Metropolia Ammattikorkeakoulu 23.2.2014

YAMK, Kliininen asiantuntija

YAMK-opiskelija Heli Hyrsylä

Helsingin kaupunki, sosiaali- ja ter/eysvirasto

Kaupunginsairaalanjohtajalääkäri

Kristina Backlund

TUTKIMUSSUUNNITELMA: RAKENTEISEN KIRJAAMISEN KEHITTÄMINEN

Opinnäytetyön tausta

Hoitotyön kirjaamisen tavoitteena on hoidon jatkuvuuden turvaaminen tarkoilla, riittävillä,virheettömillä ja kuvaavilla dokumenteilla. Kirjaamisen periaatteita ovat potilaslähtöisyys,yksilöllisyys, hoidon jatkuvuus, turvallisuus, virheettömyys, ajantasaisuus, todistettavuus jaluotettavuus. Kirjaamisessa näkyvät myös moniammatillinen toimintatapa ja kirjaamista ohjaavalainsäädäntö. Kirjaamisella osoitetaan näyttöön perustuva hoitotyö ja sen vaikuttavuus.(Rantalainen 2009.)

Hoitokertomuksen rakenne koostuu potilaan hoidon tarpeen arvioinnista, hoidon suunnittelusta jatoteutuksesta sekä hoidon vaikuttavuuden arvioinnista (Rantalainen 2009). Potilaan hoitoisuudenarvioiminen edellyttää, että hoidon tarve ja interventiot dokumentoidaan huolellisesti. Hoitoisuudenperusteella voidaan esimerkiksi kohdentaa resursseja oikeudenmukaisemmin ja taloudellisemmin.(Kiviniemi -Junttila 2007: 71-87.) Hoitoprosessin kirjaaminen tekee myös hoitajan työstä näkyvää(Kantalainen 2009). Hoitotyön kirjaaminen on osa potilaan virallista hoitokertomusta. Se on myösjuridinen todiste ja näyttö tehdyistä hoitotyön päätöksistä, toiminnoista ja niihin käytetyistävoimavaroista, ja jatkossa kirjaaminen vaikuttaa yhä enemmän terveyspoliittisiin päätöksiin.(Rantalainen 2009; Kiviniemi - Junttila 2007: 71-87.) Yhtenäisen kirjaamistavan puuttuminen johtaaasioiden turhaan toistamiseen, kirjaamisen päällekkäisyyteen ja tiedon hajoamiseen (Rantalainen2009).

Hoitotyön kirjaaminen edellyttää tietojärjestelmien teknistä osaamista sekä kirjaamiseen liittyvänlainsäädännön tuntemista (Rantalainen 2009). Terveydenhuollon toiminnan on perustuttavanäyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta,turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 8.) Potilaalla on oikeuslaadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Terveyden- ja sairaanhoitoa toteutettaessa ontarvittaessa laadittava tutkimusta, hoitoa, lääkinnällistä kuntoutusta koskeva tai muu vastaavasuunnitelma. Suunnitelmasta tulee ilmetä potilaan hoidon järjestäminen ja toteuttamisaikataulu.Suunnitelma on laadittava yhteisymmärryksessä potilaan, hänen omaisensa tai läheisensä taikkahänen laillisen edustajansa kanssa. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 857/2004 § 4a.)

Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen,suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. (Laki potilaan asemastaja oikeuksista 653/2000 § 12.) Terveydenhuoltolain täydennyskoulutuspykälä velvoittaa kuntaa taisairaanhoitopiiriä huolehtimaan henkilöstön riittävästä kouluttautumisesta. Tämä koskee myösrakenteisen kirjaamisen koulutuksia ja sen kehittämistä. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 5.)

