Reproduccion asistida en edad avanzada

XVIII congreso nacional de la seccion de ginecologia y obstetricia psicosomatica de la

SEGO-Malaga 2012J.Khouri

.

U.S. Census Bureau, International Data Base.

. La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), dentro del contexto de salud definido por la OMS, considera que la salud reproductiva se fundamenta sobre tres aspectos: capacidad, logros y seguridad. Capacidad para reproducirse de forma que se alcance el logro de un niño sano con garantías de supervivencia y que, el transcurso del embarazo y parto, no supongan riesgos para la salud

10 a un 15% de las parejas en edad fértil van a tener alguna dificultad a la hora de concebir.A-600 ó 700.000 parejas en EspañaB- un millón en Inglaterra o Francia, C -6 millones en EEUU D-60-80 millones en el mundo, lo que supone un incremento del 25% respecto a datos publicados hace una década

Apenas se ha modificado la tasa de infertilidad. En realidad, lo que ha sufrido un intenso cambio ha sido la demografía de las parejas en edad reproductiva. En los años 70, el 90% de las mujeres eran menores de 30 años cuando tenían su primer hijo, mientras que en 1990 este porcentaje bajó al 75%. Existe sin lugar a dudas un cambio social que lleva a postponer la fertilidad en la pareja

La fecundabilidad es la capacidad de una pareja para gestar mes a mes. Esta fecundabilidad se ha estimado que sería de un 20 a un 25% en las parejas fértiles

%

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Pro

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acid

os

vivo

s

0 5 10 15 20 25 meses

Walcheren N:726Snick 1997

CITES N: 2100 Collins 1995 Canadian Infertility

Therapy Evaluation Stdudy

FECUNDIDAD HUMANAFECUNDIDAD HUMANA

EDAD MEDIA A LA MATERNIDAD

26,5

27

27,5

28

28,5

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Prevalencia de la Infertilidad

6.9-9.2*

3.5-

16,77-8,5

7.49,3

Infertilidad actual 12-24* meses : 3.5-6,9*-16.7 (9%)

Boivin Hum Reprod 2007

N:172.413 mujeres

5

6.6-15.7

25.7

12.2

14.1-26.4 11

.3

19.6

ha tenido infertilidad 12 meses :5-26.4

19.1

-21.2

14.5-16.4

Infertilidad 5-7 años: 1.3-16.4

-1.3-3

Países desarrollados: 9% (3.5-16.7%) 7.78.5

Países en desarrollo: 6% ( 3.29.3%)4.5 13.4

INFERTILIDAD 1ª 2ª

Boivin Hum Reprod 2009

(http://www.europeansocialsurvey.org/

(http://www.europeansocialsurvey.org/

57.2% : edad para ser madre <41 años

46.2% : edad para ser padre <45 años

La prevalencia de TRA está en función de edad límite a la paternidad

Billari. Human Reproduction. 2011

ESPAÑA:

MUJER: 42.9 años

HOMBRE: 46 años

TASAS DE FECUNDIDAD : NACIMIENTOS POR 1000 MUJERES.

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EDAD

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2008

Evolución de la natalidad por grupos de edad en España de 1975 a 2009

0

50000

100000

150000

200000

250000

Naci

mie

nto

s

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

EDAD MEDIA AL PRIMER MATRIMONIO

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22

24

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30

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34

Año

Ed

ad

Varones Mujeres

FECUNDIDAD EN EUROPA

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

2,20

200920082007200620052004200320022001200019991998

ICF ( Fuente EUROSTAD 2011 )

Unión Europea (27 países)

España

Alemania

Irlanda

Grecia

Francia

Italia

Portugal

Reino Unido

Dinamarca

Noruega

Suecia

EDAD Y FERTILIDAD Un problema de la mujer actual Distintos factores de orden social, económico y cultural han provocado que la mujer contemporánea postergue cada vez más el inicio de su maternidad. Esta situación acarrea importantes consecuencias que repercuten a nivel médico, y generan planteamientos de orden ético y social

A Baby at Last!—Fertility Experts Weigh InEver improving IVF techniques make babies possible for older women.Published on June 15, 2010 by Susan Newman, Ph.D. in Singletons

Un bebe Por fin!

Edad y fertilidad: Quedarte embarazada después de cumplir los 40,Contactanos.

Aunque existen diversos factores involucrados en esta disminución de las tasas de fertilidad, tales como el inicio más tardío del matrimonio y un relativo aumento en la incidencia de problemas de infertilidad, los estudios demográficos demuestran que el mayor determinante es la postergación en la búsqueda del primer embarazo por parte de las parejas actuales.

