YANIKTA SIVI TEDAVİSİ

EKİM 2012ANTALYA

TARİHÇE

Yanık tedavisi gelişmelerin başlama yılı 1921-1942 Underhill ve Moore 1930’lu yıllar yanığa bağlı

intravasküler sıvı kaybı??? 1952 Evans ilk yanık resüsitasyon formülü Brooke Army medical center’da bu formül modifiye

edildi ve kullanıldı YANIK SIVI TEDAVİSİ FORMÜLLERİ ÇOĞALDI AMA

EN DOĞRUSU HANGİSİ ACABA???

YANIK YARA FİZYOPATOLOJİSİ 1 YANIK ŞOKU= HİPOVOLEMİK +HÜCRESEL ŞOK Kardiyak output, ekstraselüler sıvı ve plazma hacmi,

idrar miktarı… Fizyopatoloji:??? ???:temel neden inflamatuvar olayın başlayıp bunun

tetiklemesi ile kapiller permabilite artması

YANIK YARA FİZYOPATOLOJİSİ 2 Vasküler permabilite sebebi kimyasal mediatörler

( histamin, seratonin ve PG…) Proteolitik aktivite =» kapiller bariyer

İntravasküler sıvı intersitisiyel sıvı

Ekstraselüler sıvı

Vücutta meydana gelen değişiklikler küçük yanıklarda 8-12 saat büyük yanıklarda 12-24 saatte maksimuma ulaşır.

Yanık yüzey alanı hesaplama (Lund Browder)

Yanık yüzey alanı hesaplama (Dokuzlar)

Yanık yüzey alanı hesaplama kolay yol

Yatış endikasyonları Yüzde 10’dan fazla 2° yanık. Yüz, el, ayak, genital bölge, perine ve büyük eklemleri

ilgilendiren yanıklar. Her türlü tam kat yanık. Elektrik yanıkları (yıldırım ) Kimyasal yanıklar. İnhalasyon hasarı. Yandaş sorunu olan yanık hastaları. Yanığa eşlik eden travma. Sosyal, psikolojik ve uzun süre rehabilitasyon

gerektirecek yanık yaralanmalar.

SIVI TEDAVİSİ %20 YETİŞKİN %10 ÇOCUK ORAL TEDAVİ !!! Gastrik ileusa dikkat (İV tedavi)

Formüller Harkins formülü Body-Weight Burn Budget formülü Evan’s formülü Brooke formülü Parkland formülü Modifiye Brooke formülü Monafo formülü

Çeşitli yanık resüsitasyon formülleri Tarihsel bakış 1942 Harkins formülü : En az %10 yanık olan her hasta:ilk 24 saatte her %10 için 1000 cm3 plasma 1947 Body-Weight Burn Budget formülü: İlk 24 saat: 1–4 L LR + 1200 ml 0.5 NS + 7.5% vücut ağırlığı

kolloid+ 1.5–5 % dekstroz . İkinci 24 saat: aynı formül, kolloid 2.5% vücut ağırlığı 1952 Evan’s formülü: İlk 24 saat : NS 1 ml/kg/% yanık + kolloids 1 ml/kg/% yanık + 2000 ml %5 D

İkinci 24 saat : İlk 24 saatlik sıvının yarısı kristalloid + 2000 ml %5 D + İlk 24 saatlik sıvının yarısı kadar kolloid

1953 Brooke formülü: İlk 24 saat : LR 1.5 ml/kg/% yanık + kolloid 0.5 ml/kg/% yanık. İkinci 24 saat :İkinci 24 saat : İlk 24 saatlik sıvının yarısı kristalloid + 2000 ml %5 D + İlk 24 saatlik sıvının

yarısı kadar kolloid 1974 Parkland formülü: İlk 24 saat : LR 4 ml/kg/% yanık; hesaplanan sıvının yarısı 8 saatte geri kalanı