Rakenteisuus hoitotyön kirjaamisessa tarkoittaa sitä, että on sovittu mitä kirjataan (sisältö) Ja mitenkirjataan (rakenne). Näiden yhteisten sopimuksien tavoitteena on kirjaamiskäytäntöjen vakiointi.Ennalta sovittujen kirjaamisrakenteiden käyttö yhtenäistää hoitotyön kirjaamista, vähentäähoitajien välisiä kirjaamiseroja ja helpottaa tiedon löytymistä (Saranto - Ensio 2007: 12;Rantalainen 2009.) Rakenteisen kirjaamisen merkitys korostuu, kun käytetään sähköisiäpotilasasiakirjoja. Sähköistä potitasasiakirjaa eli potilaan hoitoa kuvaavaa asiakokonaisuuttakäyttävät useat ammattiryhmät, jolloin tärkeää on olennaisen tiedon löytyminen runsaastatietomäärästä. Hoitotyön johtamisessa päätöksenteon apuna ovat käyttökelpoisia hierarkkisetluokitukset, joiden avulta voidaan koota yksittäisiä tietoja ylemmän hierakian tasolle. Mikäliluokituksia käytetään samalla tavalla laajasti ja systemaattisesti esimerkiksi valtakunnallisestikaikissa terveydenhuollon yksiköissä, voidaan johtamisessa vertailla toimintaa eri yksikköjenvälillä. Yhteisellä sopimuksella siitä, mitä tietoja kerätään, saadaan tietoa hoitotyön käytännöistäjoustavasti (Saranto - Ensio 2007: 14-15.) Selkeästi ja loogisesti kirjattu hoitotyö mahdollistaatoiminnan arvioinnin ja laadun parantamisen (Rantalainen 2009).

Suomessa on kehitetty kansallinen hoitotyön kirjaamismalli sekä erikoissairaanhoidon ettäperusterveydenhuollon käyttöön, tavoitteena mahdollistaa potilaan hoidon kirjausten yhtenäinenkäyttö hoidon suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa hoitohenkilökunnan osalta sekä kirjatuntiedon moniammatillinen käyttö ja jakaminen hoitoon osallistuvien ammattiryhmien kesken.Kirjaamismallissa on kyse rakenteisesta, kansallisia ydintietorakenteita hyödyntävästäkirjaamisesta ja se sisältää hoitotyön ydintiedot: hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset,hoitotyön yhteenveto ja hoitoisuus. Kirjaamismallissa hoitotyötä kirjataan sähköisesti hoidollisenpäätöksenteon prosessimallin mukaisesti ja FinCC (Finnish Care Classification)-luokituskokonaisuutta käyttäen. Kirjaamismalli on kehitetty STM:n ja sairaanhoitopiirienrahoittamissa kansallisissa kehittämisprojekteissa vuosina 2005-2009 (HoiDok-hanke, 2008;HoiData-hanke, 2009) ja se perustuu useiden tutkimus- ja kehittämishankkeiden, pilotointien jakäyttäjäpalautteiden sekä asiantuntijatyön tuloksiin. Kirjaamismallin sisältämän hoidollisenpäätöksenteon vaiheet ovat hoidon tarpeen määrittäminen, hoidon suunnittelu, hoidon toteutus jahoidon arviointi. (Nykänen - Junttila 2012: 15-16.)

Hoitotyön rakenteista ja sähköistä kirjaamista on tutkittu laajasti. On tutkittu hoitotyön prosessintoteutumista, selvitetty kirjaamisen tasoa ja arvioitu sähköisen potilaskertomusjärjestelmän tuomiamuutoksia hoitotyöhön. Lähes kaikissa tutkimustuloksissa tulee esille, että hoitotyön kirjaamisessaon puutteita. Rakenteinen kirjaamistapa on yhdenmukaistanut kirjaamista, mutta hoitohenkilöstötoivoo lisää koulutusta sähköisten potilastietojärjestelmien käyttöön. Koulutusinterventioilla ontodettu olevan positiivinen vaikutus kirjaamisen kehittymiseen. (Danielsson-Ojala 2011; Kinnunen2013; Kivelä -Anttila - Kukkola 2011; Volotinen 2008; Kuusio 2008; Laine 2008; Hartikainen 2008;Tuomikoski 2008; Asamani -Amenorpe - Babanawo -Ansah Ofei 2014; Wang- Hailey - Yu 2011;Blair-Smith 2012;Annersten Gershater- Pilhammer-Alm Roijer2011.)

