Yaşlanma ve Böbrek

Dr. Kenan KevenAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiNefroloji B.D.

• 2003 yılında 65 yaş üzeri populasyon 450 milyon (Toplam nüfusun %7’si)

• 2025’de bu sayı 835 milyon olacak (%10)• Avrupa’da bu oran en yüksek %20 olacak• Yaşam süresi en uzun Japonya

– Erkeklerde 78, kadınlarda 85 yıl– Sağlıklı yaşam süresi erkeklerde 72, kadınlarda 78– Japonya’da 65 yaş üzeri çalışan oranı erkeklerde

%30 ve kadınlarda %13. Fransa’da bu oranlar %1-2

Global Aging

Geriatri Bilim Dalı

• 1945 yılında ilk defa İngiltere’de bilim dalı olarak tanımlanmıştır• İspanya’da 1978’de bilim dalı olmuş• Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinde Prof.Dr. Gürbüz Erdoğan’ın önerisi ile 1993 yılında kurulmuş ve ilk Bölüm Başkanlığını Prof.Dr. Ergun Ertuğ yapmıştır. Bu bölüm Türkiye’de ilk Geriatri yan dal ihtisasını vermiştir.

Geriatrik Giants (B. Isaacs)

• İnkontinans

• İmmobilite

• İnstabilite

• İntellektüel bozukluk

Geriatrik Giants

Hastalık Giant Fonksiyon

Örnek

Parkinson İnstabilite Eve bağımlılık

Femoral kırık İmmobilite Tekerlekli sandalye

Yaklaşım

Hastalık Giant Fonksiyon

Tedavi Önle Rehab. Önle Rehab.

• Cilt (atrofi, incelme, pigmentasyon...)• Kas iskelet sistemi (kas kitlesinde azalma..)• Göz (makular dejeneresans, glokom, katarakt....)• Kulak (işitme kaybı, presbiakuzi)• SSS (atrofi, intelektüel fonksiyonlarda, kognitif

fonksiyonlarda kayıp...)• Otonom Sinir Sistemi (Ortostatik değişiklikler,

düşme...) • KVS (aritmi, ateroskleroz, hipertansiyon...)• Endokrin sistem (Diabetes mellitus, Ca-D vit,

osteoporoz, tiroid hast...)• Hematolojik sistem (Anemi....)

Yaşlılık ve Sistemler

Geriatrik Değerlendirme

Azalmış fizyolojik rezervMultipl patoloji

Sosyal izolasyonRisk faktörleri

Frailty: Kolay kırılganlık

YorgunlukGüçsüzlükKilo kaybıKas kaybı

DüşmeDisabiliteBağımlılık

Ölüm

Non-spesifik semptomlar

• Güçsüzlük

• Letarji

• Apati

• Konfüzyon

• Dikkat azalması

• Anoreksi

• Dispne

Akut Geriatri Ünitesinde Görülen Böbrek Hastalıkları

Yaşlılarda Görülen Renal Hastalıklar

• Hipertansiyon• Diabetes mellitus• Obstrüktif Üropati (BPH, nörojenik mesane..)

• Polikistik böbrek hastalığı• Üriner infeksiyon• Üriner sistem maligniteleri• Multipl myeloma• Dehidratasyon• Kronik NSAI ilaç kullanımı

Renal Anatomik Değişiklikler

Zorluklar

• Nefroskleroz

• Glomerüloskleroz

• Arteriel skleroz

• Arterioloskleroz

• Tübüler atrofi

• İnterstisyel fibrozis

Tanımlama Co-morbid durumların etkisi

Yaş Gruplarında Hipertansiyon Prevalansı

11,8

21

39

56,4

7076

79,7

31,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Yü

zde

%

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80 Türkiye

Türk Hipertansiyon Böbrek Hastalıkları DerneğiHipertansiyon Prevalans Çalışması

• Doğumdan sonra 40-50 yaşa kadar böbrek ağırlığı artarken sonrasında azalma olur ve bu azalma en fazla 70-80’li yaşlarda olur (%10-20)

• Kortekste incelme meduller bölgeden daha fazla olur.

