YARADE ERLEND LMES

Haz rlayan: Aysun Çak rAc badem Kad köy Hastanesi E itim ve Geli im Hem iresi

*Ac badem Üniversitesi 2. Geleneksel Bilgi Güncelleme Sempozyumunda Sunulmu tur

Yara De erlendirilmesinin Önemi• Tedavi seçiminde yol

göstericidir.

• Yarada olu an de iklikleritakip aç ndan önemlidir.

• Hangi ürünlerin kullan laca nakarar vermede yol göstericidir

• Yara e itiminde önemlidir.

Yara De erlendirme S klYaran n de erlendirilme s kl ;• hastan n genel durumu,• yaran n ciddiyeti,• hastan n bak m ortam n özellikleri,• bak n amac ,• kullan lan yara bak m ürününün

özelli i gibi faktörler etkilemektedir.

1. Lokalizasyonu2. Yara yata ve yüzeyi3. Yara kenarlar ve çevresi4. Eksuda5. Büyüklü ü6. Tünel veya sinüs olu umu7. Enfeksiyon8. A

Yara De erlendirmesinde Kullan lan Kriterler

1.Lokalizasyonu

Anatomik lokalizasyon•Sa -sol•Proksimal-distal

ç-d•Ön-arka•Plantar-dorsal…..

Yaran n yeri belirlenmeli ve kay tedilmelidir.

2.Yara yata ve yüzeyiDoku görünümü• Sa kl , canl dokular (Pembe)• Granülasyon dokusu (K rm )• Fibrinli (Sar )• Nekroz (Siyah)• Kar k renkli

3. Yara kenarlar ve çevresi• Düzenli mi de il mi ?, Epitel katlant var m ?

•Sa lam•Eritemli (k zar kl k)•Masere (soyulma)•Büllü (seröz s dolu kabarc k)

•Endüre (kal nla ma)•Is art•Ka nt

4. Eksuda veya Drenaj

• Miktar ne kadar ?çeri i nas l ?

• Rengi nas l ?• Kokusu?

(+++ s ls klam pansuman), orta (++ slak pansuman)ve az (+ kuru pansuman) eklinde s fland labilir

(Vowden ve Vowden 2003)

Seröz, pürülan

Anaorob=nekrotik kötü kokuPsödomanas= limon ye ili, eker kokusu

……………………………….

5. Büyüklü ü• Üç boyutta ölçüm yap lmal ! Sadece en ve boy ölçümü

yeterli de ildir.• En X Boy X Derinlik=Yüzey Alan Yapabilece imiz en

uygun ölçüm do rusal ölçme tekni idir.

5. Büyüklü ü-devam• Do rusal ölçüm tekni i düzensiz

yaralar için çok güvenilir olmayabilir.

• Bu tür yaralarda kopyalama tekni idedi imiz yaran n boyutlar n effafbir asesat üzerine geçirilmesi tekni ikullan labilir.

aretli alan içinde kalan karelerinsay lmas ile yüzey alan hesaplanabilir.

5. Büyüklü ü-devam

• Yaran n derinli inin saptanmas dokuhasar na yönelik bilgilenmemizi sa lar.

• Yaran n derinli ini hesaplamak içinçe itli evrelendirmeler yap labilir.

• Bugün en s k olarak AmerikadakiUlusal Bas Yaras Dan ma Heyeti(National Pressure Ulcer AdvisoryPanel-NPUAP) taraf ndan geli tirilenevrelendirme sistemi kullan lmaktad r.

5. Büyüklü ü-devamNPUAP, yeni evrelendirme sistemine göre

bas nç yaralar ;• Derin doku hasar ,• Evre 1,• Evre 2,• Evre 3,• Evre 4 ve• S fland lamayan evre olmak üzere 6

grupta s ralanmaktad r.

• Normal cilt: Cilt rengi normaldir. K zar kl kdahi yoktur.

• Evre 1; Derideki bas nc n ortadankald lmas yla geçmeyen; genellikle kemik

nt lar üzerinde olu an bas nç yaras r.

• Evre 2; Epidermis veya dermiste k smi dokukayb vard r.

• Evre 3; Tam doku kayb mevcuttur, cilt alt yadokusu görülebilir, yara henüz kas ve kemiklerekadar ilerlememi tir.

• Evre 4; Tam doku kayb n yan nda kemik,tendon ve kas kayb mevcuttur.

• fland lamayan evre; yara yata kabuklu(sar , sar ms kahverengi, gri, ye il yada kahverengi)ve/veya eskarla (sar ms kahverengisi, kahverengiyada siyah) kaplanm r.