Helsingin kaupungin ten/eyskeskuksessa siirryttiin rakenteiseen kirjaamismalliin 2008.Kansallisesti yhtenäisen hoitotyön kirjaamismallin kehittämistyössä on korostettu yhteisiäsopimuksia keskeisistä rakenteista, jotka ovat yhteneväisiä kaikissa potilastietojärjestelmissä.Silloin potilastietoja voidaan hyödyntää alueellisesti tai kansallisesti eri organisaatioissajärjestelmästä riippuen. Malli sisältää kansallisesti sovitut hoitotyön ydintiedot, jotka ovat hoidontarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, yhteenveto ja hoitoisuus. Helsingin kaupungin

terveyskeskuksen johtoryhmän päätöksen (22.1.2008) mukaan hoitotyön kirjaamismallinkäyttöönotto ja koulutus rajattiin koskemaan vain hoitotyön luokituksia, ei hoitoisuusluokituksia(Jokinen 2009: 6). Lisäksi Helsingin kaupunginsairaalan kirjaamistyöryhmä on laatinut yhteisetsopimukset, joiden mukaan kirjaaminen tulisi toteutua. Helsingin kaupungin rakenteisenkirjaamisen Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot-osahankkeen (Jokinen 2009) loppuraportistanousee esille, että hoitajat toivovat konkreettisempaa hoitosuunnitelmien laadintaharjoittelua jarakenteisen kirjaamisen käyttöopetusta Pegasos-potilastietojärjestelmässä. Siksi opinnäytetyöniaiheena on "Rakenteisen kirjaamisen kehittäminen Helsingin kaupunginsairaalan akuuttiosastolla".

Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoite

Opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa, kuinka tärkeänä hoitajat pitävät rakenteista kirjaamista.Toisena tarkoituksena on selvittää hoitajien rakenteisen kirjaamisen osaamista. Tavoitteena onyhtenäistää osastolla toteutettavaa rakenteista kirjaamista vastaamaan kaupunginsairaalankirjaamisohjeita ja parantaa kirjaamisen tasoa osastolla.

Tutkimuskysymykset

1. Miten tärkeänä hoitajat pitävät rakenteista kirjaamista?2. Miten rakenteisen kirjaamisen kriteerit toteutuvat?

Toimintaympäristön kuvaus ja opinnäytetyön toteutus

Opinnäytetyö toteutetaan Helsingin kaupunginsairaalan Laakson sairaalan akuuttiosastolla 5.Osastolla hoidetaan perustason akuuttihoitoa ja kuntoutusta vaativia potilaita. Potilaat tulevatjatkohoitoon päivystyksestä, erikoissairaanhoidosta tai suoraan kotoa kotisairaalan lähettäminä.Kysely kohdistetaan osaston vakituisille hoitajille ja yli puoli vuotta kyseisellä osastolla työssäolleille sijaisille (n=19).

Kyselyllä kartoitetaan, miten tärkeänä hoitajat pitävät rakenteista kirjaamista ja sitä, mitenrakenteisen kirjaamisen kriteerit toteutuvat. Sen jälkeen järjestetään koulutustilanne rakenteisestakirjaamisesta osaston hoitajille. Koulutus perustuu kyselyn tuloksiin rakenteisen kirjaamisentärkeydestä ja kriteerien toteutumisesta. Koulutuksen jälkeen arvioidaan uudelleen, mitentärkeänä hoitajat pitävät rakenteisen kirjaamisen kriteerejä sekä sitä, miten ne toteutuvat. Aineistokerätään tätä opinnäytetyötä varten kehitetyllä kyselylomakkeella (liite), joka perustuukaupunginsairaalan yhteisiin sopimuksiin FinCC-luokitusten sisällöstä.

Aiemmat tutkimukset rakenteisesta kirjaamisesta on kerätty syksyllä 2013. Molemmat kyselyt jakoulutustilanne on tarkoitus järjestää keväällä 2014. Tulokset analysoidaan ja raportoidaan syksyllä2014. Opinnäytetyö valmistuu viinestään joulukuussa 2014.

