Embed Size (px)
Citation preview
XÉT NGHIỆM LACTATE MÁU
TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU
TS. Đỗ Ngọc Sơn
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai
Ý NGHĨA LÂM SÀNG
Nội dung
1. Khái niệm về lactate máu và toan acid lactic
2. Vai trò của lactate trong tiên lượng bệnh nhân
hồi sức cấp cứu
3. Nhiễm toan chuyển hóa do d-lactate
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân nam 46 tuổi
• Vào cấp cứu vì sốt, thiểu niệu
• Tiền sử: nghiện rượu nhiều năm
• Bệnh sử: 2 ngày trước vào viện, đau bụng hạ
sườn phải, sốt cao. Tự điều trị ở nhà không đỡ,
đến cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng
sốt cao, khó thở, huyết áp tụt. Bệnh nhân được
truyền dịch, dùng Noradrenalin và chuyển đến
Khoa cấp cứu.
Ca lâm sàng 1
Khám lúc vào viện:
• Tỉnh
• Nhịp tim 120/phút
• Huyết áp 70/40 mmHg
• Nhiệt độ 39oC
• SpO2 94%
• Gan to 7 cm dưới bờ sườn, chắc
Ca lâm sàng 1
Xét nghiệm:
CTM: HC 2,88 G/L; Hb 10 g/L; HCT 33%; BC 6
G/L, BCTT 94%
Sinh hóa: Ure 9,5 mmol/L; Creatinin 262 µmol/L;
glucose 14,43 mmol/L; HbA1c 9,2%; protein 46,8
g/L; albumin 26,4 g/L; GOT 123 U/L; GPT 71,2
U/L; bilirubin toàn phần 49,8 µmol/L; bilirubin
trực tiếp 47,12 µmol/L. Natri 135 mEq/L; K 3,36
mEq/L; Cl 98,7 mEq/L.
Ca lâm sàng 1
Khí máu động mạch:
pH 7,27; pCO2 23,4 mmHg; PaO2 221 mmHg
(O2 mask 6 L/phút); HCO3 13 mmol/L; lactate
8,6 mmol/L.
AG 24; PaCO2 ước tính 26 mmHg; / > 1.
Khái niệm về lactate và toan
acid lactic
Chuyển hóa lactate trong tổ chức
• Cơ thể sản xuất ~ 1500 mmole/ngày
• Lactate đi vào máu và chuyển hóa chủ yếu ở
gan (chu trình Cori)
• Tất cả các tổ chức sinh lactate ở điều kiện yếm
khí
• Pyruvate được chuyển thành lactate nhờ
enzyme lactate dehydrogenase (LDH)
Chuyển hóa lactate trong tổ chức
• Cơ vân sản xuất một lượng lớn lactate khi vận
động thể lực
• Lactate được chuyển hóa thành glucose tại gan
(60%) và tại thận (30%)
• Một số lactate được chuyển hóa thành CO2 và
nước (chu trình Krebs)
Chuyển hoá acid lactic
Lactate/pyruvate = 10/1
Thải trừ lactic
Toan do acid lactic
• Là tình trạng tăng nồng độ lactate trong huyết
tương
• Nguyên nhân:
– Suy tuần hoàn
– Rối loạn chuyển hóa carbohydrate
Phân loại toan lactic
theo Cohen-WoodsType A
• Do thiếu ô xy tổ chức (thường gặp nhất)
• Thiếu ô xy gây rối loạn quá trình phosphoryl
hóa và giảm tổng hợp ATP
• Tế bào thủy phân glucose yếm khí để tổng hợp
ATP tạo thành sản phẩm cuối là lactate
• Lượng ô xy cần để phục hồi tình trạng thiếu ô
xy được gọi là nợ ô xy (oxygen debt)
Phân loại toan lactic
• Type A do thiếu cung cấp ô xy tổ chức:
– Nhồi máu cơ tim
– Nhồi máu phổi
– Chảy máu không kiểm soát được
– Giảm tưới máu tổ chức: sốc, ngừng tuần hoàn, suy
tim cấp
– Vận động cơ thiếu khí
Phân loại toan lactic
Type B
• Do rối loạn chuyển hóa carbohydrate
– Toan acid lactic có tính chất di truyền do thiếu
enzyme pyruvate dehydrogenase
• Suy gan mạn kèm sốc hoặc chảy máu nặng
• Suy gan
• Ngộ độc thuốc
Phân loại toan lactic
Type B
• Type B1: do bệnh toàn thân như suy thận, suy
gan, đái tháo đường và bệnh ác tính.