• Derin doku hasar : Derinin bütünlü ü bozulmam r,kestane rengi veya mor renktedir. Yumu ak dokubas nç ve sürtünmeden dolay hasar görmü tür.

6. Tünel veya sinüs

• Tünel veya sinüs var m ?• Derinlik ?• Yara kenarlar yara

yata na ba lanamadiçin tünel yataklar tedaviedilmezse iyile megerçekle emez!

6. Tünel veya sinüs-devam• Tünelle menin boyutu

ve derecesi dokunekrozunun ciddiyetiyleili kilidir.

• Subkutan dokusununnekrozu h zl bir ekildetünelle meye neden olur.

• Tünelle en yaralardadaha fazla bakteriolu ur.

7. Enfeksiyon• Bütün dermal yaralar n bakterilerle

kontamine oldu u dü ünülür.

• Yaradan al nan kültürün negatif olmasenfeksiyon olmad anlam na gelmeyebilir.

• Pozitif olmas her zaman enfeksiyon oldu uanlam na gelmeyebilir. Bir çok yaraenfeksiyona yol açmayan kolonileriiçerebilir.

• Yarada nekrotik alan var ise enfeksiyon oranyüksektir.

8.A• Yaralar n bir ço u a r.

• Aral kl : Ço unlukla pansuman de imi s ras ndagörülebilir, öncesinde analjezik gerektirir.

• Sürekli a : skemi, doku ödemi, kronik doku hasar veenfeksiyon gibi nedenlerden kaynaklanabilir.

• Bu nedenle yaralar n a yönünden de erlendirilmesiönemlidir.

• Bunun için tan mlay skalalar skalalar kullan labilir.

Yara De erlendirilmesinde Kullan lan Ölçekler

• Yara de erlendirmede birçok ölçek kullan lmakta olupiçerikleri birbirine benzer olmakla birliktestandardizasyonu sa lamak güçtür.

• Yayg n olarak kullan lan de erlendirme araçlar ; UlusalBas Ülseri Tavsiye Paneli taraf ndan geli tirilenBas Ülseri yile me Ölçe i (Pressure Ulcer Scale forHealing-PUSH) veBas Ülseri Durum Arac (Pressure Sore Status Tool-PSST)d r.

Yara De erlendirilmesinde Kullan lan Ölçekler-devam

• PUSH, bas ülserinindurumundaki de iklikleriizlemek için kullan lan,kullan kolay ve güvenilir birölçektir.

• Toplam 3 paremetrede erlendirme kriteri vard r.

• PUSH’ tan al nacak en dü ükpuan 0, en yüksek puan 17’dir.

• Toplam puan n artmas ülserinciddiyetinin arttgöstermektedir.

Yara De erlendirilmesinde Kullan lan Ölçekler-devam

• PSST, hem yaran nfizyolojik olarak önemliözelliklerini nicelikselolarak tan mlayan, hem deyaran n anatomiközelliklerini de genikapsaml olarak ele alan birde erlendirme arac r.

• Toplam 13 paremetrede erlendirme kriteri vard r.

Yara De erlendirilmesinde Kullan lan Ölçekler-devam• Her iki de erlendirme arac yaran n durumunun niceliksel

olarak tan mlanmas nda bir yöntem sa lamaktad r.

• Amaç, sadece yaran n durumunun de ip de medi inisaptamak oldu unda, PUSH arac n kullan PSST‘ e göredaha pratiktir.

• Yaran n PUSH arac yla de erlendirilmesi hem irenin sadecebe dakikal k zaman al rken di eri 10-15 dakikal k birzaman gerektirir.

• Ancak öte yandan PSST yaran n daha kapsamlde erlendirilmesini sa lar.

HASTANIN DE ERLEND LMES

• Ya

• Malnütrisyon

• Protein eksikli i,• Vitamin eksikli i,• Mineral eksikli i

• Kulland ilaçlarmmunsupresyon

• Anti-inflamatuarlar• Antikoagulanlar

• Hastal klar• Diyabet• Vasküler hastal klar• Nörolojik hastal klar• Anemi• Renal ve karaci er

yetmezli i• Dehidratasyon

• Al kanl klar• Sigara• Alkol

DE ERLEND RME YÖNTEMLER• Laboratuvar testleri• Sürüntü kültürü• Doku kültürü• Doku biyopsisi• Kan tahlilleri• Radyolojik testler• Doppler USG…….

Örnek• 1 ayl k yara• Paraplejik• Sakral bas yaras• Taban sar ve granüle• Çevre doku masere• Minimal ak nt• Tünel ve dekolasyon

yok• Evre III Bas yaras

• En X Boy X Derinlik• 11x4,5x1,5 cm=74,25 cm2

Sonuç olarak,

• Yara bak ekip i i olmakla birliktehem irenin bu ekipteki sorumluluklarbüyüktür.