Eettisyys ja luotettavuus

Tässä opinnäytetyössä noudatetaan Tutkimuseettisen neuvottelukunnan (TENK 2012) jaValtakunnallisen sosiaali-ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan (ETENE 2012) eettisiä ohjeita.

Tutkimuksen luotettavuutta voidaan tarkastella toisaalta mittaamisen ja aineistojen keruun suhteen,toisaalta tulosten luotettavuutena. Mittarin luotettavuus on kvantitatiivisen tutkimuksen tärkeimpiäasioita. Tutkimuksen tulokset ovat juuri niin luotettavia kuin siinä käytetyt mittarit. Mittarin tulee ollaniin tarkka, että se rajaa tutkittavan käsitteen, ja sen tulee olla herkkä eli erotella käsitteistä eritasoja. Sen tulee olla myös täsmällinen eli sen pitäisi kuvata tutkittavaa käsitettä oikein. On tärkeääsaada tietoa juuri tutkittavasta asiasta. (Vehviläinen-Julkunen - Paunonen 1997: 206-214.) Nämätutkimuksen luotettavuuteen liittyvät asiat huomioidaan myös tässä opinnäytetyössä.

Lähteet

Annersten Gershater, Magdalena - Pilhammer, Eva - Alm Roijer, Karin 2011. Documentation of

diabetes care in home nursing service in a Swedish municipality: a cross-sectional study on nurses'documentation. Scandinavian Journal ofCaring Sciences. Jun; 25 (2): 220-6.

Asamani, James Avoka - Amenorpe, Frank Delasi - Babanawo, Felicia - Ansah Ofei, AdelaideMaria 2014. Nursing documentation of inpatient care in eastem Ghana. British Journal ofNursing.

Jan 9; 23 (l): 48-54.

Blau-, Wendy - Smith, Barbara 2012. Nursing documentation: Frameworks and barriers.Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession. 41 (2): 160-8.

Danielsson-Ojala, Riitta 2011. Hoitotyön haavakirjaukset tehohoitopotilaalla. Pro gradu-työ. Turun

yliopisto, hoitotiede,

Hartikainen, Tuija 2008. Sairaanhoitajien kokemuksia sähköisen potilaskertomusjärjestelmäntuomista muutoksista työtoimintaan. Pro-gradu-työ. Kuopion yliopisto, terveyshallinnon ja-talouden laitos.

Jokinen, Taina 2009. Kansallisesti yhteinäiset hoitotyön tiedot - hankkeen (HoiData) osahankeHelsingin terveyskeskuksessa. Loppuraportti.

Kinnunen, Ulla-Mari 2013. Haavanhoidon kirjaamismalli - innovaatio kliiniseen

hoitotyöhön. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta.

Kivelä, Niina - Anttila, Salme - Kukkola, Sirkka 2011. Hoitotyön rakenteinen kirjaaminen ja sen

hyödyntäminen hoitotyön henkilöstösuunnittelussa. Premissi: terveys-ja sosiaalialan erikoisjulkaisuvoi. 6 no. l. 26-33.

Kiviniemi, Kirsi - Junttila, Kristiina 2007. Perioperatiivisen hoitotyön kirjaaminen haasteidenedessä. Teoksessa Hopia, Hanna - Koponen Leena (toim.): Hoitotyön kirjaaminen. Hoitotyön

vuosikirja. Gummerrus kirjapaino Oy. Jyväskylä. 71-87.

Kuusia, Kristiina 2008. Hoitotyön elektroninen kirjaaminen ja päätöksenteko: retrospektiivinenasiakirja-analyysi perusterveydenhuollon näkökulmasta. Pro gradu-työ. Tumn yliopisto, hoitotiede.

Laine, Eeva-Kaisa 2008. Rakenteinen hoitotyön sähköinen kirjaaminen hoitohenkilöstön kokemana.

Pro-gradu-työ. Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos.

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 653/2000 § 12.

Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 857/2004 § 4a.

Nykänen, Pirkko - Junttila, Kristiina (toim.) 2012. Hoitotyön moniammatillisen kirjaamisenasiantuntijatyöryhmän loppuraportti, no. 14. THL. Helsinki.