16 saatteİkinci 24 saat : ilk 24 saatte hesaplanan sıvının 20–60%’ı olacak kadar kristalloid ve yeterli idrar

miktarı sağlayacak kadar kolloid 1979 Modifiye Brooke formülü: İlk 24 saat : LR 2 ml/kg/% yanık, hesaplanan sıvının yarısı 8 saatte

geri kalanı 16 saatte İkinci 24 saat : kolloid 0.3–0.5 ml/kg/% yanık+ yeterli idrar çıkışını sağlayacak kadar %5 D 1984 Monafo formulü: İlk 24 saat : 250meq/L NS idrar çıkışı 30ml/saat olacak şekilde + dextran 40

2mL/kg ilk 8 saat + RL idrar çıkışı 30mL/saat olacak şekilde ve taze donmuş plazma 0,5 mlt/saat İkinci 24 saat : idrar çıkışına göre 1/3 salin

Önemli %25’i aşan yanıklarda kapiller permabilite hem yanık

hem de yanık olmayan dokularda artar. Ekstravasküler osmotik basınç termal yaralanma

artıklarına bağlı olarak artar ve bu da makromoleküllere karşı geçirgenliğin artmasıyla sonuçlanır.

Bu nedenle verilen sıvının bir kısmı ekstravasküler alana kaçar.

Takip ve plan Sıvı tedavisinde asıl amaç ilk 24-48 saat içerisinde

oluşabilecek hipovoleminin etkilerini azaltmak olmalıdır.

Bu etkiler hiçbir zaman tam olarak ortadan kaldırılamasa da bu dönemde yapılan tedavi hem sanatsal hem bilimsel olarak üst düzey önem taşır.

Takip ve plan Yeterli ve etkili sıvı tedavisi verilmesi ile aşırı sıvı

verilip sıvı yüklenmesi arasında ince bir hat vardır. Bu nedenle planlama ve takip son derece önemlidir. Hangi sıvı verilirse verilsin bir miktar ödem

oluşacaktır. Bu nedenle uygun tedavi protokolü yeterli organ

perfüzyonunu sağlayacak en az sıvı olacak şekilde ayarlanmalıdır.

Takip ve plan Sıvı verilen her hasta yakın takibe alınmalı vücut sıvı

miktarı birden fazla yolla izlenmelidir. İdrar çıkışı CVP Tansiyon (OAB) Fizik muayene vb

Önemli Başarılı bir resüsitasyon için kaybedilen NA’un hem

hücre içinde hem de yanıklı bölgede yerine konulması esastır.

Parkland formülü!?! Hem hesaplaması basit hem de uzun yıllardan beri en

çok kullanılan formül… Üzerinde çok çalışmalar yapıldı yapılmaya devam

ediyor. En büyük eleştiri formülle hesaplanan sıvı hastanın

kilosuna göre ihtiyacından daha fazla denilmekte…KAYGAN SÜRÜNME

KAYGAN SÜRÜNME FENOMENİ PRUITT VE ENGRAV bu fenomeni destekleyen

çalışmalar yapmışlar. Friedrich 2000 li yıllarda verilen sıvıların 1970 li

yıllarda verilen sıvılardan iki kat daha fazla olduğunu tespit etmişler.

Nedeni opioidlere bağlanmış. Opioidlerin vazodilatasyonla hipotansiyon yapıp sıvıya gereksinimini arttırdığını söylemişlerdir.

Wibbenmeyer ilk 24 saatte opioid sıvı ihtiyacını arttırır J Burn Care Res. 2010 Jan-Feb;31(1):48-56.

The impact of opioid administration on resuscitation volumes in thermally injured patients.Wibbenmeyer L, Sevier A, Liao J, Williams I, Light T, Latenser B, Lewis R 2nd, Kealey P, Rosenquist R.SourceDepartment of Surgery, The University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, UT 52246, USA.