• Yara bak do ru yapabilmek ve yaradameydana gelen de iklikleri izleyebilmekiçin yaran n do ru de erlendirilmesiönemlidir.

Ac badem Sa k Grubu’nda hem irelik bak m kalitesi ve hastalar nhem irelik hizmetlerinden memnuniyeti ölçmek ve iyile tirmekamac yla 2002 y itibari ile hem irelik kalite göstergeleriizlenmektedir.

Bak m kalitesini yükseltmek için yara takibi önemli bir hem irelikUygulamas r. Hem irelik kalite göstergelerimiz aras nda “Bas nçYaras Geli en Hasta Say ” da bulunmaktad r. 2007 y itibari ilekar la rmal sonuçlar za web sayfam zdan ula abilirsiniz.

http://www.acibademhemsirelik.com/

KAYNAKLAR• Bates-Jensen BM (1997) The Pressure Sore Status Tool afew thousand assessments later. Adv Wound Care, 10(5):65-73• Demirel M, Demiralp C.Ö., Yormuk E. (2007). 2000-0225 Y llar Aras Bas Yaralar : Klinik Deneyimler. Ankara Üniversitesi

p Fakültesi Mecmuas , 60 (2): 81-87.• Eti Aslan F. (2010). Yara rigasyon ve Pansuman . Yo un Bak m Hem ireli i 4. Ulusal Kongresi Özet Kitab . 15-17.04.2010.• Gürçay E, Bal A, Çakç A (2008)., Bas Yaras Olan Spinal Kord Yaralanmal Hastalarda Laboratuvar Bulgular n

De erlendirilmesi. Fizik Tedavi Rehabilitasyon Bilim Dergisi J PMR Sci, 3:102-107.• nan DG (2009). Çukurova Üniversitesi Balcal Hastanesi’nde Yatan Hastalarda Bas nç Ülseri Prevalans . Çukurova Üniversitesi

Sa k Bilimleri Enstitüsü Hem irelik Ana Bilim Dal Yüksek Lisans Tezi, Adana• European pressure ulser Advisory panel and National PressureUlser Advisory Panel. Treatment of pressure

ulcers(NPUAP/EPUAP): Quick referance Guide. Washington DC: National PressureUlser Advisory Panel; 2009,tp://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf) Eri im tarihi: 15.04.2010.

• European pressure ulser Advisory panel and National PressureUlser Advisory Panel. Prevention of pressureulcers(NPUAP/EPUAP): Quick referance Guide. Washington DC: National PressureUlser Advisory Panel;tp://www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf) Eri im tarihi: 15.04.2010.

• Karada A (2003).: Bas nç Ülserleri: De erlendirme, önleme ve tedavi: Cumhuriyet Üniveristesin Hem irelik YüksekokuluDergisi, 7 (2):41-46.

• Katran H.B. (2008) Bir Cerrahi Yo un Bak m Ünitesinde Bas Yaras Görülme S kl Ve Bas Yaras Geli imini Etkileyen RiskFaktörlerinin rdelenmesi, Haliç Üniversitesi, Sa k Bilimleri Ensititüsü, Hem irelik Anabilimdal Yüksek Lisans Tezi, stanbul.

• Kurtulu Z, P nar R (2003) : Braden skalas ile Belirlenen Yüksek Riskli Hasta Gurubunda Albumin Düzeyleri ile Bas YaralarAras ndaki li ki: : Cumhuriyet Üniveristesin Hem irelik Yüksekokulu Dergisi, 7 (2).

• Mollao lu M, Özkan Tuncau F, Kars Fertelli T (2008). Braden Risk De erlendirme Ölçe i iel Serabravasküler Hastal OlanHastalarda Bas Yaras Riskinin ncelenmesi. stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hem irelik Dergisi. Cilt 16, say 63:150-156.

• Ökdemir P (2008): Bas Yaralar ndan Korunma ve Hem irelik Bak . stanbul Üniversitesi Cerrah Pa a T p Fakültesi Süreklip Etkinlikleri Yara Bak ve Tedavisi, Sempozyum Dizisi No:67, s.59-68.

• Sa nak KN (2010). Bas Yaralar n Önlenmesi ve Bak . Yo un Bak m Hem ireli i 4. Ulusal Kongresi Özet Kitab . 15-17.04.2010

• Tel H, Özden D, Güne Çetin P. (2006): Yata a Ba ml hastalarda Bas nç Yaras Geli me Riski Ve hem irelerin Bu HastalaraUygulad klar Önleyici Bak m, Hem irelikte Ara rma ve Geli tirme Dergisi (1) 2:35-45.