Glomerüler Değişiklikler

• Normal glomerül sayısında progresif azalma• Global sklerotik glomerül sayısında artış

(özellikle dış kortikal bölgede)• Aferent arteriol ve eferent arteriol arasında

glomerülü by-pass yapan şant gelişimi ile karakterize anormal glomerül sayısında artış

• Glomerüler bazal membranda fokal veya diffüz kalınlaşma

• Artmış mezangial volüm veya matrix

• Nyengaard: Glomerül sayısı 620.000+250.000/böbrek• Hughson: Glomerül sayısı 227.000+1.800.000/böbrek• Kadınlarda glomerül sayısı %15 daha az• Doğumda her 1 kg ağırlık ile 257.000 glomerül sayısı

farklılığı oluştuğu gösterilmiştir• Keller 39-54 yaşlarında kaza sonucu ölenlerde yaptığı

araştırmada hipertansiflerde %50 daha az glomerül bulunduğunu ve mevcut glomerüllerin daha yüksek volüme sahip olduklarını göstermişlerdir

• Kasiske atherosklerosis ile global sklerotik glomerül sayısı arasında ilişki olduğunu ortaya koymuştur

Glomerülosklerozis

The Aging Kidney in Health and Disease, 2008

Glomerülosklerozis

• % olarak sklerotik glomerül oranı > Yaş/2-10 ise patolojik olarak yorumlanmalı (Smith ve ark.)

• Sklerotik glomerül sayısı neden artıyor– Multifaktöriyel

• Aferent ve eferent arteriol disotoregülasyonu• Glomerüler hiperfiltrasyon• Mezangial matriks artışı• İskemik vasküler değişiklikler

Yaşlı tübülüsler ve İnterstisyum

• Azalmış tubüler volüm, boy ve sayı

• Artmış tubüler divertikül (özellikle distalde)

• Tubüler atrofi, tubüler bazal membran kalınlaşması

• İnterstisyel volüm ve fibroziste artış

Renal fonksiyon en iyi tubülointerstisyumdaki değişiklikler ile koreledir

Renal Vasküler Değişiklikler

• Arkuat ve subarkuat arterlerde fibroelastik hiperplazi

• İnterlobüler arterlerin intimal fibroplazisi

• Aferent arteriolde hyalen değişiklikler

• Arterial skleroz: Arter duvarının kalınlaşması ve lümenin daralması

Arteriosklerozis

Arterioler hyalinizasyon

Aglomerüler Arterioller

Fonksiyonel Değişiklikler

• Glomerüler filtrasyon oranında 30’lu yaşlarda 122 ml/dk’dan 90’lı yaşlarda 65 ml/dk’a iniş görülür

• 40’lı yaşlardan sonra renal kan akımında her dekadda %10 azalma görülür

• Baltimore çalışmasında 40 yaş sonrasında yılda 0.75 ml/dk azalma görülürken yaklaşık 1/3 hastada bu azalmanın gözlenmediği dikkati çekmiştir

Glomerüler Filtrasyon oranı

GFR

Cystatin C: Kreatininden daha iyi renal fonksiyon göstergesi?

Tubüler fonksiyon

• Proksimal tubülüs fonksiyonlarında yaşlanma ile ortaya çıkan belirgin bir değişiklik yoktur (lityum klirensi, su, bikarbonat tutulumunda farklılık yok)

• İdrarın maksimal konsantrasyon kabiliyetinde azalma

• İdrar dilüsyon kabiliyetinde azalma

Fonksiyonel değişiklikler

• Na reabsorbsiyonunda azalma (Henle çıkan kolunun fonksiyonel kapasitesinde azalma)

Tuz kısıtlamasıDiüretik

Hiponatremi

Na kısıtlamasına idrar Na cevabı

Sonuç

• Yaşlanma ile renal anatomik ve fonksiyonel önemli değişiklikler gelişir

• Ancak bu değişiklikleri böbrek yetersizliği olarak yorumlamak doğru değildir

• Değişiklikler daha çok böbreğin rezerv kapasitesinde ve adaptif değişiklik kapasitesinde azalma olarak yorumlanabilir

• Bu durum co-morbid hastalıkların eşlik etmesi, çoklu ilaç kullanımı, diyet uygulamaları ile spesifik sorunlara yol açabilir