Kantalainen, Terhi 2009. Hoitotyön kirjaamisen lähtökohdat. Teho-ja valvontatyön opas. Kustannus

Oy Duodecim 2013. Verkkodokumentti. Terveysportti.

Saranto, Kaija - Ensio, Anneli - Tanttu, Kaarina - Soiminen, Anna Liisa 2008. Hoitotietojen

systemaattinen kirjaaminen. WSOY. Helsinki. 2.uudistettu painos.

Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 5.

Terveydenhuoltolaki 1326/2010 § 8.

Tuomikoski, Anna-Maria 2008. Hoitotyön kirjaamisen kehittäminen koulutusintervention avulla,

Pro gradu-työ. Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos, hoitotiede ja terveyshallintotiede.

Tutkimuseettinen neuvottelukunta. 2012. Verkkodokumentti.

hUp://www.tcnk.1i/sitcs/tenk.fi/ti!cs/I II K ohic_2(U2,lK[l' Luettu 17.2.2014.

Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta. 2012. Verkkodokumentti.http://\v\vw.etcne.f'i/c/(-iocumcnt librarvAjct litc'?f()ldcrltl --1 8 19y7&namcDU-'f';-4202.pdf Luettu

17.2.2014.

Vehviläinen-Julkunen, Katri - Paunonen, Marita 1997. Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. WSOY,

Juva.

Volotinen, Lea 2008. Hoitotyön sähköisen kirjaamisen kehittäminen vertaisarvioinnin avulla. Pro

gradu-työ. Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos.

Wang, Ning - Hailey, David - Yu, Ping 2011. Quality ofnursing documentation and approaches toits evaluation: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing. Sep; 67 (9): 1858-

75.

Metropolia Ammattikorkeakoulu 23.2.2014YAMK, Kliininen asiantuntijaYAMK-opiskelija Heli Hyrsylä

SAATEKIRJE

Hyvä vastaaja,

Opiskelen ylempää ammattikorkeakoulututkintoa kliinisen asiantuntijankoulutusohjelmassa Metropolia Ammattikorkeakoulussa. Opinnäytetyön tarkoituksena onkartoittaa, kuinka tärkeänä hoitajat pitävät rakenteisesta kirjaamista. Toisena tarkoituksenaon selvittää, miten rakenteisen kirjaamisen kriteerit toteutuvat.

Pyydän Sinua vastaamaan oheisen kyselyn kysymyksiin huolella. Vastaaminen onvapaaehtoista ja voit keskeyttää vastaamisen millein haluat. Kysymyksiin vastataannimettömästi. Kaikki vastaukset käsitellään luottamuksellisesti, eikä yksittäistä vastaajaavoida tunnistaa tulosten perusteella.

On tärkeää, että vastaisit kyselyyn, sillä tulosten perusteella pyritään yhtenäistämäänosastolla toteutettavaa rakenteista kirjaamista vastaamaan kaupunginsairaatankirjaamisohjeita ja parantamaan kirjaamisen tasoa osastolla.

Opinnäytetyöni ohjaavana opettajana toimii lehtori, TtT lira Lankinen ja työelämäohjaajanaosastonhoitaja Tina Isotalo.

Aikaa kyselylomakkeen vastaamiseen on varattu kaksi viikkoa. Voit palauttaa täytetynkyselylomakkeen kirjekuoressa sille varattuu sisäpostikuoreen. Kyselyn tuloksetraportoidaan opinnäytetyössä, joka valmistuu vuoden 2014 loppuun mennessä.

Kiitos vastauksestasi!

