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XI CURSO AVANZADO DE SARCOMAS GEIS 2019
Madrid, 9 y 10 de mayo de 2019
SARCOMAS RETROPERITONEALES Y GINECOLÓGICOS:
Sarcoma ginecológico localizado/metastásico
Dra. I. Sevilla, Hospital Univ. Virgen de la Victoria, Málaga
Dr. J. A. López Martín, Hospital Univ. 12 de Octubre, Madrid
Caso clínico• Mujer de 45 años al diagnóstico
• Sin antecedentes personales ni familiares de interés
• EN OTRO CENTRO
• Octubre 2011 metrorragias
• No veo TAC ni RNM, eco? Miomas
• Octubre 2011 morcellation
AP caso clínico • Mioma de útero. Histerectomía subtotal laparoscópica sin anexectomía• Datos Clínicos• Muestra Estudio: BIOPSIAS• Múltiples fragmentos de color pardo, de consistencia firme, que miden
22,5 x 15,5 x 5 cm.• DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA:• FRAGMENTOS DE CUERPO UTERINO CON LEIOMIOSARCOMA Y
ADENOMIOSIS• DIAGNÓSTICO:• Imágenes sospechosas de invasión vascular. Índice proliferativo (Ki-67) de
la neoplasia 20-50%
Introducción: sarcomas uterinos
Leiomiosarcoma uterino
Leimiosarcoma
Radiología
Diagnóstico
Anatomía Patológica
Alteraciones genéticas en leiomiosarcoma
Aberraciones genéticas en leiomiosarcomas
The Cancer Genome Atlas Research Network, 2017, Cell 171, 950–965https://doi.org/10.1016/j.cell.2017.10.014
Morcellation
FDA 22/08/2018
Tratamiento del tumor localizado
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Caso clínico Diciembre 2011: se realiza laparotomía
• NO lesiones en cavidad abdominal
• Se completa histerectomía total
• Doble anexectomía
• Linfadenectomía
• AP negativa
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Tratamiento adyuvante?
1. Radioterapia
2. Nada
3. Quimioterapia y radioterapia
4. Quimioterapia
Cómo decidimos? Ensayos clínicos en sarcomas uterinos:
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Problemas de estudios en sarcomas uterinos
Quimioterapia adyuvante
Mortalidad 5% por quimioterapia
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Conclusiones: leiomiosarcoma uterino localizado
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Tratamiento adyuvante de la paciente
• Recibe 6 ciclos de quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida y Epirrubicina x 6 ciclos finalizando en Junio 2012
90 pts+ índice mitótico
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Seguimiento• Abril 2017 dolor en Fosa iliaca izquierda
• Nódulo: PAAF positiva para leiomiosarcoma
• PET TACOct 2011 morcellation
Diciembre 2011 2ª cx
Feb a Junio 2012 EC x 6
Abril 17 recidiva5 años
¿Qué hicieron?• 20 septiembre 2017 resección de la lesión
• Ap: metástasis de leiomiosarcoma de 5 x 3,5 x 2,5 cm que queda a 1 mm
• SE DEBEN RESECAR METÁSTASIS DE LEIOMIOSARCOMA?
• SE DEBE HACER QUIMIOTERAPIA TRAS RESECCIÓN DE METÁSTASIS?
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La quimioterapia adyuvante no ha demostrado aumento de supervivencia tras resección de metástasis
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Revisiones
• Abril 2018 Metástasis pulmonares
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Enfermedad metastásica: opciones
• Gemcitabina Taxotere
• Gemcitabina DTIC
• Trabectedina
• Pazopanib
• Gemcitabina
• Si no hubiera recibido antraciclinas Adriamicina
• Adriamicina- DTIC
Combinar adriamicina?
EORTC 1 línea
Sin embargo hay un estudio fase II con ifosfamida con 6/35 respuestas en LMs uterino ( 17%)
Guías ESMO: opción de Adr- DTIC
Sin embargo , en el estudio randomizado de Antman de 1993 ( ADR+DTIC vs ADI) RR de AD 17%
Sustituir adriamicina por otro esquema sin adriamicina en primera línea?
