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XV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia
2014
Marcus B. [email protected]
Tuberculose e imunossupressão: condições associadas de risco
Sumário
• Primo-infecção – TB 1º – TBIL – TB 2º• Diagnóstico de TBIL• Risco de evolução de TBIL para TB doença ativa• HIV/Aids • Transplantes• Doença renal avançada• Uso de anti-TNF• Uso de corticóide oral• Uso de corticóide inalatório• Conclusões
Primo-infecção
Gaudelus J. Ver Prat 2002;52:2133Comstock Am J Epidemiol 1974; 98:131 Shaw. Am Rev Tuberc 1954;69:724
TBIL (95%)TB 1º (5%)
TB 2º
ImunossupressãoExtra-pulmonar
Primo-infecção
Gaudelus J. Ver Prat 2002;52:2133Comstock Am J Epidemiol 1974; 98:131 Shaw. Am Rev Tuberc 1954;69:724
TBIL (95%)TB 1º (5%)
TB 2º
ImunossupressãoExtra-pulmonar
TNF-
IGRA (mensura INF-)
TNF-
IL-2, etc
IL-2, etc
Medida da induração (TT)
Célula Tmemória
Célulaapresentadorade antígeno
in vivo
in vitro
Andersen et al. Lancet 2000
TBILDiagnóstico
INF-
QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFTGIT) assay
T-SPOT.TB assay (Oxford Immunotec,Abingdon, UK)
IGRA interferon gamma release assays
Cellestis Limited, Carnegie, Australia.3º geração 3 antígenos: ESAT-6, CFP-10, TB7.7Resultado em UI/ ml
2 antígenos: ESAT-6, CFP-10Resultado morfológico: número de spots formadosPouco influenciado pela contagem de CD4
Evolução de TBIL para TB doença ativaCondições estratificadas por risco
Tratamento preventivo com isoniazida(isoniazid preventive therapy, IPT)
Reduz risco de TB ativa
Akolo C et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD000171
Watkins RE et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(10):895–903
HIV/Aids
• 64% em HIV +/TT + (TBIL comprovada)
• 14% em HIV/TT – (sem TBIL comprovada)
• Rx de tórax normal (assintomático) e TT ≥ 5 mm
• Contato próximos de TB pulmonar ativa
• Registro documental de TT ≥ 5 mm não tratado
• Não faz menção a IGRA
Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil. MS. Secretaria de Vigilância em Saúde. PNCT 2010
Diagnóstico de ILTB em HIV +Indicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31
Diagnóstico de ILTB em HIV +Indicação de IPT
TAR e tratamento da TB ativa
http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf
CD4 Estado clínico HAART
<50 céls/mm3 Qualquer 2 sem
≥ 50 céls/mm3 Grave •baixa pontuação Karnofsky•baixo índice de massa corporal •hemoglobina e/ou albumina •disfunção de sistema •doença extensa
2-4 sem
Outros 8-12 sem
Síndrome inflamatória da reconstituição imune Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
Pacientes apresentam piora (ou surgimento) da TB após a “reconstituição” imune pelo TAR
Transplante de órgãos sólidos
PrevalênciaTB
Países industrializados
Países não industrializados1,2% 15%
70% casos 1º ano pós transplante (medic anti linfo T)95% reativação foco antigo5% órgão doado (rim, pulmão e fígado)
Munoz et al. Clin Infect Dis 2005;40: 581-7Singh et al. Clin Infect Dis 1998; 27: 1266-77Peters et al. Transplantation 1984; 38: 514-6
Diag de ILTB pré-transplante órgãos sólidos Indicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31
Doença renal avançada em diálise
Rogerson TE et al. Am J Kidney Dis 2013;61:33–43
Rev sistemática (30 estudos) comparando IGRA e TT (doença renal avançada)
•QuantiFERON melhor q TT para predizer TB
•T-SPOT.TB não diferiu do TT para predizer TB
Diagnóstico de ILTB doença renal avançadaIndicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31
Diagnóstico de ILTB pré-tratamento anti-TNF Indicação de IPT
Redelman-Sidi et al. AJRCCM 2013; 188 (4):422-31
• Grávidas• Neutropênicos• Transplantados de MO ou órgãos sólidos• Uso de inibidores TNF
IRIS e anti-TNF
Smith H. J Infect. 1987; 15(1):1–3Cheng VC et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001; 20(6):402–406Sun HY et al. Curr Opin Infect Dis. 2009; 22(4):394–402
Tratamento da IRIS
Meintje G et al. AIDS 2010; 24(15): 2381–2390
Objetivo
•Reduzir inflamação•Drenagem de abscessos ou •Coleções•Anti-inflamatórios não-esteróides•Corticosteróides
Tratamento da IRISCorticosteróides
Meintje G et al. AIDS 2010; 24(15): 2381–2390
Um estudo randomizado controlado por placebo África do Sul
•1º e 2º semanas: prednisona 1,5 mg / kg / dia•3º e 4º semanas: 0,75 mg / kg / dia
Melhora significativa sintomas e redução de procedimentos invasivos e hospitalização
Corticóides como fator de risco para TB
Sistêmico: ≥ 15 mg/dia/predinisolina / ≥ 4 semanas
E o corticóide inalatório?
Principalmente•Asma •DPOC
Case –control study
Principalmente•Asma •DPOC
Case –control study
AsmásticosDPOC
Case –control study
Coorte retrospectivo
Conclusões
1. HIV/Aids com CD4 > 200 céls/mm3 fazer TT2. HIV/Aids com CD4 baixo considerar TB-Spot3. TAR em todo paciente com TB ativa4. TT deve ser realizado ANTES do transplante 5. Doença renal avançada usar quantiferon6. Fazer IGRA e TT antes de iniciar anti-TNF7. Corticóide sistêmico na IRIS8. Corticóide inalatório não associado ao uso de
corticóide oral aumenta o risco de TB
• Gramado 2014
• Rio 2016
Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
