XII Congresso Nazionale SICVE Chirurgia Vascolare e Chirurgia Vascolare durgenza Poiliclinico Umberto I Prof. B. Gossetti Lo stenting dellarteria renale

XII Congresso Nazionale SICVE

Chirurgia Vascolare e Chirurgia Vascolare d’urgenzaPoiliclinico Umberto I

Prof. B. Gossetti

Lo stenting dell’arteria renalee' utile nella gestione della

stenosi ateroscleroticadell’arteria renale peril salvataggio del rene?

Cristina Belli

L’ipertensione è una delle più frequenti patologie nella popolazione e in circa il 90% dei casi

è primitiva

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE

Nel 10% dei casi è secondaria a una patologia

primaria chepuò essere corretta

La più frequente causa di ipertensione secondaria

è causata dalla stenosi dell’arteria renale(Goldblatt 1934: Ipertensione

Nefrovascolare)


STORIA NATURALE DELLALESIONE DELL’ARTERIA RENALE

Lesione non emodinamica:lenta progressione verso una stenosi maggiore o occlusione del vaso. Lesione emodinamica ( > = 70%) : progressione più rapida fino all’occlusione de vaso

Scopo del trattamento non è soltanto ilmiglioramento dell’ipertensione, ma

anche il preservare la funzionalità renale

Da Gennaio 2008 a Gennaio 201362 pazienti – 65 stenting a. renale

48 maschi – 14 femmine 66.2 età media

Valori pressori medi 150/95 mmHg trattati con 2-4 farmaciValore range di creatinina sierica: 1.5 – 2.5 mg/dlValore range di BUN: 80 – 107 mg/dl18 pz (29.0%) con storia di IMA15 pz (24.2%) affetti da dibete tipo II

IPERTENSIONE RENOVASCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA

Studi preoperatori :EcocolorDoppler AngioTC / AngioRM


Quando gli studi preoperatori hanno

evidenziato una stenosi emodinamicamente significativa >

70%, è stato effuttuato uno stenting dell’arteria renale.

L’IR variava:da 0.76 a 0.85 in 14 pzda 0.58 a 0.75 in 48 pz

• La velocità di picco sistolico > 200 cm/sec e la Ratio calcolata tra aorta e arteria renale > 3.5 sono considerati dati emodinamicamente significativi (> 70% di stenosi del lume vasale) .

IPERTENSIONE RENOVSCOLARE: NOSTRA ESPERIENZA

62 pazienti - 65 stentingIn 3 pazienti lo stenting è stato bilaterale ein 4 è stato associato uno stenting iliaco

42 Express - Boston Scientific15 Acculink – Guidant8 Bridge - Medtronic

Non sono stati utilizzati sistemi di protezione distale


A tutti i pazienti prima e dopo la procedura endovascolare sono stati somministrati:

IDRATAZIONE CON SOLO NaClquando il GRF era > 30 ml/min/173 m2

IDRATAZIONE CON NaCl e NaCHCO3 quando il GRF era < 30 ml/min/173 m2 e

e l’EGA mostrava una acidosi metabolica


A tutti i pazienti, il giorno prima del trattamento sono stati somministrati 300 mg di Clopidogrel e in seguito 75 mg/die associati a 100 mg di ASA per i primi 12 mesi. In seguito è

stato prescritto un singolo farmaco antiaggregante.

Il periodo di Follow-up è stato di 6-60 mesi (media 29). I pz sono stati sottoposti a periodici controlli, tramite

EcocolorDoppler con utilizzo di mdc

Qualora all’ECD si fosse evidenziata una restenosi del vaso, i pz sono stati sottoposti ad ulteriori esami quali

AngioTC o AngioRM per confermare tale quadro.


• Nei primi 3-6 mesi l’utilizzo di farmaci antipertensivi si è ridotto in 31 pz (50%);

successivamente il ritorno ai medesimi valori preoperatori della PA ha portato a reintrodurre i farmaci antiipertensivi nonostante la pervietà

dello stent dell’arteria renale.

• Miglioramento definitvo dei valori pressori si èregistrato in 24 pz (38.7%)

• In 7 pz questo miglioramento è stato temporaneo


Parametri di funzionalità renale

BUN e CREATININA

Miglioramento in 43 pazienti (69.4%)*Nessun miglioramento in 12 pazienti (19.3%)

Peggioramento in 7 pazienti (11.3%)^

* Incllusi i 3 pz con stenting bilaterale^ 3 pz hanno necessitato di trattamento dialitico



The Friedman-ANOVA test showes that the difference between the median values of BUN and creatine, collected in the three periods, are statistically significant

The Friedman-ANOVA test showes that the difference between the median values of RI, collected in the three periods, are not statistically significant


Queste due tabelle mostrano chiaramente che tutti i pazienti conun IR preoperatoria <0.75 hanno portato a registrare un valore di

variazione logaritmico di creatinina e BUNminore di zero; questi dati suggeriscono che tutti questi

pazienti hanno mostrato un miglioramento della funzionalità renaledopo 24 mesi dallo stenting


Pervietà primaria 83.8% at 2 aaPervietà secondaria 93.5% at 5 aa

Restenosi emodinamica in 10 pz ( 16.2% )

Nessun decesso nel periodo postoperatorio

Tasso di mortalità a lungo termine 8% (5 pz)4 per IMA ed 1 per causa sconosciuta

3 pazienti hanno necessitato della dialisi ( 4.8%)



La necessità di trattare la stenosi emodinamica delle arterie renali dipende dalla storia naturale delle lesione caratterizzata da un

progressivo aumento del grado di stenosi fino alla totale occlusione del vaso, che porta a un decadimento della funzionalità renale

L'approccio endovascolare sembra essere la terapia di scelta, con un tasso di pervietà primaria di circa l’83,8% e un tasso

di pervietà assistita secondaria del 93,5%. D'altro canto, il tasso di incidenza di complicanze è molto bassa sia nella nostra esperienza,

come in letteratura, sia per i dati retrospettivi che nel follow-up.

CONCLUSIONI

Il 69,4% dei pazienti trattati, nel corso follow-up ha mostrato un miglioramento della Funzionalità renale

come evidenziato dalla diminuizione costante e duratura di BUN e

Creatinina. Irrilevante, al contrario, è stata l’efficacia sul

controllo della PA.Creatinina e BUN sono parametri affidabili del

suddetto miglioramento e sono sostanzialmente equivalenti dal punto di vista statistico.

Un IR preoperatorio fino a 0.75 potrebbe essere utilizzato come indicatore affidabile per prevedere quali candidati avranno un miglioramento continuo della funzionalità

renale entro 24 mesi dallo stenting.

In futuro ci auguriamo che ulteriori studi possano daremolte più risposte rispetto ai nostri «buchi neri»

H I G H L I G H T S

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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