Factores de riesgo de esterilidad en la mujer

EdadTabacoAlcohol en excesoStressDieta pobreAtletismoSobrepeso o bajo pesoETSHormonal (SOP,IOP<40)

Como actua la edad sobre la fertilidad de la mujerOvarios con menos capacidad para ovularMenor numero de ovocitos disponiblesMala calidad ovocitariaCircunstancias de salud general que afectan

fertilidadMayor tendencia a abortos.

Parejas en las que la mujer tiene menos de 25 años, el 60 por ciento se embaraza al cabo de 6 meses de intentarlo y el 85 por ciento lo consigue luego de 12 meses. Cuando la mujer es mayor de 35 años, tan solo el 60 por ciento logra el embarazo al cabo de un año, y el 40 por ciento de las parejas, en las que la mujer es mayor de 35 años, tiene problemas de infertilidad. 

Mecanismos implicados en la disminución de la fertilidad en mujeres premenopausicasa- < frecuencia de relaciones sexualesb-> frecuencia de ciclos anovulatorios >40 añosc-> incidencia de trisomia(SDown) en los fetos de madres >35 añosd-envejecimiento y enfermedades del tracto genital

Assisted reproduction in women over 40 years of age: how old is too old?Hourvitz A, Machtinger R, Maman E, Baum M, Dor J, Levron J.SourceIVF Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Chaim Sheba Medical Centre, Tel-Hashomer, Affiliated to the Sackler School of Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel. arieliris@bezeqint.n

A total of 843 IVF retrievals in 459 patients >or=42 years old were assessed..

edad 42 años

43 años

44 años

45 años

%emb 7.7 5.4 1.9 0

Bongaarts, using data based on the 1976 US National Survey of Family Growth published by Mosher in 1982, estimated that the prevalence of infertility

EDAD 20-24

25-29

30-34

35-39

PREVALENCIA DE INFERTILIDAD %

6.7

10.8 16

.122

Probabilidad de esterilidad definitivaGray estima la probabilidad de esterilidad definitiva ,en población de mujeres expuestas al embarazo ,en relación con la edad de la mujer:Mujeres < o= 35 años -------------20%Mujeres de 40años--------------- 40%Mujeres de 45años-----------------80%

Measurement of Assisted Human Reproduction Outcomes in CanadaScientific discovery has changed the face of reproduction in Canada and around the world. More than 3.5 million children have been born worldwide following assisted human reproduction (AHR) (ESHRE, 2008). Today, approximately SUECIA 1/50 RNAUSTRALIA 1/60U.S.A. 1/100 ( Velda et al., 2009)EN CANADA 1/6 PAREJAS SON ESTERILES

TRA es responsable de:1-4% del total de nacimientos al año en los paises desarrollados (Shiota et al. 2005; Mukhopadhayaand Sabaratnam, 2008; Pinborg et al, 2004).2-Estimaciones sugieren que entre 1 million (Powell, 2003; Shiota et al. 2005) y 3 million de niños han nacido en el mundo por TRA . (Mukhopadhaya and Sabaratnam, 2008).

Older Women and Fresh Assisted Reproduction Treatment - Success Rates and Cost of a Live BirthPeter Kovacs, MD

Success Rates and Cost of a Live Birth Following Fresh Assisted Reproduction Treatment in Women Aged 45 Years and Older, Australia 2002-2004Sullivan E, Wang Y, Chapman M, et al.Hum Reprod. 2008;23:1639-1643

Mujeres de y >45 años deberian ser advertidas de los malos resultados de(FIV) usando sus propios ovocitos y deberian ser incluidas en pogramas de ovodon por el bajisismo porcentaje de exito.(Sullivan E, Wang Y, Chapman M, et al.Hum Reprod. 2008;23:1639-1643

Older Women and Fresh Assisted Reproduction Treatment - Success Rates and Cost of a Live Birth sullivan et al

 A partir de los 36 años el descenso de la fertilidad es tan acelerado que la tasa de embarazo por FIV se reduce a la mitad cuando la mujer alcance 40años . A partir de los 40 años se va perdiendo otro 50% cada año.-A los 45 años la tasa de exito ,por FIV es < 0.5%.

der Women and Fresh Assisted Reproduction Treatment - Success Rates and Cost of a Live Birth sullivan et al

-A las 20 SG hay de 6 ta 7 miliones de ovocitos

-Al nacer este Nº pasa a ser de 1 a 2 milliones; -En la menarquia se reduce

500,000. -El descenso de los foliculos suele ser de forma lineal hasta el final de la 4ªdecada pero a partir de alli esto se vuelve exponencial .-La 2ª razon es la mala calidad que tienen los ovocitos restantes (>40 años) dando lugar a embriones con aneuploidia.