5, 5 vs 5,4 m
Gemcitabina 675mg/m2
Pacientes pretratadas
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Pacientes pretratadas
• Trabectedina
• Gemcitabina Taxotere
• Gemcitabina
• Gemcitabina DTIC
• Pazopanib
¿Cuál elegimos?
Tabla de los estudios
Fármaco Tipo estudio Comparador N total leiomiosarcoma
PFS RR Sup
Trabectedina Fase III rand 2:1
DTIC 345/173 252/126( 134/78)
4,2 vs 1,5 m 10% vs 7% =
Gemcitabina-DTIC
Fase II randomizado
DTIC 57/52 16/16(10/5)
4,2 vs 2 m 12% vs 4% 16.8 vs 8,2 mP=0,014
Pazopanib Fase III rand 2:1
Placebo 246/123 115/50 4,5 vs 1,5 m 11% vs 0% 12,5 vs 10,7 m NS
GemcitabinaTXT (TAXOGEM)
Fase II randomizado2 l
Gemcitabina 21/21 5,5 (G) vs 4,7(GT) m
19% (G)vs 24%(GT)
20 (G)vs 23(GT) m(=)
Gem TXT(Maki)
Fase II randomizado
Gemcitabina 73/49 29/9 6,2 vs 3m 11%(G) vs 17%(GT)
11,5 m vs 17.9 m(GT)
Eribulina Fase III DTIC 228/224 145/152 13,5 m vs 11,5 m global ( leio NS)
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• Recibe trabectedina 6 ciclos hasta Octubre 2018: progresión
Qué hacemos?
Segunda línea• Gemcitabina DTIC desde Octubre 2018 hasta ahora: respuesta parcial
• Neutropenia G3. ECOG 0
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Seguimiento
Oct 2011 morcellation
Diciembre 2011 2ª cx
Feb a Junio 2012 EC x 6
Abril 17 recidiva
5 años
Sept 2017 cx de mts
Abril 18 mtspulmón
Trabectedina
Oct 2018 progpulmonar
Gem-DTIC
Abril 19 VCE
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Haríamos lo mismo en esta paciente?
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Si progresión: opciones
• Ensayo clínico NTRK pte, GEIS 51 difícil por biopsia
• R hormonales
• Pazopanib
• Gemcitabina TXT tras Gemcitabina DTIC?
RR0%
UPS: Expresión de PD-1, PD-L1 y clonalidad de linfocitos T respecto a otros sarcomas
* indica P<.05; **, P<.01; ***, P<.001 Pollack SM et al. Cancer 2017
More recent sarcoma checkpoint inhibitor clinical trials
Somaiah N et al. CTOS 2017Tawbi H et al. Lancet Oncology 2017Wilky B et al. ASCO 2018.
D’Angelo SP et al. Lancet Oncology 2018
Pembrolizumab 18% in STS Nivolumab + ipilimumab
16% in sarcoma
Axitinib + pembrolizumab 17% in
STS
-100
-50
0
50
100
150
200
Chan
ge o
f tum
or s
ize
(%)
From Baseline to Best irRC ResponseAdipocytic Tumors Vascular Tumors
Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma Synovial Sarcoma
Osteosarcoma Alveolar Soft Part Sarcoma
Other Sarcoma Histologies
Durvalumab + tremelimumab 11% in
sarcoma
Axitinib + Pembrolizumab
• Prolonged responses in ASPS and soft tissue LMS• Median DoR 29.3 weeks (95% CI 18.4-66.1) for patients with SD or better at wk 12
B Wilky CTOS 2017
Checkpoint inhibition beyond PD1-PD-L1
TIM3+
LAG3+
PD1+
17%
37%
3%1%
27%
12%
3%
AR Dancsok CTOS 2018