Blumetti parkland tıp merkezinde yaptığı çalışma %48 hastada öngörülenden fazla sıvı verilmiş…

J Burn Care Res. 2008 Jan-Feb;29(1):180-6. The Parkland formula under fire: is the criticism

justified? Blumetti J, Hunt JL, Arnoldo BD, Parks JK, Purdue GF. Source University of Texas Southwestern, Dallas, Texas, USA.

Cartotto ve ark yanıkta fazla sıvı verildiğini söylemiş… J Burn Care Res. 2010 Jul-Aug;31(4):551-8. Fluid creep: the pendulum hasn't swung back yet! Cartotto R, Zhou A. Source From The Ross Tilley Burn Centre, Toronto, Ontario,

Canada.

Resüsitasyon Protokolü Cancio modifiye brooke formülünü kullanarak yaptığı

çalışmada insanlar idrar çıkışı normalden fazla olduğunda sıvıyı azaltmamalarına rağmen idrar çıkışı azaldığında sıvı arttırdıklarını görmüşler.

Hemşire odaklı resüsitasyon protokollerini uygulayıcısı deneyim nedeniyle resüsitasyon farklılıklar hafifletebilir.

İdrar çıkışına göre hemşire odaklı sıvı protokolü oluşturup abdominal kompartıman send. azaldığını tespit ettiler.

Salinas bilgisayar tabanlı resüsitasyon algoritması ile verilen sıvı hacminde azalmayı sağlamıştır.

Crit Care Med. 2011 Sep;39(9):2031-8. Computerized decision support system improves fluid

resuscitation following severe burns: an original study. Salinas J, Chung KK, Mann EA, Cancio LC, Kramer GC

, Serio-Melvin ML, Renz EM, Wade CE, Wolf SE. Source U.S. Army Institute of Surgical Research, Fort Sam

Houston, TX, USA. jose.salinas4@us.army.mil

Kolloid Kolloid kullanımındaki en önemli belirleyici ilk 24

saatte kapiller devamlılığın bozulmuş olması ve verilecek kolloidin ekstra vasküler sahaya geçerek mevcut ödemi daha da arttırma olasılığıdır.

Kapiller yapının devamlılığını test etmek amacı ile verilen RL yerine bir miktar albumin verilir. Eğer idrar çıkışı artarsa kapiller bütünlük tamir olmaya başlamıştır denilebilir.

Albumin-TDP-Dextran İntravasküler onkotik basınca en etkili protein TDP tüm plazma immün proteinleri içerir bu

albumine oranla tercih sebebidir. Dextran polimerize yüksek molekül ağırlıklı glukoz

olup onkotik basınca albuminden 2 kat daha etkilidir. Ödem çözücü etkisi infüzyonla orantılıdır.

Lawrence ve ark (J Burn Care Res 2010) Albumin tedavisi alan yanık hastalarında daha az sıvı

ihtiyacı olduğu… Vlachou ve ark (Burns 2010) Tedavisinde % 6 hidroksietil nişasta (HES)

kullananlrada ilk 24 saat içinde daha az sıvı ihtiyacı olduğu….

Hipertonik Sıvılar Sıvı ihtiyacını azaltır. Osmotik basıncı arttırıp intraselüler sıvının

intravasküler alana geçmesini sağlar. Hipernatremiye dikkat!!! Özellikle yaşlı çocuk ve kardiyopulmoner rezervi

azalmış hastalarda, inhalasyon yanıklı ve yanık yüzdesi %40 üzeri olanda kullanılması özellikle önerilir.

Hipertonik Sıvılar 2 Belba çalışması hipertonik ve izotonik sıvı verip

kıyaslama yapmışlar iki grupta normale göre az sıvı almış ama istatistiksel olarak anlamsız.(Am J Emerg Med 2009)

Hipertonik sıvı kullanma resüsitasyon sırasında da abdominal kompartman sendromu riskini azaltabilir.