Sullivan y Al evaluaron la tasa de exito en mujeres de o> 45 años.

En un estudio de 3 años, 2339 ciclos de FIV fueron realizados en este grupo de edad;

-1101 ciclos fueron en fresco, 40% fueron cancelados antes de llegar al transfer

-1,9/100 de ciclos iniciados tuvieron embarazo clinico.- De estos el 71% terminaron en

aborto precoz.(0,5% LIVE BIRTH)- Tasa de llevar niño a casa 1/200.

Sullivan et al .TRA : tasa de éxito y costesobtener un hijo vivo en una mujer de >45 años

cuesta 753,107 mil €.Esto supone 30 veces mas el coste de una FIV

considerando todas las edades.Esta tasa de éxito no justifica los riesgos, a los

cuales es sometida una mujer : 1-hiperestimulacion 2-complicaciones de la anestesia 3-hemorragia 4-trombosis 5-infecciones.

El rol del especialista en reproduccion, no es solo ,ofrecer el tratamiento mas seguro posible SINO que tiene, ademas, la obligacion de aconsejar a sus pacientes . -Mujeres > 45años, independientemente de su funcion ovarica deberian ser recomendadas para escoger otras opciones para poder ser madres(OVODON Y ADOPCION).

CDC collects success rates on ART for some fertility clinics. According to the 2009 CDC fertility clinic success rates, the average percentage of ART cycles that led to a live birth were—41% in women younger than 35 years of age32% in women aged 35–37 years22% in women aged 38–40 years12% in women aged 41–42 years5% in women aged 43–44 years

ReferencesStovall DW, Toma SK, Hammond MG, et al. The effect of age on female fecundity. Obstet Gynecol. 1991;77:33-36.AbstractSchwartz D, Mayaux MJ. Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination in 2193 nulliparous women with azoospermic husbands. Federation CECOS. N Engl J Med. 1982;306:404-406. AbstractSpandorfer SD, Bendikson K, Dragisic K, et al. Outcome of in vitro fertilization in women 45 years and older who use autologous oocytes. Fertil Steril. 2007;87:74-76. AbstractRon-El R, Raziel A, Strassburger D, et al. Outcome of assisted reproductive technology in women over the age of 41. Fertil Steril. 2000;74:471-475. AbstractOrvieto R, Bar-Hava I, Yoeli R, et al. Results of in vitro fertilization cycles in women 43-45 years. Gynecol Endocrinol. 2004;18:75-78. AbstractKlipstein S, Regan M, Ryley DA, et al. One last chance for pregnancy: a review of 2,705 in vitro fertilization cycles initiated in women age 40 years and above. Fertil Steril. 2005;84:435-445. AbstractSend SW, Yeong CT, Loh SF, et al. In-vitro fertilisation in women aged 40 years and above. Singapore Med J. 2005;46:132-136. Abstract

Consecuencias Psicológicas de la Infertilidad una amenaza al proyecto de vida de las personas

altera su funcionamiento social puede afectar la autoestima afecta la vida sexual de la pareja.

Estos estudios también ponen en evidencia la diversidad de respuestas psicológicas a la infertilidad

Las mujeres y parejas con esterilidad experimentan situaciones de stress en todo el mundo. Las consecuencias incluyen repercusiones sociales y personales. Las tecnicas avanzadas de reproduccion asistida pueden ofrecer una esperanza a muchas parejas (donde el tratamiento es disponible ). La medicalizacion de la esterilidad se ha despreocupado por la respuesta emocional que sufren las parejas y que incluye distress, perdida del control, estigmatizacion, disrupcion en la trayectoria del dasarrollo hacia la madurez. Es evidente la asociacion entre el stress provocado por el tto de la esterilidad y la perdida de pacientes y tasas de embarazo.