• Type B2: do một số nhóm thuốc hoặc độc chất
như biguanides, rượu, sắt, isoniazid, zidovudine,
và salicylates.
• Type B3: do rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: thiếu
glucose-6-phosphatase (bệnh von Gierke), thiếu
fructose-1,6-diphosphatase; pyruvate
carboxylase, pyruvate dehydrogenase.
Thuốc gây toan lactic
Thuốc Chất độc
Acetaminophen
Kháng vi rút
Đồng vận beta
giao cảm
5-Flurouracil
Halothane
Sắt
Isoniazid
Linezolid
Nitroprussiade
Propofol
Salicylate
Sorbitol
Sulfasalazine
Acid valproic
Monoxide carbon
Cocain
Cyanide
Diethyl ether
Rượu
Cồn công nghiệp
Chẩn đoán và điều trị
• Chẩn đoán dựa vào nồng độ lactate máu
– Tăng acid lactic máu: 2 – 5 mmol/L
– Toan lactic nặng: > 5 mmol/L
• Điều trị:
– Điều trị các bệnh lý nền
– Đảm bảo đủ ô xy tổ chức
– Tránh dùng natri bicarbonate
Ý nghĩa lâm sàng lactate
Câu hỏi
1. Giá trị lactate có vai trò tiên lượng như thế
nào?
2. Độ thanh thải lactate (lactate clearance) có ý
nghĩa gì?
3. Ý nghĩa của bình thường hóa lactate trong
điều trị là gì?
4. Các hướng dẫn điều trị liên quan đến lactate
máu?
Tương quan giữa nồng độ lactate khi vào cấp cứu
với tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm trùng
Shapiro NI et al., Ann Emerg Med. 2005; 45:524-28.
Tương quan giữa nồng độ lactate, tụt huyết
áp và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân ngừng
tuần hoàn ngoại viện cấp cứu thành công
Cocchi M.N. et al, Circulation. 2013; 128: A87
Tương quan giữa nồng độ lactate máu với tỷ lệ tử
vong trên bệnh nhân cấp cứu chấn thương
Reesgnier M.A., et al., Anesthesiology 2012;117:1276-88
Thanh thải lactate vs. tiên lượng trên sepsis và
sepsis nặng trong 24h
Marty P et al. Annals of Intensive Care 2013;3:3
Thanh thải lactate 6h đầu vs. tiên lượng trên
sepsis và sốc nhiễm khuẩn
Bryant Nguyen H et al. Critical Care Medicine 2004; 32:1637-1642
Thanh thải lactate 6h đầu vs. marker yếu tố
viêm, đông máu, chết chương trình
Bryant Nguyen H et al. Journal of Inflammation 2010,7:6
Thanh thải lactate 6h đầu vs. mức độ nặng
lâm sàng
Bryant Nguyen H et al. Journal of Inflammation 2010,7:6
Thanh thải lactate 6h đầu vs. tỷ lệ tử vong
Bryant Nguyen H et al. Journal of Inflammation 2010,7:6
Thanh thải lactate 2h đầu vs. tiên lượng bệnh
nhân ngừng tuần hoàn
Thanh thải lactate 2h đầu vs. tiên lượng bệnh
nhân ngừng tuần hoàn
Scott S. et al., Critical Care Research and Practice 2010
Bình thường hóa lactate 6h đầu vs. tiên lượng
bệnh nhân sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn
Puskarich M.A. et al., Chest 2013;143(6):1548-1553
Surviving Sepsis Campaign bundles
VIỆC CẦN HOÀN THÀNH TRONG VÒNG 3 GIỜ:
1) Đo nồng độ lactate máu2) Cấy máu trước khi cho kháng sinh
3) Dùng kháng sinh phổ rộng
4) Truyền dịch tinh thể 30 mL/kg nếu có tụt huyết áp hoặc lactate 4 mmol/L
VIỆC CẦN HOÀN THÀNH TRONG VÒNG 6 GIỜ:
5) Dùng thuốc vận mạch (nếu tụt huyết áp không đáp ứng với hồi sức dịch để duy trì huyết áp
trung bình [MAP] 65 mmHg)
6) Nếu tụt huyết áp kéo dài mặc dù đã bù dịch (sốc nhiễm khuẩn) hoặc lactate khởi đầu ≥ 4
mmol/L (36 mg/dL):
• Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)*
• Đo bão hòa ô xy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)*
7) Đo lại lactate máu nếu lactate ban đầu tăng*
*Các thông số đích CVP 8 mmHg, ScvO2 70%, và lactate trở về bình thường
Phác đồ xử trí tăng lactate máu trên bệnh
nhân có hội chứng vành cấp
Attana P et al., European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2012;1(2):115-121
D-lactate
D-Lactate: nguồn bên ngoài
• Rau quả lên men
• Ringer lactate và dịch lọc thận chứa dl-lactate
(50/50)
• Propylene glycol: dung môi dược phẩm
D-Lactate: nguồn bên trong
• Tại ruột, glucose được chuyển hóa bởi vi
khuẩn ruột thành lactate:
L-Lactate
D-Lactate
• Được tổng hợp qua con đường methyl-glyoxal
(một phần của chuyển hóa threonine)
D-Lactate
Pyruvate ↔ dl-Lactate qua Lactate Dehydrogenase
NHƯNG
Pyruvate ↔ l-Lactate cần l-LDH
Pyruvate ↔ d-Lactate cần d-LDH
Người và động vật không có d-LDH
D-Lactate: thải trừ
• d-hydroxy-acid-dehydrogenase
– Enzyme của ti thể
– Trong nhiều tổ chức (đặc biệt là gan và thận)
– Chuyển d-lactate (và cơ chất khác) thành pyruvate
• d-lactate được chuyển hóa chậm hơn so với l-
lactate
Toan do d-Lactic
Tăng d-Lactate huyết tương
Triệu chứng thần kinh Tỷ lệ %
Rối loạn ý thức* 100
RL ngôn ngữ 65
Thất điều 45
Rối loạn tư thế 34
Yếu 21
Rối loạn phối hợp động tác 21
Hành động kích động 17
Mất khả năng tập trung 14
Rung giật 14
Prevalence of neurologic symptoms and signs in 29 patients with D-lactic acidosis
* From mild drowsiness to coma.
Adapted from: Uribarri J, Oh MS, Carroll HJ. Medicine 1998; 77:73.
Triệu chứng thần kinh
Triệu chứng thần kinh Tỷ lệ %
Ảo giác 10
Sảng 10
Hoang tưởng 7
Dễ kích động 3
Đói quá mức 3
Đau đầu 3
Sụp mi bán phần 3
Sảng rung 3
Nhìn mờ 3
Yếu tố nguy cơ
Bất kể yếu tố nào gây tăng lượng carbohydrate
chưa được tiêu hóa đến đại tràng
Yếu tố nguy cơ
• Hội chứng ruột ngắn
#1 Phẫu thuật cắt đoạn ruột
#2 Nối tắt ruột (phẫu thuật giảm béo)
– Dinh dưỡng qua ống thông
• Rối loạn hấp thu ruột?
– Viêm tụy mạn
Yếu tố khởi phát
• Ăn quá nhiều
– Đặc biệt thức ăn chứa carbohydrate
• Thay đổi công thức dinh dưỡng đường tiêu hóa
Xét nghiệm
• Chức năng thận: giảm hoặc bình thường
• Toan chuyển hóa tăng AG
– Có thể có toan chuyển hóa không tăng AG
• Tăng d-lactate trong huyết tương và nước tiểu
– Nồng độ huyết tương > 3 mmol/L
Xét nghiệm
• Dịch não tủy: nồng độ d-lactate tương đương
huyết thanh
• Điện não đồ: sóng chậm, điện thế cao lan tỏa
hai bên không có điểm khư trú
• Cấy phân: ưu thế khuẩn kị khí gram dương
– Lactobacillus
– Bifidobacterium
– Eubacterium
Điều trị
• Điều trị cấp theo nguyên tắc ABC. Nhịn ăn và truyền
Dextrose 5%.