Oda ve ark çalışmalarında hipertonik sıvı tedavisi alanlarda kompartıman gelişme oranı anlamlı düşük bulunmuş. (J Trauma 2006)

VİTAMİN C Antioksidan etkisiyle inflamasyonu azaltır 66mg/kg saatlik infüzyon Sıvı ihtiyacını %45 azalttığı gösterilmiş

Tanaka ve ark (Arch Surg 2000), Kahn ve ark (J Burn Care Res 2011)

Pentoksifilin?!? Constantini ve ark. inhalasyon yanığı oluşturduğu

farelere pentoksifilin vererek intestinal permabilite ve inflamasyonda azalma ALI oranı da azalmış.

J Trauma. 2009 Dec;67(6):1162-8. Burns, inflammation, and intestinal injury: protective

effects of an anti-inflammatory resuscitation strategy. Costantini TW, Peterson CY, Kroll L, Loomis WH, 

Putnam JG, Wolf P, Eliceiri BP, Baird A, Bansal V, Coimbra R.

Plazmaferez Klein ve ark. plazmaferez yaptığı hastalarda plazma

(albumin ve taze donmuş plazma ile değiştirerek) çalışmış Plazma değişikliği yapılanlarda kristalloid inf azlama 28,3% tespit etmiş. Hastaların sıvı ihtiyacı %40 azalmış.

Neff ve ark. retrospektif vaka kontrol çalışmasında palzmaferez yapılanlarda OAB %24, idrar çıkışında %400 sıvı ihtiyacında %25 azalma tespit etmiş, laktat seviyesinde düşme olduğunu bulmuşlar.

Resüsitasyon nihayi hedefler İdrar çıkımı: İdrar çıkışı genel doku perfüzyonunun

mükemmel bir ölçüsüdür. OAB Kalp hızı CVP

Sonuç Yanık resüsitasyon yanık hastalar için bakım karmaşık

ve zorlu bir aşama olmaya devam ediyor. 2008 yılında Amerikan Yanık Derneği. İlk 24 saat 2-4 ml / kg / ağırlık /% yanık İzotonik ver idrar çıkışı takip

Yetişkin:0.5 ila 1.0 ml / kg / saat arasında idrar çıkışını

sağlamak için titre olmalı veÇocuk:1.0-1.5 ml / kg / saat.

Sonuç Tam kat yanık , gecikmiş resüs. ve inhalasyon

yanıklarında daha fazla sıvıya ihtiyaç olabilir İlk resüsitasyonda verilen sıvıdan cevap alınamıyorsa

vazoaktif ve kolloidlerin kullanımını azaltmak için ,2. 3. derece yanıklarda 100ml/kg vermeye rağmen hemodinami düzelmiyor ise kolloide geçiliyor.

Sonuç Hastaların rutin olarak vazoaktif ilaç kullanımında

kaçın özellikle sıvı ihtiyacını arttırdığı için Sıvı replasmanı ilk yanıt değerlendirilir. İdrar çıkışı

değerlendirilmesi ve vital bulguları değerlendirilerek vazopressin,norepinefrin veya dobutamin planlanır.

Kabul edilebilir santral venöz basıncı hipotansif hastalarda vazopressin veya norepinefrin verebilirsiniz.

Yüksek kan basıncı ve santral venöz basıncı durumunda furosemid ve dobutamin verilebilir.

Pediatri Shriner’s Cincinnati Formülü İlk 24 saat:a) Büyük çocuklar için; Ringer laktat 4 mL/kg/% yanık +1500 mL/m2 (idame)=total (1/2’si ilk 8 saatte, geri kalanı sonraki 16 saatte) b) Küçük çocuklar için; 4 mL/kg/%yanık +1500 mL/m2 (idame)= total, ilk 8 saatte (Ringer laktat + 50mEq NaHCO3) Ringer laktat, ikinci 8 saatte Ringer laktat icinde %5 albumin, üçüncü 8 saatte Shriner’s Galveston Formülü: İlk 24 saat: Ringer Laktat, 5000 mL/m2 yanık + 2000 mL/m2 (idame)

TEŞEKKÜRLER