Aspectos psiquiatricos de la esterilidad y sus tratamientos

Un consejo de fertilidad implica el tratamiento y cuidado de las pacientes, no solo cuando se estan sometiendo al tto de fertilidad sino ademas su bienestar emocional a largo plazo, y el de sus hijos y el del personal que les esta ayudando a cumplir su sueño reproductivo.Pueden educar a los pacientes sobre los efectos 2º causados por los ttos de fertilidad y el impacto de los cambios hormonales sobre el bienestar psicologico. Es util tambien hacer el diagnostico diferencial entre depresiones y stress; y en determinar la aceptabilidad y conveniencia de donacion de gametos, de llevar un embarazo, o la surogacion como alternativa . Psychiatric Clinics of North AmericaVolume 30, Issue 4 , Pages 689-716, December 2007

E

depressive Symptoms Related to Infertility and Infertility Treatment cited in ScopusKirsten M. Wilkins, Julia K. Warnock, Elka SerranoReview article June 2010Psychiatric Clinics of North America Vol. 33, Issue 2, Pages 309-32

Increased depression and anxiety in infertile Japanese women resulting from lack of husband's support and feelings of stressHidehiko Matsubayashi, Takashi Hosaka, Shun-ichiro Izumi, Takahiro Suzuki, et 

Infertilidad y morbilidad psiquiatricatrastornos psiquiatricos como problemas de adaptacion y ansiedad son mas frecuentes en personas infertiles comparados con grupo control de fertiles (16% vs. 2%) y trastornos nuticionales (8% vs. 0). Fertility and Sterility Vol. 90, Issue 6, Pages 2107-2111.

Follow up of infertile patients after failed ART cycles: a preliminary report from Iran and TurkeyEuropean Journal of Obstetrics and Gynecology.Mayor handicamp derivado de prblemas financieros.

.

Impacto de la infertilidad sobre calidad de vida,equilibrio marital y funcion sexual Conclusiones

Mujeres con parejas infertiles sufren peor calidad de vida y trastornos maritales comparadas con grupo control. Los hombres experimentan peor satisfaccion sexual, quizas debido a la presion psicologica sometidos para intentar conseguir el embarazo con coitos programados alrededor de la ovulacion. UrologyVolume 63, Issue 1 , Pages 126-130, January 2004

Variabilidad en las difficultades experimentadas por mujeres sometidas a tratamientos de TRAEstas pacientes suelen tener mayor distress y menor estado de bienestar.

Fertility and SterilityVolume 83, Issue 2 , Pages 275-283, February 2005.

The emotional stages of infertility were created by:Syme, G. (1997). Facing the unacceptable: The emotional response to infertility.  Human Reproduction, 12, 183-187.

El camino hacia el embarazo es largo y dificil...1.  Numbness(entumecimiento)duante este tiempo de disociacion, no se creen lo que esta pasando,y pueden aparecer signos fisicos como perdida de apetito, dificultad en la concentracion y problemas de memoria..

2-Yearning(anhelo)esta fase se acompaña del sentimiento de estar solos en el mundo de la esterilidad. -les resulta doloroso mirar a los bebes , de tal manera que la pareja intentarà eludir lugares donde haya niños.  Ademas, se apoderan de ellos sentimientos de envidia y enojo. El enfado suele ir dirigido a ellos mismos y a los demas.

3.  Desorganizacion y desesperacion.Esta fase es la mas larga y puede durar hasta 6 meses. Ademas de la ira y culpa vividas en la fase anterior,  que se prolongan, aparecen explosiones de rabia.Se preocupan de que su situacion este fuera de control y les da miedo quedarse solos en su entorno al ir evitando los lugares donde se puedan encontrarse con niños y embarazadas . Debido a su estado de ira, tension y tristeza evitan las redes de soporte social por encontrarse incomodos con ellas..  Asi como en las fases previas, las lagrimas son impredecibles y embarazosas.  Esta fase va acompañada de sentimientos de desesperacion e impotencia a menudo asociados a depresion.

4.  Reorganizacionesta fase viene marcada por la aceptacion y recontrol de su propia vida. Para consguir esto pueden tardar de  2-5 años para alcanzar este estado de equilibrio.The emotional stages of infertility were created by:Syme, G. (1997). Facing the unacceptable: The emotional response to infertility.  Human Reproduction, 12, 183-187.

Estrés marital, depresión, impotencia

Miedo, culpabilidad,

Moderadas Violencia marital y social

Aislamiento

Marcadas Violencia marital y social

Pérdida total del estatus social

Extrema violencia ( suicidio), abandono, enfermedad

Pérdida de la dignidadNIVEL 6

NIVEL 5

NIVEL 4

NIVEL 3

NIVEL 2

NIVEL 1

CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS Y SOCIALES DE LA INFERTILIDAD

Ombelet et al. Hum Reprod Up. 2008

Gr ac ias

Mer c i

Thanks

شكر ا