Interpretation of Diagnostic

Tests, Lippincott Williams & Wilkins; Ninth edition (June 29, 2011)

Documents

Xet Nghiem Lam Sang 3-2014