• Bệnh nhân ăn qua ống thông: điều chỉnh chế phẩm
dinh dưỡng.
• Đổi chế độ ăn giàu tinh bột thay cho cho chế độ ăn
nhiều carbohydrate.
• Phẫu thuật: bỏ nối tắt
• Kháng sinh đường uống: neomycin, vancomycin,
kanamycin, metronidazole
• Bicarbonate: toan chuyển hóa nặng
Điều trị
• Tăng pH lòng ruột
– CaCO3, MgCl2
– HCO3
• Thận nhân tạo
– Điều chỉnh tình trạng nhiễm toan
– Loại bỏ d-Lactate
Case 2
Bệnh nhân nữ 18 tuổi
Tiền sử đái tháo đường type 1
Phát hiện trong tình trạng lơ mơ, gọi hỏi không
trả lời. Bệnh nhân được đưa đến bệnh viện tỉnh
trong tình trạng hô mê, xét nghiệm thấy đường
máu tăng Khoa cấp cứu BV Bạch Mai
Case 2
Khám lúc vào viện:
- Hôn mê Glagow 6; nhịp tim 110/phút; Huyết
áp 110/70 mmHg; nhịp thở 28/min; SpO2
89%.
Case 2
Xét nghiệm:
- CTM: HC 5,14 T/L; Hb 147g/L; BC 21,8G/L;
ĐNTT 85%; TC 296 G/L.
- Sinh hóa: Ure 12,8 mmol/L; creatinin 137
µmol/L; glucose 24,7 mmol/L; HbA1c 16,1%;
bilirubin toàn phần 9,1 µmol/L; bilirubin trực
tiếp 3,7 µmol/L; natri 129 mEq/L; kali 3,4
mEq/L; clo 96,5 mEq/L.
Case 2
- Khí máu ĐM: pH 6,9; pCO2 18,6 mmHg;
PaO2 211 mmHg; 5,9 mmol/L, lactat 1
mmol/L. AG: 27; PaCO2 ước tính 18; / <1
- ALTT máu 323 mosmol/kgH2O; ALTT niệu
426 mosmol/kgH2O.
- Xét nghiệm nước tiểu: pH6; keton 8 mmol/L
- Dịch não tủy: bình thường
6.6
6.7
6.8
6.9
7
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
pH
0
5
10
15
20
25
HCO3-
0
5
10
15
20
25
30
BE (-)
D-lactate trong toan ceton
D-lactic acid được tổng hợp từ methylglyoxal,
một chất chuyển hóa của cả acetone và
dihydroxyacetone phosphate
Causes of lactic acidosis. Uptodate.com
D-lactate trong toan ceton
Lu J., et al., Clinca Chimica Acta 412 (2011):286-291
D-lactate trong toan ceton
Lu J., et al., Clinca Chimica Acta 412 (2011):286-291
Điểm lưu ý
• Trong toan do tăng l-lactate mức tăng AG lớn
hơn mức giảm HCO3 (/<1).
• Trong toan do tăng d-lactate mức tăng AG nhỏ
hơn mức giảm HCO3 (/>1).
Kết luận
• Lactate là chỉ số tiên lượng độc lập mức độ
nặng bệnh nhân hồi sức cấp cứu. Cải thiện
lactate làm tăng tỉ lệ sống của bệnh nhân.
• Định lượng lactate giúp theo dõi đáp ứng điều
trị. Độ thanh thải lactate trong 24 h đầu có vai
trò tiên lượng.
• D-lactate là một rối loạn nên được chú ý trên
bệnh nhân hồi sức cấp cứu đặt biệt khi có toan
chuyển hóa kéo dài.
Trân trọng cảm ơn
