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XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia e Tisiologia
Marcus B. Conde
Atualização no tratamento da TB
Sumário
• Formas de TB de tratamento prioritário• Eficácia “versus” efetividade• Resistência primária sem fator de risco conhecido• Perfil desejado do novo esquema anti-TB• Medida imediata• Novos fármacos• Novo esquema para TBIL• Conclusões
Formas de TB de tratamento prioritário
Contato infectado (25 -50%)(tuberculose infecção latente – TBIL)
5% evoluem para TB doença
pulmonar ativa (2 anos)
95% foco latente
Reativação na dependência de variados fatores
30-60% TBIL
Efetividade
60-70%
TB ativa
95%TB ativa
Eficácia adesão
69-93%TBIL
=
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
N total* 78 mil 77 mil 76 mil 73 mil 72 mil 71 mil 74 mil
Cura 54 mil 53 mil 54 mil 51 mil 47 mil 40 mil 48 mil (65%)
Aband 9 mil 9 mil 8 mil 8 mil 8 mil 6 mil 9 mil (12%)
Óbitos 5 mil 5 mil 5 mil 5 mil 5 mil 4 mil 5 mil
TBMR** 125 160 177 195 213 149 307
Transf 6 mil 6 mil 6 mil 5 mil 5 mil 4 mil 6 mil
Ignorad 5 mil 5 mil 3 mil 4 mil 6 mil 15 mil 6 mil
Desfecho dos casos de TB pulmonar /2003 e 2009
Fármacos
Resistência % (n)
Isoniazida (sozinha ou em associação) 9,6% (20)
Isoniazida e rifampicina 0,5% (1)
Etambutol 0,9% (2)
Estreptomicina sozinha ou em associação 9,1% (19)
Prevalência de resistência (16% 34/209)
2004-2010
• Aumente a adesão (reduzindo o tempo de tratamento)
• Evite falência, recidiva e seleção de cepas resistentes
Perfil desejado do novo tratamento
Medida imediata
AJRCCM 2005; 171: 699-706
2RHZE/4RHAcrescentar o quarto fármaco
Nitroimidazol PA-824 EBA. Fase IIb (TB MR): implementação
Sem resistência cruzada. Pode eficácia para TB MR
Nitroimidazol OPC-67683
EBA. Fase IIb (TB MR): implementação
Sem resistência cruzada.
eficácia TBMR
Fluoroquinolona Fase IIb para TB sensivel concluído e em andamento
Capacidade esterilizante que pode ↓ tempo de TTTO.
Diarilquinolina-TMC 207
EBA. Fase II para MR: andamento
Sem resistência cruzada.
eficácia TBMR
Rifampicina (R) Rifapentina (P) em dose otimizada
EBA. Fase IIb: para TB sensível em andamento e implementação
Capacidade esterilizante que pode reduzir tempo de TTTO
AJRCCM 2006; 174: 331–338
AJRCCM 2009; 180: 273–280
Lancet 2009; 373: 1183-1189
TBTC estudo 27 TBTC estudo 28 Rio Moxi/FDA
RHZM vs RHZE RMZE vs RHZE RHZM vs RHZE
Estados Unidos, Canadá
Estados Unidos, Canadá, Brasil e África
Brasil
# taxa de conversão (4,3%) não significativaBem tolerada
# taxa de conversão (4,3%) não significativaBem tolerada
# taxa de conversão (17%) significativa(p=0.02)
.
Estudos clínicos de fase IIb com moxi
Conclusões do estudo Rio Moxi/FDA
• Moxi (com RHZ) esterilizou a cultura mais frequenemente e mais rápido que o etambutol• 85% vs. 68% cultura negativa na semana 8 , p=0.02• Tempo mediano para C - 36 dias vs. 42 dias, p=0.03
• Toxicidade foi similar nos dois braços
Trials utilizando a moxifloxacina em regimes de tratamento com tempo encurtado estão
justificados
Tempo de tratamento: 10 semanas Tempo de follow up: 3 meses
PLoS Medicina 2007; 4(12): e344
AJRCCM 2008; 178: 989-993 a=4 sem; b=8 sem; c=10 sem; d=12 sem
TBTC 29 FDA RioMAR Estados Unidos, Espanha,Brasil e África (fase IIb)
Africa do Sul (fase IIb)
Brasil (fase IIb)
2P10HZE 5/7vs2R10HZE 5/7
2P7.5HZE 7/7vs2P10HZE 7/7vs2R10HZE 7/7
2P7.5HZM 7/7vs2R10HZE 7/7
P vs R diário na fase intensiva - ativid. anti-Mtb- segurança
P (# doses) vs R diário na fase intensiva - ativid. anti-Mtb- segurança
P e M diário no lugar de R e E - ativid. anti-Mtb- segurança
• Novos tratamentos são necessários visando o aumento da adesão e a redução da resistêrncia
• A associação P e M é promissora para o encurtamento do tempo de tratamento da TB doença ativa
• A associação PH é uma ferramenta importante e promissora no tratamento da TBIL
•O ano de 2016 promete grandes novidades
Conclusões
Laboratório de Pesquisa Clínica em TB I
Instituto de Doenças do Tórax (IDT)/HUCFF
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