YAMK-opiskelijaHeli Hyrsyläheli.hvrsvla(a)metropolia.fi

p. 044 3555400

1. Kuinka pitkä työkokemuksesi on terveydenhuoltoalalta?

Jos alle vuosi, niin_vuottakuukautta

2. Kuinka kauan olet ollut työssä nykyisessä työyksikössäsi?

jos alle vuosi, niinvuottakuukautta

3. Oletko saanut nykyisessä työyksikössä rakenteisen kirjaamisen koulutusta?

Kyllä D

En

4. Oletko osallistunut muualla rakenteiseen kirjaamiseen liittyvään koulutukseen?

Kyllä

En

5. Miten arvioit omaa rakenteisen kirjaamisen tasoasi? Ympyröi itseäsi parhaiten kuvaavavaihtoehto.

Erittäin hyvä Hyvä5 4

Kohtalainen Heikko Erittäin heikko En osaa sanoa321 O

Seuraavat väittämät liittyvät siihen, miten tärkeänä pidät hoitotyön rakenteistakirjaamista.YmpyT^iteeasipariiaitenJ<yyaaya^vaihtoehto.

liikuntaan liittyvä avuntarve kirjataanhoitosuunnitelmaan.

ravitsemukseen liittyvä tarvekirjataan hoitosuunnitelmaan.

jos potilaalla on muistihäiriö, sekirjataan hoitosuunnitelmaan.

jos potilaalla on haavoja, nekirjataan hoitosuunnitetmaan.

Erittäintärkeänä

4

4

4

4

Tärkeänä

3

3

3

3

Vähem-

mantärkeänä

2

2

2

2

Eilainkaantärkeänä

1

1

1

1

Ei mieli-pidettä

o

o

o

o

syöpäpotilaan kipuun liittyvä tarvekirjataan hoitosuunnitelmaan.

jos potilaalla on hengenahdistusta,se kirjataan tarpeenahoitosuunnitelmaan.

hoidon jatkuvuuden tarve kirjataanhoitosuunnitelmaan.

päivittäisiin toimintoihin liittyväavuntarve kirjataanhoitosuunnitelmaan.

jos potilas on aggressiivinen, sekirjataan tarpeenahoitosuunnitelmaan.

jos potilaalla on pahoinvointia, sekirjataan tarpeenahoitosuunnitelmaan.

potilaan päivittäiskirjaukset tehdäänpääsääntöisesti hoitosuunnitelmankautta.

liikuntasuunnitelman toiminnot ovatajantasalla hoitosuunnitelmassa.

ravitsemuskartoitus on ajantasallahoitosuunnitetmassa.

kuntoutuskokouksessa päätetytasiat kirjataan hoitosuunnitelmaan.

lääkärin määräämät kontrollitkirjataan hoitosuunnitelmaan.

potilaan toiseen hoitopaikkaanvaratut lääkärikäynnit, tutkimusajatkirjataan hoitosuunnitelmaan.

painehaavan riskipisteytystä(Braden) kirjattaessa huomioidaanmyös seuraavan mittauksenajankohta.

keskustelut omaisten kanssakirjataan päivittäisiin kirjauksiin.

tulovaiheessa potilaan mukanaolevat arvoesineet ja apuvälineetkirjataan hoitosuunnitelmaan.

kirjataan se, mikä potilaan voinnissatai toiminnoissa muuttuu, ei kirjatanormaalia tilaa tai toimintoa.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

10

potilaan kotiuttamistasuunniteltaessa kirjataanjatkohoitotahojen kanssa sovitutasiat.

potilaan haavan seurannastakirjataan, kun haava on hoidettu.

potilaalle tarvittavista annettujenlääkkeiden vaikutus kirjataanpotilastietoihin.

potilaan ravitsemuskartoituspäivitetään hoitosuunnitelmaanvoinnin muuttuessa.

potilaan toimintakyvyn muutoksetkirjataan.

syöpäpotilaan kivun seurannastakirjataan säännöllisesti.

potilaan tulotilanne kirjataanosastolle saapumispäivänä.

potilaan oma tahto on kirjattunapotilaan tietoihin.

hoitojakson päättyessä potilaastaon kirjattu loppuarvio.

hoitosuunnitelma päivitetäänpotilaan voinnin muuttuessa.

päivitetty hoitosuunnitelmatulostetaan potilaan mukaanhoitojakson päättyessä.

hoitotyön yhteenvedossa kuvataanpotilaan toimintakyvyn muutoksethoitojakson aikana.

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

11

Seuraavat kysymykset kartoittavat, miten rakenteisen kirjaamisen kriteerittoteutuvat.Valitse mielestästäsi oikea vaihtoehto.

1. Jos potilas tarvitsee apua ruokailussa,mutta ravitsemuksessa ei ole erityistäongelmaa käytetään Ruokailuun liittyväavuntarve-pääluokkaa.

2. Murtumapotilaille avataan tarveAktiviteetti-komponentin alta.

3. Erittäminen-komponettia käytetään vainsilloin, kun potilaalla on selviä ongelmia ko.alueelta.

4. Liikkumiseen liittyvää avuntarvetta eikirjata potilaalle, joka liikkuu ilmanapuvälinettä.

5. Potilaan oma tahto hoitojakson jakuntoutumisen suhteen tulee kirjatahoitosuunnitelmaanHoidon jatkuvuuden tarpeen tavoitteeksi.

6. Jos potilas on kosketuseristyksessä, sekirjataan hoitosuunnitelmaan.

7. Jos potilas on aggressiivinen, sitä eikirjata.

8. Hoidon jatkuvuuden tarvetta ei tarvitseavata kaikille potilaille hoitosuunnitelmaan.

9.. Lääkkeiden ja i.v-nesteidenkauppanimet saa olla kirjattunahoitosuunnitelmaan.

10. Lääkärin määräämät kontrollit (esim.RR, p, paino, lämpö, Sp02) pyritäänliittämään siihen tarpeeseen,jonka vuoksi ne on määrätty.

11. Kuntoutuskokouksessa päätetyt asiatkirjataan hoitosuunnitelmaanMoniammatillinen työryhmä-komponetinkohtaan pyyhkimällä pois edellinen kirjaus.

12. lltavuorossa kirjauksia ei saa tehdäarvioinnin (vihreä A) kautta.

Oikein Väärin

12

13. Keskustelut omaisten kanssa voidaankirjata Perheen selviytymisen tukeminen-toiminnon alle.

14. Jokaiselle potilaalle kirjataanravitsemuskartoitus hoitosuunnitelmaan.

15. Jos potilaalla on käytössä kipupumppu,sitä ei tarvitse kirjata hoitosuunnitelmaan.

16. Lääkärin määräämäkokonaisnestetavoite vuorokaudellekirjataan sopivan tarpeen toiminnoksi.

17. Pukeutumisessa avustaminen-

komponentin voi avata Peseytymiseen jahygieniaan liittyvän avuntarpeentoiminnoksi.

18. Lääkärin määräämäverenpaineseuranta kirjataanhoitosuunnitelmaan.

19. Potilaasta otettavaksi pyydetyt näytteet(esim. PLV, clostridium-näytteet) kirjataanhoitosuunnitelmaan.

20. Potilaalle tehty DNR-päätös kirjataanLupa-kenttään.

21. Jos potilaalla ei ole haavoja, Braden-riskipisteytystä ei tarvitse kirjata.

22. Potilaan tajunnantason muutoksia eitarvitse kirjata.

23. Potilaasta pitää tehdä kirjauksiavähintää kerran vuorokaudessa.

24. Potilaalle aloitettujen uusien lääkkeidenvaikutusta ei tarvitse kirjata.

25. Potilaan liikkumiskyvyn muutosta eitarvitse kirjata hoitosuunnitelmaan.

26. Jokaiselle potilaalle pitää kirjatahoitosuunnitelma.

27. Potilaan perussairaudet kirjataanTulotilanne-välilehden Hoidon syy-kenttään.

28. Aloituspalaverissa päätettyjä asioita eitarvitse kirjata hoitosuunnitelmaan.

29. Hoitotyön loppuarvioon ei tarvitse kirjatapotilaan vointia tulovaiheessa.

30. Potilaan kotiutuessa jatkohoitotahonkanssa sovittuja asioita ei tarvitse kirjata.

13

31. Hoitojakson päättyessä potilaanhoitosuunnitelma tulee päivittää.

32. Kuolleelle potilaalle kirjataan hoitotyönloppuarvio.